Anestesia espinal epidural combinada

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INTRODUCCIÓN
La evolución de la anestesiología a través de la historia
parece tener una trama uniforme y continuada, pero
analizando en forma cuidadosa sus distintas etapas es
posible encontrar en ella las tres subestructuras descritas
como genéricas en la Historia de la Medicina:
• Una subestructura transeúnte, o sea una serie de
conceptos, ideas o hechos que forzosamente han de
pasar, que solamente tuvieron validez en sus épocas
respectivas, aunque muchas veces el error persiste
durante varias generaciones.
• Una subestructura invariante, los hechos son verda-
deros y van aceptándose como tales de generación
en generación sin posibilidad de cambio.
• Y una subestructura progresiva esto es una serie de
formas de pensar y de hacer en esencia verdadera,
pero no totalmente, las generaciones las van trans-
formando en verdades definitivas, aunque muchas
veces esto no suceda de manera regular y existan
regresiones. Esto ha sucedido con la Anestesia loco-
regional, introducida por la Anestesiología clásica,
olvidada y por fin, totalmente rehabilitada en la
actualidad.1
Por lo que se refiere a la anestesia raquídea, cuyos oríge-
nes se encuentran en el alba del XX y que se dejaron de
practicar por muchas décadas en nuestro medio, ha sen-
tido el impacto de esta característica progresiva, pues en
su variedad espinal, y subaracnoidea ocupó la atención
de los anestesiólogos durante la primera mitad de dicho
siglo. Al final del decenio de 1960-69 hay preponderan-
cia de la anestesia denominada indistintamente epidural,
peridural o extradural, la cual marco la pauta en los pro-
cedimientos de analgesia neuroaxial casi en su totalidad
durante los decenios de 1970-79 y 1980-89, enraizada su
popularidad en características inherentes al método y en
el nacimiento y desarrollo de la analgesia obstétrica, la
cual obtiene durante esos años carta de naturalización en
el trabajo del anestesiólogo.
El decenio 1990-99, testifica el retorno y la tenden-
cia mundial a retomar el abordaje subaracnoideo, con el
acompañamiento de la evolución tecnológica de las dife-
rentes agujas, que con sus características especiales y eti-
queta de material desechable, nos llevan a redescubrir el
método y continuar con la evolución progresiva de la anes-
tesia raquídea. Y es en estos años también en que la
Anestesiología mundial se pone en contacto con la evo-
lución combinada de ambas formas o métodos de abor-
dar el espacio neuroaxial simultáneamente en su varie-
dad epidural y subracnoidea en la técnica que se ha dado
en llamar anestesia espinal epidural combinada (CSEA).
HISTORIA Y ORIGENES
De una manera accidental fue obtenida la primera anal-
gesia epidural inadvertidamente por Corning,2 en 1885,
y trece años después, August Bier, un cirujano de la
Clínica Quirúrgica Real de Kiel, fue el primero que
inyectó cocaína dentro del espacio subaracnoideo, entre
el 16 y 27 de agosto de 1898,3 52 años después del des-
cubrimiento de Corning; 39 años después de la anestesia
espinal de Bier, estos dos compartimentos fueron combi-
nados por primera vez en una sola técnica por Soresi, en
1937.4 tuvieron que pasar otros 42 años para que
Curelaru, en 1979, utilizara y difundiera esta técnica
espinal-epidural combinada.5
Soresi utilizó una aguja fina sin estilete y la introdu-
jo hasta el espacio epidural mediante la técnica de la gota
suspendida, después inyectó en este espacio 7 a 8 mL de
novocaína disuelta en agua y enseguida perforó la dura-
madre y depositó otros dos mL de esta anestésico local
en el espacio subaracnoideo con esta técnica logro alar-
gar el período anestésico hasta por 24 horas. Soresi decla-
ró que “combinando los dos métodos se eliminaban
muchas de las desventajas de ambos y se lograba incre-
mentar sus ventajas de una manera casi increíble”.
Cuarenta y dos años más tarde el anestesiólogo
sueco Curelaru, trabajando en Bucarest, utilizó el méto-
do de anestesia espinal con bloqueo epidural continuo, el
abordaje de los espacios subaracnoideo y epidural fue
hecho por la inserción de las respectivas agujas en dos
Capítulo 
Anestesia espinal epidural combinada
espacios intervertebrales vecinos, iniciando siempre con
la introducción de la aguja y catéter epidural, seguido
por la punción e inyección de la solución anestésica en el
espacio subaracnoideo. Curelaru ponderaba las ventajas
del método mencionando: la posibilidad de obtener alta
calidad en la anestesia, con un tiempo de duración vir-
tualmente ilimitado, posibilidad de extenderla a varias
regiones anatómicas del campo quirúrgico, mínima toxi-
cidad y ausencia de complicaciones pulmonares posto-
peratorias. En 1982 en la misma edición de la revista
Anaesthesia, pero en comunicaciones separadas, Coates,
6 y Mumtaz,7 describen sus experiencias con la inserción
de una aguja espinal larga a través de una aguja epidural
para lograr la anestesia espinal epidural combinada. Su
técnica consistió en abordar inicialmente el espacio epi-
dural con la aguja respectiva y a través la misma, intro-
ducir la aguja espinal larga para llegar al espacio subarac-
noideo y depositar el anestésico local, posteriormente
esta aguja se retiraba y se introducía en el espacio epidu-
ral el catéter.
