Terapia complementaria para la analgesia obstétrica

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Capítulo 
Terapia complementaria 
para la analgesia obstétrica
INTRODUCCIÓN
La definición de medicina alternativa o complementaria
es muy amplia, debido a que en diversos grupos sociales
y culturales de países como China, India, Uganda, Japón
y México, algunas de estas terapias forman parte de la
terapia convencional. Por lo general, son aquellas terapias
no convencionales de los sistemas de salud institucional;
en países como Gran Bretaña, Noruega, EUA, Nueva
Zelanda y Australia se ha documentado creciente interés.
La falta de estandarización en sus procedimientos y
métodos de aplicación es una característica común.
Dentro de este grupo están incluidos aquellos tratamien-
tos que las personas se autoadministran, como son los
herbolarios, yoga, meditación-relajación y músicoterapia;
además, aquellas terapias que son administrados por per-
sonal médico o personal capacitado, en este grupo se
encuentra la hipnosis, psicoprofilaxia, hidroparto,1 aro-
materapia,2 masaje, estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea y acupuntura. No existe una clasificación
que agrupe a todas ellas.3
ANTECEDENTES
En la vida de toda mujer el embarazo es sin duda un
período muy especial y es acompañado de incertidum-
bre y duda, por ende es también la época de una búsque-
da intensa de respuestas a preguntas sobre la fisiología
del embarazo y del cuidado necesario durante el mismo;
conforme se acerca la fecha probable de parto, el nivel de
ansiedad, temor e incertidumbre aumenta y adquiere un
sentido multidimensional, no sólo por el dolor asociado al
trabajo de parto también por el bienestar fetal y familiar.
Cada grupo social acepta el origen y significado de
este tipo de dolor en formas diversas por lo que la expe-
riencia del parto es única, subjetiva, dinámica y cambian-
te para cada mujer según su propia etapa vital, el núme-
ro de gestación de que se trate, la historia obstétrica y
otros problemas fetales o maternos asociados, los cuales
alteran el nivel de estrés tanto de la madre como del pro-
ducto y con ello la percepción dolorosa.4 El momento
histórico y grupo social al que cada mujer pertenece
influye por igual igual, por ello el enfoque bio-psico-
social adquiere capital importancia durante su estudio y
atención.
El dolor visceral asociado a la contracción regular y
constante del útero seguida de la distensión del segmen-
to y dilatación cervical durante la primera etapa del tra-
bajo de parto y la dilatación vaginal así como del piso
pélvico durante la segunda etapa pueden ser muy inten-
sos y han sido extensamente estudiados; otros factores
afectan e influyen en la percepción del dolor durante el
trabajo de parto como el apoyo familiar o de la pareja, la
excitación y la felicidad por el nacimiento del producto
pueden disminuirlo; la estimulación farmacológica de la
contracción uterina y la distocia han sido asociados a
percepción alterada o aumentada del dolor.
En la práctica de la obstetricia moderna la analgesia
forma parte del manejo integral y multidisciplinario que
se ofrece a las pacientes; el bienestar, seguridad, bajo
costo, fácil y rápida administración e inicio de acción,
adecuado mantenimiento y disponibilidad de diversos
métodos, son algunas de las características por las que
son preferidas diversas técnicas analgésicas convenciona-
les, ofrecen al binomio made-hijo bajo riesgo e incre-
mentan la satisfacción de esta experiencia en la pareja;
por otro lado toda intervención médica aún con el
correcto y juicioso ejercicio clínico tiene riesgos inheren-
tes; derivado de ello muchas mujeres solicitan terapias
alternativas o complementarias a los métodos farmacoló-
gicos convencionales para el control holístico del dolor y
algunas otras prefieren evitar el uso de cualquier tipo de
terapia analgésica durante el trabajo de parto y en oca-
siones la solicitan para acortarlo.5
Existen múltiples reportes en la literatura médica en
diferentes países, sobre técnicas y terapias alternativas o
complementarias de la analgesia durante el trabajo de
parto, algunas de ellas asociadas a efectos maternos y
neonatales favorables tanto en el embarazo como duran-
te el trabajo de parto, mientras que otras no ofrecen
beneficios significativos aunque si riesgos,6 por ello es
necesario que el anestesiólogo este familiarizado con este
tipo de terapia por sus posibles implicaciones en el desa-
rrollo del parto y su interacción con las diversas técnicas
analgésicas convencionales, fármacos y políticas institu-
cionales de su administración en los múltiples escenarios
clínicos.
