Anestesia en la paciente lactando

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INTRODUCCIÓN
El establecimiento de una terapia médica, anestésica o
analgésica durante el embarazo, si bien no es una situa-
ción normal, se torna muy común en la actualidad, alcan-
zando cifras de hasta 50 % de todas las gestantes. Las
prescripciones varían de una simple y transitoria medica-
ción a tratamientos que se mantienen durante todo el
periodo de la gestación; como indicaciones de éstas, se
encuentran: presencia de patologías maternas previas o
incipientes, de la gestación, enfermedad fetal y cirugía
materna o fetal.1
En el estado posnatal se presenta un problema tera-
péutico único porque son dos pacientes al mismo tiem-
po, la madre y el neonato; por tanto, el tratamiento far-
macológico administrado durante el periodo de lactancia
deberá tener algunas consideraciones particulares, dife-
rentes a las utilizadas en el estado de no lactancia, emba-
razo o ambos. Este principio se aplica tanto a la elección
de los fármacos como a las dosis de éstos.
La utilización de fármacos de forma crónica o aguda
por parte de la madre durante la lactancia puede tener
varios efectos:
• La transferencia de dichos fármacos a la leche oca-
siona efectos farmacocinéticas, farmacodinámicos o
ambos indeseados en el lactante.
• Disminución de la producción de leche.
• La transferencia de fármacos en la leche no presen-
ta capacidad demostrada de interferir en el normal
crecimiento y desarrollo del lactante.
En la primera de las situaciones existe contraindicación
formal de lactancia materna. Por el contrario, en las dos
restantes no existe como tal una contraindicación, aun-
que con algunos de los fármacos consumidos por la
madre habrá de procederse a un control clínico o clíni-
co-bioquímico del lactante. De manera periódica, la Food
and Drug Administration (FDA) emite un listado sobre la
transferencia de fármacos y otras sustancias químicas a la
leche, describiendo, si se conocen, sus efectos sobre el
niño y la lactancia.2
ÍNDICE DE EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN
En algunas ocasiones, si no se dispone de información
sobre un fármaco específico, puede calcularse el denomi-
nado “índice de exposición”. En términos generales un
índice de exposición bajo va en contra de efectos indese-
ados. Sería deseable que el médico, antes que la madre
comience a medicarse con un determinado fármaco,
tuviese la seguridad de que en realidad lo necesita y que
no existen alternativas más inocuas. Este índice represen-
ta la dosis que ingeriría el niño de un fármaco determi-
nado por la leche de su madre, expresada en porcentaje
de la dosis terapéutica para el lactante con base en su
peso corporal.
Un índice de 100% es igual a la exposición terapéu-
tica al medicamento. Si la situación está establecida, será
necesario seguir los siguientes pasos:
• Conocer la inocuidad y/o posibles reacciones ad-
versas.
• Si existe contraindicación, suspender la lactancia
• Si el fármaco es inocuo de modo relativo:
- Comentar con la madre los riesgos conocidos
- Explicar posibles signos/síntomas que puede
presentar el lactante, en relación con la medica-
ción materna.
- Medir las concentraciones del fármaco en la le-
che materna o en el suero del lactante, si existe
la posibilidad de toxicidad.
- Vigilancia clínica del lactante, para la detección
precoz de signos/síntomas de toxicidad relacio-
nados con el fármaco en cuestión.
Casi nunca se realizan ensayos clínicos con fármacos en
madres que amamantan a sus hijos, razón que puede
generar angustia e interrupción innecesaria de la lactan-
cia. Estas situaciones deben minimizarse mediante la
consulta de las tablas correspondientes, revisadas de
manera periódica por la FDA, y por el cálculo del índice
de exposición en situaciones particularizadas.
Las terapéuticas inevitables por padecimientos cró-
nicos se ajustan más a normas de seguridad que las medi-
caciones consideradas banales como analgésicos, suple-
Capítulo. 
Anestesia en la paciente lactando
984 • Anestesia obstétrica (Capítulo 84)
mentos vitamínicos, antibióticos, etc. En 1982 un estudio
informó que más del 90% de las embarazadas continúan
tomando uno o más fármacos y/o suplementos dieta-
rios.2,3
MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS
EN LA LACTANCIA
Es necesario considerar que los cambios fisiológicos pro-
pios de la gestación y la lactancia pueden afectar los
parámetros farmacocinéticos de los fármacos, alterando
su eficacia y su toxicidad, tanto en la madre como en el
feto. Estos cambios pueden obligar a un ajuste en la dosi-
ficación de los medicamentos. En la hora previa al parto,
hay que administrar con precaución los fármacos que
pasan a través de la placenta para evitar toxicidad en el
recién nacido. Este es el caso de anestésicos locales y
analgésicos usados con frecuencia durante el trabajo de
parto. Tras seccionar el cordón umbilical, el fármaco
sufrirá un aclaramiento mucho más lento en el neonato
mediante metabolismo hepático o excreción urinaria, ya
que sus procesos metabólicos y de excreción son todavía
inmaduros.4
Los cambios fisiológicos y hormonales que se produ-
cen durante el embarazo pueden alterar la absorción, la
transferencia, la excreción y el metabolismo de cualquier
fármaco; este fenómeno puede prolongarse durante los
primeros días de posparto. Estas modificaciones son gra-
duales, volviendo a los valores basales unas semanas des-
pués del parto. La disminución progresiva de las proteí-
nas plasmáticas y el aumento del agua orgánica total a
medida que avanza el embarazo, trae como consecuencia
un aumento del volumen de distribución de los fármacos
y cambios en la tasa de unión a proteínas. La producción
hepática de ciertas proteínas y esteroides es alterada por
el aumento del nivel materno de estrógenos, esto explica
por ejemplo la menor depuración de cafeína y teofilina.
