Técnicas de analgesia regional en el parto y cirugía obstétrica

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INTRODUCCIÓN
Las técnicas de bloqueo nervioso en ginecoobstetricia se
dividen de forma práctica en dos grupos: centrales y peri-
féricos. Las técnicas, descripción y conocimientos de la
anatomía necesaria para la aplicación de los bloqueos
centrales (epidural y subaracnoideo) se estudian en otras
secciones de este libro y no serán mencionadas en este
capítulo, haciendo mayor énfasis en las características,
indicaciones y minucias anatómicas que permitan desa-
rrollar las técnicas de aplicación de bloqueos periféricos;
se especificarán los lineamientos vigentes propuestos por
la American Society of Anesthesiologists para su aplicación
segura y uso en salas de labor y parto.
LINEAMIENTOS DE ANESTESIA
REGIONAL EN OBSTETRICIA
Para la aplicación de cualquier técnica que detalle la apli-
cación de anestesia regional se deberá especificar la obli-
gatoriedad que tiene para el anestesiólogo la colocación
de una línea venosa permeable, iniciando el goteo de una
solución que habrá que iniciar antes de la aplicación del
bloqueo, continuar durante la aplicación del mismo y
mantenerse después de efectuado éste.
La monitorización para la colocación de un bloqueo
deberá de ser la misma que la empleada en anestesia
general. Esta tendrá que consistir en un oxímetro de
pulso, presión arterial no invasiva y electrocardiograma
de 3 derivaciones, y los signos vitales los registrará perso-
nal calificado; además, dentro de ciertos centros hospita-
larios de EUA, algunos anestesiólogos también monitori-
zan dentro de la sala de labor la frecuencia cardiaca fetal,
a partir de 16 semanas de gestación. Por otro lado, aun-
que la aplicación de alguna de estas técnicas de anestesia
regional pudiese llegar a aplicarse en algún otro sitio
dentro de quirófano, como la sala prequirúrgica o la de
recuperación, el estándar de monitorización deberá
siempre de ser el mismo.
Es importante el hecho de contar con un equipo
completo de reanimación, con la inmediata disposición
de una fuente de oxígeno, medios para suministrar pre-
sión positiva, equipo para el manejo de la vía aérea para
llevar a cabo intubación endotraqueal, equipo y tubos de
aspiración, y de cardioversión-desfibrilación. Además
hay que contar con agentes inductores, relajantes muscu-
lares de corta duración, y agentes vasoactivos como atro-
pina, efedrina, noradrenalina, etc. De manera final la
posición será determinante para evitar la hipotensión
arterial que es observada con frecuencia en el embarazo
por alteración en el retorno venoso.
De modo opcional en algunos centros se prefiere
medicar a las pacientes con pequeñas y crecientes dosis
de barbitúricos y opioides para el confort de las mismas.
Las técnicas de bloqueo periférico aplicadas de
modo más habitual en obstetricia son la infiltración
local, el bloqueo de nervios pudendos y el bloqueo para-
cervical.
INFILTRACIÓN LOCAL
La infiltración local se utiliza durante el parto que
requiere episiotomía. Se practica una infiltración subcu-
tánea a lo largo del lugar de la incisión, seguida de la
administración del anestésico local, en la fosa isquiorrec-
tal en un plano más profundo. Las soluciones más utili-
zadas son lidocaína a concentraciones de 2 hasta 0.5%
permitiendo mantener la efectividad del anestésico local,
además de que la adición de adrenalina mejora la efecti-
vidad de la misma (1:200 000).
Tras el bloqueo pudendo los nervios genitocrural e
ilioinguinal que inervan el tercio anterior de los labios
mayores quedan bloqueados. La infiltración local subcu-
tánea bilateral de esta zona proporciona una analgesia
Capítulo 
Técnicas de analgesia regional 
en el parto y cirugía obstétrica
adecuada. Una de las desventajas de la infiltración local
extensa es el importante volumen del anestésico local
necesario, generando el aumento de la posibilidad de
absorción y toxicidad. La infiltración del perineo con
lidocaína antes de la episiotomía, incluso en bajas dosis y
en momentos muy próximos al parto provoca una
importante transferencia placentaria de anestésico.
