Enfermedades difusas del pulmón

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Enfermedades difusas del pulmón
ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS 
DEL PULMÓN
J. Sellarés Torres
Generalidades
Concepto
Las enfermedades intersticiales difusas del pulmón constituyen un 
grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y fun-
cionales respiratorias similares, en las cuales las principales alteraciones 
anatomopatológicas afectan a las estructuras alveolointersticiales. El 
término enfermedad intersticial difusa no describe realmente el sus-
trato anatomopatológico de dichas entidades clínicas, puesto que estas 
afectan no sólo a las estructuras alveolointersticiales, sino también, en 
muchas ocasiones, a las pequeñas vías aéreas, así como a las arterias y 
venas pulmonares.
Etiología
La etiología de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón es 
muy variada, aunque sólo en el 35% de los casos es posible identificar 
el agente causal. Se clasifican en tres grupos: neumonías intersticiales 
idiopáticas, las de causa conocida o asociadas a otras entidades clínicas 
bien definidas, y las primarias o asociadas a otras enfermedades no bien 
definidas (cuadro 83-1). El 6%-10% son inclasificables, debido a 
la presencia de datos clínicos, radiológicos o anatomopatológicos 
inadecuados o discordantes, por tratamiento previo que puede alterar 
los datos radiológicos o patológicos, o por la presencia de características 
que puedan corresponder a entidades diferentes.
Patogenia
La mayoría de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón tienen 
una patogenia similar. Como consecuencia de la acción de un agente 
causal (conocido o no), células inflamatorias y mesenquimatosas (fibro-
blastos, células epiteliales alveolares) secretan mediadores celulares que 
actúan de forma autocrina y/o paracrina entre sí, lo cual da lugar a 
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693 CAPÍTULO 83 Enfermedades difusas del pulmón
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inflamación alveolar (alveolitis) y a la aparición de fibrosis pulmonar. 
No todas las enfermedades intersticiales conducen a la fibrosis pul-
monar. Ciertos factores modulan la evolución de la alveolitis hacia la 
fibrosis. Entre ellos cabe destacar la naturaleza del agente etiológico, 
la integridad de la membrana basal del intersticio pulmonar, la predis-
posición genética y el estado de las defensas del huésped.
Aunque esta secuencia patogénica es aplicable a la mayoría de las 
enfermedades intersticiales, existen algunas excepciones: la fibrosis 
pulmonar idiopática se caracteriza por una reepitelización anómala 
del epitelio alveolar; la linfangioleiomiomatosis, por la proliferación 
de fibras musculares lisas; la amiloidosis, por el depósito de sustancia 
amiloide; la proteinosis alveolar, por la presencia de material lipo-
proteináceo en los alvéolos, y la microlitiasis alveolar, por el depósito 
de microlitos en los alvéolos.
Anatomía patológica
Cada enfermedad pulmonar intersticial se caracteriza por alteraciones 
anatomopatológicas bien definidas. Las principales características son 
los infiltrados inflamatorios intersticiales y las alteraciones morfológicas 
del tejido conectivo pulmonar, en ocasiones asociadas a lesiones en las 
vías aéreas, la pleura y los vasos pulmonares. En algunas enfermedades, 
el infiltrado inflamatorio conduce a la aparición de lesiones histológicas 
más específicas, como los granulomas de la sarcoidosis y de la neumoni-
tis por hipersensibilidad. Junto con la alveolitis es frecuente el hallazgo 
de edema intersticial y exudado fibrinoso en los espacios alveolares, 
con hiperplasia de los neumocitos de tipo II. La fibrosis se caracteriza 
por la desestructuración del tejido conectivo pulmonar que ocasiona 
la obliteración de los espacios alveolares. Las lesiones fibróticas de la 
neumonía intersticial usual son características y consisten en la presen-
cia de focos fibroblásticos y la heterogeneidad temporal de las lesiones. 
Cuando la desorganización del parénquima pulmonar es extensa, no se 
reconocen las estructuras alveolointersticiales. Este cuadro se denomina 
estadio final de las enfermedades intersticiales, el cual se caracteriza por 
quistes aéreos de pequeño tamaño, separados por amplias bandas de 
tejido fibroso (pulmón en panal). Además, pueden apreciarse lesiones 
vasculares (engrosamiento de la pared y obliteración de los vasos) 
como consecuencia de la hipertensión pulmonar secundaria. En este 
estadio, los pulmones son pequeños y de consistencia aumentada, y 
en ocasiones resulta difícil determinar el tipo de enfermedad que ha 
condicionado la aparición de las lesiones.
Cuadro clínico
Los síntomas más frecuentes son disnea de esfuerzo y tos seca. La disnea 
es el síntoma capital, por lo general de instauración lenta. Algunas 
enfermedades pueden cursar con síntomas de instauración subaguda o 
aguda, en ocasiones con fiebre y otros síntomas sistémicos: neumonía 
intersticial aguda, neumonitis por hipersensibilidad, neumonitis por 
fármacos, neumonía organizativa y eosinofilias pulmonares. En las fases 
iniciales, los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar disnea 
con radiografía de tórax normal. Los datos más relevantes de la explo-
ración física son los estertores crepitantes y la acropaquia, aunque no 
están presentes en todas las enfermedades. A medida que la enfermedad 
progresa, puede aparecer hipertensión pulmonar que ocasiona signos 
y síntomas de cor pulmonale. Aparte de estas características generales, 
cada tipo de enfermedad intersticial posee peculiaridades clínicas pro-
pias. Algunas de estas entidades se describen en otras secciones de esta 
obra, por lo que no se tratarán en este capítulo.
Exploraciones complementarias
Análisis de sangre
Las eosinofilias pulmonares cursan con eosinofilia. La LDH está ele-
vada en la proteinosis alveolar y puede estarlo en la fibrosis pulmonar 
idiopática. En la sarcoidosis, pueden estar elevadas las concentraciones 
de calcio en la sangre y la orina. Deben determinarse los anticuerpos 
propios de las enfermedades autoinmunes sistémicas, ya que pueden 
asociarse a las neumonías intersticiales idiopáticas (en especial a la 
neumonía intersticial usual y a la neumonía intersticial no específica) 
y, en ocasiones, pueden ser la primera manifestación de la enferme-
dad sistémica. La determinación de ANCA es aconsejable, ya que la 
neumonía intersticial usual y la neumonía intersticial no específica 
pueden asociarse a poliangitis microscópica. Ante la sospecha diagnós-
tica de neumonitis por hipersensibilidad, deben determinarse las IgG 
específicas en el suero frente a los antígenos que con más frecuencia 
pueden causar la enfermedad.
Exploración radiológica
Los patrones radiográficos son: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, 
reticulonodulillar y pulmón en panal, que afectan de forma difusa a 
ambos hemitórax. En los estadios iniciales, la radiografía de tórax es 
normal en el 10% de los casos. La imagen en vidrio deslustrado se 
presenta cuando existe un aumento del tejido intersticial que ocasiona 
el aumento de la densidad radiográfica. La imagen nodulillar consiste 
en la diseminación de nódulos de pequeño tamaño. La imagen reticular 
consiste en una trama de opacidades lineales. La imagen reticulo-
nodulillar, ocasionada por la combinación de nódulos y opacidades 
lineales, es la más frecuente. La imagen en panal consiste en pequeños 
quistes aéreos, que miden entre 5 y 10 mm de diámetro, rodeados por 
paredes gruesas. Es la imagen radiográfica más representativa de fibrosis 
pulmonar constituida.
Algunas enfermedades pueden cursar con un patrón alveolar: 
neumonía intersticial aguda, neumonía intersticial descamativa, neu-
monía organizativa, neumonía intersticial linfocítica, proteinosis 
alveolar, neumonitis por fármacos, neumonitis por hipersensibilidad 
y eosinofilias pulmonares.
La distribución de las alteraciones radiográficas puede orientar hacia 
un diagnóstico determinado. Algunas enfermedades se caracterizan porafección de las zonas basales del pulmón: fibrosis pulmonar idiopática, 
neumonía intersticial no específica y asbestosis; otras, por afección 
predominante de las zonas pulmonares apicales: silicosis, neumonitis 
por hipersensibilidad, sarcoidosis, fibroelastosis pleuroparenquimatosa 
e histiocitosis de células de Langerhans.
Una de las características radiográficas de las enfermedades inters-
ticiales es la disminución del tamaño de los campos pulmonares. El 
• CUADRO 83-1 Clasificación de las
enfermedades intersticiales difusas del pulmón
Neumonías intersticiales idiopáticas
Principales neumonías intersticiales idiopáticas
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía intersticial aguda
Neumonía intersticial no específica
Bronquiolitis respiratoria/enfermedad pulmonar intersticial difusa
Neumonía intersticial descamativa
Neumonía organizativa criptógena
Neumonías intersticiales idiopáticas raras
Neumonía intersticial linfocítica
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa
Neumonías intersticiales idiopáticas no clasificables
De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas
Neumoconiosis
Inducidas por fármacos y radioterapia
Neumonitis por hipersensibilidad
Asociadas a enfermedades hereditarias
Hipercalciuria hipercalcémica
Neurofibromatosis
Síndrome de Hermansky-Pudlak
Asociadas a enfermedades inflamatorias del intestino
Primarias o asociadas a otras enfermedades 
no bien definidas
Sarcoidosis
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilias pulmonares
Histiocitosis de células de Langerhans
Amiloidosis
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694 SECCIÓN V Neumología
tamaño pulmonar puede ser normal o estar aumentado en la sarcoi-
dosis, la neumonitis por hipersensibilidad, la histiocitosis de células 
de Langerhans, la linfangioleiomiomatosis y cuando existe enfisema 
pulmonar asociado.