HERBOLARIA Y BOTÁNICA
La medicina herbal o botánica representa quizá la más
antigua de las terapias utilizadas y ha sido utilizada por
casi todos los grupos humanos; se sabe que los indígenas
de la era prehispánica tenían profundo conocimiento
sobre el tema. En 1552, por instrucción de Francisco de
Mendoza, hijo del Virrey, Juan Badiano traduce al latín el
Libellus Medicinalibus Indorum Herbis escrito por Martín
de la Cruz, médico indígena tradicional.7 En nuestros
días y contrario a lo que pudiera pensarse esta práctica
complementaria se ha incrementado en los últimos años
no sólo en México sino en todo el mundo. Los fines con
los que es implementada durante el embarazo y el traba-
jo de parto son múltiples. Está encaminada a fortalecer a
la madre y disminuir la necesidad de la intervención
médica ya sea por síntomas propios de la gestación como
la náusea y vómito o como suplemento nutricional al
prepararla para una lactación abundante y efectiva, se
administran también con el objeto de inducir el trabajo
de parto por sus propiedades oxitócicas conocidas o sos-
pechadas, lo cual en algunos casos acorta el evento obs-
tétrico disminuyendo el tiempo que la madre deberá
soportar el dolor.
En algunas poblaciones rurales cerca del 80% de los
nacimientos son proporcionados por parteras tradiciona-
les; en Uganda por ejemplo se han identificado más de
75 diferentes plantas para los objetivos antes descritos,
aun cuando se desconocen los niveles de toxicidad se
aplican dosis inespecíficas;8 un estudio en Noruega,9
documentó que el 36% de 400 mujeres habían consu-
mido más de un tratamiento simultaneo a base de her-
bolaria durante el embarazo, otros estudios señalan los
efectos procoagulantes y su utilidad para disminuir la
hemorragia o bien como inhibidor plaquetario con su
consecuente actividad antitrombótica.
El uso de sustancias que favorecen la contracción
uterina, aumentarán la intensidad, tiempo y frecuencia
del dolor durante el trabajo de parto, este tipo de terapia
aumenta la necesidad analgésica farmacológica de las
pacientes durante el mismo. Es asombroso que aún cuan-
do el consumo de productos botánicos en algunas socie-
dades está en aumento por recomendación de algún
miembro de la familia e incluso el proveedor del servicio
de salud, es poca la investigación e información disponi-
ble sobre los posibles efectos secundarios, riesgos asocia-
dos e interacciones con otras terapias alternativas o con-
vencionales y por lo general se considera inocua. No exis-
te evidencia del bienestar fetal o los puntajes de Apgar al
nacimiento de los productos cuyas madres recibieron
esta modalidad de terapia.10
YOGA
El yoga es un sistema filosófico hindú estrictamente
práctico que incluye posturas físicas, control sobre la
ventilación y meditación, pretende inducir o alcanzar un
estado de hiperconciencia denominado Samadi; se dice
que aporta al practicante un proceso mental evolutivo
saludable, el cual permite generar cambios en su estruc-
tura biológica, logrando con ello control sobre sus proce-
sos vitales incluido el dolor; algunos autores y grupos
sociales incluso fuera de la India consideran favorable
su práctica; sin embargo, requiere de tiempo y entre-
namiento, dominio y conocimiento de las técnicas, posi-
ciones, ritmos ventilatorios y ejercicios para lograr los
beneficios esperados, no sólo durante elembarazo y el
parto, ya que ha sido practicada con múltiples fines tera-
péuticos.
Los grupos de mujeres que lo practican durante el
embarazo han presentado significativas diferencias sobre
algunos problemas obstétricos como el bajo peso de los
productos al nacer, hipertensión inducida por el embara-
zo, retardo en el crecimiento intrauterino y parto pretér-
mino entre otros, igualmente las practicantes manifiestan
mayor bienestar al experimentar menos dolor o mayor
control sobre el mismo en comparación con grupos de
mujeres que no lo practican, no existen estudios que
documenten los valores de Apgar de los productos.
