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Trasplante de pulmón El trasplante pulmonar (TP) en la era moderna se inició en 1980, y actualmente está presente en la mayoría de los sistemas de salud del mundo occidental, fundamentalmente en EE. UU., Canadá, Europa y Australia. En otros países su implantación es más escasa e irregular. El número de TP que se realizan cada año en el mundo continúa creciendo, y también sus indicaciones. En 2019 podemos calcular que se realizan en el mundo más de 4.000 TP bipulmonares, 800 unipul- monares y un número menor a un centenar de cardiopulmonares. De todos estos, entre un 6% y un 8% se realizan en España. SELECCIÓN DEL RECEPTOR En los lugares en donde se dispone, el tratamiento mediante un TP se hace en menos del 1% de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. En general, puede ser candidato a trasplante pulmonar todo paciente con insuficiencia respiratoria crónica avanzada e irreversible, con mal pronóstico vital en los siguientes 2 años, que acepte el pro- cedimiento, sea capaz de soportar la lista de espera y esté dispuesto a seguir la medicación y los cuidados del postoperatorio. Además, el paciente no ha de presentar una dificultad quirúrgica insalvable o una dificultad médica que pueda comprometer seriamente los resultados postoperatorios. Las contraindicaciones absolutas y relativas para el trasplante pulmonar se describen en el cuadro 90-1. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS MÁS RELEVANTES Rechazo agudo celular y rechazo mediado por anticuerpos El rechazo agudo celular (RAC) es una reacción inflamatoria linfo- citaria parcheada de localización perivascular desencadenada por la activación de linfocitos TCD4. Su máxima incidencia se da en las primeras semanas del postoperatorio, aunque el riesgo de un RAC siempre existe. La sospecha diagnóstica se basa en una combinación de febrícula, disnea, crepitantes en el injerto, infiltrados pulmonares tenues y presencia de hipoxemia o empeoramiento de la espirometría que no son específicos del proceso. El diagnóstico definitivo necesita la histología pulmonar. Más recientemente se ha descrito el rechazo agudo mediado por anticuerpos (RAMA) en el TP. Consiste en la presencia de empeoramiento de la función del injerto, anticuerpos anti-HLA específicos del donante en la sangre y presencia de lesiones anatomopatológicas de capilaritis neutrofílica con signos de activación del complemento a nivel endovascular (tinción de C4d positiva). Existe la certeza de que el rechazo mediado por anticuerpos puede ser también crónico, como pasa en el trasplante renal, pero todavía no se ha descrito. Complicaciones de la anastomosis bronquial Entre un 4% y un 15% de las anastomosis bronquiales van a pre- sentar una complicación. La situación más frecuente es la estenosis, y en alguna ocasión puede presentarse una dehiscencia parcial y más raramente total. Infecciones La incidencia de infecciones de cualquier tipo en el postoperatorio del TP es muy elevada y puede afectar a más del 80% de los pacientes. La enfermedad más frecuente es la traqueobronquitis bacteriana, que puede ser producida tanto por gérmenes grampositivos como por gram- negativos. Le sigue la neumonía bacteriana, que tiene un momento de máximo riesgo en el postoperatorio inmediato. Las infecciones víricas se producen en el postoperatorio por virus del grupo herpes, especialmente por citomegalovirus. La pre- Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org S E C C IÓ N V 773 CAPÍTULO 90 Trasplante de pulmón valencia de la infección citomegálica, cercana al 95% en donantes y receptores, hace que se hayan diseñado estrategias de profilaxis universal que han hecho descender esta incidencia a un 15%-25% de los pacientes. Las infecciones producidas por hongos, especialmente filamentosos, son frecuentes en el TP, las más prevalentes están producidas por Asper- gillus spp. Existen estrategias de prevención mediante el uso de azoles en el perioperatorio y/o anfotericina be por vía inhalada. Disfunción crónica del injerto (DCI) La DCI constituye la primera causa de muerte en el postoperatorio del trasplante pulmonar a partir del primer año. La DCI es una reacción de base inflamatoria insidiosa y con evolución bien a fibrosis localizada en los bronquiolos, que se conoce como bronquiolitis obli- terante constrictiva, bien a una afectación intersticial pulmonar con presencia de lesiones de neumonía organizada, neumonitis fibrinosa y, en fases avanzadas, lesiones de fibroelastosis pleuropulmonar. En el primer caso hablamos de DCI fenotipo bronquiolitis obliterante y, en el segundo caso, hablamos de DCI fenotipo síndrome res- trictivo del injerto. Clínicamente, la DCI se detecta por una pérdida insidiosa de los valores de FEV1 con el paciente libre de síntomas y la presencia o no de infiltrados radiológicos. Para establecer el diagnóstico se han de excluir otras causas de pérdida de FEV1 o de infiltrados radiológicos. RESULTADOS Las posibilidades de supervivencia tras el TP han ido mejorando a lo largo de los años. En la actualidad podemos afirmar que el 55% de los pacientes trasplantados están vivos al cabo de 5 años y el 32% de ellos al cabo de 10 años. Los supervivientes a más largo plazo cono- cidos han pasado de los 25 años. Por otra parte, más del 90% de los pacientes que superan su trasplante consiguen una recuperación de la función pulmonar que les permite una vida razonablemente normal. La capacidad de ejercicio se llega a normalizar en la mayor parte de los pacientes que superan el procedimiento. Los estudios de calidad de vida han mostrado una mejoría dramática tras el TP. BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL Glanville AR, Verleden GM, Todd JL, Benden C, Calabrese F, Gottlieb J, et al. Chronic lung allograft dysfunction: Definition and update of restrictive allograft syndrome-A consensus report from the Pulmonary Council of the ISHLT. J Heart Lung Transplant 2019;38(5):483-92. Weill D, Benden C, Corris PA, Dark JH, Davis RD, Keshavjee S, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014- an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2015;34(1):1-15. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Baughman RP, du Bois RM. Diffuse Pulmonary Disease: a Practical Approach. 2nd ed. New York: Springer; 2012. Burns KE, Meade MO, Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O’Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev 2010;90:47-112. Galie N, Simonneau G. Proceedings of the 5th World Symposium on Pul- monary Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013;62(Suppl D):D1-D128. Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet 2014;383:736-47. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator- associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. 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Para la mayoría de los tumores, un intervalo libre de enfermedad mínimo de 5 años (tumores hematológicos, sarcomas, melanomas, mama, vejiga o riñón) Malfunción de otro órgano no corregible. Considerar trasplante combinado Arteriosclerosis grave no corregida, especialmente coronaria Enfermedad aguda e inestable Diátesis hemorrágica Infección no controlada. Tuberculosis activa no tratada Deformidades graves de la caja torácica que se prevea que afecten al resultado Obesidad con índice de masa corporal superior a 35 kg/m2 Evidencia de mal cumplimiento terapéutico grave Trastorno psiquiátrico no corregido que ponga en riesgo el cumplimiento Fragilidad grave no mejorable Ausencia de un sistema de soporte social mínimo Relativas Obesidad corregible Malnutrición no corregida Osteoporosis sintomática Intervención quirúrgica previa del tórax extensa Ventilación mecánica o sistema de oxigenación extracorpórea Infección por gérmenes resistentes Infecciones por HIV o virus de hepatitis no controladas Infecciones por Burkholderia cenocepacia, Burkholderia gladioli o Mycobacterium abscessus Arteriosclerosis generalizada que haga prever un alto riesgo de fallo de otros órganos en el postoperatorio https://booksmedicos.org Push Button0:
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