La presencia de otras alteraciones radiográficas tiene interés en 
la valoración diagnóstica. La presencia de adenopatías hiliares simé-
tricas es muy indicativa de sarcoidosis. La asbestosis y la fibroelastosis 
pleuroparenquimatosa cursan con engrosamientos pleurales. Cuando 
un patrón radiográfico intersticial se asocia a derrame pleural, hay que 
descartar las enfermedades del colágeno y la linfangioleiomiomatosis. 
El neumotórax es frecuente en la linfangioleiomiomatosis, la fibroelas-
tosis pleuroparenquimatosa y la histiocitosis de células de Langerhans.
La TC torácica de alta resolución posee gran interés en la valoración 
diagnóstica. Permite la detección de la enfermedad en los casos con 
radiografía de tórax normal y resulta útil para valorar la extensión de 
las lesiones parenquimatosas y su naturaleza. En la fibrosis pulmonar 
idiopática, la histiocitosis de células de Langerhans, la asbestosis y la 
linfangioleiomiomatosis, los hallazgos de la TC se consideran como 
criterio diagnóstico. La TC permite seleccionar el lugar adecuado para 
la práctica del lavado broncoalveolar y de las biopsias transbronquial y 
quirúrgica. La RM no aporta datos de interés para el diagnóstico de estas 
enfermedades. La gammagrafía con 67Ga no posee sensibilidad y especi-
ficidad para detectar la inflamación pulmonar. El uso de la tomografía 
por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (PET-[18F-FDG] 
FDG) combinado con tomografía computarizada (PET/TC) es de 
creciente interés en las enfermedades respiratorias inflamatorias. En 
las enfermedades pulmonares intersticiales, la experiencia es limitada y 
fundamentalmente se utiliza en la sarcoidosis, donde la PET permitiría 
el estudio de la actividad pulmonar en las lesiones fibróticas y el estudio 
inflamatorio fuera del pulmón para evaluar la actividad sistémica de 
la enfermedad.
Exploración de la función respiratoria
Constituye un elemento básico para valorar el pronóstico, la evolución 
de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. En el 15% de los casos, 
la alteración de la función pulmonar es la primera manifestación de 
estas enfermedades. La espirometría forzada muestra una alteración 
ventilatoria de tipo restrictivo. Algunas enfermedades pueden cursar 
con alteración ventilatoria obstructiva: neumonitis por hipersensibi-
lidad, sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans, eosinofilias 
pulmonares, neumonía intersticial usual asociada a enfisema y lin-
fangioleiomiomatosis. La TLC y los volúmenes pulmonares están 
disminuidos. En las neumopatías intersticiales asociadas a enfisema 
pulmonar, la FVC y los volúmenes pulmonares pueden ser normales. 
La DLCO está disminuida y es uno de los indicadores más sensibles 
de las enfermedades intersticiales, y la DLCO normalizada por el 
volumen alveolar (VA; cociente DLCO/VA, o KCO) suele ser normal 
o moderadamente baja. La hipoxemia arterial sólo aparece en las fases 
avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia, en las fases finales.
La periodicidad de la realización de las pruebas funcionales depen-
derá de la gravedad de la enfermedad, aunque es recomendable la prác-
tica de espirometría, volúmenes pulmonares, DLCO y pulsioximetría 
en reposo cada 3-6 meses. La práctica de gasometría arterial depende 
de la gravedad de la enfermedad. Incrementos iguales o superiores al 
10% en la FVC, o iguales o superiores al 15% en la DLCO, indican 
buena evolución. Su disminución igual o superior al 10% y al 15%, 
respectivamente, indica mala evolución. La distancia recorrida y la 
saturación arterial de oxígeno en la prueba de la marcha de los 6 min 
se han mostrado útiles para valorar la evolución de la enfermedad y la 
tolerancia al ejercicio, y es recomendable su realización junto con las 
otras exploraciones funcionales respiratorias.
Diagnóstico
Con una correcta anamnesis se orienta el diagnóstico en la tercera 
parte de los casos. Los antecedentes familiares son de interés para el 
diagnóstico de la fibrosis pulmonar familiar y de las enfermeda-
des intersticiales asociadas a enfermedades hereditarias. La neumonía 
intersticial descamativa, la bronquiolitis respiratoria asociada a enfer-
medad pulmonar intersticial y la histiocitosis de células de Langerhans 
son propias de fumadores. Ocurre lo contrario en la sarcoidosis y la 
neumonitis por hipersensibilidad. La historia ocupacional y laboral es 
esencial para el diagnóstico de las neumoconiosis y la neumonitis por 
hipersensibilidad. Deben anotarse todos los fármacos que el paciente 
ha recibido, la dosis y la duración del tratamiento. La presencia de 
síntomas extrapulmonares puede orientar en el diagnóstico de neumo-
patías intersticiales asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas. 
En pacientes que han recibido radioterapia torácica, esta puede ser la 
causa de la enfermedad.
Ante la sospecha clínica de neumopatía intersticial debe practicarse 
una radiografía de tórax y una exploración funcional respiratoria. En 
presencia de datos radiográficos y/o funcionales respiratorios sugestivos 
de enfermedad intersticial debe practicarse una TC de alta resolución y 
valorar la realización de fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial 
y lavado broncoalveolar. La biopsia transbronquial permite el diagnós-
tico de varias neumopatías intersticiales (sarcoidosis, neumonitis por 
hipersensibilidad, histiocitosis de células de Langerhans, amiloidosis, 
linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, neumonía organizativa). 
La biopsia transbronquial mediante criobiopsia aumenta su rentabi-
lidad diagnóstica y permite el diagnóstico de algunas enfermedades 
intersticiales idiopáticas, en especial la fibrosis pulmonar idiopática 
y la neumonía intersticial no específica. En ocasiones, el diagnóstico 
anatomopatológico es el de fibrosis pulmonar o inflamación inters-
ticial, que no debe considerarse como diagnóstico específico de una 
enfermedad intersticialen concreto, ya que áreas del parénquima 
pulmonar próximas a granulomas u otras lesiones específicas pueden 
presentar estas características. El hallazgo de parénquima pulmonar 
normal no descarta la presencia de enfermedad intersticial.
El análisis celular del lavado broncoalveolar posee valor diagnóstico 
en la proteinosis alveolar, la granulomatosis de células de Langerhans 
y las eosinofilias pulmonares. En otras enfermedades, el valor diagnós-
tico del lavado es orientativo (cuadro 83-2). La determinación de 
las subpoblaciones linfocitarias tiene interés en el diagnóstico de las 
enfermedades con linfocitosis: sarcoidosis, neumonía organizativa y 
neumonitis por hipersensibilidad. En la primera, el cociente linfocitos 
T colaboradores/T supresores citotóxicos está elevado (un cociente 
superior a 3,5 tiene una especificidad del 95% y una sensibilidad del 
50%-60%), mientras que en las otras está disminuido. La determi-
nación de cuerpos de asbesto es útil para el diagnóstico de asbestosis. 
 • CUADRO 83-2 Análisis del lavado 
broncoalveolar en las enfermedades intersticiales 
difusas del pulmón
Enfermedades en las que posee un valor diagnóstico
Proteinosis alveolar
Aspecto lechoso del líquido obtenido
Material proteináceo PAS-positivo, azul alciano negativo
Cuerpos lamelares (microscopia electrónica)
Histiocitosis de células de Langerhans
Células CD1 > 5%
Células de Langerhans con gránulos de Birbeck (microscopia 
electrónica)
Eosinofilias pulmonares
Eosinofilia
Enfermedades en las que posee un valor orientativo
Sarcoidosis
Linfocitosis
Cociente linfocitos T CD4/CD8 > 3,5
Fibrosis pulmonar idiopática
Neutrofilia con o sin eosinofilia
Neumonitis por hipersensibilidad
Linfocitosis, mastocitosis
Cociente linfocitos T CD4/CD8 disminuido
Asbestosis
Neutrofilia con o sin eosinofilia
Cuerpos de asbesto
Neumonía organizativa
Linfocitosis con o sin moderada neutrofilia/eosinofilia
Cociente linfocitos T CD4/CD8 disminuido
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La práctica seriada del lavado broncoalveolar no tiene utilidad para la 
valoración del pronóstico o de la respuesta al tratamiento.
La biopsia pulmonar quirúrgica está indicada cuando, después 
de las exploraciones antes citadas, no se ha obtenido un diagnóstico 
específico. Su indicación debe valorarse en cada caso, ya que dependerá 
del estado clínico del paciente y de las ventajas que pueda implicar 
desde el punto de vista pronóstico y terapéutico.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con enfermedades que ocasionan manifestaciones 
clínicas y radiográficas similares:
Insuficiencia cardíaca. El edema pulmonar puede ocasionar un 
patrón intersticial bilateral. Debe sospecharse en pacientes con 
antecedente de enfermedad cardíaca, si se observan cardiomegalia, 
líneas B de Kerley, derrame pleural e infiltrados de predominio 
perihiliar en la radiografía de tórax.
Bronquiectasias. Aunque las bronquiectasias difusas pueden cursar 
con un patrón intersticial en la radiografía de tórax, las manifes-
taciones clínicas (expectoración abundante, hemoptisis) y los 
hallazgos de la TC las diferencian de las enfermedades intersticiales.
Neumonía. El cuadro clínico y las manifestaciones radiográficas 
de las neumonías pueden confundirse con la forma aguda de 
las neumonitis por hipersensibilidad, las eosinofilias pulmonares y la 
neumonía organizativa.
Linfangitis carcinomatosa. El cuadro clínico es subagudo, con dis-
nea progresiva y tos persistente. Es rara la presencia de estertores 
crepitantes y acropaquia. La radiografía de tórax muestra pequeños 
derrames pleurales, unilaterales o bilaterales, junto con líneas B de 
Kerley.
Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. Estos 
pacientes pueden presentar infiltrados pulmonares intersticiales, 
de etiología infecciosa u ocasionados por la enfermedad de base o 
por hemorragia pulmonar. Deben distinguirse de las enfermedades 
pulmonares intersticiales ocasionadas por citostáticos, fármacos con 
que suelen ser tratados estos pacientes.
Hemorragia pulmonar difusa. La radiografía de tórax muestra imá-
genes alveolares o alveolointersticiales difusas. Las manifestaciones 
clínicas (hemoptisis) y los hallazgos del lavado broncoalveolar 
(líquido obtenido de aspecto hemorrágico con presencia de hemo-
siderófagos) son suficientes para diferenciarlas de las enfermedades 
intersticiales.
Neumonía lipoidea. Es una enfermedad ocasionada por la aspira-
ción repetida de aceites minerales en pacientes tratados de forma 
continuada con laxantes o gotas nasales que contienen estas sus-
tancias. La radiografía de tórax puede evidenciar imágenes muy 
diversas: infiltrados alveolares localizados, opacidades similares a 
las observadas en el cáncer de pulmón e infiltrados intersticiales 
difusos. El diagnóstico se establece por la detección de partículas 
de grasa en los macrófagos obtenidos por lavado broncoalveolar o 
por biopsia pulmonar.
Tratamiento
Consiste en evitar la exposición al agente causal y la administración de 
fármacos para tratar las lesiones pulmonares. La supresión de la expo-
sición al agente causal sólo es posible en las enfermedades de etiología 
conocida. La supresión de la alveolitis es el único medio terapéutico 
eficaz en las neumopatías intersticiales de etiología desconocida. En 
la actualidad, existen fármacos antifibróticos para el tratamiento de la 
fibrosis pulmonar idiopática, pero no para otros tipos de fibrosis pul-
monar. El tratamiento varía según el tipo de enfermedad. El trasplante 
pulmonar se ha practicado con buenos resultados en neumonías inters-
ticiales que no responden al tratamiento farmacológico (v. cap. 90, 
Trasplante de pulmón).
Fibrosis pulmonar idiopática
La fibrosis pulmonar idiopática se define como una neumonía inters-
ticial fibrosante crónica, limitada al pulmón, de etiología desconocida, 
que afecta generalmente a adultos mayores de 50 años, y asociada al 
patrón radiológico y/o histológico de la neumonía intersticial usual. 
Se estima que su incidencia es de 4,6-7,4 casos/100.000 habitantes, 
y su prevalencia, de 13 casos/100.000 habitantes en las mujeres y de 
20 casos/100.000 en los hombres. Es la enfermedad pulmonar inters-
ticial más frecuente. No se conoce con certeza su etiología, aunque 
es probable que la enfermedad sea la consecuencia de la acción de 
diversos factores en sujetos con predisposición genética. La relevancia 
de la predisposición genética está fundamentada en la existencia de 
formas familiares de la enfermedad. Entre el 2,2% y el 3,7% de las 
fibrosis pulmonares idiopáticas son familiares. Las alteraciones gené-
ticas son las mutaciones en los genes que mantienen la longitud de 
los telómeros (TERT, TERC), en la proteína C del surfactante y en 
la región promotora de la mucina 5B (MUC5B). El tabaquismo y la 
exposición a sílice, latón, acero y polvo de madera se consideran factores 
de riesgo. El hecho de que más del 50% de los pacientes presenten 
reflujo gastroesofágico ha motivado que se haya relacionado con el 
desarrollo de la enfermedad. No existe evidencia para considerar que 
las infecciones víricas sean factores etiológicos. La posible contribución 
de la autoinmunidad se basa en que el patrón histológico y radiológico de 
la neumonía intersticial usual puede asociarse a enfermedades del 
tejido conectivo.
El cuadro clínico es de inicio insidioso y se caracteriza por disnea 
de esfuerzo progresiva y tos seca persistente. La presencia de síntomas 
sistémicos debe hacer sospechar un diagnóstico alternativo. En las 
fases avanzadas es habitual la insuficiencia respiratoria crónica.La 
exploración física muestra estertores crepitantes en el 90% de los casos y 
acropaquia en el 50%. No existen alteraciones específicas en los análisis 
sanguíneos. La VSG, la PCR y las IgG pueden estar elevadas. Los ANA 
y el FR son positivos en el 10%-20% de los casos, aunque los títulos 
son bajos. La fibrosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis que 
afecta a dos o más miembros de la misma familia. El cuadro clínico es 
similar, aunque suele diagnosticarse a edades más tempranas.
En la radiografía de tórax se observan opacidades reticulares aso-
ciadas o no a imágenes en panal, de distribución basal y periférica, y 
bilateral. La presencia de imágenes alveolares debe plantear la posibi-
lidad de un diagnóstico alternativo. Los hallazgos de la TC consisten 
en afectación pulmonar de predominio basal y subpleural, y presencia 
de imágenes reticulares y de panalización con o sin bronquiectasias/
bronquiolectasias de tracción. La presencia de áreas en vidrio des-
lustrado debe ser mínima o inexistente (fig. 83-1). Su sensibilidad 
diagnóstica es superior al 90%. El lavado broncoalveolar se caracteriza 
por neutrofilia, con o sin eosinofilia, en el 85% de los casos. En algunos 
casos, la fórmula celular es normal. Cuando existe linfocitosis (> 20%) 
deben descartarse otros diagnósticos, en especial la neumonitis por 
hipersensibilidad crónica.
Los criterios diagnósticos consisten en: a) exclusión de otras causas 
de enfermedad pulmonar intersticial, y b) presencia del patrón his-
tológico de neumonía intersticial usual en las muestras de biopsia 
pulmonar, o evidencia del patrón de neumonía intersticial usual en la 
TC, o ambas. La biopsia está indicada en los casos en que la TC no 
ponga de manifiesto los hallazgos típicos de neumonía intersticial usual. 
Figura - TC. Patrón de neumonía intersticial usual. Imágenes 
reticulares y de panalización subpleurales, bibasales y periféricas.
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696 SECCIÓN V Neumología
El diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática es clínico-patológico. El 
hallazgo de neumonía intersticial usual en el examen histológico del 
parénquima pulmonar no es sinónimo de fibrosis pulmonar idiopática, 
ya que también puede observarse en las neumopatías intersticiales aso-
ciadas a enfermedades del colágeno, en la enfermedad intersticial por 
fármacos, en las formas crónicas de la neumonitis por hipersensibilidad, 
en la asbestosis y en el síndrome de Hermansky-Pudlak.
La evolución es muy variable. La enfermedad puede permanecer 
asintomática durante 2-3 años y en ocasiones es estable durante largos 
períodos de tiempo. En algunos casos los síntomas pueden preceder 
el diagnóstico durante 6-24 meses. La evolución más común es la 
progresión lenta, aunque existen formas aceleradas que conducen a 
insuficiencia respiratoria en 6-12 meses. Es una enfermedad con mal 
pronóstico. La supervivencia media es de 2-5 años desde el inicio de 
los síntomas si no se recibe tratamiento antifibrótico.
Las pacientes con fibrosis pulmonar idiopática pueden presentar 
complicaciones y comorbilidades que modifican el curso clínico y el 
pronóstico. La enfermedad puede asociarse a enfisema pulmonar, en 
especial en los fumadores. En estos casos, los volúmenes pulmonares 
y la FVC son normales, y en la espirometría forzada se observa una 
alteración ventilatoria obstructiva. La TC muestra enfisema en los 
lóbulos superiores y fibrosis en los inferiores. Con frecuencia se asocia 
hipertensión pulmonar y el pronóstico es peor que la fibrosis pulmo-
nar idiopática sin enfisema. Se ha descrito la asociación de fibrosis 
pulmonar con vasculitis ANCA positivas, principalmente anti-MPO. 
El diagnóstico de la fibrosis pulmonar antecede al de la vasculitis, que 
en la mayoría de los casos es una poliangitis microscópica.
La incidencia de hipertensión pulmonar varía entre el 30% y el 
45%, sobre todo en pacientes con enfermedad avanzada. La exacerba-
ción aguda es un cuadro clínico de aparición aguda, caracterizado por 
aumento de la disnea de menos de 1 mes de duración, insuficiencia 
respiratoria grave y aparición de infiltrados alveolares en la radiografía 
de tórax y en vidrio deslustrado en la TC torácica, en ausencia de 
insuficiencia cardíaca y de otras enfermedades que cursan con un cua-
dro clínico similar (sepsis, aspiración). Se ha demostrado que, aunque 
se identifique la causa infecciosa de la exacerbación o no, el pronóstico 
es similar en ambos grupos (idiopática o de causa infecciosa conocida). 
No tiene relación con la evolución previa de la enfermedad, ya que 
puede ser la forma de presentación. Se estima que su incidencia varía 
entre el 7% y el 12%. Aunque se han implicado infecciones víricas 
y fenómenos inmunológicos, su etiología es desconocida. El mismo 
cuadro clínico se ha observado en otras enfermedades pulmonares 
intersticiales, en concreto en la neumonía intersticial no específica, la 
neumonitis por hipersensibilidad crónica y las enfermedades inters-
ticiales asociadas a enfermedades del colágeno. El examen histológico 
del parénquima pulmonar muestra daño alveolar difuso en la mayoría 
de los casos, aunque puede evidenciarse neumonía organizativa o 
acumulación de fibroblastos, además de las alteraciones propias de 
la neumonía intersticial usual. La evolución es variable, aunque la 
mortalidad es aproximadamente del 70%.
La prevalencia de reflujo gastroesofágico es elevada (66%-78%), en 
ocasiones es asintomático y es frecuente la presencia de hernia de hiato. 
