Alergia gastrointestinal eosinofílica

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Alergia gastrointestinal eosinofílica
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con eosinófilos en la mucosa gastrointes-
tinal se clasifican en tres tipos: mediados por IgE, por 
células e IgE, y sólo por células y sin IgE.1,2 La mayoría 
corresponde a la clasificación de alergia gastrointestinal 
eosinofílica. Cada vez se conoce mejor la enfermedad 
eosinofílica gastrointestinal con sensibilización por 
IgE. Los pacientes con síntomas gastrointestinales, 
cutáneos o respiratorios tienen alteración de la IgE (ató-
picos, alérgicos clásicos). En los pacientes con alergia 
a los alimentos y síntomas gastrointestinales intensos, 
horas después de la ingestión de los alimentos, la fisio-
patología es dada por el tipo mixto mediado por células 
mediadas por IgE. 
La alergia gastrointestinal es concomitante con diferen-
tes padecimientos: enteropatía inducida por proteínas 
alimentarias (enteropatía), alteraciones gastrointesti-
nales eosinofílicas, síndrome enterocolítico inducido 
por proteína alimentaria y proctocolitis inducida por 
proteína alimentaria.1 En el caso de la alergia alimenta-
ria mediada por IgE, el diagnóstico y los mecanismos 
patológicos están debidamente definidos. Las enferme-
dades gastrointestinales sin mediación de IgE suelen 
clasificarse como enteropatías por proteínas alimen-
tarias con respuesta celular T. Las gastroenteropatías 
eosinofílicas se clasifican como enfermedades mixtas 
mediadas por IgE-mediadas por células T e incluyen: 
esofagitis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica y proc-
tocolitis eosinofílica.3,4,5 
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA 
Es, quizá, el padecimiento más problemático de todas 
las alteraciones gastrointestinales eosinofílicas. Es una 
enfermedad inflamatoria crónica, inmunológica y clini-
copatológicamente mediada por antígenos, casi todos 
alimentarios. En muchos pacientes se relaciona con antí-
genos aerófilos del medio ambiente: pólenes de árboles, 
pastos, gramíneas o dermatofagoides, antígenos de ani-
males, etc. Muchos alimentos antigénicamente se cruzan 
con pólenes del medio ambiente y exacerban la respuesta 
inflamatoria que, en su mayoría, es tipo Th2 con partici-
pación de la IgE. En otros casos no tiene participación 
la IgE y sí el Th2, pero finalmente terminan ambas vías 
con la implicación de los eosinófilos.6,7,8 La prevalencia de 
esofagitis eosinofílica se estima en 1 caso por cada 1000 
habitantes, similar a la enfermedad de Crohn.9
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Además del diagnóstico histológico (eosinófilos) los 
criterios para considerar esofagitis eosinofílica son: 1) 
síntomas clínicos sugerentes de alteración de la moti-
lidad esofágica; 2) evidencia histológica de eosinofilia 
en la mucosa del esófago (y no en otras partes del tubo 
gastrointestinal), cantidad de eosinófilos esofágicos 
intraepiteliales por campo de alto poder (HPF). El um-
bral mínimo es de 15 eosinófilos por campo y deben 
tomarse biopsias en el tercio superior, medio e inferior 
del esófago; 3) excluir ciertas dietas alimentarias o el 
alergeno sospechoso, 4) falta de respuesta a un inhi-
bidor de la bomba de protones. Quizá este criterio se 
modifique porque muchos pacientes con esofagitis eo-
sinofílica deben tratarse con estos medicamentos; 5) 
excluir otro tipo de padecimiento eosinofílico esofágico, 
como las parasitosis.10,11,12
Los síntomas más comunes son: emesis y dolor abdo-
minal, náusea, vómito y reflujo.13 La edad al diagnóstico 
suele ser entre los 5 y 12 años, aunque puede aparecer 
desde el año de edad, con reflujo persistente.14 Antes 
de que se diagnostique esta alergia suelen trascurrir de 
1.2 a 3 años, porque en la mayoría de los casos no se 
sospecha. La inflamación puede convertirse en fibrosis, 
y entonces el tratamiento es diferente y con otro pro-
nóstico. Esto conlleva a que en muchos de los casos se 
tenga que llevar un monitoreo con esofagoscopia seria-
da para valorar los cambios.
