Anestesia para cesárea anterior y trabajo de parto

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INTRODUCCIÓN
La paciente embarazada cursa con cambios anatomofi-
siológicos que el médico anestesiólogo siempre deberá
tener presentes antes de iniciar un procedimiento anes-
tésico, ya sea para aliviar el dolor obstétrico o para pro-
porcionar anestesia para una operación cesárea u otro
tipo de intervención quirúrgica. A partir del decenio de
1970-79, la frecuencia de los nacimientos por vía quirúr-
gica se incrementó de manera importante. En México
apenas hace unos años se enfatizó la importancia de
revertir esta tendencia, sobre todo porque en todo el
mundo se ha advertido que existe un riesgo entre 5 y 6
veces mayor de muerte materna, en directo atribuible a
la cesárea en comparación al que tiene el nacimiento por
vía vaginal.1 Flamm y et al., señalan que el riesgo corre-
gido de muerte materna con claridad atribuible a la cesá-
rea, es de 2 a 11 veces mayor que después del parto vagi-
nal.2 Por ello, es importante considerar el alto costo eco-
nómico y en riesgos, de manejar a un gran número de
pacientes obstétricas mediante el método quirúrgico, el
cual a veces se elige por conveniencia.
Nadie está en realidad seguro de dónde proviene la
palabra “cesárea”, aunque es muy probable de que no se
originó a partir de la forma de nacimiento del emperador
Julio César. En el pasado, casi toda mujer que se sometía
a cesárea moría, y en muchos de los casos se practicaba
para salvar al bebé, a expensas de la vida de la madre. La
madre de Julio César vivió después de darlo a luz, lo que
sugiere que tuvo un parto vaginal.
Es probable que el nombre de cesárea evolucionó a
partir del verbo latino caedere que significa cortar, o de
caesones, que se refiere a los nacidos por cesárea posmor-
tem. Uno de los primeros informes documentados de una
cesárea exitosa, con supervivencia de madre e hijo, se
comunicó unos 82 años después del suceso en 1500;
James Miranda Stuart Barry realizó la primera cesárea
exitosa en el imperio británico en algún año entre 1815
y 1821; antes de 1848, los médicos realizaban las cesá-
reas sin anestesia. La introducción del éter por William
TG Morton modificó la historia; otro hecho importante
es el descubrimiento de los antibióticos al siglo siguiente.
La probabilidad para una mujer, de morir por una
cesárea, es cerca de 20 por 100 000. Aunque el número
no es muy alto, es mayor que la oportunidad de morir
por un parto vaginal. En EUA, una revisión de 10 años
de la morbilidad por cesárea, mostró una tasa global de
complicación transoperatoria de 14.8% en 2 647 casos;
las complicaciones más frecuentes fueron: laceración el
cuerpo uterino 10%, pérdida sanguínea mayor a 1 L
7.3%, laceraciones fetales 1.3%, vesicales 0.8%, de otros
órganos o vasos 0.2%, y otras complicaciones 1.9%. Estas
complicaciones transoperatorias fueron mucho más fre-
cuentes en mujeres con cesárea repetida que en la pri-
mera (234 en comparación con 7.4%; p < 0.001).
La tasa global de complicaciones posoperatorias fue
de 35.7%, de las cuales fueron mayores en 4.5% y meno-
res en 31.2%. Las primeras incluyeron hemorragia pos-
parto mayor a 1 500 mL, laparotomía repetida, infección
pélvica, trombosis, neumonía, septicemia, coagulopatía y
otras, las menores fueron: fiebre 24.6%, hemorragia entre
1 000 y 1 500 mL, hematomas, infección de la herida
quirúrgica, íleo, endometritis y parálisis vesical.3
Las mujeres con cesárea previa parecen tener más
riesgo de embarazo ectópico, desprendimiento prematu-
ro de placenta normoinserta e inserción baja de placen-
ta. Aquéllas con antecedentes de cesárea y paridad de 3
o más, tienen mayores posibilidades de presentar placen-
ta previa (OR 1.7, CI de 95%, 0.7 a 4.2).4,5
Una incisión uterina producida por cualquier inter-
vención ginecológica (corrección de útero tabicado, mio-
mectomía etc.) o una cesárea anterior, pueden debilitar
la pared del útero y predisponer a su ruptura, si se per-
mite que esta mujer entre en trabajo de parto. El antiguo
dicho de que “una vez cesárea siempre cesárea” imperó
en el ámbito obstétrico por muchos años. Sin embargo,
cuando empezaron a aparecer muchas publicaciones
defendiendo y documentando la seguridad de un parto
vaginal después de una cesárea anterior en cierto tipo de
Capítulo. 