En este contexto, se ha postulado que las microaspiraciones podrían 
influir en la patogenia y la progresión de la enfermedad. Los pacientes 
presentan una prevalencia elevada de síndrome de apneas-hipopneas 
del sueño. La prevalencia de cáncer de pulmón varía entre el 15% y el 
20%. El hábito tabáquico y la expresión aumentada de las moléculas 
p53 y p21 en las células epiteliales alveolares podrían influenciar la 
carcinogénesis. Los tumores predominan en los lóbulos inferiores, zonas 
en que se localizan las lesiones fibróticas. Los pacientes con fibrosis pul-
monar presentan un estado de hipercoagulabilidad, con una incidencia 
elevada de accidentes vasculares cerebrales, tromboembolia pulmonar y 
enfermedades coronarias. La prevalencia de neumotórax es del 11%. En 
la mayoría de los casos no se resuelve con drenaje torácico, por la rigidez 
del parénquima pulmonar, que impide la reexpansión del pulmón.
El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. En 
la enfermedad de leve a moderada intensidad (definida por una 
FVC > 50% y una DLCO > 35%) está indicada la pirfenidona, 
fármaco con propiedades antifibróticas que disminuye la progresión 
de la enfermedad, en dosis de 2.403 mg/día p.o., o el nintedanib, 
antifibrótico que también disminuye la progresión de la enfermedad, 
en dosis de 150 mg/12 h p.o. La duración del tratamiento depende de 
la evolución de la enfermedad. En la enfermedad grave, definida por 
una FVC < 50% y una DLCO < 35%, debe plantearse la posibilidad 
de trasplante pulmonar. Para el tratamiento de la tos seca persistente 
están indicados el fosfato de dimemorfano (20 mg/8 h p.o.) o el fosfato 
de codeína (30 mg/8 h p.o.). La prednisona en dosis bajas (5-10 mg/
día p.o.) puede ser eficaz para la tos refractaria a los antitusígenos. 
En la exacerbación aguda de la enfermedad no existen pautas tera-
péuticas establecidas. El tratamiento más utilizado son los bolos de 
glucocorticoides en dosis altas (metilprednisolona, 500-1.000 mg/día 
i.v.) durante 3 días, seguidos de prednisona (0,5 mg/kg al día), que 
se disminuyen de forma progresiva. La ventilación mecánica invasiva 
y la no invasiva no son eficaces en la insuficiencia respiratoria grave.
Neumonía intersticial no específicaEs una entidad clínico-patológica que actualmente se considera bien 
definida, ya que las características histológicas de la fibrosis pulmonar 
son bien diferenciadas de las de la fibrosis de la neumonía intersticial 
usual. Se distinguen dos formas: celular (predomino de inflamación en 
el parénquima pulmonar) y fibrótica (predominio de fibrosis).
El cuadro clínico se caracteriza por disnea de esfuerzo y tos seca, de 
inicio insidioso o subagudo. Los estertores crepitantes están presentes 
en el 12% de los casos, y la acropaquia, en el 25%. Puede ser idiopática 
o asociada a enfermedades autoinmunes sistémicas (esclerosis sistémica, 
dermatomiositis y síndrome de Sjögren primario), neumonitis por 
hipersensibilidad, inhalación de sustancias tóxicas y administración 
de fármacos. Se ha postulado que podría representar la manifesta-
ción pulmonar de la enfermedad indiferenciada del tejido conectivo. La 
forma idiopática es más frecuente en mujeres no fumadoras. La radio-
grafía de tórax muestra infiltrados intersticiales o alveolointersticiales de 
predominio en los lóbulos inferiores. No existe ningún patrón específi-
co en la TC, aunque los hallazgos pueden orientar el diagnóstico. Los 
hallazgos del lavado broncoalveolar son variables y no son diagnósticos. 
El diagnóstico debe establecerse por biopsia pulmonar quirúrgica, 
aunque no se recomienda cuando son secundarias a enfermedades del 
colágeno. Se han observado lesiones de neumonía intersticial usual y 
de neumonía intersticial no específica en el mismo paciente, lo que 
plantea la hipótesis de que la neumonía intersticial no específica puede 
ser precursora de la neumonía intersticial usual.
El pronóstico depende de la etiología y del grado de inflamación en 
el parénquima pulmonar. El pronóstico es mejor en los casos en que la 
enfermedad se asocia a otras entidades y cuando el estudio histológico 
muestra predominio de la inflamación. En cualquier caso, el pronóstico 
es mejor que el de la fibrosis pulmonar idiopática. La supervivencia es 
del 50% a los 10 años. El tratamiento consiste en glucocorticoides p.o. 
en dosis de 1 mg/kg de peso y día durante 1 mes, que se disminuye 
de forma progresiva hasta 5-10 mg en días alternos, pauta que se 
mantiene hasta la resolución clínica y la estabilización de las pruebas 
funcionales. En caso de ausencia de respuesta a los glucocorticoides, 
es recomendable añadir azatioprina en dosis de 50-150 mg/día p.o. 
En las formas asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas, el 
micofenolato mofetilo en dosis de 2-3 g/día p.o. se ha mostrado eficaz.
Neumonía intersticial aguda
Es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por la presencia de 
daño alveolar difuso en el parénquima pulmonar. El daño alveolar 
difuso es la característica anatomopatológica del síndrome de distrés 
respiratorio agudo. El término neumonía intersticial aguda debe utili-
zarse en los casos de síndrome de distrés respiratorio agudo idiopático.
El cuadro clínico se caracteriza por disnea de aparición aguda o 
subaguda, precedida por síntomas similares a los ocasionados por una 
enfermedad vírica: astenia, mialgias, artralgias, fiebre y escalofríos. 
La enfermedad evoluciona a insuficiencia respiratoria grave en pocos 
días. La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales 
con broncograma aéreo, y la TC, imágenes en vidrio deslustrado y 
de consolidación. En las fases avanzadas de la enfermedad pueden 
aparecer bronquiectasias de tracción e imágenes en panal. El lavado 
broncoalveolar muestra marcada neutrofilia. Es una enfermedad con 
mal pronóstico, ya que la supervivencia es del 50% a los 2 meses del 
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697 CAPÍTULO 83 Enfermedades difusas del pulmón
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diagnóstico. En algunos casos, la enfermedad puede resolverse por 
completo, presentar recaídas o evolucionar a fibrosis pulmonar. El 
diagnóstico debe establecerse por biopsia pulmonar quirúrgica. Cuando 
ello no es posible por el estado clínico del paciente, el diagnóstico puede 
establecerse por el cuadro clínico y los hallazgos de la TC y del lavado 
broncoalveolar. El tratamiento consiste en metilprednisolona 1 g/día 
i.v. durante 3 días, seguida de prednisona 1 mg/kg de peso y día p.o. 
durante 4 semanas con disminución progresiva de la dosis.
Bronquiolitis respiratoria asociada 
a enfermedad pulmonar intersticial
Es una entidad clínica poco frecuente. La bronquiolitis respiratoria es 
una lesión común en fumadores y consiste en el acúmulo de macrófagos 
hiperpigmentados en los bronquíolos. En ocasiones, las lesiones se 
extienden a los espacios alveolointersticiales y dan lugar a enfermedad 
intersticial. Es una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco 
y afecta a fumadores de más de 30 paquetes/año, con edad entre 40 y 
50 años. Puede representar la fase inicial de la neumonía intersticial 
descamativa. El cuadro clínico consiste en tos y disnea de esfuerzo, 
aunque en ocasiones la enfermedad es asintomática. La radiografía de 
tórax muestra imágenes reticulonodulillares, y la TC, engrosamiento 
de las paredes bronquiales, nodulillos centrolobulillares e imágenes en 
vidrio deslustrado, que pueden orientar al diagnóstico. En el lavado 
broncoalveolar se observan macrófagos hiperpigmentados, hallazgo 
frecuente en los fumadores sin enfermedad respiratoria. El diagnós-
tico se establece por biopsia pulmonar quirúrgica, aunque no suele 
ser necesaria si el diagnóstico es muy sugestivo por TC de tórax. En 
las muestras obtenidas por biopsia no es infrecuente la coexistencia de 
lesiones de la histiocitosis de células de Langerhans, bronquiolitis res-
piratoria asociada con enfermedad intersticial y neumonía intersticial 
descamativa, lo que demuestra el espectro de enfermedades inters-
ticiales relacionadas con el tabaquismo. El pronóstico es bueno, con 
curación de la enfermedad en la mayoría de los casos. No obstante, en 
algunos pacientes la enfermedad es persistente a pesar del tratamiento, 
aunque es excepcional la progresión a insuficiencia respiratoria. El 
tratamiento consiste en el abandono del hábito tabáquico. En caso de 
persistencia de alteraciones radiológicas o funcionales se recomienda 
la administración de glucocorticoides en las mismas dosis que las 
utilizadas en la neumonía intersticial no específica.
Neumonía intersticial descamativa
Es una entidad caracterizada por el acúmulo intraalveolar de macró-
fagos. Se considera como la fase final de la bronquiolitis respiratoria 
asociada con enfermedad pulmonar difusa, debido a la similitud de los 
hallazgos anatomopatológicos y su asociación con el hábito tabáquico. 
