Malformaciones congénitas y enfermedades quísticas del riñón

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MALFORMACIONES CONGÉNITAS 
DEL RIÑÓN
Aproximadamente entre el 3% y el 16% de la población nace con malfor-
maciones del sistema urinario. Entre ellas, las formas esporádicas son más 
frecuentes que las hereditarias (cuadro 110-1). Actualmente, la ecografía 
prenatal detecta la mayoría de las anomalías del riñón y de la vía urinaria, 
que constituyen el 20%-30% de las anomalías detectadas en el período 
prenatal. Las malformaciones congénitas renales son la causa del 40% de 
los casos de insuficiencia renal crónica terminal en las tres primeras déca-
das de la vida. En inglés se asocian bajo el nombre de CAKUT (congenital 
abnormalities of the kidney and urinary tract). Puede ocurrir con afección 
exclusiva renal o con manifestaciones extrarrenales, formando parte de 
un cuadro sindrómico. Se han descrito más de 200 síndromes que cursan 
con CAKUT y más de 180 genes identificados que dan lugar a CAKUT. 
Sólo se ha identificado una causa monogénica en un 18% de los casos de 
CAKUT. Probablemente el porcentaje sea mayor, pero la gran variabilidad 
fenotípica causada por mutaciones en un mismo gen dificulta el diagnós-
tico. Los casos no monogénicos o bien tienen un patrón de herencia com-
plejo o bien no son hereditarios. Bajo el calificativo de CAKUT se hallan 
diferentes alteraciones estructurales que se comentan a continuación. Cabe 
destacar que un mismo individuo puede presentar más de una anomalía 
urológica. PAX2 y HNF1b son los genes más frecuentemente implicados 
en CAKUT. Las mutaciones en HNF1b, además de CAKUT, pueden 
dar lugar a diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes of the young), 
nefropatía intersticial, hipomagnesemia, hipopotasemia y enfermedad 
glomeruloquística, entre otras manifestaciones.
Anomalías del parénquima renal
Agenesia renal
La agenesia renal es la ausencia de riñón, que puede ser unilateral o 
bilateral y es debida a una anomalía en el desarrollo del mesénquima 
metanéfrico. La forma más frecuente es la unilateral, con una incidencia 
aproximada de 1 caso por cada 500-1.000 recién nacidos vivos. El 
uréter y el hemitrígono faltan en el 90% de los casos; en el resto se 
encuentra un uréter que acaba en fondo de saco ciego. En los varones, 
es bastante frecuente hallar un testículo no descendido en el mismo 
lado de la agenesia. El riñón contralateral suele estar hipertrofiado 
y presenta una incidencia aumentada de litiasis e infecciones por su 
asociación a ectopia y obstrucción. El diagnóstico suele ser casual.
La agenesia bilateral es menos frecuente y presenta una incidencia 
de 1 caso por cada 3.000 a 10.000 nacimientos. La gestación cur-
sa con grave oligohidramnios por ausencia de orina. Es incompatible 
con la vida, por lo que suele producir muerte fetal o poco después del 
nacimiento.
Hipoplasia renal
Es la disminución congénita del tamaño del riñón, que contiene un 
número reducido de nefronas. La hipoplasia renal unilateral suele ser 
asintomática, aunque a veces los sujetos afectos presentan dolor lumbar 
persistente y recurrente. No presenta signos displásicos. Da lugar a un 
2,5% de los casos de riñones pequeños. Existe una incidencia aumentada 
de infecciones urinarias, litiasis y HTA, y es al explorar estos cuadros 
cuando suele detectarse el riñón disminuido de tamaño. En la pielo-
grafía se observa que el riñón y la pelvis son pequeños, con reducción 
del número de cálices, y que el uréter está uniformemente estrechado 
sin evidencia de obstrucción o estenosis. La arteriografía muestra arterias 
con un calibre reducido de forma uniforme. La disminución uniforme 
de los vasos sanguíneos y del uréter permite el diagnóstico diferencial con 
las enfermedades adquiridas, en especial con la pielonefritis, en la cual la 
disminución del calibre vascular no es uniforme. El riñón contralateral 
se halla hipertrofiado para conservar el funcionalismo renal. Si no existe 
evidencia de que el riñón hipoplásico produce sintomatología clínica, 
no está indicada la nefrectomía. La hipoplasia renal puede ser bilateral, 
en cuyo caso provoca insuficiencia renal en la infancia o segmentaria, que 
tiene escasa repercusión.
La oligomeganefronia es más común en los varones que en las muje-
res, con una relación de 3:1. Los riñones son muy pequeños y contienen 
un reducido número de nefronas, que suele equivaler al 20% de las 
habituales. Estas presentan una hipertrofia acusada, con un tamaño 
glomerular que llega hasta 12 veces el tamaño normal. La hipertrofia de 
las nefronas se interpreta como el resultado de la sobrecarga funcional 
a que están expuestas. La oligomeganefronia puede producirse como 
parte de un síndrome multisistémico, como el síndrome del coloboma 
renal a consecuencia de mutaciones en el gen PAX2 (10q24.31), o 
puede estar causado por alteraciones cromosómicas, incluido el sín-
drome de la deleción 22q11 o el síndrome de Wolf-Hirschhorn. El 
cuadro clínico cursa con poliuria y polidipsia llamativas que comienzan 
durante los primeros 2 años de vida. Son frecuentes los episodios de 
deshidratación con fiebre no explicada. El filtrado glomerular dis-
minuye de forma progresiva y cursa con normotensión y retraso de 
crecimiento, así como necesidad de tratamiento renal sustitutivo hacia 
los 10-12 años. El tratamiento es sintomático e incluye la diálisis y el 
trasplante renal en la fase terminal. La hipoplasia renal segmentaria, o 
riñón de Ask-Upmark, se caracteriza por una o varias muescas en la 
superficie renal que marcan el plano de separación entre una porción 
hipoplásica y otra relativamente normal. Casi siempre es unilateral. El 
riñón contiene una o más zonas de hipoplasia medular y cortical, casi 
siempre aglomerulares, con túbulos atróficos y vasos engrosados. Se 
puede asociar a litiasis y, sobre todo, a hipertensión arterial.
