Opiodes neuroaxiales en anestesia obstétrica

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objetivos de: ser un método seguro que ofrezca buenos
resultados, que no interfiera con la dinámica del parto y
sea lo suficientemente flexible para utilizarlo en las
diversas condiciones que se presentan durante la evolu-
ción del trabajo de parto, sin embargo, tenemos que reco-
nocer que en la actualidad no contamos con un método
que cumpla con todas estas características.
Con el advenimiento de la analgesia neuroaxial y su
empleo en obstetricia la mayoría de esto objetivos fue-
ron alcanzados, desafortunadamente se ha documentado
de manera amplia que la administración simple de anes-
tésicos locales para el control del dolor obstétrico tiene
ciertas desventajas como: causar hipotensión arterial,
bloqueo motor en mayor o menor grado, y la posibilidad
de producir toxicidad sistémica.
A fines del decenio 1970-79 del siglo pasado, con el
descubrimiento de los receptores opiaceos en el cordón
dorsal de la medula espinal,1, 2 se inicia la administración
de fármacos opiodes por la vía neuroaxial para el control
del dolor, con excelentes e impresionantes resultados, en
los que se señalan que su aplicación por la vía epidural es
efectiva y que además ofrece la ventaja de no producir
bloqueo motor simpático o ambos,3,4 por lo que se refie-
re a su inyección intratecal también se reporta que los
resultados que se obtienen son adecuados, aunque en
determinadas circunstancias como en el caso de la anal-
gesia obstétrica al final del primer periodo del trabajo de
parto ésta no es suficiente.
El descubrimiento de la inhibición en la transmisión
del dolor al unirse los fármacos opiodes a los receptores
pre y postsinápticos en el cordón espinal en las láminas
de Rexes I, II y V, aunado al mayor conocimiento de
todos los factores involucrados en la génesis del dolor en
sus diferentes mecanismos de transmisión como, la trans-
ducción, transmisión, percepción y modulación,5 motivo
que el empleo de opiodes por la vía neuroxial se utiliza-
rá cada vez más para el control del dolor agudo como es
el obstétrico y también en el crónico. El efecto sinérgico
de los opiodes mezclados con anestésicos locales admi-
nistrados en la vía neuroaxial también fue demostrado y
Capítulo.
Opiodes neuroaxiales 
en anestesia obstétrica
La administración de fármacos opiodes por vía parente-
ral en anestesia obstétrica, constituyó desde el principio 
del siglo pasado durante varios decenios hasta mediados 
de los años sesenta, la piedra angular para el control del 
dolor obstétrico. La introducción en la practica clínica de 
la anestesia de los métodos de analgesia neuroaxial, 
desde el inicio la epidural y después la espinal, y la epi-
dural espinal combinada marco el fin de la era del 
empleo de opiodes parenterales en analgesia obstétrica, 
ya que las enormes ventajas que tienen estas técnicas 
sobre la de opiodes parenterales motivo que la mayoría 
de los profesionales de la medicina componentes del 
equipo de perinatología optaran por utilizar la analgesia 
neuroxial como el método de primera elección para el 
control del dolor obstétrico.
En la actualidad pocos son los sitios en donde la 
administración de opiodes parenterales siguen utilizán-
dose, sus indicaciones están relacionadas con la carencia 
de recursos humanos, como anestesiólogos disponibles 
durante 24 horas que puedan aplicar estas técnicas regio-
nales, o bien por razones económicas en instituciones en 
donde se ofrece la atención del parto mediante el pago 
de una cantidad fija mínima en la que se incluyen todos 
los servicios, dentro de los que se contempla la analgesia 
obstétrica, recurriendo a los opiodes parenterales como 
el componente analgésico en aras de disminuir costos e 
incrementar ganancias, sacrificando la seguridad del 
binomio madre feto y el flujo uterino. En capítulos ante-
riores se ha analizado el empleo de analgesia opiode 
parenteral por lo que no se hará mención de este méto-
do, el lector interesado puede consultarlos. Este capítulo 
se enfocará a la descripción de la analgesia obstétrica con 
la administración de opioides neuroaxiales.
La necesidad de controlar el dolor obstétrico no sólo 
está basada en razones humanitarias, sino también se 
indica para evitar la respuesta indeseable que se genera 
por la falta de analgesia obstétrica que afecta el bienestar 
del binomio madre-producto y el flujo uterino, esto ha 
motivado la búsqueda de una técnica ideal para evitar 
estos inconvenientes y que cubra al mismo tiempo los
aplicado en la clínica, ya que con esta alternativa se
obtiene una mejor calidad y duración de la analgesia,
aplicando menores dosis de cada uno de los fármacos
mezclados en comparación a cuando se utilizan en forma
individual, por lo que sus efectos colaterales disminuyen
de forma notable.
El mejor conocimiento de las vías y mecanismo
involucrados en el dolor obstétrico, en especial el saber
que hay dos tipos de dolor que se presentan en el primer
y segundo periodo de trabajo de parto como es el visce-
ral y somático respectivamente, y que cada uno tiene
diferentes características, mecanismo, vías de transmi-
sión, y respuesta a fármacos administrados para su con-
trol, hicieron que la analgesia neuroaxial obstétrica se
administrara en forma más selectiva tomando en cuenta
estos factores, todo esto ha permitido alcanzar el objeti-
vo del control del dolor obstétrico con resultados satis-
factorios en lo que se refiere a: obtener analgesia sufi-
ciente, sin bloqueo motor y simpático, metamericamen-
te selectiva en relación directa al estadio del parto y con
menor incidencia de efectos indeseable sobre los compo-
nentes del binomio materno-fetal y el flujo uterino.
