Anestesia para complicaciones obstétricas antes del parto

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INTRODUCCIÓN
Por lo general el embarazo transcurre sin incidentes, pero
siempre representa un riesgo para la mujer y el feto. Se
considera que 15% del total de las embarazadas mani-
fiestan alguna complicación durante la evolución o ter-
minación del estado gestacional.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
la mortalidad materna se estima en 529 000 defunciones
anuales, es decir 400 defunciones maternas por 100 000
nacidos vivos. Lo que más llama la atención es que la
mayoría de las muertes son evitables, ya que se conocen
bien las soluciones médicas y la forma de prevenirlas.
En obstetricia se requiere la participación del anes-
tesiólogo en las siguientes situaciones:
a) Analgesia para el trabajo de parto en pacientes sin
patología agregada.
b) Anestesia para algunas maniobras obstétricas como
son la aplicación de fórceps y cesárea.
c) Anestesia o analgesia para el manejo de embarazo
de alto riesgo como parto pretérmino, enfermedad
hipertensiva aguda del embarazo, cardiopatías y
otras patologías agregadas al embarazo.
d) Anestesia para complicaciones obstétricas antes
del parto como abortos, embarazo ectópico y
enfermedad del trofoblasto, placenta previa, des-
prendimiento de placenta (estas dos últimas pato-
logías se analizan en otro capítulo de este texto).
ABORTO
Se define como la terminación del embarazo antes de las
20 semanas de gestación o nacimiento de productos con
menos de 500 gramos al nacer.1-6 Más de 80% de los
abortos ocurren en las primeras 12 semanas del embara-
zo, y en su mayoría se deben a anormalidades cromosó-
micas; después del primer trimestre del embarazo la inci-
dencia de enfermedades cromosómicas disminuye. El
riesgo de aborto espontáneo aumenta con la paridad y
con la edad de la embarazada; la incidencia de aborto
espontáneo es de 12% en mujeres menores de 20 años y
26% en mujeres mayores de 40 años.
A continuación se señalarán algunos términos que se
utilizan en obstetricia para definir diferentes situaciones
que pueden presentarse durante el desarrollo de un
aborto.
Aborto espontáneo
Es la pérdida de un feto por causas no provocadas de
manera intencional. La mayoría de los abortos espontá-
neos tienen lugar durante el primer trimestre del emba-
razo.2
Aborto inevitable 
Es cuando se presenta ruptura de membranas y salida de
líquido amniótico en presencia de dilatación del cuello
uterino, acompañada de contracción uterina. Si después
de 48 h cesa la salida de liquido amniótico y no hay san-
grado, dolor o fiebre, la paciente puede continuar reali-
zando sus actividades, pero si la salida de líquido amnió-
tico se acompaña de sangrado, dolor o fiebre, el aborto
debe considerase inevitable y el útero debe de vaciarse
mediante la práctica de un legrado uterino.
Aborto completo e incompleto 
Cuando la placenta se desprende en su totalidad o en
partes, siempre hay sangrado; si la expulsión del embrión
es completa se denomina aborto completo, en esta situa-
ción el orificio interno del cuello uterino se cierra. En el
aborto incompleto el orificio interno del cuello perma-
nece abierto y permite la salida de sangre, pudiendo que-
dar restos de feto o placenta dentro del útero, caso en el
Capítulo 
Anestesia para complicaciones 
obstétricas antes del parto
que es necesario limpiar la cavidad uterina para evitar
infecciones severas u otras complicaciones en la paciente.
EMBARAZO ECTÓPICO
El óvulo fecundado en situación normal se implanta en
el endometrio de la cavidad uterina; la implantación
fuera de ese lugar se considera embarazo ectópico o
extrauterino. Alrededor de 2% de los embarazos son
ectópicos y de éstos 90% se implanta en las trompas de
Falopio.7-9
Los factores causales que intervienen en el desarro-
llo de un embarazo ectópico son todos aquellos que
impidan o retrasen el transporte del huevo fecundado
hasta su implantación en el endometrio; una causa puede
ser la salpingitis crónica o cualquier situación que pro-
duzca adherencias que alteren o compriman las trompas.
