Relajantes musculares en la paciente obstétrica

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INTRODUCCIÓN
Los relajantes musculares (RM) se administran en la
anestesia general de la embarazada, para realizar diferentes
procedimientos quirúrgicos como operación cesárea,
cirugía no obstétrica, periodo expulsivo del parto cuan-
do está contraindicado el empleo de la anestesia regional,
la incidencia de administración de estos fármacos en
anestesia obstétrica oscila entre 0.5 y 2.2%.1,2
Para algunos autores, la administración de relajantes
musculares en anestesia obstétrica es segura, sin embar-
go, existen algunos puntos de controversia al respecto
que han preocupado a los anestesiólogos, siendo los prin-
cipales su paso transplacentario, el posible efecto sobre el
feto y recién nacido, sus propiedades farmacológicas para
la correcta selección y el empleo de antagonistas para
revertir su acción, aspectos que se analizarán en este
capítulo.3
Los cambios fisiológicos asociados con la gravidez,
que han sido señalados de forma previa en este libro,
influyen en la farmacocinética (FC) y la farmacodinamia
(FD) de los relajantes musculares, los que modifican la
duración de su efecto en relación directa al tipo de fár-
maco utilizado, dosis administrada y características clíni-
cas de estas pacientes.4
Durante la gestación, la placenta realiza funciones
respiratorias, nutritivas, renales, hepáticas, inmunológicas
y endocrinas que son importantes para el desarrollo del
feto, y que requieren una intensa actividad metabólica de
este órgano para poder efectuarlas de manera adecua-
da.3-5
En teoría, cualquier fármaco transportado en la san-
gre materna puede atravesar la placenta y pasar al feto,
ya que ésta no se comporta como una barrera absoluta;
sin embargo, en la práctica esta transferencia puede ser
fácil o difícil, en relación directa a varios factores como
las características del fármaco, su concentración en el
plasma materno, la vía de administración, tiempo de
inyección.6
La difusión placentaria de fármacos está regulada
por uno o más de los siguientes mecanismos:
• Transporte activo.
• Difusión facilitada.
• Paso a través de los poros de las membranas (este
mecanismo permite la transferencia de sustancias
con un peso molecular menor a 100 daltons).
• Pinocitosis (es probable que sea la forma por la
cual las proteínas y otras macromoléculas realizan
el paso entre madre y feto).
• Difusión simple (esta última se rige por los gra-
dientes de concentración y presión; parece ser la
forma más importante de transporte de fármacos a
través de la placenta).
Para entender el paso por la placenta de los relajantes
musculares, se deben tener en cuenta sus propiedades
fisicoquímicas y los factores maternos, placentarios y
fetales. 7-10
PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS DE LOS
RELAJANTES MUSCULARES
Se ha descrito que las propiedades fisicoquímicas de los
fármacos que se administran en anestesia obstétrica
influyen de forma importante en su paso a través de la
barrera placentaria. Los de peso molecular de 100 a 600
daltons atraviesan la barrera placentaria en función de su
tamaño, para aquellos que tienen entre 600 y 1 000 dal-
tons interviene además su liposolubilidad y grado de
ionización y por encima de 1 000 daltons el transporte
activo. Los relajantes musculares, alcanzan la circulación
fetal de modo principal por difusión pasiva.
La ley de Fick señala los factores que intervienen en
la difusión de sustancias por la placenta, los cuales son:
área total y espesor de la placenta, constante de difusión
propia, concentración materna y fetal del fármaco.
Capítulo 
Relajantes musculares 
en la paciente obstétrica 
Además de lo que describe esta ley también influye en
este fenómeno el peso molecular, liposolubilidad, grado
de ionización, unión a proteínas del fármaco,6,7 flujo san-
guíneo uterino, contracciones y el tono uterino, el
momento y vía de administración, la posible fijación, y
metabolismo de los fármacos por la placenta, por último
las enfermedades intercurrentes en la embarazada como
diabetes mellitus, así como una enfermedad hipertensiva
aguda.3-10
Todos los fármacos que se administran para producir
anestesia, analgesia o sedación en la embarazada, inclu-
yendo a los relajantes musculares, cruzan la llamada
barrera placentaria; hay que tomar en cuenta además
que los fármacos hidrosolubles se acumulan en el líqui-
do amniótico y por ende en la luz intestinal del feto. 8-10
En casos de sufrimiento fetal (asfixia fetal), se pueden
alcanzar niveles más altos de éstos en el plasma del pro-
ducto en comparación con el que se observa en el mater-
no, debido al fenómeno llamado de “atrapamiento ióni-
co” que se presenta en la sangre del feto por su pH bajo.
