Resumen de Salud Mental

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-Resumen de Salud Mental Alvarez-
Pensamiento médico
PENSAMIENTO MÁGICO
	En sus orígenes, la medicina estaba fundada en las creencias de lo sobrenatural. Es la concepción animista. Se creía que el mundo y la naturaleza estaban poblados por espíritus, a los cuales se atribuían la causa de todos los fenómenos naturales. En este sistema de pensamiento se atribuía la existencia de la vida anímica a toda la naturaleza, de manera que las leyes naturales quedan reemplazadas por leyes psicológicas. La creencia es que se puede transformar y modificar el mundo exterior por medio de pensamientos y deseos, expresados en actos, conjuros y rituales.
	Los pueblos babilónicos no buscaban explicaciones a los fenómenos naturales. Las causas por las cuales la gente se enfermaba se interpretaban como consecuencia de una ofensa a los dioses, o por la posesión de algún demonio. La enfermedad era el castigo por haber violado un código moral, que podía recaer tanto sobre el propio sujeto, como en su familia y descendientes. Su concepción etiopatogénica de la enfermedad podía tratarse de la acción directa del dios enojado o por el encadenamiento mediado por un hechicero, que provocaba la posesión del paciente por un demonio. Este es el pensamiento mágico.
	La medicina egipcia fue fundamentalmente mágica-religiosa, pero comenzaba a tener una medicina empírico-racional, en forma rudimentaria. 
PENSAMIENTO RACIONAL
	El pensamiento racional o lógico se ajusta a las normas de validez y las leyes de la lógica formal, el cosmos tiene un orden y leyes que lo explican con capacidad predictiva. La medicina se desarrolla como un conjunto de conocimientos racionales que permiten soluciones y tratamientos diferentes para las enfermedades.
	La medicina hipocrática enseña la observación, la exploración y el examen físico, y luego el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Es decir, que los antiguos griegos utilizaban el método clínico. El concepto de salud consistía en un estado justo, fuerte, puro y bello, que se lograba entre el equilibrio de los 4 componentes del organismo: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra. El desequilibrio de estos humores llevaba a la enfermedad. 
	René Descartes postulaba que en el ser humano existían dos sustancias diferentes: la mente (res cogitans), cuyo atributo principal es el pensamiento, y el cuerpo (res extensa), cuyo atributo esencial es la materia, con partes más pequeñas y funcionamiento mecánico. El cuerpo como máquina.
	Los elementos del pensamiento mágico siguen presentes en la relación médico paciente actual (ej el mal de ojo).
	Levi Strauss (1908-*2009) planteó que el espíritu humano es el mismo en todos lados y épocas, lo que permanece es el intento de llevar orden al caos, y de organizar un universo desordenado en sí mismo. Magia y Ciencia son dos modos distintos de conocimiento.
	La medicina fue evolucionando desde un pensamiento centrado en la historia natural de la enfermedad (que consideraba a las enfermedades como entidades en si mismas), hacia una concepción más integradora. No hay abordaje de enfermedades sino de enfermos. La enfermedad debe ser considerada como un acontecer humano, que compromete a la totalidad del hombre, y modifica las relaciones entre el individuo y su medio.
Experiencia de la enfermedad
	Cuando se presenta una enfermedad, se la experimenta en positivo, es lo que surge con un efecto de ruptura en la continuidad de la vida. La salud se considera en negativo, algo que no se tiene en cuenta hasta que se pierde. Puede generarse un proceso de duelo por la pérdida de la salud, una negación de la enfermedad o puede utilizarse la enfermedad para obtener beneficios de algún tipo.
Francois Laplantine plantea que hay dos polos, constituidos por la enfermedad en tercera persona, es decir, el conocimiento médico objetivo, y la enfermedad en primera persona, el estudio de la subjetividad del enfermo, y su interpretación de los procesos que hacen que se sienta mal.
La salud
	El concepto de salud en términos positivos, como un bien a cuidar y promover surge a partir del siglo XX con la primera definición por la OMS en 1946: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, no solamente la ausencia de afecciones o enfermedad”. Es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente. Es un estado de bienestar en el cual el individuo goza la plenitud de sus habilidades, es capaz de manejar los afanes y trajines normales de la vida diaria. Trabaja y produce dentro de sus capacidades, y participa y contribuye en los asuntos de su comunidad.
	Los fenómenos de salud y enfermedad son dinámicos. La salud y la enfermedad no son los puntos extremos de una recta, son diferentes grados de adaptación del hombre frente al medio, los modos y estilos de vida. Es un proceso influenciado, que a su vez influye en la actividad del hombre como ser social. 
	La ausencia de señales de sufrimiento en el organismo no es igual a salud. La salud no es solamente la ausencia de la enfermedad, y no es un estado que el individuo obtendrá o perderá de una vez por todas.
 	
Salud Mental
	El concepto de salud mental está marcado por un relativismo cultural y temporal. En la cultura griega, la enfermedad mental se asociaba a expresión demoníaca, y posesión de espíritus. Alcmeon (siglo VI a.c.) consideraba el cerebro como sede de la razón y el alma, y consideraba la salud como la interacción adecuada entre lo externo y lo interno.
	Hipócrates (460-377 a.c.) consideraba que la enfermedad mental era un producto de causas y procesos naturales, al igual que las enfermedades físicas. Desde el punto de vista religioso, el Corán dice que el hombre que ha perdido la razón ha sido escogido por Dios para decir la verdad, y la iglesia católica determinaba si quien presentaba una conducta alterada era aliada de Dios o del diablo.
	En la segunda mitad del siglo XIX, Kraepelin definió el concepto de cuadros nosográficos, en relación a las lesiones cerebrales. Hacia fines del siglo XIX Freud descubre el inconsciente.
	Para Bohoslavsky, la salud mental es el equilibrio interno, coherencia, empatía, aceptación del rol, tomar al otro como un objeto total, dar y recibir afectos, tener confianza en sí mismo y seguridad y confianza en el otro, interdependencia. Para Hadfield, la salud mental es el funcionamiento pleno y armonioso de toda la personalidad. 
Para Freud, la salud mental es la capacidad de amar y trabajar. Freud asigna como causa de las patologías mentales lo que él denominó “series complementarias”, una tríada compuesta por los factores genéticos, las experiencias infantiles y el factor desencadenante. 
	Para Fromm, desde un punto de vista social “una persona es normal si es capaz de desempeñar su función en la sociedad”, y desde un punto de vista individual, la salud mental es el óptimo desarrollo y la felicidad del individuo.
	Según la OMS, “La salud mental es el estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales en que el individuo se encuentra en condiciones de conseguir una síntesis satisfactoria de sus tendencias instintivas, potencialmente antagónicas, así como para formar y mantener relaciones armoniosas con los demás, y para participar constructivamente en los cambios que puedan producirse en su medio ambiente físico y social.
	El departamento de Salud Mental de la FMED UBA define a la salud mental como un “estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos constitutivos del sujeto de la cultura y de los grupos en los que las personas o los grupos participan activamente en sus propios cambios o en los de su entorno social”.
Prevención
	La cobertura de atención debe ser universal, igualitaria, integral e integrada. El concepto ecológico de salud entiende a la salud como la resultante de un equilibrio inestable entre el huésped, el agente etiológico o noxa y el medio ambiente. 
	El huésped es el ser humano, con sus necesidades, actividades, disposición y susceptibilidadpara enfermarse. El agente etiológico puede ser físico, químico, biológico o socio-cultural. El medio ambiente se refiere no sólo a las características geográficas y climáticas sino también al ambiente socio-cultural, psicológico y laboral.