Huber8 y Hanaoka9 en 1986 utilizaron con el mismo
propósito y con la misma técnica una aguja epidural con
un pequeño agujero en la parte posterior (“back eye”) a
través del cual se introducia una aguja espinal más larga
para acceder al espacio subaracnoideo. En 1988, Eldor10
y Torrieri,11 en comunicaciones separadas describen una
aguja epidural con una aguja espinal adosada en su inte-
rior para facilitar la administración de esta técnica espi-
nal epidural combinada, unos meses antes de estas publi-
caciones, Coombs patentó en los Estados Unidos, una
aguja doble con las mismas características.12
INDICACIONES
En múltiples comunicaciones se ha acentuado la contro-
versia acerca de que si la anestesia espinal es una técnica
que ofrece mejores resultados en comparación a la
anestesia epidural. En muchos departamentos de aneste-
siología existe la opinión dominante de que la vía epidu-
ral es el abordaje preferente para gente joven y que la vía
intratecal para sujetos ancianos, con algunas excepciones.
En realidad la anestesia espinal es una técnica que ofrece
seguridad, confiabilidad, necesidad de menores dosis de
fármacos con lo que disminuye la posibilidad de toxici-
dad sistémica, bajo costo, mejor calidad de la analgesia la
cual también puede ser más selectiva en las metameras,
su única limitante es la duración pero esto ha dejado de
ser problema ya que al tener un catéter epidural coloca-
do en ese espacio como se hace en la técnica espinal epi-
dural combinada CES, el efecto de la anestesia espinal
puede continuarse con la inyección de fármacos en ese
dispositivo previamente instalado.
En lo que se refiere a las diferentes características
individuales de ambos métodos (subaracnoideo y epidu-
ral) es posible analizar en forma comparativa varios fac-
tores como: 1) que la dificultad técnica en el abordaje
subaracnoideo es menor siendo mayor en el epidural, 2)
el tiempo de latencia es más corto en el bloqueo subarac-
noideo (BSA) en comparación al del bloqueo epidural
(BEP), 3) la dosis de anestésico local es menor en el BSA
y mayor en el BEP, 4) la frecuencia de hipotensión apa-
rentemente es mayor en el bloqueo espinal lo mismo que
su severidad, aunque este factor puede obviarse con
medidas de prevención como administración previa de
líquidos y analgesia espinal metamérica selectiva, 5) la
cefalea pospunción de la dura madre después del BSA
tiene mayores posibilidades de presentarse, sin embargo,
con el empleo en esta técnica de las llamadas agujas
punta de lápiz de calibre delgado, las posibilidades de
que se genere esta complicación son menores al 1 %
incluyendo en estas cifras a pacientes jóvenes, además
cuando se punciona accidentalmente la dura madredurante la técnica de BEP las posibilidades de cefalea son
muy altas, 6) con el catéter que se utiliza en el BEP la
duración de la anestesia o analgesia puede prolongarse
todo el tiempo necesario inclusive para proporcionar
analgesia posoperatoria; con estas consideraciones se
puede aseverar que la posibilidad de contar al mismo
tiempo con las ventajas que ofrecen en forma individual
el BSA y el BEP en la analgesia-anestesia neuroaxial
constituye una oportunidad real de ofrecer a nuestros
pacientes con esta técnica CSE un procedimiento segu-
ro y efectivo.
El principal argumento a favor de esta técnica CSE,
es el empleo de mínima dosis de anestésico local con o
sin opiode en el BSE, con la flexibilidad de poder admi-
nistrar fármacos en el espacio epidural en el momento
que fuera necesario para prolongar o mejorar la aneste-
sia. Es así que se puede considerar a esta técnica CSE
como una especie de seguro contra fracasos, ya que dis-
poniendo de dos espacios hermanados, se pueden ob-
tener resultados satisfactorios en cuanto se detecte dis-
función en alguna de las dos fases en combinación, sus
indicaciones son las misma para la anestesia subaracnoi-
dea o epidural. En las series de casos publicadas, las indi-
caciones más frecuentes de la CSE son: cirugía de reem-
plazo de cadera, histerectomía, cirugía ortopédica de
miembro inferior, operación cesárea, prostatectomia,
cirugía de abdomen, control del dolor pos-operatorio.