Es una enfermedad que afecta a fumadores entre 40 y 50 años. El cua-
dro clínico es de inicio insidioso o subagudo y se caracteriza por disnea 
de esfuerzo progresiva y tos seca. En algunos casos puede evolucionar 
a insuficiencia respiratoria grave. El 50% de los pacientes presentan 
acropaquia. Se han descrito casos asociados al consumo de marihuana, 
a enfermedades autoinmunes sistémicas y a la inhalación de partículas 
inorgánicas. La radiografía de tórax y la TC no son diagnósticas y 
muestran imágenes en vidrio deslustrado, en ocasiones con imágenes 
reticulares. El lavado broncoalveolar se caracteriza por la presencia de 
macrófagos hiperpigmentados con alteraciones variables de la fórmula 
celular. El diagnóstico se establece por biopsia pulmonar quirúrgica. El 
pronóstico es bueno, ya que la mayoría de los pacientes mejoran tras el 
abandono del hábito tabáquico y el tratamiento con glucocorticoides. 
La supervivencia es del 70% a los 10 años del diagnóstico. El trata-
miento consiste en el abandonodel hábito tabáquico y glucocorticoides 
en las mismas dosis utilizadas en la neumonía intersticial no específica.
Neumonía intersticial linfocítica
Es una enfermedad rara caracterizada por infiltrados linfocitarios inters-
ticiales. El cuadro clínico es de inicio subagudo y se caracteriza por 
disnea de esfuerzo, tos seca y síntomas sistémicos (artralgias, fiebre, 
pérdida de peso). En los análisis sanguíneos es frecuente la anemia y la 
hipergammaglobulinemia. Suele asociarse a enfermedades de natura-
leza inmunológica: enfermedades autoinmunes sistémicas (síndrome 
de Sjögren), miastenia grave, anemia perniciosa, inmunodeficiencia 
común variable, tiroiditis de Hashimoto y colangitis biliar primaria. 
También se ha descrito en pacientes con sida, sobre todo en niños. La 
forma idiopática es muy rara. La radiografía de tórax muestra imágenes 
alveolointersticiales y, con menos frecuencia, nódulos diseminados. 
Los hallazgos de la TC no son diagnósticos y consisten en imágenes en 
vidrio deslustrado, en ocasiones con quistes perivasculares. Los hallazgos 
del lavado broncoalveolar son inespecíficos y consisten en linfocitosis. 
El diagnóstico se establece por biopsia pulmonar quirúrgica. El 70% 
de los pacientes responden al tratamiento con glucocorticoides. En el 
20%-30% de los casos la enfermedad evoluciona a la fibrosis pulmonar. 
El tratamiento consiste en la administración de glucocorticoides a las 
mismas dosis que las utilizadas en la neumonía intersticial no específica.
Histiocitosis de células de Langerhans
Se refiere en las enfermedades del sistema mononuclear fagocítico en 
la sección XIV, Hematología.
Linfangioleiomiomatosis
Es una enfermedad poco frecuente caracterizada por la proliferación 
de células inmaduras de la musculatura lisa (células LAM) en los vasos 
linfáticos, los bronquíolos y los vasos pulmonares, aunque puede afectar 
a otros órganos: riñón, vasos linfáticos peritoneales, hígado, útero y pán-
creas. Se asocia a mutaciones de los genes TSC1 y TSC2 de la esclerosis 
tuberosa. Afecta de forma casi exclusiva a mujeres jóvenes en edad fértil. 
El hecho de que la enfermedad empeore durante el embarazo, en el 
posparto y después de tratamientos con estrógenos indica que existen 
factores hormonales en su patogenia. Se han descrito casos después de 
la menopausia en pacientes con tratamientos estrogénicos. El cuadro 
clínico consiste en tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis, neumotórax 
recurrente y derrame pleural quiloso, y, con menos frecuencia, ascitis, 
derrame pericárdico, quiloptisis, quiluria y linfedema de las extremi-
dades inferiores. Se asocia con frecuencia a angiolipomas renales y 
linfangioleiomiomas abdominales. En el 25% de los casos, la linfan-
gioleiomiomatosis se asocia con la esclerosis tuberosa. La radiografía 
de tórax y la TC muestran opacidades micronodulillares y líneas B de 
Kerley en las fases iniciales. En las fases más evolucionadas se observan 
quistes aéreos diseminados de paredes delgadas, principalmente en las 
zonas basales. En un contexto clínico apropiado, los hallazgos de la TC 
son muy sugestivos de la enfermedad. El diagnóstico se establece por 
biopsia transbronquial o quirúrgica. El anticuerpo HMB-45 tiñe de 
forma selectiva la proliferación muscular de esta enfermedad, incluso en 
muestras de biopsia transbronquial. Los tratamientos antiestrogénicos 
(progesterona, agonistas liberadores de gonadotrofinas, tamoxifeno) y la 
ovariectomía bilateral no son eficaces. Estudios clínicos han demostrado 
que el sirolimus estabiliza las alteraciones de la exploración funcional 
respiratoria y mejora la sintomatología. La mayoría de los casos evolu-
cionan a insuficiencia respiratoria grave.
Microlitiasis alveolar
Es una enfermedad rara de etiología desconocida, que se caracteriza por 
el depósito de microlitos constituidos por calcio y fósforo en los alvéo-
los. Se asocia a mutaciones del gen SLC34A2, que regula la homeostasis 
de los fosfatos. La edad de presentación es variable, y se han descrito 
casos que afectan a varios miembros de la misma familia. En las fases 
iniciales, la enfermedad es asintomática. Cuando los microlitos ocupan 
los espacios alveolares o se desarrolla fibrosis pulmonar, los pacientes 
presentan disnea, tos seca y estertores crepitantes y acropaquia en 
la exploración física. Los hallazgos de la radiografía de tórax y de la 
TC consisten en opacidades micronodulillares difusas de densidad 
cálcica en los lóbulos inferiores, que forman conglomerados y borran 
la silueta cardíaca y el diafragma. Algunos casos cursan con infiltrados 
reticulares o reticulonodulillares. Un signo radiográfico típico es el 
de la pleura negra, que resulta del contraste de la densidad cálcica 
del parénquima pulmonar con la ausencia de afección pleural. El 
diagnóstico se establece mediante los hallazgos radiológicos y la biopsia 
transbronquial o quirúrgica. La evolución es variable. Se han descrito 
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698 SECCIÓN V Neumología
casos con evolución superior a los 30 años, aunque en ocasiones la 
enfermedad evoluciona a fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria. 
No existe ningún tratamiento eficaz.
Proteinosis alveolar
Es una enfermedad rara de etiología desconocida caracterizada por el 
depósito en los alvéolos de componentes del surfactante pulmonar. Se 
distinguen tres formas clínicas: congénita, idiopática y secundaria. La 
forma congénita es propia de recién nacidos y los primeros años de la 
vida, y es consecuencia de mutaciones genéticas, La forma idiopática 
se debe a la falta de aclaramiento del surfactante debido a la inhibición 
de la acción del GM-CSF sobre los macrófagos alveolares La forma 
secundaria se asocia a enfermedades hematológicas (leucemia mieloide, 
linfoma), exposición a polvos inorgánicos (sílice, aluminio, titanio, 
fibras de vidrio), fármacos (busulfán, clorambucilo) e infección por 
el HIV. La asociación con infecciones (N. asteroides, M. tuberculosis y 
otros gérmenes oportunistas) es frecuente. El cuadro clínico consiste en 
tos y disnea de esfuerzo, aunque en el 30% de los casos la enfermedad 
es asintomática. La fiebre sugiere infección, aunque la febrícula puede 
ser expresión de la enfermedad. El 30% de los pacientes presentan 
acropaquia. Los análisis sanguíneos muestran aumento marcado de la 
LDH, aunque no es un factor pronóstico. En la radiografía de tórax se 
observan infiltrados alveolares bilaterales y simétricos sin broncograma 
aéreo en los campos pulmonares medios e inferiores, que adoptan la 
forma de alas de mariposa. La TC muestra imágenes en vidrio deslus-
trado y consolidación (imagen en empedrado).
El diagnóstico puede realizarse mediante lavado broncoalveolar. El 
líquido obtenido tiene aspecto lechoso, y su análisis muestra material 
lipoproteináceo PAS-positivo y azul alciano negativo, y cuerpos lame-
lares en la microscopia electrónica. En caso de duda, el diagnóstico 
debe establecerse por biopsia transbronquial o quirúrgica. La forma 
idiopática se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos séricos 
frente al GM-CSF. El tratamiento consiste en el lavado broncoalveolar 
terapéutico con el fin de extraer el material lipoproteico de los espacios 
alveolares. No deben tratarse todos los pacientes, sino sólo aquellos en 
los que la enfermedad es progresiva. Los glucocorticoides están con-
traindicados, ya que aumentan el riesgo de infección pulmonar. Una 
alternativa es el tratamiento con GM-CSF por vía s.c. o inhalada. El 
pronóstico es variable. La enfermedad puede remitir de forma espon-
tánea (el 25% de los casos), presentar un curso estable con recurrencias 
o evolucionar a insuficiencia respiratoria grave.
Enfermedades pulmonares intersticiales 
ocasionadas por fármacosLos fármacos ocasionan enfermedad intersticial difusa del pulmón por 
su efecto tóxico directo sobre el parénquima pulmonar, o por mecanis-
mos inmunológicos o inflamatorios. Los citostáticos y la amiodarona 
son los fármacos que con mayor frecuencia ocasionan neumopatía 
intersticial. No es el objetivo de esta obra la elaboración de una lista 
exhaustiva de todos los fármacos que pueden ocasionar neumopatías 
intersticiales; el lector interesado puede acudir a la dirección de Internet 
http://www.pneumotox.com, en la que existe una actualización perma-
nente de las complicaciones pulmonares ocasionadas por fármacos. Los 
fármacos pueden ocasionar varios tipos de enfermedad intersticial: neu-
monía intersticial usual, daño alveolar difuso, neumonía organizativa, 
neumonía intersticial descamativa, neumonía intersticial no específica, 
eosinofilia pulmonar y sarcoidosis. El pronóstico depende del tipo de 
enfermedad intersticial que ocasione el fármaco. El tratamiento consiste 
en la interrupción de la administración del fármaco, y, en los casos en 
que persista el cuadro clínico, están indicados los glucocorticoides en las 
dosis utilizadas en otros tipos de enfermedad intersticial (v. Neumonía 
intersticial no específica, anteriormente).