Anestesia para cesárea anterior 
y trabajo de parto
pacientes, muchos obstetras reconsideraron su conducta
terapéutica para la resolución del embarazo. En el año
2000 se instaló como meta nacional en EUA reducir en
3% la frecuencia de cesáreas, y aumentar en 35% la fre-
cuencia de partos vaginales después de cesárea anterior. 3
Los incentivos que llevaron a proponer este cambio
fueron:
- menos riesgo para la mujer cuando el parto es vaginal,
- menor necesidad de una anestesia mayor,
- morbilidad posparto reducida,
- estancia hospitalaria menor,
- bajos costos y un mejor, y 
- más temprano apego del binomio madre-hijo.
Al irse permitiendo más partos vaginales después de una
cesárea en condiciones menos que óptimas surgieron
muchas complicaciones, a las que se unieron el pensa-
miento de que no existe escenario más catastrófico en
medicina obstétrica, que la muerte materna, del feto o
ambas. Estudios recientes citan una frecuencia de muer-
te materna de 1% y muerte fetal de 50%, relacionada con
ruptura uterina, por lo que es necesario insistir en la
necesidad de contar con todos los elementos técnicos y
el personal apropiado para enfrentar esta eventualidad,
que puede presentarse ante un mal manejo de una
paciente con cesárea anterior sometida a prueba de tra-
bajo de parto.6
De ahí que algunos obstetras tratan de revivir el afo-
rismo “una vez cesárea siempre cesárea”, sobre todo ante
la probabilidad cada vez más alta de ser sujetos a una
demanda legal cuando los resultados no son satisfactorios
para la familia. Quien esto escribe se contentará con
decir que “una vez cesárea, siempre controversia”.
El desarrollo embrionario, la implantación de la pla-
centa, el tipo de incisión de la cesárea anterior, la presen-
cia o no de complicaciones propias del embarazo, las
enfermedades agregadas como hipertensión, diabetes
mellitus, cardiopatías, tiroiditis, además del número de
cesáreas anteriores, gestación múltiple, presentación
podálica, y producto macrosómico, hacen de la paciente
embarazada con cesárea anterior (CA) en trabajo de
parto (TDP), candidata a una vigilancia estrecha por
parte del equipo médico, sobre todo del obstetra y anes-
tesiólogo.7-18
En general, las pacientes que son las mejores candi-
datas para una prueba de trabajo de parto después de
cesárea son aquéllas con:
a) cesárea anterior segmentaria;
b) que presentan trabajo de parto;
c) que no tengan complicaciones obstétricas (presen-
taciones anómalas, sufrimiento fetal), y 
d) que han tenido otro parto vaginal.3
Las pacientes que no se consideran buenas candidatas
para esta prueba de trabajo de parto incluyen las mujeres
con una incisión uterina vertical o miomectomía previa.
Las incisiones uterinas pueden ser:
a) clásicas (vertical, en el fondo uterino);
b) transversal baja, y 
c) baja (vertical en el segmento uterino).
La mayoría de los estudios relacionan la ruptura uterina
con la incisión clásica, de tal manera que la incidencia de
ruptura y dehiscencia uterinas es similar entre las pacien-
tes que no han tenido una cesárea anterior y las que han
sufrido una o más cesáreas con incisiones bajas.18 Bien se
sabe que el tipo de incisión en la piel no corresponde con
la dirección de la incisión uterina.
En México, todavía un gran porcentaje de partos son
atendidos fuera del hospital, en porcentajes que varía
según el estado de la República de que se trate. En un
estudio reciente, se demostró que en Chiapas 60% de los
partos ocurrieron en el domicilio de la mujer, y sólo 32%
sucedió en una institución de Salud.19 En muchos de
estos casos no se pudo diagnosticar los riesgos de un tra-
bajo de parto en una paciente que hubiera sufrido una
cesárea anterior.Existen numerosos estudios que han evaluado la
seguridad de someter a trabajo de parto a una paciente
que ya fue operada de cesárea en un embarazo anterior,
el éxito de esta conducta varía entre 60 y 90%.20- 22
Aunque sorprenda, aún las pacientes que se sometieron
a cesárea por desproporción cefalopélvica pueden parir
en forma vaginal en casi 70% de las ocasiones en que se
les permite una prueba de trabajo departo;23 si esta alter-
nativa se elige, se deberá brindar seguridad tanto a la
madre como al hijo.