La aplicación de esta técnica CSE, ha encontrado
una indicación de excelencia en la analgesia del trabajo
de parto, como técnica de elección para el control del
dolor obstétrico, para lo cual se han multiplicado las
opciones y combinaciones farmacológicas, las cuales se
han diseñado de acuerdo a las diferentes escuelas de
anestesia obstétrica.13
TÉCNICA DE APLICACIÓN
Existen desde hace algunos años en el mercado diferen-
tes equipos diseñados específicamente para la aplicación
de fármacos anestésicos en los espacio subaracnoideo
(ESA) y epidural (EEP) en esta técnica CSE. Estos insu-
mos tienen como características generales que deben ser
utilizados una sola vez son equipos desechables, están
diseñados para que la CSE se aplique de preferencia en
un solo espacio intervertebral utilizando siempre la
opción de aguja a través de la aguja, en estos equipos
318 • Anestesia obstétrica (Capítulo 32)
existe siempre disponible una aguja espinal de mayor
longitud que la epidural, la cual sobrepasa la longitud de
la aguja epidural y se introduce en el ESA, otra alterna-
tiva en estos equipos es que la aguja espinal larga se
introduzca al ESA a través de un agujero dispuesto en la
convexidad de la aguja epidural (back-eye).
La técnica para la inserción de las agujas es la
siguiente:
1. La aguja epidural que habitualmente es de calibre
16G o 17G se instala en el espacio epidural usando
la técnica habitual como la de pérdida de la resis-
tencia con aire o con solución salina (de preferen-
cia con solución salina) o la de la gota suspendida.
2. La aguja espinal de las denominadas punta de lápiz
de diámetro delgado (25G) que debe tener una lon-
gitud mayor de 7 a 10 milímetros que la aguja epi-
dural, se introduce y dirige a través de la aguja
epidural hacia el ESA hasta que sobresalga de la
punta de la aguja epidural, o dependiendo del tipo
de aguja epidural por el orifico de la convexidad
adicional, con esto se consigue abordar el ESA. En
ambas situaciones se punciona la duramadre y arac-
noides, esto puede percibirse por el tacto de la
mano adiestrada.
3. Se inyecta una dosis de anestésico local con o sin
coadyuvantes o bien opioides simples dependiendo
de las necesidades del caso, a través de la aguja espi-
nal (dosis subaracnoidea).
4. Se retira la aguja espinal.
5. El catéter epidural se introduce y posiciona a través
de la aguja epidural. Es importante que la longitud
del catéter que se deja en el EEP no sea mayor a 3
a 4 centímetros.
6. La aguja epidural se retira de la manera convencio-
nal y el catéter es inmovilizado y fijado en la piel
del paciente.
Esta técnica CES ha sido adoptada extensamente en
muchos hospitales como elemento de elección para el
control del dolor obstétrico, las normas para su adminis-
tración pueden variar según las políticas hospitalarias
correspondientes, de una manera general se reseñan algu-
nas recomendaciones:
1. Para la técnica espinal epidural combinada de un
solo espacio use siempre equipos preparados de
empaque desechable. Debe tenerse siempre dispo-
nible equipo y fármacos para el tratamiento de
cualquier complicación, tal es el caso de hipoten-
sión por bloqueo simpático que requiere tener a
mano disponible un vasopresor de actividad α-β
mimético (efedrina).
2. Administrar una infusión endovenosa de 10 mL/kg
de peso de la embarazada o menor a 1 000 mL de
solución cristaloide, colocar a la paciente en decú-
bito lateral izquierdo e iniciar la técnica CSE intro-
duciendo la aguja epidural calibre 16 G de 105 mm
de longitud hasta el espacio epidural identificándo-
lo con los signos convencionales, de preferencia
hacer la punción en los espacio intervertebrales
L2–L3 o L3–L4.
3. A continuación introduzca a través de la aguja epi-
dural posicionada en ese espacio la aguja espinal 26
o 27G y de aproximadamente 118 mm de longitud
ya sea Whitacre o punta de lápiz hasta el ESA. Se
puede sentir ligera resistencia cuando la aguja es-
pinal sobresale de la aguja epidural y también
cuando se atraviesa la duramadre, a veces en esta
situación la sensación es como de ligero chasquido.
4. Espere, y después de algunos segundos aparece una
gota de líquido cefalorraquídeo en el bisel de la
aguja espinal, sujétela entre sus dedos para asegurar
que no se desplace del ESA, después de esto proce-
da a inyectar el o los fármacos. Las dosis para anal-
gesia obstétrica en la fase latente o al inicio de la
activa del trabajo de parto es de 25 microgramos
(0.5 mL) de fentanil al cual puede adicionarse o no
dependiendo de las condiciones del trabajo de
parto un mililitro de bupivacaína al 0.25 % o 0.5
mL al 0.5%. Para anestesia en caso de operación
cesárea se aplican 2.0 a 2.5 mL de bupivacaína al
0.5 % adicionada o no de fentanil 25 microgramos
como coadyuvante.
5. Retirar la aguja espinal de ESA e introducir un
catéter epidural por la aguja previamente instalada
en el EEP, dejando no más de tres centímetros de
longitud del mismo en el EEP, retirar la aguja epi-
dural y fijar el catéter en la piel de la embarazada.
