Anestesia para el control de la fertilidad en el posparto inmediato

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INTRODUCCIÓN
La oclusión tubaria bilateral (OTB) o salpingoclasia bila-
teral es una técnica definitiva para el control de la nata-
lidad. A menudo se realiza en el posparto durante las pri-
meras 8 a 24 h cuando no se tienen contraindicaciones
médicas maternas, el parto haya transcurrido sin compli-
caciones y se cuente con el consentimiento informado y
firmado; el anestesiólogo debe evaluar todos los factores
relacionados que pueden influenciar el tiempo indicado
para realizarla. Efectuar la OTB en el posparto tiene las
siguientes ventajas:
1. A nivel técnico es más fácil para el cirujano, por lo
que se acorta el tiempo quirúrgico.
2. Debido a que el fondo uterino se localiza a nivel de
la cicatriz umbilical, el acceso a las trompas de
Falopio se facilita a través de una pequeña incisión
infraumbilical.
3. De manera adicional se disminuyen gastos y se
minimiza el tiempo de separación madre-hijo.
Debe evaluarse el estado hemodinámico materno y los
riesgos anestésicos; identificarse algunos factores de ries-
go como la diabetes mellitus, anestesia general e historia
de cirugía pélvica o abdominal previa, como predictivos
independientes de complicaciones.
En las pacientes de alto riesgo, la decisión de realizar
OTB debe ser considerada cuando un embarazo subse-
cuente puede contribuir a aumentar la morbimortalidad
materna. Si se utiliza anestesia general sin asegurar la vía
aérea, existe la posibilidad de regurgitación silenciosa,
broncoaspiración, hipoventilación y paro cardiaco. Los
reportes de estas complicaciones son raros.
Si el recién nacido requiere resucitación o es transfe-
rido a cuidados intensivos neonatales, se debe retrasar la
OTB por la posibilidad de un próximo embarazo, a
menos que la paciente acepte el procedimiento sin
importar el pronóstico del recién nacido.1
Todas las pacientes requieren evaluación preanesté-
sica, teniendo atención especial en el puerperio inmedia-
to debido a que la pérdida sanguínea durante el parto es
a menudo subestimada; la evaluación cuidadosa del
volumen sanguíneo y del tono uterino es de utilidad para
determinar si se puede realizar la OTB. Si se realiza
durante las primeras 8 h posparto, y se tiene un hemato-
crito prenatal normal con pérdida sanguínea mínima
durante el parto, no se requiere de una nueva biometría
hemática.1
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Algunos de los cambios fisiológicos del embarazo se
resuelven en el posparto inmediato, pero la resolución
completa ocurre alrededor de seis semanas después. A
continuación se mencionan los cambios fisiológicos del
embarazo que persisten en el posparto y que de alguna
manera interfieren en el manejo anestésico.
En el sistema nervioso central los cambios mecánicos
y hormonales posparto contribuyen a recuperar con rapi-
dez la sensibilidad de la paciente a los anestésicos loca-
les, por lo que se requieren dosis mayores de éstos en el
posparto. Al desaparecer el aumento de la presión abdo-
minal producido por el producto, se disminuye la difu-
sión del anestésico local intratecal disminuyendo el
número de dermatomas bloqueados; también la reduc-
ción rápida de progesterona posparto contribuye a este
efecto.2
A nivel cardiovascular el gasto cardiaco aumenta en
el periodo expulsivo, y en el posparto inmediato es aún
mayor, ya que se produce el ingreso de la sangre desde el
útero en involución hacia la circulación general; este
cambio es bien tolerado en las pacientes sanas, pero en
las cardiópatas a veces es mal tolerado por lo que se des-
compensan.
A nivel respiratorio la ventilación por minuto conti-
núa aumentada debido de manera principal a un volu-
men de ventilación pulmonar más alto, más que por
Capítulo 
Anestesia para el control de la fertilidad 
en el posparto inmediato
incremento de la frecuencia respiratoria. Una a dos
semanas posparto la capacidad residual funcional regre-
sa a valores cercanos a los de la paciente no embarazada.
