Métodos diagnósticos

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Métodos diagnósticos
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
M. Sánchez González
Radiografía de tórax y otros estudios 
radiológicos
La exploración inicial y básica en pacientes con síntomas respirato-
rios es, en la mayoría de las ocasiones, la radiografía de tórax. Consta 
siempre que sea posible de las proyecciones posteroanterior y lateral 
(fig. 79-1). Se realiza con el paciente de pie, en inspiración máxima y 
con una técnica de alto kilovoltaje. Proporciona información sobre el 
parénquima pulmonar, la pleura, la pared torácica, la silueta cardíaca 
y el mediastino. La radiografía lateral es imprescindible para la locali-
zación de lesiones y la valoración de zonas ciegas o de difícil valoración 
en la proyección posteroanterior.
En los pacientes en la UCI o que no pueden permanecer en bipedes-
tación se realiza una única radiografía en proyección anteroposterior 
con el paciente en decúbito o semiincorporado, muchas veces realizada con 
aparatos portátiles con tiempos de exposición más largos. Debido a 
estos factores existen con frecuencia movimientos respiratorios y una 
magnificación del corazón y las estructuras mediastínicas; todo esto 
conlleva que sean radiografías de calidad inferior, lo que condiciona 
su contribución diagnóstica.
Para la correcta valoración del estudio radiológico, este ha de 
tener una calidad aceptable, ya que una radiografía de mala calidad 
puede ser causa de múltiples errores. Por ello, siempre se empezará la 
lectura con una valoración de las características técnicas de la radio-
grafía, como la posición del paciente, el centrado y la penetración 
del haz de rayos. Una radiografía de calidad ha de permitir ver las 
vértebras y el parénquima pulmonar por detrás del corazón, debe 
estar inspirada de forma que sean visibles un mínimo de seis espacios 
intercostales anteriores u ocho espacios intercostales posteriores y 
centrada con las apófisis espinosas equidistantes de las clavículas. 
Una vez valorada la calidad de la radiografía se debe valorar, de 
forma secuencial, el marco óseo y las partes blandas, el mediastino 
(incluye la silueta cardíaca y los hilios pulmonares) y ambos campos 
pulmonares. Existen diversos signos radiológicos que se aplican en la 
lectura de las radiografías, como el broncograma aéreo que se observa 
en las lesiones alveolares (visualización de bronquios aireados en el 
interior de una consolidación) o el signo de la silueta, que consiste en 
la pérdida del plano de separación entre dos estructuras de la misma 
densidad que están en contacto y que ayudan a la localización de las 
lesiones. Por ejemplo, una opacidad radiológica que borra el borde 
derecho de la silueta cardíaca está localizada en el lóbulo medio o el 
mediastino anterior; si borra el botón aórtico, está localizado en el 
lóbulo superior izquierdo o el mediastino medio. Existen patrones 
radiológicos que pueden cursar con disminución o con aumento de 
la densidad radiológica. La disminución de la densidad puede ser 
de forma localizada, como en bullas, quistes y lesiones cavitadas, o 
difusa, como en el enfisema. Los principales patrones que cursan con 
aumento de la densidad radiológica son el patrón nodular, el patrón 
alveolar y el patrón intersticial.
En el patrón nodular, el nódulo pulmonar se define por lesiones 
menores de 3 cm y las masas, por lesiones iguales o superiores a 3 cm. 
El patrón alveolar consiste en la ocupación del espacio aéreo y está 
ocasionado por edema, hemorragia pulmonar, neumonías y neoplasias, 
como algunos tipos de adenocarcinoma de pulmón y el linfoma. El 
patrón intersticial está ocasionado por la ocupación o el engrosamiento 
del intersticio pulmonar y se manifiesta como opacidades reticulonodu-
lillares. Se observa en enfermedades intersticiales difusas del pulmón, 
enfermedades infecciosas y linfangitis carcinomatosa. En la valoración 
radiológica de este tipo de patrón es fundamental la TC.
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637 CAPÍTULO 79 Métodos diagnósticos
Existen proyecciones especiales con indicaciones concretas, como 
las radiografías en decúbito lateral para la valoración de la presencia y 
la movilidad de los derrames pleurales. Las radiografías en inspiración 
y espiración se utilizan para la valoración del neumotórax. Otras pro-
yecciones se realizan cada vez menos por la mayor accesibilidad a los 
equipos de TC, como son las proyecciones lordóticas.
La única indicación actual de la fluoroscopia pulmonar es la valo-
ración de la movilidad/disfunción diafragmática por su capacidad de 
proporcionar una imagen dinámica del tórax. Si existe una parálisis 
diafragmática, el diafragma afecto se desplazará hacia arriba al practicar 
una rápida maniobra inspiratoria (sniff test). La misma valoración es 
posible realizarla mediante ecografía o RM.
Tomografía computarizada
La TC torácica, la TC con técnica de alta resolución (TCAR) y los 
estudios de angiografía por TC se han convertido en exploraciones 
fundamentales para el estudio de las enfermedades torácicas debido a 
su mayor resolución espacial y de contraste sobre la radiografía con-
vencional. Se realizan tras la práctica de una radiografía de tórax, ya sea 
para estudiar una alteración observada en la misma o por una sospecha 
clínica con radiografía de tórax normal.
Los equipos de TC multicorte actuales son capaces de explorar todo 
el pulmón y las estructuras mediastínicas con secciones submilimé-
tricas, lo que permite reconstrucciones del parénquima pulmonar, 
vasculares o de la vía aérea de gran calidad, sin artefactos de volumen 
parcial o movimiento. Permiten realizar estudios dinámicos, en inspira-
ción y espiración, y múltiples tipos de reconstrucciones multiplanares 
en cualquier plano del espacio, tridimensionales y volumétricas. Estos 
mismos equipos permiten realizar reconstrucciones tridimensionales 
de la vía aérea y de broncoscopia virtual.
La TC permite distinguir diferencias de densidad entre estructuras y 
evaluar el tamaño exacto de las lesiones. Si se realiza con contraste i.v., 
permite la perfecta diferenciación entre estructuras vasculares y ade-
nopatías o masas. Es la técnica de elección para valorar la presencia de 
grasa o calcio en los nódulos pulmonares y para la valoración de los 
hilios pulmonares y el mediastino. Es la técnica idónea para estudiar 
la relación entre lesiones y las estructuras vecinas.
La TCAR se basa en la realización de cortes de 1-2 mm, con aumen-
to al máximo del tamaño de la imagen y reconstrucción con un filtro de 
alta resolución, con lo que se logra identificar con gran detalle estruc-
turas del parénquima pulmonar y de la vía aérea, de tal forma que llega 
a obviar en algunos casos la biopsia quirúrgica, como en el diagnóstico 
de neumonía intersticial usual con panalización. Ello la convierte en 
la técnica ideal para el estudio de las bronquiectasias, el enfisema y las 
enfermedades de las pequeñas vías aéreas. Es la exploración radiológica 
principal en el estudio de las enfermedades intersticiales difusas del 
pulmón, en las que existen patrones radiológicos característicos de 
algunas entidades, como la neumonía intersticial usual, la sarcoidosis, 
la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans y la neumonitis por 
hipersensibilidad.
Las indicaciones de la TC torácica son la estadificación del car-
cinoma broncogénico, el estudio de nódulos y masas pulmonares, 
el diagnóstico de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón, el 
estudio de masas y ensanchamientos mediastínicos, las alteraciones 
de los hilios pulmonares y el diagnóstico de enfermedades pleurales y de 
la pared torácica. Las indicaciones en pacientes con radiografía de tórax 
normal son la detección de metástasis pulmonares, la hemoptisis y el 
estudio de bronquiectasias, la evaluación del timo en pacientes con 
miastenia grave, el diagnóstico de enfermedades infecciosas (especial-
mente en el paciente inmunodeprimido), la valoración de pacientes 
con alteraciones paraneoplásicas asociadas con neoplasia de pulmóny 
la sospecha de enfermedad pulmonar intersticial.
Es posible realizar estudios de angiografía por TC con la adminis-
tración de contraste i.v. Permite obtener estudios angiográficos de gran 
calidad y superponibles a la angiografía convencional (fig. 79-2 A). 
Es la técnica de elección para valorar la aorta, y permite valorar 
de forma similar a la angiografía los vasos pulmonares y los vasos 
de pequeño calibre, como pueden ser las arterias bronquiales. Esta 
exploración tiene gran sensibilidad para el estudio de la enfermedad 
tromboembólica pulmonar, la valoración de pacientes con hipertensión 
pulmonar tromboembólica crónica y el estudio de malformaciones 
vasculares. Otras indicaciones son el diagnóstico de enfermedades de 
la aorta, el síndrome de la vena cava superior y la valoración de las 
hemoptisis antes de la embolización terapéutica.
La TC puede servir de guía para la práctica procedimientos diagnós-
ticos y terapéuticos, como la realización de biopsias transtorácicas de 
lesiones pulmonares, pleurales o mediastínicas con el fin de obtener 
muestras para un estudio anatomopatológico o microbiológico. Otros 
procedimientos guiados por TC incluyen la colocación de drenajes, la 
ablación tumoral y la localización prequirúrgica de lesiones.