Clínicamente es importante resaltar que en un alto por-
centaje de los casos el paciente experimenta, además, 
síntomas propios de la esofagitis eosinofílica, otra en-
fermedad atópica concomitante, como dermatitis, rinitis 
alérgica o asma en rangos altos, 40 a 90%, compara-
dos con 20% de la población general.
FISIOPATOLOGÍA
Existen varios tipos de respuesta inflamatoria alérgica 
de la mucosa esofágica: la clásica, que incluye al an-
tígeno capturado por la célula dendrítica que informa 
a la célula Th2 con instigación inmediata a la célula 
plasmática para que forme y libere IgE. Ésta se une 
a los receptores específicos en la célula cebada o 
mastocito, y se liberen mediadores. Estos son los que 
ocasionan la inflamación de la mucosa esofágica con 
la llegada de los eosinófilos por la intervención de la 
IL5 a la mucosa, previo paso por su sangre. En 40 a 
60% de estos pacientes puede haber eosinofilia en la 
sangre periférica.11,15,16 Otro mecanismo que ocasiona 
el problema inflamatorio esofágico es el de la célula 
Th17/Th2 que libera, una vez que se ha activado, ci-
tocinas IL17, Il1, IL6, TGFb y IL4, IL33, TSLP. Además, 
en este caso las células epiteliales expresan TNFa y 
eotaxina-3, que quizá representen los factores clave 
en gran medida de la concentración del eosinófilo en 
la mucosa esofágica; aparte de que produce células 
epiteliales: linfopoyetina estromal tímica, citocinas que 
favorecen la diferenciación Th2 promoviendo células 
dendríticas y aumentando el flujo de eosinófilos en la 
mucosa.17-21,30 
El diagnóstico de esofagitis eosinofílica es clínico 
y anatomopatológico. Los síntomas mencionados 
permiten la sospecha clínica, por lo que deberá prac-
ticarse una esofagoscopia con biopsia del tercio 
superior e inferior del esófago, donde se observan 
más de 15 eosinófilos por campo. Podrá encontrarse 
IgE total en 60% de los casos,18,19 y eosinófilos en la 
sangre periférica en cantidad considerable. En todos 
los casos sospechosos, independientemente de la fi-
siopatología, deberán practicarse pruebas cutáneas 
de alergia a alimentos y diversos pólenes de la región 
donde vive el paciente, lo que puede llevar a identificar 
el agente causal y así ofrecer un mejor tratamiento y 
pronóstico.6,22
La esofagitis eosinofílica debe tratarse con una dieta es-
tratégica sin la causa etiológica del antígeno alimentario 
y fórmulas a base de aminoácidos. En algunos casos 
se indican dietas oligoalergénicas (eliminación empíri-
ca de leche, cacahuate, huevo, nuez, soya, pescado). 
En general, la supresión de ácido con inhibidores de 
la bomba de protones no debe considerarse un trata-
miento primario para la esofagitis eosinofílica. En su 
lugar, la monoterapia con inhibidores de bomba de pro-
tones debe indicarse para distinguir los pacientes que 
tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico de quie-
nes tienen esofagitis eosinofílica.23,24,26 Los esteroides 
tópicos fluticasona o budesonida son los medicamen-
tos angulares para la esofagitis eosinofílica. Deberán 
administrarse durante 12 semanas27 a una dosis de 
fluticasona 880 microgramos en forma inhalada direc-
ta en dos tomas o budesonida oral viscosa 1 mg dos 
veces al día. Estos medicamentos reducen la síntesis 
de eotaxina, IL5 y GMCSF, induciendo la apoptosis del 
eosinófilo. Se han indicado otros medicamentos: inmu-
nomoduladores, anticuerpos monoclonales anti-IL5, 
anti-IL13; o inmunomoduladores como la asatiopurina y 
6-mercaptopurina, pero no se recomiendan por su baja
efectividad y sus efectos colaterales. Los inhibidores de
leucotrienos, como el montelukast o el cromoglicato só-
dico, junto con esteroides, han sido efectivos en pocos
casos.