OPIODES NEUROAXIALES GENERALIDADES
Para la correcta selección y administración de opiodes
neuroaxiales es importante tener en cuenta sus caracte-
rísticas fisicoquímicas ya que de éstas depende de mane-
ra fundamental su comportamiento en la clínica. La lipo-
solubilidad favorece en relación directa su paso a través
de las membranas, por lo que a mayor liposolubilidad,
mayor difusión; lo que se refleja en la clínica en un tiem-
po de latencia corto, tal es el caso de lo que se observa
con la administración de fentanyl o sufentanil neuroaxial
en donde la latencia es corta, esto contrasta de modo
notable con la morfina opiode altamente hidrosoluble,
propiedad que retarda su paso a través de las membranas
lo que condiciona un tiempo de latencia prolongado.
La liposolubilidad también está ligada de manera
íntima con la potencia, existiendo una relación directa-
mente proporcional entre esta característica y su res-
puesta clínica, a mayor liposolubilidad mayor potencia.
Sin embargo la liposolubilidad produce un efecto inver-
samente proporcional en la duración de su efecto, por lo
que opiodes que tienen un alto grado de hidrosolubili-
dad, como la morfina, tienen una duración prolongada
en comparación a la que tiene fentanyl y sufentanil
opioides altamente liposolubles con duración corta de
acción.
El pKa, peso molecular y unión a las proteínas del
opiode también influyen en su paso por las membranas
al igual que sucede con el comportamiento farmacociné-
tico de otros fármacos, es así que cuando el pKa es bajo
el tiempo de latencia es menor, si el peso molecular es
mayor habrá menos paso por las membranas; otro factor
a considerar en el perfil clínico de los opiodes es su afi-
nidad y especificidad para unirse a los receptores opiace-
os del cordón dorsal de la medula espinal, un ejemplo de
este fenómeno es el empleo de opiodes clasificados
como agonistas parciales como la buprenorfina que ofre-
ce poca especificidad, pero alta afinidad por el receptor
opiaceo, lo que causa que cuando se quiere revertir su
efecto con un antagonista puro como la naloxona los
resultados no son adecuados debido a su alta afinidad
por el receptor.
Otra característica que el anestesiólogo debe tomar
en cuenta es la facilidad en la circulación delopiode en
el líquido cefalorraquídeo, ya que de su velocidad y difu-
sión rostral depende la incidencia, y severidad de efectos
secundarios indeseables como depresión respiratoria tar-
día, la cual puede observarse con la administración de
morfina neuroaxial, esta complicación era frecuente
cuando se empezó a utilizar este opiode en la vía neuro-
axial, sin embargo, en la actualidad la frecuencia de este
efecto indeseable es mínimo ya que las dosis que se uti-
lizan de morfina neuroaxial han disminuido de manera
notable pasando de 5 mg epidurales al principio de su
empleo, a un máximo de 1 o 2 mg, en el caso de la vía
intratecal estas se han ajustado de 1 a 2 mg, al inicio a
100 a 200 µg máximo, con estas modificaciones en la
dosis la incidencia de depresión respiratoria es poco fre-
cuente.
Por lo que se refiere a los opiodes altamente liposo-
lubles como el fentanil (F) o sufentanil (S), también se
han documentado casos de depresión respiratoria tem-
prana a diferencia de la tardía con morfina (M), esto se
ha atribuido a que estos fármacos pueden moverse fuera
del sitio de acción de forma rápida y difundirse rostral-
mente, ocasionando depresión respiratoria temprana, en
esta situación también el factor dosis está involucrado.
El tipo de receptor a los que se une el opiode tam-
bién es importante, ya que de esto deriva su efecto clíni-
co, los que actúan en los receptores Mu producen anal-
gesia, miosis, bradicardia, depresión respiratoria, en los κ
sedación, en los σ taquicardia, taquipnea e hipertonía, en
los δ analgesia, en los Epsilon aún está por determinarse
su efecto en forma concluyente. Esta característica del
sitio de acción obliga al anestesiólogo ha seleccionar el
opoide que le ofrezca mejores resultados en la analgesia
neuroaxial obstétrica, para inyectarlo simple o mezclado
con anestésico local. En general se prefieren los opiode
que actúan sobre el receptor Mu con característica de
agonista total, aunque en tiempos recientes en base a los
estudios de Eisenach6 los opiodes κ pueden ser una
nueva alternativa para el control del dolor obstétrico en
especial en la fase latente y en el inicio de la activa del
trabajo de parto, esto aun no ha sido demostrado en
forma concluyente.