	La promoción de la salud es hacer todo lo posible para mantener o incrementar la salud. La salud se promueve cuando se facilita un nivel de vida decoroso, buenas condiciones de trabajo, educación, fomento de la cultura física y recreación. Se ocupa de toda la población, y no solamente de los enfermos o de los grupos de riesgo. El objetivo central es realizar cambios sociales perdurables mediante el desarrollo de políticas públicas saludables.
	La protección de la salud comprende todas las actividades que reducen los riesgos de enfermar. Puede ser específica, para una determinada noxa, o inespecífica, como la educación para la salud y la higiene.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
	En la historia natural de cualquier enfermedad en una persona, se pueden diferenciar tres grandes períodos. El período prepatogénico es anterior a la aparición de la enfermedad. Se realiza prevención primaria (remover factores de riesgo). El período patogénico tiene cuatro estadios: 1- patogénesis temprana, 2- enfermedad discernible tempranamente, 3- enfermedad avanzada, 4- convalescencia. Se realiza prevención secundaria (detección temprana y tratamiento), tratando de efectuar un diagnóstico y tratamiento temprano y evitar complicaciones y secuelas. El período pospatogénico es posterior a la enfermedad, que puede resultar en curación (íntegra o con secuelas), cronicidad o muerte. Se realiza prevención terciaria (reducir complicaciones, tratamiento) para recuperar al máximo las habilidades residuales, rehabilitando.
Niveles de atención
	El sistema de salud se organiza en 5 categorías, según la complejidad. 
El primer nivel de atención es aquel que busca promover y prevenir el riesgo y el daño. Puede cubrir también acciones de rehabilitación de menor complejidad, y modalidades ambulatorias. El tipo de efector que da esta respuesta son los Centros de Salud nivel 1: los Centros Médico Barriales (CMB) y el Centro de Salud y Acción Comunitaria (CESAC). Los CESACs tienen equipos interdisciplinarios de salud, a cargo de un territorio y con un número definido de vecinos, con foco en la atención primaria. El área programática es una zona geográfica sobre la cual un centro de salud tiene cobertura. 
Los hospitales de cabecera incluyen servicios de promoción y prevención de riesgos y daños, y recuperación que requiera hospitalización y cirugía ambulatoria, y acciones de rehabilitación de mayor complejidad.
Los hospitales de Alta Complejidad son hospitales que no tienen guarda externa por consulta, sino que reciben pacientes por derivación. Resuelven problemas de alta complejidad, tienen terapias intensivas, unidades coronarias, cirugías cardiovasculares, etc.
Los hospitales especializados se constituyen en referentes de la especialidad que representan.
Los institutos son hospitales monovalentes clínicos que se integran en un único predio, y son los encargados de elaborar, promulgar, coordinar y verificar el cumplimiento de guías de diagnóstico y tratamiento. Son efectores de alta resolutividad y experiencia, que funcionan exclusivamente por derivación de los otros niveles de atención.
Estructuración del psiquismo - Primera tópica
	La primera tópica de Freud desarrolla los conceptos del sistema consciente e inconsciente. El sistema inconsciente está reprimido, solo se puede alcanzar de forma indirecta. Al momento del nacimiento nuestro psiquismo es una tabla rasa, sin información, y la información que ingresa lo hace como energía que recorre circuitos. El hambre se registra como una tensión, Tensión de necesidad, que es aliviada cuando comemos, Experiencia de satisfacción.
	Este es el principio del funcionamiento del aparato psíquico freudiano: la tendencia a buscar placer a través de la descarga, a mantener constante la energía psíquica a través de los estímulos. És el principio de Constancia. A esta energía la llama libido, y el principio de placer está basado en la idea de descargar la libido. A la búsqueda de la experiencia de satisfacción Freud denomina deseo. 
	La vida psíquica funciona de acuerdo a dos principios opuestos: principio de placer y principio de realidad. El principio de placer tiende a la descarga inmediata, sin postergación, que a la larga a veces genera más displacer. El principio de realidad propone una postergación destinada a una satisfacción verdadera.
	El sistema inconsciente está regido por el proceso primario. La energía psíquica fluye libremente, pasando sin trabas de una representación a otra. Hay ausencia de cronología, desplazamiento, condensación, ausencia de la no contradicción, igualdad de valores para la realidad interna y la externa, y predominio del principio del placer.
	El sistema consciente-preconsciente está dominado por el pensamiento lógico-racional. El sistema preconsciente está regido por el proceso secundario. Hay una elaboración de una sucesión cronológica en las representaciones, posee lógica en el pensamiento, hay sucesión entre los fenómenos (relación causa-efecto). En estado de vigilia cumple con la actividad del pensar, y diferencia realidad de la fantasía. Se rige por el principio de realidad, busca postergar la descarga por diversos caminos.
TEORÍA DEL CONFLICTO PULSIONAL
	Una pulsión es un esfuerzo de trabajo para el aparato psíquico, algo que pulsa, que empuja al trabajo, un estímulo para lo psíquico. No llega del exterior del cuerpo, es interno. Es una fuerza constante, no se puede huir de él, y la única forma de que pase es proveer lo que busca. 
	Las pulsiones en conflicto son para Freud de dos grupos: de autoconservación (pulsiones del yo) y de conservación de la especie (pulsiones sexuales). Las sexuales tienden a la descarga inmediata, pero generan conflicto al encontrarse frente a las pulsiones del yo, que impiden el paso hacia la conciencia.
	Una pulsión supone una fuerza o factor motor, una meta, un objeto y una fuente. El destino de una pulsión es la satisfacción plena, o repetición de una vivencia de satisfacción. Se puede lograr mediante la sublimación que la meta sufre, y se satisface desde una operación no sexual. Otro destino de la pulsión puede ser la represión o la formación sustitutiva, con síntomas.
	
Segunda tópica
La pulsión de vida es la pulsión de autoconservación y de conservación de la especie, unidas. La pulsión de la muerte es la tendencia a un estado anterior, no vivo, una tendencia a repetir y sufrir. La libido neutraliza las pulsiones de muerte derivándolas al exterior por medio de la musculatura. Una parte actúa en la función sexual (sadismo), y otra parte persiste, ligada libidinalmente (masoquismo primario erógeno).
El Ello es el reservorio pulsional, el límite entre la biología y el psiquismo. Es en donde se encuentran nuestras tendencias de amor o de odio. El superyó es todas las exigencias sociales incorporadas desde la infancia, que actúan como una guía que indica qué está bien y qué está mal. En el medio de ambos se encuentra el Yo, que regula y actúa como mediador en la relación de estas dos estructuras y con la realidad externa.
Desarrollo psicosexual infantil
	El autoeotismo es la cualidad de un comportamiento sexual en el cual un sujeto obtiene satisfacción recurriendo únicamente a su propio cuerpo. Una zona erógena es toda región corporal que es susceptible de una excitación de tipo sexual.
	La sexualidad adulta está constituida por componentes parciales que se integran en la pulsión genital, de modo que cada una de las organizaciones erógenas está impulsada por una pulsión parcial. Según Freud, todo deseo de satisfacción pulsional activa tiene su correlato en el mismo deseo. 
	Freud define la sexualidad del niño como “perversa polimorfa”, porque sus acciones de ser realizadas por un adulto se considerarían perversas. En el niño aún no han sido establecidas las barreras contra los excesos sexuales.Se dice que es polimorfo porque no hay una pulsión dominante, sólo pulsiones parciales.
	En la adolescencia las pulsiones parciales quedan subsumidas en la pulsión genital. Si alguna pulsión parcial queda como dominante en el adulto se considera como sexualidad perversa.
	La psicosexualidad se desarrolla en cinco fases:
	La fase oral se divide en primaria o de succión (chupeteo)y secundaria o canibalística (discriminación yo-mundo externo). La fase anal comienza cuando la función excrementicia se convierte en el organizador sexual. El niño es forzado a través de la exigencia de la higiene a evacuar en un lugar y momento determinado. La fase fálico-uretral comienza cuando se manifiesta la curiosidad sexual. En esta etapa aparece el Complejo de Edipo.