Algunas evidencias sugieren que los aeroalergenos 
pueden tener participación en la aparición de eso-
Alergia gastrointestinal eosinofílica
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fagitis eosinofílica en humanos, de tal forma que la 
inmunoterapia específica, previa realización de prue-
bas cutáneas, ha sido un arma valiosa en este tipo de 
enfermedad. 
GASTROENTERITIS EOSINOFÍLICA 
Es un padecimiento cada vez más frecuente en niños 
y adultos, con síntomas atribuibles auna inflamación 
gastrointestinal dada por infiltrado de eosinófilos en la 
mucosa gástrica e intestinal. Es común que los eosinó-
filos en la mucosa gástrica aparezcan por otras causas: 
parásitos, infecciones bacterianas, síndrome hipereo-
sinofílico, trastornos del tejido conectivo, neoplasias 
mieloproliferativas o hipersensibilidad a drogas.
Cuando todas las causas anteriores se descartan se 
piensa en gastroenteritis eosinofílica. La incidencia 
es rara y se estima en 1 a 20 casos por cada 100,000 
pacientes; el pico de presentación es mayor en la ter-
cera o cuarta décadas de edad y se describe en uno 
y otro sexo, aunque predomina en el hombre 3:2.28,29 
Este infiltrado puede afectar cualquier capa del tubo 
gastrointestinal (mucosa, muscular o serosa). En la 
cámara gástrica generalmente sólo daña la capa mu-
cosa, no así en los intestinos, donde puede deteriorar 
la mucosa serosa, sobre todo en el intestino delgado, 
y causa obstrucción intestinal con vómito y ascitis. El 
origen exacto se desconoce, aunque ahora se reco-
noce la sensibilidad mediada o no por IgE. Algunos 
alimentos específicos se han considerado causa de 
gastroenteritis eosinofílica. Existen igualmente datos in-
munopatológicos que indican que la interacción entre 
linfocitos TH2 productores de citocinas y los eosinófilos 
está presente sin que haya mediación de la IgE. Los 
síntomas más comunes de la gastroenteritis eosinofílica 
incluyen dolor abdominal tipo cólico, diarrea, pérdida 
de peso, disfagia y vómitos, como en la esofagitis eo-
sinofílica, un porcentaje alto de los pacientes tienen 
antecedentes o historia familiar de atopia. En algunos 
pacientes puede ocurrir sangrado gastrointestinal con 
cierto grado de anemia. En esta enfermedad llama la 
atención que en la mayoría de los pacientes haya ele-
vación de la IgE en sangre sin que se determine con 
claridad su relación con la alteración existente, pero sin 
duda que puede ser causal a pesar de que los trabajos 
de investigación no especifiquen con claridad que pue-
de representar una respuesta de hipersensibilidad tipo 
I. Es importante valorar al paciente en forma integral y
estar pendiente de los datos de comorbilidad, lo que
permite que se inicie el tratamiento multidisciplinario en
el que intervengan el alergólogo, el gastroenterólogo, el
nutriólogo, pediatra o médico internista.30
PROCTOCOLITIS EOSINOFÍLICA 
Más de 50% de los casos de proctocolitis eosinofílica 
ocurre en lactantes y es probable que los niños estén 
en contacto con antígenos que la madre ingiera y al 
amamantar al paciente pase por la leche. Los síntomas 
más frecuentes son diarrea, sangrado rectal con aumen-
to en la producción de moco. En los niños las estrías 
sanguinolentas pueden ser causadas por la inflamación 
alérgica eosinofílica. Estos pacientes, al igual que los que 
padecen esofagitis eosinofílica y gastroenteritis eosinofí-
lica pueden sufrir dermatitis atópica, asma y rinitis; rara 
vez lucen enfermos, y sin embargo, pueden llegar a tener 
anemia o pobre ganancia de peso. En los últimos años 
se ha avanzado en el conocimiento de la fisiopatología 
