Anestesia en la embarazada

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o alteraciones en la evolución del embarazo, causando
aborto o parto pretérmino, por lo que se refiere al obste-
tra su pensamiento está enfocado a decidir cuál es el
mejor momento para efectuar la cirugía.
A continuación, analizaremos estos factores, con el
objetivo de poder establecer el procedimiento de aneste-
sia que ofrezca el mayor margen de seguridad al binomio
madre-feto cuando se requiere practicar una cirugía de
tipo no obstétrico en el embarazo.
FACTORES MATERNOS
El aumento de demandas metabólicas y niveles sanguí-
neos de algunas hormonas en la paciente, el crecimiento
del útero y los cambios hemodinámicos producidos por
la baja presión en la circulación placentaria, son señala-
dos como las principales causas de las alteraciones en la
fisiología de la paciente embarazada, que se inician desde
el primer trimestre del embarazo, alcanzando su máximo
efecto al término del mismo.5-13 Estos cambios fisiológi-
cos y su repercusión en las técnicas de anestesia ya han
sido descritos en este texto, por lo que los mencionare-
mos de forma breve.
En el aparato respiratorio, la ventilación alveolar
aumenta en 25% desde el cuarto mes de embarazo,
alcanzando su incremento máximo de 70% al término,
esto produce en la embarazada una alcalosis respiratoria
crónica con aumento en la excreción de bicarbonato por
el riñón y disminución de la base amortiguadora; el con-
sumo metabólico de oxígeno se eleva en 20%.
La capacidad residual funcional disminuye hasta
20%, lo que provoca una baja en la reserva de oxígeno y
un aumento del volumen de clausura, este último fenó-
meno se magnifica cuando la embarazada se coloca en
posición supina o de Trendelenburg, llegando a ser tan
importante este incremento como para generar hipoxe-
mia materna y, por supuesto, fetal.
La vía aérea es muy friable y con el incremento del
peso corporal que sufre la paciente por el embarazo, se
dificultan las maniobras de intubación endotraqueal,
todos estos fenómenos actuando en forma conjunta, faci-
litan la aparición de hipoxemia en la embarazada.
Estos cambios en la fisiología de la ventilación pul-
monar provocados por el embarazo, repercuten de la
siguiente manera en nuestras técnicas de anestesia: el
tiempo de inducción en la anestesia general es más corto,
hay menor tolerancia a la hipoxemia durante periodos de
hipoventilación o apnea, y las maniobras para la intuba-
ción endotraqueal son difíciles de forma habitual. El
anestesiólogo, por lo tanto, se verá obligado a:
a) Ajustar las dosis de sus agentes inhalatorios en la
inducción, ya que se obtiene en corto tiempo su
equilibrio entre la fracción inspirada y la alvolear.
b) Realizar con extremo cuidado la intubación endo-
traqueal teniendo siempre a la mano un número
Capítulo 
Anestesia en la embarazada 
para cirugía no obstétrica
Durante el embarazo, la paciente puede requerir una 
cirugía de tipo no obstétrico para el tratamiento de algu-
na patología agregada a su estado gestante. Se ha repor-
tado que entre 0.75 a 2.2%, de las embarazadas son 
sometidas a cirugía no obstétrica.1,2 Este porcentaje se 
ha incrementado, sobre todo por la práctica de más pro-
cedimientos laparoscópicos en el primer trimestre y 
apendicectomías en el último; algunos estudios han 
demostrado casos de mujeres a las que se les practicó una 
cirugía diferente a la obstétrica, sin que ellas supieran 
que estaban embarazadas, esto no quiere decir que se 
deba indicar de rutina pruebas de embarazo a todas las 
pacientes femeninas en edad fértil que serán llevadas a 
cirugía de cualquier índole.3,4
El manejo anestésico de esta situación constituye un 
reto para el anestesiólogo, ya que es responsable de dos 
vidas al mismo tiempo, la madre y el feto, y además se 
enfrenta a una respuesta alterada a fármacos y técnicas 
de anestesia, ocasionada por cambios fisiológicos del 
embarazo.
Por otro lado, la embarazada tiene grandes preocupa-
ciones en este escenario, éstas en su mayor parte no están 
derivadas de la cirugía que se le realizará, sino más bien 
del procedimiento anestésico, las más comunes son: posi-
bilidad de que los fármacos que se administran en la 
anestesia puedan causar en el feto anomalías congénitas
adecuado de sondas endotraqueales, hojas de larin-
goscopio, incluyendo el de fibra óptica, mascarilla
laríngea, conocimiento de los algoritmos de mane-
jo de la vía aérea difícil etc.
c) Preoxigenar siempre a la paciente antes de la in-
ducción de la anestesia y mantener una adecuada
fracción inspirada de oxígeno durante el transanes-
tésico.