6. El catéter epidural estará disponible si se requiere
extensión del bloqueo en metámeras o en tiempo,
antes de inyectar algún fármaco por el mismo
deberá hacerse una prueba de aspiración si esta
es negativa se puede inyectar la dosis de refuerzo
epidural.
7. Para analgesia en trabajo de parto, el catéter puede
utilizarse con cualquier esquema de mantenimien-
to, ya sea inyección intermitente, infusión continua
con bomba, o infusión continua con dosis de resca-
te administrada por la paciente o infusión controla-
da por la embarazada.
Cuando se administran como agentes únicos en trabajo
de parto temprano, opioides en el ESA las dosis de estos
oscilan en el rango de 3 a 10 µg de sufentanil y 15 a 25
µg de fentanil, las dosis optimas esta entre 10 µg y 15 µg
respectivamente. El sufentanil puede ser superior al fen-
tanil en potencia analgésica, pero causa prurito más
intenso y duradero. La meperidina en dosis de 10 mg
parece ser igual de efectiva que el sufentanil y fentanil
sobre todo al final del primer periodo del trabajo de
parto ya que se le ha atribuido tener cierto efecto de
anestésico local. La combinación de opiode hidrosoluble
con lipofílico no es recomendable por la posibilidad de in-
crementar el riesgo de depresión respiratoria tardía. 14-18
Cuando el trabajo de parto se encuentra en su fase acti-
va y la dilatación cervical esta cercana a completarse se
debe añadir a los opiodes un anestésico local en dosis de
un mililitro de bupivacaína al 0.25%, ya que en esta
situación el dolor obstétrico ya no es controlado adecua-
damentepor los opiodes simples.©
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No hay efectos neonatales demostrables con estos
regímenes de analgesia obstétrica, por lo que se refiere a
la embarazada puede presentarse baja de la presión arte-
rial, para evitarlo hay que administra líquidos endovenosos
previos al bloqueo, evitar la posición supina y obtener
una analgesia metamérica selectiva. Si no hay modifica-
ciones importantes en la presión arterial se puede permi-
tir a la embarazada que se siente en la cama o al lado de
esta e inclusive que deambule, esto es posible gracias a
las dosis únicas de opiodes o a las mínimas de anestési-
cos locales que se administran y no producen bloqueo
motor o en caso de hacerlo este es mínimo. La dosis de
cada fármaco administrado en combinación como anes-
tésico local y opiode es motivo de controversia en algu-
nas instituciones, es conveniente tener en cuenta que las
mezclas de opioide y anestésico local tienen un efecto de
sinergia, por lo que las dosis individuales de cada fárma-
co deben de reducirse.
OPCIONES EN ANALGESIA OBSTÉTRICA
La aparición de opciones distintas en la técnica CSE
durante el trabajo de parto ha abierto un abanico de
posibilidades para la atención de la gestante, y en la cual
se conjugan aspectos disímiles como calidad, capacidad,
confort, seguridad y sobre todo profesionalismo. Algunos
colegas se hacen la siguiente pregunta ¿porque utilizar
una técnica como la CSE que involucra abordar dos
espacios vecinos con el mismo fin?, nuestra respuesta es:
En cuanto a seguridad se refiere, las dosis de narcó-
ticos y anestésicos locales administrados en el BSA de la
técnica, son tan pequeñas que el riesgo de toxicidad por
el anestésico local y bloqueo espinal total es práctica-
mente ausente o mínimo. En cuanto a efectividad, el blo-
queo es de inicio rápido, ofrece analgesia completa, rara
vez es unilateral y su difusión es bastante controlable con
las dosis recomendadas de fármacos. Este es un aspecto
que apoya sicológicamente a la paciente, pues se percata
de inmediato del bienestar que significa la ausencia del
dolor sin tener bloqueo motor o en el caso de estar pre-
sente es mínimo.
Por lo que se refiere al BEP, la decisión y selección de
fármacos dependerá de la fase del trabajo de parto y del
plan obstétrico, a las pacientes en etapa latente con poca
dilatación cervical, se les puede administrar un opioide
para bloqueo sensitivo y permitirles caminar, a este
método se le ha denominado “analgesia epidural ambu-
latoria” término acuñado en los países de habla inglesa
(walking epidural).19-20 En pacientes en la fase activa y
con dilatación cervical importante se recomienda la
administración de una combinación de opiode y anesté-
sico local, esta provee alivio rápido y completo del dolor.
Si la perspectiva es de un parto muy prolongado por las
condiciones obstétricas, se puede iniciar con un bloqueo
espinal con bupivacaína con o sin opiode y dejar la
opción de utilizar el catéter epidural cuando el BSA se
haya disipado o el trabajo de parto se prolongue.