Un aspecto importante que se debe tener en cuenta en la reali-
zación de una TC es la dosis de radiación, que en una TC torácica 
puede oscilar entre 4 y 8 mSv. Es importante la realización de TC con 
baja dosis de radiación (dosis ≤ 1,5 mSv) en casos de exploraciones 
repetidas del mismo paciente, como en el seguimiento de nódulos 
pulmonares, en sujetos jóvenes o en los programas de cribado de 
cáncer de pulmón.
Figura - Radiografía de tórax mediante las proyecciones pos-
teroanterior (PA) (A) y lateral (B). Existe un nódulo pulmonar de 1 cm 
de diámetro de difícil visualización en la región retrocardíaca en la 
proyección PA y claramente delimitado en la proyección lateral (flecha).
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638 SECCIÓN V Neumología
El futuro de la imagen, y en especial de la TC, es pasar de una 
imagen cualitativa a una imagen cuantitativa mediante posproceso 
de las imágenes asistido por ordenador, que permite cuantificar, entre 
otros, un enfisema, una fibrosis o una perfusión tumoral (fig. 79-2 B). 
Este campo de la imagen va a evolucionar hacia la radiómica y los bio-
marcadores por imagen con incorporación de la inteligencia artificial, 
el aprendizaje profundo y la minería de datos.
Ecografía
La ecografía tiene limitaciones en el tórax, dada la abundancia de 
estructuras aéreas y óseas que constituyen barreras acústicas. Sin 
embargo, la ecografía torácica es útil en la valoración de enfermedades 
del parénquima pulmonar periférico, la pleura, la pared torácica y 
el diafragma, y también es de gran utilidad como guía de procedi-
mientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos. Sus principales 
ventajas radican en la ausencia de radiaciones ionizantes, la capacidad 
de explorar en tiempo real y la posibilidad de realizar la exploración 
en la cabecera del paciente. Es una técnica ideal para la valoración de 
la pleura y del derrame pleural, y sirve como guía para la punción y 
el drenaje de los derrames pleurales. Está especialmente indicada para 
la valoración de derrames pleurales de pequeña cuantía, loculados o 
difíciles de detectar en la radiografía de tórax.
Resonancia magnética
En el tórax, la RM está limitada por su menor resolución espacial, los 
movimientos respiratorios y las deficientes imágenes ocasionadas por 
la presencia de aire sin protones de hidrógeno. Su principal ventaja 
es que no utiliza radiaciones ionizantes, por lo que está indicada en 
niños, personas jóvenes o ante la perspectiva de estudios de seguimiento 
repetidos. Indicaciones de la RM son tumores del sulcus pulmonar 
(tumor de Pancoast), mediastínicos, pleurales y de la pared torácica.
Angiografía pulmonar
La arteriografía pulmonar permite el estudio de la vascularización 
pulmonar mediante la inyección directa del contraste en la arteria pul-
monar, con un catéter introducido a través de una arteria periférica. 
Es la técnica de referencia para el diagnóstico de la tromboembolia 
pulmonar crónica y en el estudio de malformaciones vasculares, pero, 
dado que se trata de una técnica invasiva, está siendo sustituida por la 
angio-TC, reservando la angiografía para procedimientos terapéuticos.
La arteriografía bronquial está indicada en las hemoptisis masivas 
como intervención diagnóstico-terapéutica con embolización de las 
arterias bronquiales. La cavografía está indicada para la colocación de 
prótesis endovasculares en el síndrome de la vena cava superior.
Gammagrafía pulmonar
La gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión consiste en la 
administración i.v. de macroagregados de albúmina marcados con 
99mTc y, por vía inhalada, de 133Xe. Se utiliza para el diagnóstico de la 
tromboembolia pulmonar. Su valoración diagnóstica es con criterios 
de probabilidad (baja, intermedia, alta). La rentabilidad diagnóstica de 
esta prueba está limitada en pacientes con otras enfermedades pulmo-
nares con alteraciones de la ventilación/perfusión. Otra indicación de la 
gammagrafía por perfusión es la valoración de pacientes con alteración 
de la función respiratoria y candidatos a cirugía de resección pulmonar 
para prever la función pulmonar residual posresección.
Tomografía de emisión de positrones
La PET se basa en la inyección de glucosa marcada con un isótopo, 
18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG), que es captada por las células 
metabólicamente activas. Actualmente los equipos son híbridos, y 
combinan una unidad PET y un equipo de TC (PET/TC). La PET/
TC ofrece información metabólica de la PET unida a la resolución 
anatómica de la TC. Posee mayor sensibilidad y especificidad que la 
PET o la TC por separado. La PET/TC es una técnica fundamental 
en la estadificación de la neoplasia de pulmón, por su valoración de la 
extensión ganglionar mediastínica y la presencia de metástasis a distan-
cia. Otras indicaciones de la PET/TC serían la valoración del nódulo 
pulmonar, de la respuesta neoplásica y de enfermedades infecciosas o 
inflamatorias como la sarcoidosis.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Fraser RS, Paré P, Colman N, Müller NL. Diagnosis of Diseases of the Chest, 
4th ed. Orlando: WB Saunders/HBJ; 1999.
Goodman LR. Felson’s Principles of Chest Roentgenology, 4th ed. Philadelphia: 
Elsevier Saunders; 2014.
Walker CM, Chung JH Muller’s Imaging of the Chest: Expert Radiology Series, 
2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
Webb WR, Higgins CB. Thoracic Imaging. Pulmonary and Cardiovascular 
Radiology, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott/Williams & Wilkins; 2016.
Figura - A. Angio-TC pulmonar. Reconstrucción de volumen coronal oblicua de un paciente con enfermedad de Rendu-Osler que muestra 
el aporte arterial y el drenaje venoso de dos malformaciones arteriovenosas localizadas en la língula y el lóbulo inferior izquierdo (flechas). 
B. Reconstrucción de una TC asistida por ordenador para cuantificar un enfisema; todos los puntos azules corresponden a vóxeles con densidad
inferior a –950 UH que representan las zonas de enfisema.
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639 CAPÍTULO 79 Métodos diagnósticos
EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN 
RESPIRATORIA
J. Roca Torrent, F. Burgos Rincón
Las técnicas de exploración de la función pulmonar aportan infor-
mación para el diagnóstico y la evaluación del grado de disfunción 
pulmonar. También tienen un papel en la valoración preoperatoria del 
riesgo quirúrgico, en particular en la cirugía abdominal alta y torácica. 
Además, se utilizan en la valoración de la incapacidad laboral en los 
pacientes con enfermedades pulmonares.
Las técnicas de exploración de la función pulmonar (cuadro 79-1) 
se agrupan, de acuerdo con las funciones básicas del aparato respira-
torio, en: a) pruebas de medición de la capacidad ventilatoria y de 
evaluación de la reactividad del tono bronquial; b) medición del inter-
cambiopulmonar de gases, y c) estudio de la circulación pulmonar. Se 
consideran con entidad propia el análisis del gas exhalado, las pruebas 
de ejercicio cardiorrespiratorio y el registro de eventos respiratorios 
asociados al sueño (polisomnografía).
La espirometría forzada destaca del resto de técnicas por su impor-
tancia en la atención primaria. Es una prueba básica que el médico 
generalista debe realizar para la orientación diagnóstica de los pacientes 
con tos y/o disnea. Debe formar parte, junto con la radiografía de 
tórax, de las primeras pruebas complementarias para la evaluación 
del paciente neumológico. La calidad de los equipos de medición, 
así como la estandarización de la prueba, sitúan a la espirometría 
forzada como una técnica esencial para el diagnóstico y el control de 
enfermedades pulmonares crónicas muy prevalentes, como el asma 
bronquial y la EPOC. La reciente incorporación de tecnologías de 
la información y la comunicación (TIC) para el soporte remoto de 
profesionales no especializados, el control de calidad de la prueba y los 
análisis de la evolución temporal de los valores espirométricos abre pers-
pectivas innovadoras para la realización de la exploración de la función 
pulmonar en el ámbito de la atención primaria. Cabe señalar que la 
caracterización de la espirometría forzada de los ciudadanos al final 
de la adolescencia, o en fases iniciales de la vida adulta, tiene un valor 
pronóstico bien establecido y podría tener interés para la detección 
precoz de susceptibilidad para el desarrollo de patología respiratoria 
crónica en fases avanzadas de la vida.
En la atención especializada existe un conjunto de tres pruebas 
básicas que se utilizan de forma conjunta para establecer el perfil de 
la función pulmonar. Dichas pruebas son la espirometría forzada con 
prueba broncodilatadora, la pletismografía corporal y la transferencia 
de monóxido de carbono (CO) por el método de respiración única 
(DLCO) y, en algunos casos, la gasometría arterial. Esta última está 
indicada cuando existe la sospecha clínica de insuficiencia respiratoria.