El metabolismo hepático de los fármacos puede estar
alterado sobre todo como consecuencia de la inducción
enzimática producida por la progesterona.5
LACTANCIA MATERNA
Es la mejor alimentación para el recién nacido y el niño
en su primer año. Debe ser exclusiva en los seis primeros
meses y formar parte importante de la alimentación
durante el primer año. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) recomienda lactancia materna hasta los
dos años, en especial en países en vías de desarrollo.
La lactancia materna reduce la morbimortalidad infantil
y las enfermedades infecciosas, en particular diarreas e
infecciones respiratorias, aporta óptima nutrición favore-
ciendo crecimiento y desarrollo, beneficia la salud mater-
na, contribuye a la relación psicoafectiva madre-hijo;
colabora en forma efectiva con el espaciamiento de los
embarazos, disminuyendo la fertilidad y ahorrando
recursos.6 
GLÁNDULAS MAMARIAS
La cantidad de droga excretada por leche materna
depende de dos factores, los que regulan la concentra-
ción plasmática del fármaco en la madre, y aquellos que
intervienen en su transferencia del plasma hacia la leche.
Sólo la fracción libre o no unida a proteínas de la
droga es capaz de difundirse a través de las membranas;
una vez que alcanzan la leche, el fármaco se une a pro-
teínas como lactoalbúmina, caseína y de modo parcial a
lactoferrina. La cantidad de proteínas, grasa y valores de
pH en leche materna varían con amplitud en compara-
ción con los de plasma, además de evidenciarse modifi-
caciones entre el calostro (secreción de los primeros 5
días) y leche madura (luego de los 30 días).
Por consiguiente, los fármacos con características
fisicoquímicas como menor unión a proteínas, mayor
liposolubilidad y estado no ionizado, muestran mayor
facilidad en el paso de sangre hacia los conductos galac-
tóforos.
Esto genera una relación entre la concentración del
fármaco en leche materna y la del plasma, la que es
denominada como relación leche/plasma (L/P, por sus
siglas en inglés M/P) (cuadro 84–1).
El 60% de los fármacos muestran una relación L/P
menor a 1, un 25% tiene una relación mayor a1 y alre-
dedor de 15% mayor a 2. Este número es variable y
depende de: las proporciones de los componentes de la
leche al inicio de la lactancia y al quinto día, del método
empleado para la determinación, del número de mues-
tras tomadas para el estudio, del intervalo de recolección
posterior a la ingestión del fármaco (estado de equili-
brio) y de la cantidad de fármaco ingerida por la madre.
Este conjunto de factores puede causar diferentes rangos
en los números de L/P. Para predecir el posible efecto clí-
nico en el recién nacido, debe tomarse en cuenta la can-
tidad de leche ingerida por el neonato, siendo ésta de 150
mL/kg/24 h o 30 mL/kg por lactada.5
Las ventajas de la lactancia materna son más signifi-
cativas en países en vías de desarrollo y deben ser incen-
tivadas (cuadro 84–2).
TIPOS DE LECHE MATERNA
Debe distinguirse entre precalostro, calostro, leche de
transición, leche madura y la leche de pretérmino. Cada
Cuadro 84–1. Valores de la relación leche plasma 
(L/P siglas en inglés M/P)
Fármaco Relación L/P
Diacepam 0.10 a 0.58
Midazolam 0.15
Morfina 2.45
Meperidina 1.05 a 1.25
Fentanil No detectable
Tiopental sódico 0.4 a 0.5
Propofol 0.6 a 1.3
Lidocaína 0.4
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una tiene características bioquímicas adecuadas para un
determinado período de la vida del lactante. La compo-
sición de la leche varía en las distintas etapas de la lac-
tancia, a diferentes horas del día y del comienzo y final
de una misma mamada.
Precalostro
Durante la gestación existe una secreción mamaria lla-
mada precalostro en la luz de los alveolos, compuesto
por exudado de plasma, sodio, cloro, células, inmunoglo-
bulinas, lactoferrina, seroalbúmina y pequeña cantidad
de lactosa.
Calostro 
En los primeros cuatro días posparto se produce el calos-
tro, un fluido amarillento y espeso, compuesto por pre-
calostro que se mezcla con la leche que comienza a pro-
ducirse. Su volumen alcanza unos 2 a 20 mL por mama-
da en los primeros tres días posparto, suficiente para
satisfacer las necesidades del neonato. Produce unas 54
kcal/100 mL, contiene 2.9 g/100 mL de grasa, 5.7 g/100
mL de lactosa y 2.3 g/100 mL de proteínas (3 veces más
proteínas que la leche madura). Se destaca su alta con-
centración en IgA y lactoferrina junto con su contenido
en linfocitos y macrófagos (100 000/mm3), lo que le
confiere una acción protectora al neonato frente a los
gérmenes, ya que las células no son destruidas en el apa-
rato digestivo del lactante. Entre las vitaminas liposolu-
bles de alta concentración en el calostro, destaca el β-
caroteno, responsable de su color amarillento (cuadro
84–3).
El pH en la leche (6.6 a 7.0) es por lo regular menor
que en el plasma por lo que algunas bases débiles, como
los anestésicos locales, pueden tener concentraciones
más altas en la leche que en el plasma. Estas variables
relacionan la farmacocinética materno-mamaria y de
manera eventual determinan la relación leche/plasma.