Otros factores son el empleo de contraceptivos mecáni-
cos u hormonales, las técnicas de reproducción asistida y
la esterilización.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de un embarazo ectópico
tubario dependerán de si está intacto o se ha roto. Lo
común es que la mujer no sospeche que está embaraza-
da o piense que tiene un embarazo normal o que está
teniendo un aborto; el dolor es el síntoma más frecuente
del embarazo ectópico, el que puede ser referido al abdo-
men o pelvis en 95%. Otro signo es la amenorrea con dis-
creto sangrado vaginal en 60 a 80% de los casos; en las
pruebas de laboratorio se encuentran las gonadotropinas
coriónicas elevadas
En un estado gestacional más avanzado se pueden
presentar síntomas gastrointestinales en 80% de los
casos; antes de la ruptura del embarazo ectópico, los sig-
nos vitales son normales, en caso de sangrado moderado
no hay cambios de la tensión arterial o hay un discreto
aumento de ésta, o puede haber una respuesta vagal con
bradicardia e hipotensión.
Cuando se presenta la ruptura del embarazo ectópi-
co, el dolor es intenso y llega a presentarse en cualquier
parte del abdomen, los signos vitales pueden modificar-
se en forma importante dependiendo de la cuantía del
sangrado, pudiendo llegar a causar en la paciente un esta-
do de choque hipovolémico severo, que pone en peligro
su vida.
Diagnóstico 
Son típicos el sangrado vaginal y dolor abdominal des-
pués de un periodo de amenorrea, aunque estos síntomas
pueden confundirse con el aborto. En la exploración físi-
ca bimanual se puede palpar una masa pélvica de tama-
ño variable (5 a 15 cm) en 20% de las pacientes, siendo
su posición posterior o lateral al útero. En ocasiones se
palpa una tumoración en el anexo o de una masa retrou-
terina irregular que ocupa el fondo de saco de Douglas;
si se descarta un proceso inflamatorio pélvico o abdomi-
nal como apendicitis, es casi seguro que se trate de un
embarazo ectópico.
A veces puede observarse una coloración azulosa
periumbilical (signo de Cullens), si se ha colectado san-
gre en el saco de Douglas; al comprimir dicho saco la
paciente experimenta intenso dolor (signo de Proust).
En 30% de las mujeres no se presenta ningún signo clíni-
co, lo que contribuye a que no sea diagnosticado el
embarazo ectópico en el primer trimestre del embarazo.
Las pruebas de embarazo como la dosificación de gona-
dotropinas coriónicas, suelen presentar cifras en límites
bajos en comparación a las que se observan en un emba-
razo normal. El diagnóstico se puede complementar con
la ultrasonografía; la culdocentesis se utiliza con poca
frecuencia, ya que la ultrasonografía es capaz de detectar
la presencia de líquidos en la cavidad abdominal.
La laparoscopia es una prueba diagnóstica muy útil
que permite descartar o confirmar un embarazo ectópi-
co en cualquier dolor abdominal agudo, además de que
es útil para la resolución quirúrgica definitiva del emba-
razo ectópico.
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO 
(MOLA HIDATIDIFORME)
En 2002, la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia dividió la enfermedad gestacional del trofo-
blasto en dos grupos: mola hidatidiforme y neoplasia tro-
foblástica gestacional posmolar, denominación esta últi-
ma que en 2004 fue cambiada por el Colegio Americano
de Ginecología y Obstetricia por el nombre de enferme-
dad del trofoblasto gestacional maligna.
La mola del embarazo se caracteriza a nivel histoló-
gico por anormalidades en las vellosidades coriónicas que
consisten en proliferación del trofoblasto y edema del
estroma velloso. La mola por lo general ocupa el fondo
uterino, sin embargo de manera ocasional se desarrolla
en las trompas de Falopio y el ovario; la presencia o
ausencia de feto o elementos embrionarios se utiliza para
describir el término de mola completa o parcial.
