Analgesia obstétrica sistémica

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INTRODUCCIÓN
Existe la idea de que el uso de analgésicos, sedantes y
anestésicos durante el trabajo de parto en sus diferentes
etapas, entraña riesgos para la madre y el feto por su
efecto depresor sobre el sistema nervioso central y respi-
ratorio del producto y de la embarazada, los cuales pue-
den contribuir a incrementar la mortalidad y morbilidad
materna y neonatal. Durante los decenios de 1930-39 y
1940-49, los obstetras conservadores se negaron a
emplear estos fármacos en analgesia obstétrica, apoyados
en el criterio de que no debían usarse durante el parto
analgésicos opioides, porque ocasionan en el feto asfixia
intrauterina debido a depresión respiratoria, la cual per-
dura durante el nacimiento, y sólo aceptaban su empleo
en situaciones de “alto riesgo”.1 Este concepto en la
actualidad sigue vigente entre algunos ginecoobstetras.
Al respecto existen interrogantes: ¿alto riesgo de la
madre o del feto?, ¿acaso sólo en situaciones de alto ries-
go está más comprometida la vida materna y fetal?, ¿su
empleo no es más deletéreo? Sin embargo, en estas cir-
cunstancias el empleo de estos fármacos es inevitable y
resulta en muchas ocasiones benéfico. ¿Acaso en situa-
ciones sin riesgo no habrá beneficios? ¿Qué hay de la
contribución del estrés materno causado por el dolor en
el aumento de la morbi-mortalidad? El estrés está pre-
sente en un parto normal y por supuesto, debe ser más
severo en casos de embarazos de alto riesgo.
DEFINICIÓN
Se entenderá con el término de analgesia obstétrica sis-
témica, la aplicación de uno o varios fármacos, por una
vía de acceso rápido a la circulación sistémica como es la
endovenosa, con la finalidad de suprimir el dolor duran-
te el trabajo de parto.
ANTECEDENTES
No habían transcurrido dos años después de que
Morton, en 1846, demostró la utilidad del éter para
suprimir el dolor de la cirugía, cuando este anestésico
general y el cloroformo ya se usaban en obstetricia para
aliviar el dolor del parto. En 1902 (56 años después), von
Steinbuckel comenzó a emplear el “sueño crepuscular”
para aliviar el dolor del parto, mediante una inyección
endovenosa (IV) de morfina combinada con escopolami-
na, para producir alivio del dolor y amnesia durante la
expulsión del feto. Cleisz, en 1924, introduce los barbi-
túricos como sedantes durante el parto; sin embargo, su
abuso y empleo en dosis elevadas, así como su combina-
ción con varios fármacos sin considerar sus posibles inte-
racciones, dieron origen a situaciones de riesgo para el
binomio maternofetal. Los obstetras cuestionaron cada
vez más el uso de sedantes, analgésicos y anestésicos, ya
que contribuían a la “asfixia del neonato”, considerada
entonces como sinónimo de apnea del recién nacido, que
producía daño permanente al sistema nervioso central.
Algunos estudios en 1938, como el de Gales y el neuro-
cirujano Schreiber, condenaban en sus conclusiones el
uso de analgésicos, ya que “dañaban el cerebro del neo-
nato”, situación que concordaba con la opinión de los
obstetras. Sin embargo, estudios estadísticos recientes no
han corroborado tales afirmaciones.
En la búsqueda de procedimientos más seguros se
diseñaron técnicas que empezaron a considerar las inte-
racciones farmacológicas producidas por combinaciones
de fármacos, por lo que éstas resultaron cada vez más
inocuas para la madre y el producto; todos estos antece-
dentes culminaron con el desarrollo y empleo del proce-
dimiento conocido como cóctel lítico de Laborit y
Huguenard (Francia, 1954), predecesor de la neurolep-
toanalgesia, en donde la asociación de fármacos provoca-
ba un incremento de los efectos individuales de cada
uno, produciendo un estado llamado de “hibernación
artificial”. Se recomendaba administrar este cóctel hasta
Capítulo 
Analgesia obstétrica sistémica
que el trabajo de parto se encontrara regularizado, es
decir, que ocurrieran tres contracciones en 10 min, y que
existieran condiciones cervicales apropiadas y una dilata-
ción de 3 a 4 cm. El cóctel se componía de solución glu-
cosada 250 mL al 5%, en donde se mezclaban 50 mg de
promacina, 50 mg de prometacina, 100 mg de meperidi-
na, y 0.04 mg de escopolamina. La dosis inicial consistía
en una infusión endovenosa de 30 a 40 gotas/min hasta
lograr sedación en la embarazada, de manera posterior
decrecía el goteo a 15 a 20 gotas/min; la velocidad de la
infusión se ajustaba después según la respuesta. Los efec-
tos logrados eran: analgesia, amnesia, antihistamínico,
antiespasmódico, gangliopléjico, bloqueo del simpático y
parasimpático.