La mayor parte de los fármacos que se administran a la
madre o sus metabolitos llegan al lactante a través de la
leche en mayor o menor proporción, y pueden producir-
le alteraciones. Sin embargo, su presencia en la leche no
contraindica su administración. En la mayoría de los fár-
macos, las cantidades excretadas son muy pequeñas y
por lo general no resultan lesivas para el lactante.A pesar
de ello, en el caso de algunos medicamentos (sobre todo
los que tienen un estrecho margen terapéutico), aunque
su concentración en la leche pueda parecer pequeña, la
cantidad total del fármaco ingerido por el lactante
puede alcanzar niveles con actividad farmacológica. Una
vez que el fármaco está en la leche materna, su nivel de
concentración en el neonato depende de su grado de
absorción, distribución, metabolismo y excreción. La
exposición de un lactante a un medicamento está
influenciada no sólo por la dosis ingerida, sino también
por su farmacocinética. Una absorción alterada puede
ser causada por la irregular peristalsis y el retardo de la
evacuación gástrica propia de los neonatos. En teoría los
lactantes pretérmino y los de bajo peso serían los más
susceptibles, porque por la inmadurez de su tracto diges-
tivo tendrían una mayor absorción no selectiva de fár-
macos. Como la producción láctea es máxima durante la
mamada, si ésta coincide con el pico de concentración
plasmática del fármaco, la cantidad que pasa a la leche
es mayor que si la concentración plasmática en ese
momento es baja. Por este motivo, el medicamento debe
administrarse a la madre de forma inmediata posterior a
la terminación de la tetada.
Existen circunstancias en las que es deseable evitar
o suspender de forma temporal la lactancia materna:6
• Cuando se sabe que el fármaco puede producir
efectos indeseables sobre el lactante.
• Cuando el fármaco es tan potente que cantidades
incluso pequeñas en la leche materna pueden
tener profundos efectos en el lactante, por ejem-
plo: citostáticos, altas dosis de corticoides, produc-
tos radioactivos, etc.
• Si la madre tiene una alteración de la función renal
o una hepatopatía grave, un fármaco que se elimi-
Cuadro 84–2. Beneficios de la lactancia materna
Para el niño 
- Aporta óptima nutrición 
- Lo protege contra enfermedades infecciosas y alérgicas 
- Favorece su desarrollo psicosocial
Para la madre 
- Favorece la recuperación posparto 
- Disminuye el riesgo de cáncer de ovario y de mama 
- Favorece la relación madre-hijo 
- Aumenta los intervalos entre embarazos 
- Ahorra recursos a la familia
Para la comunidad 
- Reduce la morbimortalidad infantil 
- Disminuye los requerimientos de anticoncepción 
- Ahorra recursos en alimentos y salud
Cuadro 84–3. Componentes de las diferentes leches
Componentes Leche Calostro Leche de 
humana vaca
madura
Agua (%) 88 87 88
Energía (kcal %) 70 58 69
Lactosa (g %) 7.3 5.3 4.8
Nitrógeno (mg %) 171 360 550
total
Nitrógeno (mg %) 129 313 512
proteínico
Nitrógeno no (mg %) 42 47 32
proteínico
Proteínas (g %) 0.9 2.3 3.3
totales
Caseína (g %) 0.25 – 2.73
α-lactoalbúmina (g %) 0.26 0.16 0.11
β-lactoglobulina (g %) 0 0 0.36
Lactoferrina (g %) 0.17 0.33 Trazas
Lisozima (g %) 0.05 – Trazas
Ig A (g %) 0.14 0.36 0.003
Grasas totales (g %) 4.2 2.9 3.8
986 • Anestesia obstétrica (Capítulo 84)
na por estas vías se podría acumular o utilizar la
leche como vía alternativa de excreción.
A continuación se describen las líneas de razonamiento
para la prescripción de fármacos en la mujer que ama-
manta:
• Indicar sólo lo en absoluto necesario.
• Restringir aún más la prescripción en las primeras
semanas de lactancia.
• Informar a la madre sobre los peligros de la auto-
medicación.
• Elegir fármacos que no pasen o lo hagan con esca-
sez a la leche materna.
• Administración tópica o inhalatoria de preferencia.
• Dar el pecho cuando se supone que la concentra-
ción del fármaco es más baja.
• Sustitución transitoria de la lactancia en casos de
tratamientos cortos.
• Siempre vigilar al lactante para detectar posibles
efectos adversos.
• Administrar el medicamento con exactitud antes
que el niño comience su período de sueño más
largo.
• Sustituir la lactada por suplemento en los períodos
de mayor concentración del fármaco.
FÁRMACOS QUE INHIBEN O ESTIMULAN 
LA SECRECIÓN DE LECHE MATERNA
Es bien conocido que determinados fármacos pueden
interrumpir, o por el contrario incrementar la produc-
ción de leche materna mismos que son señalados en el
cuadro 84–4.
Los que interrumpen la lactancia materna y que pre-
sentan mayor efectividad clínica son los alcaloides del
ergot, seguidos de los estrógenos y progestágenos con
variable efecto de supresión láctea, y por último se ha
señalado a un descongestionante nasal, la seudoefedrina,
con posible actividad inhibitoria.8
En contraposición, se ha señalado que en pacientes
con niveles de prolactina bajo y poca producción de
leche, la administración de fármacos que inhiben recep-
toresde dopamina pueden generar una elevación plas-
mática de la prolactina, incrementando la cantidad de
leche. Los medicamentos más usados son la metoclopra-
mida y domperidona; otros con menor potencia o efecti-
vidad en la producción son la risperidona, clorpromazina
u otros neurolépticos tipos fenotiazina (cuadro 84–4). 8
Excreción de fármacos por la leche
Este problema puede llegar a ser importante para el neo-
nato. Si bien podría existir una barrera hematoláctea,
ésta no impide el traspaso de muchas substancias ingeri-
das por la madre. La glándula mamaria es una glándula
sudorípara modificada, ante lo cual la producción de
leche estará dada por varios mecanismos, entre los que
destacan: síntesis de componentes lácteos por las células
epiteliales de los alveolos de la glándula, transporte acti-
vo de diferentes sustancias desde el plasma, secreción
apocrina, exostosis, difusión y transporte por vía parace-
lular.7, 8
Fármacos que actúan sobre 
el sistema nervioso central
Muchos agentes anestésicos son excretados por la leche,
pero hasta ahora no hay evidencia que una dosis única
conduzca al detrimento del neonato. El riesgo de efectos
adversos se incrementa con administraciones continuas
de fármacos, en neonatos pretérmino o con enfermeda-
des concomitantes o bajo peso al nacer. Ante estos casos
debe tenerse la precaución de ajustar las dosis de opioi-
de o benzodiacepinas (sin son altas), sometiendo a juicio
la posible relación riesgo beneficio que pueda tener su
administración en la madre.9 Las drogas psicotrópicas
son de especial preocupación cuando se dan a mujeres
que amamantan por largos periodos.