La mola hidatidiforme se desarrolla en alrededor de
uno de cada 1 000 embarazos.En EUA y Europa la inci-
dencia de embarazo molar es más alta en mujeres de 15
años o menores y en mujeres de 45 años o mayores; se
han documentado hasta 10 veces mayor incidencia de
embarazo molar en mujeres entre 20 y 40 años; las muje-
res que presentan embarazo molar tienen mayor posibi-
lidad de desarrollar un embarazo molar completo o par-
cial en futuros embarazos.10-13
La ultrasonografía y la cuantificación de las gonado-
tropinas coriónicas permiten en la actualidad un diag-
nóstico temprano. Los síntomas son más evidentes con la
mola completa que con la mola parcial; el sangrado ute-
rino es el signo principal, también pueden presentarse
náuseas y vómito frecuentes, el crecimiento uterino de
modo usual es mayor en relación a la edad gestacional, el
útero es difícil de palpar por su consistencia blanda, no
se perciben movimientos ni foco fetal. La hipertensión
arterial causada por el embarazo rara vez se presenta
226 • Anestesia obstétrica (Capítulo 23)
antes de 24 sem; la preeclampsia que se desarrolla antes
de esta edad gestacional puede deberse a una mola hida-
tidiforme o a una degeneración molar.
Diagnóstico
Se hace por ultrasonografía; la expulsión espontánea de
la mola suele presentarse alrededor de la semana 16.
Tratamiento
El tratamiento de la mola hidatiforme consiste en dos
fases, la primera es la extracción de la mola, por medio
de la vacuaspiración, procedimiento que es considerado
el tratamiento de elección, y la segunda es realizar otras
evacuaciones por persistente proliferación del trofoblas-
to o cambios malignos. La quimioterapia profiláctica en
mujeres con mola hidatidiforme es controversial; en el
caso de mola de gran tamaño es necesario tener sangre
compatible disponible para una rápida infusión en caso
necesario.
INCOMPETENCIA ISTMOCERVICAL
Esta patología se caracteriza por dilatación cervical indo-
lora en el segundo trimestre del embarazo, con prolapso
de las membranas a la vagina, seguido por la expulsión de
un feto inmaduro; si no se proporciona un tratamiento
efectivo esto podría repetirse en futuros embarazos.
De manera desafortunada en las mujeres que abor-
tan en el segundo trimestre del embarazo es difícil dis-
tinguir la incompetencia de cerviz como factor causal, de
otras causas.14,15
Etiología
Aunque la causa de la incompetencia cervical no se
conoce, se ha mencionado que previos traumas en el cér-
vix, en especial durante las dilataciones para legrados,
conización, cauterización o amputación, parecen ser fac-
tores comunes que pueden generar esta complicación
del embarazo.
Tratamiento 
La ultrasonografía es necesaria para conocer la viabilidad
del producto y descartar alguna anormalidad fetal; el tra-
tamiento es el cerclaje de cérvix descrito por Shirodkar
en 1955; las contracciones uterinas, sangrado o ruptura
de membranas son contraindicaciones para el cerclaje.
Las complicaciones de este procedimiento de cercla-
je del cuello uterino son: un caso de ruptura de membra-
na en 600 procedimientos, fiebre e inicio de actividad
uterina. Cuando hay datos clínicos de infección, las sutu-
ras del cerclaje deben de cortarse e inducirse el trabajo
de parto; de la misma manera si hay signos de eminente
trabajo de parto las suturas deben ser liberadas, ya que si
no se hace hay el peligro de ruptura del útero o del cér-
vix. La ruptura de membranas durante la sutura o duran-
te las primeras 48 h posteriores a la misma se debe con-
siderar una indicación para remover el cerclaje.
Si después de realizar la operación de Shirodkar
modificada, el embarazo progresa y se inicia el trabajo de
parto, la sutura del cérvix se puede dejar y realizar la
operación cesárea, o se puede remover y permitir el
parto por vía vaginal, lo que dependerá en lo fundamen-
tal de la evolución del trabajo de parto, condiciones de la
pelvis materna, bienestar del feto y criterios del obstetra.