Las alteraciones anatómicas relacionadas con intubación
difícil en embarazadas a término persisten en el pospar-
to inmediato (obesidad, cuello corto, edema de vía aérea
superior, Mallampati 3 a 4, etc.) Además pueden presen-
tar edema laríngeo por maniobras de Valsalva intensas y
prolongadas en el periodo expulsivo.
A nivel gastrointestinal persiste la disminución de la
presión del esfínter esofágico inferior, retraso en el vacia-
miento gástrico y aumento del volumen gástrico, lo que
predispone a mayor riesgo de aspiración pulmonar de
contenido gástrico. De allí la importancia de la valora-
ción preanestésica, haciendo énfasis en las horas de ayu-
no y tipo de alimento ingerido. El vaciamiento gástrico
de líquidos no está retrasado en el trabajo de parto y pos-
parto, a menos que las pacientes reciban opioides, pero el
vaciamiento gástrico de alimentos sólidos sí está retrasa-
do después del parto, siendo esto corroborado por ultra-
sonido. El retraso en el vaciamiento gástrico producido
por opioides puede revertirse con naloxona y naltrexona.
La metoclopramida no revierte este efecto opioide.
Se ha medido el volumen gástrico en pacientes a las
que se les realizó OTB posparto o de intervalo, no
habiendo diferencias entre los dos grupos después de las
9 h posparto, siendo el volumen gástrico mayor a 25 mL
y el pH de 2.8 o menos. Lam y et al., analizaron el volu-
men gástrico en pacientes para OTB posparto bajo anes-
tesia general. Todas las pacientes tuvieron ayuno de 8 h;
la mitad del grupo bebió 150 mL de agua dos a tres horas
antes de la cirugía y el otro grupo nada por vía oral. Se
encontró que la ingestión de 150 mL de agua antes de la
cirugía no aumentó el volumen gástrico.2,3
Carp et al., usaron ultrasonido para valorar el conte-
nido del estómago en pacientes no embarazadas, emba-
razadas sin trabajo de parto y embarazadas con trabajo
de parto, encontrando que 66% en las embarazadas con
trabajo de parto tuvo alimento sólido presente 8 a 24 h
entre el tiempo de ingesta y la realización del ultrasoni-
do; a cinco de las pacientes se les realizó ultrasonido cada
dos horas durante el trabajo de parto, parto y puerperio.
El alimento sólido estuvo presente durante toda la labor
de parto, el vaciamiento ocurrió 4 a 6 h después del
parto.
Varios estudios sugieren que el consumo de alimen-
tos sólidos es un importante contribuyente al retraso del
vaciamiento gástrico durante el trabajo de parto, debido
a que el vaciamiento de alimentos sólidos es más lento
que de líquidos claros desde el estómago. De manera
ideal debe haber cuando menos 8 h de ayuno para la
OTB posparto. Pequeñas cantidades de líquidos claros se
pueden consumir hasta dos horas antes de la cirugía.
Otro factor que contribuye al retraso en el vaciamiento
gástrico es el uso de opioides parenterales o neuroaxiales
intraparto. Muchos autores están de acuerdo en que
bajas dosis de fentanil epidural mejoran la analgesia en el
trabajo de parto y tienen mínimos efectos en el vacia-
miento gástrico.
Algunos factores relacionados con el vaciamiento
gástrico deberían influenciar la decisión para proceder
con anestesia general para OTB posparto durante las pri-
meras ocho horas. Cuando la paciente rehúsa anestesia
regional e ingirió alimentos sólidos de manera reciente o
recibió opioides intraparto, la OTB debe posponerse para
mejorar las alteraciones en el vaciamiento gástrico.
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS 
RELEVANTES PARA EL ANESTESIÓLOGO
La OTB posparto se ha considerado para la paciente y
para el personal de salud como un procedimiento menor,
pero debido a la manipulación y ligadura de las trompas
se produce estimulación fisiológica intensa, sensación
dolorosa peritoneal y niveles de dolor que pueden ser
equivalentes a los asociados a una cesárea.