d) Administrar oxígeno suplementario en las técnicas
de analgesia regional.7-10
Por lo que se refiere a los componentes de la sangre y
volumen sanguíneo, este último empieza a incrementar-
se a partir del primer trimestre del embarazo, alcanzan-
do a su término una cantidad entre 30 a 40% por arriba
de las cifras previas al estado gestante, el aumento en el
plasma es de 50%, en relación con el de la masa eritrocí-
tica de sólo 15%, esto resulta en una anemia dilucio-
nal.11, 12
Se observa elevación en el número de leucocitos, de
las cifras de fibrinógeno y sus productos de degradación,
asimismo de los factores de coagulación VII, VIII, X y
XII, esto último ha motivado que algunos autores consi-
deren que en el embarazo existe un estado compensado
de hipercoagulabilidad, el cual eleva el riesgo de compli-
caciones tromboembólicas, en especial durante el pos-
parto y periodo postoperatorio.13
El anestesiólogo deberá tener en mente estos cam-
bios para implementar las medidas necesarias que eviten
complicaciones tromboembólicas en la paciente, en el
caso de que ésta requiera una transfusión sanguínea,
deberá realizarla tomando en cuenta los cambios en la
composición de la sangre causados por el embarazo,
administrando sólo los componentes sanguíneos necesa-
rios de reemplazar y evitando la administración rutinaria
de sangre total.
Durante el embarazo, se incrementa la sensibilidad
del sistema nervioso central a los agentes anestésicos
inhalados, su concentración alveolar mínima empieza a
descender 25 a 40% entre la semana octava a la decimo-
tercera de gestación,14-16 los requerimientos de tiopental
para la inducción de la anestesia también son menores
desde el primer trimestre del embarazo,17 al parecer
ambos fenómenos se deben al incremento en niveles
plasmáticos de progesterona y opioides endógenos en la
embarazada.
El efecto a los anestésicos locales también se modifi-
ca, desde el primer trimestre del embarazo se observa
mayor extensión en el nivel de la analgesia epidural
cuando se comparan dosis equivalentes de estos fárma-
cos en embarazadas y no embarazadas; la causa de este
fenómeno se ha atribuido a factores mecánicos causados
por el crecimiento uterino que distiende el plexo venoso
y disminuye la capacidad del espacio epidural;18 existe
además una mayor susceptibilidad del sistema nervioso a
anestésicos locales, producida por cambios hormonales
del embarazo.19
La disminución en concentraciones plasmáticas de
albúmina durante el embarazo, ocasiona menor unión de los
fármacos a proteínas plasmáticas, por lo que la paciente
tendrá mayor fracción libre de éstos circulando en la san-
gre, incrementándose la posibilidad de producción de sus
efectos tóxicos.
Estos cambios producidos por el embarazo en la far-
macodinamia y farmacocinética de los medicamentos,
obligan al anestesiólogo a ajustar las dosis de los agentes
anestésicos inhalados, de inducción, opioides y anestési-
cos locales, para evitar efectos colaterales indeseables en
la madre, feto y flujo uterino.
El gasto cardiaco aumenta por el incremento del
volumen sistólico y disminución de las resistencias
vasculares en 57%, a partir de la octava semana de la ges-
tación.20
El crecimiento del útero, ocasiona compresión de la
vena cava inferior y de la aorta abdominal cuando la ma-
dre toma la posición supina, esto disminuye el retornovenoso y el gasto cardiaco entre 25 y 30%, causando
hipotensión arterial materna. A esta complicación se le
ha denominado síndrome de hipotensión supina y se
presenta en 10% de las embarazadas a término21 aun-
que puede observarse a partir de la semana 24 del em-
barazo.22
Los cuidados que el anestesiólogo debe proporcionar
a su paciente para prevenir el síndrome de hipotensión
supina son: evitar posición de decúbito supino en la em-
barazada mediante el desplazamiento del útero hacia la
izquierda, basculando la pelvis unos 30 grados hacia este
lado o de ser posible, colocando a la paciente en posición
de decúbito lateral izquierdo.
En el caso de administrar a la embarazada un proce-
dimiento de analgesia neuroaxial, es importante tener
presente que el bloqueo simpático que esta técnica pro-
duce aumenta la posibilidad de hipotensión arterial en
posición supina, por lo que debe evitarse.
La administración endovenosa de soluciones crista-
loides previa a la analgesia es otra medida que debe
implementarse en la paciente, para evitar o disminuir
la incidencia de este síndrome de hipotensión arterial
supina.
Es conveniente que las dosis de anestésicos locales
que se inyectan en la analgesia neuroaxial, se seleccionen
en forma precisa para obtener un nivel metamérico
selectivo del bloqueo, de acuerdo con el sitio y extensión
de la cirugía o del estadio del trabajo de parto, además la
aplicación de los fármacos debe hacerse en forma frac-
cionada, nunca en dosis única en bolo.