	El complejo de Edipo positivo resulta con la identificación del niño con el padre del mismo sexo y elección como objeto de amor al padre del sexo opuesto. La salida del complejo de Edipo implica la definición de la identidad sexual y la estructuración neurótica o psicótica. De la situación edípica queda constituida la personalidad y el superyó, en tanto el superyó es producto de las prohibiciones parentales, transmitidas explícitamente o por identificación.
	La cuarta fase es la etapa de latencia. A partir de los seis años , las aspiraciones libidinales son desexualizadas y sublimadas por una parte e inhibidas en sus metas y mudadas en mociones tiernas. El desarrollo psicosexual queda en el olvido por la amnesia psicológica, el resultado de la represión que afecta a la sexualidad.
	La etapa de latencia termina en la genitalidad, en donde se desarrollan las características sexuales secundarias, con acceso a la sexualidad adulta y posibilidad de reproducción.
Ansiedad y angustia
Miedo: es la reacción frente a un peligro que es reconocible por el individuo. Ansiedad: sensación de inquietud, estado de expectativa y anticipación de una situación de peligro. Angustia: sensación de opresión, somática. Se presenta en forma de crisis. Pánico: sensación súbita y episódica de muerte inminente.
	El estrés es la reacción fisiológica normal provocada por la percepción de un estímulo, que prepara al organismo para luchar o huir. Tiene tres fases: alarma, adaptación y agotamiento. Es un desequilibrio entre las demandas del ambiente y los recursos disponibles del sujeto.
	Para Freud, la angustia es la reacción frente a un peligro, que puede ser externo, pero es considerado fundamentalmente en relación a la pulsión. Es un afecto que se genera en el Yo, y que remite a la primera experiencia traumática del sujeto. Las situaciones significadas como peligrosas varían de acuerdo al desarrollo del niño. Cuando el Yo prevé un peligro pulsional, anticipa la situación generando una señal de displacer, reactivando angustia que pone en funcionamiento los mecanismos de defensa.
	La angustia automática se produce cuando el sujeto se encuentra en una situación traumática, cuando el Yo es abrumado por la afluencia de estímulos, que sobrepasan su capacidad de respuesta.
	La angustia señal es la que se experimenta frente a la amenaza de un peligro interno. El Yo anticipa la satisfacción del deseo prohibido, y el consiguiente peligro, reaccionando con la angustia señal.
Mecanismos de defensa
	Son aquellos procesos inconscientes que el Yo utiliza para defenderse de representaciones, emociones o pensamientos que producirían displacer de hacerse conscientes. Un desarrollo defensivo adecuado implica la posibilidad de apelar a una amplia gama de recursos para el logro del equilibrio psíquico. La utilización en una forma rígida es patológica.
	La represión es rechazar o mantener en el inconsciente representaciones ligadas a una pulsión. Se produce en aquellos casos que la satisfacción de una pulsión provocaría displacer en otros niveles.
	La negación es no aceptar sus propios deseos, pensamientos o sentimientos, negando que le pertenezcan.
	La racionalización es un procedimiento mediante el cual se intenta dar una explicación coherente, o aceptable a una actitud, un acto, una idea o un sentimiento, cuyos motivos verdaderos no se perciben.
	La formación reactiva es una actitud de sentido opuesto a un deseo reprimido, y que se constituye como reacción contra este.
	La conversión consiste en transposicionar un conflicto psíquico en síntomas somáticos, motores o sensitivos. La libido desligada de la representación reprimida se transforma en energía de inervación. Tienen síntomas simbólicos.
	El aislamiento consiste en aislar un pensamiento o idea de tal forma que se rompan sus conexiones con las emociones correspondientes.
	La regresión es la reactivación de conductas que corresponden a un período anterior, ya superado, ante la presencia de un conflicto difícil de resolver.
	El desplazamiento consiste en que la intensidad de una representación puede pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera. 
	La proyección es cuando el sujeto expulsa de sí y localiza en el otro cualidades, sentimientos, deseos, que no reconoce o rechaza de sí mismo. 
	La introyección es cuando el sujeto pasa del afuera al adentro objetos y cualidades inherentes a esos objetos, incorporando características que provienen del mundo exterior. Está relacionado al proceso de identificación.
	La disociación es un mecanismo de defensa que consiste en cortar elementos disruptivos para el yo del resto del psiquismo, lo que se traduce en que el sujeto convive con incongruencias.
	La sublimación es uno de los destinos posibles de la pulsión. Consiste en desviar la pulsión hacia un nuevo fin desexualizado.
	La identificación es un proceso inconsciente en el que el sujeto asimila una propiedad de otro, y se transforma a su semejanza. El ideal del yo se desarrolla por identificación con los ideales parentales. La personalidad se constituye y se diferencia mediante una serie de identificaciones. La identificación con el agresor se refiere a que el sujeto que fue sometido a una situación de peligro asume una actitud agresiva semejante. El aparato psíquico repite activamente lo que ha sufrido pasivamente.
Entrevista médica
	Se produce una consulta médica cuando una persona, afectada por una preocupación de su salud, solicita la asistencia de un profesional de la medicina. La entrevista médica responde a la necesidad de la persona. Hay dos tipos de entrevista: abierta, donde el entrevistador tiene amplia libertad para sus intervenciones según surjan en el diálogo; o cerrada, con un cuestionario donde están previstas las preguntas. Permite confeccionar una anamnesis, una recopilación de los datos, y obtener una visión de su situación y de la historia de su salud.
	La historia clínica es un documento en el que se registra la totalidad del acto médico, realizado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo.
	La entrevista se desarrolla en tres etapas: 1-Pre-entrevista, vinculada a todo lo que precede al encuentro, con que espectativas llega el paciente a la consulta y con cuáles lo recibe el profesional; 2- Entrevista propiamente dicha, con un comienzo, desarrollo, y cierre. Incluye un comienzo abierto cordial, con atención y escucha, un interrogatorio, el examen físico, y un cierre con solicitud de estudios, orientación diagnóstica e indicación terapéutica; 3-Post-entrevista, donde el profesional puede hacer una elaboración sobre lo observado.
	Durante la entrevista surgen ansiedades, que pueden ser de tres tipos:
· Ansiedad de abordaje: Del inicio de la entrevista. Se manifiesta cuando el entrevistado pregunta quién y cómo es el entrevistador, como son sus actitudes, si tiene suficiente experiencia (desconfianza, ansiedad paranoide).
· Ansiedad de mantenimiento: Surge la necesidad de cuidar al objeto y el temor a la pérdida o ruptura del vínculo formado (ansiedad depresiva).
· Ansiedad de separación: Con características de las dos anteriores, el entrevistado se plantea cómo será la despedida, con todas sus implicancias (confusional).
	Una entrevista no puede ser un encuentrocasual, sino que se fija en un tiempo y en un lugar donde los participantes se encontrarán con un objetivo que cumplir. Cuando estas variables son fijadas se constituye el encuadre, que es condición para que la entrevista pueda desarrollarse adecuadamente. 
	Hablamos de transferencia cuando sentimientos, actitudes, y conductas inconscientes para el paciente se repiten y actualizan en la entrevista. El médico queda investido en un rol que no le corresponde, y el paciente manifiesta deseos y afectos que no son apropiados. La transferencia puede ser positiva cuando se reviven aspectos que contribuyen al proceso terapéutico, o negativa cuando se actualizan aspectos hostiles de envidia, rechazo, etc.