Enfermedad pulmonar intersticial 
por radioterapia
La radioterapia torácica puede ser causa de neumopatía intersticial 
difusa. Debido a las nuevas modalidades de radiación, la enfermedad 
es menos frecuente. Aunque la gravedad de la enfermedad depende de 
la dosis de irradiación y de la extensión de tejido pulmonar irradiado, 
se han descrito casos con dosis bajas de irradiación. Se distinguen dos 
formas clínicas: la aguda y la crónica. La forma aguda aparece en los 
2 meses siguientes a la irradiación y se caracteriza por la presencia de daño 
alveolar difuso en el parénquima pulmonar. La radiografía de tórax y 
la TC muestran imágenes alveolares parcheadas o confluentes, que 
suelen coincidir con la zona irradiada, pero pueden ser más extensas, 
incluso contralaterales. Los pacientes pueden presentar febrícula y dolor 
torácico. La forma crónica se caracteriza por fibrosis pulmonar y suele 
aparecer entre 6 y 12 meses después de la radioterapia.
La radiografía de tórax y la TC muestran un patrón reticular o en 
panal, en ocasiones con bronquiectasias de tracción. Se han descrito 
casos de neumonía organizativa tras la radiación pulmonar, en especial 
en pacientes con cáncer de mama. La forma aguda tiene buen pronós-
tico, con buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides. En la 
forma crónica, el tratamiento con glucocorticoides no es eficaz. En los 
casos con neumonía organizativa, el pronóstico y el tratamiento son 
los mismos que en la forma idiopática.
Fibroelastosis pleuroparenquimatosa
Es una enfermedad rara de reciente descripción. Se caracteriza por 
fibrosis pleural y del parénquima pulmonar subpleural en los lóbulos 
superiores. Puede ser idiopática, o secundaria a la administración de 
citostáticos y como complicación tardía de los trasplantes de células 
hematopoyéticas, o pulmonar. El cuadro clínico consiste en disnea 
de esfuerzo progresiva y tos seca. Es frecuente la presencia de neu-
motórax. La radiografía de tórax muestra engrosamientos pleurales 
e imágenes reticulonodulillares, y la TC, engrosamientos pleurales y 
consolidaciones subpleurales. El diagnóstico se establece mediante 
biopsia pulmonar. Es una enfermedad progresiva con mal pronóstico 
para la que no existe tratamiento eficaz.
Otras enfermedades pulmonares 
intersticiales difusas
La fibrosis intersticial centrada en las vías aéreas cursa con manifes-
taciones clínicas radiológicas y funcionales respiratorias propias de las 
neumonías intersticiales idiopáticas, pero con alteraciones anatomo-
patológicas caracterizadas por fibrosis bronquiolar y fibrosis intersticial 
localizada alrededor de las vías aéreas. Se asocia con la inhalación de 
agentes de origen orgánico o inorgánico (productos de limpieza, humo 
de madera, polvo de tiza, fibras de algodón, polvo de pastos, compues-
tos químicos agrícolas y cocaína). La metaplasia peribronquiolar es un 
hallazgo histológico frecuente en las enfermedades intersticiales difusas. 
Se han descrito casos de enfermedad intersticial en los que el único 
hallazgo es la metaplasia bronquiolar. Su etiología no está bien definida, 
aunque algunos casos se asocian con enfermedades autoinmunes sis-
témicas y exposición al asbesto. La fibrosis pulmonar relacionada con 
el tabaco se caracteriza por fibrosis hialinizada asociada a enfisema y 
bronquiolitis respiratoria. Es un hallazgo anatomopatológico detectado 
en el parénquima pulmonar de lobectomías practicadas a pacientes 
con cáncer de pulmón. La TC muestra infiltrados micronodulillares y 
opacidades en vidrio deslustrado.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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699 CAPÍTULO 83 Enfermedades difusas del pulmón
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NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 
Y NEUMONÍA ORGANIZATIVA
M. Molina Molina
Neumonitis por hipersensibilidad
Concepto
La neumonitis por hipersensibilidad, también conocida como 
alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad bronquioloalveo-
lar inducida por una amplia variedad de antígenos orgánicos o 
inorgánicos («inductores»), inmunomediada, que se desarrolla en 
sujetos susceptibles. Se caracteriza por una reacción inflamatoria 
intersticioalveolar, con predominio de linfocitos, células plas-
máticas y macrófagos, que en ocasiones resuelve (neumonitis por 
hipersensibilidad aguda) y en otras ocasiones asocia una alteración 
reparativa del pulmón, progresando a fibrosis pulmonar (neumonitis 
por hipersensibilidad crónica).
Etiología
La neumonitis por hipersensibilidad suele ser la consecuencia de la 
inhalación de productos orgánicos o inorgánicos, aunque raramente 
puede deberse a fármacos o sustancias tóxicas. Esta hipersensibilidad 
asocia una respuesta inmune que activa la inflamación en el alvéolo, 
los bronquíolos distales y el tejido intersticial. Esta ocupación del 
espacio provoca la disminución en la capacidad del intercambio de 
gases y manifestaciones clínicas respiratorias. Los potenciales antígenos 
o sustancias que pueden inducir neumonitis por hipersensibilidad se
incrementan progresivamente, y los más prevalentes en nuestro país son
los antígenos aviares (paloma, periquito, gallina) y fúngicos (Candida,
Aspergillus, Penicillium). En algunas ocasiones, el origen antigénico y
la enfermedad que se genera resultan de tipo laboral (tabla 83-1). En
la neumonitis por hipersensibilidad aguda, la exposición al antígeno
suele ser masiva en un momento determinado, mientras que en la
forma crónica, la exposición al antígeno puede ser mantenida o en
diferentes fases, aunque en menor cantidad, por lo que suele resultar
más difícil identificar su origen.
Patogenia y fisiopatología
La respuestapor hipersensibilidad que se activa tras el contacto o 
exposición con el antígeno puede ser de tipo III, con generación de 
anticuerpos específicos IgG (precipitinas), o de tipo IV, con activación 
de los linfocitos T. En la neumonitis por hipersensibilidad aguda, la res-
puesta inmunológica e inflamatoria inducida, así como las alteraciones 
pulmonares tisulares, suelen revertirse al retirar el antígeno y asociar 
glucocorticoides. Por otro lado, en la neumonitis por hipersensibilidad 
crónica, además de la respuesta inmunológica, suele existir una alte-
ración en los mecanismos de reparación tisular, lo que asocia una 
fibrosis pulmonar progresiva.
Cuadro clínico
La neumonitis por hipersensibilidad aguda suele aparecer tras la 
exposición súbita o masiva a antígenos. Los síntomas principales son 
disnea progresiva de intensidad variable, tos seca, mal estado general, 
hipoxemia y, en ocasiones, puede asociar incluso fiebre y opresión-
dolor torácico. En la auscultación respiratoria se identifican estertores 
crepitantes y, en ocasiones, sibilantes inspiratorios. El cuadro clínico 
puede ser de gravedad variable, pero, cuando asocia hipoxemia acusada 
y disnea en reposo o a esfuerzo mínimo, los pacientes suelen requerir 
ingreso hospitalario. Característicamente, el paciente presenta mejoría 
a las 24-48 h del ingreso, al evitar la exposición.
La neumonitis por hipersensibilidad crónica puede presentarse de 
forma progresiva o tras episodios repetidos de exposición aguda-subaguda, 
especialmente en caso de no retirar el agente causal a tiempo. Los 
pacientes con esta forma crónica debutan con síntomas respiratorios 
muy parecidos a la fibrosis pulmonar idiopática, disnea de esfuerzo 
progresiva, pero asocian tos seca con mayor frecuencia. En algunas 
ocasiones pueden presentar también obstrucción al flujo aéreo, pero 
básicamente de las vías aéreas distales.
Exploraciones complementarias
Pruebas funcionales respiratorias
En la neumonitis por hipersensibilidad aguda suele ser imposible 
realizar un estudio funcional respiratorio debido a la gravedad y la 
rápida instauración del cuadro. Sin embargo, en la forma crónica se 
observa una alteración ventilatoria restrictiva (descenso de la capa-
cidad pulmonar total y disminución de la capacidad vital forzada), 
junto con alteración de la capacidad de difusión de monóxido de 
carbono (DLCO). La vía aérea periférica (mesoflujos) puede resultar 
disminuida.
Radiología
En la forma aguda, la radiografía de tórax y la tomografía computa-
rizada de alta resolución (TCAR) revelan un patrón micronodulillar 
y/o reticular, y también alveolar en vidrio deslustrado (fig. 83-2). 
Los signos radiológicos mejoran espontáneamente al desaparecer el 
contacto con el antígeno, entre 1 y 3 días, y vuelven a aparecer si 
se produce una nueva exposición. Tanto en la forma aguda como 
en la crónica, la TCAR puede identificar áreas de hiperclaridad 
(atrapamiento aéreo) que consiguen dar un aspecto en mosaico, o 
bien, cuando se alternan con áreas en vidrio deslustrado con dife-
rentes densidades, un patrón en cabeza de jabalí. Las formas crónicas 
pueden presentar un patrón radiológico fibrosante muy similar al 
que se observa en la fibrosis pulmonar idiopática o en la neumonía 
intersticial no específica; reticulación subpleural, bronquiectasias 
traccionales y panalización, con escaso vidrio deslustrado. En algu-
nas ocasiones, algún signo permite pensar en esta forma crónica; 
cuando al patrón fibrosante se le añaden áreas de atrapamiento aéreo 
o la panalización es más predominante en los lóbulos superiores
(v. fig. 83-2).