Si la anestesia peridural o subaracnoidea es inade-
cuada, la paciente puede hacer maniobra de Valsalva,
haciendo más difícil la identificación y ligadura de las
trompas de Falopio, lo que genera que se realice unainci-
sión más grande y/o se coloquen gasas intraperitoneales
para mejorar la visibilidad, lo cual incrementa el estímu-
lo doloroso, por lo que en muchos casos se requiere cam-
biar de técnica anestésica a anestesia general.
La obesidad presenta un reto adicional, ya que se
requieren incisiones quirúrgicas mayores, a nivel técnico
la cirugía es más difícil, y en muchas ocasiones se necesi-
ta anestesia general debido a bloqueos insuficientes o a
prolongación del tiempo quirúrgico.
El tipo de técnica quirúrgica también es importante
y se requiere estrecha comunicación entre cirujano y
anestesiólogo. Aunque muchos cirujanos usan el método
Pomeroy en el cual la trompa es ligada y cortada, otros
emplean técnicas más complicadas que pueden incre-
mentar el tiempo quirúrgico y aumentar el estímulo
peritoneal, por lo que se debe tomar en cuenta para la
elección del anestésico local a utilizar.1
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
Con independencia del tipo de anestesia que se elija,
debe indicarse la medicación preanestésica, ya que ésta
facilita el confort durante la realización de la anestesia
regional o general. Entre sus ventajas se incluyen aumen-
to de la satisfacción de la paciente, aceptación y coope-
ración. Entre las desventajas están la respuesta imprede-
cible, efectos adversos e interferencia con la cooperación
de la paciente.4
El ayuno para los alimentos sólidos debe ser no me-
nor de 6 a 8 h, debiéndose proceder a profilaxis de la bron-
coaspiración con antiácido no particulado como el citra-
to de sodio, antagonistas de los receptores H2 (ranitidi-
na) y el uso de procinéticos como la metoclopramida.5
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA
La decisión para el uso de anestesia regional o general
debe ser individualizada, basada en los factores de riesgo
234 • Anestesia obstétrica (Capítulo 24)
anestésicos y obstétricos, y las preferencias de la pacien-
te. Debido a la persistencia de los cambios fisiológicos
del embarazo y el mayor riesgo de intubación fallida y
broncoaspiración, se prefiere la anestesia regional a la
general.
ANESTESIA REGIONAL
La elección de la anestesia neuroaxial dependerá de las
preferencias maternas, del anestesiólogo, o de la presen-
cia de catéter epidural. Aunque un catéter epidural fun-
cional evita puncionar a la paciente, la falla de la aneste-
sia regional dentro de las primeras 8 h posparto puede
resultar en anestesia general cuando el riesgo de aspira-
ción puede ser similar al visto durante el trabajo de
parto.1,2
Una excelente anestesia quirúrgica evita la manipu-
lación de la vía aérea y si el catéter epidural funciona,
también se evita volver a bloquear a la paciente. El nivel
anestésico debe ser hasta T4.2 Entre las ventajas de la
anestesia regional se incluyen:
a) Bajo costo.
b) Facilidad de administración.
c) Excelente anestesia quirúrgica.
d) Se evita la manipulación de la vía aérea.
e) Evita los riesgos asociados a anestesia general.
f) Se tiene una paciente relajada, confortable y coo-
peradora durante la cirugía.
g) En la anestesia regional se debe tener confort
durante la punción (inserción de la aguja), la esti-
mulación quirúrgica (cirugía), el tiempo que dure
la cirugía, el período posoperatorio.
El dolor de la punción de la piel es la experiencia más
negativa de la paciente durante la anestesia regional, por
lo que agujas de diámetro más pequeño (25 a 30) deben
ser usadas para la infiltración de la piel y tejido subcutá-
neo, calentar la solución anestésica local de 25 a 40 °C,
adicionar bicarbonato de sodio a la solución anestésica e
inyectar de forma lenta el anestésico local.4
La contraindicación absoluta para utilizar anestesia
regional sigue siendo el rechazo de la paciente a esta téc-
nica, debido en esencia al temor al dolor de espalda, a la
aguja, a ver u oír durante el procedimiento y a parálisis
por lesión medular. En una encuesta realizada por Gajraj
et al., se reporta que después de una consulta preanesté-
sica donde se le despejen las dudas a la paciente y se le
digan riesgos y beneficios, se puede aumentar la acepta-
ción de la anestesia regional y minimizar la angustia.2
ANESTESIA SUBARACNOIDEA 
Se utiliza con frecuencia para OTB posparto. Los reque-
rimientos anestésicos espinales y epidurales disminuyen
durante el embarazo y regresan a los niveles de la no
embarazada 8 a 48 h posparto.