Lavin,24 revisó 32 años de literatura obstétrica en
inglés e identificó 5 200 pruebas de trabajo de parto des-
pués de cesárea, en las cuales ocurrió ruptura uterina en
0.7%, y una mortalidad perinatal de 0.9%. Es muy
importante señalar que no hubo muerte materna a causa
de esas rupturas del útero.24,25 Las cesáreas de verdade-
ra urgencia fueron similares en número a las del grupo de
pacientes sin trabajo de parto menos de 2%, y la frecuen-
cia de dehiscencia de la cicatriz uterina se encontró que
fue igual en número, con independencia de si la mujer
tuvo parto o cesárea en forma anterior.24,26
Al ir transcurriendo el tiempo y adquirir experien-
cia, los obstetras han flexibilizado un poco los criterios
para permitir a una mujer la prueba de TDP después de
una CA. Algunas situaciones que antes se consideraban
como contraindicaciones absolutas para la prueba de tra-
bajo de parto se han reexaminado y en la actualidad lo
permiten, tal como lo señalan las recomendaciones del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, publica-
das en 1995, entre las indicaciones se encuentran:
- gestaciones múltiples,
- mujeres que han sido sometidas a más de una ce-
sárea,27
- productos grandes (más de 4 kg) y otros,28,29 aunque
se especifica que estos productos grandes pueden
nacer a nivel vaginal si la madre ya había parido a
ese nivel con anterioridad.30,32
Si se va indicar una prueba de trabajo de parto (PTDP),
después de una cesárea anterior, la paciente debe ser
756 • Anestesia obstétrica (Capítulo 65)
sujeta a monitoreo continuo y cuidadoso de la frecuen-
cia cardiaca fetal y de la actividad uterina, deben existir
además un obstetra y anestesiólogo entrenados y dispo-
nibles de inmediato, para que intervengan en caso de que
se sospeche ruptura uterina; está por demás insistir en
que debe contarse con sangre en reserva. Se deberán evi-
tar las prostaglandinas para madurar el cérvix, la oxitoci-
na si se utiliza será de manera juiciosa y conservadora,
pues el uso de fármacos que aumentan el número y la
intensidad de las contracciones uterinas, como la oxitoci-
na y las prostaglandinas, colocan a la paciente con cesá-
rea y prueba de trabajo de parto en un riesgo inminente
de ruptura uterina, según algunos autores.7-12,25,32
La dehiscencia uterina se ha definido como una dis-
rupción atraumática de la incisión de la cesárea anterior;
es una separación de los tejidos de la cicatriz uterina, por
lo común sin sangrado ni extrusión del feto, y diagnosti-
cada al momento de la laparotomía o por examen digital
del útero después del nacimiento vaginal.10 La ruptura
uterina, por el contrario, es la separación traumática de la
cicatriz uterina y de los tejidos del útero intacto que se
acompaña de sangrado, formación de hematoma y extru-
sión potencial del feto a través del defecto. Aunque la
incidencia de ruptura uterina no es alta, puede compli-
carse con muerte materna y fetal; debe recordarse que
una muerte materna es de gran impacto familiar y
social.7,8,10
El diagnóstico correcto y oportuno de esta complica-
ción es vital para el pronóstico, tanto de la madre como
del niño. El riesgo de muerte materna varía en forma
directa con el intervalo entre el diagnóstico y el control
de la hemorragia. 32 En EUA ocurre una ruptura uterina
en cada 1 250 nacimientos, y es responsable de 5% de las
muertes maternas. No se cuenta con estadísticas acucio-
sas en México, pero se sabe que más o menos el porcen-
taje de cesáreas a escala nacional en 1999 fue apenas
superior a 35%. Los valores más altos correspondieron al
sector privado, llegando estos hasta 53%. Las institucio-
nes de seguridad social presentan un porcentaje de cesá-
reas de 38.2%. Las variables con valores de asociación
más intensa con el porcentaje de cesáreas fueron el por-
centaje de médicos que son especialistas en la región y el
producto interno bruto per capita. 33
La ruptura uterina se presenta con dolor persistente
en región suprapúbica (a veces a pesar de que exista
analgesia regional para el trabajo de parto), hemorragia
con hemoperitoneo con signos de choque, variaciones en