Sus efectos indeseables estaban relacionados de
modo directo con la dosis y tiempo de administración y
el manejo obstétrico. Dichos efectos eran: considerable
inestabilidad del sistema cardiovascular y una profunda y
prolongada depresión del estado de alerta en la embara-
zada, y depresión respiratoria en el neonato,2 por lo que
sólo podía aplicarse este procedimiento bajo vigilancia
estricta por parte del obstetra o anestesiólogo; en la
actualidad su empleo es limitado y en lugar de la mepe-
ridina se utiliza nalbufina con o sin promacina, prometa-
cina y escopolamina, administrado en la misma forma
que el cóctel original.
A pesar del negativismo para el empleo de estas téc-
nicas, existieron opiniones encontradas de otros médicos,
cuyas conclusiones eran que si estos fármacos se emplean
de forma adecuada, los resultados serían exitosos; por
ejemplo, Watts et al., en 1951, demostraron que los anal-
gésicos no disminuían el contenido de oxígeno de la sangre
del cordón umbilical del neonato al nacer, concluyendo
que innumerables factores maternos y fetales diferentes
de los fármacos usados durante el parto, como disminu-
ción de la tensión arterial en la embarazada, prolongación
de la segunda etapa del parto y compresión del cordón
umbilical, son los que pueden originar asfixia fetal.
Hershenson concluyó en 1955, que la sedación pro-
funda no produce efectos deletéreos y persistentes en el
lactante. Bowes, en 1970, en una revisión señaló: “la
medicación usada en analgesia y anestesia (...) es bien
tolerada por el feto y a pesar de que puede haber una
narcosis transitoria, muy probablemente son pocos los
efectos indeseables y persistentes”. Henderson, Foster y
Eno (1941) identificaron otras causas de asfixia fetal,
diferentes al empleo de fármacos. Varios estudios han
demostrado que los analgésicos y anestésicos no se usa-
ron con frecuencia en las madres de personas con paráli-
sis cerebral, comparándolas con otras clasificadas como
normales (Eastman y De León, 1955; Eastman y et al.,
1962; Mayer y Wingate, 1978).
El retraso para respirar por primera vez el neonato
anestesiado (apnea del neonato), es resultado neto de los
factores mencionados, que causan alteraciones del meta-
bolismo cerebral y la generación de iones de hidrógeno
en la sangre y en los centros respiratorios del tallo ence-
fálico. La administración de barbitúricos retarda los
movimientos, prolonga la aparición de la respiración e
incrementa el número total de esfuerzos durante la asfi-
xia. Sin embargo, se ha demostrado en el mono neonato
que el tiopental protegió al recién nacido de la lesión
asfíxica del cerebro.1
La asfixia grave del producto durante el parto depri-
me su sistema nervioso y ocasiona la apnea del neonato.
El exceso de dosis de fármacos también deprime el siste-
ma nervioso, retrasa el comienzo de la respiración y dis-
minuye la puntuación de Apgar; sin embargo, los mismos
fármacos en dosis terapéuticas recomendadas no depri-
men esta calificación. También se ha mencionado que el
empleo de sedación durante el parto deprime la conduc-
ta y comportamiento del neonato durante varios días,
pues succionan el seno materno con menos vigor y en
consecuencia requieren de mayor tiempo para la recupe-
ración ponderal. El tiopental deprime en mayor grado las
funciones neurológicas, en comparación con la ketamina
y la analgesia epidural. Sin embargo,otros autores no
observan estas diferencias, y existen datos contradicto-
rios acerca de la pérdida ponderal de peso en el recién
nacido atribuida a este barbitúrico.