Abouleish, comparó de manera prospectiva requeri-
mientos de bupivacaína espinal en pacientes embaraza-
das y posparto. En las pacientes posparto se incrementa-
ron 30% los requerimientos anestésicos por vía espinal 8
a 24 h después del parto.
Como la OTB es un procedimiento de corta du-
ración se prefieren los anestésicos locales de corta
duración.
Lidocaína 5% hiperbárica
Ha sido utilizada por mucho tiempo, pero debido a
reportes frecuentes de neurotoxicidad (irritación radicu-
lar transitoria, cauda equina, síntomas neurológicos tran-
sitorios) ha disminuido en forma notable su uso.6 La
Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en
inglés) recomienda diluir la lidocaína hiperbárica 5% con
LCR o solución salina. Algunos estudios reportan que la
incidencia de neurotoxicidad no disminuye por reducir
la concentración de la lidocaína de la concentración 5 a
2%. Por esta razón en la actualidad se utilizan otros anes-
tésicos intratecales como la bupivacaína 0.5% hiperbári-
ca o la ropivacaína que ya está autorizada para uso intra-
tecal por la Unión Europea.1,6,7,8
Bupivacaína 0.5% hiperbárica
Se utiliza a pesar de que tiene duración más prolongada.
Las dosis utilizadas van de 7.5 a 10 mg con o sin opioi-
de (10 a 25 µg fentanil o 50 a 100 µg de morfina).2 El
bloqueo subaracnoideo con bupivacaína disminuye la
cantidad de flujo espiratorio, pero no induce cambios sig-
nificativos en la capacidad vital y capacidad vital forza-
da. Adicionar fentanil a la bupivacaína intratecal mejora
la calidad del bloqueo sensitivo, pero no conduce a dete-
rioro de la función respiratoria comparado con el uso
sólo de bupivacaína.9
Ropivacaína 0.75% isobárica o hiperbárica
En la actualidad no existe la presentación para adminis-
tración subaracnoidea, por lo que si se quiere utilizar
hiperbárica, debe prepararse con glucosa 50%, utilizán-
dola a la concentración de 8% como la presentación
intratecal de bupivacaína hiperbárica. Se puede utilizar
sola o con opioide. Las dosis a utilizar es de 11 a 15 mg.8
Otro esquema de manejo puede ser bloqueo suba-
racnoideo con 12.5 mg de bupivacaína hiperbárica más
20 µg de fentanil más 50 µg morfina. Utilizar dos opioi-
des es con la finalidad de que el de latencia corta actúe
en el transoperatorio y el de larga duración para el con-
trol del dolor posoperatorio, reduciendo el consumo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Con este
manejo la satisfacción de la paciente es mayor, el dolor
menos intenso en reposo y en movimiento. Los efectos
colaterales más frecuentes son náusea, vómito, prurito,
sedación, y con menos frecuencia la retención urinaria y
la depresión respiratoria. Se concluye que la adición de
morfina mejora la analgesia posoperatoria en estas
pacientes.10©
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ANESTESIA COMBINADA 
(EPIDURAL-SUBARACNOIDEA)
Es una técnica cada día más utilizada debido a que posee
las siguientes ventajas:
a) Latencia corta.
b) Buena profundidad anestésica.
c) Posibilidad de mejorar un bloqueo subaracnoideo
incompleto.
d) Si se prolonga la cirugía se puede continuar con el
bloqueo peridural.
e) Útil para la analgesia postoperatoria a través del
catéter epidural.
f) Útil para el manejo de la OTB posparto, que pre-
senta ventajas definitivas sobre cualquiera de las
dos técnicas por separado.
g) La disponibilidad de agujas largas con punta de
lápiz número 25, 26, 27, 29, para la técnica aguja a
través de aguja, o la disponibilidad de los equipos
para técnica combinada de diferentes marcas,
hacen que la técnica sea fácil de realizar, minimi-zando el riesgo de la cefalea pospunción durama-
dre.