Displasia renal
Con este término se designan las anomalías del desarrollo causadas por 
una alteración de la nefrogénesis normal. La displasia renal multiquística 
unilateral es la anomalía congénita más frecuente del desarrollo renal. 
Su incidencia se estima en 1 de cada 4.300 recién nacidos vivos. La 
histología se caracteriza por la existencia de túbulos y glomérulos de 
aspecto primitivo rodeados de estroma mesenquimatoso con islotes 
de cartílago; también es común la presencia de quistes. La displasia 
renal se asocia, en el 90% de los casos, a anomalías obstructivas del 
• CUADRO 110-1 Clasificación
de las malformaciones congénitas del riñón
Anomalías del parénquima renal
Agenesia renal
Hipoplasia renal
Displasia renal
Anomalías de posición y forma
Ectopia y fusión renales
Duplicidad pieloureteral
Riñón supernumerario
Anomalías del desarrollo de la vía urinaria
Hidronefrosis congénita
Malformaciones congénitas y 
enfermedades quísticas del riñón
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tracto urinario, cuya importancia determina, por lo general, el grado 
de la displasia. El riñón displásico es hipofuncionante y, cuando la 
displasia es bilateral, conduce a la insuficiencia renal crónica terminal. 
Cuando hay una displasia unilateral, lo habitual es que el riñón con-
tralateral aumente de tamaño debido a la presencia de una hipertrofia 
compensadora. La displasia puede ser segmentaria y afectar sólo a 
parte de un riñón.
El riñón multiquístico es una forma extrema de displasia quística, caracte-
rizada por que la mayor parte del parénquima está reemplazado por quistes 
unidos por tejido fibroso. Constituye una masa de tejido no funcionante 
de tamaño variable, que en ocasiones adquiere un gran volumen intraab-
dominal. Suele asociarse a oclusiónureteropiélica o a ausencia ureteral. La 
displasia multiquística es el tipo más común de enfermedad quística en la 
infancia. La forma bilateral es rara y mortal en el recién nacido.
La afección unilateral es la presentación más común, y habitual-
mente ocurre como una anomalía aislada. Clínicamente puede manifes-
tarse como una masa abdominal en el recién nacido. Es más frecuente 
en varones (relación 1:1,48). El diagnóstico diferencial incluye la 
hidronefrosis, el neuroblastoma y el tumor de Wilms. La ecografía 
abdominal demostrará la presencia de la masa quística. La evolución 
natural es hacia la involución total o parcial entre el mes de vida y los 
20 años; el período de máxima involución es los primeros 2 años. Sólo 
en un 15%-28% de los casos no se produce involución. A pesar de que 
5,4 de cada 1.000 pacientes pueden presentar HTA (especialmente si 
el riñón contralateral no es normal) y que las infecciones del tracto 
urinario son más frecuentes que en la población normal (especialmente 
si hay anomalías del tracto urinario), actualmente no se recomienda la 
nefrectomía profiláctica. No está aumentado el riesgo de malignización, 
salvo en casos sindrómicos como el síndrome de Beckwith-Wiedemann. 
Aunque la displasia suele considerarse una lesión esporádica, se ha des-
crito una incidencia familiar como componente de diversos síndromes 
de malformaciones múltiples.
Anomalías de posición y forma
Ectopia y fusión renales
La ectopia renal es el desplazamiento congénito del riñón junto con 
arterias renales de origen anómalo (en la ptosis renal las arterias tienen un 
origen normal), unilateral o bilateral. La ectopia renal puede ser simple 
o cruzada. La ectopia simple se caracteriza porque el riñón, el uréter y el 
orificio ureteral están en el mismo lado; el uréter es relativamente corto 
y presenta a menudo un orificio ureteral ectópico en la vagina, la uretra, 
la vesícula seminal o el recto. En la ectopia cruzada, el uréter atraviesa la 
línea media. La ectopia renal se ha descrito en la población infantil con 
una incidencia de 1/5.000 niños y de 1/1.000 autopsias. En el 10%-20% 
de los casos, es un proceso bilateral y, en ocasiones, el riñón ectópico 
es el único presente. La ectopia renal se debe a un fallo en el proceso 
embriológico de ascenso desde su posición originariamente pélvica. Si 
no asciende, aparecerá el riñón ectópico pelviano; si asciende demasiado, 
puede dar lugar a riñón torácico. La ectopia se asocia con frecuencia a 
malformaciones de otros órganos (mielomeningocele y malformaciones 
cardiocirculatorias). Los riñones ectópicos son a menudo pequeños y los 
pélvicos suelen ser displásicos. Hay malrotación, con el hilio en posición 
anterior y, en general, una de las ramas arteriales mayores cruza por 
delante de la unión pieloureteral y puede causar obstrucción e hidrone-
frosis. El síntoma más común es el dolor abdominal o en el ángulo cos-
tovertebral, seguido de las infecciones. El riñón ectópico pélvico puede 
palparse como una masa infraumbilical.
La fusión renal es la unión de los dos riñones. La forma más común 
es el riñón en herradura, en el cual la unión se produce por delante 
de los grandes vasos abdominales mediante un istmo que puede ser 
una banda fibrosa o tejido renal funcionante; lo más frecuente es la 
fusión de los polos inferiores. Otras formas de fusión son la ectopia 
cruzada con fusión, el riñón «en torta» y el denominado «riñón en S» o 
sigmoide. Todas las variantes de fusión se caracterizan por la presencia 
de malrotación (pelvis en dirección ventral) y de anomalías de la vas-
cularización. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar 
complicaciones como obstrucción ureteral, cálculos e infecciones de 
repetición. En los casos con manifestaciones clínicas importantes, se 
puede practicar una pieloplastia o una división del istmo.