Algunos investigadores opinan que estos cambios se
observan en la clínica sólo por unos días. Kraemer,
Corner, Thoman y et al., (1972), señalan que los produ-
cen por tiempo más prolongado; Yang y et al., (1976),
opinan que la conducta del neonato puede ser alterada
por varios factores como las actitudes, miedos y reaccio-
nes de la madre frente al embarazo, y que además estos
cambios tienen una correlación directa con las dosis de
analgésicos y sedantes administrados incluso después del
parto. Las mujeres angustiadas son aprensivas y hostiles
incluso durante la crianza de sus hijos, quienes obtienen
una puntuación menor en la escala mental y motora del
lactante. Son las características de la mujer el factor más
importante del que dependen las diferencias ulteriores
de conducta en los hijos.1
En otros estudios Cannon (1929), demostró la acu-
mulación de sustancias vasoactivas en la sangre circulan-
te ante el miedo y la ira, que alteran la distribución del
flujo sanguíneo en los diferentes órganos. Mathew y et
al., (1980) observaron que en los individuos muy ansio-
sos los niveles de catecolaminas son de 2.0 a 2.5 veces
más elevados, y que al emplear métodos de relajación
por biorretroalimentación éstos descendían. La adrenali-
na y la noradrenalina influyen con intensidad en la acti-
vidad del útero; concentraciones plasmáticas mínimas
disminuyen la intensidad e incrementan los intervalos de
presentación y duración de las contracciones uterinas. La
noradrenalina incrementa la actividad del útero y origina
incoordinación en las contracciones uterinas.1
Algunos autores pensaron que el estado psíquico de
la embarazada, los factores sociales y psicológicos altera-
ban la evolución del parto, en tanto que otros eran de
opinión contraria. Los estudios más recientes al respecto
concuerdan en su totalidad en que los estados psíquicos
de la mujer, en particular la angustia, intervienen en
forma definitiva en la terminación del embarazo.1-3
Lederman, McCann y Work (1977), demostraron que las
mujeres angustiadas mostraban incremento considerable
en el plasma de concentraciones de adrenalina y noradre-
nalina, y que los niveles en esencia altos de estas cateco-
118 • Anestesia obstétrica (Capítulo 10)
laminas, en especial la adrenalina, tiene correlación con
el parto prolongado. Además, la angustia intensa de la
mujer en los comienzos del parto, en combinación con
las concentraciones altas de adrenalina plasmática, se
acompaña de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal,
que podrán interpretarse como asfixia; estos trastornos
generan puntuaciones bajas de Apgar. Crandon (1979),
concluyó que las mujeres angustiadas presentan un índi-
ce mayor de: preeclampsia, extracción del producto con
fórceps, prolongación del parto, parto precipitado, hemo-
rragia puerperal primaria, extracción manual de placen-
ta y sufrimiento clínico del feto.
Laukaran y Van den Berg (1980), determinaron que
la actitud negativa de la mujer ante el embarazo, se rela-
ciona con índices más elevados de muerte perinatal,
anormalidades congénitas, hemorragia, infecciones y
empleo frecuente de anestésicos durante el parto.
Incluso factores socioeconómicos y culturales pueden
influir en la magnitud del estrés y alterar la culminación
del parto.1 Se han efectuado determinaciones de los
niveles séricos de catecolaminas y sus modificaciones
relacionadas con la administración de diferentes técnicas
para suprimir el dolor durante el parto con el empleo de
analgésicos, concluyendo que se reducen con estos méto-
dos. Por ejemplo: se aplicó analgesia epidural en 13 casos,
mientras que el resto de las pacientes recibieron analge-
sia parenteral clásica. Se tomaron muestras de sangre
venosa antes de la analgesia, y durante el pinzamiento
del cordón umbilical después del nacimiento del produc-
to. Los resultados fueron una disminución a nivel estadís-
tico significativa de los niveles de catecolaminas en el
grupo epidural respecto del grupo parenteral, sin existir
diferencias clínicas significativas en el estado de los
recién nacidos.3
Hess (1957), Rushmer y et al., (1961), Forsyth
(1971), Mancia, Baccelli y Zanchetti (1972 a 1974), en
los resultados de sus estudios no dejan duda alguna de
que los estados psíquicos alteran de modo notable la
corriente sanguínea en muchos órganos, en particular en
grado importante en el flujo sanguíneo de vísceras abdo-
minales, esto como respuesta a la presencia de adrenali-
na y noradrenalina causada por el estrés, que estimula al
sistema nervioso simpático, el cual libera catecolaminas
en terminaciones nerviosas hacia el torrente sanguíneo,
alterando la actividad del útero y los vasos sanguíneos
que lo irrigan. Estas situaciones producen periodos cor-
tos de hipoxia fetal y aumentos del dióxido de carbono
por lapsos breves en la sangre arterial del feto, mismos
que se acompañan de bradicardia e hipotensión que pue-
den influir sobre la culminación del embarazo, el desa-
rrollo fetal y la frecuencia de muerte fetal. Por otra parte,
el incremento en la duración del trabajo de parto provo-
cado por el estrés, interrumpe la dilatación del cérvix y
descenso del producto, e incrementa el uso de fórceps y
cesárea.