Espirometría forzada con prueba 
broncodilatadora
La espirometría forzada consiste en la realización de una maniobra de 
espiración con el máximo esfuerzo y rapidez, desde la posición torácica 
de inspiración máxima (TLC) hasta el volumen residual (RV). Se 
cuantifica el volumen total espirado o capacidad vital forzada (FVC), 
el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) y el cociente FEV1/
FVC (FEV1/FVC, %). Estas variables espirométricas se describen en 
la figura 79-3. Es una técnica que mide de forma global los diferentes 
factores que determinan la capacidad ventilatoria. Permite distinguir 
entre las alteraciones de la capacidad ventilatoria que cursan con dis-
minución del flujo espiratorio máximo, denominadas alteraciones 
ventilatorias de tipo obstructivo, y las caracterizadas por la reducción 
del volumen pulmonar, alteraciones ventilatorias de tipo no obstructivo 
Figura - Registro convencional (volumen-tiempo) de la maniobra de espirometría forzada. En (A) se hallan representados los parámetros 
FVC y FEV1. En (B) se indica el parámetro FEF25%-75%. t: tiempo; V: volumen.
• CUADRO 79-1 Técnicas de exploración
de la función pulmonar
Capacidad ventilatoria
Espirometría forzada
Estudio de la hiperreactividad bronquial (prueba broncodilatadora, 
pruebas de broncoprovocación)
Asas de flujo-volumen
Medición de los volúmenes pulmonares estáticos
Medición de las propiedades mecánicas del pulmón y la caja 
torácica
Intercambio pulmonar de gases
Capacidad de transferencia de CO por el método de respiración 
única (DLCO)
Análisis de pO2, pCO2 y pH en la sangre arterial
Estudio del óxido nítrico exhalado (FeNO)
Técnicas de monitorización (O2 y CO2 en el aire espirado, 
pulsioximetría)
Circulación pulmonar
Hemodinámica pulmonar (catéter de Swan-Ganz)
Técnicas angiográficas
Técnicas radioisotópicas
Análisis del gas exhalado
Pruebas de esfuerzo
Polisomnografía respiratoria
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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640 SECCIÓN V Neumología
o restrictivo. En las primeras se observa una disminución del FEV1 y
del cociente FEV1/FVC (tabla 79-1). En adultos de entre 25 y 65 años
se considera que valores del cociente FEV1/FVC inferiores a 0,70 son
indicativos de alteración ventilatoria obstructiva. Si bien el cociente
FEV1/FVC sirve para efectuar el diagnóstico de este tipo de alteración
ventilatoria, su magnitud se evalúa por el grado de alteración del FEV1
(v. tabla 79-1). La alteración ventilatoria obstructiva se observa en
enfermedades que cursan con aumento de la resistencia de las vías
aéreas (asma bronquial) o disminución de la elasticidad pulmonar
(enfisema). El registro de la curva de flujo-volumen (fig. 79-4) de la 
espirometría forzada presenta una concavidad característica en la parte 
media y final de la curva.
En la alteración ventilatoria de tipo no obstructivo o restrictivo, 
el problema básico es la disminución del volumen pulmonar. En este 
tipo de alteración, el FEV1 disminuye de forma menos acentuada que 
la FVC. En consecuencia, se observa un aumento del cociente FEV1/
FVC. La morfología de la curva de flujo-volumen se caracteriza por 
presentar una convexidad en la porción media y final del registro, lo que 
indicaría la relativa preservación del flujo espiratorio máximo incluso 
al final de la espiración (v. fig. 79-4). En las alteraciones ventilatorias 
de tipo mixto se observa la coexistencia de un componente obstruc-
tivo y un componente restrictivo. Suele observarse en pacientes con 
EPOC que presentan una masa pulmonar o después de una exéresis de 
parénquima pulmonar. En estos casos, el cociente FEV1/FVC puede ser 
normal. La espirometría forzada es una prueba sencilla y de fácil apli-
cabilidad, pero que exige el cumplimiento de las recomendaciones de 
estandarización para facilitar una correcta evaluación de los resultados.
La prueba broncodilatadora se efectúa de forma habitual junto con 
la espirometría forzada y constituye la exploración funcional de uso 
más general para el diagnóstico de hiperreactividad del tono muscular 
bronquial. Consiste en la administración de un broncodilatador de 
acción rápida, generalmente salbutamol (400 µg), una vez realizada la 
prueba de espirometría forzada; a los 15 min de administrar el fármaco 
se repite la espirometría. En el cuadro 79-2 se describen el cálculo de la 
respuesta broncodilatadora y los límites de significación establecidos en 
una población de referencia autóctona. El FEV1 es la variable funcional 
más utilizada para evaluar el resultado de la respuesta broncodilata-
dora debido a que presenta una variabilidad intraindividual reducida. 
Algunos pacientes con asma o EPOC presentan mejoría de la FVC 
posbroncodilatador debido a los efectos beneficiosos del fármaco sobre 
el atrapamiento aéreo. La existencia de una respuesta broncodilatado-
TABLA 79-1 Patrones de alteración 
de la espirometría forzada
Alteración ventilatoria obstructiva
FEV1/FVC < 0,70
FVC Normal o ↓
FEV1 ↓ (< 80% del valor de referencia)
Grados de la alteración obstructiva
Ligera 65% > FEV1< 80% del valor de referencia
Moderada 50% ≤ FEV1< 65% del valor de referencia
Grave 30% ≤ FEV1< 50% del valor de referencia
Muy grave FEV1 < 30% del valor de referencia
Alteración ventilatoria no obstructiva
FEV1/FVC > 0,80
FVC ↓↓ (< 80% del valor de referencia)
FEV1 ↓
Figura - Morfología de la curva espirométrica (registros de flujo-volumen). A. Individuo sano joven. B. Individuo sano mayor. C. Paciente 
con alteración ventilatoria de tipo obstructivo. D. Alteración ventilatoria de tipo no obstructivo. Para las abreviaturas, véase el texto.
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641 CAPÍTULO 79 Métodos diagnósticos
ra positiva significativa indica reversibilidad del tono bronquial por 
la acción del broncodilatador y es diagnóstica de labilidad del tono 
bronquial, característica del asma bronquial y de otras enfermedades 
que cursan con hiperreactividad bronquial. La prueba broncodilatadora 
es sencilla de realizar y no presenta contraindicaciones. Aunque la 
especificidad de la prueba es elevada, su sensibilidad es baja en relación 
con las pruebas de provocación bronquial. Es decir, cuando la res-
puesta broncodilatadora es positiva, es diagnóstica de hiperreactividad 
bronquial, pero la falta de respuesta broncodilatadora significativa no 
excluye el diagnóstico de hiperreactividad bronquial.
En algunos casos, la espirometría forzada puede indicar por sí sola 
la presencia de hiperreactividad bronquial. Eventos como: 1) la tos 
desencadenada por las maniobras de espirometría forzada; 2) el des-
censo progresivo y significativo del FEV1 en las sucesivas maniobras 
durante la exploración, o 3) la variabilidad muy elevada del FEV1 
entre diferentes exploraciones son datos sugestivos de hiperreactividad 
bronquial. Las pruebas de provocación bronquial están indicadas 
cuando existe sospecha de asma bronquial con manifestaciones clínicas 
atípicas y la espirometría forzada con prueba broncodilatadora presenta 
valores dentro de los límites de referencia.
Asas de flujo-volumen
Consiste en realizar una maniobra de espirometría forzada seguida 
de una inspiración máxima con registro gráfico de las curvas de flujo-
volumen correspondientes (espiratoria e inspiratoria). Se trata de una 
maniobra simple que aporta información sobre la existencia de obs-
trucciones funcionales y orgánicas en las vías respiratorias centrales. 
Aunque existen diversos índices numéricos, los resultados se evalúan 
por medio del análisis de la morfología de las curvas inspiratoria y 
espiratoria máximas. Los patrones de obstrucción de las vías aéreas 
centrales son los que se indican en la figura 79-5 y se describen en el 
apartado Patrones de alteración de la función pulmonar.
Volúmenes pulmonares estáticos
Con la maniobra de espirometría simple se efectúa una inspiración 
máxima (a TLC) a partir de la posición torácica de reposo (capacidad 
residual funcional, FRC), seguida de una espiración hasta el RV. 
A diferencia de la espirometría forzada, la espirometría simple se lleva a 
cabo de forma relajada, sin pretender el desarrollo de máximo esfuerzo 
y rapidez. Esta prueba permite medir algunos volúmenes pulmonares 
estáticos, como la capacidad inspiratoria (IC) y la capacidad vital (VC), 
pero no el RV, la TLC o la FRC. Para el cálculo de estos últimos (TLC 
o FRC) existen tres métodos: a) pletismografía corporal; b) técnicas de
dilución de un gas marcador, y c) técnicas radiológicas.
La pletismografía corporal es el método de referencia para la medi-
ción del volumen de gas torácico a FRC y, por su fácil aplicación, es 
la técnica de elección. En la misma exploración permite la medición 
de la resistencia de las vías aéreas (Raw). La disminución de los volú-
menes pulmonares estáticos, en especial de la TLC, permite establecer 
el diagnóstico de alteración ventilatoria restrictiva. El aumento del 
RV y del cociente RV/TLC facilita el diagnóstico de atrapamiento 
aéreo. La medición de los volúmenes pulmonares estáticos con pletis-
mografía constituye un complemento de la espirometría forzada 
para precisar el tipo de alteración de la capacidad ventilatoria. Es 
útil para el diagnóstico de las alteraciones ventilatorias de tipo res-
trictivo y resulta de interés para la identificación de las situaciones 
con alteración ventilatoria de tipo mixto, en las que coexisten ambos 
tipos de alteración ventilatoria obstructiva y restrictiva en un mismo 
paciente. La medición de la espirometría simple (VC) con el paciente 
sentado y en decúbito supino puede resultar de interés en la evaluación 
de enfermedades de los músculos respiratorios, en especial la parálisis 
diafragmática.