Duplicidad pieloureteral
Con este término se designa una anomalía caracterizada por que el 
riñón contiene dos pelvis que forman dos uréteres. Puede ser unilateral 
o bilateral, y la duplicidad ureteral, completa o parcial. En la duplici-
dad completa los uréteres entran por separado en la vejiga, mientras 
que en la incompleta, la forma más común, se unen antes y penetran 
por un solo punto. La prevalencia es del orden del 4% de la población 
y afecta con mayor frecuencia al lado izquierdo que al derecho. Uno de 
los orificios de entrada en la vejiga es a menudo ectópico y puede estar 
obstruido; asimismo, la porción intravesical puede estar dilatada y dar 
lugar a un quiste o un ureterocele. Casi siempre, el orificio ureteral 
ectópico corresponde al uréter que drena el polo renal superior y 
puede ser incontinente con reflujo. Las complicaciones clínicas que 
puede presentar corresponden a infecciones urinarias recidivantes. La 
duplicidad también puede descubrirse de forma casual. Si el paciente 
presenta una clínica acusada, el tratamiento de elección es la hemine-
frectomía. Si todo el riñón se encuentra muy lesionado, se practica 
la nefrectomía.
Riñón supernumerario
El riñón supernumerario es una anomalía muy rara que se caracteriza 
por la existencia de una masa renal sin comunicación parenquimatosa 
con el otro riñón, que posee pelvis y uréter propios con irrigación 
vascular independiente. Por lo general, es más pequeño, se halla por 
debajo del riñón normal del mismo lado y habitualmente su uréter 
se une al del riñón superior. La conducta terapéutica cuando el riñón 
supernumerario ocasiona manifestaciones clínicas es la nefrectomía.
Anomalías del desarrollo de la vía urinaria
Hidronefrosis congénita
La hidronefrosis congénita se produce por obstrucción de la vía uri-
naria. Si la obstrucción es alta, suele ser una anomalía de la unión 
pieloureteral; es el trastorno congénito más importante y frecuente de la 
pelvis renal, con una incidencia de 1/500 nacidos vivos. La obstrucción 
pieloureteral se puede producir debido a vasos aberrantes, bandas 
fibrosas, anomalías de inserción del uréter en la pelvis o por causas no 
aclaradas que se interpretan como un defecto funcional que implica 
una dificultad en el vaciamiento normal de la pelvis renal. Puede ser 
unilateral o bilateral. La obstrucción de la unión pieloureteral suele 
asociarse a pelvis extrarrenal.
La obstrucción baja suele ser causada por la presencia de válvulas 
de uretra posterior. Se trata de un defecto localizado en la uretra pros-
tática. Da lugar a la uropatía obstructiva más grave en la infancia. 
En ausencia de una intervención precoz, incluso prenatal, conduce a 
insuficiencia renal crónica terminal precoz por la lesión parenquimatosa 
grave causada por la hidronefrosis. Se acompaña siempre de vejiga 
trabeculada y, frecuentemente, de reflujo vesicoureteral.
La tercera causa de hidronefrosis congénita es el reflujo vesicoure-
teral congénito causado por una anomalía madurativa del mecanismo 
valvular de la unión ureterovesical. Entre el 1% y 2% de la población 
tiene algún grado de reflujo. La nefropatía del reflujo se revisa en el 
capítulo 106, Nefropatía obstructiva y nefropatía del reflujo.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Nicolaou N, Renkema KY, Bongers EM, Giles RH, Knoers NV. Genetic, envi-
ronmental, and epigenetic factors involved in CAKUT. Nat Rev Nephrol 
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J Am Soc Nephrol 2018;29(1):36-50.
ENFERMEDADES QUÍSTICAS DEL RIÑÓN
Existe un grupo heterogéneo de enfermedades, congénitas o adquiridas, 
con una causa genética o sin ella, que tienen en común la existencia de 
quistes renales. Generalmente, estos son de origen tubular y su causa 
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918 SECCIÓN VI Nefrología
más frecuente es una alteración en los procesos de diferenciación y 
proliferación del epitelio tubular. Las enfermedades quísticas renales de 
origen genético se agrupan actualmente bajo el epígrafe de ciliopatías. 
En todas ellas se ha localizado la proteína para la que codifica el gen 
causante de la enfermedad, en el cilio primario. A continuación se des-
criben las enfermedades más importantes de este grupo (cuadro 110-2), 
salvo las displasias quísticas, que ya han sido tratadas.
Nefronoptisis
La nefronoptisis (NPH) es una enfermedad autosómica recesiva y 
constituye la principal causa de pérdida de función renal de origen 
hereditario dentro de la infancia-adolescencia. Su incidencia se ha 
estimado en 1/50.000, y representaría alrededor del 5% de los casos 
de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en edad pediátrica. 
Los síntomas iniciales son anemia, poliuria, polidipsia y enuresis. La 
ecografía mostrará riñones de tamaño normal que, en relación con 
la insuficiencia renal, se irán haciendo pequeños, con o sin quistes 
corticomedulares. En la histología se pueden visualizar, además de 
los quistes, una nefropatía intersticial y la desestructuración de la 
membrana basal. Según la edad a la que tenga lugar la ERCT, puede 
hablarse de NPH infantil (dentro de los 3 primeros años de vida) y 
juvenil (dentro de las tres primeras décadas de la vida).