Se han comunicado malformaciones en hijos de
madres epilépticas en tratamiento con anticonvulsivos
durante el embarazo con una frecuencia en aumento.
Estas incluyen paladar hendido, anomalías cardíacas, cra-
neofaciales o viscerales, hipoplasia ungueal o digital y
retraso mental. Por ser antifólicos estos fármacos se
asocian con mayor incidencia de defectos del tubo neu-
ral. Durante la lactancia la cantidad de antiepilépticos
eliminada en la leche materna es tan escasa que no hay
contraindicaciones para su uso. Las fenotiazinas se han
utilizado durante el embarazo como antieméticos y
como fármacos psicoactivos, atraviesan la placenta con
facilidad y de forma global pueden suponer un riesgo
insignificante para el feto.10
El diacepam es un ansiolítico utilizado con frecuen-
cia. Cuando se administra poco antes del final del emba-
razo se han comunicado casos de depresión, irritabilidad,
temblor e hiperreflexia en el recién nacido. Utilizado
previo al parto se asocia con el síndrome del niño fláci-
do (Floppy), con hipotonía, somnolencia y dificultad para
mamar. La dosis alta de diazepam o midazolam endove-
noso administrada a la madre antes del parto produce
hipotonía, hipotermia, baja puntuación en la valoración
Cuadro 84–4. Fármacos que actúan 
en la supresión o estimulación
de la secreción láctea 
Inhiben 1. Alcaloides del ergot :
- Bromocriptina
- Cabergolina
- Ergotamina
2. Estrógenos
3. Progestagenos
4. Seudoefedrina
Estimulan Antagonistas de receptores dopaminérgicos
- Dopamina
- Metoclopramida
- Domperidona
- Risperidona
- Clorpromazina
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de Apgar, alteración de la respuesta metabólica al estrés
por frío y depresión del sistema nervioso central en el
recién nacido. Tampoco sería conveniente el empleo de
las benzodiacepinas en la lactancia, ya que el neonato
puede tener dificultades para metabolizarlo por inmadu-
rez hepática con lo que se acumularía. La mayor perme-
abilidad de la barrera hematoencefálica del neonato
aumentaría su efecto sedante y depresor.
El diacepam cruza con rapidez las membranas bioló-
gicas y con frecuencia prolonga su vida media en los lac-
tantes, en especial si la actividad de la enzima citocromo
450 II está reducida. Los datos farmacocinéticos indican
que el lactante puede recibir 5 a 12% de la dosis mater-
na ajustada al peso. La larga vida media del diacepam y
sus metabolitos implican que alta dosis de tratamiento
prolongado administrado a la madre pueden ocasionar
efectos neonatales adversos como pobre succión o som-
nolencia, en particular en infantes pretérmino o de bajo
peso. Se han observado efectos clínicos en lactantes con
dosis de diazepam maternas, tan bajas como 6 a 10 mg.5
El midazolam, por el contrario, administrado en
dosis de 15 mg diarios durante 2 a 6 días de posparto
produce, después de cuatro horas de ingestión, concen-
traciones muy bajas en la leche sin ningún efecto en el
lactante. Se calcula que el lactante está expuesto a 0.1%
de la dosis materna ajustada al peso.
El droperidol y la metoclopramida son agentes blo-
queadores dopaminérgicos, actúan en la hipófisis aumen-
tando la producción de prolactina y en consecuencia la
producción de leche. La atropina, en grandes dosis,
puede disminuir la producción. La bromocriptina produ-
ce supresión de la lactancia, y puede representar peligro
para la madre.4
Las pacientes con psicosis maniaco depresiva some-
tidas a tratamiento con litio, no deben lactar a su hijo,
aunque en algunos casos es factible evaluar si pueden
hacerlo. La cantidad de fármaco disponible para el niño
a través de la leche materna se estima como el porcenta-
je de la dosis materna por kilogramo ingerido por el niño.
Sin embargo, como la tasa de aclaramiento para muchos
fármacos es más lenta en niños que en adultos, el nivel
real de fármaco circulante en el niño podría ser mucho
mayor. Debido a que pueden determinarse los niveles de
litio en plasma, lo más prudente sería realizar una deter-
minación de la cantidad en la leche materna y estimar la
dosis en el lactante. Si éste mostrara algún efecto adver-
so, los niveles de litio deberían determinarse en la sangre
del niño.10
El tiopental, administrado para una cesárea o duran-
te la lactancia, produce niveles despreciables en leche
materna. La dosis de exposición del lactante es tan baja
que se considera seguro, aún en aquellos recién nacidos
con metabolismo retardado.
Al utilizar propofol como agente inductor en dosis
única, las concentraciones alcanzadas en el feto depen-
den de: la dosis administrada, la concentración alcanzada
en la madre y el tiempo que transcurre entre la induc-
ción y el nacimiento.