la frecuencia cardiaca fetal con bradicardia. En ocasiones
el diagnóstico es difícil, puesto que éste puede confun-
dirse con facilidad con otras patologías que producen
dolor abdominal intenso, una vez confirmado el diagnós-
tico deberá procederse a la laparotomía de urgencia. Por
lo tanto, debe mantenerse siempre un alto nivel de sos-
pecha, sobre todo en pacientes en prueba de trabajo de
parto. En las multíparas es más frecuente la ruptura ute-
rina, y sus consecuencias son más desastrosas.26 Los fac-
tores con más frecuencia asociados con esta complica-
ción son la desproporción cefalopélvica y una presenta-
ción transversa no reconocida. La ruptura uterina sin
cicatriz previa es la que causa más sangrado, la mortali-
dad materna relacionada con ella va desde 26 hasta 66%
en caso de ruptura por traumatismo; estas muertes son
en general secundarias a dilación en la laparotomía, en la
transfusión o en establecer el diagnóstico correcto. 26
Aunque no se han reportado en la literatura inglesa
muertes maternas resultantes de ruptura uterina secun-
daria a una cicatriz previa, la mortalidad fetal por esta
complicación puede alcanzar 30%.34 De hecho, el signo
más común de ruptura uterina lo constituye el sufri-
miento fetal manifestado por bradicardia, que ocurre en
78% de los casos y precede al dolor y a la hemorragia.26
El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
hace algunas indicaciones y contraindicaciones para dar
oportunidad de trabajo de parto a mujeres con cesárea
anterior; éstas son:35
Indicaciones:
1. Que el antecedente sea de una o dos cesárea pre-
vias transversas y bajas.
2. Pelvis adecuada a nivel clínico.
3. No tener cirugía uterina o ruptura previa de la cica-
triz uterina.
4. Médicos disponibles en el área de tococirugía.
5. Paciente bajo un monitoreo constante y personal
capacitado para un cesárea de urgencia.
6. Anestesiólogos capacitados para una cesárea de
urgencia.
Contraindicaciones:
1. Cesárea previa con incisión clásica u otras cirugía
uterinas del fundus.
2. Pelvis inadecuada.
3. Complicaciones médicas u obstétricas que con-
traindiquen el nacimiento vaginal.
4. Inhabilidad de realizar una cirugía de urgencia por
falta de instalaciones, cirujano anestesiólogo o de
ambos.
MANEJO ANESTÉSICO
Las opciones anestésicas para este tipo de pacientes son
similares a las de pacientes sin cicatriz uterina; se les
puede permitir intentar un parto natural o psicoprofilác-
tico, siempre y cuando estén conscientes de la necesidad
de realizarlo en un hospital y en el área de tococirugía,
con todo preparado para una cirugía de urgencia.
El feto debe monitorearse en forma continua, pues
como ya se ha mencionado, el primer signo de ruptura
uterina puede ser el sufrimiento fetal manifestado como
bradicardia del feto, aun antes de que aparezca el dolor y
síntomas de sangrado.
Las guías para la práctica de la anestesia publicadas
por la American Society of Anesthesiologists (ASA) en
2007,36 establecen que los resultados de estudios no ale-
atorios y comparativos, sugieren que la analgesia epidu-
ral puede utilizarse en la prueba de trabajo de parto para
pacientes con cesárea anterior sin afectar de modo adver-©
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so la incidencia de parto vaginal; no se reportaron estu-
dios aleatorioscomparativos entre la analgesia epidural
con otras técnicas anestésicas. Los consultantes y miem-
bros de este grupo de trabajo de ASA coinciden en esta-
blecer que las técnicas de analgesia neuroaxial mejoran la
posibilidad de parto vaginal, en pacientes que intentan
tener esta vía de resolución del embarazo después de una
cesárea, por lo tanto recomiendan que este tipo de téc-
nicas analgésicas se ofrezcan a las pacientes que quieren
tener una prueba de trabajo de parto después de cesárea
anterior. En estas embarazadas también es apropiado
considerar una colocación temprana del catéter neuroa-
xial epidural, el cual puede ser utilizado más tarde para
analgesia trabajo de parto, o para anestesia en caso de
una operación cesárea.