En la cesárea la cantidad de anestésico que penetra al
producto suele depender de la duración de su expo-
sición, la cual depende del intervalo entre la inducción
de la anestesia general y el pinzamiento del cordón
umbilical.11
FACTORES MATERNOS
Los que más influyen en el paso placentario son la far-
macocinética y concentración plasmática del fármaco, el
flujo sanguíneo úteroplacentario, las interacciones medi-
camentosas y patología agregada al embarazo.12
FACTORES PLACENTARIOS
Durante muchos años se consideró a la placenta como
una simple membrana semipermeable la cual por gra-
dientes de concentración regulaba el paso de fármacos.
En la actualidad se sabe que además de esta función la
placenta es capaz de metabolizar fármacos y que en ella
existen enzimas como el citocromo P-450; sin embargo,
no existe información sobre si la placenta pueda metabo-
lizar relajantes musculares.13-28
Para evaluar el paso transplacentario de fármacos en
los estudios de farmacología perinatal se mide la relación
entre la concentración de fármaco en la arteria y vena
umbilical. El resultado representa la captación de aquél
por los tejidos fetales (AU/UV), pero no mide la canti-
dad total de fármaco presente en el feto, el cual tiene una
capacidad limitada para metabolizarlo y eliminarlo.3,12
La combinación de una barrera hematoencefálica
poco desarrollada, un metabolismo débil para fármacos y
mecanismos de excreción inmaduros, convierten al feto
o recién nacido en organismos en alto grado susceptibles
de padecer efectos adversos a los fármacos administrados
a la madre para analgesia o anestesia obstétrica.11
FACTORES FETALES
Entre éstos destacan por su importancia: el flujo sanguí-
neo umbilical, el metabolismo, excreción renal y concen-
tración del fármaco en el plasma, y las particularidades
de la circulación fetal, en especial las referidas al flujo
hepático y del canal de Arancio.3,12
La circulación fetal desempeña un papel importante
para disminuir la concentración fetal de fármacos libres,
ya que éstos pasan cuando llegan por la vena umbilical,
en su mayor parte por el hígado, antes de estar disponi-
bles en otros órganos (primer paso hepático); la circula-
ción fetal produce una diferencia importante en la distri-
bución de fármacos en el feto con respecto al adulto.3,12,
19-25
La sangre venosa umbilical procedente de la placen-
ta puede irrigar el hígado o circular a través del conduc-
to venoso de Arancio, lo que disminuye la biodisponibi-
lidad del fármaco a órganos del feto; la actividad enzimá-
tica del hígado suele ser menor en el producto en com-
paración a la del adulto, a pesar de que sus microsomas
presentan niveles significativos de citocromo P-450 y de
fosfato dinucleótido de nicotinamidaadenina (NADPH),
citocromo C-reductasa después de la decimocuarta
semana de embarazo.16
Se ha demostrado que la cantidad de fármaco libre
en el feto está influenciada por numerosos factores, entre
los que destacan la cantidad disponible en las vellosida-
des coriónicas, la que depende en lo fundamental de su
concentración en la circulación materna, influenciada
por la dosis y vía de administración utilizada.
La duración e intensidad a la exposición de fármacos
en el feto se relaciona de modo principal con su elimina-ción por parte del mismo y en menor medida por la pla-
centa.17 En el feto tiene preponderancia en el metabolis-
mo de los fármacos la glucuronoconjugación, y en la eli-
minación la vía renal.18 El mecanismo básico de transfe-
rencia placentaria de fármacos utilizados en anestesia
obstétrica es la difusión simple.3, 12,19
Como se ha mencionado en párrafos anteriores,
cuando existen alteraciones en el pH fetal (acidosis) se
presenta el fenómeno llamado atrapamiento iónico, el
cual impide el retorno del fármaco libre de la circulación
fetal hacia la circulación materna, lo que incrementa su
concentración en el plasma del feto y la posibilidad de
producirle efectos colaterales indeseables, fenómeno que
se observa en especial con el empleo de los anestésicos
locales, barbitúricos, opioides, los relajantes musculares
no son la excepción en este aspecto 
El efecto clínico de los relajantes musculares sobre
el recién nacido difiere mucho de lo que se observa en el
adulto, debido a que: el desarrollo completo de la placa
neuromuscular ocurre hasta la segunda semana; los
receptores de acetilcolina son inmaduros, la conductan-
cia de canal iónico es pequeña y el tiempo medio de su
apertura es dos a cuatro veces mayor al del adulto, y su
capacidad de metabolizar sustancias es limitada.