La exposición de un lactante a una dosis de propo-
fol administrada en la madre para la inducción, seguida
de su goteo para el mantenimiento de la anestesia, pro-
duce 1.5% de la dosis materna administrada, estando por
debajo en 0.1% de la dosis necesaria para sedación en
niños. El uso de propofol por lo tanto no se recomienda
en madres en periodo de lactancia y se debe usar sólo
cuando es en absoluto necesario.11 La ketamina es com-
patible con la lactancia.10
Los agentes inhalatorios pasan en concentraciones
también muy bajas y no tienen efectos, aun cuando la
lactancia se inicie muy cerca de la exposición materna.
La exposición luego de una dosis materna de droperidol
no está determinada, pero sí la de haloperidol, que está
en el 0.2 a 2.1% de la dosis materna, sin efectos clí-
nicos.10
La morfina pasa con rapidez a la leche materna con
una relación leche/plasma de 2.45, con lo que el lactan-
te ingiere 6% de la dosis materna. Sin embargo, luego de
administrar una sola dosis de morfina a la madre, la con-
centración en la leche cae con velocidad. Algo que no
está determinado es cuánta morfina debe administrarse
en tratamientos prolongados para que pasen a la leche
cantidades capaces de producir efectos clínicos en el lac-
tante. La meperidina aparece con una relación leche/
plasma de 1.07 a 1.20 luego de una dosis simple de 50
mg; la dosis de exposición fetal se calcula en el 0.7% de la
dosis materna ajustada al peso. Puede afirmarse la segu-
ridad de la lactancia luego de una sola dosis materna.
Los efectos de los metabolitos de la meperidina no
han sido determinados, pero se suponeque en tratamien-
tos prolongados, la acumulación, por la larga vida media
del fármaco y de los metabolitos activos puede ocasionar
efectos deletéreos en el neonato.
El fentanil, en dosis materna de 50 a 400 µg, produ-
ce niveles no detectables en leche materna; este índice es
compatible con la distribución y vida media corta de la
droga en el adulto. La lactancia después de la administra-
ción de fentanil también puede considerarse segura, ya
que los niveles encontrados en la misma son tan bajos
(0.006 µg) que no se justifica la suspensión de la
misma.11 Sin embargo, Beilin et al.,12 realizaron un estu-
dio sobre el empleo de fentanil en analgesia del trabajo
de parto y su efecto sobre la lactancia a mediano plazo.
A las seis semanas posteriores al nacimiento se contacta-
ba a las madres para saber si aún sus hijos estaban lactan-
do, encontrando que aquellos lactantes cuyas madres
habían recibido dosis superiores a 150 µg de fentanil por
vía neuroaxial como parte de la analgesia del trabajo de
parto mostraban 10 a 17% de abandono de la lactancia,
en comparación con 3.5% correspondientes a dosis
menores de 150 µg de fentanil (50 µg) o 1.2% en aque-
llas donde no se habían administrado el opioide.
En la actualidad es prematuro concluir que el fenta-
nil en esas dosis y por esa vía de administración pueda
producir alteraciones en la duración de la lactancia.
Harán falta más estudios, en donde se consideren los
escenarios psicosociales, antecedentes de trabajo, expec-
tativas de las madres involucradas en el estudio, así como
otras herramientas necesarias para en verdad evidenciar
que origina una supresión o interrupción en la lactan-
cia.13
Volmanen et al., han reportado que los problemas de
lactancia, entre ellos el complementar la alimentación
con formulas lácteas por aquella expresión materna de
que “no tengo suficiente leche” son bastantes comunes
entre madres, independiente de la vía del nacimiento
(parto o cesárea) o método analgésico empleado. La eva-
luación de un cuestionario completado por 60% del uni-
verso seleccionado, señala que si bien existen problemas
de lactancia indiferentes del método de obtención del
producto, pareciera que existe una asociación entre anal-
gesia epidural (bupivacaína sin opioides) del parto y
modificación de la lactancia, de manera parcial. Los
autores señalan que estos resultados deben ser interpre-
tados con cautela, y que no pueden establecer si esta
observación es causal o casual, debido a dos factores muy
importantes, por un lado el tamaño de la muestra y por
otro el diseño del estudio.14
La vida media más corta del alfentanil y del sufenta-
nil ofrecería igual o mayor margen de seguridad. El remi-
fentanil ha venido empleándose tanto en analgesia del
trabajo de parto como en anestesia general para cesárea
segmentaria, reportándose un buen desempeño en
ambas áreas con bajo impacto en la valoración de Apgar,
medidas de reanimación, ingreso a la unidad de cuidados
neonatales y sin diferencia en cuanto a lactancia en com-
paración al grupo control.15, 16,17
La relación leche/plasma de la morfina vía intrave-
nosa controlada por la paciente para analgesia poscesá-
rea, obtenida midiendo los niveles de morfina como de
su metabolito activo morfina-6-glucurónido en calostro
y plasma, demostró la presencia de bajas cantidades de
ambos en calostro, por lo tanto su empleo por este méto-
do es compatible con la lactancia y no produce efectos
colaterales en los neonatos.18
Las drogas psicotrópicas son de especial preocupa-
ción cuando se administran por largos períodos en
madres que amamantan, tal es el caso de la depresión
posparto (su incidencia varía de 15 % a 26 %) ya que su
empleo representa la única opción cuando otras terapias
fracasan.
Dentro del grupo de los antidepresivos, encontramos
los siguientes tipos de fármacos con sus iniciales en
inglés: tricíclicos (TCA), inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (SSRI), inhibidores de la re-
captación de serotonina noradrenalina (SNRI), inhibido-
res o selectivos de la noradrenalina (NSNRI).19,20
Los SSRI y SNRI, son los fármacos más empleados
en la actualidad. Con la ingestión del antidepresivo fluo-
xetina durante la lactancia, se han detectado niveles plas-
máticos fetales entre 20 y 30% de los maternos, sin efec-
tos adversos en los recién nacidos. Debe ser considerada
categoría C.21
La clasificación de los fármacos que se administran
en la lactancia y el efecto de los que son adictivos, se
muestran de manera respectiva en los cuadros 85–5 y
84–6.