La administración de opiodes altamente liposolubles
por medio de infusión continua durante algún tiempo
fue motivo de controversia relacionada con su mecanis-
mo de acción, los estudios de Bernard7 han demostrado
que durante las primeras horas de la infusión del opiode,
éste produce analgesia espinal, pero después ésta es de
origen central, lo que hace necesario incrementar las
dosis de la infusión con la consiguiente repercusión de
aumento en sus concentraciones plasmáticas. Esto es
importante de tomar en cuenta en el caso de analgesia
obstétrica cuyo mantenimiento se hace con infusión con-
68 • Anestesia obstétrica (Capítulo 6)
tinua de opiode liposoluble en trabajo de parto prolon-
gado, en esta situación se debe establecer un límite en el
tiempo de la infusión el cual no debe sobrepasar 6 a 8 h,
de ser necesario prolongar la analgesia, ésta deberá de
mantenerse con anestésico local, también en infusión
pero sin la adición de opiode liposoluble.
OPIODES INTRATECALES
Es importante que el método de analgesia obstétrica que
se seleccione presente su efecto en corto tiempo, en
especial, cuando la embarazada sufre de un dolor inten-
so, en esta situación la administración de opiodes intrate-
cales es una excelente alternativa ya que en el caso de los
liposolubles como el F o S su tiempo de latencia es de
unos minutos, además, cuando se administran simples no
producen bloqueo motor o hipotensión arterial, conser-
van la propiocepción y el feto no es afectado. La limitan-
te para utilizar en el espacio subaracnoideo opiodes sim-
ples es que estos fármacos sólo producen analgesia obs-
tétrica suficiente en el primer periodo del trabajo de
parto, ya que cuando la dilatación cervical ha avanzado
es necesario utilizar un anestésico local bien sea simple o
adicionado de un opiode, de no administrarse el anesté-
sico la embarazada de nuevo tendrá dolor, el cual se
acompañará de una serie de efectos deletéreos en la
madre, feto y flujo uterino, estos han sido descritos en
otro capitulo de este libro .
La dosis ED 95 de los opiodes intratecales que con
mayor frecuencia se utilizan son: fentanyl (F) 14 a 18
µg,8,9 sufentanil (S) 9 a 15 µg,10-12 morfina (M) 100 a
200 µg y meperidina (ME) 10 mg.
La administración subaracnoidea de opiodes alta-
mente liposolubles como el F y S produce en un lapso de
dos a tres minutos analgesia la cual perdura en promedio
90 a 120 min, sin causar bloqueo motor.8
Desafortunadamente la duración del efecto analgési-
co de los opiodes liposolubles es breve, oscila entre 70 a
100 min, lo cual limita su empleo para todo el trabajo de
parto, esto sólo se puede lograr utilizando la técnica de
espinal-epidural combinada, (CSE) iniciando la analgesia
por la vía espinal con opiodes para continuarla por
medio de la inyección de esto fármacos simples o mez-
clados con anestésicos locales por la vía epidural esto
dependiendo del estadio del trabajo de parto. Al respec-
to recordemos que los opiodes simples sólo ofrecen anal-
gesia adecuada en el primer periodo del trabajo de parto
antes de que se complete la dilatación del cérvix uterino,
antes de que termine este primer periodo del trabajo de
parto es indispensable el empleo de un anestésico local
bien sea simple o mezclado con opiodes por la vía espi-
nal o epidural.
En la actualidad no contamos con catéteres espina-
les disponibles para analgesia espinal continua, esto debi-
do a que la FDA los retiró del mercado al relacionarlos
con la producción del síndrome de cola de caballo, estu-
dios recientes han comprobado que esta complicación
no fue causada por el empleo del catéter espinal, sino
que se debió a una mala distribución del anestésico local
inyectado en la cola de caballo, el cual se administró en
sobre dosis al no alcanzarse un nivel adecuado del blo-
queo espinal.
Se están desarrollando catéteres espinales de diáme-
tro pequeño para la analgesia espinal continua, estos se
van a introducir al espacio subaracnoideo no a través de
la aguja espinal sino por arriba de ella al estar forrándola,
de la misma manera como se aplican los catéteres para la
vía endovenosa.
Otra alternativa que debe tenerse en cuenta para
incrementar de forma leve la duración de la analgesia, es
la administración de meperidina, ya que este es un fár-
maco que además de tener características de opiode pro-
duce un efecto ligero de anestésico local, su tiempo de
latencia es de 2 a 3 min el de duración es 1 a 3 h. En
medida que el trabajo de parto avanza el dolor obstétri-
co pasa de ser visceral a tipo somático, la meperidina
produce analgesia al final del segundo estadio por su
acción de anestésico local débil, sin embargo, en esta
situación los resultados que se obtiene son mejores
inyectando un anestésico local como ropivacaína o bupi-
vacaína adicionado o no de opiode.
En un escenario en donde la embarazada se encuen-
tre con dilatación completa del cuello uterino, si se deci-
de administrar analgesia espinal se recomienda añadir al
opiode liposoluble como F o S en las dosis recomenda-
das, un centímetro de bupivacaína al 0.25% o de ropiva-
caína al 0.2%.13 esta mezcla de opiode y anestésico local
es suficiente para producir buena analgesia durante el
periodo expulsivo. En el caso de tener la embarazada un
catéter epidural, instalado previamente, se inyecta en
este un volumen de 8 a 10 cm3 de bupivacaína o ropiva-
caína al 0.25% o 0.2% respectivamente, adicionadas o no
de F en dosis de 2 µg por cada centímetro de anestésico
local inyectado.