Las manifestaciones extrarrenales se presentan en aproximadamente 
un 15% de los pacientes, y pueden afectar a órganos tan diversos 
como los ojos, el corazón, el sistema nervioso central, el hígado o los 
pulmones, para definir síndromes como los de Senior-Loken (retino-
sis pigmentaria), Joubert (nistagmo, ataxia cerebelar-hipoplasia del 
vermis, discapacidad intelectual) y Cogan (apraxia oculomotora). El 
gen mutado en cada paciente es el principal determinante del tipo de 
NPH y sus manifestaciones extrarrenales. Se trata de una enfermedad 
genéticamente muy heterogénea, pues se han identificado más de 20 
genes causantes de la enfermedad en la actualidad. Entre los genes 
descritos, destaca NPHP1 como causante de la mayoría de los casos 
de NPH juvenil.
Nefropatía tubulointersticial autosómica 
dominante
Bajo este epígrafe se incluyen una serie de enfermedades antes llamadas 
enfermedad medular quística o nefropatía hiperuricémica familiar. 
La nefropatía tubulointersticial autosómica dominante (NTAD) se 
presenta en la cuarta o la quinta décadas de la vida y su prevalencia 
es desconocida, aunque es infradiagnosticada. Su forma de presenta-
ción es parecida a la NPH, excepto en el retraso de crecimiento y las 
manifestaciones extrarrenales. Se conocen, hasta el momento, cinco 
genes causantes de la enfermedad: MUC1, UMOD, HNF1b, REN y 
SEC61A1, por este orden de frecuencia. La ERCT aparece entre los 
40 y los 70 años, y existe una gran variabilidad intra- e interfamiliar. 
Son frecuentes la hiperuricemia y la gota en caso de mutaciones en 
MUC1 y, sobre todo, en UMOD. Las mutaciones en HNF1b pue-
den asociarse a alteraciones tipo CAKUT, diabetes, hiperuricemia, 
hipomagnesemia e hipopotasemia. En la NTAD, los riñones son 
pequeños y, ocasionalmente, tienen quistes de pequeño tamaño en la 
unión corticomedular. Suele tener una progresión muy lenta a ERCT y 
ausencia de hematuria y proteinuria significativas. La incapacidad para 
concentrar correctamente la orina es una constante en esta enfermedad. 
El grado de anemia suele superar al esperado por el deterioro de la 
función renal, especialmente en casos de mutación del gen REN. Puede 
haber hipertensión, aunque no es una característica de la enfermedad.
En la ecografía se aprecian unos riñones disminuidos de tamaño con 
ecogenicidad aumentada (similar a la del hígado). Pueden observarse 
quistes en la unión corticomedular, que son más fáciles de ver en la TC.
No existe tratamiento específico para la enfermedad. Debido al defecto 
de concentración, deben evitarse los diuréticos y la restricción de sodio.
Quistes renales simples
Los quistes renales simples, solitarios o múltiples, suelen ser intras-
cendentes. Su frecuencia aumenta con la edad: son raros en niños o 
adultos jóvenes y muy frecuentes en individuos de edad avanzada. No son 
hereditarios, pero se sabe poco de la contribución de factores genéticos 
y ambientales a su formación. Pueden medir unos pocos milímetros o 
varios centímetros de diámetro. Su pared consiste en tejido fibroso reves-
tido interiormente por células epiteliales de origen tubular. Su contenido 
es un líquido seroso cuya composición química es la de un trasudado de 
plasma. Pueden contener uno o varios tabiques incompletos.
Generalmente son asintomáticos, aunque los de gran tamaño pue-
den causar molestias en el abdomen y en la región lumbar. Raras veces 
una hemorragia intraquística o la rotura espontánea pueden causar dolor 
agudo de mayor gravedad. Excepcionalmente, un quiste simple puede 
causar hematuria micro- o macroscópica, pero casi siempre existe otra 
causa de estos signos. Los quistes localizados en el hilio renal pueden 
producir la apariencia urográfica de obstrucción calicial o hidronefrosis, 
por lo común sin trascendencia funcional (renograma antes y después de 
furosemida). Se han descrito casos de hipertensión nefrogénica por un 
quiste intrarrenal que causa compresión arterial e isquemia. Otra rara 
complicación, generalmente en mujeres, es la infección de un quiste, 
casi siempre por Escherichia coli. El cuadro clínico consiste en fiebre alta, 
dolor localizado y, a menudo, derrame pleural asociado.
El diagnóstico se realiza mediante ecografía o TC. La punción y la 
aspiración para exámenes citológicos o bacteriológicos están indicadas 
en la evaluación de quistes que no satisfacen completamente los cri-
terios de quiste simple. El tratamiento quirúrgico está indicado sólo 
cuando hay sospecha de malignidad o en caso de quistes complicados 
que no pueden tratarse percutáneamente de forma adecuada.
Riñón en esponja
Llamado también enfermedad de Cacchi-Ricci, ectasia ductal precalici-
liar o espongiosis renal. Es un trastorno frecuente caracterizado por la 
dilatación de la porción terminal de los túbulos colectores con quistes 
limitados a las pirámides medulares y, especialmente, las papilas renales. 
Se considera un proceso no hereditario, pero en algunas familias se ha 
observado una herencia autosómica dominante. El riñón en esponja 
puede asociarse al síndrome de Ehlers-Danlos y a hemihipertrofia 
congénita. El tamaño renal es normal o ligeramente aumentado. La 
escasa frecuencia con que este trastorno se diagnostica durante la 
infancia sugiere que es un proceso adquirido y no una anomalía con-
génita, aunque la explicación más lógica es que esta enfermedad sólo 
se diagnóstica por urografía intravenosa, exploración que ha caído 
bastante en desuso, especialmente en la población pediátrica. Por lo 
general, es un trastorno benigno y, a menudo, asintomático. Puede 
acompañarse de trastornos de la función tubular. La complicación más 
frecuente es la formación de cálculos en las dilataciones quísticas de 
los conductos papilares, responsable de episodios de hematuria micros-
cópica o macroscópica y cólicos renales. La frecuencia de hipertensión 
 • CUADRO 110-2 Clasificación 
de las enfermedades quísticas del riñón
Hereditarias
Autosómicas dominantes
Poliquistosis renal autosómica dominante
Esclerosis tuberosa
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Nefropatía tubulointersticial autosómica dominante
Autosómicas recesivas
Poliquistosis renal autosómica recesiva
Nefronoptisis
Ligadas al sexo
Síndrome orofaciodigital
No hereditarias
Quistes simples
Enfermedad quística adquirida
Espongiosis renal (enfermedad de Cacchi-Ricci o ectasia ductal 
precaliciliar)
Neoplasias quísticas
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e infección urinaria parece similar a la observada en otros enfermos con 
nefrolitiasis. Excepcionalmente, enfermos con numerosos episodios 
de obstrucción, pielonefritis y múltiples intervenciones quirúrgicas 
pueden desarrollar insuficiencia renal. El diagnóstico se establece por 
la demostración mediante urografía de la dilatación de los conductos 
papilares (estriaciones lineales y formas quísticas «en ramo de flores 
o racimo de uvas»). El grado de dilatación tubular es muy variable. 