	La contratransferencia son los sentimientos que surgen en el inconsciente del entrevistador como consecuencia de la transferencia del entrevistado. También puede ser positiva, permitiendo sostener un vínculo terapéutico eficaz; o negativa, lo que se traduce en actitudes de rechazo o agresividad.
Relación médico-paciente
	El mundo interno de una persona se denomina espacio intrasubjetivo, y está conformado por representaciones y afectos. Las relaciones que este individuo establece con otros sujetos forma vínculos, y genera un espacio intersubjetivos, estructuras que lugan un yo con otro en un contexto definido. Los espacios transubjetivos son relaciones establecidas en un contexto sociocultural, que tienen características propias. Son significativas en el vínculo médico-paciente, ya que entran en juego múltiples variables.
	Como reacción de protección frente a toda enfermedad se da la regresión: el individuo se repliega sobre sí mismo, reduce su interés por sus ocupaciones habituales y se centra en él y en los cuidados que requiere. Hay otras reacciones posibles: por un lado, conductas sobreadaptadas, con riesgo de mayores lesiones; y por otro, conductas de gran demanda y encierro, hasta la respuesta depresiva.
	La adaptación indica una reacción equilibrada frente a la enfermedad, con una regresión aceptable que permite reconocer sus limitaciones y dejarse cuidar. La negación de la enfermedad causa una aparente fortaleza que esconde un intenso temor en una personalidad que no puede afrontar la realidad que los desorganiza.
	La persecución ocurre en pacientes con predominio de ansiedad paranoide, que proyectan en el exterior sus dolencias. El aislamiento se desarrolla en personas que afrontan la enfermedad sin ninguna expresión verbal de los afectos, y con una adaptación excesiva. Es una conducta sobreadaptada.
	El beneficio primario de la enfermedad es la satisfacción que directa o indirectamente se obtiene de la enfermedad. Toda enfermedad se desencadena y mantiene en virtud de la satisfacción inconsciente que aporta al individuo, permite una disminución de la tensión interna.
	El beneficio secundario es parte de las consecuencias de la enfermedad. Inconscientemente el paciente mantiene su situación regresiva y dependiente, alejado de las exigencias cotidianas. Es consciente de las ventajas sociales que le proporciona.
	Constitución= factores genéticos + factores congénitos.
	Predisposición= constitución + experiencias infantiles.
	Enfermedad= Predisposición + factor desencadenante.
Ciclo vital y crisis vitales
	Erik Erikson desarrolló la teoría psicosocial, en la que propone la inclusión del mundo externo en la comprensión del ciclo vital. Considera que la existencia de un ser humano depende del proceso biológico de organización (soma), del proceso psíquico (psyche), y del proceso comunal de la organización cultural (ethos). Entonces, los cambios que suceden en el ciclo vital están motivados por los cambios que se producen en cada etapa de la vida.
	Hay dos tipos de crisis vitales: evolutivas, que son el periodo de transición entre etapas del ciclo evolutivo, y accidentales, que son particulares de cada individuo, y ligadas a las situaciones que atraviesa.
	La crisis resulta del intento por lograr una adaptación para manejar situaciones y exigencias nuevas, para la que los mecanismos adaptativos de los que se dispone son insuficientes. Las crisis sacuden el sentimiento de identidad. Se produce la pérdida de elementos relacionados con la etapa anterior, lo que lleva a que una persona deba atravesar y elaborar múltiples duelos a lo largo de su desarrollo. Se produce también una asimilación de nuevos elementos.
	La resolución positiva de la crisis implica desprenderse de lo viejo y asimilar lo nuevo. Las salidas negativas implican regresión, evasión, irracionalidad, conductas socialmente inaceptables, o enfermedades psíquicas y físicas. Es importante que el médico comprenda la situación vital por la que atraviesa su paciente, conociendo las vulnerabilidades de estos períodos.
PROCESO DE DUELO
	El duelo es definido por Freud como “reacción a la pérdida de un ser amado o una abstracción equivalente”. Cuando se produce la muerte de una persona amada, el sujeto está en estado de shock y vive una primera etapa de negación, el muerto sigue presente en su psiquismo. Poco a poco se impone la realidad, siente culpa y surgen autorreproches. La pérdida desorganiza el mundo externo y el interno. El sujeto en duelo debe atravesar el dolor y aprender a vivir sin el ser que ha perdido. 
	La libido debe abandonar su relación con el ser querido. En el inconsciente se produce la sustracción de al libido de cada punto de enlace con el objeto, hasta quedar el Yo libre. Entonces, ocurre una sustitución de la relación del Yo con la persona muerta, al incorporarla a través de identificaciones y recuerdos cariñosos.
	Erich Lindermann describió los síntomas físicos y mentales del duelo, considerando seis componentes: sufrimiento somático agudo, pensamientos recurrentes en relación a la persona, sentimientos de culpa, angustia y hostilidad, abandono de sus conductas habituales e identificación con el fallecido.
	Elisabeth Kübler-Ross describe las cinco etapas del duelo: Negación, Ira, Negociación, Depresión, Aceptación.
	El fracaso de elaboración del duelo da lugar a lo que se conoce como duelo patológico, donde persisten los síntomas del mismo, lo que imposibilita la continuidad de la vida laboral y social del individuo.
Vínculo temprano
	La preocupación maternal primaria es el proceso en el que la madre lenta y progresivamente se va apartando del mundo externo y de sus obligaciones para centrarse en su bebé, a partir del 3 trimestre de embarazo. El apropiado ajuste materno a las necesidades del bebé se traduce con el tiempo en adecuadas estructuras psicológicas del infante para lidiar con su vida emocional: la capacidad de espera, el contacto con la realidad, y la tolerancia a la frustración.
	El primer período del bebe es de dependencia absoluta. La madre está lista para responder a las necesidades de su hijo con un ajuste casi perfecto. Luego de este período se encuentra el de dependencia relativa, donde el bebé ya no necesita a la madre tan imperativamente, y puede tolerar lenta y progresivamente una mayor espera. Comienza la separación de la madre.
	El tercer período es el camino hacia la independencia. El bebé pasa de relaciones parciales a relaciones totales, pero también debe afrontar la pérdida del pecho materno.
DONALD WINNICOTT
	Explica que el bebé nace y al poco tiempo tiene un estado de tensión biológica inespecífica, lo que lo lleva a realizar movimiento incoordinados para eliminar su malestar. Cuando la mamá le acerca el pecho, el instinto de succión se encarga de que comience a alimentarse. Cuando el bebé es un poco más grande, crea la primera posesión no-yo, que es el objeto transicional. Este objeto tiene una existencia objetiva pero está creado desde la subjetividad, le permite proyectar la idea de su madre en un objeto inanimado. 
	Las funciones maternales son: Manejo, sostén, y presentación de la realidad. 
RENÉ SPITZ	
	Para Spitz hay diferentes líneas de desarrollo que se unen en determinados períodos, para dar lugar a organizadores del psiquismo. El primero es la aparición de la sonrisa en los primerosdos meses, es una etapa de no diferenciación, donde el bebé responde al rostro humano.
 La angustia del 8vo mes es el segundo organizador. El bebé reconoce el rostro de un extraño como diferente al de su madre, produciendo angustia y rechazo, por el temor a haber perdido a su madre. El tercer organizador es el dominio del No, entre el primer y segundo año de vida. Habla de la capacidad de juicio y negación, del uso del lenguaje en lugar de la acción.
Si un bebé de 6 meses es privado de la relación con su madre, desarrolla un cuadro de depresión anaclítica. Si la separación es mayor a 6 meses, desarrolla hospitalismo (privación afectiva total), que se expresa con pérdida de la sonrisa, mutismo, anorexia, insomnio, pérdida de peso, retardo del lenguaje y del desarrollo psicomotor, etc. 