Propiedades mecánicas del pulmón 
y de la caja torácica
La medición de las propiedades mecánicas del pulmón que influyen 
sobre la capacidad ventilatoria tiene poco interés. Estas propiedades 
son: a) la resistencia de las vías aéreas; b) la distensibilidad pulmonar 
estática; c) la presión de retracción elástica del pulmón; d) las presiones 
inspiratoria máxima (PIM) y espiratoria máxima (PEM), y e) la presión 
transdiafragmática. Su medición está indicada cuando se ha establecido 
el perfil funcional básico del paciente y se plantea algún problema de 
diagnóstico diferencial, o bien cuando se precisa monitorizar alguna 
de las propiedades mecánicas referidas.
Figura - Asas de flujo-volumen. Patrones correspondientes a obstrucciones de las grandes vías. (Mediante la línea de puntos se indica la 
morfología normal.) A. Obstrucción de carácter variable y localización extratorácica, por encima del manubrio esternal. Obsérvese la disminución 
de los flujos inspiratorios máximos, sin afectar apenas a la espiración. Las presiones transparietales negativas durante la inspiración determinan 
el incremento de la obstrucción, en este caso debida a una neoplasia de laringe. B. Obstrucción intratorácica de carácter variable. Se observa la 
limitación sobre todo en los flujos espiratorios máximos. Corresponde a una lesión traqueal secundaria a intubación prolongada. C. Obstrucción 
de carácter fijo. La obstrucción no varía con los cambios de presiones transparietales que se producen durante las maniobras de inspiración y 
espiración. Se observa la limitación de los flujos máximos, tanto inspiratorios como espiratorios. Corresponde a una lesión laríngea neoplásica 
con gran fibrosis y rigidez. V! : flujo; V: volumen. V˙
• CUADRO 79-2 Prueba broncodilatadora
Cálculo de la respuesta broncodilatadora (PBD)
FEV PBD(%)
FEB
FEV
1001
1post-PBD – FEV1pre-PBD
1pre-PBD
− = ×
Límites de significación de la PBD
FEV PBD(%) 12%y 200 m1 − ≥
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642 SECCIÓN V Neumología
Intercambio pulmonar de gases
La transferencia de monóxido de carbono por el método de respiración 
única (DLCO) y la gasometría arterial son las pruebas utilizadas para 
la evaluación de la eficacia del pulmón como intercambiador de gases.
Transferencia de monóxido de carbono
La DLCO es una prueba que se utiliza, junto con la espirometría for-
zada y la medición de los volúmenes estáticos, para establecer el perfil 
funcional del paciente con enfermedad respiratoria. Los resultados 
de la DLCO están modulados por diferentes factores que influyen 
en el intercambio pulmonar de gases: a) fracción inspiratoria de O2; 
b) distribución de la ventilación alveolar; c) volumen pulmonar;
d) heterogeneidad de las relaciones de ventilación/perfusión (VA/Q! ! );
e) estado funcional de la interfase alveolocapilar; f ) volumen de sangre
en el capilar pulmonar; g) concentración de hemoglobina, y h) carac-
terísticas de afinidad de la curva de disociación de la hemoglobina.
A pesar de la multiplicidad de factores que modulan la DLCO, la
interpretación empírica de los resultados resulta muy útil, en especial
para el diagnóstico y la monitorización de las enfermedades pulmonares
intersticiales. Además, la alteración de la DLCO es indicativa de la
magnitud del enfisema en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Gasometría arterial
La medición del pH, de la presión parcial de O2 (PaO2) y de la presión 
parcial de CO2 (PaCO2) en la sangrearterial constituye una técnica 
esencial para el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia res-
piratoria. Está indicada en: a) pacientes que presentan clínica suges-
tiva de insuficiencia respiratoria; b) la evaluación de pacientes con 
alteración ventilatoria restrictiva grave; c) casos de alteración ventila-
toria obstructiva de grave intensidad (FEV1 inferior al 35% del valor 
de referencia o DLCO inferior al 50% del valor de referencia); 
d) estudios preoperatorios de cirugía de alto riesgo, y e) la prescripción
de oxigenoterapia. En el estudio de las neumopatías intersticiales y de
determinados casos de peritaje de incapacidad laboral es útil la realiza-
ción de una gasometría arterial de reposo y durante el ejercicio máximo
tolerado por el paciente.
La muestra de sangre debe obtenerse por punción o a través de un 
catéter arterial. La arteria radial, en el túnel carpiano, constituye la zona 
más segura y accesible para la punción arterial. Si dicha arteria no presen-
ta una circulación colateral adecuada o su acceso resulta difícil, la segunda 
alternativa es la punción de la arteria humeral, en la fosa antecubital. La 
arteria femoral sólo debe puncionarse en casos excepcionales. Durante la 
punción arterial, el paciente debe permanecer relajado, sentado o semi-
incorporado durante unos 10 min. Después de localizar la arteria radial 
por palpación, se administra anestesia local, a fin de evitar el dolor y la 
hiperventilación generados por la punción. La PaO2, la PaCO2 y el pH 
se miden de forma directa mediante electrodos polarográficos.
Los demás datos que aporta la gasometría arterial (bicarbonatos, 
CO2 total y exceso de base) se estiman mediante el nomograma de 
Sigaard-Andersen. Dado que las mediciones se expresan a la temperatura 
de 37 °C, en situaciones de hipotermia o hipertermia, los valores 
obtenidos deben corregirse en función de la temperatura corporal; 
dicha corrección puede efectuarse según diferentes fórmulas. Una de las 
más utilizadas es la de Severinghaus. La PaO2, la PaCO2 y el cálculo del 
gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2) informan sobre el intercambio 
pulmonar de gases. El pH, la PaCO2 y el exceso de base son variables 
esenciales para la interpretación del equilibrio acidobásico.
Análisis de los gases respiratorios mediante 
técnicas no invasivas
La pulsioximetría permite medir los niveles de oxihemoglobina y es una 
técnica no invasiva de utilidad para monitorizar la oxigenación de la 
sangre arterial, pero no para efectuar el diagnóstico y la caracterización 
de las alteraciones del intercambio pulmonar de gases. Suele utilizarse 
en las siguientes situaciones: a) control de pacientes con insuficiencia 
respiratoria una vez que han sido caracterizados mediante gasometría 
arterial; b) práctica de fibrobroncoscopia; c) protocolos de ejercicio, 
y d) estudios de detección del síndrome de apneas durante el sueño o 
control de desaturaciones nocturnas en otras enfermedades. Debemos 
tener especial atención en las situaciones en las que exista posibilidad de 
intoxicación por monóxido de carbono CO, dado que la pulsioxime-
tría no discrimina entre la combinación del monóxido de carbono 
(CO), y del oxígeno (O2), con la hemoglobina, COHb y O2Hb, res-
pectivamente.
El análisis del O2 y CO2 al final de la espiración (end-tidal O2 y 
CO2) es una técnica no invasiva útil para la monitorización de los 
pacientes durante la anestesia.
Estudio hemodinámico pulmonar
La ecografía cardíaca es una técnica no invasiva que permite evaluar el 
grado de sobrecarga del ventrículo derecho. La inyección intravenosa 
de suero salino (ecocardiograma de contraste) permite descartar la 
existencia de comunicaciones arteriovenosas pulmonares y el estudio 
de enfermedades que cursan con vasodilatación de la circulación pul-
monar, como la descrita en el síndrome hepatopulmonar.
La colocación de un catéter de Swan-Ganz por punción (técnica de 
Seldinger) de una vena central y su progresión a través de las cavidades 
cardíacas derechas hasta la arteria pulmonar permite obtener informa-
ción sobre la hemodinámica pulmonar. La medición de la hemodiná-
mica pulmonar está indicada para el diagnóstico y el tratamiento de la 
hipertensión pulmonar. Puede ser útil en algunos casos de insuficiencia 
respiratoria aguda en situación crítica (síndrome de distrés respiratorio 
agudo con inestabilidad hemodinámica).
Las técnicas de imagen pulmonar (TC y radioisótopos) tienen 
un papel central en el estudio de las alteraciones de la circulación 
pulmonar en la clínica.
Análisis del gas exhalado
El análisis de las características del gas exhalado puede tener potencial 
para el diagnóstico precoz y la evaluación de algunas enfermedades 
pulmonares. El estudio del óxido nítrico exhalado, los componen-
tes volátiles y el condensado de gas exhalado, y el empleo de narices 
electrónicas, estas últimas en fase experimental, constituyen diversas 
modalidades de evaluación para el diagnóstico precoz del cáncer de 
pulmón y para el estudio no invasivo de la inflamación y del estrés 
oxidativo. Sólo el estudio del óxido nítrico exhalado se ha incorporado 
como una prueba clínica convencional para la valoración de algunos 
casos de asma bronquial y el seguimiento de los niveles de inflamación.