Durante el embarazo, la motilidad gástrica disminu-
ye desde la octava semana,23 la acidez del estómago
aumenta, hay incompetencia en el funcionamiento del
esfínter del esófago y cambio en la posición del estóma-
go y píloro, todos estos factores favorecen la aparición de
reflujo esofágico, por todas estas razones la paciente em-
barazada a partir de la semana 18 de gestación tiene un
alto riesgo de aspiración del contenido gástrico a los pul-
mones, por lo que deben implementarse desde el primer
trimestre del embarazo todas las medidas necesarias para
la profilaxis de la broncoaspiración.3,24
Las medidas que se recomiendan aplicar en la em-
barazada, sin importar sus semanas de gestación para
208 • Anestesia obstétrica (Capítulo 21)
prevenir la broncoaspiración de contenido gástrico en
procedimientos de anestesia general son:
1. Administración en la preanestesia de antiácidos
claros y bloqueadores de los receptores H2.
2. Ayuno por tiempo suficiente previo a la anestesia.
3. Evitar la presión positiva en la vía aérea al momen-
to de la inducción.
4. Utilizar presión cricoidea durante la intubación
endotraqueal e inclusive hacer esto mediante una
técnica de inducción de secuencia rápida.
5. Extubar a la paciente cuando ya esté recuperada en
forma total de la anestesia general.
Otro parámetro importante que se debe cuidar en anes-
tesia para la paciente obstétrica es el flujo uterino, ya que
este es considerado como la línea que mantiene la vida
del feto y permite la eliminación de productos de su
metabolismo hacia la madre. El mantenimiento del flujo
uterino y de una adecuada oxigenación en la embaraza-
da es vital, estos cuidados son considerados como los más
importantes y valiosos que el anestesiólogo debe proveer
a la paciente embarazada en anestesia para un procedi-
miento obstétrico o para cirugía no obstétrica.
Es necesario evitar los factores que lo disminuyen, el
más importante es la baja en la presión arterial materna
causada por diversas etiologías, entre las que destaca el
bloqueo simpático intenso, ocasionado por la analgesia
neuroaxial mal administrada o vigilada y el síndrome de
hipotensión supina.25
FACTORES FETALES
Una de las principales preocupaciones de los anestesiólo-
gos, obstetras, neonatólogos y en especial de la paciente
gestante, es que la anestesia para cirugía no obstétrica
durante el embarazo pueda causar malformaciones con-
génitas en el feto.
Se han realizado numerosos estudios para dilucidar
este problema, asimismo para esclarecer si hay un incre-
mento en el número de abortos y de parto pretérmino,
como consecuencia de la cirugía no obstétrica en la
embarazada, o de las técnicas de anestesia, que se admi-
nistraron para efectuarla. En relación con la posibilidad
de producción de malformaciones congénitas en el feto,
se deben analizar varios conceptos para tratar de llegar a
una conclusión. Los teratógenos son sustancias o produc-
tos del ambiente capaces de producir desviaciones en el
desarrollo del feto; la teratogenecidad se ha definido
como un cambio significativo en la forma o función en
un descendiente después de su periodo prenatal.
Los teratógenos pueden causar anomalías estructu-
rales o funcionales, retardo en el crecimiento e inclusive
la muerte del embrión o del producto, los factores que
influyen en forma importante en el potencial teratogéni-
co de una sustancia o elemento clasificado como tal son:
la susceptibilidad que la especie tenga al agente, la dosis
administrada del mismo, duración a su exposición, etapa
en el desarrollo del feto en que éste se expuso al terató-
geno y la predisposición genética, siguiendo los princi-
pios de la toxicología, los efectos de los teratógenos son
dependientes de la dosis.
Los estudios que se han realizado para valorar el
potencial teratogénico de los fármacos o técnicas de
anestesia se han hecho en tres direcciones:
a) En animales pequeños valorando sus efectos sobre
la reproducción.
b) Mediante encuestas epidemiológicas del personal
de quirófano expuesto a concentraciones subanes-
tésicas de agentes inhalados.
c) En estudios de la evolución del embarazo en muje-
res sometidas a cirugía durante la gestación.24
Existen investigaciones prospectivas con este objetivo,
cuyos resultados de manera desafortunada no son con-
cluyentes, ya que para documentar que un fármaco que
se utiliza en anestesia dobla la incidencia de 1 × 1 000 de
un defecto congénito como la anencefalia, se requiere
de un mínimo de 23 000 casos de embarazadas expues-
tas al agente durante el primer trimestre, ninguno de los
estudios reportados cumple con este requisito.26
Se han definido de forma clara los principios de la
teratología, así como los criterios para catalogar a un fár-
maco como agente teratogénico,27,28 es importante seña-
lar que además de los fármacos, existen otros elementos
capaces de producir malformaciones congénitas en el ser
humano, estos han sido descritos de manera amplia en
varias publicaciones y constituyen la principal etiología
de este problema.29-30 El criterio para determinar si un
agente es teratogénico para el ser humano se basa en lo
siguiente:
a) Probar la exposición al agente en el tiempo crítico
para que se desarrolle teratogenicidad.
b) Los hallazgos deben ser consistentes y documenta-
dos al menos en dos estudios epidemiológicos de
calidad.
c) El defecto atribuido al agente debe ser específico o
producir un síndrome.