La técnica CSE permite reducir la dosis total de
anestésico local y/o narcótico en comparación con técnicas
epidurales individuales. En las embrazadas nulíparas, por
algún tiempo se considero que hay riesgo de terminar el
parto en cesárea cuando se aplica la analgesia epidural
para trabajo de parto con anestésico local, teniendo la
paciente una dilatación cervical menor a 5 centímetros,
atribuyendo este fenómeno a la analgesia epidural. En la
técnica CSE la aplicación de opioides liposolubles en el
ESA se ha convertido en el estándar de manejo en estas
etapas iniciales del trabajo de parto, no solo por su rapi-
dez de acción, sino por la no interferencia en el tono con
la musculatura pélvica y abdominal. La selección y dosis
de los fármacos se debe basar en el grado de dilatación
cervical, y la probable evolución del trabajo de parto y el
deseo de ambulación de la gestante.
Las pacientes en trabajo de parto en fase latente,
especialmente nulíparas, se benefician de la técnica CSE
ya que en el inicio en esta en el BSE se pueden utilizar
25 µg de fentanil para una duración analgésica de 60 a
120 min o 10 µg de sufentanil con efecto durante 60
a 180 min o 10 a 20 mg de meperidina para analgesia de
60 a 180 minutos. Estas pacientes pueden caminar con
seguridad y con comodidad, observando prudentemente
los cuidados correspondientes a una embarazada con
abolición farmacológica del dolor, esta tiene que caminar
con extrema cautela, en la misma habitación y de prefe-
rencia con una persona acompañándola.
El catéter epidural puede ser dosificado más adelan-
te, cuando el trabajo de parto progresa, de acuerdo a las
preferencias y recursos que tenga disponible el anestesió-
logo con las diversas técnicas de mantenimiento que se
han señalado en párrafos anteriores. Aunque existen
muchos criterios en cuanto a dosis, quizá la más usual sea
la de aplicar combinaciones de opioide y anestésico
local, aprovechando el sinergismo farmacológico.
Es gratificante la aceptación general que las partu-
rientas tiene en este concepto de la analgesia epidural
ambulante, por lo que es menester considerar algunos
elementos básicos para su cuidado, administración y se-
lección. En primer término, no debe existir contraindica-
ción obstétrica para la ambulación o para el monitoreo
fetal intermitente, es obligatorio después de administrar
el anestésico, hacer un monitoreo cuidadoso de los signos
vitales maternos y fetales durante 30 min, ya que es el
período en donde puede presentarse hipotensión postu-
ral que de presentarse debe tratarse con las medidas con-
vencionales y contraindicar la ambulación.21
Existen reportes de deceleraciones variables de la
frecuencia cardiaca fetal después de aplicar el opiode en
el ESA, su posible mecanismo es el incremento de la
contractilidad uterina, este fenómeno no aumenta la
incidencia de cesáreas urgentes .Después de los 30 minu-
tos hay que valorar del grado de bloqueo motor,22 y
hacer nuevas mediciones de los signos vitales de la emba-
razada en posición sentada, si no hay cambios en este
parámetro, entonces se podrá autorizar a que la paciente
tome la posición de pie y después inicie la ambulación.
En todo momento deberá haber un vínculo entre la
paciente y el anestesiólogo, para detectar cuando el efec-
to analgésico de la dosis espinal empieza a disiparse,
siendo este el momento oportuno para iniciar la fase
320 • Anestesia obstétrica (Capítulo 32)
epidural a través del catéter inyectando soluciones dilui-
das de bupivacaína y opiode que permitan continuar la
ambulación.
Por lo que se refiere a el tiempo de latencia en el
BSA se reportan en diferentes estudios latencia menores
a 5 min, cuando se utiliza opioide puro como fármaco
único, sin embargo, la adición de dosis bajas de bupiva-
caína (1 a 2.5 mg) la disminuye. Los rangos de latencia
para analgesia epidural convencional con opioides puros
son prolongados aún con drogas tan potentes como
sufentanil 19 minutos, pero al adicionar bupivacaína en
dosis de 10 a 15 mg se logra una reducción a 9 minutos.
De cualquier forma es evidente la ventaja del método
CSE, al lograr latencias tan cortas que proporcionan un
beneficio casi inmediato a la paciente obstétrica.
La duración de la dosis en el componente intratecal
y/o epidural en la técnica CSE depende de varios facto-
res: opioide utilizado y su dosis (fentanil-sufentanil), adi-
ción de anestésico local como bupivacaína y/o epinefri-
na, fase y evolución del trabajo de parto.
Ya se ha mencionado la duración individual aproxi-
mada de los opioides en BSA, pero la adición de bupiva-
caína (2.5 mg) prolongará su efecto hasta en un 30 % del
tiempo considerado, al agregar epinefrina a la combina-
ción opioide-bupivacaína, se observa un incremento
mayor. Sin embargo, la mayoría de los protocolos publi-
cados no incluye epinefrina en las dosis iniciales,pues
esto puede aumentar la incidencia y profundidad del
bloqueo motor e hipotensión. La duración de la dosis ini-
cial de la analgesia neuroaxial en el trabajo de parto,
dependerá de la evolución de éste, siendo menor para
aquellas pacientes que avancen más rápido en la dilata-
ción del cuello uterino y descenso de la presentación.