Pruebas de ejercicio cardiorrespiratorio
Las pruebas de ejercicio cardiorrespiratorio permiten el análisis inte-
grado de las respuestas pulmonar, cardíaca y metabólica del organis-
mo durante el ejercicio. Existen varias modalidades de protocolos de 
ejercicio, desde métodos simples (prueba de la marcha de 6 min, prueba 
de la lanzadera) hasta métodos más complejos (bicicleta ergométrica, 
tapiz rodante) en los que se controla la carga de trabajo durante la 
prueba. La modalidad de ejercicio recomendada para el estudio de 
pacientes neumológicos es la cicloergometría de tipo incremental. 
Las pruebas de esfuerzo están indicadas en las siguientes situaciones: 
a) diagnóstico y evaluación de neumopatías intersticiales; b) evaluación
del grado de disfunción en pacientes con diagnóstico establecido;
c) evaluación preoperatoria de pacientes de alto riesgo con indicación
de toracotomía con exéresis de parénquima pulmonar; d) estudio de
disnea de origen no establecido, y e) evaluación y seguimiento
de rehabilitación cardiopulmonar.
Análisis de los resultados de la función 
pulmonar
En la situación más frecuente se dispone de una única exploración 
del paciente. En estas circunstancias se plantea la decisión de si el 
valor observado para una variable determinada (FEV1, DLCO) debe 
considerarse normal o no y, en este último supuesto, establecer el grado 
de alteración. Dada la dependencia de la mayoría de los índices funcio-
nales con respecto al sexo, la talla, la edad y la etnia, la interpretación 
de los resultados es más adecuada si se reduce la variabilidad interin-
dividual mediante la utilización de valores de referencia estimados a 
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 V
643 CAPÍTULO 79 Métodos diagnósticos
partir de ecuaciones de predicción obtenidas a partir de poblaciones 
de no fumadores sanos. Para un índice funcional determinado, el 
valor de referencia calculado a partir de la ecuación de predicción 
correspondiente equivale al valor medio de dicho índice funcional en 
los individuos de referencia con iguales características de sexo, edad y 
etnia. Las ecuaciones de predicción para la espirometría forzada, los 
volúmenes pulmonares estáticos y la DLCO se describen en el Apén-
dice. Los resultados obtenidos en el estudio de la función pulmonar 
suelen expresarse en forma de porcentaje respecto al valor de referencia 
correspondiente (p. ej., FEV1 observado/FEV1 referencia × 100). Así, 
se habla de un FEV1 del 80% del valor de referencia o de una FVC del 
70%. En general, para el FEV1, la FVC, la DLCO y la TLC se utiliza, 
de forma arbitraria, el 80% del valor de referencia como límite inferior 
de la normalidad. En la actualidad se tiende de forma progresiva a com-
plementarel porcentaje en relación con el valor de referencia, con otras 
formas de expresión de los resultados que son conceptualmente más 
correctas, como el límite inferior de la normalidad (LIN) y el z-score.
En este sentido, la expresión del valor observado en forma de dis-
persión en relación con el valor de referencia correspondiente resulta 
una forma más correcta de expresión de los resultados. Dicha dispersión 
suele normalizarse por la magnitud del intervalo de confianza al 95% 
(IC al 95%). El IC al 95% equivale al error estándar estimado de la 
ecuación de predicción correspondiente multiplicado por 1,645. En 
la situación indicada se evalúa el resultado absoluto y la dispersión 
en relación con el valor de referencia. Cuando la exploración de la 
función pulmonar se efectúa para monitorizar la evolución de un 
paciente durante el curso de la enfermedad o para valorar los efectos 
del tratamiento, las mediciones previas son el valor de referencia óptimo 
para evaluar los resultados.
Patrones de alteración de la función pulmonar
Las pruebas de función pulmonar no aportan información específica 
que permita, por sí sola, establecer un diagnóstico determinado. Sin 
embargo, con ellas es posible delimitar una serie de perfiles funcionales 
que les confiere un gran valor como medio complementario de diagnós-
tico. Ante la presencia de alteración ventilatoria de tipo obstructivo, 
las posibilidades diagnósticas son varias: asma bronquial, EPOC, 
bronquiectasias y bronquiolitis. La presencia de alteración ventilatoria 
obstructiva acompañada de reducción de la DLCO y disminución de 
la elasticidad pulmonar descarta el asma bronquial. La alteración 
ventilatoria de tipo obstructivo, total o parcialmente reversible con 
broncodilatadores, y la DLCO dentro de los valores de referencia 
permiten el diagnóstico de asma bronquial. A su vez, la alteración 
ventilatoria de tipo restrictivo y la DLCO reducidas son indicativas 
de enfermedad pulmonar intersticial difusa.
Alteración ventilatoria de tipo obstructivo
Se distinguen, por una parte, la alteración ventilatoria obstructiva 
causada por la disminución de la luz en las vías aéreas centrales y, por 
otra, la debida a enfermedades pulmonares difusas. En este último caso, 
los exponentes nosológicos más característicos son el asma bronquial 
y la EPOC.
Alteración ventilatoria obstructiva por lesión 
localizada en las vías aéreas centrales
Este patrón funcional se debe a alteraciones funcionales u orgánicas de 
la laringe, la tráquea o los grandes bronquios. En este tipo de alteracio-
nes, el máximo trastorno se produce en el ápice de flujo de las curvas 
de inspiración o espiración máximas. El análisis de la morfología de 
las asas de flujo-volumen (v. fig. 79-5) constituye el principal medio 
diagnóstico de tipo no invasivo. Las asas de flujo-volumen permiten 
identificar tres subtipos de obstrucción de las vías aéreas centrales: 
1) obstrucción de las vías aéreas centrales intratorácica o extratorácica de
carácter fijo (v. fig. 79-5 C); 2) obstrucción de las vías aéreas centrales
extratorácica de carácter variable (v. fig. 79-5 A), y 3) obstrucción de
las vías aéreas centrales intratorácica de carácter variable (v. fig. 79-5 B).
Alteración ventilatoria obstructiva por enfermedad 
pulmonar difusa
Se caracteriza por la disminución de los flujos espiratorios máximos en 
ausencia de un deterioro equivalente del volumen pulmonar. Por esta 
razón, la disminución del FEV1, del cociente FEV1/FVC y la forma 
cóncava de la curva de flujo-volumen espiratorio son los datos más 
característicos (v. fig. 79-5). Se acepta que, en individuos adultos, un 
cociente FEV1/FVC inferior al 70% define la presencia de alteración 
ventilatoria de tipo obstructivo. Sin embargo, se aconseja utilizar 
el límite inferior de referencia (LIN) del FEV1/FVC como criterio 
para efectuar el diagnóstico de alteración ventilatoria obstructiva. El 
objetivo es evitar errores diagnósticos en sujetos jóvenes (< 25 años) 
y en pacientes mayores (> 65 años). Tal como se ha comentado, el 
grado de disfunción en la alteración ventilatoria obstructiva se evalúa 
por la magnitud de la alteración del FEV1 (v. tabla 79-1).
Alteración ventilatoria de tipo restrictivo
Se caracteriza por la disminución del volumen pulmonar, que puede 
deberse a las siguientes causas: a) enfermedades difusas del parénquima 
pulmonar; b) alteraciones que cursan con disminución del volumen de 
la caja torácica (enfermedades pleurales, neuromusculares o deformida-
des de la estructura ósea), y c) resecciones quirúrgicas del parénquima 
pulmonar o lesiones residuales por tuberculosis pulmonar.
El diagnóstico de alteración ventilatoria restrictiva se establece por 
la medición de los volúmenes pulmonares estáticos (TLC inferior al 
80% del valor de referencia). La espirometría forzada es sugestiva de 
este tipo de alteración ventilatoria cuando la reducción de la FVC es 
superior o paralela a la del FEV1 y de los flujos espiratorios máximos, es 
decir, cuando el cociente FEV1/FVC es superior al 80%. La morfología 
de la curva espiratoria de flujo-volumen presenta una convexidad 
característica (v. fig. 79-5). La DLCO tiene un papel destacado en la 
evaluación de la alteración ventilatoria de tipo restrictivo. La DLCO y 
la DLCO corregida por el volumen pulmonar (KCO, cociente DLCO/
VA) se hallan disminuidas en las alteraciones difusas del parénquima 
pulmonar, mientras que el KCO suele ser siempre normal en las altera-
ciones de la caja torácica y en las resecciones del parénquima pulmonar. 
En el diagnóstico y el seguimiento de las enfermedades pulmonares 
intersticiales, la DLCO y, probablemente, la gasometría de esfuerzo 
tienen un papel destacado. En estas enfermedades es característica 
la disminución de la PaO2 durante el ejercicio. La medición de la 
capacidad ventilatoria (espirometría forzada y volúmenes pulmonares 
estáticos) es útil para el seguimiento evolutivo de las afecciones de 
la caja torácica. En las enfermedades neuromusculares, la medición de la 
PIM y la PEM constituye una prueba de utilidad para el diagnóstico 
precoz; en cambio, su papel en el seguimiento evolutivo es limitado, 
debido a que los valores de PIM y PEM suelen deteriorarse en las 
fases iniciales de la enfermedad. La alteración ventilatoria de tipo res-
trictivo debida a enfermedades de la caja torácica tiende a provocar, 
en fases avanzadas, insuficiencia respiratoria crónica con hipercapnia 
y cor pulmonale. La evaluación de la gasometría arterial en reposo debe 
considerarse una prueba necesaria en estos pacientes.