EFECTO DE LOS ANESTÉSICOS
EFECTO DE LOS ANESTÉSICOS 
SOBRE LA ACTIVIDAD UTERINA
Los anestésicos volátiles producen disminución en la
contractilidad del músculo liso uterino y del flujo sanguí-
neo, cambios que son modestos a 0.5 de concentración
mínima alveolar (MAC), siendo más intensos a concen-
traciones de 1 MAC, el óxido nitroso no altera la con-
tractilidad uterina.16 La relajación que producen los
anestésicos generales es útil para facilitar la extracción de
una placenta retenida; por el contrario esta relajación
puede aumentar la pérdida de sangre por atonía uterina,
lo que hay que tener presente si se administra anestesia
general inhalatoria para el tratamiento de un aborto
incompleto. En esta situación el sangrado es mayor en
comparación al que se presenta cuando se utiliza aneste-
sia endovenosa con un hipnótico y opiode.
EFECTO GENÉTICO
DE LOS ANESTÉSICOS VOLÁTILES
La prueba de Ames, que identifica químicos que tienen
actividad mutagénica y carcinogénica, es negativa para el
enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano y el óxido
nitroso incluyendo a sus metabolitos, inclusive el com-
puesto A, formado por la degradación del sevoflurano
por el absorbedor de bióxido de carbono; por ser un
agente alquilante pudiera pensarse que es mutagénico,
pero el estudio de este metabolito ha comprobado que
no tiene este efecto.
La incidencia de abortos espontáneos en el personal
femenino que trabaja en quirófanos puede reflejar el
efecto teratogénico a la exposición crónica de los anesté-
sicos inhalados, en especial al óxido nitroso, fenómeno
que ha sido puesto en duda por la fuerza de tarea de la
Asociación Americana de Anestesiólogos de manera
reciente.
El óxido nitroso oxida de manera irreversible el
átomo de cobalto de la vitamina B12; la actividad de esta
vitamina depende de las enzimas metionina sintetasa,
que en estas circunstancias disminuye su producción. La
metionina sintetasa convierte la homocisteína a metioni-
na, la cual es necesaria para la formación de mielina. La
timidina sintetasa es importante para la formación de
timidina, un aminoácido esencial para la formación de©
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DNA . Por lo tanto el oxido nitroso al interferir con la
producción de mielina y la síntesis de DNA, puede tener
efectos significativos en el crecimiento del feto, manifes-
tándose como un aborto espontáneo o anormalidades
congénitas, fenómeno este último que no es aceptado en
forma unánime por los autores.17-21
EFECTO DE FÁRMACOS QUE SE UTILIZAN
EN ANESTESIA OBSTÉTRICA
El etomidato 200 a 300 µg/kg de peso produce movi-
mientos involuntarios e inhibición de la producción de
cortisol, por disminuir la conversión de colesterol a cor-
tisol. La enzima específica inhibida por el etomidato
parece ser la 11-β-hidroxilasa; este fenómeno puede
durar de 4 a 8 h después de haber aplicado la dosis de
inducción con etomidato; en pacientes con sepsis o
hemorragia en los que se requiere una respuesta del cor-
tisol, es una desventaja utilizar el etomidato.
La metoclopramida es un medicamento dopamina
antagonista que es utilizado como procinético en el trac-
to gastrointestinal, ya que aumenta el tono del esfínter
esofágico inferior y estimula la motilidad del tracto gas-
trointestinal superior. Puede producir reacciones extrapi-
ramidales en 1% de los pacientes que la toman de una
manera crónica, por su efecto antagonista de la dopami-
na en el sistema nervioso central. La metoclopramida
tiene un efecto inhibitorio de la actividad de las colines-
terasas plasmáticas que explican la prolongada respuesta
a la succinilcolina y a los relajantes musculares no este-
roideos, en pacientes que reciben este fármaco. Se debe
conocer el efecto de este fármaco en las pacientes obsté-
tricas que serán sometidas a anestesia general más rela-
jantes musculares no despolarizantes.22-23
La cimetidina, fármaco antagonista de los receptores
H2, empieza a tener efecto entre 45 y 60 min después de
su administración endovenosa; para una cirugíaprogra-
mada es útil ya que se cuenta con tiempo suficiente para
que su acción se manifieste, pero en el caso de un proce-
dimiento de emergencia, la falta de tiempo es un incon-
veniente por lo que en esta situación no es de utilidad.