Con base en estos conceptos es posible recomendar
la administración de opiodes simples intratecales en el
inicio del trabajo de parto, (fase latente y antes del final
del primer periodo) cuando éste avanza a la fase activa
cercano a la dilatación completa del cérvix uterino; es
conveniente mezclar opiode con anestésicolocal, para
producir sinergia farmacológica que permite la reduc-
ción de las dosis de ambos fármacos prolongando la
duración y mejorando la calidad de la analgesia. Un
ejemplo de esta sinergia lo constituye la administración
intratecal de S 5 µg o F 10 a 15 µg adicionado de bupi-
vacaína 1 mg al inicio del trabajo de parto, que produce
buena calidad de la analgesia en 94% de las embarazadas
con mínimo bloqueo motor e incidencia de hipotensión
arterial,14 cuando la evolución del parto se encuentra
cerca del segundo periodo es preferible utilizar una dosis
ligeramente mayor de estos fármacos.15
Stock16 y et al., demostraron que la ED50 de bupi-
vacaína intratecal simple para analgesia obstétrica es de
2.0 mg, pero cuando se le adiciona F en dosis de 5,15,o
25 µg desciende este valor de la ED50 a 0.7 a 0.9 mg e
independiente de la cantidad de F adicionada, en sus
conclusiones los autores recomiendan utilizar la dosis
más bajas de F 5 µg, ya que mayores dosis de este opio-
de no disminuyen la ED50 de la bupivacaína, el empleo©
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de la dosis mínima de F permite una disminución de la
incidencia de prurito sin sacrificar la calidad de la anal-
gesia. En el caso de S se recomiendan 10 µg adicionado
a bupivacaina 2.5 mg, el efecto que produce esta mezcla
es el incremento de la duración de la analgesia a 148
min, la que contrasta con la que se obtiene con S o bupi-
vacaína (B) simples la cual es de 114 y 70 min respecti-
vamente.17
Por lo que se refiere al empleo de otros coadyuvan-
tes en la analgesia espinal, en el caso de utilizar epinefri-
na se prolonga la duración de la analgesia que produce la
mezcla S y B en 40 min más, sin embargo, un porcenta-
je de pacientes desarrollan bloqueo motor cuando se han
mezclado con anestésico local, por lo que se considera
que no es recomendable adicionar esta catecolamina a
los fármacos que se utilizan por la vía intratecal en esta
circunstancia.18 La administración por vía intratecal
como coadyuvante de un agonista α dos como la clonida
también ha sido valorada adicionándola a S, esta mezcla
prolonga la duración de la analgesia de 30 a 40 min sin
que produzca bloqueo motor,19 sin embargo, con el
empleo de clonidina se ha documentando una mayor
incidencia de hipotensión arterial,20 aunque otros auto-
res no la han podido demostrar.19
Con el empleo de morfina (M) se ha observado que
este opiode produce buena calidad de la analgesia solo
en el primer estadio del trabajo antes de alcanzarse la
dilatación cervical uterina completa, en esta situación la
analgesia no es adecuada. En términos generales la cali-
dad de la analgesia obstétrica que causa el empleo de
morfina no es suficiente en los diversos periodos del tra-
bajo de parto, se desconocen las razones de este fenóme-
no, el cual contrasta de forma notable con la analgesia
posoperatoria adecuada que causa la M, se ha involucra-
do pero sin demostrarlo que su gran hidrosolubilidad es
el factor causante.
El empleo de dosis de morfina no mayores a 2 µg
intratecales se relaciona con una incidencia mínima de
depresión respiratoria, pero cuando ésta se incrementa el
problema es más frecuente, al igual que la nausea, som-
nolencia, y prurito.21 Se han adicionado dosis bajas de M
150 µg a B 2.5 mg y F 25 µg con el objetivo de prolon-
gar la duración de la analgesia, en efecto esta se incre-
menta de 148 a 244 min.22 A pesar de que muchos anes-
tesiólogos utilizan la mezcla para prolongar la analgesia,
este método no es muy aceptado, ya que existen otras
alternativas para lograr el incremento como son el
empleo de una técnica espinal epidural combinada o la
analgesia espinal continua cuya limitante es la carencia
de catéteres espinales adecuados en la mayor parte de las
instituciones.
Se recomienda administrar opiodes intratecales en
soluciones isobáricas, el empleo de S en solución hiper-
bárica no produce buena calidad de la analgesia;23,24 es
importante que los opiodes penetren de manera princi-
pal en la sustancia gris del cordón espinal en las láminas
de Rexes para que produzcan un efecto analgésico ade-
cuado, esto explica el porqué la M no controla de modo
adecuado el dolor obstétrico desde el final de la primera
fase del trabajo de parto ya que es altamente hidrofílica
en sus características fisicoquímicas.
OPIODES EPIDURALES
La administración en el espacio epidural de opiodes adi-
cionados de anestésicos locales es un método de empleo
frecuente en el control del dolor obstétrico, la mezcla de
estos fármacos produce un efecto de sinergia farmacoló-
gica que permite además de mejorar y prologar la anal-
gesia, disminuir las dosis de cada fármaco en compara-
ción a las que se administran cuando se emplean de
manera individual, esto permite un decremento en la
incidencia de sus efectos colaterales indeseables.