También puede aparecer un cociente materno/fetal
(M/F) >1.0 tras la infiltración anestésica del perineo, que
se relaciona con el segundo estadio del trabajo de parto.
Esto puede representar un segundo gran ejemplo de la
transferencia de anestésico local en casos de acidosis
fetal. En la figura 8–1 pueden verse los sitios de infiltra-
ción para episiotomía.
También se ha utilizado la analgesia por infiltración
en intervención cesárea, pero debido al importante volu-
men de anestésico local necesario, es de sumo peligro la
aparición de toxicidad. Bonica, siendo considerado el
padre de la anestesia por infiltración, ha descrito una téc-
nica que consiste en la infiltración independiente del
tejido subcutáneo, los músculos rectos abdominales, el
peritoneo visceral y los tejidos paracervicales; no obstan-
te, los métodos de infiltración local en la actualidad son
obsoletos, excepto en los casos de gran emergencia,
cuando no se puede contar con la presencia de un anes-
tesiólogo en la sala de partos. En el bloqueo de campo
abdominal se aplican inyecciones en la vaina del múscu-
lo recto, con objeto de bloquear el nervio antes de que
sus ramas lleguen al músculo. Quedan, de esta forma,
anestesiados al mismo tiempo el peritoneo y las estruc-
turas superficiales (figura 8–2).
Los mejores resultados se obtienen infiltrando el
anestésico local a medida que avanza la intervención; por
eso, todas las inyecciones deberán de aplicarse en los
sitios adecuados bajo visión directa. Conviene que pase
cierto tiempo (30 a 60 seg) para que actúe cada inyec-
ción. A continuación se pormenoriza la técnica de infil-
tración:
1. Infiltrar la piel y el tejido celular subcutáneo a lo
largo de la línea de incisión (15 a 20 mL), incidien-
do después la piel exponiendo la vaina del múscu-
lo recto. Es quizá esta parte del proceso la que
implique mayor dificultad, debido a que la piel del
abdomen es de suma sensibilidad a todos los pique-
tes de las agujas empleadas para la producción de
las ronchas intradérmicas, por lo que puede suge-
rirse la técnica de infiltración en abanico con una
aguja larga delgada de las que se usan para punción
espinal.
2. Infiltrar en la profundidad de la vaina del recto,
sobre el lado de la incisión propuesta, a través de la
vaina muscular (15 a 20 mL). Las ramas terminales
de los nervios intercostales pasan a través de los
músculos rectos y también quedan bloqueados, con
lo que aumenta la anestesia cutánea. La aponeuro-
sis superficial no es sensible, aunque posee ramas
de los nervios que inervan no sólo los dermatomas
suprayacentes sino también las estructuras más
profundas.
3. Incidir la vaina del músculo recto abdominal, retra-
yéndolo de modo suave para exponer la vaina pos-
terior que termina en la línea arqueada, a mitad del
camino entre el ombligo y el pubis.
4. Infiltrar la vaina posterior del músculo recto, por
encima de la línea arqueada, y de modo directo
sobre el tejido extraperitoneal (fascia transversal),
por debajo de dicha línea (15 a 20 mL).
5. Abrir la cavidad peritoneal y exponer el útero.
6. Exponer el pliegue úterovesical de peritoneo e in-
filtrarlo (10 a 15 mL). En este momento se puede
incidir el peritoneo y se expone el segmento infe-
rior del útero, empujando con suavidad la vejiga.
7. Infiltrar la pared uterina a lo largo de la incisión
prevista (10 a 15 mL).
8. Incidir la pared uterina y extraer el feto.
9. Proceder al cierre de todas las estructuras y com-
pletar la cirugía.
En el bloqueo de campo para cirugía abdominal (histe-
rectomía, cesárea, etc.) se aplican puntos de anestesia
local en el borde externo de los músculos rectos, como se
ve en la figura 8–3. Las inyecciones suprapúbicas se apli-
can en estrecho contacto con el pubis y por detrás de
éste en el espacio prevesical.
96 • Anestesia obstétrica (Capítulo 8)
Infiltración medio
lateral Infiltración
media
Figura8�1. Infiltración para episiotomías.