MANEJO ANESTÉSICO
A nivel hospitalario existen protocolos de manejo para
las complicaciones obstétricas antes del parto; en cada
uno de ellos se menciona la necesidad de que en todos
los pacientes se debe de obtener el consentimiento infor-
mado de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana.
Es importante solicitar a los pacientes exámenes de
laboratorio de urgencia como son la biometría hemática,
tiempo de sangrado y coagulación y glucosa, esto de
acuerdo a los hallazgos de la historia clínica, nunca en
forma rutinaria. Si se trata de una urgencia calificada y
esperar los resultados de laboratorio pone en peligro la
vida de la paciente, el procedimiento debe de realizarse
aunque no se tengan dichos resultados.
En los pacientes que serán sometidos a anestesia
general o anestesia regional, se debe monitorear la ten-
sión arterial no invasiva, la onda DII del ECG y pulso
oxímetro y tener el equipo de reanimación cardiopulmo-
nar disponible.
En el caso de cirugía programada se recomienda un
periodo de ayuno de 8 h para prevenir la aspiración de
contenido gástrico a los pulmones que produce neumo-
nitis química por aspiración e insuficiencia respiratoria,
lo que fue descrito por Mendelson, razón por la que este
síndrome lleva su nombre. La paciente obstétrica tiene
una mayor posibilidad de tener broncoaspiración de con-
tenido gástrico, ya que tiene un pH menor en el estoma-
go y mayor volumen; las medidas farmacológicas en la
preanestesia van dirigidas a modificar estas característi-
cas, para evitar este problema; su objetivo es elevar el pH
y reducir el volumen del contenido gástrico.
Entre los alcalinizantes, nunca deben de emplearse
los antiácidos de partículas como las sales de aluminio y
magnesio; la mejor alternativa es la administración de
citrato de sodio 0.3 molar24 o el bicarbonato de sodio a
8.4% por vía oral 30 mL antes de la inducción, su efecto
antiácido es inmediato y dura entre 30 y 40 min; el citra-
to tiene el inconveniente de que aumenta el volumen
gástrico.
La administración de metoclopramida en dosis de 10
mg endovenosos por sus efectos farmacológicos de
aumentar el tono del esfínter gastroesofágico y favorecer
el vaciamiento gástrico es muy importante; se ha reco-
mendado también el empleo de 4 mg de dexametasona
endovenosa por su efecto antiemético central. Otra
herramienta útil es el empleo de fármacos bloqueadores
de los receptores H2 como la ranitidina.
La imposibilidad de intubar es el principal problema
que se puede plantear en la anestesia general obstétrica,
sobre todo en los procedimientos de urgencia, por lo
tanto se debe hacer una valoración de la vía aérea antes
de iniciar la anestesia con alguna de las escalas disponi-
bles al respecto, así como también tener conocimiento
del algoritmo para el manejo de la vía aérea difícil en la
paciente obstétrica;25-26 el empleo de la mascarilla larín-
gea es una alternativa en esta situación.27,28
Todas las pacientes deben ser canalizadas con un
catéter 17 endovenoso, además se les debe administrar
una carga de líquidos previa a la anestesia, y disponer de
expansores del plasma como los almidones o gelatinas
para reposición del volumen sanguíneo, y en caso nece-
sario cruzar sangre; es importante instalar sonda de Foley
para evaluar la diuresis horaria durante el transanestésico.