Todos los trabajos sobre analgesia obstétrica con la
técnica CSE reportan excelente calidad de la misma,
especialmente cuando se añade bupivacaína al opioide
puro, lo cual afirma la sinergia de los dos fármacos, con
la epidural estándar, es posible obtener mínimo bloqueo
motor con bajas dosis, pero esto va en detrimento de la
calidad de la analgesia y la necesidad de administrar más
dosis de refuerzos epidurales por el catéter con el riego
de producir o intensificar el bloqueo motor.23
Se ha mencionado a la técnica combinada como
“.....el más significativo avance en anestesia y analgesia
obstétrica en los últimos años...”, se augura que esta téc-
nica CSE en un futuro puede lograr mayor énfasis en sus
bondades que son muchas, y abatir los inconvenientes ya
conocidos de la anestesia neuroaxial en bien de todas las
gestantes. Resta dilucidar los mecanismos y formas de
evitar las alteraciones precoces de la dinámica uterina y
de la frecuencia cardiaca fetal reportadas con la técnica
combinada CSE al igual que con los otros métodos de
analgesia neuroaxial, como nueva alternativa está el
empleo de la clonidina como adyuvante.
PROBLEMAS POTENCIALES 
CON LA INSERCION DE LA AGUJA
Hay ciertas dificultades que es conveniente manifestar
en relación con la aplicación de la técnica combinada
CSE. En primer término, es necesario aceptar que la des-
treza del anestesiólogo en la inserción de ambas agujas y
el catéter, es una cualidad indispensable para el éxito del
método, no se debe confiar su administración a médicos
en formación profesional o con experiencia reducida en
técnicas de bloqueo, aunque cabe mencionar que aún
en manos diestras la aplicación de la CSE puede tener
algunos problemas que se comentan enseguida de forma
breve.
Fallo en obtener líquido cefalorraquídeo. Este pro-
blema puede encontrarse entre 8 al 10 % de los aborda-
jes combinados, sucede por varias razones casi siempre
relacionadas con la anatomía humana, hay que recordar
que todas las técnicas regionales son guiadas por nuestros
sentidos pero no por la vista , son técnicas ciegas y como
tales son sujetas a error entre los cuales se encuentran en
primer sitio no estar completamente en el ESA o estar
ligeramente desviado de la línea media lo cual incremen-
ta la oportunidad de falla para obtener líquido cefalorra-
quídeo, otro factor es que la aguja espinal no tenga la
longitud adecuada y no sobresalga de la aguja epidural.
Cuando sucede se recomienda instalar de todas maneras
el catéter en el espacio epidural y efectuar la anestesia
epidural convencional.
Inserción del catéter epidural en el espacio subarac-
noideo. Una de las inquietudes expresadas más frecuen-
temente en relación con esta técnica CSE, es la posibili-
dad de atravesar con el catéter epidural la duramadre y
de hacer la instalación inadvertida del mismo en el ESA,
esto puede ser causado porque previamente se ha hecho
un agujero en la duramadre con la aguja espinal, el cual
aunque pequeño constituye una instancia de lumen per-
meable que posibilita esta disfunción, que puede ser
peligrosa especialmente si es inadvertida. Hay estudios
documentados con técnicas de epiduroscopia, que
demuestran que esta posibilidad es prácticamente impo-
sible, sin embargo, nuestra recomendación es siempre
hacer una prueba de aspiración a través del catéter epi-
dural y solo aplicar fármacos a través del mismo, cuando
sus resultados sean negativos. Se ha considerado que hay
cierto nivel de seguridad al usar las agujas epidurales con
agujero en la convexidad (back eye), por el diferente
camino que sigue el abordaje del ESA, pero no hay que
perder de vista el hecho de que cualquier técnica
que involucre un catéter y una aguja epidural, también
representa la opción de dañar la duramadre y favorecer
que el catéter se introduzca inadvertidamente a través
del área dañada.24
Dificultad para la inserción del catéter epidural.
Este problema puede causar un retraso en el cambio de
posición de la paciente después de la inyección espinal,
que puede comprometer la difusión del anestésico local
en relación directa a su baricidad y por supuesto la po-
sición. Si la paciente está en posición lateral para la eje-
cución del método, por efecto de gradiente el anestésico
local podría extender su difusión hacia zonas superiores
o incluso lograr niveles cercanos a los cervicales o bien
descender hasta áreas no deseadas. Para prevenir este
problema se recomienda colocar a la paciente en la posi-
ción de Oxford, la cual consiste en que la embarazada©
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Anestesia espinal epidural combinada • 321
descansa en decúbito lateral izquierdo de la manera
usual, pero se le colocan almohadas debajo del hombro
izquierdo y de la cabeza de tal forma que la curvatura
que normalmente existe en la columna torácica se ele-
va y se evita la difusión de los anestésicos en dirección
cefálica.