La presencia de cálculos renales en las papilas del riñón da lugar a la 
llamada nefrocalcinosis. No existe un tratamiento específico.
Poliquistosis renal de tipo autosómico 
recesivo
Concepto
Se caracteriza por la asociación de dilataciones quísticas de los túbulos 
colectores renales, fibrosis hepática congénita y, en ocasiones, dilatación no 
obstructiva de los conductos biliares intrahepáticos (enfermedad de Caroli).
Etiología
La prevalencia neonatal del estado homocigoto se estima entre 1:10.000 
y 1:40.000. El gen de la poliquistosis renal de tipo autosómico rece-
sivo, PKDH1, se ha localizado en el cromosoma 6p21 y codifica una 
proteína conocida como fibroquistina o poliductina.
Cuadro clínico
La mayor parte de los niños presentan al nacimiento riñones ecográfica-
mente grandes y con aumento de ecogenicidad. En los casos más graves, 
los neonatos afectos presentan la «secuencia de Potter», con oligohidram-
nios grave e hipoplasia pulmonar. La mortalidad neonatal se relaciona con 
la afección pulmonar (hipoplasia, atelectasia, neumotórax, neumomedias-
tino) y no suele relacionarse con la disfunción renal. Las manifestaciones 
clínicas en los pacientes que sobreviven al período neonatal son: ERC, 
retraso de crecimiento, dificultad para la alimentación, HTA, infección 
urinaria, hiponatremia, trastornos de acidificación urinaria y, finalmente 
(secundaria a la fibrosis hepática), hipertensión portal. Si hay enfermedad 
de Caroli, pueden presentar también colangitis de repetición.
Diagnóstico
Las características ecográficas de los riñones incluyen el aumento de 
tamaño y de ecogenicidad (especialmente en la médula) y, a menudo, la 
presencia de pequeños quistes (de 2 cm o menos) alargados, orientados 
radialmente de la médula a la corteza. La asociación constante de 
fibrosis hepática congénita determina que las características ecográficas 
del hígado (aumento de tamaño y de ecogenicidad), el FibroScan® 
(mediante ecografía) e, incluso, la RM del hígado, así como la biopsia 
hepática, sean de utilidad en casos dudosos. La diferencia respecto a 
la poliquistosis renal autosómica dominante a nivel ecográfico radica 
en que, en presencia de insuficiencia renal, en la forma dominante los 
riñones están aumentados de tamaño, mientras que en la forma recesiva 
son de tamaño normal o disminuido. Actualmente es posible realizar 
el diagnóstico genético de la enfermedad, lo cual abre la posibilidad de 
realizar diagnóstico genético prenatal y preimplantacional.
Tratamiento
Consiste en un control estricto de la HTA, tratamiento de las com-
plicaciones metabólicas de la ERC y, en caso necesario, diálisis y tras-
plante renal. Los enfermos con hipertensión portal sintomática serían 
excelentes candidatos para una derivación portosistémica, pero dada 
la elevada comorbilidad, suele practicarse doble trasplante renal y 
hepático. Es aconsejable evitar la manipulación de la vía biliar en casos 
de enfermedad de Caroli por el elevado riesgo de colangitis.
Poliquistosis renal de tipo autosómico 
dominante
Concepto
Es una enfermedad multisistémica de muy alta penetrancia y de expresión 
variable, que se caracteriza por la presencia de quistes renales bilaterales, 
quistes en otros órganos (hígado, páncreas, bazo, vesículas seminales) y 
anomalías extrarrenales que afectan a los sistemas cardiovascular (aneuris-
mas intracraneales, enfermedad valvular cardíaca) y musculoesquelético 
(hernias abdominales). Es la enfermedad renal hereditaria más frecuente, 
con una prevalencia estimada de 1:1.000 nacidos vivos; es la cuarta causa 
de insuficiencia renal terminal y representa cerca del 10% de los pacientes 
que requieren tratamiento renal sustitutivo en España.
Etiología
Es una enfermedad genéticamente heterogénea, ya que puede estar causa-
da por dos genes distintos. Mutaciones del gen PKD1 (en el cromosoma 
16p13) y del gen PKD2 (en el cromosoma 4q21-23) son responsables 
del 85% y del 15% de los casos, respectivamente. Se han descrito otros 
dos genes que dan lugar a una enfermedad quística parecida de muy 
baja prevalencia: mutaciones en GANAB dan lugar a una forma leve 
de enfermedad quística que no progresa a ERCT, y las mutaciones en 
DNAJB11 causan enfermedad quística, en el contexto de la cual puede 
alcanzarse la ERCT en ausencia de aumento de volumen renal.
Anatomía patológica
Cuando la insuficiencia renal es avanzada, los riñones suelen ser de 
gran tamaño, no conservan su silueta típica y contienen numero-
sos quistes de dimensiones variables en la corteza y en la médula. 