Manejo anestésico del aborto
El manejo anestésico en esta circunstancia dependerá del
estado hemodinámico de la paciente; si se encuentra
estable y no hay alteraciones en el sistema de coagula-
ción se pueden manejar el legrado uterino con anestesia
neuroaxial, bien sea por medio de un bloqueo epidural
continuo con dosis fraccionadas de lidocaína a 2% con
epinefrina a 1/200 000 o con un bloqueo subaracnoideo
aplicado con aguja punta de lápiz número 27; en este
228 • Anestesia obstétrica (Capítulo 23)
caso no es conveniente utilizar lidocaína por el riesgo de
que la paciente presente un síndrome de irritación neu-
rológica transitoria; es preferible administrar ropivacaína
o bupivacaína en dosis de 1 a 2 mL a 0.5% o 0.75% de
manera respectiva, recordando que el nivel anestésico no
debe estar por encima de T10.
Si se administra anestesia general, se deben cubrir los
objetivos de amnesia, analgesia y relajación. Los pacien-
tes estables a nivel hemodinámico, se pueden manejar
como casos de cirugía ambulatoria con fármacos endove-
nosos de eliminación rápida, combinando un hipnótico y
un analgésico. Las opciones se muestran a continuación.
Midazolam para producir amnesia, es de rápida eli-
minación cuando se administra en dosis de 20 a 30 µg/kg
de peso como premedicación; con este esquema terapéu-
tico no se produce depresión respiratoria ni sedación
profunda. Para la analgesia las alternativas son:
• Fentanil: 1 a 2 µg/kg de peso.
• Remifentanil: 1µg/kg de peso por min en infusión
endovenosa.29,30
Para la hipnosis:
• Propofol: 1 a 1.5 mg/kg de peso.
• Etomidato: 200 a 300 µg/kg de peso. Produce movi-
mientos involuntarios e inhibición de la producción
de aldosterona y cortisol.
• Tiopental: en dosis de 4 a 5 mg/kg de peso, puede
producir taquicardia y aumento del consumo de
oxígeno miocárdico y un discreto descenso de la
presión arterial por disminución de las resistencias
periféricas, además el tiempo de recuperación es
mayor, por lo que en cirugía ambulatoria no es acon-
sejable su empleo.
• En caso de inestabilidad hemodinámica, la ketami-
na, que es un derivado de la feniciclidina, que actúa
con rapidez como depresor del sistema nervioso
central, produciendo hipnosis, amnesia y analgesia,
así como hipertensión, taquicardia y pobre relaja-
ción muscular, está indicada en dosis de 1 mg/kg de
peso.
Cuando se administra un fármaco se debe de conocer su
farmacocinética y farmacodinamia, el tiempo que
requiere para llegar a la biofase y de su eliminación, para
no iniciar el procedimiento antes que el fármaco llegue
al sitio efector, así como para calcular cuánto tiempo de
eliminación tiene, lo cual está en relación directa con el
tiempo de recuperación del paciente. Las dosis del medi-
camento se deben calcular de acuerdo con el peso ideal
del paciente y no con el peso real; se recomienda el índice
de Broca modificado; siempre se debe apoyar la ventilación
del paciente ya que los opioides producen depresión res-
piratoria, y si ésta no es controlada causan hipoxia.31,32
Manejo anestésico del embarazo ectópico
Es importante administrar cuando el caso lo permite
alguno de los métodos conocidos de analgesia preventiva
para disminuir el dolor y prevenir las náuseas y vómito
en el posoperatorio; entre ellos se menciona la aplicación
por vía endovenosa de dexametasona 4 mg, 2 g de meta-
mizol y 50 mg de ranitidina. Otra alternativa es la infil-
tración del área de incisión con anestésico local ante de
iniciar la cirugía.
La selección de la técnica anestésica dependerá de la
variedad del embarazo ectópico; si éste no se encuentra
roto, y las condiciones hemodinámicas de la paciente son
aceptables, el manejo anestésico puede realizarse con
anestesia neuroaxial con bloqueo peridural continuo,
administrando una carga de líquidos previa en dosis de
10 mL/kg de peso de cristaloides para reposición de
líquidos por el ayuno y prevenir la disminución de la
presión arterial por la simpatectomía que se produce con
el bloqueo.
