Prevención en enfermedades alérgicas

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Prevención en enfermedades alérgicas
FACTORES MEDIO AMBIENTALES
Los efectos que ejerce el medio ambiente en los indi-
viduos para desencadenar la alergia dependen de su 
genotipo. Por ejemplo, el genotipo CD14 puede deter-
minar el efecto de la exposición de diversos estímulos 
ante endotoxinas como la leche no pasteurizada o la 
exposición a mascotas. Y aunque actualmente existe 
mucha información respecto de la genética, aún no hay 
medidas aplicables en la práctica diaria para preven-
ción mediante consejo genético.
El estilo de vida en las sociedades creó un medio 
ambiente sin agentes bacterianos, desencadenó un 
desequilibrio en la microbiota del humano en la vida 
temprana, que es decisivo para una respuesta immu-
nitaria regulatoria apropiada frente a los antígenos. La 
exposición a endotoxinas durante la edad pediátrica 
se asocia con menor sensibilización alérgica y menos 
asma. Es la exposición microbiana en la vida temprana 
y no las conductas de limpieza las que influirán en la 
aparición o no de alergias. Se observó que los padres 
que limpiaban el chupón que se caía al suelo metiéndo-
lo a su boca antes de darlo al lactante tuvieron menos 
sensibilización alérgica, dermatitis atópica y asma, y 
concluyeron que la trasmisión microbioma de padre 
a hijos es protectora. Aún no se ha dilucidado cómo 
estas acciones podrían ser protectoras de atopia o mar-
cadores de otros factores protectores, pero proveen 
una noción en donde la prevención del asma podría ser 
consecuencia de exposición oral microbiana temprana. 
Mantener un ambiente libre de ácaros u otros alerge-
nos no se considera un factor protector porque los 
resultados reportados aún no son contundentes en la 
reducción de alergias, asma o ambas.
El papel de los virus, como rinovirus y virus sincitial res-
piratorio como factor de riesgo en el inicio del asma e 
incluso en el inicio de la sensibilización alérgica, demos-
tró que el asma es la consecuencia de una agresión viral 
temprana en la vida por interacciones que debilitan la 
respuesta de defensa local contra patógenos bacteria-
nos benignos que se convierten en oportunistas. Esto 
incrementa el daño de las barreras mucosas con una 
respuesta inmunoinflamatoria amplificada con la con-
siguiente respuesta de daño tisular y la sensibilización 
a aeroalergenos, pero solo en sujetos genéticamente 
susceptibles y no en todas las personas.
Mucha controversia ocasionó la administración de 
tratamientos durante la lactancia con antibióticos, ace-
taminofén o antihistamínicos, asociándolos, también, 
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con un incremento de las enfermedades alérgicas. En 
la actualidad no está claro si los efectos se consideran 
causales o coincidentes con otras enfermedades.
Está comprobado que contar con mayor número de 
hermanos, sobre todo de mayor edad, es un factor 
protector para rinitis alérgica y dermatitis atópica. El 
microbioma intestinal del lactante con hermanos mayo-
res, en una cohorte seguida desde el nacimiento, tuvo 
mayor cantidad de bifidobacterias, lactobacilos, Esche-
richia y bacteroides y menos Clostridia y se consideró 
un factor benéfico. La convivencia temprana con her-
manos mayores, mascotas y otros animales domésticos 
puede tener un efecto protector en contra del asma y la 
alergia.
Si bien los helmintos inducen una respuesta inmunitaria 
Th2, paradójicamente están inversamente asociados con 
alergia y asma por inducción de respuesta regulatoria. 
En la actualidad no existe evidencia de la inmunotera-
pia temprana como efectiva en prevención.
La sensibilización transcutánea a alergenos y la der-
matitis atópica ausente al nacimiento, pero que puede 
aparecer en los primeros meses de vida, ha llevado a 
la prevención a través de una barrera artificial de hu-
medad con lubricación intensiva desde el nacimiento 
(antes del inicio de la dermatitis atópica).