Músculo recto
del abdomen
Línea alba
Nervio
intercostal
Peritoneo
Figura 8�2. Inyección en la vaina del recto.
Es importante mencionar que los fármacos reco-
mendados para llevar a cabo este procedimiento son:
lidocaína 0.5%, mepivacaína 0.5%, bupivacaína 0.125%,
pudiendo agregar a los anestésicos locales adrenalina
1:200 000. Dosis total de 60 a 100 mL.
BLOQUEO PUDENDO
El bloqueo de los nervios pudendos proporciona analge-
sia en la parte inferior de la vagina y el perineo, permi-
tiendo los partos con fórceps y el corte de la episiotomía.
En la realización de dicho bloqueo se utilizan dos técni-
cas básicas: la transvaginal y la transperineal. La técnica
transvaginal tiene un mayor porcentaje de éxitos, quizá
por su relativa sencillez y simplicidad. Por otra parte es
menos dolorosa para la paciente y tiene un menor índice
de complicaciones. El bloqueo pudendo por vía transpe-
rineal se utiliza en forma muy esporádica en la actuali-
dad y sólo cuando la cabeza fetal está totalmente descen-
dida en el perineo (figura 8–4).
Bloqueo pudendo transvaginal
Con la paciente en posición de litotomía, se procurará
palpar la espina del isquion por vía vaginal, se inserta una
aguja 20 G, de 12 a 14 cm de longitud, conectada a una
jeringa Luer-Lok, de 10 mL, llena de solución anestésica
local, y se dirige con los dedos índice y medio, hacia la
espina del isquion, a través de la pared lateral del con-
ducto vaginal o justo lateral a los labios mayores (a nivel
de la tuberosidad isquiática). Es recomendable introdu-
cir la aguja a través de una guía, que actuará como dispo-
sitivo regulador de la profundidad de penetración de la
aguja (trompeta de Iowa o instrumento de Kobak).
Cuando la aguja se sitúa en el ligamento sacroespinoso,
la compresión de la jeringa con anestésico local sobre la
aguja, encuentra una considerable resistencia. Cuando la
punta de la aguja atraviesa dicho ligamento, la resistencia
desaparece, debiéndose realizar la infiltración anestésica
a nivel de la espina ciática. Finalizada ésta, se repite la
técnica en el lado contralateral.
Bloqueo pudendo transperineal
El bloqueo pudendo transperineal requiere la realización
de un habón cutáneo de 2 a 3 cm por detrás y por den-
tro de la tuberosidad isquiática. Desde este punto, se
dirige la aguja y jeringa del bloqueo hacia la espina
isquiática, manteniendo el dedo índice en la vagina o en
el recto si la cabeza fetal está descendida de modo total
en el perineo.
El anestésico local utilizado con mayor frecuencia en
el bloqueo pudendo es la lidocaína 1% con adrenalina
1:200 000. En general es suficiente un volumen de 20 a
25 mL, que suele proporcionar un bloqueo de 90 a 120
min de duración. El bloqueo pudendo produce analgesia
en los dos tercios posteriores de los labios y en parte de
las nalgas.
La analgesia del tercio anterior de los labios requie-
re una infiltración local, como ya se describió con ante-
rioridad. Durante la administración de anestésico local
en ambos puntos, es imprescindible asegurarse de que no
se está realizando una inyección intravascular, para lo
cual se efectúan aspiraciones frecuentes con la jeringa.
El porcentaje de éxitos del bloqueo pudendo puede
depender, de manera indudable, de la experiencia de
quien lo aplica y realiza esta técnica. En un estudio que
evaluó la eficacia de los bloqueos pudendos, realizados
por residentes de obstetricia, se encontró una incidencia
de éxitos de 50% en los realizados por vía transvaginal y
de 25% en los efectuados por vía transperineal. Incluso
en los casos de éxito, la calidad de la analgesia es limita-
da. En las pacientes a las que deba de realizarse la apli-
cación de fórceps altos o rotatorios, es más efectiva la
analgesia caudal o subaracnoidea baja. En los casos de
realización de episiotomía, se tendrá que infiltrar lidoca-
ína a lo largo de la línea de incisión.©
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Figura 8�3. Bloqueo de campo para operación de abdomen (cesárea).