Histológicamente, el epitelio que reviste los quistes presenta áreas 
hiperplásicas de tipo papilar o polipoide, y una frecuencia elevada de 
apoptosis. Las membranas basales pueden ser normales o estar muy 
engrosadas o laminadas. Son frecuentes las lesiones vasculares (esclerosis 
arteriolar) e intersticiales (inflamación y fibrosis), incluso en estadios 
poco avanzados de la enfermedad.
Patogenia
Mediante microdisección de riñones poliquísticos, se ha demostrado la 
presencia de numerosos divertículos en todos los segmentos del túbulo 
renal. El mecanismo responsable de la formación de estas dilataciones 
focales podría ser una alteración de la membrana basal tubular o una 
proliferación primaria excesiva del epitelio tubular. Sea cual fuere el 
mecanismo inicial, al aumentar de tamaño, estos divertículos se des-
conectan de su origen tubular y crecen de forma autónoma. Se ha 
demostrado el origen clonal de los quistes renales y hepáticos. Diversos 
hallazgos sugieren que el primer paso es la expansión clonal de una célula 
epitelial, de manera que un quiste aparece cuando el alelo no afecto por 
la mutación germinal sufre una mutación somática y, por consiguiente, 
tiene lugar la inactivación de los dos alelos del gen PKD. Actualmente, 
se aduce también la dosis de proteína como factor determinante de la 
gravedad y la base patogénica de la enfermedad.
Cuadro clínico
Los primeros síntomas pueden presentarse a cualquier edad, aunque 
son muy infrecuentes en la infancia y, generalmente, aparecen entre la 
tercera y la quinta década de la vida. Consisten en dolor abdominal o 
lumbar, hematuria, HTA y, con menor frecuencia, infección urinaria, 
litiasis, insuficiencia renal descubierta de forma incidental o presencia 
de una masa abdominal palpable. Las causas de dolor abdominal son 
muy diversas, e incluyen distensión producida por los quistes, hemo-
rragia intraquística, hematuria macroscópica con coágulos, hematoma 
perinéfrico o nefrolitiasis. También puede originarse por quistes hepáticos 
complicados, diverticulitis y aneurismas aórticos. La hipertensión arterial 
es muy frecuente y, a menudo, se desarrolla cuando la función renal es 
todavía normal, aunque el tamaño renal suele estar aumentado. Parece 
probable que en la poliquistosis renal exista un defecto intrínseco renal 
responsable de retención de sodio, expansión de volumen e hipertensión. 
Los niveles de aldosterona y la actividad de la renina plasmática son 
normales o ligeramente elevados. La mayoría de los pacientes con poli-
quistosis renal autosómica dominante desarrollan insuficienciarenal, y 
esta alcanza el estadio terminal si sobreviven el número suficiente de años.
El volumen renal es el factor pronóstico predictivo más importante 
de cara a la aparición de insuficiencia renal. Una vez que aparece la 
insuficiencia renal, el filtrado glomerular disminuye a razón de unos 
5 mL/min cada año. Aproximadamente el 50% de los pacientes desarro-
lla ERCT alrededor de los 60 años. Los pacientes con mutaciones en el 
gen PKD2 suelen tener un curso clínico más benigno que aquellos con 
mutaciones en PKD1, con una mayor supervivencia y una progresión 
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920 SECCIÓN VI Nefrología
más lenta de su insuficiencia renal. La edad media de entrada en diálisis 
es de 56 años para PKD1 y de 74 para PKD2. Las mutaciones truncantes 
de PKD1 dan lugar a las formas más graves de la enfermedad, con inicio de 
diálisis más precoz, frecuentemente antes de los 50 años. La infección 
de un quiste renal es más frecuente en mujeres y suele estar causada por 
microorganismos entéricos. Si no existe comunicación del quiste con 
la vía urinaria, los cultivos de orina pueden ser negativos. Si mediante 
ecografía o TC no se identifica el quiste infectado y es perentoria su 
identificación, dada la mala respuesta al tratamiento antibiótico y la 
necesidad de drenaje, se recomienda realizar una PET-TC. Uno de cada 
cinco pacientes con poliquistosis desarrolla nefrolitiasis. La composición 
química de los cálculos (generalmente, oxalato cálcico o ácido úrico) y la 
frecuencia de valores subnormales de citrato en la orina y de valores de 
pH urinario bajos indican la importancia de factores metabólicos, además 
de factores mecánicos, en la patogenia de esta complicación. No está 
aumentada la prevalencia de cáncer renal en esta enfermedad, aunque, 
si este existe, puede retrasarse el diagnóstico debido a la alteración de la 
arquitectura renal.
La presencia de quistes hepáticos generalmente es asintomática; 
se desarrolla más tarde que la poliquistosis renal y tiende a ser más 
grave en las mujeres que en los varones, pero incluso los hígados 
más afectados contienen suficiente parénquima residual para mantener 
una función hepática normal. El desarrollo de ascitis en un enfermo 
con poliquistosis hepática se debe, generalmente, a la compresión por 
quistes de las venas hepáticas en su confluencia con la cava inferior. 
Es más frecuente la descompensación ascítica grave en pacientes con 
poliquistosis hepática masiva que son sometidos a nefrectomía bilateral.
Estudios angiográficos con RM detectan aneurismas intracraneales 
en el 5%-10% de los pacientes con poliquistosis renal. La mayoría de 
estos aneurismas son de tamaño muy pequeño, con un diámetro inferior 
a 6 mm, y el riesgo de rotura es muy bajo. No obstante, la incidencia 
de hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma intracraneal 
en la poliquistosis renal es de 5 a 10 veces superior a la observada en la 
población general. Existe un acuerdo general en no hacer el despistaje sis-
temático de aneurismas intracraneales a todos los pacientes con poliquis-
tosis. Se aconseja realizar una angiorresonancia nuclear magnética cuando 
hay antecedentes familiares de hemorragia cerebral o accidente vascular 
cerebral no filiado, cuando hay síntomas neurológicos atribuibles a un 
posible aneurisma y cuando el paciente desarrolla un trabajo de riesgo en 
el que una pérdida de conocimiento brusca podría tener consecuencias 
funestas. Otros trastornos asociados a la poliquistosis renal autosómica 
dominante son anomalías cardiovasculares (prolapso de la válvula mitral, 
dilatación de la raíz aórtica, aneurismas o disecciones aórticas, válvula 
aórtica bicúspide y coartación de aorta) y hernias inguinales.