En la prevención de alergia es necesario fomentar el 
desarrollo de mecanismos de tolerancia y promover 
el desarrollo de una respuesta inmunitaria equilibrada 
y, aunque conceptualmente suene sencillo, las inter-
venciones tendrán que ser siempre vigilar y evaluar 
consecuencias. 
VÍA Y PESO AL NACIMIENTO 
Existe un metanálisis que demuestra que los niños naci-
dos por cesárea se asocian con incremento en el riesgo 
de asma y dermatitis atópica. El retraso o la alteración 
en la colonización del microbioma gastrointestinal se 
ha sugerido como un factor etiológico. Sin embargo, 
también está demostrado que la presencia de un her-
mano puede modificar el microbioma.
Los niños prematuros y con peso bajo se han asociado 
con alto riesgo de padecer asma. Un metanálisis de 17 
estudios reportó 1.46 de riesgo de asma, o sibilancias 
en niños prematuros. En el estudio de Penders y cola-
boradores la prematurez y el nacimiento por cesárea 
se asociaron con la posibilidad de padecer alergia ali-
mentaria, que fue también mencionado en los datos de 
microbiota en factores ambientales. 
FACTORES DIETÉTICOS
DIETA PRENATAL 
El periodo prenatal es crítico para el desarrollo del 
sistema inmunitario. La dieta de la madre durante el 
embarazo ha sido propuesta como un factor de riesgo 
de enfermedades alérgicas en la infancia: asma, alergia 
alimentaria, dermatitis atópica y rinitis alérgica. Porque 
la evidencia actual disponible es inconsistente e incon-
clusa, las guías actuales no recomiendan una dieta de 
exclusión hipoalergénica materna. La dieta de la madre 
debería considerarse con nutrientes específicos, y con 
patrones específicos en la misma. 
Durante el embarazo se llevan a cabo diferentes esta-
dios inmunológicos con mecanismos específicos en 
cada trimestre. El primer trimestre se caracteriza por 
inflamación en el sitio de implantación y adhesión; en 
el segundo trimestre predomina la respuesta antiinfla-
matoria y un patrón Th2. En el tercer trimestre se inicia 
un periodo antiinflamatorio y una respuesta tipo Th1. 
Las exposiciones ambientales a la dieta y toxinas pue-
den alterar el epigenoma, interactuando con el riesgo 
genético heredable, y ejerciendo influencia en la pro-
gramación y desarrollo inmunológico. 
Las guías generales de la dieta recomiendan consumir 
alimentos que cumplan las necesidades nutricionales 
sin exceder los límites en azúcares, grasas saturadas y 
calorías totales. Las necesidades nutricionales deben 
cumplirse tomando los nutrientes de los alimentos con 
concentraciones altas en vitaminas esenciales, minera-
les y fibra.
LECHE HUMANA Y SUSTITUTOS
La alimentación con leche humana es ampliamente 
recomendada aún durante la alimentación complemen-
taria debido al perfil de nutrientes, los efectos benéficos 
en el microbioma intestinal, la protección que confiere 
frente a infecciones y las ventajas a largo plazo en la 
salud materna, entre otros.
Los sustitutos de la leche humana no han podido repli-
car sus constituyentes completos y adaptativos y sus 
ventajas para la madre y el lactante.
Para la prevención de alergias existe evidencia insu-
ficiente para recomendar las fórmulas de soya, con 
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga o con 
prebióticos o probióticos comparados con las fórmu-
las estándares basadas en la leche de vaca. Hasta 
hace poco los lineamientos de Europa, Estados Uni-
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dos y Australia sugerían la alimentación con fórmulas 
hidrolizadas para los niños no alimentados con leche 
humana en sustitución de las fórmulas habituales, 
para el caso de niños con antecedentes de alergia. 
Una revisión reciente de Boyle y colaboradores in-
vestigó si las fórmulas hidrolizadas podrían prevenir 
enfermedades alérgicas o autoinmunitarias y reportó 
que “no existe evidencia consistente que las fórmulas 
parciales o extensamente hidrolizadas reduzcan el 
riesgo de alergia o enfermedades autoinmunitarias”. 