Alteración ventilatoria de tipo mixto
Algunas enfermedades tienen un comportamiento funcional que pre-
senta, de forma concurrente, las características de la alteración venti-
latoria obstructiva (disminución del FEV1 y de los flujos espiratorios 
máximos) y de la restrictiva (disminución del volumen pulmonar). 
El resultado puede ser valores normales y discretamente disminuidos 
del cociente FEV1/FVC. El comportamiento de la DLCO y de la 
gasometría arterial varía en las diferentes enfermedades. La alteración 
ventilatoria de tipo mixto es característica de la fibrosis quística, las 
bronquiectasias, las enfermedades granulomatosas pulmonares y la 
insuficiencia cardíaca; asimismo, es un hallazgo común en las lesiones 
fibróticas residuales de la tuberculosis pulmonar. El diagnóstico de esta 
alteración funcional requiere la medición de la espirometría forzada y 
de los volúmenes pulmonares estáticos.
Alteraciones aisladas de la DLCO
La anemia, las hemoglobinopatías y la carboxihemoglobinemia son 
causas extrapulmonares de disminución de la DLCO por reducción 
de la captación sanguínea de CO en la maniobra de respiración única. 
Excluidas estas causas, pueden encontrarse valores bajos de DLCO 
en las fases iniciales de las neumopatías intersticiales difusas, incluso 
antes de la aparición de signos radiológicos de la enfermedad. Asimis-
mo, la alteración aislada de la DLCO es un hallazgo común en las 
https://booksmedicos.org644 SECCIÓN V Neumología
enfermedades vasculares del pulmón. Por el contrario, el hallazgo de 
una DLCO anormalmente alta es un buen indicador de la presencia de 
hemorragia intrapulmonar reciente. La extravasación de hematíes den-
tro del alvéolo incrementa la captación pulmonar de CO y determina 
la sobrevaloración de los resultados de la DLCO.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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OTRAS EXPLORACIONES 
COMPLEMENTARIAS
C. Agustí García-Navarro
Broncoscopia
La broncoscopia es una exploración fundamental en el diagnóstico y el 
tratamiento de las enfermedades respiratorias. Existen dos técnicas para 
la exploración endoscópica del árbol bronquial: la broncoscopia rígida 
y la fibrobroncoscopia. Las indicaciones principales de la broncos-
copia rígida son la extracción de cuerpos extraños, la aplicación de 
tratamientos endobronquiales y la colocación de prótesis. Mientras 
que la broncoscopia rígida debe practicarse con anestesia general, la 
fibrobroncoscopia no requiere el ingreso hospitalario del paciente y 
se realiza, en la mayoría de los casos, con anestesia local y sedación 
consciente.
Las indicaciones de la fibrobroncoscopia se pueden clasificar en dos 
grupos: diagnósticas y terapéuticas (cuadro 79-3). La indicación diag-
nóstica más frecuente es el estudio de los tumores broncopulmonares. 
Permite conocer su situación y su extensión en el árbol bronquial, obte-
ner el diagnóstico histológico, y la posible evaluación de la extensión 
tumoral a las adenopatías mediastínicas. La rentabilidad diagnóstica 
de la fibrobroncoscopia en los tumores broncopulmonares oscila entre 
el 30% y el 95%. Es más elevada en los tumores de mayor tamaño 
y con localización perihiliar. En las neoplasias de situación periférica 
y pequeño tamaño (nódulo pulmonar solitario) que no son visibles 
mediante el fibrobroncoscopio es útil realizar la fibrobroncoscopia 
bajo control fluoroscópico, con el fin de dirigir las pinzas de biopsia al 
lugar de la lesión. La fibrobroncoscopia es también útil en la estadifi-
cación mediastínica del cáncer de pulmón (v. más adelante, Ecografía 
endobronquial). Ante la presencia de hemoptisis debe practicarse una 
fibrobroncoscopia, si bien su rentabilidad diagnóstica es muy baja en 
los casos con TC de tórax normal.
En los casos de asma bronquial que no responden al tratamiento 
(asma atípica), la fibrobroncoscopia puede aportar información y des-
cartar neoplasias pulmonares, cuerpos extraños, estenosis traqueales 
o traqueobroncomalacia, que podrían ser responsables de los sínto-
mas asmáticos. En los pacientes con neoplasia de esófago, el examen
endoscópico puede determinar si existe invasión neoplásica del árbol
traqueobronquial. La fibrobroncoscopia está indicada en los derrames
pleurales de etiología desconocida, con el fin de determinar si su causa
es una neoplasia broncopulmonar. En las infecciones pulmonares, las
principales indicaciones son el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar
y otras micobacteriosis en los casos en que el análisis del esputo haya
sido negativo, el diagnóstico etiológico de las neumonías que no res-
pondan al tratamiento antibiótico y el diagnóstico de los infiltrados
pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. En las neumonías de 
resolución lenta y en las neumonías de repetición debe realizarse la 
fibrobroncoscopia para descartar una obstrucción bronquial neoplásica 
o de otra etiología (inflamatoria, cuerpos extraños). En los pacientes
con parálisis de la cuerda vocal izquierda sin ninguna etiología local, la
fibrobroncoscopia debe practicarse para descartar la presencia de cáncer
broncopulmonar en la región hiliar izquierda que afecte el nervio
recurrente. Otra indicación es la tos persistente sin causa evidente.
Algunos pacientes con citología de esputo positiva para células neoplá-
sicas presentan radiografía de tórax, TC y fibrobroncoscopia normales
(cáncer oculto). Para su diagnóstico se utiliza la fibrobroncoscopia de
autofluorescencia, que utiliza la capacidad de células displásicas que,
al ser excitadas con radiaciones ultravioleta de determinada longitud
de onda, emiten florescencia, lo que permite identificar lesiones pre-
malignas o el carcinoma in situ.
En los traumatismos de tórax, la presencia de enfisema subcutáneo o 
hemoptisis puede indicar la existencia de laceración traqueobronquial, 
que debe descartarse mediante fibrobroncoscopia. En la aspiración pul-
monar, la fibrobroncoscopia permite extraer los restos alimentarios del 
árbol bronquial. En el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño, 
la fibrobroncoscopia es útil para valorar las anomalías morfológicas de 
la vía aérea superior. En algunas enfermedades intersticiales difusas 
del pulmón, la endoscopia está indicada para la práctica de biopsia 
transbronquial y lavado broncoalveolar. La fibrobroncoscopia facilita 
la intubación endotraqueal en pacientes con traumatismos maxilofa-
ciales o lesiones de la columna cervical que se someten a intervención 
quirúrgica. Es aconsejable extubar a los pacientes intervenidos por 
lesiones traqueales o tiroideas con control fibrobroncoscópico, ya que 
no es infrecuente que presenten traqueomalacia o estenosis traqueales 
postoperatorias. En pacientes con estridor o con alteraciones en las asas 
flujo-volumen (v. Espirometría forzada con prueba broncodilatadora), 
la fibrobroncoscopia permite descartar estenosis u otras lesiones de la 
vía aérea superior. Otra indicación es la sospecha de fístulas bronquiales 
o traqueoesofágicas.
Las indicaciones terapéuticas de la fibrobroncoscopia son las
siguientes: a) atelectasia por retención de secreciones, frecuente en el 
• CUADRO 79-3 Indicaciones de la broncoscopia
Indicaciones diagnósticas
Diagnóstico de tumores broncopulmonares
Diagnóstico de infecciones por micobacterias
Hemoptisis
Diagnóstico bacteriológico de neumonías
Derrame pleural de etiología desconocida
Diagnóstico de enfermedades intersticiales difusas del pulmón
Diagnóstico de infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos
Asma atípica
Valoración de la extensión traqueobronquial en neoplasias de esófago
Absceso pulmonar
Neumonías de lenta resolución y de repetición
Afonía sin alteraciones morfológicas de las cuerdas vocales
Síndrome de la vena cava superior
Tos persistente de etiología desconocida
Cáncer oculto
Traumatismos torácicos
Aspiración pulmonar
Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño
Intubación y extubación endotraqueales
Estridor
Alteración de las asas flujo-volumen
Fístulas bronquiales
Indicaciones terapéuticas
Retención de secreciones-atelectasias
Extracción de cuerpos extraños
Resecciones endobronquiales y traqueales
Colocación de prótesis
Tratamiento de las fístulas bronquiales
Tratamiento endoscópico del enfisema
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 V
645 CAPÍTULO 79 Métodos diagnósticos
postoperatorio de intervenciones quirúrgicas y en pacientes ingresados 
en la UCI; b) extracción de cuerpos extraños; c) resecciones endobron-
quiales y traqueales, cuando existen neoplasias pulmonares inoperables 
o estenosis o lesiones granulomatosas que obstruyen el árbol bronquial;
estas resecciones serealizan mediante láser, crioterapia, electrocauterio,
argón-plasma, braquiterapia o terapia fotodinámica combinada con
láser; d) colocación de prótesis endobronquiales en pacientes con obs-
trucción del árbol traqueobronquial por compresión extrínseca debida
a tumores o adenopatías, o por estenosis neoplásicas o inflamatorias;
e) tratamiento de las fístulas bronquiales, y f ) tratamiento endoscópico
del enfisema o de las fístulas broncopleurales mediante la colocación
de válvulas endobronquiales.