Diagnóstico
El método de elección para el diagnóstico de la enfermedad, por su 
rapidez, sensibilidad, seguridad y coste, es la ecografía. No obstante, 
antes de los 20 años de edad el número de falsos negativos es elevado. 
En los sujetos con un 50% de riesgo de padecer la enfermedad, los 
criterios ecográficos diagnósticos de poliquistosis renal son la presencia 
de al menos dos quistes, uno en cada riñón o dos en uno de ellos, antes 
de los 30 años; de dos quistes o más en cada riñón entre los 30 y los 
59 años; y de cuatro quistes o más en cada riñón en sujetos de más 
de 60 años. La sensibilidad de estos criterios es casi del 100% para 
todos los pacientes mayores de 30 años e, incluso, para los pacientes 
más jóvenes si tienen mutaciones del gen PKD1, pero es sólo del 67% 
para pacientes con mutaciones en PKD2 si tienen menos de 30 años.
El diagnóstico molecular suele hacerse mediante detección directa 
de mutaciones tanto en PKD1 como en PKD2. Actualmente se realiza 
mediante técnicas de secuenciación masiva, lo cual facilita mucho el 
diagnóstico comparado con la secuenciación clásica por Sanger. Aun 
así, dados su coste y su complejidad, no se realiza de rutina en todos 
los pacientes, sino en casos dudosos, en ciertos casos de forma presin-
tomática, en casos infantiles graves, en donantes renales emparentados 
y para ofrecer opciones reproductivas seguras.
Tratamiento
Está dirigido a la prevención de complicaciones y, si es posible, a retrasar 
la progresión de la insuficiencia renal. El único fármaco modificador 
de la progresión aprobado para esta enfermedad es tolvaptán (antagonis-
ta del receptor V2 de la vasopresina). Dicho fármaco ha demostrado 
su efecto reduciendo la velocidad de crecimiento del volumen renal 
y enlenteciendo el declive de la función renal. El efecto acuarético del 
fármaco conlleva una gran poliuria/polidipsia. Asimismo, un 4% de los 
pacientes presentan una elevación de transaminasas en los primeros 18 
meses de toma del fármaco. Independientemente de la existencia de un 
tratamiento específico, debe prestarse especial atención a la detección pre-
coz y al tratamiento estricto de la hipertensión, así como a la corrección 
de otros factores de riesgo cardiovasculares, ya que las complicaciones 
cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad. Los IECA 
y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II parecen tener 
algunas ventajas sobre otros hipotensores. El estudio CRISP demostró 
que mantener la PA baja (≤ 110/75 mm Hg) no modifica la progresión 
de la enfermedad, pero disminuye la lesión subclínica de órgano diana. Se 
recomienda evitar la participación en deportes de contacto y la utilización 
de cinturones apretados, el abuso de opiáceos o analgésicos, las manipu-
laciones innecesarias del tracto urinario y el uso inadecuado de diuréticos 
o la restricción excesiva de sodio en enfermos con insuficiencia renal. Si 
existe una elevada sospecha de infección quística, se recomienda iniciar 
el tratamiento con quinolonas, endovenoso u oral, según la gravedad 
del cuadro. La descompresión quirúrgica o laparoscópica de riñones 
poliquísticos sólo está indicada en enfermos con dolor renal crónico 
incapacitante o infección refractaria al tratamiento antibiótico. Los 
aneurismas intracraneales con un diámetro superior a 10 mm deben 
tratarse quirúrgicamente; aquellos con un diámetro inferior a 6 mm 
tienen un bajo riesgo de rotura y deben evaluarse anualmente. No existe 
acuerdo general acerca del tratamiento de los aneurismas entre 6 y 9 mm 
de diámetro. Los enfermos con ERCT son candidatos para tratamiento 
con diálisis y trasplante renal.
Síndrome orofaciodigital
Es una enfermedad hereditaria ligada al sexo, letal en varones y que 
en mujeres cursa con: alteraciones dentales y palatinas, hipoplasia de 
las aletas nasales, braquidactilia, discapacidad intelectual variable en 
algunos casos y riñones con múltiples quistes. Los riñones son parecidos 
a los de la poliquistosis dominante, perode menor tamaño. A pesar de 
ser este el fenotipo clásico descrito, al igual que ocurre en la mayoría de 
las enfermedades genéticas en las que el acceso al diagnóstico genético 
es muy fácil, a medida que se diagnostican más casos se aprecia un 
amplio espectro fenotípico con pacientes con formas muy distintas a la 
referida. En las familias destaca la afección exclusiva de las mujeres. Su 
prevalencia estimada es de 1/250.000. Está causado principalmente por 
mutaciones en el gen CXORF5, localizado en Xp22, pero se han des-
crito varios genes más que causan cuadros clínicos semejantes (C2CD3, 
TMEM107, INTU, KIAA0753, IFT57, entre otros).
Esclerosis tuberosa
Es una enfermedad autosómica dominante de alta penetrancia y expre-
sión muy variable. Está causada por dos genes distintos, el primero en 
el brazo largo del cromosoma 9 (TSC1) y el segundo en el brazo corto 
del cromosoma 16 (TSC2), muy cerca del gen de la poliquistosis renal 
autosómica dominante (PKD1). Puede afectar al SNC (túberes cor-
ticales, astrocitomas), la piel (manchas hipomelánicas, angiofibromas 
faciales, nódulos de Könen, lesiones rasposas), la retina, los riñones, el 
corazón y los pulmones.