TABLA 83-1 Principales agentes antigénicos 
asociados a la neumonitis por hipersensibilidad 
y enfermedades laborales en España
Enfermedad
Fuente 
del antígeno Antígeno
Pulmón del 
cuidador de aves
Paloma, periquito, 
cotorra, gallina, etc.
Proteínas plumas, 
epitelio, heces
Pulmón 
del granjero
Heno enmohecido Thermoactinomyces 
vulgaris, Aspergillus 
flavus, A. fumigatus 
y otros
Suberosis Corcho 
enmohecido
Proteínas del corcho
Aspergillus, Penicillium 
y otros
Pulmón 
del isocianato
Espuma, adhesivos, 
pinturas, frenos de 
coches, etc.
Isocianatos
Pulmón del 
chacinero (limpiador 
de embutidos)
Embutidos 
humedecidos
Aspergillus, Penicillium
Pulmón del 
instalador de aire
Aire acondicionado Actinomiceto termófilo, 
protozoos, bacterias 
termoambientales
Espartosis Esparto Aspergillus, Penicillium
Neumonitis 
del carpintero
Madera Hongos que la 
colonizan
Pulmón 
de peleteros
Pieles de astracán 
y zorro
Polvo de la piel
Neumonitis 
del jacuzzi
Surtidor de jacuzzi 
contaminado
Mycobacterium
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700 SECCIÓN V Neumología
Citología-lavado broncoalveolar
En ocasiones la realización de una fibrobroncoscopia con lavado bron-
coalveolar (LBA) de una de las áreas con más afectación por TCAR 
de tórax puede identificar signos que apoyan o sugieren la existencia 
de neumonitis por hipersensibilidad. La existencia de mastocitos en 
el recuento celular del LBA es muy sugestiva de esta enfermedad. Sin 
embargo, este hallazgo es muy infrecuente, y lo que más se observa 
es la presencia de linfocitosis (% de linfocitos mayor del 12%), con 
una disminución del cociente linfocitos T colaboradores/supresores-
citotóxicos, asociado o no a leve eosinofilia.
Anatomía patológica
El patrón histológico característico incluye una tríada formada por: 
1) infiltrados linfocitarios e histiocitarios alveolares e intersticiales; 
2) existencia de granulomas histiocitarios, menos numerosos y más laxos 
que los de la sarcoidosis, y 3) bronquiolitis por inflamación de la pared 
bronquiolar. Los granulomas histiocitarios no siempre se identifican en 
las biopsias pulmonares. En la neumonitis por hipersensibilidad crónica 
o fibrosante se puede observar un patrón de neumonía intersticial usual, 
con focos fibroblásticos, incremento de colágeno, alternancia de áreas 
fibrosantes con áreas de normalidad y micropanalización, aunque con 
frecuencia los hallazgos fibrosantes son de predominio peribronquiolar 
y no claramente subpleural (a diferencia del patrón de neumonía inters-
ticial usual identificado en la fibrosis pulmonar idiopática). Menos 
frecuente, pero también posible, es observar patrones histológicos de 
neumonía organizativa, neumonía intersticial no específica, agregados 
linfoides (sin centros germinales) y lesiones que predominan en el 
centro del lobulillo. En algunas ocasiones se pueden identificar signos 
de más de uno de estos patrones en la misma muestra pulmonar.
Diagnóstico
El diagnóstico en las formas agudas suele ser clínico, radiológico, 
epidemiológico, y se confirma mediante la identificación del agente 
antigénico (exposición y positividad de IgG) y su evitación. En ocasio-
nes puede requerir evaluación citológica mediante LBA o histológica 
mediante criobiopsia transbronquial (muy raramente se realiza en estos 
casos una biopsia quirúrgica).
El diagnóstico de las formas crónicas suele ser más complejo. El 
TCAR de tórax puede ser sugestivo en caso de que exista alguno de 
los patrones típicos (mosaico, cabeza de jabalí). La existencia previa 
de temporalidad tusígena ante alguna exposición determinada o de 
sibilantes audibles, así como el empeoramiento de la disnea en algu-
na situación específica, puede hacer sospechar esta enfermedad. El 
análisis inmunológico de las IgG específicas (aviares y fúngicas como 
más frecuentes) mediante analítica de sangre indica exposición previa 
e identifica el potencial antígeno. La fibrobroncoscopia puede ser 
de ayuda al identificar linfocitosis en el LBA (en las formas crónicas 
con frecuencia el recuento es normal). Finalmente, en caso de faltar 
algunode los criterios previos, la evaluación histológica de una biopsia 
pulmonar (por criobiopsia transbronquial o por videotoracoscopia) 
acaba confirmando el diagnóstico.
Cuando existe una duda diagnóstica, se desea ratificar el diagnóstico 
o identificar claramente el foco antigénico, se realizará la prueba de 
broncoprovocación (hacer inhalar al paciente el antígeno potencial). 
Antes de la prueba y tras 8 h de esta, se realiza un recuento y fórmu-
la leucocitarios, se practica una espirometría y determinación de la 
DLCO, y se toma la temperatura. La concentración antigénica inicial 
es de 0,01 mg/mL, y se repite a 0,1 mg/mL al día siguiente y al otro 
día en caso de negatividad e, incluso, si es necesario, se puede exponer 
al individuo directamente, de modo controlado, a la fuente antigénica.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la neumonitis por hipersensibilidad aguda 
incluye la infección (tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, especialmente 
en el caso de pacientes inmunodeprimidos), la hemorragia pulmonar, 
el distrés respiratorio o daño alveolar difuso y la neumonía eosinofílica. 
En caso de la forma crónica, el principal diagnóstico diferencial se realiza 
con la fibrosis pulmonar idiopática y la neumonía intersticial no específi-
ca, lo que requiere una meticulosa historia ocupacional y de exposiciones 
en general, así como un análisis inmunológico de confianza.
Aunque muy ocasionalmente, se puede confundir la neumonitis 
por hipersensibilidad con el síndrome tóxico por polvos orgánicos 
(micotoxicosis), que presenta un cuadro clínico muy parecido a la 
neumonitis, pero con IgG específicas negativas, predominio neu-
trofílico en el LBA y radiografía de tórax normal, y suele agregar la 
existencia de otros casos en el mismo sitio de trabajo tras exponerse a 
cantidades masivas de polvo mineral.
Tratamiento
Prácticamente todos los casos de neumonitis por hipersensibili-
dad aguda remiten tras abandonar la exposición, aunque en casos graves 
también se requiere tratamiento con glucocorticoides sistémicos 
(0,5 mg-1 mg/kg/día). En situaciones de exposición laboral, el cambio 
del sitio de trabajo o la protección de la vía aérea son prioritarios.
En casos de exposición persistente, frecuentemente sin conocimien-
to del sujeto sobre el potencial efecto nocivo de la exposición o incluso 
sin ser consciente de la exposición, el desarrollo de fibrosis puede 
comportar irreversibilidad de los cambios pulmonares. El tratamiento 
con glucocorticoides orales (15-20 mg/día) alivia y acorta la fase aguda, 
y puede mejorar la función pulmonar en algunos casos en fase crónica, 
Figura - Patrón radiológico de la neumo-
nitis por hipersensibilidad aguda (A y B), en el 
que predomina vidrio deslustrado bilateral, en 
ocasiones alternando con áreas de atenuación 
(patrón en mosaico). A veces estas formas 
agudas pueden asociar áreas de consolidación, 
pero suelen ser escasas. Habitualmente estas 
imágenes disminuyen al sacar al paciente de la 
exposición y/o iniciar tratamiento glucocorticoide 
oral. El patrón radiológico de la neumonitis por 
hipersensibilidad crónica (C y D) es con frecuen-
cia similar al observado en la fibrosis pulmonar 
idiopática: predominio de reticulación (tanto 
subpleural como central o peribronquial), bron-
quiectasias traccionales y, en ocasiones, áreas 
de panalización. Pueden existir también áreas de 
vidrio deslustrado y áreas de atrapamiento aéreo. 
A diferencia de la fibrosis pulmonar idiopática, 
las áreas de fibrosis pueden predominar en los 
lóbulos superiores más que en los inferiores.
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701 CAPÍTULO 83 Enfermedades difusas del pulmón
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pero no avanzada. Hasta la fecha, ningún tratamiento ha demostrado 
beneficio en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crónica 
con patrón fibrosante de tipo neumonía intersticial usual.
Pronóstico
La neumonitis por hipersensibilidad aguda suele presentar buen pro-
nóstico, en especial si se diagnostica y trata rápidamente y no empeora 
la gravedad del proceso antes de retirar al paciente del foco causal.
La neumonitis por hipersensibilidad crónica que presenta de entra-
da un patrón radiológico y/o histológico de neumonía intersticial usual 
asocia peor mortalidad. Los patrones fibrosantes progresivos de las 
formas crónicas que cursan con brotes o agudizaciones leves pueden 
beneficiarse de tratamiento glucocorticoide oral. La supervivencia en 
estos casos es variable.
Neumonía organizativa
Concepto
La neumonía organizativa, anteriormente conocida como bronquiolitis 
obliterante con neumonía organizada (BOOP, del inglés bronchiolitis 
obliterans organizing pneumonia), se caracteriza por una respuesta 
inflamatoria de predominio linfocitario que afecta a los alvéolos y a 
las paredes de los bronquíolos terminales y respiratorios. En la mayoría 
de casos, la neumonía organizativa es asociada o inducida a algún 
proceso pulmonar o extrapulmonar, pero, cuando no se identifica 
ninguna causa o asociación, se adjetiva como neumonía organizativa 
criptogénica (NOC). La evolución semántica de BOOP a NOC data 
de inicios de este siglo y se realizó para diferenciar esta entidad de lo que 
se considera bronquiolitis obliterante pura o bronquiolitis constrictiva 
(sin neumonía organizativa), que presenta una causa, un curso clínico, 
un tratamiento y un pronóstico diferente a la NOC.