Figura 8�4. Bloqueo de nervios pudendos.
Por otra parte, el bloqueo pudendo, siempre deberá
realizarse por médicos que sepan detectar la aparición de
signos y síntomas de toxicidad de los anestésicos locales
y posean los conocimientos adecuados para instaurar con
rapidez un tratamiento de reanimación, reversión de
estos efectos y estabilización eficaces.
BLOQUEO PARACERVICAL
Descrito por primera vez por Gellert, en Alemania, en
1926, el bloqueo paracervical es más popular en EUA,
Escandinavia, y Europa continental que en Gran
Bretaña. Las diferencias en el entusiasmo por dicho blo-
queo reflejan los distintos enfoques en el tratamiento
obstétrico. En los países en los que el bloqueo paracervi-
cal es popular, el obstetra está de manera directa impli-
cado en la evolución del trabajo de parto, mientras que
en Gran Bretaña, los partos no complicados están condu-
cidos por tradición (incluyendo su analgesia) por las
comadronas.
Las indicaciones quirúrgicas comunes de éste tipo de
bloqueo incluyen: término del trabajo de parto, cerclaje
cervical, y alivio del dolor durante la primera fase del tra-
bajo de parto. Asimismo constituye una alternativa via-
ble para aquellas pacientes que rechazan por cualquier
motivo la aplicación de alguna técnica de bloqueo central
como la epidural, subaracnoidea o mixta, y por otra parte
esta técnica no afecta la progresión del trabajo de parto.
Las vías de conducción nerviosa que siguen y que-
dan bloqueadas por este procedimiento son los impulsos
sensitivos de la parte superior de la vagina, y el segmen-
to uterino inferior, que son transmitidas por las fibras
nerviosas aferentes que se unen a la cadena simpáticas de
las vértebras L1 a L3 y que entran a la médula espinal a
nivel de las vértebras T10 a L1.
La técnica de bloqueo paracervical es bastante senci-
lla. La paciente deberá ser monitorizada en forma no
invasiva y colocada en posición de litotomía, y el útero
deberá de desplazarse a la izquierda, colocando una
almohada para permitir la lateralización, debajo del glú-
teo derecho de la paciente:
1. Se inserta una aguja a 2 o 3 mm debajo de la muco-
sa vaginal lateral al cérvix en una posición de las 9
en punto por las manecillas del reloj.
2. Después de confirmar que no hay aspiración de
sangre se inyectan 5 a 10 mL de anestésico a baja
concentración.
3. Se monitoriza con frecuencia y continuidad la fre-
cuencia cardiaca fetal durante 5 a 10 min.
4. Para evitar la inyección intravascular se utiliza una
aguja de 12 a 14 cm con un limitador de su intro-
ducción (p. ej., aguja de Iowa) que impide la pro-
gresión de la punta de la aguja más de 5 a 7 mm
por fuera del introductor. Esta guía, que protege la
punta de la aguja, se dirige hacia los arcos laterales
entre las 3 y las 4 (por analogía a las manecillas de
reloj), y entre las 8 y las 9 h, por los dedos índice y
medio, de forma que la punta de la guía no depri-
ma en exceso la mucosa vaginal. Una técnica alter-
nativa utiliza una aguja roma, omitiendo la guía.
El bloqueo paracervical proporciona una analgesia efec-
tiva en el primer estadio del parto; no obstante tiene una
duración limitada (40 a 90 min) y requiere bloqueos
repetidos durante los trabajos de parto prolongados.
La calidad de la analgesia es inferior a la conseguida
por la analgesia epidural o subaracnoidea. La utilización
de bloqueos continuos no se ha hecho popular debido a
que es difícil mantener la aguja en posición correcta,
además de que es difícil en la actualidad el conseguir el
material adecuado como la aguja de Iowa (aquí en el
país), generando que esta técnica vaya siendo desplazada
o sea poco utilizada hoy en día.
Con respecto a las complicaciones del bloqueo para-
cervical, se han descrito algunos casos de hematomas para-
cervicales responsables de neuropatías de plexo sacro.