La M fue el primer opiode que se utilizo por la vía
epidural, las dosis que se administraron fueron muy altas
en comparación a las que actualmente se administran
(en la actualidad 5.0 a 7.5 mg versus 1 a 2 mg), esto se
hacia con el objetivo de obtener analgesia adecuada
durante todo el trabajo de parto, sin embargo a pesar de
estas megadosis la analgesia no era adecuada desde el
final del primer operado del trabajo de parto, pero si oca-
sionaban efectos indeseables como depresión respirato-
ria, nausea, prurito y concentraciones plasmáticas impor-
tantes en la madre y feto.25
Por todas estas respuestas indeseables causadas por
la administración de M epidural adicionada a su tiempo
de latencia prolongada, se utilizan con mayor frecuencia
para el control el dolor obstétrico por medio de analge-
sia neuroaxial F o S epidural ya que ambos opiodes ofre-
cen un tiempo de latencia y duración corto, pero debido
a su absorción sistémica, desafortunadamente al igual
que la morfina no producen analgesia adecuada cuando
se administran simples desde el final del primer periodo
del trabajo de parto siendo necesario adicionarles un
anestésico local, esto se debe a que los opiodes ofrecen
buen control del dolor visceral pero son poco efectivos
en el tratamiento del dolor somático, los anestésicos loca-
les producen analgesia del dolor somático importante
pero de menor calidad en el dolor visceral, por lo que se
recomienda administrar esta combinación de opiode con
concentraciones diluidas de anestésico local. Con esto se
obtiene una disminución en la incidencia de: efectos
tóxicos sistémicos de los anestésicos locales, del desarro-
llo de bloqueo motor, de las concentraciones plasmáticas
de estos fármacos en la madre y el feto, y el riesgo de que
se produzca una bloqueo subaracnoideo masivo.
La dosis de F simple por la vía epidural oscila ente
25 a 50 µg, por lo general con las mas bajas se obtiene
buena analgesia, la del S es entre 5 a 10 µg, la latencia de
ambos es de 5 a 10 min y la duración promedio entre 3
a 4 h. En relación al anestésico local sus dosis son volu-
men de 8 a 10 cm3, la concentración varia de acuerdo
con la evolución del trabajo de parto, al inicio puede ser
de lidocaína 1%, bupivacaína 0.125% o ropivacaína
0.2%, éstas pueden disminuirse a la mitad cuando se
mezclan con opiodes liposolubles como F en dosis de 2
µg, por cada mL de anestésico local que se inyecte. Du-
rante el periodo expulsivo en ciertas ocasiones es necesa-
rio incrementar un poco la concentración del anestésico
local lidocaína a 2% bupivacaína 0.25%, ropivacaína
0.2%, ésta se puede disminuir hasta en un 50% cuando
se adicionan opiodes liposolubles en las dosis que se han
70 • Anestesia obstétrica (Capítulo 6)
recomendado (2 µg de F por cada mL de anestésico
local).
Loftus reporto en su estudio (26) en el que evaluó
en forma comparativa la administración de una dosis ini-
cial de bupivacaína al 0.25% 12 mL adicionada de F 75
µg, seguida de su infusión en concentración de 0.125%
10 mL/h con F 1.5 µg, por mililitro , con otro grupo en
el que se administro en lugar de F,S en dosis inicial 15
µg, en bolo y de infusión 0.25 µg, por mL/h, encontran-
do una mayor concentración plasmática materna de F en
comparación a la de S, la relación de la concentración en
la vena umbilical y vena materna fue mayor con S, lo
cual hizo pensar que este opiode pasa más la placenta
que el F, no hubo diferencia en los resultados entre los
grupos en las calificaciones de Apgar, gases del la arteria
umbilical y Ph de los recién nacidos, sin embargo, la
capacidad de adaptación neurológica tuvo una califica-
ción mas baja en los recién nacidos cuyas madres recibie-
ron F en comparación a las del S, la escala visual análoga
del dolor fue similar en los dos grupos aunque ligera-
mente menor con S a los 20 y 120 min.
La administración simple de meperidina epidural
proporciona buena analgesia durante todo el trabajo de
parto debido a que este fármaco tiene propiedades de
opiode y anestésico local, se recomienda a pesar de esta
característica, administrarla y mezclarla con anestésico
local, en dosis de 25 mg, con 10 mL de bupivacaína al
0.125% (27) o ropivacaina .02%.
Para el mantenimiento de la analgesia es recomenda-
ble el empleo de la técnica en donde el paciente controla
la analgesia epidural bien sea autoadministrándose la
embarazada una dosis de la mezcla para analgesia que ha
sido mencionada previamente, a través de una bomba de
infusión previamente programada por el anestesiólogo,
cada determinado tiempo de acuerdo a la intensidad del
dolor, o bien mediante una bomba con una infusión con-
tinua de 5 a 6 mL por hora con dosis de rescate autoad-
ministrada por la embarazada cada 15 min, en ambas
técnicas se requiere contar con una bomba de infusión
segura que evite la administración de múltiples dosis de
rescate cuando la paciente la activa, esto solo debe ocu-
rrir en el lapso de tiempo programado por el aneste-
siólogo.