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Es muy importante que ésta incluya: historia de salud
materna, historia de otras anestesias obstétricas, examen
de la vía aérea, presión arterial basal, examen de la espal-
da cuando se intenta administrar un bloqueo neuroaxial;
además debe establecerse un sistema de comunicación
para asegurar un contacto rápido y efectivo entre enfer-
meras, obstetra y anestesiólogo. Las indicaciones que se
recomiendan en esta etapa de la preanestesia son:
• Basados en los hallazgos de la historia clínica de la
paciente, se solicitará un recuento de plaquetas. No
es necesario hacer este examen en forma rutinaria
en el trabajo de parto en la embarazada sana.
• Se ordenará que se tipifique y cruce la sangre de la
paciente.
• Se monitoreará y registrará la frecuencia cardiaca
fetal por un individuo calificado, a intervalos regu-
lares y después de la administración de analgesia
para el trabajo de parto. El monitoreo continuo
puede que no sea necesario en todos los escenarios
clínicos
• La paciente podrá ingerir cantidades pequeñas de
líquidos claros hasta 2 h antes de la inducción de la
anestesia. El volumen de líquido ingerido es menos
importante que la presencia de partículas sólidas
en él.
• Si existe una patología que complique el embara-
zo, solicitar las pruebas de laboratorio pertinentes
(pruebas de función hepática en preeclampsia,
nivel de glucosa en diabetes, etc.).
ANESTESIA EPIDURAL 
Los anestésicos locales deben ser utilizados en las con-
centraciones más bajas efectivas en pacientes en prueba
de trabajo de parto; se les puede añadir un opioide para
no provocar bloqueo motor y aumentar la duración de la
analgesia, aunque es conocida la desventaja de que esto
puede ocasionar prurito. Hay poca diferencia en cuanto
a la duración del bloqueo epidural, náuseas e hipotensión
cuando se usan anestésicos locales solos o combinados
con opiodes.37,38 Los temores de que la analgesia epidu-
ral pueda enmascarar los signos y síntomas de ruptura
uterina o de la simpatectomía causada por ella, atenúan
la respuesta a la hemorragia derivada de ruptura uterina
no se han comprobado. Aún más, las oportunidades de
que una prueba de trabajo de parto sea exitosa después
de cesárea anterior en mujeres que reciben bloqueo epi-
dural son iguales a las de mujeres que reciben otro tipo
de anestesia durante el trabajo de parto;17,38,39 además,
la analgesia epidural permite al obstetra la opción de
explorar con más facilidad la cicatriz después del parto,
y cuando es necesario, pasar de inmediato a una explora-
ción abdominal en casos de posible ruptura uterina.
ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA
Esta técnica ha probado ser una excelente alternativa
para manejar con seguridad la analgesia obstétrica, ya
que proporciona excelente analgesia y gran bienestar a la
paciente, con un grado mínimo o nulo de bloqueo motor,
lo que permite la vigilancia estrecha sobre signos y sínto-
mas de probable ruptura. Se administra en forma inicial
por vía subaracnoidea una dosis baja de opioide (fentanil
15 µg o sufentanil, 10 µg simples); con estas dosis de
opioides en el espacio subaracnoideo no se produce
depresión respiratoria o bloqueo motor; dependiendo de
la dilatación cervical otra alternativa es adicionar una
mínima dosis de anestésico local (bupivacaína 3 mg más
fentanil 15 µg o sufentanil 10 µg); el siguiente paso es
colocar un catéter inerte en el espacio epidural;36,40 éste
garantiza continuar con la analgesia o anestesia requeri-
das de acuerdo con la evolución obstétrica.
Cuando se utilizan dosis mayores de opioides a las
antes mencionadas, pueden aparecer efectos indeseables
en la paciente, como hipertonía uterina (y bradicardia
fetal subsiguiente), así como síntomas en pares craneales
como el trigémino y glosofaríngeo con hormigueo labial,
disfagia y depresión respiratoria,40 esto debido a la gran
difusión rostral que tienen estos fármacos en el líquido
cefalorraquídeo. Con esta técnica de bloqueo espinal con
opiodes simples, se obtiene una duración de la analgesia
hasta por cuatro horas, sin bloqueo motor, con probable
acortamiento de la duración del trabajo de parto, y buena
difusión y calidad de la analgesia. En algunos hospitales
se puede permitir a la paciente que ha recibido esta téc-
nica combinada espinal-epidural que deambule durante
las primeras horas del trabajo de parto, siempre y cuan-
do haya, disponibilidad de personal del equipo de salud
que pueda acompañarla en todo momento mientras no
se encuentra en su cama, y contar con un adecuado
monitoreo fetal.