Cabe señalar que los estudios con animales de Myers
(1975), y Caldeyro, con el empleo de anestesia aplicada
para aliviar el dolor y la tensión psíquica, demostraron
que se mejoró la oxigenación fetal y disminuyó el CO2.
Barcia y et al., (1977), lograron la aparición de estrés sólo
con el empleo de oxitocina, y los mismos efectos benéfi-
cos descritos con anterioridad en el feto con el empleo
de analgésicos. Asimismo, existen datos que indican que
el apoyo psicológico produce varios beneficios en la
embarazada como la disminución de la frecuencia de
aborto habitual, duración del parto, incidencia de cesá-
rea, mortinatos y la aparición de meconio.
OTROS FACTORES QUE LIMITAN EL
EMPLEO DE ANALGESIA SISTÉMICA
Uno de los aspectos que limita el empleo de analgesia
sistémica e incluso analgesia epidural, es la creencia
empírica de que disminuyen la actividad uterina duran-
te el trabajo de parto o incrementan la incidencia de dis-
tocias inducida por estas técnicas.
Se han realizado estudios para comparar la frecuen-
cia de distocia que requiere resolverse mediante cesárea,
en un grupo de embarazadas manejada con técnica de
analgesia obstétrica combinada epidural espinal (CSE),
con sufentanil más xilocaína, en comparación con otro
grupo en donde se administraron 50 mg de meperidina y
25 mg de prometacina por vía intravenosa, seguidos de
50 mg de meperidina a requerimiento cada hora con un
máximo de 200 mg en 4 horas. En los resultados del
estudio no se observaron diferencias en la incidencia de
cesárea (CSE 6% contra meperidina intravenosa 5.5%),
con un intervalo de confianza para la diferencia en fre-
cuencia (1.92 a 3.38; p = 0.34). La incidencia de cesárea
por distocia fue similar entre los grupos CSE 3.5%
meperidina IV (4% IC 95% -2.56 a 1.79 p = 0.42). Los
productos tuvieron condiciones similares en términos de
gases arteriales y calificación de Apgar.
En el grupo de pacientes con CSE después de una
hora de la administración intratecal de sufentanil, se
efectuaron nueve cesáreas de urgencia por bradicardia
fetal; en estos productos el pH sanguíneo arterial fue
mayor a 7.20 en dos recién nacidos, menor a 7.10 en
cinco y menor de 7 en el resto; el número de cesáreas por
bradicardia fetal no fue significativo. La analgesia fue
calificada como excelente en el grupo de analgesia com-
binada espinal epidural y pobre o buena en las embara-
zadas que recibieron meperidina. Las conclusiones de
este estudio fueron: que la analgesia CSE durante el tra-
bajo de parto no tiene efecto sobre la frecuencia de cesá-
rea o de distocia, comparado con la meperidina intrave-
nosa. Sin embargo, se observó un inesperado número de
cesáreas por profunda bradicardiafetal después de una
hora de la dosis de sufentanil intratecal; esta bradicardia
fetal no se resolvió con el empleo de medidas conserva-
doras como suplemento de oxígeno, posición materna
lateral, epinefrina intravenosa (en ausencia de hipoten-
sión materna), y estimulación de la cabellera fetal. Otra
asociación significativa apreciada con analgesia epidura-
lespinal fue la prolongación del primero y segundo perio-
dos del trabajo de parto y la más frecuente administra-
ción de oxitocina.4
Otros factores que preconizan evitar el empleo de la
analgesia sistémica, es la creación de organizaciones no©
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médicas dedicadas a impulsar el “parto natural”. Read
(1944), publicó que las tensiones emocionales durante el
parto explicaban el dolor de las contracciones uterinas
durante éste, por lo que sugirió el empleo de técnicas de
relajación y ejercicios de respiración para controlarlo, y
además de una explicación sobre el proceso fisiológico
del parto, además señaló, que las mujeres preparadas de
manera adecuada con este método, requieren de analgé-
sicos y sedantes en contadas ocasiones. Lamaze (1970),
introdujo el método psicoprofiláctico, sugiriendo que la
concentración de la mente de la embarazada en dichos
ejercicios produce disminución del dolor durante el
parto. Zax, Sameroff y Fornum (1975), concluyeron que
las mujeres que acudían a estas clases no disminuían su
angustia durante el parto y la expulsión, pero que las que
participaban, necesitaban menos analgésicos y sedantes,
sobre todo cuando el cónyuge estaba presente. Tal
influencia en combinación con la opinión de que el con-
sumo de fármacos entraña riesgos para el producto, ha