Los estudios de las fórmulas en base a aminoácidos 
para prevenir el riesgo de alergia se consideran aún 
inconsistentes, incluso la utilización de fórmulas hi-
drolizadas como se mencionó antes, sinembargo, la 
AAAAI sí recomienda las fórmulas hidrolizadas para 
prevenir dermatitis atópica.
ABLACTACIÓN
La ablactación o alimentación complementaria se refiere 
a la introducción de alimentos distintos a la leche huma-
na o fórmulas infantiles en la dieta del lactante. 
La recomendación de evitar alimentos alergénicos, 
como el cacahuate, huevo y leche de vaca, surgió como 
recomendación en 1990, pero a partir de 2005 se hicie-
ron modificaciones considerando que la introducción 
retardada de los alimentos no se asocia con reducción 
en la prevalencia de alergias alimentarias. Hace poco, 
el estudio Learning Early about Peanut Allergy (LEPA)
reportó que el retraso en la introducción del cacahuate 
(5 años vs 4-11meses) incrementó significativamente el 
riesgo de alergia al cacahuate en los lactantes con ec-
cema de aparición temprana, alergia al huevo, o ambos. 
Por tanto, el retraso en la introducción del cacahuate, 
posterior a los 11 meses en los niños con alto riesgo 
de alergia (con eccema o alergia al huevo) se asoció 
con incremento en el riesgo de alergia al cacahuate. En 
2015, ese estudio reportó una reducción de 11 a 25% 
en el riesgo de alergia al cacahuate en lactantes con 
alto riesgo (una reducción del riesgo relativo a más de 
80%) si el cacahuate se introducía entre los 4 y 11 me-
ses. Se ha considerado dicha recomendación en países 
donde el cacahuate no es rutinariamente consumido en 
la etapa adulta, porque la introducción temprana pue-
de incrementar la sensibilización y las enfermedades 
alérgicas. En función de estos hallazgos, un consenso 
internacional recomienda la introducción temprana del 
cacahuate en la dieta de niños con alto riesgo en países 
con prevalencia de alergia al cacahuate. La pregunta si-
gue siendo si este mismo efecto preventivo aplica para 
otros alimentos alergénicos.
Otros estudios observacionales han encontrado que la 
introducción temprana del huevo, entre 4 y 6 meses, se 
ha asociado con menor riesgo de alergia al huevo de 
gallina comparado con la introducción tardía posterior 
a los 10 meses de edad. El estudio australiano STAR, 
con asignación al azar, controlado, efectuado en niños 
de alto riesgo con eccema, trató de investigar si la ex-
posición temprana y regular al huevo podía reducir la 
alergia al huevo mediada por IgE. Desafortunadamen-
te, el estudio tuvo que suspenderse tempranamente 
debido a que se observó gran cantidad de niños con 
reacción, incluso en la primera exposición, con una di-
ferencia no estadísticamente significativa entre el grupo 
de introducción temprana versus el de introducción tar-
día.
El estudio HEAP tuvo asignación al azar, controlado 
con placebo, que incluyó niños de 4 a 6 meses no sen-
sibilizados contra el huevo, y no encontró evidencia de 
que el consumo del huevo de gallina desde los 4-6 me-
ses previniera la sensibilización o la alergia al huevo, e 
incluso se consideró una práctica no segura. 