La información que se tiene relacionada con la teratoge-
nicidad de los fármacos que se utilizan en anestesia, ha
sido obtenida de estudios realizados en modelos anima-
les de una especie determinada, expuestos por un largo
periodo de tiempo y altas dosis a medicamentos adminis-
trados en una edad gestacional en la que los productos
son más susceptibles a ellos y en un medio ambiente
controlado, por supuesto que estas condiciones no son
las que viven nuestros pacientes cuando les administra-
mos anestesia en el quirófano, por lo que los resultados
de estas investigaciones efectuadas en animales de labo-
ratorio no pueden ser extrapolados a seres humanos en
forma total.
La semana de gestación en que la paciente fue
expuesta a un agente teratogénico es lo que determina
los órganos o tejidos afectados, el tipo de defecto y la
severidad del daño.©
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Anestesia en la embarazada para cirugía no. . . • 209
En el ser humano, el periodo de mayor susceptibili-
dad a producción de alteracionesen el desarrollo fetal
por exposición de la embarazada a teratógenos es el de la
organogénesis, la cual se extiende entre los días 31 a 71
después del primer día del último periodo menstrual, los
diferentes órganos en formación tienen diferencias en su
susceptibilidad y respuesta de acuerdo con el momento
en que la madre estuvo expuesta al agente teratogé-
nico.31- 34
Las anomalías congénitas son causadas de manera
habitual por exposición de la madre a agentes teratogé-
nicos durante la etapa de organogénesis del feto, las defi-
ciencias funcionales se observan cuando esto sucede en
la parte final del embarazo.
En humanos, el porcentaje de anomalías congénitas
presentadas en el embarazo es de 3%, la mayoría de éstas
son por causa desconocida, de este porcentaje tan bajo
sólo 2% han sido atribuidas a la exposición materna a
fármacos o a toxinas del ambiente.5, 24
Un ejemplo de las diferencias que existen entre las
especies, en la susceptibilidad para desarrollar anomalías
congénitas por exposición a agentes farmacológicos, lo
constituye el problema que ocasionó en los años sesenta
la administración del tranquilizante talidomida en emba-
razadas, cuyos productos desarrollaron focomelia En
aquellos años se demostró que este fármaco era teratogé-
nico en humanos y conejos, pero no en las ratas,35 esto
motivó que los criterios para clasificar un medicamento
como teratógeno en humanos se hicieran más estrictos y
que los estudios para detectarlos fueran frecuentes.5, 24, 36
Por fortuna, ninguno de los medicamentos que
administramos en la actualidad en anestesia bien sean
inductores, tranquilizantes, opioides, relajantes muscula-
res, anestésicos locales o inhalados, etc., han sido catalo-
gados como agentes teratogénicos, ya que ninguno de
éstos reúne los requisitos que se establecen para hacer-
lo.37-39
Algunos reportes han mencionado a las benzodiace-
pinas en particular, el diacepam administrado en forma
constante durante el primer trimestre del embarazo
como un fármaco capaz de producir labio, paladar hen-
dido o ambos, en humanos,40,41 estudios posteriores
demostraron que no existe este riesgo real,37-39,42-44 por
lo que podemos estar tranquilos de que las dosis de ben-
zodiacepinas que aplicamos en anestesia, por lo habitual
es una sola y no mayor a 10 mg, son seguras para el feto y
no le producen ningún tipo de malformación congénita.
Estudios realizados en embriones de una determina-
da especie de ratas, demostraron que el óxido nitroso es
capaz de producir malformaciones congénitas en estos
animales de laboratorio cuando se les expone a un medio
controlado de grandes concentraciones de este gas por
un largo periodo de tiempo y durante la etapa más sus-
ceptible de alteraciones en el desarrollo del feto;45, 46 las
condiciones en que se desarrolló el estudio, confieren un
sesgo importante cuando se trata de extrapolarlo a hu-
manos, ya que el medio en que se colocaron estos anima-
les no es igual al que tienen nuestras pacientes durante la
anestesia general para cirugía obstétrica o no obstétrica.