creado un clima que resulta en que pocos partos vagina-
les se hagan bajo anestesia general, sedantes y analgésicos
sistémicos. El consenso general es que los riesgos de aspi-
ración pulmonar de contenido gástrico es mayor con
estos métodos, y que el bloqueo epidural o paracervical
son más inocuos. Estos criterios no toman en considera-
ción que la causa más frecuente de asfixia fetal es el
estrés psíquico de la madre, que actúa a través del siste-
ma nervioso simpático (Meyers y Meyers 1979), y que
los anestésicos generales y en especial los barbitúricos,
con una indicación exacta, administrados en el momen-
to preciso, representan un método que evita e interrum-
pe la asfixia fetal y la lesión cerebral que pudiera ser con-
secuencia de esta.3
Otro factor limitante lo constituyen las indicaciones
señaladas en la Norma Oficial Mexicana (NOM 007
SSA2 1993), acerca de la atención de la mujer durante
el embarazo, parto, puerperio y del recién nacido, en
donde se señala en su parte introductoria: “De esta
manera, los procedimientos usados con más frecuencia
para afrontar el parto, por señalar sólo algunos ejemplos,
la inducción del mismo con oxitocina o la ruptura artifi-
cial de las membranas amnióticas, han sido revalorizados
en vista de que no aportan beneficios y sí contribuyen a
aumentar la morbilidad y mortalidad materno-infantil,
por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos
muy seleccionados. Otros, como la anestesia utilizada de
manera indiscriminada en la atención del parto normal,
efectuar altas proporciones de cesáreas en una misma
unidad de salud o el realizar de forma sistemática la revi-
sión de la cavidad uterina posparto, implican riesgos adi-
cionales y su uso debe efectuarse en casos cuidadosa-
mente seleccionados. Algunos de estos procedimientos
aún persisten como parte de las rutinas en la atención del
parto, por lo que deben modificarse en las instituciones.
No se trata de limitar el quehacer de los profesionales,
sino que a partir del establecimiento de lineamientos
básicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran
asociarse a las intervenciones de salud. En la medida que
se cuente con tecnología de mayor complejidad y por
ende con el personal idóneo para su manejo e indicación
precisa, este tipo de avances en la medicina debe ser uti-
lizado.”5
No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de anal-
gésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto
normal; en casos excepcionales se aplicará, según el cri-
terio médico, previa información y autorización de la
parturienta.”5
ESTADO ACTUAL
El empleo de narcóticos para la analgesia del trabajo de
parto ha disminuido de 38.7 a 18.3%. La analgesia epi-
dural durante nacimientos vaginales espontáneos se ha
incrementado en EUA de 6.0 a 24%. La analgesia inha-
latoria disminuyó su empleo de 53.7 a 3.2% y la no
administración de anestésicos, analgésicos o ambos,
aumentó de 40 a 72.8%, según un estudio realizado en el
Winnipeg Women’s Hospital entre 1975 y 1983. La apli-
cación de anestesia epidural se incrementó en la cesárea
de 58.7 a 82.6% respecto a la anestesia general.6
En la actualidad se reconoce que las técnicas anti-
cuadas, como la de sueño crepuscular y anestesia con
mascarilla, son ineficaces e inseguras. La mortalidad
materna relacionada con la anestesia se ha reducido 10
veces desde el decenio de 1950-59, en gran parte debido
a mayor conocimiento de los riesgos maternos asociados
con estas técnicas,7 y de las características farmacociné-
ticas, farmacodinámicas, transporte placentario de los
opiáceos, fármacos utilizados en analgesia obstétrica y
sus efectos en la madre y el feto. Hay que considerar que
en muchas ocasiones los fármacos no fueron la causa de
las complicaciones, fue la falta de tecnología para reco-
nocer alteraciones fetales o maternas en forma temprana,
lo que también ha evolucionado a la par de nuevos fár-
macos, disminuyendo estos problemas. Por otra parte, los
decenios previos se caracterizaron por la utilización de
estas técnicas en forma excesiva, sin individualización
del caso, siendo administradas por personal sin prepara-
ción especializada en anestesia obstétrica.
Debe reconocerse que la respuesta al dolor es una
respuesta individual de la personalidad del paciente y que
no puede analizarse de manera sistemática ni científica.