de la alergia alimentaria, sin embargo, aún permanecen 
muchos datos sin dilucidar, por lo que no es posible ex-
plicar cómo el alimento ocasiona que haya eosinófilos en 
mucosas sin la participación de la IgE. Todavía no enten-
demos con claridad por qué una persona determinada 
podría padecer alergia alimentaria por IgE o no mediada 
por IgE en trastornos eosinfílicos.5
El diagnóstico actual de este tipo de padecimiento 
eosinofílico se basa en la historia clínica sugestiva de re-
acciones similares repetidas después de la exposición 
al alimento, en pruebas cutáneas negativas, ausencia 
de anticuerpos detectables IgE específicos a alimento 
y biopsia de mucosa del colon. En ocasiones es nece-
sario el reto del alimento versus síntomas, para aclarar 
el diagnóstico de alergia alimentaria no mediada por 
IgE;5,28,29 sin embargo, en muchos de estos casos sí 
existe una correlación alimento-pruebas cutáneas posi-
tivas y un aumento de la IgE.
Para establecer el diagnóstico de alergia alimentaria 
no mediada por IgE, deberá realizarse un diagnóstico 
clínico muy detallado, que muestre la relación entre la 
frecuencia de síntomas gastrointestinales y el alimento.
En resumen, el diagnóstico de alergia alimentaria parte 
de una fuerte sospecha clínica. Debe elaborarse una 
historia clínica detallada, donde, si existe sospecha de 
un alimento en particular, deberá establecerse el patrón 
de ingestión del mismo, así como la existencia de facto-
res vinculados. Si no ha habido reacciones que pongan 
en peligro la vida, se recomienda realizar pruebas cu-
táneas como primer estudio diagnóstico, ya que es útil 
en los casos de alergia mediada por IgE como en las 
formas mixtas. Si éstas son positivas, entonces deberá 
seguirse una dieta de eliminación dirigida al alimento 
identificado y, posteriormente, confirmarse con un reto 
oral. Si las pruebas cutáneas son negativas y no se 
ha identificado algún alimento en particular, entonces 
deberá iniciarse una dieta de alimentación oligoaler-
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génica. Si con anterioridad ha habido reacciones que 
pongan en peligro la vida, deberán efectuarse, de igual 
modo, pruebas cutáneas, y si éstas son positivas, po-
drá calcularse la IgE sérica específica, para determinar 
si puede hacerse el reto oral. En el caso de pruebas 
cutáneas negativas, se realizará reto alimentario super-
visado por un especialista. 
ENVÍO CON EL ESPECIALISTA
Debe considerarse el envío del paciente con el es-
pecialista cuando: 1) el niño muestre detención del 
crecimiento relacionada con síntomas gastrointestina-
les, 2) no exista respuesta a dietas de eliminación de un 
solo alimento, 3) hayan ocurrido reacciones sistémicas, 
4) haya alergia alimentaria mediada por IgE concomi-
tante con asma, 5) alergia alimentaria asociada con
dermatitis atópica severa, 6) sospecha de alergias ali-
mentarias múltiples, 7) sospecha persistente de alergia
alimentaria por parte de los padres (especialmente en
niños pequeños o con síntomas inexplicables) a pesar
de una historia clínica poco probable, 8) historia clíni-
ca altamente sugerente con determinaciones de IgE
específica negativas, para establecer: a) el diagnóstico
exacto (se requiere de una prueba de reto), b) propor-
cionar instrucción en dietas, incluidas las dietas de
eliminación y alternativas dietéticas, sobre todo cuan-
do son solicitadas en la guardería, el jardín de niños, la
escuela, etc., c) proporcionar instrucciones de la adre-
nalina autoadministrada para anafilaxia.31
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