La inhibición por el óxido nitroso de la enzima
metionina-sintetasa, necesaria para la síntesis de tetra-
hidrofolato y DNA, es el mecanismo al que se ha atri-
buido el efecto teratogénico del óxido nitroso en estos
animales,47 éste no pudo evitarse con la administración
de ácido fólico.
Evidencias recientes han señalado que este mecanis-
mo no es el único que interviene en la producción de
anomalías congénitas en estas ratas de experimentación,
se ha mencionado también como causal el efecto adre-
nérgico que tiene este gas, ya que disminuye la perfusión
placentaria cuando se le administra solo.48-50
Cuando el óxido nitroso se aplicó en estos animales
de laboratorio en las mismas condiciones de experimen-
tación, pero mezclado con anestésicos inhalados como el
halotano o el isofluorano, no se observaron malformacio-
nes congénitas, pero si se documentó disminución de la
actividad en la metionina-sintetasa.51-52
Un estudio epidemiológico realizado en Canadá,
comparó la incidencia de malformaciones congénitas en
recién nacidos de 2 565 mujeres que fueron sometidas a
cirugía durante su embarazo, con un número semejante
de productos cuyas madres no tuvieron cirugía,53 los
resultados obtenidos no demostraron una diferencia sig-
nificativa en el desarrollo de malformaciones congénitas
entre ambos grupos. Se encontró, una mayor incidencia
de aborto en las pacientes que recibieron anestesia gene-
ral para un procedimiento ginecológico o no ginecológi-
co durante el segundo y tercer trimestre, comparada con
las que no tuvieron anestesia o se les administró una téc-
nica regional para su cirugía.
De inicio, se culpó al óxido nitroso de ser el causan-
te de este problema, sin embargo, el análisis de la cirugía
a la que fueron sometidas las embarazadas, demostró que
hubo gran diferencia en la técnica y tipo de la interven-
ción quirúrgica, por lo que no fue posible separar los
efectos derivados del procedimiento anestésico, de la
influencia que podría haber tenido el tipo de cirugía en
el incremento del número de abortos.53,54
El mayor estudio que se ha hecho hasta la fecha
sobre estas interrogantes, se realizó en Suecia durante
1973 a 1981, en el se conjuntaron datos de tres institu-
ciones de salud, encontrando que de una población de
720 000 embarazadas, 5 404 fueron sometidas a cirugía
no obstétrica, de éstas, 2 252 durante el primer trimes-
tre, 54% de todo el grupo de estudio recibió anestesia
general y en 97% de estos casos, se administró óxido
nitroso. No se encontró diferencia alguna en el número
de recién nacidos que presentaron malformaciones con-
génitas, entre el grupo de embarazadas con cirugía no
obstétrica en el primer trimestre, comparado con un
grupo de control sin cirugía en el embarazo; no obstan-
te, se pudo observar en el grupo de estudio un mayor
número de neonatos con bajo peso o que morían dentro
de las 168 horas posteriores a su nacimiento, no se pudo
demostrar una asociación directa causa-efecto entre el
tipo de cirugía, método de anestesia y problemas en los
recién nacidos, atribuyendo este fenómeno a la posible
influencia de la patología que requirió cirugía.55, 56
210 • Anestesia obstétrica (Capítulo 21)
Otros estudios epidemiológicos en embarazadas que
tuvieron cirugía no obstétrica, reportaron mayor fre-
cuencia de aborto o parto pretérmino, éste se iniciaba
por hábito durante las primeras 24 horas del periodo
postoperatorio,56-58 no se logró establecer si fue la ciru-
gía, método de anestesia, manipulación del útero o cau-
sas desconocidas las que condicionaron estas compli-
caciones.
Para inhibir la actividad uterina y evitar que se
desencadene el trabajo de parto, muchos ginecoobstetras
administran a la embarazada agentes tocolíticos antes de
iniciar la cirugía no obstétrica o al término de ésta. El
anestesiólogo deberá tener un conocimiento preciso de
la farmacología de estos agentes, ya que no están exentos
de producir efectos colaterales indeseables en la emba-
razada, en el caso de fármacos β-adrenérgicos se ha re-
portado que pueden ocasionar, hipotensión arterial,
taquicardia, arritmias cardiacas, edema pulmonar y baja
del potasio sérico, con el empleo de sulfato de magne-
sio, alteraciones en el funcionamiento de la placa neuro-
muscular.