JOHN BOWLBY
	El bebé humano está pre-programado para conductas como la protección, alimentación, reproducción y exploración. El imprinting es la formación de un vínculo materno sin que necesariamente se dé un vínculo alimentario. El recién nacido confía en que su madre lo va a proteger. Actualizando el término de imprinting, John Bowlby llamó conducta de apego, a la conducta del infante que busca proximidad con su madre o cuidador. Frente al disconfort, el bebé busca confrontarse con su cuidador. Sólo cuando ha sido sostenido adecuadamente, calmado y nutrido, el bebe puede retomar su conducta exploratoria.
	Si la madre está disponible, se transforma en una base segura, donde el bebé puede volver todas las veces que sea necesario para aprovisionarse emocionalmente.
HARRY HARLOW
	Mostró con monos que habían sido criados en aislamiento, que frente a una situación de stress, recurrían a un peluche en vez de a la madre nutricia. El mono buscaba protección en la madre suave y no en la madre fría que lo alimentaba pero no le daba sostén.
MARY AINSWORTH
	Ideó el experimento de la “situación del extraño”, y desarrollo cuatro tipos de resultados: 
· Apego seguro, cuando el niño se puede quedar sin la madre en el cuarto y puede continuar jugando, pero cuando regresa la madre se pone contento y continúa su juego. Pueden tolerar separaciones momentáneas.
· Apego inseguro ansioso: No se puede quedar sin la madre en el cuarto, grita y llora. La madre también muestra dificultades para irse. 
· Apego inseguro evitativo: El niño se puede quedar sin la madre, pero tiene una actitud reconcentrada y preocupada. Al regresar la madre, va a su encuentro pero hace algún movimiento evasivo.Son infantes que han sido rechazados por sus cuidadores.
· Apego desorganizado: El niño tiene una conducta desorganizada ante la salida de la madre. Son infantes que han sido sometidos a descuidos o abusos.
Familia en la práctica médica
	La familia es un grupo de personas que comparten vínculos de convivencia, consanguinidad, parentesco y afecto, que está condicionado por los valores socioculturales en los cuales se desarrolla. Se diferencian de acuerdo al número de miembros, de acuerdo a las generaciones, y de acuerdo a la ontogénesis de la familia. Las familias poseen un ciclo de vida con etapas a superar, y con tareas propias de cada etapa. Son: Etapa de formación, etapa de extensión, etapa de contracción y etapa de disolución.
	La familia nuclear está integrada por una pareja que tenga hijos o no, o por uno de los miembros de la pareja con su descendencia. La familia extensa es aquella que descienda del mismo tronco, independientemente del número de generaciones, y que esté integrada por una pareja con hijos cuando al menos uno de ellos convive en el hogar con su pareja. La familia ampliada es cuando la familia nuclear o extensa integran otros parientes que no pertenecen al mismo tronco.
	Los objetivos de la familia son dar a todos los miembros seguridad afectiva, seguridad económica, proporcionar a las parejas pleno goce de sus funciones sexuales, y enseñar respuestas adaptativas a sus miembros para la interacción social.
	Las funciones de la familia son nutritivas y normativas. Satisfacen las necesidades de supervivencia y limitan impulsos, crean reglas y normas.
	La funcionalidad familiar depende de la homeostasis familiar, cuando conserva o mantiene sus pautas preferidas tanto tiempo como le es posible. La homeostasis bajo tensión es cuando el estado estable se alcanza con el sufrimiento y la imposición de mecanismos rígidos. La funcionalidad familiar se alcanza cuando los objetivos familiares se cumplen plenamente, y cuando se obtiene una homeostasis sin tensión, mediante una comunicación apropiada y basada en el respeto.
Se puede observar si la familia cumple las necesidades materiales básicas de alimentación, higiene, cuidado personal, calzado, vestuario y medicamentos de sus integrantes, y si expresan signos de satisfacción afectiva.
La intervención familiar consiste en un conjunto de acciones que propicia el desarrollo de los propios recursos familiares para que la familia pueda hallar alternativas de solución ante los problemas de salud. Puede ser educativa (recibir información) o terapéutica (aplicación de una metodología).
Etapas del desarrollo de la familia
	Etapa 1: Formación. Es el matrimonio y nacimiento del primer hijo. Tiene la tarea de construir conjuntamente un proyecto de vida, junto con un acople funcional de actividades cotidianas. Puede haber problemas como frustración de expectativas, desacuerdos en las proyecciones o dependencia excesiva de la familia de origen.
	Etapa 2: Extensión. nacimiento del primer hijo, independencia de uno de los hijos. Las tareas son el aprendizaje del rol de padre y madre. Los problemas son dificultades en la delimitación de roles y funciones.
	Etapa 3: Contracción. Independencia de uno de los hijos, muerte del primer cónyugue. Las tareas son el cese de la tutela de al menos un hijo. Nuevo rol frente a los hijos. Los problemas pueden ser disfunción en los roles padres/hijos, transgresión de límites en deberes y responsabilidades, dificultades de asimilación del nido vacío.
	Etapa 4: Solución. Muerte del primer cónyuge, muerte del segundo cónyuge. Las tareas son integración de la pérdida, elaboración del duelo y reorganización de la vida familiar. Los problemas pueden ser insuficiente apoyo familiar y social, transferencia de afectos y necesidades hacia los hijos o nietos.
Crisis familiares
	Crisis transitorias: Son las relacionadas con los acontecimientos normales en el desarrollo familiar, y son puntos críticos de transición.
	Crisis no transitorias: Son las relacionadas con acontecimientos accidentales, y no tienen relación con las etapas del ciclo vital. Pueden ser de desmembramiento (separación de algún integrante), incremento (incorporación de integrantes), desmoralización (afectación de los valores), cambio económico, o problemas de salud.
	El afrontamiento de las crisis puede ser adecuado cuando los cambios son constructivos y contribuyen al ajuste de roles, o no adecuado cuando no se implementan los cambios necesarios, y no se reestructura la situación problemática.
La adolescencia
	La adolescencia transcurre entre los 10 y los 19 años, y se consideran dos fases: la adolescencia temprana (10 a 14) y la tardía (15 a 19). La crisis de la adolescencia es un estado temporal de desorganización, que implica vulnerabilidad y al mismo tiempo una oportunidad de cambio, maduración y desarrollo.
	Desde el punto de vista psíquico, este momento de la vida requiere una reorganización subjetiva que signifique y de sentido a los cambios corporales, al crecimiento y la genitalidad, con una resignificación del mundo interno. Se da un replanteamiento de las identificaciones infantiles, para dar lugar al sentimiento de identidad.
	Freud planteó que la sexualidad se constituye primero de la psicosexualidad infantil, y luego con la aparición de la pubertad y el resurgimiento del deseo sexual, pero en este momento con capacidad reproductiva. También es fundamental la reformulación de los principios, valores e ideales ligados al Superyó, relacionados con la ética, la religión y la política.
	La crisis de la identidadde la adolescencia está compuesta por tres duelos básicos: por el cuerpo infantil perdido, por los padres idealizados de la infancia, y por la bisexualidad.
	Los factores de riesgo que se asocian a las conductas de riesgo en la adolescencia señalan violencia familiar y pobres vínculos entre sus miembros, déficit en la comunicación con los padres, falta de normativas, adicciones en el grupo familiar, alta disponibilidad de alcohol y drogas, baja autoestima, deserción escolar, trastornos del aprendizaje, proyecto de vida débil. Se asocian con depresión y estrés excesivo.
	Como factores protectores se encuentran: familia continente, con buena comunicación y límites, sostener una relación emocional estable con al menos uno de los padres, autoestima alta, permanencia en el sistema educativo, tener un proyecto de vida.
	Los procesos críticos socioculturales y económicos de nuestras sociedades son condicionantes del pasaje de la niñez a la adultez, con las consiguientes diferencias e inequidades. 