Dificultad para evaluar la dosis de prueba del caté-
ter epidural. En presencia de un bloqueo espinal efecti-
vo, no hay manera de evaluar la posición y la permea-
bilidad del catéter epidural mediante la inyección de
fármacos ya que la embarazada no va a referirnos cam-
bios en sensibilidad o motilidad, al respecto se ha reco-
mendado aplicar 1 mL de bupivacaína al 0.5% con epi-
nefrina al 1:200 000 por el catéter para comprobar si
esta en posición correcta en el EEP. Esta prueba es sufi-
ciente para detectar si un catéter ha migrado al espacio
intravascular, cuando esto sucede se produce un aumen-
to inmediato de la frecuencia cardiaca, también es útil
para percatarse de la posición inadvertida del catéter en el
ESA en este caso se presenta un intenso bloqueo motor
y sensitivo no relacionado con la dosis inicial en el ESA.
Durante la operación cesárea con la técnica CSE se
pueden presentar dos situaciones en que el catéter puede
necesitarse: la primera es para extender un bloqueo espi-
nal insuficiente en el nivel, para resolver este inconve-
niente se debe inyectar una dosis inicial de de 3 mL por
el catéter epidural la cual es también funciona como
dosis de prueba, si ésta no es efectiva aplicar incremen-
tos consecutivos de la misma dosis hasta lograr la exten-
sión requerida.
Varias hipótesis han sido mencionadas para expli-
car este incremento en la altura del BSA con la inyección
de solución epidural, una de ellas menciona el escape de
la solución peridural hacia el espacio subaracnoideo a
través del agujero creado por la punción en la dura ma-
dre. Blumgart et al., encontraron que el mecanismo de
extensión de la anestesia espinal por inyección epidural
de anestésicos locales, es principalmente un efecto de
volumen, esto lo demostraron inyectando en el catéter
epidural 10 mL de solución salina en un grupo de pa-
cientes y en otro la misma cantidad de bupivacaína al
0.5%, la extensión del BSA fue similar en ambos gru-
pos.25 La segunda situación en donde la utilidad del caté-
ter epidural se magnifica, es obviamente el control del
dolor postoperatorio, aspecto que se considera está fuera
del objetivo de este capitulo.
Contaminación por partículas metálicas en la técni-
ca de aguja a través de aguja. Se ha sugerido que el paso
de una aguja espinal a través de una aguja epidural,
puede favorecer la producción de partículas metálicas
que contaminen el líquido cerebroespinal, siendo este
fenómeno el causante de incrementar significativamente
la incidencia de cefalea, náusea y posible contaminación
meníngea La punta de la aguja espinal se inclina alrede-
dor de 30º al introducirla en la aguja epidural, y se pro-
yecta por unos 10 mm delante de la punta de la aguja
epidural. Con estainclinación la aguja espinal cuando se
mueve hacia delante o hacia atrás, puede lacerar la
superficie interior de la aguja epidural, además, al intro-
ducir el catéter epidural para su posicionamiento las
micro-partículas producidas por la fricción de las dos
agujas, pueden ser introducidas en el espacio epidural. El
análisis espectral de las agujas, revela que tienen compo-
nentes como cromo y hierro ,así como níquel, mangane-
so y molibdeno, la significación que este asunto pueda
tener en la morbilidad de la anestesia con técnica CSE to-
davía tiene que ser confirmada en los años por venir.26-28
EFECTOS SECUNDARIOS 
Y COMPLICACIONES
Lo común en la técnica CSE, es ofrecer mínimos efectos
secundarios y complicaciones graves la cuales son raras y
más bien anecdóticas. El prurito es una complicación
menor de alta incidencia, cuya frecuencia oscilan entre
30 a 40% de los casos, pocas veces requiere tratamiento
enérgico. Se ha especulado que su presencia obedece a la
estimulación de la médula espinal en receptores morfíni-
cos específicos, especialmente cuando se usan agonistas
puros lipofílicos, por su frecuencia se debe advertir de
esta posibilidad a las pacientes en que se utilicen opioi-
des, y comentarles que constituye un buen indicador de
que el medicamento está funcionando y que se espera su
reversión espontánea o farmacológica en poco tiempo.
La mayor parte de los tratamientos se dirigen a
lograr un bloqueo parcial del receptor mu, administran-
do por vía endovenosa 2.5 a 10 mg de nalbufina o 40 µg
de naloxona fraccionada. Se ha mencionado alguna inhi-
bición medular por medio de la aplicación de pequeñas
dosis de propofol, su mecanismo de acción no está com-
pletamente aclarado, otra alternativa que ofrece éxito
parcial, es el empleo de difenhidramina, pero su efecto
sedante es un inconveniente.29
La náusea es el segundo efecto secundario más
común y su tratamiento incluye cualquiera de los medi-
camentos mencionados a los que debe añadirse los blo-
queadores de los receptores H3 (ondansetrón o tropise-
trón) que tienen el inconveniente de su alto costo.30
La hipotensión puede presentarse al igual que en
cualquier bloqueo neuroaxial que involucre el sistema
nervioso autónomo, con una frecuencia que oscila entre
8 al 10 % de las pacientes. El tratamiento convencional
es con lateralización izquierda de la embarazada, admi-
nistración endovenosa de líquidos cristaloides y en caso
necesario efedrina, como droga vasoactiva de elección, la
hipotensión cuando ocurre habitualmente se presenta
durante los primeros 30 min posteriores al inicio del blo-
queo neuroaxial.31
Ha habido algunas comunicaciones de producción
de depresión respiratoria tardía en esta técnica de CSE,
el factor etiológico más importante ha sido la adminis-
tración de sedación profunda con opiodes, en este caso la
inyección endovenosa de antagonistas puros (naloxo-
na 0.2 a 0.4 mg) o parciales (nalbufina 5 a 10 mg)
revertirá los efectos, pero si se ha debido a benzodiacepi-
nas entonces tendrá que emplearse flumazenil.