Los médicos tienen la obligación de proporcionar a
la embarazada las condiciones adecuadas para un trabajo
de parto y expulsión cómoda del feto o cuando menos
tolerables. Muchas pacientes se encuentran tensas y
aprensivas al inicio del trabajo de parto; aunque en apa-
riencia pueden tener pocas molestias o ninguna, éstas se
asocian en la primera etapa del trabajo de parto con
isquemia del útero durante la contracción, la dilatación y
el borramiento del cuello uterino; en la segunda etapa
con la distensión de la vagina y el periné. El anestesió-
logo debe conocer las opciones disponibles para aliviar el
dolor y responder a las necesidades y deseos de la pa-
ciente.
En los últimos tres decenios se han logrado avances
sustanciales en la calidad y seguridad de la analgesia obs-
tétrica;7 a pesar de ello existen opiniones encontradas
como las señaladas con anterioridad que demeritan y
120 • Anestesia obstétrica (Capítulo 10)
limitan la utilidad de los procedimientos anestésicos o
analgésicos durante el trabajo de parto.
Para señalar algunas consideraciones acerca del esta-
do actual de la analgesia sistémica, se analizaron algunas
investigaciones, entre las que destaca un estudio que
compara el año 1981 con 1992 en 2 265 hospitales de
EUA; éste reportó una reducción considerable en el uso
de analgesia sistémica, y un incremento en el empleo del
bloqueo peridural; en la actualidad pocas son las pacien-
tes que no reciben analgesia durante el parto. En 1992 lo
más frecuente era administrar fármacos parenterales; de
manera posterior el uso de analgesia regional se incre-
mentó más del doble y las más o menos nuevas técnicas
de opioides espinales para analgesia fueron usadas en las
pacientes. La participación del anestesiólogo se ha incre-
mentado en la aplicación de analgesia epidural, la que
fue administrada por obstetras en 30% de las embaraza-
das en 1981, peroen el momento presente sólo el anes-
tesiólogo está autorizado para aplicarla. Las enfermeras
certificadas, sobre todo en pequeñas unidades (menos de
500 nacimientos al año), aplican bloqueos epidurales sin
dirección del anestesiólogo en 55% de las embarazadas.8
El mantenimiento del bloqueo epidural fue realiza-
do bajo la supervisión de un anestesiólogo en 73% de las
embarazadas, por enfermera anestesista certificada en
24%, y por obstetra en 2%. Cuando se preguntó con qué
frecuencia se empleaba analgesia epidural durante el
parto, la respuesta fue de 60% siempre, en 38% de modo
ocasional y 2% nunca. Los hospitales grandes tienen
hasta 97% de cobertura del servicio por anestesiólogos,
mientras que en los pequeños sólo hay un anestesiólogo
y dos enfermeras certificadas;8 desgraciadamente, no se
cuenta con este tipo de estudios en países latinoamerica-
nos.
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA
ANALGESIA SISTÉMICA
Existen en forma básica seis puntos alrededor de los cua-
les gira la decisión y selección de fármacos para producir
la analgesia obstétrica sistémica:
1. Embarazada con ansiedad y temor a la administra-
ción de fármacos.
2. Un mínimo de 3 a 4 h de analgesia y en consecuen-
cia de exposición al fármaco.
3. Si la actividad uterina puede verse afectada por la
acción de los fármacos empleados.
4. Si el producto puede resultar afectado por la apli-
cación de estos fármacos.
5. Tener en cuenta que la farmacodinámica y farma-
cocinética de los medicamentos se afecta por los
cambios fisiológicos de la paciente embarazada
(estómago lleno, hipoproteinemia, etc.), así como
por los eventos del parto (sangrado, infección).
6. Valorar la posibilidad de aplicar otro método de
analgesia obstétrica que ofrezca mayores beneficios
y menor riesgo.