Edad media
	La edad media describe un periodo entre los 25-30 y los 65 años. Es una etapa de transición, en donde se transita la maternidad/paternidad, crecimiento y partida de los hijos, menopausia, enfermedad y muerte de los padres, jubilación, etc. Si los eventos pueden ser anticipados y elaborados psíquicamente, no desencadenan crisis.
	Las características del adulto de edad media son la productividad y la creatividad, una mayor tolerancia a las frustraciones, disminución de la omnipotencia, mayor sentimiento de responsabilidad y capacidad reflexiva, formación de la familia, cambios de la relación con los propios padres, balances de vida, cambios en la concepción del tiempo.
	La crisis de la edad media implica procesos de duelo específicos, que de no resolverse son fuente de patología. Comienzan a aparecer las limitaciones físicas. Puede existir la fantasía de la eterna juventud, con negación del paso del tiempo. Puede haber cambios en la sexualidad y son frecuentes las crisis en la pareja. Surgen conflictos y confrontación con los hijos, hay cambios en los roles de autoridad con los adolescentes. La ausencia de los hijos puede dar lugar al síndrome del nido vacío. Pueden aparecer las primeras enfermedades que son vividas como injurias narcisistas. Puede haber fenómenos de sobreadaptación. 
	El adulto puede utilizar mecanismos defensivos como la negación, la omnipotencia y en algunos casos caer en la depresión o la manía. También hay mecanismos positivos como la reparación y la sublimación, que permiten aceptar los cambios, valorar los logros obtenidos y abrirse a nuevos proyectos.
Vejez
	Es característico de la vejez el aumento de la interioridad y de las reminiscencias, que forman parte del trabajo de duelo. Cambia la relación con el tiempo, y hay consciencia de lo que falta por vivir. La cercanía a la muerte se hace presente en la vida psíquica. Puede ocupar el lugar de la sabiduría y de la experiencia, y surge la necesidad de dejar un legado. La integridad es el sentimiento de satisfacción por haber una vida sentida como productiva, que mereció ser vivida, y poder sostenerse en los vínculos afectivos.
	La crisis de la vejez está dada por las alteraciones y limitaciones, y los trastornos cognitivos que pueden ser mal tolerados, así como el sentimiento de soledad, presencia de enfermedades crónicas, o resistencia frente a la necesidad de dependencia. Los duelos por las situaciones de pérdida de los vínculos en general pueden devenir en duelos patológicos. La jubilación puede ser significada como un espacio de libertad o de despojo, llevando a la depresión. La desesperanza es desesperación y sentimientos de frustración sobre el pensamiento que la vida propia no tuvo sentido.
	Para el adulto mayor, la salud no implica ausencia de enfermedad, sino ausencia o presencia de un mínimo de limitaciones y discapacidades. Se evalúa el estado de salud del individuo en base a la funcionalidad para cuidar de su salud y hacerse cargo de la misma.
	Puede aparecer sintomatología ansiosa relacionada con el miedo a la muerte.
	La teoría de la desvinculación o desapego (Cumming, E. y Henry, W.E.) propone que en los adultos mayores existe una retirada gradual y natural de los contactos sociales, dejando lugar para los más jóvenes. Havighrus afirma que los ancianos que envejecen en forma saludable tratan de continuar con los mismos roles de la edad adulta, o sustituir los perdidos por otros. Esto implica mantenerse activo e inserto en la trama social. 
Consumo problemático de sustancias
	El fenómeno de las drogas se construyó durante el siglo XX, y conforma una problemática de dos connotaciones: moral y médica. Las sustancias psicoactivas han sido utilizadas por el hombre desde la antigüedad, dentro de prácticas bien definidas y socialmente integradas.
	El concepto de droga tiene diferentes acepciones: en medicina, se refiere a toda sustancia con potencial para prevenir o curar una enfermedad, o aumentar la salud física o mental. En farmacología es considerada toda sustancia química que modifica los procesos fisiológicos y bioquímicos. En el lenguaje coloquial, se refiere a sustancia psicoactivas, y a menudo, a las sustancias ilegales.
	Para Alonso Fernández, se entiende por droga a toda sustancia química que es usada sin mediar una indicación médica, con objeto de obtener una modificación del estado mental o de la conducta, y es capaz de generar adicción. Tiene tres características: El uso frecuente, la búsqueda de la modificación del estado mental, y la capacidad para generar adicción.
	Se pueden clasificar a las sustancias de la siguiente manera:
· Sustancias ilegales, cuya fabricación, uso, comercio y posesión están prohibidas.
· Sustancias de utilización médica, cuya producción, venta y uso están sujetas al control del estado y son utilizadas para uso médico.
· Sustancias legales, bajo alguna forma de control, como el alcohol y el tabaco.
· Sustancias de venta libre, como el café y té.
Timothy Leary clasifica las drogas en duras y blandas según creen o no dependencia.
	La OMS clasifica a las drogas según el efecto que producen sobre el psiquismo y el organismo. Los estimulantes aceleran la actividad mental. Los depresores retrasan la actividad mental. Los cannábicos son todos los derivados de cannabis. El grupo alcohol es depresor del sistema nervioso, y se divide en bebidas fermentadas y destiladas. Los alucinógenos provocan alucinaciones (duh). Los inhalantes son las sustancias que contienen xileno, tolueno, acetona, éter, óxido nitroso, nitrito de amilo.
	Las drogas también se clasifican en naturales, sintéticas y semisintéticas, siendo estas últimas derivadas de productos naturales.
NIVELES DE CONSUMO
	Existen diferentes criterios en cuanto a la terminología de la adicción. Los términos drogadicto o drogadependiente sólo generan confusión, estigmatización y falta de criterios eficaces a la hora de intervenir. El uso se considera el consumo sin efectos médicos, psicológicos, sociales, laborales o familiares significativos. El hábito es la costumbre de consumir una sustancia por la adaptación de sus efectos. Si bien hay un deseo de consumo, no se manifiesta de manera imperiosa. No hay una tendencia a aumentar la dosis ni existen trastornos físicos o psíquicos cuando no se consigue la sustancia. Para la OMS este término se asimila al de la dependencia.
	El abuso es el consumo no reglado de una sustancia prohibida o de cualquier medicamento sin prescripción médica. El Colegio de Psiquiatras Británico define el abuso como cualquier consumo de droga que dañe o amenace dañar la salud física, mental, o el bienestar social de un individuo, de varios individuos, o de la sociedad en general.
	La dependencia implica una necesidad de consumir dosis repetidas de la droga para encontrarse bien o para no sentirse mal. La dependencia psíquica se aplica cuando existe una compulsión por el consumo, mientras que la dependencia física se aplica cuando aparece tolerancia o síntomas físicos de abstinencia.
	La intoxicación es un estadode alteración importante del nivel de conciencia, de las funciones vitales y el comportamiento, secundario a la administración de una sustancia psicoactiva en dosis excesivas.
	El síndrome de abstinencia es el conjunto de síntomas que aparecen al suspender o reducir el consumo de una sustancia psicoactiva que se ha consumido en forma repetida. 
	
Vocación médica
	Jeammet destaca cuatro motivaciones de la vocación médica: el deseo de ayudar, cuidar, curar y por el contacto humano; el interés por el conocimiento y la ciencia; el deseo de saber y curiosidad por los enigmas de la vida y la muerte; y la búsqueda de status económico y prestigio personal.
	La vocación médica implica una disposición solidaria para ayudar a un semejante en necesidad, una función asistencial. Desde un punto de vista psicoanalítico, un punto fundante podría estar relacionado con el conflicto de una fantasía inconsciente de haber atacado, arruinado, “enfermado” a los objetos primarios amados con impulsos agresivos. Esta representación internalizada tiene características del mundo externo, pero también lo que el niño proyecta. Surge la culpa y el deseo de reparar esos objetos dañados en la fantasía, y recuperar el vínculo amoroso.