La principal desventaja de la aplicación de esta téc-
nica del bloqueo paracervicales la elevada incidencia de
arritmias fetales (5 a 70%), que aparecen en los 10 min
subsecuentes al bloqueo, acompañadas a veces de acido-
sis fetal y depresión neonatal. Se ha comunicado también
de muerte fetal inesperada tras bloqueos paracervicales
realizados con mepivacaína y bupivacaína. La etiología
de la depresión fetal no está aclarada en su totalidad,
habiéndose propuesto tres hipótesis diferentes:
1. Depresión directa de la circulación fetal por los
anestésicos locales, ya que es cierto que la absor-
ción desde la zona paracervical es rápida, apare-
ciendo picos plasmáticos maternos y fetales a los
10 min, momento en el que aparecen las alteracio-
nes en la frecuencia cardiaca fetal; no obstante se
han observado bradicardias fetales incluso con
bajas concentraciones plasmáticas de anestésicos
locales. Freeman et al., inyectaron grandes concen-
traciones de mepivacaína en fetos anencéfalos, y
detectaron que pese a producirse alteraciones en la
conducción y depresión miocárdica, la bradicardia
constituía un evento preterminal. Dada la escasa
correlación entre los cambios de la frecuencia car-
diaca fetal y las concentraciones fetales de anestési-
cos locales, es improbable que un efecto miocárdi-
co directo sea responsable de las alteraciones de la
conducción miocárdica.
2. El bloqueo paracervical puede producir vasocons-
tricción arterial uterina, la cual de esa manera favo-
rece un déficit de perfusión placentaria, hipoxia
fetal y bradicardia. La bradicardia es más frecuente
con bupivacaína, y menos con clorprocaína, corre-
lacionando con el efecto de los fármacos en rela-
ción con la perfusión placentaria. Los anestésicos
locales exhiben un efecto vasoconstrictor in vitro
dependiente de la dosis sobre las arterias uterinas a
concentraciones sanguíneas habituales tras el blo-
queo paracervical.
3. La hipoxia fetal tras el bloqueo paracervical podría
ser secundaria también al aumento del tono uteri-
no, debido a los elevados niveles de anestésicos
98 • Anestesia obstétrica (Capítulo 8)
locales, aunque esta hipótesis no se encuentra acep-
tada de manera universal.
4. Otros posibles factores implicados incluyen la dis-
torsión mecánica de los vasos sanguíneos uterinos,
la compresión aortocava y la asociación con adre-
nalina. No obstante la incidencia de cambios en la
frecuencia cardiaca fetal no varía cuando se asocia
la adrenalina a los anestésicos locales.
Como muestra la figura 8-5, debe tenerse mucho cuida-
do al realizar la punción paracervical ya que puede rea-
lizarse de manera inadvertida una inyección del anestési-
co local en el plexo venosa, intraarterial o puncionar la
cabeza fetal.
Cualquiera que sea la causa de bradicardia fetal tras
el bloqueo paracervical, es notorio que la incidencia es
menor con 2-clorprocaína, debido quizá a su rápida
hidrólisis plasmática por vía de las colinesterasas, y esto
puede reflejarse en las bajas concentraciones en su meta-
bolito del ácido 2-cloroaminobenzóico en el recién naci-
do. No obstante la 2-clorprocaína tiene una duración
muy corta, haciendo necesaria la aplicación repetida de
inyecciones durante el trabajo de parto, además de no
estar disponible en muchos países, incluido México, por
lo que la lidocaína 1% es el anestésico más útil en este
tipo de bloqueo.
El bloqueo cervical debería de evitarse en todos los
casos de prematurez, insuficiencia úteroplacentaria o
estrés fetal, ya que la incidencia de alteraciones en la fre-
cuencia cardiaca fetal es más elevada en el caso de anor-
malidades previas de la frecuencia cardiaca fetal.
Así, en conclusión, el papel del bloqueo paracervical
es limitado, si tiene alguno, puesto que es superado en
seguridad y eficacia por técnicas de anestesia regional
espinal, epidural o mixta, siendo útil en el caso de que
dichas técnicas sean imposibles de utilizarse, en cuyo
caso es entonces imprescindible la monitorización cons-
tante de la frecuencia cardiaca fetal.
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Aguja
Cráneo fetal
Cérvix
Plexo venoso
Arteria
Figura 8�5. Bloqueo paracervical.
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