El mantener la analgesia peridural por medio de
inyecciones por el catéter en forma intermitente ocasio-
na con frecuencia, si no se hace a tiempo una analgesia
con picos y valles en calidad, desafortunadamente en la
mayor parte de los hospitales no se cuenta con bombas
de infusión en la sala de labor lo que obliga a utilizar esta
técnica de inyección intermitente.
EFECTOS ADVERSOS
Los opiodes pueden producir depresión respiratoria
cuando se administran por cualquier vía, esto depende
de varios factores como son: las características farmaco-
lógicas del opiode que se administra en especial su far-
macocinética, la dosis y la interacción que estos puedan
tener con otros fármacos que se administren en la pa-
ciente y que también producen depresión respiratoria, y
la vía de administración siendo la parenteral en especial
la endovenosa en la que con mayor frecuencia se obser-
va este efecto colateral indeseable.
La liposolubilidad del opiode administrado por vía
neuroaxial ha sido mencionada como el factor más
importante relacionado con la incidencia de depresión
respiratoria, en el caso de F y S ésta se presenta de mane-
ra temprana, ya que estos fármacos al llegar al líquido
cefalorraquídeo son absorbidos con rapidez por los teji-
dos lipofílicos pasando al torrente circulatorio, por lo que
su eliminación y aclaración plasmática es similar al que
se observa cuando se administran por vía endovenosa.
En el caso de opiodes altamente hidrosolubles como
M la aparición de depresión respiratoria es tardía ya que
al llegar al líquido cefalorraquídeo permanece un tiempo
en este, migra y se absorbe rostralmente en el centro res-
piratorio unas horas después de ser administrada.
Como se menciono con anterioridad la dosis que se
administra de M es también factor importante en la inci-
dencia de depresión respiratoria tardía; la ED95 intrate-
cal de S se ha calculado que es entre de 9 µg28 y 15 µg10
ambos autores han concluido que la administración de
no mas de 10 µg es suficiente para obtener buenos re-
sultados, el incremento de esta dosis no va a mejorar la
calidad de la analgesia pero si puede causar mayor inci-
dencia de depresión respiratoria; la ED95 de F se ha esti-
mado que es de 25 µg;15 las dosis epidurales de estos
opiodes fueron señalados en párrafos anteriores. La
administración previa en la embarazada de opiodes por
vía parenteral incrementa la incidencia de depresión res-
piratoria.
Con las dosis que se utilizan en la actualidad de
opiodes neuroaxiales el riesgo de depresión respiratoria
es mínimo, siendo el prurito el principal efecto indesea-
ble que se observa. Este es más frecuente después de la
administración de opiodes intratecales en comparación a
cuando se inyectan en el espacio epidural. No se ha defi-
nido la causa del prurito, se ha mencionado que puede
relacionarse con la liberación de histamina o cambios
producidos por el opiode en los núcleos trigeminales, o
subnúcleos caudales.29 El tratamiento de este síntoma
varia desde la inyección endovenosa de 25 mg de
difenhydramina, o de naloxona 0.1 a 0.4 mg o nalbufina
2.5 a 5 mg con este último fármaco existe la ventaja de
que no antagoniza la analgesia del opiode intratecal.
La incidencia de náusea y vómito es variable, su etio-
logía aún no se ha podido establecer, al parecer se debe a
alteraciones en la modulación del impulso aferente hacia
el área postrema. La náusea es menos común después de
la administración de opiodes epidurales en comparación
a los intratecales, su tratamiento es a base de metoclopra-
mida 10 mg u ondansetron 4 mg por vía endovenosa.
En ocasiones la retención urinaria que se presenta se
ha atribuido a la relajación del músculo detrusor causa-
da por la acción de los opiodes, es difícil cuantificar la
incidencia de este problema ya que la mayoría de las
embarazadas en trabajo de parto requieren de cateteriza-
ción de la vejiga por otras razones.©
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Opiodes neuroaxiales en. . . • 71
Los cambios fisiológicos propios del embarazo con-
llevan el aumento del tiempo de vaciamiento del estó-
mago, este fenómeno puede magnificarse por la adminis-
tración de opiodes por vía parenteral, sin embargo, el
empleo de F epidural tiene mínimo efecto en este pará-
metro,30,31 aunque cuando se administra por vía suba-
racnoidea es un poco más frecuente.32 Se ha documen-
tado que la administración de M intratecal reactiva el
herpes genital.33
La inyección de opiodes por vía parenteral para el
control del dolor obstétrico puede producir depresión
respiratoria en la madre y el feto, este fenómeno se
observa con más frecuencia cuando se inyectan por vía
endovenosa.
Con el empleo de opiodes en el espacio epidural este
efecto indeseable se presenta con poca frecuencia, se ha
documentado que con la administración epidural en
infusión continua endovenosa de F en dosis total de 300
µg no se observan efectos adversos en los neonatos,34
otro estudio reporto que dosis de F que oscilaron entra
53 a 400 µg (dosis media 183 µg) tampoco producen
depresión respiratoria neonatal,35 la dosis de opiode
intatecal no causa efectos secundarios respiratorios en el
recién nacido.