La farmacodinamia de los relajantes musculares es
diferente en el recién nacido en comparación con el
adulto, lo que explica por qué la dosis terapéutica de los
126 • Anestesia obstétrica (Capítulo 11)
relajantes musculares que se administran a la madre no
produce relajación muscular en el recién nacido.18-26
Los relajantes musculares despolarizantes y no des-
polarizantes, atraviesan la barrera placentaria con menor
facilidad que los anestésicos intravenosos, debido a sus
características fisicoquímicas.13-18
En la anestesia general para operación cesárea se
administran relajantes musculares para facilitar las
maniobras de intubación endotraqueal y mejorar las con-
diciones del campo quirúrgico. Se deben administrar
fracciones altas de oxígeno en la inspiración antes de la
intubación endotraqueal; esta maniobra puede producir
incremento de la presión arterial, la cual también puede
desarrollarse al momento de la extubación traqueal.
Durante la inducción de la anestesia general existe el
riesgo de dificultad a la intubación endotraqueal, bron-
coaspiración de contenido gástrico, depresión cardiorres-
piratoria de la embarazada, feto y recién nacido por los
anestésicos generales, y disminución de la perfusión pla-
centaria por los inductores.3,12
La proporción entre la concentración plasmática de
la vena umbilical fetal (VU) y venas maternas (VM), es
decir el cociente VU/VM, varía en orden decreciente de
la siguiente forma: 26 a 19 % para el bromuro de pancu-
ronio,13-15,25-27 16 % para el rocuronio17, 14 a 10% para
el vecuronio21,24,27 y 12 a 7% para el atracurio.22,23 Sin
embargo, existen excepciones pues en una investigación
realizada en ocho gestantes, se observó en uno de los
recién nacidos una concentración plasmática de atracu-
rio equivalente a la mitad de la que produce relajación
en el adulto.19,23
Los factores que influyen en la intensidad de la
transferencia placentaria de los relajantes neuromuscula-
res no despolarizantes son diversos. Ésta parece ser pro-
porcional a la dosis administrada a la gestante tanto con
el vecuronio14, 21-24 como con el pancuronio,13-15,25,26
por lo que se preconiza el empleo de dosis de 0,1 mg/kg-1
de vecuronio pero no mayores de 0,12 mg/kg-1, pues
éstas resultan excesivas en la operación cesárea.14, 21-25.
Existe otro factor a considerar, que es la duración del
periodo entre la administración del fármaco y pinza-
miento del cordón umbilical; si éste se incrementa tam-
bién lo hará en relación directa el cociente VU/VM, lo
que ha sido demostrado con los fármacos de alto peso
molecular como el atracurio,23 pero no ocurre con los de
bajo peso como el vecuronio; al respecto existe contro-
versia de lo que sucede con el pancuronio.15, 26 La pro-
porción de fracción libre del fármaco también influye
oscilando entre 71 y 93% para el pancuronio27 y 25%
para el vecuronio.28
Se ha comprobado que la succinilcolina tiene cierta
transferencia placentaria al feto, siendo ésta detectable
en estudios de laboratorio, cuando se administran en la
embarazada con actividad normal de las seudocolineste-
rasas dosis tres a seis veces superiores a las recomenda-
das; a pesar de esto, no se observa relajación muscular en
el recién nacido. Sería necesario aplicar dosis 1 000 veces
superiores a las clínicas para que se produzca una trans-
ferencia de importancia significativa para el feto.28 Sin
embargo, en gestantes con déficit de seudocolinesterasas,
en especial en las homocigóticas, dicha transferencia
puede producirse con dosis terapéuticas de succinilcoli-
na.28,29
En el caso de cirugía no obstétrica en la embarazada,
el efecto de los relajantes musculares sobre el feto no es
importante ni produce relajación muscular; se debe
explicar a la paciente que su embarazo puede continuar
sin riesgos para ella o su hijo, y que los fármacos que van
a utilizarse para la anestesia, incluyendo a los relajantes
musculares, son seguros y no van a producir efectos cola-
terales indeseables en el producto.30-33
Los relajantes neuromusculares no parecen estar
relacionados como factor etiológico de teratogénesis en
humanos a las dosis empleadas en clínica. No obstante
existe una investigación en embriones de rata que de-
mostró que las concentraciones clínicas de d-tubocurarina,
pancuronio, atracurio y vecuronio no producen ningún
efecto en ellos. Sin embargo concentraciones 30 veces
mayores administradas durante el periodo de embriogé-
nesis, sí causaron alteraciones en el desarrollo fetal.34-37
En las embarazadas con patología agregada como
hipertensión arterial aguda, preeclampsia-eclampsia, car-
diopatías, diabetes mellitus, insuficiencia renal, hay que
tener en cuenta algunas consideraciones: con relación a
la administración de relajantes musculares38,39 se deben
preferir aquellos que produzcan estabilidad hemodiná-
mica como el rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg-1 o el vecu-
ronio 0.08 mg/kg-1, y en las pacientes con insuficiencia
renal atracurio a dosis de 0.5 mg/kg-1.