De tal forma que cuando se decida administrar analgesia
sistémica para el control del dolor obstétrico, la paciente
debe ser preparada de forma adecuada en un lugar con la
infraestructura suficiente para poder aplicar este proce-
dimiento; además, se debe pensar en las características
deseables de la analgesia sistémica, como son: el empleo
de fármacos seguros, de fácil manejo, que ofrezcan con-
trol preciso sobre la profundidad de su respuesta, con
poco efecto acumulativo y rápida eliminación, que no
interfieran con la evolución del trabajo de parto, ni afec-
ten al producto, que ofrezcan un efecto óptimo en la
madre y efecto depresor mínimo en el producto, de
administración intravenosa para eliminar las tasas varia-
bles de absorción por circulación deficiente en tejido
graso y muscular, lo que favorece un efecto inmediato,
que permitan emplear dosis pequeñas y titulación ade-
cuada de las mismas de acuerdo a la respuesta en la
embarazada, feto, y que sus ventajas superen sus posibles
desventajas. Esta técnica es la última opción para el con-
trol del dolor obstétrico, ya que existen otras más segu-
ras para los integrantes del binomio materno-fetal, como
es la analgesia neuroaxial; cuando ésta no pueda utilizar-
se por existir contraindicaciones absolutas, es preferible
recurrir a esta analgesia sistémica que dejar a la paciente
con dolor, ya que este signo cuando no se controla pro-
duce efectos indeseables importantes en el binomio y
flujo uterino; nunca debe permitirse en una embarazada
la falta de control de un dolor obstétrico.7
La administración de dosis excesivas de fármacos en
la analgesia sistémica obstétrica causa depresión cardio-
vascular y respiratoria materna, que origina acidosis e
hipoxia fetal con depresión directa del producto; la con-
centración de fármaco libre no unido a proteínas es
resultado de la cantidad y el sitio de administración, así
como de la distribución en tejidos maternos, del metabo-
lismo y excreción renal, sus metabolitos, liposolubilidad,
configuración espacial y peso molecular. La concentra-
ción sanguínea del opiáceo es determinante en el paso
placentario, en particular éste se concentra en el feto
cuando presenta acidosis fetal. La diabetes, hipertensión
del embarazo, compresión aortocava, hipotensión y
hemorragia, disminuyen el riego uteroplacentario y el
paso del fármaco al feto; asimismo las contracciones ute-
rinas disminuyen en forma intermitente la perfusión pla-
centaria; la aplicación de un fármaco durante una con-
tracción reduce en consecuencia el paso placentario.
En el feto, el hígado inmaduro tiene pocos recursos
para el metabolismo del fármaco y la barrera hematoen-
cefálica es muy permeable; la prematurez, asfixia y aci-
dosis lo hacen más lábil.
En el caso de la meperidina y su metabolito activo
normeperidina, el horario y la dosis administrada tienen
gran importancia; su aplicación 2 a 3 h antes del parto
hace más frecuente la depresión respiratoria y neurocon-
ductual del producto. Las concentraciones de estos pro-
ductos aumentan con las dosis repetidas, si las dosis son
múltiples, la captación fetal es más notoria. La normepe-
ridina aparece en la sangre fetal a los 10 min de adminis-
trada la meperidina. La administración crónica de feno-
barbital induce actividad enzimática microsomal hepática
que incrementa los niveles de metabolitos activos.3©
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Analgesia obstétrica sistémica • 121
Entre los fármacos benzodiazepínicos actuales, el mi-
dazolam ofrece ventajas para reducir la ansiedad del tra-
bajo de parto, manteniendo las dosis por debajo de 0.075
mg/kg. Sus cualidades de amnesia anterógrada resultan
benéficas en este sentido, aunque no siempre es deseable
este efecto, sobre todo en pacientes que desean conser-
var memoria del nacimiento de su hijo; carece de los efec-
tos neonatales que se observan con el diacepam y se de-
pura con mayor rapidez. El diacepam produce hipotonía
fetal, hipotermia y alteraciones en la frecuencia cardiaca fe-
tal, cruza con facilidad la placenta, y tiene en el feto una
vida media mucho mayor que en la madre; sus amorti-
guadores, benzoato de sodio y ácido benzoico, desaco-
plan los complejos albuminabilirrubina e incrementan
los niveles de bilirrubina libre, que en el recién nacido
prematuro aumentan la incidencia de kernicterus.7
Los fármacos neurolépticos de que se dispone en la
actualidad son más específicos en sus efectos sobre el sis-
tema nervioso central, producen una acción neurolépti-
ca con estabilidad hemodinámica y sin alteración de la
conciencia.2 La escopolamina fue muy usada en el siglo
XIX, no produce analgesia, pero tiene un efecto sedante
leve y amnésico excesivo y prolongado, aunque en con-
tadas ocasiones produce excitación en la embarazada. La
hidroxicina es un antihistamínico con efecto sedante
leve. Los opioides por lo común se usan en la primera
etapa del trabajo de parto por la producción de analgesia
y mejoría del estado de ánimo. Los más usados son la
codeína, 60 mg intramuscular o meperidina de 25 a 50
mg intravenoso, la aplicación de 50 a 100 intramuscular
tiene un efecto impredecible. La combinación de morfi-
na-escopolamina se utilizó mucho en el pasado, debido a
su efecto de sueño crepuscular, pero rara vez se adminis-
tra en la actualidad por sus efectos indeseables, náusea,
vómito, supresión de tos, disminución de la peristalsis
intestinal, y de la frecuencia, intensidad y duración de las
contracciones uterinas al principio de la primera etapa
del trabajo de parto. La morfina no se usa en trabajo de
parto debido a la excesiva depresión respiratoria que
ocasiona en el neonato, a diferencia de dosis equipoten-
tes de otros narcóticos. La edad gestacional, peso bajo,
traumatismo y parto prolongado, aumentan en relación
indirecta la sensibilidad del feto a los opiodes.8,2
La ketamina se ha convertido en un agente adyuvan-
te útil y de amplio uso en obstetricia, porque el estado
cardiovascular materno y el flujo de sangre uterina se
conservan. A dosis bajas de 0.25 a 0.5 mg/kg por vía
intravenosa, se obtiene analgesia materna eficaz sin pér-
dida del estado de alerta, ni de los reflejos protectores.