TÉCNICA EPIDURAL 
EN INFUSIÓN CONTINUA
Este método no se utiliza con frecuencia México, debido
a la falta de disponibilidad de bombas de infusión ade-
758 • Anestesia obstétrica (Capítulo 65)
cuadas; con este procedimiento se mantiene la analgesia
constante con dosis pequeñas de anestésicos locales, adi-
cionados o no de opioides (bupivacaína 0.0625%, más
fentanil 0.0002%); esto inhibe o reduce la intensidad del
bloqueo motor y proporciona excelente analgesia.
ANESTESIA ESPINAL
Proporciona analgesia adecuada con la inyección de
anestésicos locales simples o mezclados con opioides
(bupivacaína 3 a 5 mg más fentanil 15 µg). Con el adve-
nimiento de las agujas de calibre pequeño y punta no
cortante se ha reducido casi a cero la incidencia de cefa-
lea pospunción de dura. No es una buena elección para
las pacientes que están siendo sometidas a una prueba de
trabajo de parto después de una cesárea anterior, porque
en cualquier momento pudiera hacerse necesaria una
laparotomía y cesárea de urgencia, y se perdería tiempo
valioso en intentar colocar otra técnica de anestesia
regional en ese momento.
Las principales complicaciones de esta técnica son:
la hipotensión materna, y duración insuficiente del efec-
to analgésico para todo el trabajo de parto o en caso de
necesitarse cesárea de urgencia, esto puede prevenirse o
evitarse mediante la administración de una técnica com-
binada espinal-epidural.
OTRAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS 
La práctica común es manejar a las pacientes en trabajo
de parto con técnicas de analgesia neuroaxial. En la
actualidad no se utilizan métodos de analgesia intra-
venosa con narcóticos y mucho menos los anestésicos
inhalados.
CONCLUSIONES
La anestesia regional en trabajo de parto en pacientes
con antecedentes de cesárea anterior será seleccionada
en forma individual de acuerdo al caso, titulando las
dosis de los agentes farmacológicos de acuerdo a la evo-
lución de la dilatación cervical 36. En especial los blo-
queos neuroaxiales, son considerados de elección en las
pacientes que no presenten factores que impidan su
administración.
La administración de una analgesia neuroaxial en
pacientes sometidas a prueba de trabajo de parto des-
pués de una cesárea anterior debe incluir las siguientes
reflexiones:
1. Si se efectúa un cuidadoso monitoreo fetal estare-
mos en condiciones de detectar signos de sufri-
miento, que se presentan con anterioridad a los car-
diovasculares, de descompensación materna causa-
dos por ruptura uterina.
2. Puede ocurrir ruptura uterina indolora con o sin
analgesia neuroaxial,30 por lo que el dolor no es un
signo diagnóstico confiable, si se presenta deben
implementarse todos los recursos para descartar o
diagnosticar la ruptura uterina; de hecho, han ocu-
rridorupturas uterinas con extrusión del feto a la
cavidad abdominal sin dolor intenso, aún en
pacientes sin analgesia.
3. Es posible que la analgesia neuroaxial no elimine el
dolor de la ruptura; si éste se presenta, por lo habi-
tual es de gran intensidad por lo que sobrepasa el
efecto de la analgesia neuroaxial; esto mismo suce-
de en el caso de la vejiga urinaria llena, o en la rup-
tura vesical durante una resección transuretral de
próstata. Se describe este dolor como de tipo “cor-
tante” y continuo, que no tiene relación con las
contracciones uterinas, y que en ocasiones se refie-
re a los cuadrantes superiores del abdomen, hom-
bros, brazos y cuello, y que no se controle con dosis
suplementarias de anestésico local. 26
Algunos autores han implicado la posición sentada de la
paciente al momento de aplicar el bloqueo neuroaxial
como un factor de riesgo para ruptura uterina, por
aumentar la presión del líquido amniótico dentro de la
cavidad uterina debido a la flexión anterior forzada.34,41
Berkerbile, de la Universidad de Carolina del Norte,
estudió la presión del líquido amniótico en pacientes
anteflexionadas y sentadas, pero no pudo demostrar que
esto ocurre.26
Se pueden señalar cuatro ventajas al administrar
analgesia neuroaxial en pacientes que se someten a prue-
ba de trabajo de parto después de cesárea anterior:
1. La comodidad que brinda este tipo de analgesia no
puede ser igualada por ningún otro método.
2. En caso de ser necesario de aplicación de fórceps,
se puede proporcionar excelente analgesia y relaja-
ción pélvica.