Los anestésicos locales de que se dispone en el mer-
cado son del tipo amidas como la lidocaína, bupivacaína
y ropivacaína, los que deberán seleccionarse de acuerdo
a sus características farmacocinéticas y farmacodinámi-
cas, potencial de reacciones tóxicas sistémicas y su capa-
cidad de disociación del bloqueo sensitivo motor.
Las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico
en su inicio, se pueden confundir con un cuadro abdomi-
nal agudo; ante la duda y para obtener el diagnóstico
definitivodel cuadro clínico, estas pacientes pueden ser
sometidas a un procedimiento laparoscópico diagnóstico
o laparotomía exploradora; el manejo anestésico será
bajo anestesia general endovenosa total, y si la paciente
se encuentra estable a nivel hemodinámico se le adminis-
tra en la preanestesia dexmedetomidina 1 µg/kg de peso
ideal, aplicada por vía endovenosa durante un intervalo
de tiempo de 10 minutos.
La inducción de la anestesia general es recomenda-
ble hacerla con propofol en dosis de 1 mg/kg de peso
(con esta dosis se lleva el índice biespectral a 40 en la
escala numérica) y fentanil 1 µg/kg de peso corporal;
para el mantenimiento con este opioide se administran 3
µg por kg de peso por hora en la vía endovenosa, para
tener una concentración plasmática de 0.004 µg/mL.
Otra opción de opioide es remifentanil 1 µg/kg/min para
la inducción y 0.04 µg/kg de peso por min en infusión
endovenosa, para el mantenimiento de la analgesia, obte-
niendo una concentración plasmática de 0.002 µg/mL;
también se puede utilizar sufentanil, para la inducción
0.5 a 5 µg/kg y en el mantenimiento bolos de 1 µg/kg/h.
Como relajante no despolarizante es útil el vecuronio 60
a 80 µg/kg o rocuronio a 300 a 400 µg/kg.
Si se administra anestesia general balanceada, la
inducción es por vía endovenosa con propofol, etomida-
to, tiopental o ketamina y la hipnosis con un gas anesté-
sico como isoflurano, sevoflurano o desflurano, y la anal-
gesia con un narcótico como fentanil, sufentanil o remi-
fentanil en infusión y un relajante muscular no despola-
rizante como el vecuronio (60 a 80 µg/kg) o rocuronio
(300 a 400 µg/kg).
En un embarazo ectópico roto, las manifestaciones
clínicas son de un abdomen agudo, dolor abdominal,
taquicardia, hipotensión, palidez de tegumentos y oligu-
ria. El manejo inicial es la corrección de la hipovolemia©
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Anestesia para complicaciones obstétricas antes. . . • 229
con la administración endovenosa de líquidos como cris-
taloides en su inicio, seguidos o no de coloides del tipo
de los almidones y sangre si es necesario, y el manteni-
miento con cristaloides a 10 mL/kg/h de anestesia.
La anestesia general en esta situación es la indicada;
la inducción se hace con medicamentos que den estabi-
lidad cardiovascular como la ketamina o etomidato,
seguida de intubación de secuencia rápida con relajante
de acción rápida como la succinilcolina, o rocuronio en
mayores dosis, intubación orotraqueal realizando la
maniobra de Sellick para evitar regurgitaciones y bronco-
aspiración; la analgesia se proporciona con un narcótico
de eliminación rápida como es el remifentanil que da
una estabilidad cardiovascular y es metabolizado por las
esterasas plasmáticas; puede emplearse también sufenta-
nil o fentanil. La hipnosis se obtiene con un gas anestési-
co que puede ser isoflurano, sevoflurano o desflurano; no
se recomienda propofol para la hipnosis ya que produce
disminución de la presión sanguínea por un doble meca-
nismo: disminución del gasto cardiaco y de las resisten-
cias periféricas por inhibición del efecto vasoconstrictor
del sistema nervioso simpático. Para la relajación muscu-
lar administrar un relajante no despolarizarte como el
vecuronio o rocuronio.