Fármacos radiactivos
Éstos se pueden utilizar tanto para fines diagnósticos o
terapéuticos; sus efectos y riesgos se han sintetizado en el
cuadro 84–7.
Medios de contraste
El empleo de medios de contraste para diferentes estu-
dios imagenológicos en embarazadas o mujeres lactando,
no sólo reviste una interrogante sobre sus posibles efec-
tos directos en el feto, sino también su potencial excre-
ción por leche materna. Entre los agentes empleados
para contraste se encuentran los siguientes grupos: iodi-
nados, no iodinados y gadolinium. En los primeros, algu-
nos no se excretan en la leche materna (meglumina ioda-
mida y meglumina diatrizoata), con independencia de la
vía de administración (intravenosa, epidural, etc,) mien-
tras que otros son detectados en muy bajas concentracio-
nes (iohexol, metrizoato, metrizoata), siendo seguros. En
los no ionizados su eliminación es tardía y se debe sus-
pender la lactancia por algunas horas (24 a 48 h).
En el caso de gadolinium, niveles muy bajos son
reportados en leche materna, no revistiendo ningún peli-
gro para el neonato, por lo que la lactancia no debe omi-
tirse; tal vez su principal efecto colateral pudiese ser alte-
rar el sabor de la leche.22
FÁRMACOS QUE ACTÚAN 
A NIVEL CARDIOVASCULAR
En algunas pacientes es indispensable mantener una
terapéutica durante la gestación y lactancia; los fármacos
cardiovasculares son un ejemplo de esta situación. Un
buen número de investigaciones revelan que muchos de
988 • Anestesia obstétrica (Capítulo 84)
Cuadro 84–5. Clasificación de fármacos 
durante la lactancia
Clasificación Definición Ejemplos
Categoría 1 Medicamentos que no deben Ergotamina
ser consumidos durante la
lactancia. Hay fuerte eviden-
cia de efectos adversos feta-
les de la ingestión materna 
Categoría 2 Efectos en humanos desco- Amitriptilina, fluoxetina, 
nocido, pero se sugiere pre- benzodiacepinas
caución
Categoría 3 Fármacos compatibles con Anticonvulsionantes, β-
la lactancia bloqueadores, opiá-
ceos, AINES, cafeína, 
anestésicos locales
Rathmell et al.26
Cuadro 84–6. Efectos de fármacos 
que producen adicción
Fármacos que Efectos 
causan adicción
Anfetaminas Irritabilidad, alteraciones del sueño 
Cocaína Irritabilidad, vómitos, diarrea, temblores, aisla-
miento
Heroína Temblores, agitación, vómitos, alimentación 
deficiente
Marihuana Pocos informes en la literatura 
Fenciclidina Alucinaciones 
(ketamina)
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Anestesia en la paciente lactando • 989
ellos atraviesan con facilidad la placenta y se encuentran
en la leche materna, acompañándose de elevados índices
leche/plasma.23
Los potenciales efectos sobre el neonato son inde-
pendientes de los índices leche/plasma para ciertos fár-
macos; en este sentido el Comité de Drogas de la
Academia Americana de Pediatría (AAP), basándose en
reportes y estudios clínicos, precisa la compatibilidad o
incompatibilidad de la lactancia asociada a la terapéuti-
ca cardiovascular, para decidir mantener o descontinuar
un tratamiento. La difusión de cualquier fármaco hacia
los tejidos fetales depende de su liposolubilidad, del peso
molecular, de la ionización y de su unión o no a pro-
teínas.2
La concentración máxima de los fármacos en el plas-
ma del feto y neonato de término, se produce en prome-
dio dentro de 0.5 a 2 h después de su administración
materna por medio de un bolo intravenoso. Una sola
dosis deun fármaco administrada por inyección intrave-
nosa rápida a la madre puede tener poco o ningún efec-
to farmacológico sobre el feto. Sin embargo, cuando una
mujer recibe dosis repetidas, es probable que la relación
entre la concentración en el neonato y la materna del fár-
maco libre se aproxime a 2.15
Por otro lado, la hipertensión arterial es la más
común de las complicaciones médicas en el embarazo y
es una importante causa de morbimortalidad materna y
perinatal. Se observa la aparición de alguna forma de
hipertensión arterial en alrededor de 15 a 20% de las
embarazadas. Por lo tanto es necesario considerar su tra-
tamiento no sólo durante el embarazo, sino también en
la lactancia.
La digoxina es un fármaco que atraviesa la barrera
placentaria por lo que sus niveles en la leche materna son
similares a los séricos; sin embargo es un medicamento
seguro cuando está bien manejado. No produce teratogé-
nesis ni muerte fetal, se le considera dentro de la catego-
ría C de la clasificación de la FDA. El Comité sobre
Drogas de la Academia Americana de Pediatría conside-
ra que la administración terapéutica de digoxina es com-
patible con la lactancia. La función renal es el factor
determinante más importante de la dosis diaria del fár-
maco.
Los nitratos han sido clasificados dentro de la cate-
goría C de la FDA, no hay datos sobre sus posibles efec-
tos sobre el niño durante la lactancia. El nitroprusiato de
sodio debe evitarse, dado que se ha comunicado acumu-
lación de tiocianatos y cianuro en sangre materna y fetal.
Los inhibidores de la enzima convertidora y antagonistas
de los receptores de la angiotensina II están proscritos
durante el embarazo, por sus efectos nocivos sobre el
control de la presión arterial y la función renal en el feto.
Aunque la concentración de enalapril en leche materna
se ha comunicado como baja, en vista de los efectos
adversos de los inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina en la función renal neonatal, algunos
autores no lo recomiendan a mujeres que amamantan.