3. Se puede practicar con facilidad el examen pospar-
to del segmento, buscando dehiscencia o ruptura.
4. En caso de ser necesaria una cesárea de urgencia, se
puede adaptar con facilidad el método a anestesia.
El mayor número de muertes maternas a causa de rup-
tura uterina reportadas en la literatura fueron en pacien-
tes con anestesia general, en estado físico pobre, con
hipoxia durante la intubación o broncoaspiración del
contenido gástrico.33 No debe olvidarse que la paciente
con una o más cesáreas anteriores tiene el riesgo de pre-
sentar implantación de la placenta en la cicatriz uterina.
Se reporta el uso de remifentanil en anestesia gene-
ral para pacientes con toxemia severa y daño hepático,
proporcionando excelente analgesia, estabilidad hemodi-
námica y sin repercusiones maternas o fetales; ésta
podría ser una alternativa en pacientes con prueba de
trabajo de parto después de una cesárea anterior en quie-
nes no se haya establecido un bloqueo neuroaxial y
deban someterse a cesárea de urgencia.42
Además de las recomendaciones de ASA, se aconseja:
• Realizar un procedimiento anestésico sólo donde
existan recursos para la reanimación.©
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1. Hood DD, Dewan DM: Obstetric Anestesia. En: Brown
DL (ed.): Anesthesia. Risk and outcome in anesthesia. 2a ed.,
USA, JB Lippincott 1992:356-413.
2. Flamm VL, Lim OW et al.: Vaginal birth after cesarean sec-
tion. Results of a multicenter study. Am J Obstet Gynecol
1988;158:1079-1084.
3. Van Ham MAPC, Van Dongen PNS et al.: Maternal con-
sequences of cesarean section: A retrospective study of
intraoperative and postoperative maternal complications
during a 10 period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1998;74:1.
4. Mc Mahon MJ, Luthes ER et al.: Comparison of a trial of
labor with an elective 2nd cesarean section. N Eng J Med
1996;335:689.
5. Mc Mahon MJ, Li R: Previous cesarean birth: a risk factor
for placental problems. Am J Obstet Gynecol 1996;174:
1569.
6. DeCherney Alan H: Current Diagnosis & Treatment
Obstetric & Gynecology. USA, Mc-Graw-Hill 2007.
7. Wing A: Vaginal birth after cesarean section; selection and
management. Obstet Gyneco 1999;42:836-850.
8. Weiss L: Uterine rupture. New Eng J Med 1998;339:268-
269.
9. Ruskin KS: Uterine rupture after use of a prostaglandin E2
vaginal insert during vaginal birth after cesarean. J Reprod
Med 1999;44:571-574,
10. Zelop CM: Uterine rupture during induced or augmented
labor in gravid women after one prior cesarean delivery.
Obstet Gynecol 1999;181:882-886.
11. Ziadeh SM: Duration of labor in patient delivered vagi-
nally after previous lower segment cesarean section
Gynecol Obstet 1994;45;213-215.
12. Weinsten AMJ: Predictive score for vaginal birth after
cesarean section. Gynecol Obstet 1996;174:192-198.
13. Richard P: The cesarean birth epidemic: Trends, causes,
and solution. Am J Gynecol Obstet 1996;175:369-374.
14. Lembke J: Once cesarean section, always cesarean section?
Zentralb Gynakol 1998;110:1385-1391.
15. Weinsten D: Predictive score for vaginal birth after cesare-
an section. Am J. Obstetric Gynecol 1996;174:192-198.
16. Lazarov L: A breech presentation after a cesarean section:
is cesarean section always needed? Akush Ginecol
1993;32:10-12.
17. Phelan JP, Clark SL et al.: Vaginal birth after cesarean sec-
tion: A reappraisal of risk. Am J Obstet Gynecol 1987;157:
1510-1515.
18. Delarue T: Prognosis for delivery in women with previous
cesarean section. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1983;12:
193-206.
19. Sánchez-Pérez HJ, Ochoa-Díaz H: La atención del parto
en Chiapas, México. ¿Dónde y quién los atiende? Salud
Pública de México 1998;40:494-502.
20. Yetman TJ, Nolan TE: Vaginal birth after cesarean section:
A reappraisal of risk. Am J Obstet Gynecol 1989;161:
1119-1123.
21. Chazotte C, Cohen WR: Catastrophic complications of
previous cesarean section Am J Obstet Gynecol 1990;163:
738-742.