Manejo anestésico de la enfermedad 
del trofoblasto (mola hidatidiforme)
Estas pacientes presentan amenorrea, aumento del abdo-
men que no corresponde con la fecha de su última regla
e incremento exagerado de las gonadotropinas corióni-
cas. El tratamiento consiste en evacuar el útero, procedi-
miento laborioso que requiere realizar con sumo cuida-
do dilatación cervical, ya que el útero se encuentra muy
blando y no responde en forma adecuada a la oxitocina.
Se puede realizar el procedimiento bajo anestesia
regional (bloqueo epidural), o dar anestesia general con
analgesia a base de fentanil o remifentanil e hipnosis con
propofol, etomidato, tiopental o ketamina; la selección
de la técnica anestésica se llevará a cabo tomando en
cuenta las condiciones de la paciente y que es un proce-
dimiento laborioso que lleva tiempo hacerlo.
La vacuaspiración es el tratamiento de elección para
la mola hidatidiforme; para el tratamiento de las grandes
molas se debe tener sangre cruzada disponible, ya que
existe el riesgo de sangrado importante durante el tran-
soperatorio. De manera habitual es necesario hacer
varios procedimientos de evacuación del útero, y control
de titulaciones de gonadotropinas coriónicas en estas
pacientes cada dos semanas; una vez que estas hormonas
estén dentro de límites normales, las titulaciones se
harán cada mes durante 6 meses, ya que la mola hidati-
diforme puede degenerar en un coriocarcinoma que es
en extremo maligno.
Manejo anestésico de la incompetencia 
istmocervical (cerclaje de cérvix)
Se puede realizar este procedimiento de cerclaje del cér-
vix con bloqueo paracervical, que consiste en inyectar un
anestésico local en la base de los ligamentos mayores, con
lo que se bloquea el plexo hipogástrico pélvico, inte-
rrumpiendo la vía sensitiva del útero; dicho bloqueo
paracervical suprime el dolor provocado por las contrac-
ciones uterinas y la dilatación cervical.
Las complicaciones maternas con este tipo de blo-
queo son poco frecuentes; las reacciones tóxicas sistémi-
cas se deben a una sobredosificación de los anestésicos
locales; las complicaciones locales pueden ser traumáti-
cas o inflamatorias; el hematoma del ligamento mayor es
poco frecuente. La aparición de una bradicardia fetal en
5 a 30% de los casos ha desacreditado el bloqueo para-
cervical. Sus características son: aparece entre 2 a 15 min
después del bloqueo y dura de 2 a 30 min, con una dura-
ción media de 8 min; se ha sugerido que su etiología es
un efecto tóxico directo de los anestésicos locales como
consecuencia de su reabsorción precoz en el sitio de apli-
cación. La bradicardia fetal es menos frecuente con la 2-
cloroprocaína ya que este anestésico local se hidroliza
con rapidez y atraviesa menos la placenta. La bradicardia
fetal puede ser considerada como manifestación de hipo-
xemia fetal, la cual sería debido a: una reducción del
flujo sanguíneo úteroplacentario producida por el
aumento de la actividad uterina, inyección en el miome-
trio accidental, o vasoconstricción uterina causada por
los anestésicos locales o incluso compresión de los vasos
sanguíneos uterinos por la solución anestésica.
Si no hay contraindicaciones, la anestesia epidural es
la indicada, realizando su abordaje a nivel del espacio
intervertebral L1-L2, insertando en el espacio epidural
un catéter para administrar dosis fraccionadas, debiendo
llegar el nivel anestésico a T10. Es importante el manejo
adecuado de líquidos para evitar la hipotensión arterial y
comprometer el flujo úteroplacentario; en todas las
pacientes se debe incrementar la fracción inspirada de
oxigeno.
230 • Anestesia obstétrica (Capítulo 23)
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Anestesia para complicaciones obstétricas antes. . . • 231