En contraste, la AAAAI actualmente sugiere la 
introducción de alimentos entre los 4 y 6 meses, inclu-
yendo frutas (manzana, pera, plátano, etc.), vegetales 
(vegetales verdes, chayote, zanahoria, camotes, etc.) 
y cereales (arroz o avena inicialmente). El huevo, la 
leche, el cacahuate, las nueces, pescados y maris-
cos sugieren que deben introducirse gradualmente 
durante la ventana de 4-11 meses, posteriormente a 
que los demás alimentos sean tolerados. El retraso 
en su administración podría incrementar el riesgo 
de padecer alergias. Sugieren, además, que no exis-
te necesidad de retrasar las frutas ácidas (fresas, 
moras, cerezas, arándanos, zarzamoras, cerezas, jito-
mate o frutas cítricas) y vegetales que puedan causar 
eritema perioral o irritación porque lo común es que 
no generan reacciones sistémicas. La leche entera 
de vaca, como leche única, debe postergarse a partir 
del año, debido a su gran carga de solutos y su bajo 
contenido de hierro. La proteína de la leche en forma 
de fórmula infantil, yogurt y queso pueden introducir-
se antes del año. Las nueces enteras se evitan por el 
riesgo de aspiración, sin embargo, los cacahuates y 
nueces en forma de mantequilla pueden introducirse 
a la dieta del niño. 
Estudios más recientes, como el EAT (Enquiring About 
Tolerance study), fue el primero controlado y con asig-
nación al azar que demostró el efecto en la aparición 
subsecuente de alergia con la introducción temprana 
de alimentos sólidos (desde los 3 meses) y se compa-
ró con las guías de Reino Unido que sugerían leche 
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humana exclusiva hasta la introducción de alimentos 
sólidos alrededor de los seis meses. En 2016, el estudio 
reportó una diferencia no significativa en la existencia 
de alergia alimentaria entre la introducción temprana 
y la estándar. Además, no hubo diferencia entre la in-
troducción temprana de alimentos alergénicos en los 
niños alimentados con leche humana durante 12 me-
ses comparados con los niños alimentados solo con 
leche humana en el mismo lapso.
El estudio PETIT, en Japón, sugiere que la introduc-
ción del huevo de gallina a los seis meses puede 
ayudar a prevenir alergia al huevo en niños con ec-
cema, si se dan pequeñas cantidades de la proteína 
de huevo en formas poco alergénicas, lo que inte-
resantemente podría considerarse una forma de 
desensibilización.
Tanto el estudio EAT, como el estudio HEAP indi-
caron que debería existir precaución con respecto 
al síndrome de enterocolitis inducida por proteínas 
alimentarias (FPIES), entre los niños expuestos tem-
pranamente a altas cantidades de proteína de huevo 
de gallina. En el estudio EAT hubo reporte de 6 casos 
comparado con ausencia de casos en el grupo de in-
troducción convencional y en el estudio HEAP hubo 
un caso confirmado y 3 niños con síntomas sugeren-
tes según el reporte de los padres. Por consiguiente, 
es importante valorar los riesgos potenciales en neo-
natos sanos.
En el caso de la leche también se ha sugerido que la in-
troducción tardía puede incrementar el riesgo de alergia 
alimentaria. Los hallazgos de un estudio observacional 
israelí publicado por Katz y sus coautores sugieren 
un efecto protector en la introducción temprana de la 
leche durante las dos primeras semanas de vida. En 
contraste, un estudio finlandés indica que la introduc-
ción temprana inmediata después del nacimiento en el 
hospital de maternidad incrementa el riesgo de alergia 
a la proteína de la leche.
De acuerdo con el concepto de “una ventana de opor-
tunidad” y asumiendo que esto sea cierto, esta ventana 
parece diferir en su duración y terminación, dependien-
do de cada alimento específico y, en gran parte, de la 
exposición ambiental a los alergenos alimentarios.
De la misma forma, los alimentos también pueden influir 
en el microbioma gastrointestinal a través de diversos 
mecanismos y, a su vez, los microorganismos de los 
alimentos pueden afectar directamente la microbioma 
intestinal.
Por tanto, los riesgos y beneficios de la exposición tem-
prana a alimentos alergénicos y la evitación de estos 
a edades tempranas aún deben ser cuidadosamente 
estudiados.
PROBIÓTICOS-PREBIÓTICOS EN PREVENCIÓN DE 
ALERGIA
Los efectos de las bacterias benéficas (probióticos) o 
almidones resistentes (prebióticos) que de forma se-
lectiva tienen un efecto positivo en el crecimiento de 
bacterias benéficas se han estudiado en una gran can-
tidad de ensayos enfocados a la prevención de alergia. 