El desarrollo de bradicardia fetal después de la admi-
nistración de opiodes intratecales ha sido reportado,36-38
su etiología se ha atribuido al corto tiempo de latencia de
la analgesia obstétrica que ofrece, y que produce una dis-
minución importante en la concentración plasmática de
catecolaminas. La adrenalina que se libera como respues-
ta al dolor obstétrico no controlado causa relajación del
útero por estimulación de los receptores β 2 adrenérgi-
cos, cuando esta catecolamina desciende su concentra-
ción en el plasma al inhibirse el dolor que causa el traba-
jo de parto, hay incremento del tono uterino,39 debido a
que la perfusión útero placentaria ocurre durante la diás-
tole uterina, la hipertonía uterina resulta en disminución
de la perfusión placentaria e hipoxia fetal. Este fenóme-
no también se ha observado con la administración de
bupivacaína intratecal.40
La bradicardia fetal descrita no tiene efectosadver-
sos en la evolución del trabajo de parto, ni en la inciden-
cia de cesáreas de emergencia, la presencia de esta bradi-
cardia fetal obliga a seguir estas indicaciones: monitoreo
de la frecuencia cardiaca fetal intenso, evitar el síndrome
de compresión aortocava, suspender la administración de
oxitocina endovenosa, incrementar la fracción inspirada
de oxigeno, tratar la hipotensión arterial si llega a presentar-
se y si es necesario estimular el cuero cabelludo del feto.
En forma similar a como se debe monitorizar a las
pacientes bajo analgesia obstétrica con anestésico local,
se debe hacer con los opiodes neuroaxiales, la mejor vigi-
lancia que puede ofrecerse a estas pacientes es por medio
del personal de la sala de labor, adicionada de la medi-
ción de la frecuencia respiratoria cardiaca, presión arte-
rial y grado de sedación en la embarazada y la frecuencia
cardiaca fetal, en determinadas ocasiones es necesario
utilizar el oxímetro de pulso. Cuando se administra M es
necesario continuar el monitoreo por lo menos 18 h des-
pués de su inyección utilizando un protocolo de vigilan-
cia el cual debe ser respetado por todo el personal invo-
lucrado en el tratamiento de la embarazada.
72 • Anestesia obstétrica (Capítulo 6)
REFERENCIAS
1. Pert C, Kuhar M, Synider S: Opiate receptor: Autoradio-
graphic localization in rat brain. Proc Natl Acad Sci USA
1976;73:3729-3733.
2. Atweh S, Kuhar M: Autoradiographic localization of opia-
te receptor in rat brain. I Spinal cord and lower medulla.
Brain Res 1977;53:53-67.
3. Justins DM, Francis C, Houlton PG, Reynolds FA: contro-
lled trial of extradural fentanyl in labour. Br J Anaesth
1982;54:409-414.
4. Wang J, Nauss L, Thomas J: Pain relief by intrathecally
applied morphine in man. Anesthesiology 1979;50:149-
51.
5. Cousins MJ, Cherry DA, Gourlay GK: Acute and chronic
pain: Use of spinal opiods. En: Coussin MJ, Bridenbaugh
PO. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Mana-
gement of Pain, 2a ed., Philadelphia PA, Lippincott
1988:961.
6. Eisenach JC: Pain: Mechanism and Activity at the Spinal
Cord. American Society of Anesthesiologist Annual
Meeting Refresher Course San Francisco 2007;114:1-5
7. Bernards CM: Mechanism of Drug Distribution Within
and Between the Epidural and Intrathecal Spaces and
Their Clinical Relevance. American Society of Anesthesio-
logist Annual Meeting Refresher Course San Francisco
2007;208:1-8 
8. Palmer CM, Cork RC, Hays R et al.: The dose-response
relation of intrathecal fentanyl for labor analgesia. Anes-
thesiology 1998; 88: 355-61.
9. D´Ángelo R, Nelson K, Meister G et al.: Dose response
study of spinal fentanyl in early labor. Anesthesiology
1998;89:(abstract) A 1069.
10. Arkoosh VA, Cooper M, Norris MC et al.: Intrathecal
sufentanil dose response in nulliparous patients. Anesthe-
siology 1998;89:364-370.
11. Foss ML, Nelson KE, D´Angelo R et al.: Dose response
study of intrathecal sufentanil in laboring patients. Anes-
thesiology 1997;87:(abstract)A898.
12. Camman W, Abouleish E, Eisenach J et al.: Intratecal su-
fentanil and epidural bupivacaine for labor analgesia: Dose
response of individual agents and in combination. Reg
Anesth Pain Med. 1998;23:457-62.
13. Abouleish A, Abouleish E, Camann W: Combined spinal-
epidural analgesia in advanced labor. Can J Anaesth 1994;
41:575-578.
14. Viscomi CM, Rathemell JP, Mason SB et al.: Analgesic
efficacy and side effects of subarachnoid sufentanil-bupi-
vacaine administered to women in advanced labor. Reg
Anesth 1996;21:424-429.
15. Riley ET, Brian KR: Epidural am Spinal Analgesia /Anes-
thesia II Opiod Techniques. En Chesnutt DH. Obstetric
Anesthesia Principles and Practice, 3a ed., Philadelphia PA
Elsevier Mosby 2004;349-368.
16. Stocks GM, Hallworth SP, Fernardo R et al.: Minimum
local analgesic dose of intrathecal bupivacaine in labor and
the effect of intrathecal fentanyl. Anesthesiology
2002;94:593-598.