También se debe considerar la administración previa
en la gestante del sulfato de magnesio, ya que este fárma-
co puede interactuar con los relajantes musculares incre-
mentando su efecto y duración de acción; también
puede causar hipotensión arterial por sangrado ya que
disminuye el tono del útero.38
Los relajantes musculares atraviesan la placenta en
proporción variable y tienen una gran diferencia en
cuanto a sus posibles efectos secundarios sobre el feto;36
de manera inicial se consideró que no ejercían efectos
clínicos significativos sobre éste, pero en la actualidad
existe controversia al respecto y se afirma lo contrario,
pues hay reportes de recién nacidos con signos de recu-
rarización parcial neonatal, después de cesáreas en las
cuales se habían utilizado relajantes neuromusculares no
despolarizantes,15 lo que obliga al anestesiólogo a tener
sumo cuidado en su selección, pero en especial en la
dosificación.
Kivalo y Saarikoski,18 reportaron que la dimetiltubo-
curarina puede producir un efecto miorrelajante neonatal
moderado; esto lo documentaron al observar alteraciones
en las pruebas de comportamiento neuroconductual, el
cual en inglés se denomina Neurologic Adaptative
Capacity Score (NACS); a 15 min del nacimiento sólo 55
% de los neonatos tenía resultados normales, entre 2 y 24
h casi todos estaban normales.. Otros estudios concluye-
ron que el porcentaje de neonatos con parámetros nor-
males en las pruebas neuroadaptativas realizados a 15
minutos del nacimiento oscilaron entre 29 % para el pan-
curonio,15 73 a 50% para vecuronio,24 83 % para el rocu-
ronio,16 y 70 a 100 % para el pipecuronio.37©
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El uso de relajantes neuromusculares de forma
prolongada durante la gestación de aves, produjo de-
formidades del neuroeje y anomalías óseas de las ex-
tremidades.35
La monitorización de la función neuromuscular
(MFNM) es de gran importancia en la práctica anestesio-
lógica, la que permite conocer el grado de relajación que
tiene la paciente para ajustar las dosis de administración
del relajante muscular, y analizar en forma objetiva los
resultados de la administración de estos fármacos una
vez que se conoce el grado de relajación existente.40-49
Esta monitorización es obligatoria durante el empleo co-
tidiano de cualquier clase de relajantes musculares y con
mayor razón en pacientes en las que la respuesta a éstos
está alterada por enfermedades o tratamientos asociados.
El mejor método de MFNM, es la estimulación de
un nervio motor periférico accesible para valorar la res-
puesta del músculo inervado. El empleo de la monitori-
zación de la placa neuromuscular desde el inicio de la
anestesia, en especial cuando se hacen registros gráficos,
tiene la ventaja de la visualización continua, lo que evita
los riesgos en la interpretación de variaciones en las res-
puestas individuales de los pacientes cuando se utilizan
otros métodos de MFNM, facilitando su adecuada recu-
peración.
Se debe tener en cuenta que el nivel de la calibración
de control desciende durante la anestesia; en algunos
casos éste no puede recuperar 100 % del valor obtenido
durante la vigilia, hecho que es atribuible a la influencia
que sobre la respuesta de MFNM normal pueden tener
otros fármacos de acción central administrados en forma
concomitante durante el procedimiento anestésico.
Para concluir cabe afirmar que es necesario conocer
las particularidades de la paciente obstétrica, sus enfer-
medades asociadas, así como la farmacocinética y la far-
macodinamia de los relajantes musculares para decidir
cuál utilizar. Prevenir las complicaciones inherentes a su
administración y de ser posible utilizar la MFNM, es la
única forma de conocer el grado de relajación y el
momento en que ella se encuentra.
128 • Anestesia obstétrica (Capítulo 11)
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Terapia Intensiva. Madrid: ELA. 1996: 323-334.
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Relajantes musculares en la. . . • 129