Las principales complicaciones de la fibrobroncoscopia son: 
a) broncoespasmo, particularmente en los pacientes con asma bronquial,
por lo que, en estos casos, es aconsejable la administración previa
de broncodilatadores; b) hipoxemia, en especial en los ancianos y
los pacientes con insuficiencia respiratoria; c) arritmias cardíacas en los
pacientes ancianos o con cardiopatías; d) hemorragia provocada por
la toma de muestras biópsicas; e) fiebre, sobre todo en los pacientes a
los que se ha practicado lavado broncoalveolar y que, en ocasiones, se
acompaña de bacteriemia transitoria; f ) neumotórax y neumomedias-
tino secundarios a la práctica de biopsias transbronquiales o punciones
transbronquiales aspirativas, y g) epistaxis secundaria a la introducción
del fibrobroncoscopio por vía nasal. La mortalidad asociada a la fibro-
broncoscopia es inferior a 1 por cada 10.000 exploraciones y casi
siempre se produce en pacientes con estado clínico grave (cuadro 79-4).
Apenas existen contraindicaciones absolutas para la fibrobroncos-
copia. En los pacientes con insuficiencia respiratoria, arritmias cardía-
cas, infarto de miocardio reciente o hipertensión intracraneal deben 
valorarse las ventajas de la exploración y la posibilidad de aparición 
de complicaciones. En los pacientes con diátesis hemorrágica puede 
llevarse a cabo la exploración, pero no la toma de biopsias. Es recomen-
dable no obtener muestras biópsicas cuando el recuento de plaquetas 
es inferior a 50 × 109/L o el tiempo de protrombina es inferior al 50% 
(v. cuadro 79-4).
Biopsia bronquial
Sus indicaciones son el diagnóstico del cáncer pulmonar y de otras 
lesiones de la mucosa traqueobronquial (enfermedades inflamatorias 
y granulomatosas, neoplasias benignas).
Broncoaspirado
Consiste en la introducción a través del canal de aspiración del fibro-
broncoscopio de 2-3 alícuotas de 5-10 mL de solución salina en el 
árbol bronquial y en su posterior aspiración. El análisis citológico del 
broncoaspirado es útil para el diagnóstico del cáncer de pulmón. El 
análisis microbiológico está indicado en el diagnóstico de las infeccio-
nes pulmonares, principalmente de las ocasionadas por micobacterias.
Cepillado bronquial
Consiste en la introducción de un cepillo a través del canal de aspi-
ración del aparato, con el que se fricciona repetidamente la lesión 
endobronquial concreta con el fin de obtener células descamadas para 
su análisis citológico. Es un método útil para el diagnóstico del cáncer 
de pulmón, y su rentabilidad es similar a la del broncoaspirado.
Catéter telescopado de doble luz 
y oclusión distal
También denominado catéter protegido, consiste en un cepillo especial-
mente diseñado para la obtención de secreciones bronquiales, con lo 
que se evita la contaminación de la muestra por los gérmenes saprofitos 
de las vías aéreas superiores. Esta técnica es útil para el diagnóstico de 
las infecciones bacterianas y fúngicas, aunque ha disminuido su utili-
zación, ya que tanto el broncoaspirado como el lavado broncoalveolar 
poseen una rentabilidad similar.
Biopsia transbronquial
Consiste en la obtención de muestras biópsicas del parénquima pul-
monar a través del fibrobroncoscopio. Puede ser útil en el diagnóstico 
de diferentes enfermedades pulmonares con afección difusa del parén-
quima, como enfermedades intersticiales, eosinofilias pulmonares, 
neoplasias (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar) e 
infecciones (neumonía por P. jirovecii, citomegalovirus, tuberculosis 
miliar).
Criobiopsia
La utilización de una criosonda que, mediante el enfriamiento de 
óxido nitroso, permite alcanzar temperaturas en su extremo distal del 
orden de –80 °C es útil para la obtención de muestras de un tamaño 
muy superior al conseguido con las pinzas de biopsia clásica, y su 
utilización es cada vez más común en el diagnóstico de enfermedades 
pulmonares difusas.
Punción aspirativa transbronquial
Se realiza mediante una aguja protegida por un catéter de teflón, con 
la cual se obtienen muestras para análisis citológico o histológico. 
Su indicación primordial es en el diagnóstico de enfermedades que 
cursan con adenopatías mediastínicas y en especial en la estadificación 
mediastínica del cáncer de pulmón, lo que se consigue mediante 
punción a través de la pared bronquial en localizaciones anatómicas 
preestablecidas. Otras indicaciones son el estudio de las compresiones 
extrínsecas del árbol bronquial, tumoraciones endobronquiales de 
aspecto necrótico, en las cuales las muestras biópsicas permiten sólo 
obtener el material necrótico que rodea a la neoplasia. La punción 
aspirativa está también indicada en el diagnóstico de tumoraciones 
situadas en los bronquios apicales de los lóbulos superiores, cuando 
son inalcanzables con las pinzas de biopsia, y en la punción de nódulos 
solitarios periféricos.
Lavado broncoalveolar
Con el fibrobroncoscopio enclavado en un bronquio segmentario, se 
instila solución salina al 0,9% distribuida en tres alícuotas de 50 mL 
que se aspiran sucesivamente. El objetivo es obtener una muestra valo-
rable del espacio aéreo distal (espacio alveolar). Por lo general se obtiene 
el 50%-70% del líquido introducido con el que se pueden realizar 
análisis citológicos, microbiológicos y de otras sustancias (proteínas, 
enzimas, mediadores inflamatorios, partículas minerales).
El lavado broncoalveolar permite analizar las poblaciones celulares 
alveolares. En sujetos sin enfermedad respiratoria, la fórmula celular 
está constituida por macrófagos alveolares (80%-90%), linfocitos 
(< 12%) y neutrófilos (< 3%). La presencia de eosinófilos y mastocitos es 
rara, y representa menos del 1% de las células. El cociente linfocitos T 
colaboradores/linfocitos T supresores citotóxicos es 1,6-1,8, aunque 
en fumadores puede ser algo inferior. El estudio de las alteraciones 
de la fórmula celular se utiliza en el diagnóstico de las enfermedades 
intersticiales difusas del pulmón (v. Enfermedades intersticiales difusas 
del pulmón, en cap. 83). En las eosinofilias pulmonares, el lavado 
muestra un marcado incremento de eosinófilos, lo cual constituye 
un dato diagnóstico de interés. En las neoplasias difusas (linfangitis 
• CUADRO 79-4 Complicaciones
y contraindicaciones de la broncoscopia
Complicaciones
Epistaxis
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Arritmias cardíacas
Fiebre
Hipoxemia
Hemorragia (toma de muestras biópsicas)
Neumotórax (toma de muestras biópsicas)
Exitus (< 1/10.000 exploraciones)
Contraindicaciones
Insuficiencia respiratoria grave
Arritmias cardíacas graves
Infarto de miocardio reciente
Hipertensión intracraneal
Diátesis hemorrágica (toma de muestras biópsicas)
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646 SECCIÓN V Neumología
carcinomatosa) y en el cáncer de pulmón periférico (nódulo pulmo-
nar solitario), el análisis citológico puede mostrar células atípicas y 
aumentar el rendimiento diagnóstico de la fibrobroncoscopia. En la 
neumonía lipoidea, el lavado puede mostrar macrófagos alveolares 
cargados de grasa, hallazgo que, aunque no es patognomónico, refuerza 
la sospecha diagnóstica.
En los pacientes inmunodeprimidos, el lavado broncoalveolar es 
la técnica de elección para el diagnóstico etiológico de los infiltrados 
pulmonares. El rendimiento diagnóstico es elevado en la neumonía 
por P. jirovecii y en algunas infecciones víricas (citomegalovirus), en 
las hemorragias pulmonares y en las infecciones por micobacterias. 
En las hemorragias pulmonares difusas, el aspecto macroscópico del 
líquido obtenido eshemorrágico, y el porcentaje de hemosiderófagos 
es superior al 5%. La fiabilidad diagnóstica del lavado broncoalveolar es 
menor en las infecciones fúngicas. La buena tolerancia y el rendimiento 
de esta exploración han determinado que la biopsia transbronquial 
no se utilice de forma habitual en el diagnóstico de los infiltrados 
pulmonares en estos pacientes.
El lavado broncoalveolar puede ser útil para el diagnóstico de las 
neumonías bacterianas, especialmente si se realiza un análisis semi-
cuantitativo de unidades formadoras de colonias. Una modalidad de 
lavado para el diagnóstico de las infecciones pulmonares es el lavado 
broncoalveolar protegido, que se practica a través de un catéter, que 
posee un balón inflable capaz de ocluir un bronquio segmentario, con 
lo que supuestamente se obtiene una muestra sin contaminación de 
gérmenes procedentes de las vías aéreas superiores.
En la valoración de las enfermedades ocupacionales, el lavado 
broncoalveolar puede ser útil para la detección de los cuerpos de 
asbesto (v. Enfermedades pulmonares de origen ocupacional, en 
cap. 83). El lavado broncoalveolar tiene aplicación terapéutica en 
la proteinosis alveolar, para extraer el material lipoproteico de los 
espacios alveolares.