Se utiliza bupivacaína hiperbárica 0.5% o ropivacaína
0.75%, sola o asociada con opioide, que puede ser fenta-
nil 10 a 25 µg o morfina 50 a 100 µg. Al utilizar morfi-
na se disminuye el consumo posoperatorio de analgési-
cos AINE y aumenta el confort materno ya que las
pacientes se encuentran libres de dolor.11
ANESTESIA EPIDURAL
Más de 90% de los catéteres epidurales presentes pueden
ser utilizados en la OTB posparto si la cirugía se realiza
dentro de las 24 h posparto.12
Algunos factores contribuyen a que la anestesia epi-
dural sea satisfactoria. El intervalo del parto a la OTB es
uno de los factores que afectan el éxito de la reactivación
epidural. Si la paciente trae colocado el catéter epidural,
se aplica dosis de prueba y se utiliza si está funcional,
administrando la dosis fraccionada por el catéter hasta
alcanzar el nivel deseado, por lo general hasta T4.
Viscomi y Rathmell, evaluaron la reactivación epi-
dural posparto y encontraron que 93% los catéteres eran
funcionales durante una a cuatro horas del parto, y sólo
68% de los catéteres fueron funcionales durante las
siguientes 4 h después del parto, por lo que se requirió
tiempo adicional en la reactivaciones no exitosas.
Vincent y Reid,23 evaluaron la frecuencia de éxito de los
catéteres posparto y aunque no mencionaron la cantidad
de catéter en el espacio epidural, encontraron 100% de
éxito dentro de las 8 h posparto y de 55% después de 8
h. Goodman y Dumas, hicieron un estudio retrospectivo
examinando la frecuencia de éxito de reactivación del
catéter basado en el intervalo de tiempo del parto a la
OTB: menos de 8 h, de 8 a 16 h, de 16 a 24 h, y más de
24 h. Todas las reactivaciones fueron satisfactorias en
92% de las pacientes, con 80% de éxito en las reactiva-
ciones después de 24 horas. Por lo mismo es difícil pre-
decir resultados. Se puede concluir que entre más largo
sea el intervalo de tiempo entre el parto y la realización
de la OTB, la posibilidad de falla del catéter epidural
colocado en labor sea mayor. En caso de que el catéter
epidural no funcione, la mejor alternativa es aplicar un
bloqueo subaracnoideo o técnica combinada.2
Los factores técnicos que influencian el éxito de la
anestesia epidural para la OTB son:
a) El intervalo entre el parto y la OTB.
b) Movimiento del catéter epidural que puede resul-
tar en analgesia inadecuada.
c) Cantidad de catéter introducido en el espacio epi-
dural, ya que éste puede salirse o quedar una lon-
gitud extensa dentro del espacio epidural, de modo
disfuncional. Sobre todo en obesas es más fácil que
se salga, por lo que deben quedar 4 cm dentro del
espacio epidural.
Hamilton y et al., sugieren que en estas pacientes antes
de fijar el catéter se acomoden en posición lateral, sobre
todo si se bloquearon en posición sedente, ya que la dis-
tancia de la piel al espacio epidural es menor.2
Anestesia epidural inadecuada después 
de la reactivación del catéter epidural
Algunas pacientes con catéter epidural preexistente
requerirán de suplementación intravenosa más infiltra-
ción de anestésico local, bloqueo subaracnoideo, un
nuevo bloqueo epidural o anestesia general. En caso de
fracaso del BPD, se deberá rebloquear a la paciente per-
diendo tiempo valioso en el quirófano.