No se ha demostrado un incremento significativo de
la cefalea pospunción dural y se considera que el riesgo
es igual o menor que con técnicas estándares de BEP o
322 • Anestesia obstétrica (Capítulo 32)
BSA, ya que el porcentaje de salida de líquido cefalorra-
quídeo es menor.
CONSIDERACIONES COMPLEMENTARIAS 
Cuando se revisan las maniobras recomendadas para la
aplicación de la técnica CSE, llama la atención la que
sugiere efectuar una rotación de la aguja epidural des-
pués de la punción e inyección espinal, con el objetivo
de propiciar que el catéter epidural se dirija hacia el polo
cefálico y lograr mejor posición para su utilización pos-
terior. Esta maniobra ha sido abandonada pues la mayor
parte de los autores están de acuerdo que esta rotación
aumenta la posibilidad de producir punción de la dura
madre inadvertida.32, 33
La respuesta endocrina medida por cortisol plasmá-
tico y niveles de glucosa sanguínea, se encuentra abolida
sólo cuando un bloqueo epidural se acompaña de un
componente de bloqueo espinal complementario.34
Las parestesias pueden presentarse cuando se hace la
punción espinal, quizá como consecuencia de una aguja
espinal demasiado larga, y también durante la inserción
del catéter epidural, como acontece cuando se efectúa la
técnica convencional. Los diferentes fabricantes de equi-
pos han tratado de mejorar el diseño de las agujas para
evitar este inconveniente, al mismo tiempo es importan-
te que el anestesiólogo practique esta técnica CSE al
igual que las otras neuroaxiales con extremo cuidado y
gentileza para evitar las parestesia cuya incidencia oscila
entre el 2.6 hasta 32.2 %.35, 36
La anticoagulación intraoperatoria con fines de pro-
filaxis tromboembólica, ha demostrado seguridad relati-
va, siempre con la recomendación de instalar el catéter
epidural, antes de iniciar la terapia anticoagulante.37
En pacientes con historia de cirugía de columna y
laminectomía, pueden presentarse un efecto residual
postoperatorio como el cierre parcial del espacio epidu-
ral y dificultar la inserción de un catéter. En estos casos
se hará la punción para el BSA y posteriormente se tra-
tará de instalar el catéter epidural, en esta forma se ase-
gura cuando menos el éxito de una de las dos opciones
de la CSE el BSE.38
La técnica CSE es la de elección en pacientes de
cirugía de tobillo, en donde el abordaje epidural único
puede no ofrecer resultados satisfactorios el componen-
te del BSA es el que proporciona la calidad adecuada de
la anestesia, siendo el BEP complementario y útil para el
control del dolor posoperatorio.
En algunas técnicas quirúrgicas de cirugía de cadera
se desea un menor sangrado transoperatorio, la técnica
de bloqueo neuroaxial es utilizada para obtener hipoten-
sión deliberada y controlada, en estos casos la técnica
CSE ofrece ventajas.39
Ha sido descrito que la posición de la parturienta
afecta la distancia de la piel hasta el espacio epidural,
las mediciones que se han hecho al respecto han dado
los siguientes resultados: en el 0.8 % = 3 cm, en el 15%
= 4 cm, en el 47.3% = 5 cm, en el 28.3% = 6 cm, en
6.9% = 7 cm, y en 1.7% = 8 o más cm.40
La anestesia espinal es una forma segura, económica
y confiable de anestesia, el contar al mismo tiempo con
un catéter epidural instalado, se considera como un segu-
ro contra cualquier falla de la técnica espinal, además,
este catéter es una opción para reforzar, extender el
nivel, y prolongar la duración el BSA, lo que permite
ofrecer al paciente control del dolor pos-operatorio.
La controversia de decidir cual de las dos técnicas de
bloqueo neuroaxial es la mejor BSA vs el BEP termina,
cuando se utilizan las ventajas de cada uno de ellos eli-
minando sus desventajas, tal como sucede en la CSE...
Green y Brull afirmaron: “La anestesia epidural y la anes-
tesia espinal están realmente relacionadas una con la
otra, son como primos o cuando mucho como primos
hermanos, pero gemelos monocigóticos , por supuesto
que no son”.41
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Anestesia espinal epidural combinada • 323
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324 • Anestesia obstétrica (Capítulo 32)