El lapso comprendido entre la suspensión de la
administración de tocolíticos y el inicio del procedimien-
to de anestesia y su interacción con los fármacos utiliza-
dos en el proceso anestésico, son factores importantes
que el anestesiólogo debe evaluar para seleccionar el
método que ofrezca mayores márgenes de seguridad a la
madre y al feto.59
Se ha demostrado que la hipoxemia, la hipercarbia,
la hiperventilación hipotensión arterial materna y la dis-
minución en la perfusión placentaria producen disminu-
ción en el aporte de oxígeno y acidosis en el feto, esta
complicación puede producir malformaciones congéni-
tas e inclusive la muerte del producto.60, 61
Los factores que condicionan el flujo uterino y apor-
tede oxígeno al feto, deben ser vigilados y cuidados de
forma estrecha por el anestesiólogo con el objetivo de man-
tenerlos en límites normales durante todo el periodo
perianestésico, para así evitar, alteraciones que produz-
can efectos colaterales indeseables en los componentes
del binomio madre-producto, entre ellos las malforma-
ciones congénitas en el feto.
Por lo tanto, en anestesia obstétrica, bien sea para
parto, operación cesárea o cirugía no obstétrica siempre
debemos de:
a) Incrementar la fracción inspirada de oxígeno, inclu-
sive cuando se administren técnicas regionales.
b) No permitir el desarrollo de hipocarbia, hipoxemia
e hiperventilación.
c) Mantener las cifras de tensión arterial dentro de
límites normales.
d) Evitar los factores que comprometan la perfusión
placentaria como: aplicación de fármacos simpati-
comiméticos con efecto predominante α, bloqueo
simpático importante como consecuencia de un
nivel metamérico alto de la analgesia neuroaxial,
síndrome de hipotensión supina, fármacos que cau-
sen hipertonía uterina, anestesia o analgesia inade-
cuada etc.
Podríamos concluir este apartado acerca de la seguridad
del feto señalando que, aunque se ha tratado de involu-
crar a los fármacos y agentes anestésicos como los cau-
santes de mayor incidencia de abortos, productos de bajo
peso por un retardo de su crecimiento intrauterino y
mayor mortalidad perinatal, en la embarazada sometida
a cirugía no obstétrica, no existen en la actualidad argu-
mentos científicos concluyentes que avalen estos con-
ceptos.
No hay evidencias que demuestren mayor frecuen-
cia de malformaciones congénitas en los productos de
embarazadas sometidas a anestesia para cirugía no obsté-
trica, ni tampoco se ha demostrado que exista una rela-
ción entre el tipo de anestesia empleado y la presencia de
alteraciones congénitas. Es importante evitar en la madre
durante la anestesia los factores que disminuyen la per-
fusión placentaria y el aporte de oxígeno al feto ya que,
estas complicaciones sí son capaces de producir anoma-
lías congénitas y la muerte del producto.
MANEJO ANESTÉSICO
La selección del método de anestesia dependerá de
manera fundamental del tipo, sitio e indicación de la ci-
rugía, el estado físico y condiciones obstétricas de la
madre. No existen en la actualidad argumentos que seña-
len a determinada técnica de anestesia como la ideal o la
mejor para ser administrada en la embarazada para ciru-
gía no obstétrica.
La única recomendación para el anestesiólogo es que
sin importar el tipo de anestesia que seleccione y ad-
ministre, debe evitar, en el periodo perianestésico, hi-
poxemia, hipercarbia, hiperventilación e hipotensión
arterial, complicaciones que causan efectos deletéreos en
el binomio madre-feto.
Teniendo en cuenta los cambios fisiológicos del
embarazo que modifican la farmacocinética y farmacodi-
namia de los fármacos que se emplean en diversos méto-
dos de anestesia en obstetricia, es importante ajustar
siempre sus dosis.
Sin depender del método anestésico que se adminis-
tre, es necesaria la aplicación en la paciente de las si-
guientes reglas básicas de la anestesia obstétrica:62
a) Evitar la hipotensión supina.
b) Administrar una fracción inspirada de oxígeno ade-
cuada.
c) No utilizar soluciones glucosadas.
d) Prevenir la broncoaspiración de contenido gástrico.
e) Administrar líquidos en calidad y cantidad sufi-
ciente.
f) Mantener a la paciente con analgesia o anestesia
adecuada y suficiente.
La valoración preanestésica de la embarazada para ciru-
gía no obstétrica, deberá hacerse en la forma más com-
pleta posible dependiendo de la urgencia para iniciar el
procedimiento quirúrgico, si se cuenta con tiempo sufi-©
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Anestesia en la embarazada para cirugía no. . . • 211
ciente es importante administrar las medidas y trata-
mientos necesarios para mejorar las condiciones de la
paciente, antes de ser llevada a cirugía y proporcionar en
caso necesario la llamada reanimación fetal en útero.63
La medicación preanestésica es conveniente, su prin-
cipal objetivo es controlar la ansiedad de la paciente, ya
que ésta produce un aumento en los niveles plasmáticos
de catecolaminas, con la consiguiente disminución de
flujo uterino; en ocasiones para controlar el estado emo-
cional de la embarazada, motivado en gran parte por el
temor a la cirugía y sus repercusiones que la anestesia
pueden causar en el feto y en ella, puede ser necesario
administrar una benzodiacepina como midazolam, en
dosis mínimas.25,64,65
El apoyo psicológico y emocional que proporcione-
mos a la embarazada en la preanestesia es importante y
vital pues le da confianza y tranquilidad, estos objetivos
se pueden lograr de manera fácil mediante la explicación
del método anestésico al que será sometida y de asegu-
rarle que éste no tendrá repercusión alguna, tanto en ella
como en el feto o en la evolución del embarazo, los resul-
tados que se obtienen con este apoyo, son mejores que
los de la administración de fármacos.