Sin embargo,su margen de seguridad es restringido por
sus efectos secundarios en el aparato cardiovascular
(hipertensión y taquicardia); los alucinógenos y estimu-
lantes se relacionan de forma directa con la dosis que se
administra; en obstetricia éstas son mínimas, y permiten
administrar concentraciones mayores de fracción inspira-
da de oxígeno antes de la expulsión del producto, sin
riesgo de recordar la paciente el procedimiento; dosis
mayores incrementan el tono uterino, por lo que no son
recomendables.7,2
Un reporte señala el empleo de analgesia parenteral
obstétrica con Tramadol en 23 nacimientos normales.
Los resultados se compararon con un grupo en el cual la
analgesia se produjo con petidina. Ambos medicamentos
presentaron una eficacia analgésica idéntica y causaron
efectos adversos relacionados con el desarrollo del parto
o en el estado del recién nacido.9
Otras opciones son el empleo de nalbufina o fenta-
nil, analgésicos opioides agonista-antagonista y agonista
puro, de modo respectivo, que mitigan el dolor obstétri-
co, disminuyen el temor, la intranquilidad, pero produ-
cen depresión respiratoria y alteraciones neuroconduc-
tuales en el recién nacido, de acuerdo a la dosis adminis-
trada en la madre. Hay que recordar que todos los fárma-
cos que se administran en analgesia obstétrica atraviesan
la barrera placentaria y su efecto sobre el recién nacido
está relacionado con varios factores, los cuales han sido
analizados en otro capitulo de este libro. La depresión
producida en el producto se incrementa con la mezcla de
fármacos analgésicos e hipnóticos, así como con la hipo-
tensión arterial materna, parto prolongado, cesárea, y
trauma obstétrico. Las complicaciones más graves que
pueden producirse son: paro respiratorio, paro cardiaco,
hipotensión grave, sedación profunda, síndrome de
Mendelson y apnea neonatorum. Estas mezclas están con-
traindicadas en pacientes cardiópatas, con edad gestacio-
nal menor a 36 semanas, hipotensión, estado de choque,
anemia aguda o crónica, desnutrición, sufrimiento fetal
agudo y crónico y tratamiento psiquiátrico con depreso-
res del sistema nervioso central.10
El óxido nitroso es el único anestésico por inhalación
que es analgésico a concentraciones bajas. Se requiere
experiencia para manejarlo en forma segura, ya que la
embarazada es sensible a sus efectos anestésicos y puede
tener pérdida de los reflejos de las vías respiratorias.8
El control del dolor durante el parto con opioides e
inhalación de óxido nitroso fue utilizado por muchos
decenios. La administración de óxido nitroso (50% en
oxígeno) no alcanzó la misma popularidad en EUA
como en el Reino Unido o Escandinavia; su administra-
ción durante el parto se ha cuestionado, ya que la inha-
lación de esta mezcla, tiene eficacia limitada para el ali-
vio del dolor obstétrico; hay que considerar además el
riesgo de la hipoxia por difusión en el recién nacido.11
Una nueva alternativa que empieza a utilizarse es la
analgesia endovenosa con remifentanil opioide, que tiene
como característica importante su corta vida media de
eliminación, lo cual ofrece beneficios en analgesia obsté-
trica como menor efecto sobre los componentes del
binomio maternofetal; sin embargo, aún no se tienen
estudios que valoren en forma definitiva su indicación
como son aquellos que midan: paso transplacentario,
concentraciones plasmáticas en la sangre de la vena ute-
rina, vena umbilical, arteria uterina y posibilidad de efec-
to sobre el recién nacido.
122 • Anestesia obstétrica (Capítulo 10)
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Analgesia obstétrica sistémica • 123
REFERENCIAS