Aun cuando el yoga ha sido usado como terapia
alternativa, en el medio ambiente de trabajo del autor,
pocas mujeres tienen el conocimiento y experiencia sufi-
cientes para practicarla como método autoadministrado
durante el embarazo y trabajo de parto. La desventaja
mas clara es la poca accesibilidad, ya que es necesario al
inicio aprender de un maestro o instructor las bases
sobre sus diferentes métodos y los caminos por los cua-
les se pueden obtener sus beneficios, por otro lado la
práctica de estos ejercicios debe iniciarse con semanas
de antelación al parto, por lo cual no puede ser ofrecido
en forma inmediata como las demás terapias comple-
mentarias.11
MUSICOTERAPIA
La música enfoca la atención y facilita la relajación de la
madre, genera actitudes positivas durante el embarazo y
trabajo de parto, de igual manera se asocia a celebración
y triunfo inmediatamente después del parto.
El efecto que ejerce el escuchar música suave sobre
los requerimientos de analgésicos y sedantes ha sido
estudiado y utilizado durante la fase activa del trabajo de
parto tanto en mujeres primíparas y multíparas en diver-
sos escenarios clínicos; se ha documentado significativa-
mente menor solicitud de rescate analgésico en aquellas
mujeres que escucharon música suave en comparación
con las que no lo hicieron; otros estudios reportan que
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no existe diferencias fisiológicas sobre los signos de dolor
tales como la frecuencia cardiaca, presión arterial o en
niveles sanguíneos de los transmisores neuroendocrinos
como el cortisol, adrenalina y noradrenalina; sin embar-
go, se encontró que los pacientes que escucharon música
consideraban haber disminuido su nivel de ansiedad y
dolor; esta disparidad entre el nivel de dolor y ansiedad
referido y las mediciones de los signos de la misma, evi-
dencian que no sólo el componente somático o visceral
interviene en la percepción del dolor, también que la
relajación obtenida se correlaciona con disminución de su
percepción; no obstante, se requieren mas estudios de
esta terapia para probar la efectividad de su empleo.12
Es conveniente señalar que el ambiente de la sala de
labor y parto puede estar plagada de numerosos estímu-
los auditivos, se ha observado que el ruido afecta en
forma desfavorable tanto a la madre como el personal de
salud disminuyendo su eficiencia, sonidos de más de 60
decibeles incluidos los emitidos por equipos médicos,
teléfonos celulares y principalmente la conversación se
han identificado como los más comunes, la música suave
mejora el desempeño psicomotor del personal de salud,
situación altamente deseable en jornadas largas como
lo es la atención del trabajo de parto, no hay resultados
concluyentes sobre las evaluaciones del Apgar de los
productos.13
ACUPUNTURA
Del latín acus (aguja) y pungere (punción). Es una técni-
ca muy empleada en la medicina tradicional china que
data de más de 2000 años. Trata de la inserción y mani-
pulación de agujas de pequeño calibre en el cuerpo del
paciente sobre puntos o canales específicos de energía,
con el objetivo de modular su flujo y así equilíbrar, res-
taurar la salud o bienestar en el paciente. Los acupunto-
res, también utilizan ampliamente esta técnica para el
tratamiento del dolor. En la actualidad se utilizan nuevas
herramientas para localizar y estimular los canales y pun-
tos energéticos, entre ellas podemos citar el láser, la elec-
tricidad o la presión digital, el ultrasonido y el magnetis-
mo. Los puntos de estimulación o modulación del dolor
durante el trabajo de parto se encuentran localizados en
las orejas, manos y pies. Muchos de los puntos de acu-
puntura se encuentran cerca de estructuras naturales, lo
que sugiere que estimula o modula al sistema nervioso.
La teoría de la compuerta, la liberación de endorfinas y
la modulación energética del “chi o qui” son las bases
para explicar su funcionamiento.