Se debe investigar si la paciente recibió antes de la
anestesia fármacos tocolíticos o si el obstetra planea ad-
ministrarlos después de la cirugía, esta información per-
mitirá al anestesiólogo implementar las acciones nece-
sarias, que eviten efectos colaterales indeseables en la
madre y el feto, derivados de la interacción que tienen
estos medicamentos con los fármacos administrados en la
técnica de anestesia.
No existe evidencia que señale ventaja alguna para
un determinado tipo de anestesia en estos casos de ciru-
gía no obstétrica en la embarazada; cuando no existen
contradicciones absolutas, se recomienda administrar
anestesia regional en sus diversas modalidades para la
cirugía de miembros inferiores, cerclaje cervical, urología
y de abdomen bajo, en el caso de procedimientos quirúr-
gicos de abdomen alto, tórax, cabeza y cuello, cuando la
paciente no acepta una anestesia regional o existe con-
traindicación para aplicarla, es preferible utilizar aneste-
sia general con intubación endotraqueal.
Para la administración, vigilancia y recuperación de
estas técnicas se aplican los mismos protocolos para la
anestesia de la operación cesárea o procedimientos qui-
rúrgicos en pacientes no embarazadas.25,64,66-68
Si consideramos utilizar óxido nitroso en la anestesia
general, debemos evaluar el factor riesgo-beneficio que
esto significa, no existe documento científico que con-
traindique el empleo de este gas durante el embarazo en
humanos, si optamos por administrarlo, las concentracio-
nes que se apliquen a la paciente no deberán ser mayo-
res a 50%, además siempre deberá ser mezclado con otro
anestésico inhalado para evitar su efecto simpaticomi-
mético que disminuye la perfusión placentaria.54-58
La vigilancia de la embarazada durante el periodo
perianestésico es la que por hábito se emplea en cual-
quier procedimiento de anestesia, ésta se realiza por
medio de la medición continua de las constantes vitales,
oximetría de pulso, electrocardiografía, capnografía,
medición de la temperatura corporal, empleo de un esti-
mulador de la placa neuromuscular, etc.; el monitoreo
invasivo está indicado sólo en las pacientes de alto riesgo
sometidas a cirugías mayores.
Si no interfiere en el campo quirúrgico, después de
la decimoctava semana de gestación es conveniente
monitorizar en forma continua o intermitente al feto
mediante un doppler transabdominal para asegurar su
bienestar;69,70 en ocasiones, el sitio de la cirugía impide
este tipo de mediciones, por lo que en estos casos sólo se
podrá medir la frecuencia cardiaca fetal y su variabilidad.
Cuando se detectan cambios en la línea basal o desa-
celeraciones en la frecuencia cardiaca fetal, el producto
puede estar sufriendo, esto obliga a establecer el diagnós-
tico y etiología, para implementar acciones necesarias
para un tratamiento adecuado y efectivo in utero, éstas
pueden ser:
1. Aumentar la fracción inspiradade oxígeno en la
madre.
2. Corregir las cifras de su tensión arterial.
3. Corroborar la posición de los retractores quirúrgicos.
4. Evitar la manipulación del útero.
5. Iniciar la administración endovenosa de tocolíti-
cos, etc.
6. Cuando el feto es viable, inclusive practicar una ce-
sárea de emergencia.70,71
Es importante que el anestesiólogo tenga conocimientos
básicos para interpretar los trazos de la frecuencia cardia-
ca fetal, esto le permite en forma coordinada con el obs-
tetra, diferenciar los cambios que se producen en ésta
como respuesta a la administración de fármacos anesté-
sicos,72 o los que se observan cuando el feto tiene com-
promiso en su bienestar.
Cuando el monitoreo del feto es continuo, se puede
detectar una pérdida en la variabilidad de la frecuencia
cardiaca fetal con la administración de fármacos para
la anestesia o sedantes, o desaceleraciones que indican la
ne-cesidad de incrementar la fracción inspirada de oxíge-
no o la presión arterial, bascular el útero hacia el lado
izquierdo, modificar la posición de los separadores qui-
rúrgicos e inclusive iniciar la administración de toco-
líticos.25,72
En el periodo postoperatorio inmediato para evitar
complicaciones que produzcan en el feto hipoxemia y
acidosis, se debe continuar la vigilancia estrecha de la
paciente, el monitoreo del producto y de la contractili-
dad uterina.