Estos efectos son a través de mecanismos sistémicos, 
como aumento de IgA en enterocitos y vías respiratorias 
y en monocitos. Los efectos locales se dan por el au-
mento de la actividad de las células T reguladoras con 
incremento en la producción de IL-10 y TGF-beta (mejo-
ra la tolerancia oral), inhibición competitiva de bacterias 
patógenas que reparan y mantienen la barrera intestinal 
y las uniones intraepiteliales y promueven la existencia 
de células dendríticas tolerogénicas. Además, ayudan 
a mantener un adecuado equilibrio del microbioma in-
testinal.
La dermatitisatópica es la enfermedad con mayor evi-
dencia. Un metanálisis de 16 estudios demostró que la 
administración de probióticos tiene un efecto protector 
en contra de la dermatitis atópica. El efecto es mayor 
cuando se administran secuencialmente durante el 
embarazo y al recién nacido después del nacimiento, 
tanto para niños con alto riesgo como para los de riego 
normal de alergia. A pesar de la diversidad de cepas 
y presentaciones de probióticos, no todos los estudios 
describen qué tipo de probióticos se usaron, existe 
evidencia favorable para lactobacilos (Lactobacillus 
rhamnosus, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acido-
philus) solos y en combinación con bifidobacterias. 
Otro metanálisis también demostró que los lactantes 
tratados con probióticos tienen, significativamente, 
menor riesgo relativo de padecer dermatitis atópica, 
comparados con controles sanos.
En cuanto al consumo de prebióticos y prevención de 
alergia, no se encontró estadística significativa y homo-
génea, incluso hay evidencia contraria. En una revisión 
sistemática reciente se concluyó que no hay beneficio 
con su consumo en dermatitis atópica. Sin embargo, 
otros estudios reportan ventajas en el consumo de ga-
lacto y fructo oligosacáridos en prevención de asma y 
dermatitis.
No todos los estudios muestran evidencia positiva en 
cuanto a la prevención de alergia con los probióticos y 
existen más estudios de probióticos que de prebióticos. 
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En cuanto a alergia respiratoria y alergia alimentaria res-
pecta, los estudios no han mostrado ningún efecto de 
los probióticos o prebióticos en la prevención de estas 
enfermedades.,
A pesar de que los estudios son heterogéneos y la ca-
lidad de la evidencia es baja, la OMS recomienda el 
consumo de probióticos en las mujeres embarazadas 
y en los lactantes cuando hay riesgo alto de padecer 
alergia.
Omega- 3, 6 ácidos grasos poliinsaturados 
(PUFAS) 
La nutrición ha sido un factor de exposición importante 
que puede ejercer influencia en la salud y enfermedad 
en las etapas tardías de la vida. Los estudios epidemio-
lógicos sugieren, ampliamente, que el ambiente al cual 
está expuesto el individuo durante la edad temprana es 
un determinante importante en la salud y la enfermedad 
en etapas tardías de la vida.
El consumo de aceite de pescado durante el embarazo, 
lactancia e infancia se ha asociado con disminución de 
enfermedades alérgicas en la infancia.
Se piensa que los ácidos grados poliinsaturados tienen 
efectos antiinflamatorios que pueden disminuir la res-
puesta Th2 e incrementar la respuesta Th1 y también 
la respuesta de las células T reguladoras. El aceite de 
pescado modifica, epigenéticamente, la acetilación de 
histonas, que juegan un papel importante en el desarro-
llo de fenotipos Th1.
Se ha investigado el efecto en la suplementación de 
omega-3 durante el embarazo y los resultados son in-
consistentes hasta la fecha.37 Pero se sugiere que dicha 
ingesta puede reducir la sensibilización a los alergenos 
alimentarios más comunes; también reduce la inci-
dencia y gravedad de la dermatitis atópica durante el 
primer año de vida, con una posible protección hasta 
la adolescencia. Asimismo, su consumo ha reportado 
la reducción de sibilancias a la edad de 3 a 5 años. La 
ingesta de pescado o aceite de pescado puede ser una 
estrategia de prevención de alergias en la lactancia y 
en la infancia.