Etiología
A continuación, se detallan las principales causas o asociaciones de la 
neumonía organizativa:
o anticonvulsivos, cocaína, quimioterápicos o radioterapia.
-
matoso sistémico, artritis reumatoide o esclerodermia.
La neumonía organizativa criptogénica, como su nombre indica, 
se considera idiopática. Resulta de especial relevancia diferenciar la 
neumonía organizativa secundaria o asociada de lo que sería la forma 
criptogénica o NOC. Clínica, radiológica e histológicamente no se 
pueden diferenciar, sólo el exhaustivo estudio y descarte de las posibles 
asociaciones o causas permite hacerlo.
Patogenia y fisiopatología
Se considera que la neumonía organizativa es una reacción inflamatoria 
exagerada del pulmón de predominio linfocitario. Se desconocen 
exactamente los mecanismos implicados en su desarrollo, pero suele 
ser una alteración pulmonar reversible. Sin embargo, existen sujetos en 
los que los mecanismos reparativos del pulmón se encuentran alterados 
y se produce una fibrosis pulmonar tras la fase aguda. Además, hasta 
el 20% de los casos pueden debutar como una enfermedad fibrosante 
pulmonar, con clínica y radiología diferentes a las formas agudas, por 
lo que se considera fundamental la integridad de los mecanismos de 
reparación pulmonar en el proceso evolutivo de la NOC.
Anatomía patológica
El patrón histológico de neumonía organizativa se caracteriza por la 
presencia de tejido de granulación en el interior de los alvéolos y bron-
quíolos llamados cuerpos de Masson, asociada a infiltrado linfocitario 
intersticial. El resto de tejido pulmonar se encuentra completamente 
preservado. La identificación de este patrón se puede obtener a través 
de biopsia pulmonar quirúrgica o de biopsia transbronquial mediante 
fibrobroncoscopia.
Cuadro clínico
El cuadro clínico de debut más frecuente es prácticamente indiferen-
ciable de una neumonía bacteriana o de una infección respiratoria, 
con tos, fiebre y disnea rápidamente progresiva. En ocasiones se puede 
asociar mal estado general, artromialgias y pérdida de peso. Suele 
afectar a adultos, e incluye un rango de edad muy amplio, entre 20 y 80 
años, aunque en raras ocasiones se puede identificar también en niños, 
especialmente asociado a alguna enfermedadmultiorgánica. En la aus-
cultación respiratoria frecuentemente se identifican crepitantes secos 
en la región torácica de la zona afectada, aunque en fases iniciales la 
auscultación puede ser normal. En el análisis sanguíneo, los reactantes 
de fase aguda, como leucocitos, proteína C reactiva (PCR) o velocidad 
de eritrosedimentación globular (VSG), pueden estar discretamente 
incrementados (no con valores tan elevados como en la infección).
Estudio radiológico
En la radiografía de tórax se observan infiltrados alveolares periféri-
cos y/o áreas de condensación alveolar, que pueden localizarse en un 
segmento o lóbulo, o más difusa, en varias localizaciones. La TCAR 
de tórax permite identificar mejor el área de afectación y, además, en 
ocasiones muestra signos radiológicos muy sugestivos de esta entidad, 
como el signo del halo invertido o atolón (fig. 83-3). Estos infiltrados 
pueden disminuir espontáneamente, y frecuentemente lo hacen tras 
tratamiento glucocorticoide. En ocasiones, y de forma característica, 
los infiltrados pueden ser cambiantes o recidivantes. Es habitual que el 
paciente pueda haber estado orientado clínica y radiológicamente como 
una neumonía bacteriana, tratado con antibióticos, y sospecharse más 
tarde la posibilidad de NOC cuando ha presentado recidiva de los infil-
trados en otras localizaciones. Una minoría de casos radiológicamente 
pueden presentarse con un patrón intersticial reticular difuso; en estos 
casos, el diagnóstico diferencial se realiza con otras enfermedades 
pulmonares intersticiales fibrosantes.
Diagnóstico
En el debut o momento agudo de la enfermedad no suelen realizarse 
pruebas funcionales respiratorias por el estado clínico del paciente. El 
diagnóstico en estos casos se realiza mediante sospecha clínico-radioló-
Figura - Imágenes de TCAR torácica típi-
cas de neumonía organizativa. A. Neumonía orga-
nizativa criptogénica. La imagen muestra áreas de 
condensación con bronquiectasias en su interior, 
el diagnóstico diferencial se debe realizar con 
neumonía (bacteriana o vírica). B. Halo invertido. 
Obsérvese el halo invertido o signo del atolón, 
muy característico de neumonía organizativa.
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702 SECCIÓN V Neumología
gica (TCAR tórax), y se confirma con una biopsia pulmonar transbron-
quial (convencional o criobiopsia) mediante fibrobroncoscopia cuando 
el estado clínico del paciente lo permite. Raramente la confirmación 
diagnóstica requiere biopsia pulmonar quirúrgica. En casos recidivantes 
o crónicos, la prueba funcional respiratoria puede mostrar un patrón 
restrictivo (descenso TLC) e identificar reducción de la DLCO.
La fibrobroncoscopia no muestra secreciones purulentas (a dife-
rencia de las condensaciones o infiltrados de origen infeccioso), y la 
fórmula celular del lavado broncoalveolar suele ser de predominio 
linfocítico, con disminución del cociente linfocitos T CD4/CD8.
Ante la sospecha o confirmación de una neumonía organizativa, 
el estudio inmunológico exhaustivo y el despistaje de posibles causas 
(historia clínica, marcadores tumorales y serológicos) resulta funda-
mental para acabar de catalogar el caso como NOC o como neumonía 
organizativa asociada a otro proceso.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye procesos que asocian infiltrados o 
condensaciones como la neumonía de origen infeccioso (bacteriana 
o vírica), u otros procesos intersticiales que cursan con infiltrados 
bilaterales, como la neumonía eosinófila crónica (en este caso los 
infiltrados suelen ser periféricos, y clínicamente se asocia con mayor 
frecuencia clínica similar al asma). En los casos en los que la enfer-
medad se presenta como enfermedad intersticial, el diagnóstico dife-
rencial debe realizarse con otras neumonías intersticiales idiopáticas, 
procesos granulomatosos como sarcoidosis o neumopatías intersticiales 
inducidas o asociadas.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento de la NOC se basa en glucocorticoides sistémicos 
(endovenoso en los casos graves u oral en los casos que no requieren 
hospitalización), en dosis entre 0,5 mg/kg/día y 1 mg/kg/día en fun-
ción de la gravedad. Aunque esta recomendación se sustenta en una 
escasa evidencia científica, la respuesta al tratamiento glucocorticoide 
o la mejoría clínica suele darse a las 24-48 h de su inicio. En alguna 
ocasión, los infiltrados resuelven espontáneamente. El descenso de 
la dosis de cortisona debe ser gradual y progresivo, especialmente al 
disminuir desde los 20 mg/día hasta su suspensión (se suele realizar 
en un período de 6-12 meses). Un descenso brusco de la cortisona 
puede asociar con más frecuencia recidiva. En casos de recidiva no 
asociada a descenso rápido del tratamiento siempre se deben inves-
tigar posibles causas o exposiciones subyacentes que puedan ser el 
origen de la recidiva.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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EOSINOFILIAS PULMONARES
J. Ancochea Bermúdez, P. Landete Rodríguez
Concepto
Las eosinofilias pulmonares son un grupo heterogéneo de enfermedades 
parenquimatosas difusas caracterizadas por la presencia de eosinofilia 
alveolar y/o periférica junto con infiltrados pulmonares radiológicos. 
Esta definición tiene interés práctico al permitir plantear un diagnós-
tico diferencial entre un grupo diverso, pero limitado, de procesos.
Los infiltrados radiológicos suelen manifestarse como opacidades 
bilaterales de distribución segmentaria, de aspecto no homogéneo y 
carácter a menudo cambiante o migratorio. Se acepta como eosinofilia 
en la sangre periférica una cifra de al menos 1.000 eosinófilos/µL, 
aunque esta eosinofilia periférica puede no estar presente, en particular 
en la fase inicial de la neumonía eosinófila aguda y en pacientes en tra-
tamiento con glucocorticoides. La existencia de infiltración eosinófila 
del pulmón puede objetivarse mediante lavado broncoalveolar (LBA), 
especialmente si el porcentaje de eosinófilos en el recuento diferencial 
celular es superior al 25%, o biopsia transbronquial. Recientemente 
se ha demostrado que altas concentraciones de periostina en el LBA 
apoyan el diagnóstico de eosinofilia pulmonar.
Un enfoque sencillo y práctico permite agrupar las eosinofilias 
pulmonares en tres categorías (cuadro 83-3): las idiopáticas, las de 
etiología conocida y un grupo misceláneo de enfermedades que pueden 
asociarse a eosinofilia de grado variable.
Eosinofilias pulmonares idiopáticas
Neumonía eosinófila crónica
La neumonía eosinófila crónica (NEC), si bien rara (< 3% de las 
enfermedades pulmonares intersticiales difusas), es la entidad más 
frecuente dentro de este grupo. La acumulación de eosinófilos en el 
pulmón se ha relacionado con la acción de factores quimiotácticos 
específicos, como eotaxina y RANTES (Regulated on Activation, 
Normal T cell Expressed and Secreted), y con el papel clave desempe-
ñado por la IL-5 en la biología