	Las “tendencias reparatorias” implican una posibilidad de resolución saludable de este conflicto. Una de las posibilidades es a través del ejercicio de las profesiones ligadas al campo de la salud. A veces, las tendencias reparatorias son patológicas y compulsivas, que se observan cuando el médico omnipotente implementa terapias más allá de lo posible, incrementando el sufrimiento del paciente.
	Otro proceso es la sublimación. Un ejemplo es la actividad del cirujano que para llevar a cabo su tarea profesional, necesita sublimar pulsiones sádicas infantiles. El deseo de ver y de saber, se corresponde a la búsqueda inconsciente que trata de encontrar respuestas a los enigmas sobre la sexualidad y la muerte.
	El ejercicio de la medicina constituye una marca identitaria: el ser médico. Los mecanismos de identificación pueden ser muy fuertes y transgeneracionales.
SÍNDROME DE BURN OUT
	Los profesionales de la salud están expuestos al síndrome de burn out, que designa el estrés crónico generado por las condiciones de trabajo. Afecta a las profesiones que implican ayuda o asistencia de otro que se encuentra en situación de necesidad o dependencia. Se caracteriza por agotamiento, despersonalización y baja realización personal.
	Es el resultado de un proceso en el que el sujeto se ve expuesto a una situación de estrés crónico laboral, ante el cual las estrategias de afrontamiento que utiliza no son eficaces, con tendencia a negar lo que está ocurriendo. La personalidad vulnerable manifiesta elevada autoexigencia, baja tolerancia al fracaso, necesidad de excelencia y perfección, necesidad de control, sentimiento de omnipotencia frente a la tarea.
	Es un factor de riesgo cardiovascular, y puede ser causa de trastornos gastrointestinales, dermatológicos y neurológicos. También se describen trastornos de memoria, sueño, altibajos en el estado de ánimo y trastornos de ansiedad, depresión y el abuso de sustancias.
Violencia familiar
	La violencia familiar puede ser maltrato físico (lesiones), psíquico o emocional (hostilidad verbal, burlas, críticas), sexual (contacto sexual forzado), conyugal, a ancianos o infantil. Según Leonore Walker, la violencia conyugal es un proceso cíclico, y se desarrolla en tres fases:
	Fase 1: acumulación de tensiones, sumatoria de incidentes repetidos, que van incrementando en intensidad y hostilidad. Predominan las agresiones verbales acompañadas o no por golpes menores.
	Fase 2: episodio agudo, destrucción de objetos, golpes, abuso sexual, homicidio, suicidio.
	Fase 3: luna de miel, se produce el arrepentimiento, a veces inmediato. Se reitera un período de seducción junto con la promesa incumplida que nunca más volverá a ocurrir.
	El maltrato infantil es cualquier acción u omisión que provoque un daño físico o psicológico a un niño por parte de un adulto. Puede ser abandono emocional (falta de respuesta a las necesidades de contacto afectivo), abandono físico, o cuando los niños/as presencian situaciones crónicas de violencia entre sus padres. El maltrato físico se refiere a cualquier lesión infligida que no es accidental.
	El síndrome de Münchhausen consiste en la simulación de enfermedades por parte de los padres. Los padres someten al niño a continuas exploraciones médicas, suministro de medicamentos, e ingresos hospitalarios.
	Los signos de abuso físico en un niño/a pueden ser los siguientes: versiones contradictorias entre el relato de los padres y las lesiones del niño, cicatrices, marcas de quemaduras, fracturas varias, marcas de mordeduras de la medida de la boca de un adulto. Suelen faltar controles médicos, vacunaciones e higiene.
	Las manifestaciones psicológicas son retraso psicomotor, trastornos de comportamiento, fracaso escolar no justificado, cansancio o apatía permanente, cambio significativo en la conducta escolar sin motivo aparente, conductas agresivas persistentes o en extremo sumisas, trastornos del desarrollo.
	 Un niño abusado sexualmente pasa por diferentes etapas:
· Etapa de seducción: El adulto utiliza estrategias para estar con el niño y lo prepara para el contacto sexual.
· Etapa del contacto sexual: El adulto involucra al niño en experiencias sexuales, como exhibicionismo, besos, caricias, felatio, simulación del coito, penetración.
· Etapa del secreto: El abusador utiliza estrategias para que el niño mantenga el secreto. Puede incluir amenazas.
· Etapa del descubrimiento: El niño tiende a no contar lo sucedido, por lo que el descubrimiento ocurre de manera casual. Muchas veces cuando el niño cuenta lo sucedido la familia no le cree.
· Etapa de la retractación: La familia trata de tapar o negar lo sucedido, y el niño comienza a negar u olvidar lo que antes había contado, consecuencia del miedo, la culpa y la vergüenza.
	Hay que diferenciar el abuso sexual de la violación. Ambas involucran los genitales del abusador y/o la víctima, en la mayoría de los casos los abusadores son varones y en ambos casos suelen existir sentimientos de culpa y vergüenza en la víctima. Las personas que abusan sexualmente a niños son generalmente amigos, vecinos o miembros de la familia, es decir, el niño conoce al ofensor. En cambio, en los casos de violación la mayoría de los casos son por desconocidos.
	El abuso sexual infantil consiste en incidentes repetidos, mientras que la violación típicamente ocurre una sola vez. En la mayoría de los casos de abuso sexual no hay empleo de la fuerza física, solo basta la autoridad o poder de persuasión del adulto. En el abuso sexual muy dificilmente se llegará al coito. El adulto que intenta abusar sexualmente a un menor busca una gratificación sexual mucho más infantil. 
	Si el abusador no pertenece a la familia y las condiciones de confianza y comunicación del niño son relativamente buenas, es de mejor pronóstico, ya que el niño tiene la ventaja de tener a sus padres de su lado. Si el abusador es familiar, la posibilidad contenedora del grupo familiar es nula, y si no se toman medidas urgentes, la evolución es hacia la patología.
El derecho a la salud
	El sector salud de un país considera tres dimensiones: Las políticas de salud, el estado de salud de la población, y el sistema de salud.
	Las políticas de salud definen qué rol desempeña el Estado frente a los problemas de salud. Las políticas públicas son de desarrollo reciente, e implican analizar alternativas y realizar opciones, ya que los recursos son limitados, la demanda es creciente, y surgen nuevos problemas que deben ser atendidos. El gasto de salud dentro del presupuesto público define cuántos recursos tendrán los programas de salud. En Argentina, en 2005, el 9,6% del PBI se invirtió en salud, con un gasto per cápita de 382,9 dólares.
	El estado de salud de la población forma parte de la calidad de vida. Se refiere tanto al estado de la salud física como mental de laspersonas. Existen factores genéticos o biológicos, que determinan que algunas personas nazcan con mayor predisposición que otras para adquirir enfermedades. Los factores demográficos son por ejemplo la edad, que condiciona necesidades diferentes de cuidado de la salud. Entre los factores ecológicos se encuentran el ambiente de trabajo y la contaminación ambiental. Los estilos de vida, tienen que ver con decisiones individuales que afectan la salud. 
Los factores económicos se vinculan con el nivel general de prosperidad. Los factores políticos son los que condicionan la forma y el contexto en el que se desenvuelven nuestras vidas. Los factores culturales son el nivel de educación e información, los valores dominantes en una sociedad, y las representaciones sociales de salud y enfermedad.
El estado de salud de la población se mide mediante indicadores epidemiológicos, como la tasa bruta de mortalidad, tasa de mortalidad infantil, o la esperanza de vida al nacer. El “Informe Lalonde” define tres factores como determinantes del 89% de las causas de enfermedad: el estilo de vida, el medio ambiente, y las características biológicas humanas. 