Después de la práctica del lavado broncoalveolar, permanece en 
los espacios alveolares cierta cantidad del líquido administrado, que 
ocasiona infiltrados radiográficos de características alveolares en el 
lóbulo lavado, que suelen desaparecer al cabo de 4-12 h. En el 2%-3% 
de los casos aparece fiebre, casi siempre inferior a 38 °C.
Ecografía endobronquial
La integración de un transductor en el extremo distal del fibrobron-
coscopio permite la visualización ecográfica directa de las diferentes 
estructuras mediastínicas, incluidos los vasos (efecto Doppler), lo que 
posibilita el abordaje de tumores y ganglios mediastínicos y pulmonares 
a través de una punción aspirativa con aguja fina (PAAF). Los buenos 
resultados conseguidos con la ecografía endobronquial y el hecho de 
que sea una técnica poco invasiva y sin complicaciones significativas la 
han convertido en la técnica de elección para el abordaje diagnóstico 
del mediastino.
Broncoscopia virtual
La broncoscopia virtual es una técnica de imagen obtenida mediante 
TC que permite la visualización intraluminal del árbol traqueobron-
quial hasta los bronquios segmentarios de cuarto orden. Las imágenes 
obtenidas son similares a las que se consiguen mediante la broncos-
copia convencional. Sus indicaciones son la valoración de las estenosis 
traqueobronquiales, el estudio de la extensión extrabronquial del cáncer 
broncopulmonar y la identificación de la etiología de las compresiones 
extrínsecas del árbol bronquial. Recientemente se ha utilizado con 
éxito como guía para identificar el recorrido que el broncoscopio ha de 
seguir a través de los diversos bronquios subsegmentarios para alcanzar 
lesiones pulmonares periféricas.
Navegación electromagnética 
endobronquial
Es una técnica que consiste en un sistema de navegación electromag-
nética a través del árbol bronquial que facilita la biopsia de nódulos 
periféricos y adenopatías mediastínicas, mediante la información de la 
localización de las lesiones obtenida al llevarse a cabo una TC.
Ecografía torácica
Se ha convertido en una técnica imprescindible para el manejo diag-
nóstico de las enfermedades pulmonares. La rentabilidad diagnós-
tica de la ecografía torácica en el neumotórax es incluso superior 
a la radiografía de tórax. Identifica derrames pleurales y facilita la 
toracocentesis y la biopsia pleural. La ecografía torácica permite 
valorar la excursión diafragmática y puede ser una alternativa para el 
diagnóstico de tumores pleuropulmonares cuando están en contacto 
con la pared torácica.
Toracocentesis y biopsia pleural
La toracocentesis está indicada en todos los casos de derrame pleural, 
con el fin de obtener líquido pleural para análisis bioquímicos, micro-
biológicos y citológicos. Siempre se aconseja practicar la toracocentesis 
bajo control ecográfico.
La biopsia pleural a ciegas está indicada en los derrames pleurales 
que presenten características de exudado y sean de etiología des-
conocida. La rentabilidad diagnóstica de la biopsia pleural puede 
incrementarse de forma significativa cuando se hace bajo control 
ecográfico. Se suele obtener tejido histológicamente valorable en 
más del 90% de los casos. En el mesotelioma, el pequeño tamaño 
de las muestras no suele ser suficiente para obtener el diagnóstico 
de certeza.
La aparición de neumotórax, infecciones del espacio pleural y 
hemotórax secundario a la laceración de la arteria intercostal es excep-
cional.
Punción pulmonar transparietal
Es una técnica que se realiza bajo control de TC. Permite obtener 
muestras del parénquima pulmonar para un análisis citohistológico, 
mediante la aspiración con una aguja a través de la pared torácica. Su 
principal indicación es el diagnóstico de nódulos y masas pulmonares 
periféricas en los cuales no se ha podido establecer el diagnóstico 
mediante fibrobroncoscopia. Las complicaciones son la aparición de 
neumotórax secundario (el 10%-15% de los casos, la mitad de los 
cuales requieren un tubo de drenaje para su solución) y la expectoración 
hemoptoica, que suele ceder de forma espontánea. En los casos en los 
que la lesión pulmonar contacta con la pleura, la punción se puede 
realizar con control ecográfico, lo que evita la irradiación del paciente 
y los operadores.
Análisis de esputo
El análisis microbiológico del esputo es poco específico para el diag-
nóstico de las infecciones bacterianas, debido a la contaminación 
de las muestras por gérmenes colonizadores presentes en la cavidad 
orofaríngea. En cambio, es una técnica adecuada para el diagnóstico 
de las infecciones por micobacterias. El esputo inducido, obtenido 
después de la inhalación de solución salina hipertónica, posee una 
alta sensibilidad diagnóstica en el diagnóstico de las infecciones por 
P. jirovecii y micobacterias, lo cual evita la práctica de exploraciones más
invasivas (lavado broncoalveolar). El análisis de células inflamatorias
(eosinófilos) y otros mediadores en el esputo inducido es un método
útil para el estudio de la inflamación de las vías aéreas en el asma
bronquial y en la EPOC. El análisis citológico del esputo está indicado
en los pacientes en los que, a causa de su estado clínico, se halla con-
traindicada la fibrobroncoscopia.
Otras técnicas diagnósticas no quirúrgicas
Las pruebas cutáneas tienen interés en el diagnóstico de diversas 
enfermedades respiratorias. El prick test es de utilidad para el diagnós-
tico de enfermedades alérgicas (rinitis alérgica y asma bronquial). Es 
más sensible y específico que las pruebas intradérmicas. La inyección 
intradérmica de sustancias antigénicas se utiliza para el diagnóstico de 
la tuberculosis pulmonar (prueba de Mantoux), en el diagnóstico de las 
neumonitis por hipersensibilidad y en la valoración de la inmunidad 
retardada. La prueba del sudor se emplea para el diagnóstico de la 
fibrosis quística.
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S
E
C
C
IÓ
N
 V
647 
Procedimientos quirúrgicos
L. Molins López-Rodó
Pleuroscopia (toracoscopia) 
y videotoracoscopia
La pleuroscopia o toracoscopia consiste en la observación de la cavidad 
pleural y la obtención de muestras biópsicas mediante un toracoscopio 
conectado a una cámara e introducido a través de un espacio inter-
costal. Sus indicaciones son el diagnóstico de los derrames pleurales 
cuando la toracocentesis y la biopsia pleural a ciegas no han permitido 
establecer su etiología, el tratamiento de derrames pleurales malignos 
mediante pleurodesis con talco u otras sustancias sinfisantes y las 
biopsias de masas intratorácicas pleurales, pulmonares y mediastínicas. 
Se realiza a través de un solo orificio y puede realizarse bajo anestesia 
local y sedación. Sus contraindicaciones son la insuficiencia respiratoria 
grave y las diátesis hemorrágicas.
Los procedimientosquirúrgicos asistidos por vídeo (videotoracos-
copia o intervención endoscópica), a diferencia de la toracoscopia, son 
los que se realizan habitualmente a través de tres pequeñas incisiones (una 
para la cámara y dos para el instrumental) y tienen por objetivo realizar 
los mismos procedimientos quirúrgicos que se realizan a través de una 
toracotomía. Se evitan las incisiones quirúrgicas convencionales, por lo 
que disminuye el dolor postoperatorio y se acorta la estancia hospitalaria. 
Sus indicaciones son la práctica de biopsias pulmonares en pacientes con 
enfermedades pulmonares difusas, la resección de nódulos pulmonares 
periféricos y de bullas enfisematosas, y la estadificación del cáncer de 
pulmón (valoración de la resecabilidad y biopsia de las estaciones gan-
glionares mediastínicas que no estén al alcance de la mediastinoscopia). 
Se ha utilizado también con éxito en el tratamiento de la hiperhidrosis 
palmoaxilar primaria, mediante la interrupción de la cadena simpática, en 
la resección de tumores benignos mediastínicos, en la práctica de ventana 
pericárdica e incluso en las resecciones pulmonares.
Mediastinoscopia
Es un procedimiento diagnóstico que requiere anestesia general, aun-
que no necesariamente hospitalización, que se realiza con introducción 
de un mediastinoscopio a través de una pequeña incisión supraesternal 
hasta alcanzar la parte anterior de la tráquea. Su indicación principal 
es la obtención de muestras biópsicas de los ganglios linfáticos medias-
tínicos con el fin de descartar la infiltración neoplásica en el cáncer de 
pulmón. También está indicada en el diagnóstico de enfermedades que 
cursan con adenopatías mediastínicas, como el linfoma o la sarcoidosis. 
Sus complicaciones son muy infrecuentes, y consisten en hemorragia y 
parálisis de las cuerdas vocales por lesión del nervio recurrente.
Biopsia pulmonar quirúrgica
Suele practicarse mediante intervención quirúrgica asistida por vídeo 
(videotoracoscopia), a no ser que el paciente no tolere la ventilación 
unipulmonar que requiere esta técnica. Está indicada cuando con 
otros procedimientos menos invasivos no se ha obtenido el diag-
nóstico etiológico de masas o nódulos pulmonares y de infiltrados 
pulmonares difusos. Su indicación debe establecerse en cada caso 
en particular, ya que depende tanto del estado clínico del paciente 
como de la actitud terapéutica que pueda adoptarse en función del 
diagnóstico obtenido.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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CAPÍTULO 79 Métodos diagnósticos
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