22. Miller E: Vaginal birth after cesarean section. A 5 years
experience in a family practice residency program. J Am
Board Family Practice 1995;8:357-360.
23. Taffel SM, Placek PJ et al.: US Cesarean section rates.
1990: an update. Birth 1993;19:21-22.
24. Lavin JP: Vaginal delivery after cesarean birth: frequently
asked questions. Clin Perinatol 1983;10:430-453.
25. Krone HA, Mathheus S: Maternal mortality in cesarean
section as compared to vaginal delivery. Fortschr Med
1975;93:1266-1268.
26. Berkebile BL: Anesthesia for vaginal delivery following
cesarean section. En: Dewan H, Hood L(eds.): Practical
Obstetric Anaesthesia. Philadelphia, WB Saunders 1997:
175-182.
27. Jamenelle RN: Outcome of unplanned vaginal deliveries
after two previous cesarean deliveries. K Obstet Gynecol
Res 1996;22:431-436.
28. Strong TH, Phelan JP et al.: Vaginal birth after cesarean
delivery in the twin gestation. Am J Obstet Gynecol
1989;161:29-32.
29. Novas J, Myers SA et al.: Obstetric outcome of patients
with more than one previous cesarean section. Am J
Obstet Gynecol 1989;160:364-368.
30. Adams DM, Drzin ML et al.: Intrapartum uterine rupture.
Obstet Gynecol 1989;73:471-473,
31. Coassolo KM et al.: Vaginal Delivery after Cesarean
Section: It appears to be safe, if not always successful.
Obstet Gynecol 2005;106:700-706.
32. Raskin KS: Uterine rupture after the use of a prostaglandi-
ne-E2 vaginal insert during vaginal birth after cesarean. J
Reproduct Med 1999;44:571-574.
33. Puentes-Rosas E, Gómez-Dantés O et al.: Las cesáreas en
México: tendencias, niveles y factores asociados. Salud
Pública Méx 2004;46:17.
34. Plauché WX, von Almen W et al.: Catastrophic uterine
rupture. Obstet Gynecol 1984;64:782-797.
35. American College of Obstetricians and Gynecologists,
Committee on Practice Bulletins Obstetrics and Gyneco-
logy: Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG
Practice Bulletin No. 2. Washington, DC October 1998.
760 • Anestesia obstétrica (Capítulo 65)
• La anestesia será aplicada siempre por un aneste-
siólogo.
• No administrar ningún procedimiento anestésico
hasta que la madre y el hijo sean evaluados a nivel
clínico.
• Aplicar líquidos endovenosos antes del procedi-
miento anestésico.
• Monitorizar a la madre en cuanto a ventilación,
oxigenación, aparato circulatorio y dolor.
• Monitoreo fetal acucioso.
• En sala de partos o cesárea deberá encontrarse un
pediatra parala atención al recién nacido.
• Después de un procedimiento anestésico, toda
paciente pasará a sala de recuperación que cuente
de preferencia con un anestesiólogo y con equipo
adecuado para monitoreo, soporte ventilatorio y
reanimación cardiopulmonar.43
REFERENCIAS
36. ASA: Practice guidelines for obstetric anesthesia.
Anesthesiology 2007;106:843-863.
37. Clar A: The influence of epidural analgesia on cesarean
delivery rate. A randomized prospective clinical trial.
Ostetric Gynecol 1998;179:1527-1533.
38. Leung AS, Farmer RM, Leung EK, Medearis AL et al.:
Risk factors associated with uterine rupture during trial of
labor after cesarean delivery: A case-control study. Am J
Obstet Gynecol 1993;168:1358-1363,
39. Sakala EP, Kaye S, Murray RD, Munson LJ: Epidural anal-
gesia: Effect on the likelihood of a successful trial of labor
after cesarean section. J Reprod Med 1990; 35:886-890.
40. Hamilton: High sensory block after intrathecal sufentanil
for labor analgesia. Anesthesiology 1995;83:1118-1121.
41. Golan A, Sandbank O et al.: Ruptura of the pregnant ute-
rus. Obstet Gynecol 1980;56:549.
42. Johannsen EK: Remifentanyl in emergency cesarean sec-
tion en preeclampsia complicated by thrombocytopenia
and abnormal liver function. Anaesth Intensive Care
1999;5:52-59.
43. Norma Técnica Oficial Mexicana para Anestesiología.
NOM #170 1999.
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Anestesia para cesárea anterior y. . . • 761