La afección renal se caracteriza por la presencia de angiomiolipo-
mas, quistes y, muy raramente, carcinomas. Los angiomiolipomas son 
tumores benignos compuestos de tejido adiposo, músculo liso y vasos 
sanguíneos anormales. El componente muscular puede ser pleomór-
fico, con células intensamente eosinófilas, núcleos hipercromáticos 
de gran tamaño y figuras mitóticas esporádicas, lo que puede inducir 
un diagnóstico erróneo de malignidad. Los angiomiolipomas pueden 
ser asintomáticos o causar hematuria macroscópica, dolor lumbar o 
abdominal, hemorragia retroperitoneal y fiebre. La distinción entre 
un angiomiolipoma y un carcinoma renal suele ser sencilla por TC, 
que demuestra claramente la presencia de grasa. En caso de dudas, 
se debe realizar biopsia de la lesión. La prevalencia de carcinomas 
renales no está aumentada, aunque aparecen en edades más precoces 
y son de estirpe histológica más variada que en la población general. 
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921 CAPÍTULO 111 Litiasis renal
El tratamiento de los angiomiolipomas era, hasta ahora, mediante 
embolización arterial, enucleación o nefrectomía parcial si el tamaño 
de las lesiones era grande. Actualmente, están aprobados los inhibidores 
de mTOR (everolimus) como tratamiento de primera línea para la 
enfermedad. La insuficiencia renal es poco frecuente en estos pacientes 
y suele ser por intervenciones quirúrgicas repetidas sobre los riñones. 
Existe una forma de esclerosis tuberosa peculiar que consiste en la 
presencia de grandes masas quísticas renales al nacer y el resto de las 
manifestaciones propias de la esclerosis tuberosa. Se trata de un sín-
drome de genes contiguos, causado por la deleción de parte del gen 
TSC2 y del gen PKD1. En estos casos, la aparición de insuficiencia 
renal en la infancia-juventud suele ser la norma.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Es una enfermedad cancerosa familiar autosómica dominante con 
alta penetrancia y expresión variable, cuyo gen (VHL) se ha localizado 
en el brazo corto del cromosoma 3. Su prevalencia aproximada es 
de 1:40.000. Puede afectar al cerebelo, el bulbo y la médula espinal 
(hemangioblastomas); la retina (angiomatosis y hemangioblastomas); 
el riñón (quistes, hemangiomas, adenomas y carcinomas); el pán-
creas (quistes y, raras veces, neoplasias); el hígado (hemangiomas); 
el epidídimo (quistes y adenomas) y las glándulas suprarrenales (feo-
cromocitoma). Los quistes renales, generalmente, están revestidos por 
un epitelio hiperplásico, a menudo con nódulos murales de carcinoma 
de células claras. Los carcinomas en esta enfermedad son con frecuencia 
multicéntricos y bilaterales. Los quistes suelen ser asintomáticos, pero 
los pacientes con riñones difusamente quísticos pueden desarrollar 
insuficiencia renal. Los carcinomas renales y los hemangioblastomas 
del SNC son las principales causas de morbimortalidad.
La detección presintomática y el tratamiento precoz de las com-
plicaciones revisten especial importancia. Cada año debe realizarse una 
TC o una RM del abdomen. Actualmente, se puede hacer un estudio 
genético de la enfermedad mediante la detección de mutaciones en el 
gen VHL. El tratamiento quirúrgico de un carcinoma renal debe pre-
servar tanto tejido renal como sea posible debido a la alta probabilidad 
de que posteriormente se desarrollen nuevas lesiones. La nefrectomía 
bilateral está indicada en enfermos con insuficiencia renal terminal.
Enfermedad renal quística adquirida
Es la degeneración quística del parénquima renal que ocurre en riñones 
con ERCT, probablemente como consecuencia del estado de uremia 
prolongado. De alguna manera, el estado urémico proporciona una 
señal (trastorno metabólico, acumulación de un producto tóxico 
o factor de crecimiento) que, directa o indirectamente, estimula la
proliferación del epitelio tubular. La regresión de la enfermedad quís-
tica observada en algunos enfermos después de un trasplante renal es
compatible con esta hipótesis. El epitelio que reviste los quistes es de
tipo cuboidal, a menudo hiperplásico y, en más del 90% de los quistes,
de origen proximal. Al igual que en la poliquistosis renal autosómica
dominante, los quistes se originan como dilataciones focales del túbulo
renal.
Puede preceder al inicio de la diálisis y progresar independien-
temente del tipo de diálisis utilizado. La frecuencia aumenta con el 
tiempo en diálisis, con mayor riesgo en pacientes varones, afectos de 
nefroangiosclerosis o de etnia negra. Afecta a más de la mitad de los 
enfermos en diálisis crónica durante más de 3 años. Suele ser asintomá-
tica, pero dos complicaciones pueden causar manifestaciones clínicas: 
hemorragia y degeneración maligna. La hemorragia retroperitoneal, 
subcapsular, intraquística o en el sistema colector puede causar dolor 
o hipotensión grave. Los carcinomas de células renales son cuatro veces
más frecuentes y ocurren a una edad más temprana en esta enfermedad
que en la población general. Por razones de coste, no se puede justificar
la evaluación indiscriminada de todos los pacientes en programas
de diálisis. Obviamente, deben evaluarse aquellos que desarrollan
hematuria, dolor abdominal o lumbar, fiebre o enfermedad sistémica
sin explicación aparente, y aquellos que van a recibir un trasplante
renal. La TC con contraste intravenoso es mejor que la ecografía para
la detección de un carcinoma en un riñón con enfermedad quística.
Las lesiones sólidas de más de 2 cm de diámetro requieren tratamiento
quirúrgico, generalmente una nefrectomía bilateral, debido a que los
carcinomas renales en esta enfermedad son a menudo multifocales y
bilaterales.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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