17. Campell DC, Camann WR, Data S: The addition of bupi-
vacaine to intrathecal sufentanil for labor analgesia. Anesth
Analg 1995;81:305-309.
18. Campell DC, Banner R, Crone LA et al.: Addition of epi-
nephrine to intrathecal bupivacaine and sufentanil for am-
bulatory labor analgesia. Anesthesiology 1997;86:525-531.
19. Gautier PE, De Kock M, Fanard L et al.: Intrathecal cloni-
dine combined with sufentanil for labor analgesia. Anes-
thesiology 1998;88:651-656.
20. Mercier FJ, Dounas M, Bouaziz H et al.: The effect of
adding a minidose of clonidine to intrathecal sufentanil for
labor analgesia. Anesthesiology 1998; 89: 594-601.
21. Abboud TK, Shnider SM, Dailey PA et al.: Intrathecal
administration of hyperbaric morphine for the relief of
pain in labour. Br J Anaesth 1984; 56:1351-60
22. Yeh HM, Chen LK, Shyu MK et al.: The addition of morp-
hine prolongs fentanyl-bupivacaine spinal analgesia for the
relief of labor pain. Anesth Analg 2001; 92: 665-8.
23. Ferouz F, Norris MC, Arkoosh VA et al.: Baricity needle
direction and intrathecal sufentanil labor analgesia. Anes-
thesiology 1997;86:592-598.
24. Gage JC, D´Angelo R, Miller R, Eisenach JC: Does dex-
trose affect analgesia or the side effects of intrathecal
sufentanil? Anesth Analg 1997;85:826-830.
25. Nybell-Lindahl G, Carlsson G, Ingermarsson I et al.:
Maternal and fetal concentrations of morphine after epidu-
ral administration during labor. Am J Obstet Gynecol
1981;139:20-21.
26. Loftus JR, Hill H, Cohen SE: Placental transfer and neona-
tal effects of epidural sufentanil and fentanyl administered
with bupivacaine during labor. Anesthesiology 1995;83:
300-308.
27. Brownridge P, Plummer J, Mitchell J, Marshall P: An eva-
luation of epidural bupivacaine with and without meperi-
dine in labor. Reg Anesth 1992;17:15-21.
28. Herman NL, Calicott R, van Decar TK et al.: Determi-
nation of the dose response relationship for intrathecal su-
fentanil in laboring patients. Anesth Analg 1997;84: 1256-
1261.
29. Bromage P, Camporesi E, Durant P, Neilsen C: Nonrespi-
ratory side effects of epidural morphine. Anesth Analg
1982;61:490-495.
30. Zimmermann DL, Breen TW, Fick G: Adding fentanyl
0.0002% to epidural bupivacaine 0.125% does not delay
gastric emptying in laboring parturients. Anesth Analg
1996; 82: 612-616.
31. Porter JS, Bonello E, Reynolds F: The influence of epidu-
ral administration of fentanyl infusión on gastric emptying
in labour. Anaesthesia 1997;52:1151-1156.
32. Kelly MC, Carabine UA, Hill DA, Mirakhur RK: A com-
parison of the effect on intrathecal and extradural fentanyl
on gastric emptying in laboring women. Anesth Analg
1997; 85: 834-838.
33. Boyle RK: Herpes simplex labialis after epidural or paren-
teral morphine: A randomized prospective trial in
Australian obstetric population. Anaesth Intensive Care
1995;23:433-437.
34. Bader AM, Fragneto R, Terui K et al.: Maternal and neo-
natal fentanyl and bupivacaine concentrations after epidu-
ral infusion during labor. Anesth Analg 1995;81:829-832.
35. Porter J, Bonello E, Reynolds F: Effect of epidural fentanyl
on neonatal respiration. Anesthesiology 1998;89:79-85.
36. Clarke VT, Smiley EM, Finster M: Uterine hyperactivity
after intrathecal injection of fentanyl for analgesia during
labor. A cause of fetal bradycardia. (letter). Anesthesiology
1994;81:1083.
37. Friendlander JD, Fox HE, Cain CF et al.: Fetal bradycar-
dia and uterine hyperactivity following subarachnoid
administration of fentanyl during labor. Reg Anesth
1997;22:378-381.
38. Kahn L, Hubert E: Combined spinal epidural (CSE) anal-
gesia fetal bradycardia and uterine hypertonus (letter) Reg
Anesth Pain Med 1998;23:11-12.
39. Cascio M, Pygon B, Bernett C, Ramanathan S: Labour
analgesia with intrathecal fentanyl decrease maternal
stress. Can J Anesth 1997;44:605-609.
40. Nielsen PE, Erickson JR, Abouleish EI et al.: Fetal hearth
rates changes after intrathecal sufentanil or epidural bupi-
vacaine for labor analgesia: Incidence and clinical signifi-
cance. Anesth Analg 1996;83:742-746.
41. Albrigh GA, Forster RM: Does combined spinal-epidural
analgesiawith subarachnoid sufentanil increase the inci-
dence of emergency cesarean section delivery? Reg Anesth
1997;22:400-405.
42. Mardirosoff C, Dumont L, Boulvain M, Tramer MR: Fetal
bradycardia due to intrathecal opiods for labor analgesia: A
systematic review. BJOG 2002;109:274-281.
©
 E
di
to
ri
al
 E
l m
an
ua
l m
od
er
no
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
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