Estudios epidemiológicos, ecológicos y casos y con-
troles se han asociado con diferentes patrones de 
exposición a PUFAs con diferencias en la incidencia 
y prevalencia de la sensibilización atópica y sus mani-
festaciones clínicas (dermatitis atópica, rinitis alérgica, 
asma).
Los ácidos grasos poliinsaturados, su relación metabó-
lica, recursos dietéticos y la ingesta común en la dieta 
son las dos familias principales de los PUFAs, la familia 
n-6 y la n-3. Los miembros de estas familias son: ácido
linoleico y acido alfa-linoleico, respectivamente. Ambos
son sintetizados por plantas, se encuentran en hojas,
nueces, semillas y aceites de semillas. El ácido linoleico
(LA) se encuentra en aceites vegetales, como el maíz,
girasol y soya. El ácido alfalinoléico (ALA) se encuentra
en las hojas verdes, y algunos aceites vegetales como
soya y canola, algunas nueces y semillas. Ambos ácidos
constituyen 95% de los PUFAs. Los PUFAs son los com-
ponentes principales de los fosfolípidos encontrados en
las membranas celulares. Regulan la señalización celular,
expresión de los genes, función inmunológica celular; in-
cluyendo el componente inflamatorio, ejercen influencia
en el inicio y manifestación de las enfermedades alér-
gicas. El ácido gamma linoléicoy los ácidos grasos de
cadena larga de la familia omega-6 no han sido exitosos
en la prevención o tratamiento de la dermatitis atópica.
Sin embargo, el metanálisis de Cochrane muestra que 
la suplementación con PUFA muestra una reducción en 
el desenlace de cualquier alergia mediada por IgE en 
niños de 12 a 36 meses de edad, pero no en los ma-
yores a 36 meses. Se observó una clara reducción del 
eccema mediado por IgE con suplemento de LCPUFA 
para niños de 12 a 36 meses de edad, pero no otra 
edad. No se encontraron diferencias para rinitis, asma 
o sibilancias en alguna edad. Hubo una reducción clara
en niños con sensibilización al huevo y sensibilización
a cualquier alergeno entre los 12 a 36 meses de edad
cuando las madres recibieron PUFAs.
VITAMINA D EN PREVENCIÓN 
En cultivos celulares y modelos experimentales en ani-
males se encontró que la forma activa de la vitamina 
D, el calcitriol, es un modulador de la respuesta inna-
ta y adaptativa. Algunos estudios adicionales sugieren 
un papel inmunomodulador en sensibilización y alergia 
en dosis suficiente. Las guías del panel de la WAO no 
apoyan la hipótesis que el suplemento con vitamina D 
reduzca el riesgo de padecer enfermedades alérgicas 
en niños. La evidencia disponible es de baja a muy baja 
calidad lo que produce imprecisiones, riesgo de sesgos 
y resultados indirectos. Ese panel sugirió no consumir 
vitamina D a las embarazadas, a las madres que están 
amamantando o a los recién nacidos de término para 
prevenir enfermedades alérgicas.
Existe una probable reducción en el riesgo de padecer 
alergia alimentaria en lactantes durante el primer año 
de vida (RR: 0.49, IC95%: 0.27-0.88). Pero no hay evi-
dencia para reducir el riesgo de otras enfermedades 
alérgicas.
Prevención en enfermedades alérgicas
51
Al día de hoy no está claro el beneficio de la vitamina 
D en lactantes respecto al momento de su inicio, cuán-
to tiempo debe consumirse y tampoco certezas de las 
dosis a prescribir. Estas recomendaciones son para 
prevención primaria de alergia y no para otras especifi-
caciones en que su consumo está recomendado como 
en prematuros.
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