Existen informes que indican que los β bloqueadores
provocan retardo del crecimiento intrauterino, bradicar-
dia e hipoglucemia fetal, así como depresión respiratoria
neonatal; pero su amplio uso ha demostrado que carecen
de efectos teratogénicos. Se excretan en la leche mater-
na, en mayor cantidad los liposolubles, pero los niveles
que llegan al niño son insignificantes y exentos de pro-
ducir efectos colaterales. Se les considera compatibles
con la lactancia. Con respecto al atenolol algunos repor-
tes señalan su relación con bajo peso al nacer, depresión
respiratoria y descenso de la frecuencia cardiaca fetal, y
no se han observado efectos teratogénicos. La FDA lo
clasifica en la categoría D. Se excreta en la leche mater-
na pero en apariencia llega al neonato en cantidades
insignificantes por lo que es compatible con la lactancia.
El labetalol es un bloqueador combinado alfa y beta
adrenérgico, tan seguro como la metildopa para el trata-
miento en el corto plazo de la hipertensión arterial
durante el tercer trimestre del embarazo. Se clasifica en
la categoría C de la FDA y se considera adecuado en la
lactancia.5, 13, 16, 22
Los calcio antagonistas verapamil y diltiazem han
sido empleados en el tratamiento de arritmias supraven-
triculares. No se han comunicado efectos teratogénicos,
pero sí bradicardia, bloqueos cardiacos, disminución de
la contractilidad cardiaca e hipotensión, tanto materna
como fetal; son compatibles con la lactancia. La nifedipi-
na se excreta en leche materna y se recomienda iniciar la
lactancia 3 a 4 h después de la última dosis ingerida. La
FDA lo clasifica en la categoría C; se considera compati-
ble con la lactancia.23
Bartels et al.,24 estudiaron el paso de nicardipina
hacia leche materna en 34 muestras de siete pacientes
que habían recibido, de 1 a 7 mg/h durante el momento
del nacimiento. No se detectaron niveles de nicardipina
en 82% de las 34 muestras estudiadas, y sólo en seis de
ellas procedentes de cuatro pacientes, se encontraron
niveles de 5.1 a 18.5 ng/mL, lo que es considerado como
bajo en extremo.
La quinidina a dosis terapéuticas es bien tolerada,
aunque produce discreta acción oxitócica. Atraviesa la
barrera placentaria y su concentración en la leche mater-
na suele ser menor que la sérica, por lo que puede admi-
nistrarse durante la lactancia. Tiene interacciones medi-
camentosas con la warfarina potenciando su efecto, y con
la digoxina aumentando sus niveles séricos. Existe
amplia experiencia con su administración durante el
embarazo, observándose que tiene una baja incidencia de
efectos colaterales. La FDA la incluye en la categoría C,
igual que la procainamida, se considera compatible con
la lactancia.24
Cuadro 84–7. Fármacos radiactivos 
y suspensión de lactancia 
Fármaco Tiempo de no amamantar
67Ga Presente en leche por 2 semanas
111In Pequeñas cantidades hasta 20 h después
125I Riesgo de cáncer tiroideo. Radiactividad en leche du-
rante 12 días
131I Según tipo de estudio, entre 2 y 14 días 
22Na Presente en leche por 96 horas 
99Tc Presente en leche entre 15 h y 3 días
La amiodarona atraviesa la barrera placentaria con
dificultad, se ha descrito su asociación con la presencia
de hipotiroidismo fetal (9%), bocio fetal, parto prematu-
ro, hipotonía, bradicardia y prolongación del intervalo
QT espontáneo y posible muerte fetal. Sólo debe admi-
nistrarse en casos de absoluta necesidad. Se clasifica en la
categoría D de la FDA. Alcanza altas concentraciones en
leche materna, por lo que se recomienda evitar la lactan-
cia en pacientes con este tratamiento, e incluso en aque-
llas que estuvieron recibiendo este fármaco en los meses
previos, aunque haya sido suprimido.25, 26
La adenosina es una droga útil en el diagnóstico y
manejo terapéutico de las arritmias supraventriculares.
No se cuenta con información de su administración
durante la lactancia. Su vida media corta la hace en teo-
ría adecuada para su uso en la lactancia.27,28
ANTICOAGULANTES
Las heparinas de bajo peso molecular se vienen utilizan-
do desde hace tiempo, lo que permite indicarlas con cier-
ta tranquilidad. No atraviesan la placenta durante el
embarazo y pasan muy poco a la leche materna. Como
efectos adversos tienen una trombocitopenia moderada,
elevación de aminotransferasas hepáticas y necrosis cutá-
nea. Si bien se ha descrito que causan osteoporosis simi-
lar a la presentada en pacientes tratadas con heparina
estándar, el grupo tratado con heparina de bajo peso tuvo
una tasa menor de fracturas óseas. El empleo de warfari-
na durante la lactancia es seguro.29,30
FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN ELSISTEMA
ENDOCRINO
El empleo de hipoglucemiantes orales durante la lactan-
cia se ha proscrito por el riesgo de que se presente hipo-
glucemia neonatal. La levotiroxina (T4) oral es el trata-
miento óptimo del hipotiroidismo en la lactancia, dado
que la concentración de T4 en leche materna es muy
baja y no afecta al neonato. Tanto el propiltiouracilo
como el metimazol se excretan en la leche materna,
mientras que la concentración de metimazol es igual a la
observada en suero, la de propiltiouracilo es de alrededor
de un sexto de la materna, por lo que el uso de este últi-
mo es compatible con la lactancia. Se recomienda man-
tener la dosis más baja posible y monitorear la función
tiroidea del lactante así como detectar la aparición de
reacciones adversas. La mayoría de los autores prefieren
el uso de propiltiouracilo durante el embarazo. Este fár-