Múltiples estudios controlados alrededor del mundo
han documentado resultados similares sobre la aplica-
ción de los métodos de acupuntura durante el trabajo de
parto, el control del dolor ha sido documentado en
muchos de ellos, al referir menor necesidad de medica-
ción analgésica o frecuencia de administración de dosis
subsecuentes bajo diversos tratamientos farmacológicos
convencionales para controlarlo, se ha comparado con los
efectos que producen técnicas analgésicas como la peri-
dural, bloqueo pudendo, administración intramuscular
de meperidina, inhalación de oxido nitroso/oxígeno o la
aplicación intracutánea de agua estéril.14 Resulta impor-
tante destacar que en algunos estudios la duración del
trabajo de parto fue menor lo cual puede explicar la
menor cantidad de dosis subsecuentes de analgesia
requeridas, aunque por otro lado el abreviar el tiempo
del trabajo de parto puede ser asociado a mayor percep-
ción de dolor por hiperactividad del músculo liso uteri-
no y expulsión acelerada del producto. La estimulación
eléctrica de los puntos He Gu “Li4” —dorso de la mano
cercano al punto medio del segundo metacarpiano—,
Yang Xi “Li5” —parte central de la tabaquera anatómi-
ca—, San Yin Jiao “Sp6” —a 3 cm por arriba del maléo-
lo medial en el borde de la tibia— han sido utilizados en
algunos estudios durante la primera etapa del trabajo de
parto, las mediciones antes de su estimulación, a los 30 y
60 minutos posteriores mostraron diferencias significati-
vas sobre el control del dolor.
Existen controversias sobre la incidencia aumentada
de la operación cesárea al estimular el punto San Yin
Jiao, mientras que algunos estudios reportan aumento de
la resolución quirúrgica del embarazo, otros autores
reportan que no existen diferencias entre la incidencia
de parto vaginal espontáneo, instrumental o cesárea. Las
evaluaciones de Apgar de los productos no mostraron
diferencias con aquellas que recibieron terapia con-
vencional.15
HIPNOSIS
Aunque no existe un consenso general sobre una defini-
ción la hipnosis, se denomina así al estado inducido de
relajación y de sugestión incrementada que algunas per-
sonas pueden autoinducir o ser susceptibles de recibir; se
caracteriza por obtener una atención enfocada y alta
receptividad a la sugestión y se desarrolla con la coope-
ración y consentimiento del receptor. Ha sido comparada
con la relajación, la meditación o el yoga que tradicio-
nalmente requieren de calma mental o serenidad, de-
pendiendo del estado mental obtenido pueden ser cali-
ficadas estas prácticas como hipnóticas.
El trance hipnótico es un estado profundo de relaja-
ción con incremento en la susceptibilidad a la sugestión;
la sugestión hipnótica directa, altera la percepción de la
persona mientras el trance persista, es importante seña-
lar el estado poshipnótico consiste en que el receptor de
la sugestión la continua aun que haya terminado el tran-
ce. Este estado alterado de conciencia ha sido utilizado
en el control del dolor del trabajo de parto, múltiples
estudios prospectivos señalan obtener grados de analge-
sia incrementados con los que se puede evitar el uso de
la terapia convencional.
Diferentes estudios han documentado la eficacia de
la sugestión hipnótica en la reducción de la administra-
ción de analgésicos como la meperidina o la utilización
de técnicas de analgesia regional durante el trabajo de
parto, asimismo se han obtenido buenos resultados en
partos no complicados bajo sugestión hipnótica, mayor
bienestar,menor ansiedad, temor y fatiga al final del©
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parto que aquellas mujeres que no la recibieron. Los
estudios disponibles no ofrecen resultados sobre los pun-
tajes de Apgar de los productos obtenidos a través de la
hipnoterapia.
La terapia hipnótica es la más barata de todas las te-
rapias alternativas o complementarias, ya que no requie-
re de ningún insumo; sin embargo, requiere de pacientes
susceptibles de sugestión; en la actualidad múltiples cen-
tros hospitalarios ofrecen en todo el mundo cursos pre-
natales donde se informa sobre la autosugestión y sus
posibles beneficios, existen pocos e infrecuentes proble-
mas asociados a esta práctica, la exacerbación de sinto-
matología sicológica previa es quizá la más común.