El sistema de salud es el conjunto de medios directos y específicos destinados a poner al alcance de las personas los recursos del diagnóstico temprano, del tratamiento oportuno, rehabilitación, prevención, y fomento de la salud.
La salud es considerada un bien meritorio, es decir, un bien que resulta de importancia vital para el país, porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayor grado de bienestar general para la población.
Sistema sanitario
	Un sistema de salud tiene diversos actores, con diferentes tipos de vínculos, que cumplen funciones básicas como la planificación, financiamiento, provisión de servicios y regulación. La planificación consiste en desarrollar objetivos a mediano y largo plazo, que conduzcan a la promoción y protección de la salud de la población. La provisión de servicios puede ser brindada por profesionales que actúen en forma independiente, o en establecimientos públicos o privados. El financiamiento es cúal es el origen de los fondos destinados a la Salud. Las regulaciones son responsabilidad del Estado, que establece límites y condiciones a la prestación de servicios, a la remuneración de los mismos, y a la relación entre los diferentes actores.
MODELO UNIVERSALISTA: SISTEMAS NACIONALES DE SALUD
	Es parte del modelo Beveridge, cuya idea fundamental es que todo miembro de una sociedad tiene el derecho legal a estar cubierto por los beneficios de la seguridad social. En este sistema, la provisión de servicios es brindada en instituciones públicas a las que pueden acceder todos los ciudadanos. El Estado provee, financia, organiza y gestiona el sistema de la Salud.
MODELO DEL SEGURO SOCIAL
	Se origina del modelo Bismarck. Se financia por cotizaciones sociales obligatorias, administradas por los interesados. La gestión de recursos y la organización es efectuada por entidades intermedias no gubernamentales. El Estado cumple funciones regulatorias y recaudatorias de los aportes, que luego transfiere a las entidades administradoras.
MODELO DE SEGUROS PRIVADOS
	Surge de la concepción liberal clásica de que es una responsabilidad individual ocuparse del cuidado de la salud. El Estado no planifica, financia ni provee el sistema de Salud, sino que solo la regula.
Sistema sanitario Argentino
	La fuente del financiamiento del modelo público de salud en argentina son los impuestos. Los hospitales públicos tienen cobertura para el 100% de la población, pero están destinados a los que no pueden acceder a otro tipo de cobertura. Es un sistema solidario y equitativo.
	Las obras sociales son parte del modelo de la Seguridad Social, son espacios asistenciales donde se pueden desarrollar programas de promoción y protección de la salud. Es un sistema solidario, pero sólo entre los que están en similar situación sociolaboral. La AFIP recauda las Cotizaciones Sociales, y un pequeño porcentaje de esa recaudación va al Fondo Solidario de Redistribución, destinado a subsidios directos.
	Las medicinas prepagas son parte del modelo de seguros privados, formas de aseguramiento privado de la salud. Operan con afiliados voluntarios que eligen el plan de cobertura médica de acuerdo con sus necesidades y capacidad de pago. Se encuentran excluidas de su cobertura las enfermedades congénitas o preexistentes.
	La Superintendencia de Seguros de Salud tiene como misión asegurar el cumplimiento de las políticas del área, y tutelar los derechos de los beneficiarios. El Programa Médico Obligatorio (PMO) es un programa de Salud referido al conjunto de prestaciones médico asistenciales básicas esenciales que deben garantizar los agentes del Seguro de Salud a sus beneficiarios.
Psicosomática
	En la actualidad se definen dos categorías incluidas en la problemática psicosomática: Trastornos somatomorfos, es decir, manifestaciones físicas sin evidencia de compromiso orgánico, y relacionados con factores psicosociales; y factores psicológicos que afectan la condición médica, es decir, factores psicosociales que puedan tener una relación con la aparición, mantenimiento o agravamiento de una condición médica.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
	Los trastornos por somatización son trastornos funcionales con localización cambiante, como respuesta a situaciones de estrés. No hay patología biológica. Se asocian con personalidad inmadura, rasgos infantiles, pasivo-dependiente y ansiedad de separación. La psicoterapia es la primera elección de tratamiento. 
	Los trastornos por dolor crónico es la persistencia de síntomas dolorosos no explicables en el campo médico, relacionados o no con lesiones o cirugías previas. Se relaciona con rasgos depresivos, narcisistas e histriónicos de personalidad. Puede expresar un conflicto interior a través del cuerpo. Puede relacionarse con satisfacción de necesidades infantiles, expiación de sentimientos de culpa o supresión de agresión. Se trata con anestésicos, antidepresivos tricíclicos y psicoterapia.
	Los trastornos conversivos son manifestaciones somáticas funcionales motoras o sensoriales sin correlación anatómica, y con relación temporal con una situación conflictiva (represión y conversión). No se comprueba lesión o no es comprensible para el discurso médico. Suelen ser de valor simbólico relacionado con el conflicto inconsciente. Suele haber relación con un estresor o conflicto de valor emocional. Se recomienda psicoterapia psicoanalítica.
	El trastorno hipocondríaco es la preocupación por estar enfermo más allá de las evidencias en contrario presentadas por los médicos. Se relaciona con ideas obsesivas o preocupaciones hipocondríacas depresivas, hasta la certeza delirante en la psicosis. La amplificación es un indicador clínico que muestra una distorsión perceptiva. Se utiliza psicoterapia como primera elección.
	El trastorno por dismorfofobia corporal es la preocupación por presentar defectos físicos más allá de evidencias objetivas de lo contrario. Relacionada con trastornos narcisistas, personalidades obsesivas o esquizoides. Primera elección psicoterapia.
	Los equivalentes somáticos de ansiedad se presentan en diversos trastornos de ansiedad como trastornos adaptativos, pánico, angustia, fobias, estrés agudo, estrés postraumático. Deben descartarse la presencia de patología orgánica. Los síntomas pueden ser cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinarios, neuromusculares, o respiratorios. Los síntomas psicológicos son indecisión, aislamiento, inseguridad, inquietud, disminución del autoestima, dificultad de concentración, percepción de amenaza. En el comportamiento puede haber hiperactividad, tics, inmovilidad, comportamientos de evitación de la situación temida o movimientos torpes.
	Los equivalentes somáticos de depresión pueden presentarse junto con el cuadro clásico de depresión con culpa, autorreproches, ideas de muerte, pero también pueden presentarse por su cuenta. Ese cuadro se denomina depresión subclínica, y puede manifestarseen forma de astenia, mialgias, constipación, lumbalgias, alteración del ritmo circadiano, desesperanza, abatimiento, apatía y otros.
Modelos teóricos del psicosomatismo
	Entre ellos se encuentran: la resomatización (regresión a modos expresivos corporales infantiles, y pérdida de los recursos verbales), lenguaje infantil, neurosis de órgano. El concepto de fantasía inconsciente permite comprender la significación y simbolismo de las pato-biografías que recorren la vida del paciente, y permite correlacionar hechos significativos de su vida con diversos cuadros funcionales.
	Los modelos relacionados con déficits psíquicos son la vida operatoria, depresión esencial, sobreadaptación, alexitimia.
	La psicoinmunoneuroendocrinología es un campo interdisciplinario que realiza aportes a la articulación de estrés y afectación del sistema inmune en la vulnerabilidad a enfermedades autoinmunes.
	La evaluación psicosomática consiste en evaluar si el paciente tiene conciencia de la enfermedad y conflicto, evaluar sus estresores, defensas, antecedentes de tendencia a somatizar, presencia de lesiones orgánicas o antecedentes, presencia de pensamiento operatorio, alexitimia, presencia de sobreadaptación, calidad de vida pobre, indicadores de ansiedad y depresión.