maco no sólo inhibe la síntesis de hormonas tiroideas,
sino que además, actúa inhibiendo la conversión perifé-
rica de T4 a T3, lo que en teoría representaría una ven-
taja adicional, añadido al hecho de su menor capacidad
de atravesar la placenta.30,31
La cantidad de prednisona y otros glucocorticoides
sintéticos secretada en la leche materna es tan pequeña
990 • Anestesia obstétrica (Capítulo 84)
Cuadro 84–8. Fármacos contraindicados 
Son aquellos que no deben ser usados durante la lactancia; de los
cuales pueden destacarse:• Tabaco: la nicotina disminuye la secreción láctea, y las múltiples
sustancias toxicas derivadas de la combustión del papel pasan a
la leche, por lo que el tabaquismo debe ser combatido con fuerza
• Cimetidina: antiácido con un altísimo pasaje a la leche
• Antibióticos: tales como la ciprofloxacina, tetraciclinas (pueden
colorear los dientes y afectar el crecimiento futuro de los huesos
del bebe), el cloranfenicol (puede ocasionar anemia hemolítica),
el metronidazol (toxicidad neurológica)
• Laxantes o purgantes: diarreas severas en el niño
• Vitamina D: en altas dosis y por períodos prolongados. No se han
informado problemas en dosis bajas 
• Morfina: ocasiona efectos secundarios severos y potencial adicción
• Fármacos antineoplásias, obliga a suspender la lactancia
• Benzodiacepinas: pueden generar somnolencia o sedación en el
lactante
• Alcohol: en pequeñas dosis diarias no genera problema, pero
cantidades mayores producen somnolencia. Además, disminu-
yen la lactancia
• Broncodilatadores: la teofilina en altas dosis puede ocasionar irri-
tabilidad y excitación
Cuadro 84–9. Fármacos de potencial riesgo 
en la lactancia
Acetobutolol Fenobarbital
Alcohol (grandes dosis) Sales de litio
Atenolol Metimazol / Carbimazol
Antihistamínicos descongestivos Nadolol
Benzodiacepinas (la mayoría) Narcóticos (en los 10 días de 
posparto)
Clortalidona Nicotina / cigarrilos
Clindamicina Piroxicam 
Clonidina Quinolonas
Anticonceptivos con estrógenos Sotalol
Diuréticos tiazídicos Sulfas acción prolongada
Cuadro 84–10. Fármacos seguros en madres 
que amamantan
• Antiinflamatorios: el ibuprofeno ha sido utilizado sin inconvenientes
• Analgésicos: el más utilizado es el paracetamol, que además dis-
minuye la fiebre
• Antibióticos: la penicilina y sus derivados, pasan a la leche en muy
escasa proporción, son seguros de forma relativa. La isoniacida y
el etambutol, pueden usarse, no se han comunicado efectos
adversos de importancia Los aminoglucósidos, excepto la estrep-
tomicina, pasan poco a la leche materna. Vancomicina pasa poco
a la leche materna
• Antihipertensivos: la α metildopa, sigue siendo el fármaco de elec-
ción en el embarazo y la lactancia. Sulfato de magnesio. Pro-
panolol
• Antiácidos: utilizar hidróxido de aluminio
• Laxantes: lo más natural es consumir abundantes fibras
• Anticoagulantes: puede utilizarse la warfarina y la heparina
• Antiespasmódicos: el mepenzolato es en cierta forma seguro. Di-
meticona
• Anestésicos: lidocaína, ropivacaína, bupivacaína. Opioides hasta
10 días después del nacimiento
• Suplemento tiroideo
• Vacunas
• Insulina
• Broncodilatadores inhalados
• Corticosteroides
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Anestesia en la paciente lactando • 991
que se permite la lactancia. Además como los corticoides
pueden administrarse en dosis única y son eliminados de
la circulación en las ocho horas siguientes, si la madre
planifica su toma de manera inmediata posterior a una
tetada y el niño requiere mamar cada cuatro horas, éste
estaría expuesto sólo en una tetada, la cual puede susti-
tuirse por leche almacenada de forma previa. Cuando las
dosis de corticoides son altas y continuas existe el riesgo
de inhibición del eje hipotálamo-hipofisario, por lo que
debe valorarse con cuidado en esta situación el riesgo
contra beneficio de la lactancia materna.31, 32
En el cuadro 84–8 se señalan los fármacos cuya
administración a la madre está contraindicada durante la
lactancia; en el cuadro 84–9 los que tienen riesgo poten-
cial y en el cuadro 84–10 los que son seguros.
CONCLUSIÓN 
El embarazo y la lactancia son períodos muy complica-
dos para la medicina alópata. Se debe tener como premi-
sa que todo medicamento que se le administre a la
madre va a llegar al recién nacido en proporciones varia-
bles, dependiendo de su composición química, biodispo-
nibilidad y farmacocinética tanto en la madre como en el
hijo. La gran diversidad de fármacos disponibles en la
actualidad, hace necesario conocer a profundidad su per-
fil farmacológico, cuando son prescritos en la paciente
que está en período de lactancia.
Antes de prescribir fármacos a la madre que está ama-
mantando se debe considerar lo siguiente:5
• Si su administración es necesaria en absoluto.
• Si son utilizados sólo para aliviar síntomas, selec-
cionar el fármaco que alivie el más molesto.
• Retrasar la terapia. Las terapias específicas deben
ser retrasadas hasta después del destete.
• Tomar la medicación antes del período más largo
de sueño del niño. Esto puede aplicarse para fárma-
cos que se administran una vez al día.
• Evitar amamantar en los periodos de concentración
máxima del fármaco, por lo común entre 1 a 3 h
después de ingerida la medicación.
• Administrar el fármaco cuando se termine de ama-
mantar.
• Preferir fármacos que tienen un período de acción
corto.
• No debe suspenderse la lactancia materna, ya que
las consecuencias para la salud del niño pueden ser
desfavorables.
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