Es importante resaltar que la hipnosis no ejerce efec-
to placebo, en estudios sobre su acción se ha demostrado
por tomografía de emisión de positrones que diversas
áreas cerebrales se ven involucradas dependiendo de la
sugestión hipnótica, iguales hallazgos fueron encontra-
dos en aquellos estudios donde se utilizo la electroence-
falografía.16
ESTIMULACIÓN NERVIOSA TRANSCUTÁNEA 
La estimulación nerviosa transcutánea (TENS) es una
técnica de analgesia no invasiva y sencilla, administrada
comúnmente por médicos, enfermeras o fisioterapeutas,
incluso puede ser aplicada por el propio paciente una
vez que se familiariza con su uso. Es administrada a tra-
vés de un dispositivo generador de impulsos ajustables
de 1 a 50 mA que inducen parestesias intensas pero no
molestas usando frecuencias entre 1 a 250 pulsos/seg y
de 50 a 1 000 mseg de duración, que los transmite a la
piel por medio conductores llamados electrodos coloca-
dos en la proximidad de la zona a tratar. Algunas de las
características que lo hacen atractivo son que tiene un
margen muy amplio de seguridad ya que no puede darse
sobredosis y no ofrece toxicidad potencial. El inicio de
acción es casi inmediato, comparada con otros métodos;
puede considerarse económica ya que el mismo equipo
puede ser utilizado en múltiples sesiones a través del
tiempo; puede ser controlada por el propio paciente y
ajustarla según sus necesidades.17
Los efectos del TENS pueden ser divididos en dos
grandes clases: la terapia analgésica del dolor, incluso los
de origen maligno y la no analgésica. A nivel clínico es
utilizada predominantemente como componente anal-
gésico de muy diversos problemas de salud entre ellos el
alivio del dolor del trabajo de parto; los efectos no anal-
gésicos han sido menos estudiados aunque con buenos
resultados como es la restauración del flujo sanguíneo en
tejidos isquémicos y como terapia paliativa.18
Los resultados sobre su aplicación en el trabajo de
parto son controversiales, algunos autores señalan su uti-
lidad al aplicarlos en puntos específicos de acupuntura
como en el He Gu y el San Yin Jiao, lo que da lugar a la
terapia llamada AL TENS o Acupuntura-like. Se han
documentado diferencias significativas comparadas con-
tra placebo en esta modalidad, asimismo aquellas muje-
res que recibieron esta terapia analgésica manifestaron su
deseo de recibirla nuevamente, otros estudios concluyen
que no existen beneficios significativos comparados con
placebo, se ha estudiado su interacción con la analgesia
peridural y combinada espinal peridural, observando que
aun con la aplicación de TENS las pacientes solicitaron
analgesia regional, se ha determinado que no existen
diferencias significativas en la calidad o duración de la
acción de anestésicos locales. Aquellas mujeres que
durante la episiotomía se aplicaron TENS también requi-
rieron de algún tipo anestésico local. No existen diferen-
cias significativas en los puntajes de Apgar de los produc-
tos de aquellas mujeres que recibieron TENS durante el
trabajo de parto.19
CONCLUSIÓN
Debido al mayor conocimiento de la fisiología y farma-
cología clínica durante el embarazo y parto, la analgesia
obstétrica ha evolucionado a su actual estado, donde la
aplicación de fármacos como los anestésicos locales tie-
nen un papel fundamental; toda vez que el dolor referi-
do es multifactorial, las diversas terapias alternativas o
complementarias descritas son utilizadas muy amplia-
mente en todo el mundo por mujeres de muy diversos
grupos sociales con resultados variables; la hipnosis, acu-
puntura, TENS y el yoga han obtenido aceptación.
El nivel de evidencia disponible resulta insuficiente
para categorizar resultados o hacer recomendaciones
sobre su empleo no obstante que prometen ofrecer bue-
nos resultados; hacen falta más estudios controlados en
grandes series de pacientes sobre los beneficios y riesgos
que estas prácticas pueden tener sobre el binomio
madre-hijo.
344 • Anestesia obstétrica (Capítulo 35)
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