Cuando se han administrado cantidades importantes
de anestésico local epidural y la anestesia falla, la aneste-
sia subaracnoidea es una buena alternativa aunque la
seguridad de ésta es incierta. Existen reportes de aneste-
sia espinal alta o total después de que se administra unas
dosis de anestésico local intratecal dentro de los 30 min
posteriores a haber administrado grandes volúmenes de
anestésico local o solución salina epidural. Esto puede ser
explicado por algunos posibles mecanismos: Beck y
Griffiths,30 sugieren que el bloqueo extenso puede re-
sultar de un efecto físico del volumen de fluido en el
espacio epidural. De manera alternativa, el pasaje suba-
racnoideo del anestésico local administrado en el espacio
epidural, puede producir altos niveles de anestesia espi-
nal. Aunque no es predecible la dosis espinal para OTB
después de administrar una dosis fallida en el espacio
epidural, se recomienda reducir la dosis subaracnoidea
o permitir suficiente tiempo para la aplicación del blo-
queo subaracnoideo.
También se puede utilizar la técnica combinada, ya
que se usa la dosis subaracnoidea para la anestesia y el
catéter epidural para manejar la analgesia posoperatoria
con anestésico local, más opioides y analgésicos AINE
con horario.2 Aplicar de nuevo un BPD no es lo adecua-
do ya que se puede pasar de la dosis máxima total de
236 • Anestesia obstétrica (Capítulo 24)
anestésico local permitida, aumentando los efectos tóxi-
cos sistémicos.
Hacer la prueba sensitiva bilateral asegurándose que
el bloqueo es suficiente, ayudará a prevenir fallas transo-
peratorias del bloqueo peridural. De manera ocasional
los catéteres epidurales son adecuados para el trabajo de
parto, pero proveen anestesia intraoperatoria insuficien-
te después de su reactivación. Si la adición de narcosis
basal y anestesia local son insuficientes, la conversión a
anestesia general puede ser necesaria.2
La utilización de sedación consciente facilita la colo-
cación del bloqueo; se debe monitorizar a la paciente y
administrarle oxígeno suplementario por puntas nasales
o mascarilla de Venturi, además de un sedante (midazo-
lam), un opioide o ambos (fentanil, morfina). La seda-
ción minimiza la ansiedad, mejora el confort, la coopera-
ción y produce amnesia.
La sedación y la técnica anestésica debe ser indivi-
dualizada considerando los siguientes factores: tipo de
cirugía, tipo de bloqueo, estado de salud y temperamen-
to de la paciente, lactancia materna y la habilidad de
cirujano y anestesiólogo. Los objetivos más importantes
de la práctica de la anestesia regional son disminuir la
ansiedad, el miedo, el dolor, la incomodidad y evitar a
toda costa despertar (awareness) durante la cirugía.
La sedación consciente es un estado de depresión de
la conciencia que permite se mantengan los reflejos pro-
tectores y la paciente responda en forma apropiada al
estímulo verbal.4
ANESTESIA LOCAL
Ha sido utilizada sobre todo en países del tercer mundo,
en regiones que no cuentan con servicios de salud sufi-
cientes, en ocasiones asociado a sedación intravenosa;
debiendo realizarse de preferencia en pacientes delgadas,
sin cirugías abdominales previas y con un obstetra hábil
a nivel técnico.2 En la actualidad no es aceptado este tipo
de manejo debido a que no se cubren los requerimientos
anestésicos necesarios para tener a una paciente segura y
tranquila.
ANESTESIA GENERAL
Como la ingestión de alimentos sólidos y el uso de opioi-
des epidurales puede contribuir a retrasar el vaciamiento
gástrico, la decisión para administrar anestesia general en
las primeras ocho horas después del parto debe ser con-
siderado con cuidado, individualizando el caso.
Existen reportes de riesgos en vía aérea e intubación
difícil en obstetricia, casi siempre en cesárea, con inci-
dencia de intubación fallida que varía de 1/300 a 1/750;
sin embargo, las circunstancias clínicas de la OTB pos-
parto y la cesárea son con frecuencia diferentes. Los cam-
bios en la vía aérea pueden persistir por un periodo pos-
terior como resultado del esfuerzo materno en el perio-
do expulsivo, lo que puede contribuir al edema laríngeo
y vía aérea difícil durante la OTB posparto; también hay
otros factores que pueden contribuir a la vía aérea difícil
en la paciente obstétrica e incluyen: protrusión de los
incisivos maxilares, cuello corto, mandíbula pequeña, y
clasificación de Mallampati III y IV.