Se ha demostrado que en las primeras 24 horas pos-
teriores a la cirugía es cuando existe mayor riesgo de que
se desencadenen contracciones uterinas y se inicie un
trabajo de parto pretérmino,55 el obstetra ante esta situa-
ción deberá iniciar el tratamiento para inhibir la activi-
dad del útero.
También será necesario en esta etapa implementar
las medidas para el control del dolor postoperatorio,
cuando esto se realiza con técnicas de analgesia neu-
roaxial, la respuesta neuroendocrina al estrés del dolor
puede ser inhibida, evitando con esto el incremento de
212 • Anestesia obstétrica (Capítulo 21)
niveles plasmáticos maternos de catecolaminas que dis-
minuyen la perfusión placentaria, además es muy impor-
tante que se establezcan métodos para prevenir trombo-
embolias, ya que la embarazada es muy susceptible de
presentarlas después de la cirugía .
TIEMPO ADECUADO 
PARA REALIZAR LA CIRUGÍA
Motivo de discusión ha sido establecer el tiempo adecua-
do para practicar cirugía electiva no obstétrica en la
embarazada, esto debe ser decidido en forma conjunta
por el obstetra, anestesiólogo, neonatólogo y la paciente.
De preferencia no deberá realizarse durante el
embarazo, en el caso de decidir hacerlo, el segundo tri-
mestre es el mejor momento, ya que en esta etapa el ries-
go de que se desencadene el parto pretérmino es menor
en comparación con el que existe cuando la cirugía se
realiza en el primer y último trimestre.73
En el caso de una situación de emergencia donde no
se puede diferir la cirugía, ya que de ésta depende la vida
de la paciente, deberá realizarse el acto quirúrgico, las
técnicas de anestesia que se administren serán semejan-
tes a las aplicadas en pacientes no embarazadas en situa-
ciones de emergencia quirúrgica.74-76
Los principios para el manejo anestésico de la ciru-
gía electiva en embarazadas con menos de 20 semanas de
gestación son:
1. Posponer la cirugía hasta el segundo trimestre si es
posible.
2. Realizar una valoración por el obstetra de las con-
diciones del binomio materno-fetal.
3. Apoyar en la cuestión psicológica a la paciente y
disminuir en ella los temores de producción de
malformaciones congénitas en el feto ocasionadas
por la anestesia.
4. Implementar las medidas para evitar la broncoaspi-
ración de contenido gástrico.
5. Mantener durante la anestesia a la paciente con
una buena fracción inspirada de oxígeno, normo-
cárbica, normotensa y euglicémica.
6. Aplicar anestesia regional cuando sea posible.
7. Evitar la administración de óxido nitroso en altas
concentraciones durante la anestesia general.
8. Vigilar y documentar la frecuencia cardiaca fetal
durante todo el periodo perianestésico.25,64
Si la embarazada tiene más de 20 sem de gestación, las
reglas para la administración de anestesia en cirugía
electiva son semejantes a las que se han señalado para
embarazos con menos semanas, a éstas se le deben de
adicionar:
1. Valorar con el obstetra la indicación de administrar
fármacos tocolíticos, mantener siempre el útero
desplazado a la izquierda, esto siempre y cuando el
tipo de cirugía lo permita.
2. Monitorizar al feto durante el periodo perianestési-
co para administrar las medidas que optimicen el
medio intrauterino.
3. En el postoperatorio, vigilar de forma estrecha la
contractilidad uterina.
En conclusión, podríamos decir que la selección, aplica-
ción, vigilancia y recuperación de los métodos de aneste-
sia para cirugía no obstétrica en la embarazada dependen
del conocimiento del anestesiólogo acerca de los cam-
bios producidos por el embarazo en la fisiología de la
paciente, que modifican la respuesta a fármacos y técnicas
de anestesia, obligando a ajustar las dosis y extremar
precauciones para evitar durante el periodo perianesté-
sico, hipoxemia, hipercarbia, hipoventilación e hipotensión
arterial, complicaciones que son capaces de producir
malformaciones congénitas en el feto.
No se ha podido demostrar que los fármacos que
utilizamos en anestesia, incluyendo al óxido nitroso y la
cirugía por sí misma, sean capaces de producir anomalías
congénitas en seres humanos.
Tampoco se puede atribuir a la anestesia ser causan-
te del retardo en el crecimiento intrauterino del feto, que
ocasiona bajo peso del recién nacido y mayor mortalidad
en las primeras 168 horas posteriores al nacimiento.
No existe una técnica de anestesia ideal para admi-
nistrar a la embarazada cuando se somete a cirugía no
obstétrica.
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Anestesia en la embarazada para cirugía no. . . • 213
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