Todas las pacientes deben tener una evaluación cui-
dadosa de la vía aérea para identificar a las pacientes con
riesgo de vía aérea difícil. Las técnicas de intubación des-
pierta se recomiendan en cualquier paciente que se sos-
peche de intubación difícil o con historia de dificultad
para la intubación.
Aunque por lo generalse utiliza anestesia regional,
cualquier paciente que ingresa a un procedimiento qui-
rúrgico está en riesgo de que se le administre anestesia
general en el supuesto de que la anestesia regional no
funcione de manera adecuada.1
Se deben tomar en cuenta los cambios fisiológicos
maternos del posparto inmediato, ya que influyen sobre
la respuesta de algunos medicamentos utilizados. La
medicación preanestésica es muy importante, adminis-
trando ranitidina 1.5 mg/kg para disminuir la producción
de ácido clorhídrico a nivel gástrico, citrato de sodio 0.3
M 30 mL para aumentar el pH gástrico.
Se realiza inducción de secuencia rápida para facili-
tar la intubación y disminuir el riesgo de broncoaspira-
ción; por lo antes mencionado la succinilcolina es el blo-
queador neuromuscular de elección además de que el
procedimiento es de corta duración. La succinilcolina
tiene mayor duración en el posparto ya que disminuye la
actividad de la colinesterasa plasmática; cuando se medi-
ca con metoclopramida existe interacción con succinil-
colina prolongando su efecto. Al utilizar relajantes neu-
romusculares no despolarizantes como el mivacurio, se
prolonga su duración de acción por el decremento de la
actividad de colinesterasa plasmática, encontrándose
también prolongación del efecto del vecuronio pero no
del cisatracurio.
La CAM (concentración alveolar mínima) de los anes-
tésicos halogenados está reducida en el posparto inme-
diato además de que las concentraciones altas de los
anestésicos pueden interferir, tanto con la contracción es-
pontánea del útero como con la respuesta contráctil a la
oxitocina en pacientes posparto. Este efecto se revierte
cuando se disminuye o suspende el anestésico halogenado.2
EFECTOS NEONATALES 
DE LA ADMINISTRACIÓN DE
ANESTÉSICOS A LA MADRE
El incremento en la frecuencia de la alimentación al seno
materno hace presente el riesgo potencial de toxicidad y
efectos neonatales de los medicamentos excretados en
leche materna. El calostro o leche transicional, contiene
concentración alta de proteínas y baja en grasa, en con-
traste con la leche madura que es alta en grasa y baja en
proteínas.
El Comité de Drogas de la American Academy of
Pediatrics (AAP) ha clasificado los medicamentos que
transfieren a leche materna en tres categorías:©
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a) Alimentación al seno materno contraindicada.
b) Interrupción temporal de la alimentación a seno
materno.
c) Compatible con alimentación al seno materno.
No hay evidencia que dosis únicas de anestésicos locales
se excreten por leche materna debido a que son filtrados
con rapidez, la cantidad excretada es insignificante y sin
efectos clínicos neonatales.
El tiopental sódico y el propofol son administrados
con frecuencia como agentes de inducción para anestesia
general, aunque pueden ser detectados en calostro y
leche materna; el efecto en el recién nacido es insignifi-
cante; en suma el perfil farmacocinético de los agentes
de inhalación (isoflurano, sevoflurano y desflurano) re-
duce la exposición neonatal a estos anestésicos. Los
opioides administrados a la madre como la morfina y el
fentanil son categoría 3 (fármacos que son compatibles
con alimentación al seno materno).
Los fármacos liposolubles, como los opioides, se acu-
mulan menos en el calostro que en la leche madura, por
lo que administrados en dosis terapéuticas por cualquier
vía, producen concentraciones insignificantes en leche
materna.1
Cuando se administra anestesia general se utiliza de
rutina la intubación endotraqueal, existiendo también la
posibilidad de utilizar la mascarilla laríngea Proseal, con
lo que se facilita la colocación de una sonda nasogástrica
a través de ella para aspirar el contenido gástrico. Este
tipo de mascarilla proporciona una vía aérea efectiva
para anestesia general en pacientes de OTB posparto
después de ocho horas. Mientras la seguridad de una vía
aérea no protegida en esta población permanece incier-
to, este estudio sugiere un bajo riesgo de regurgitación,
en especial en las primeras 24 horas.13
¿EN QUÉ PACIENTES 
POSPONER LA OTB? 
Se pospone en pacientes con:
a) Sangrado importante en el parto y con datos clíni-
cos de anemia aguda.
b) Cualquier patología descompensada.
c) Infección aguda de vías aéreas superiores e inferiores.
d) Estómago lleno (ingestión de alimentos sólidos de
manera reciente)
e) Inestabilidad hemodinámica.1,2
MANEJO DEL DOLOR 
POSOPERATORIO
El control inadecuado del dolor postoperatorio en la
paciente obstétrica puede impactar de modo significati-
vo el bienestar del binomio madre-hijo en el posparto
inmediato. El dolor mal controlado puede alterar funcio-
nes como la deambulación temprana, alimentación y res-
piración; y favorece posibles complicaciones como el
tromboembolia, íleo paralítico, atelectasias y neumonía.
También el control inadecuado del dolor puede impactar
de manera negativa el desarrollo normal del bebé al afec-
tar actividades como el amamantarlo.14
La etiología del dolor pos OTB es multifactorial: por
daño tisular directo a la piel, aponeurosis, peritoneo,
trompas de Falopio, dolor isquémico de la ligadura tuba-
ria y el dolor resultante de la manipulación uterina y las
contracciones posparto; ya que todas éstas son estímulos
nociceptivos viscerales y somáticos, se debe dar una tera-
pia multimodal del dolor apropiada.
El dolor de la OTB posparto es a menudo subestima-
do y tratado con ineficiencia. En un estudio piloto en
una Institución, en 72% de las pacientes, el EVA duran-
te las primeras 24 h de OTB posparto fue mayor o igual
a 4, comparado con 38% en una cohorte de mujeres pos-
parto sin OTB.15
En pacientes que recibieron anestesia epidural o
intratecal, el uso de analgésicos AINE con o sin opioides
adicionales proporcionan buena analgesia postoperato-
ria. Si se tiene un catéter peridural funcional, se puede
manejar con bomba de infusión conteniendo anestésico
local (ropivacaína) más un opiode, además del uso de un
AINE con horario. En pacientes que recibieron anestesia
general se requiere de analgésicos parenterales.
Analgésicos antiinflamatorios
Los analgésicos antiinflamatorios se han utilizado por
muchos años solos o asociados a opioides para el control
del dolor postoperatorio; como tienen un efecto techo,
su eficacia cuando se utilizan solos es insuficiente; sin
embargo reducen el consumo de opioides de 20 a 50%
con aumento de la calidad de la analgesia y disminución
de efectos colaterales de los opioides al utilizar dosis más
bajas de los mismos.
El ketorolaco es muy utilizado por vía intravenosa
en dosis de 10 mg; su efecto analgésico es ligeramente
retardado pero persiste por mayor tiempo comparado
con los opioides intravenosos. La combinación de keto-
rolaco más opioide disminuye 25 a 50% los requerimien-
tos de opioides, lo que se acompaña de una reducción en
los efectos adversos inducidos por los opioides, rápido
retorno de la función gastrointestinal y una más corta
estancia hospitalaria. El perfil de tolerancia es similar a
otros analgésicos AINE. Los efectos adversos clínicos
más importantes son que afectan la función gastrointes-
tinal, renal o hematológica. El uso de AINE debe ser evi-
tado en madres con disfunción plaquetaria preexistente
o trombocitopenia, alteraciones hemorrágicas, úlcera
gastrointestinal y disfunción renal.14
Inhibidores de COX-2
La incidencia de eventos cardiovasculares como paro e
infarto al miocardio, que puede estar asociado con el
posible efecto inhibitorio de estos medicamentos en la
producción de prostaciclinas vasodilatadoras y antiagre-
gantes, ha disminuido su uso seguro.
238 • Anestesia obstétrica (Capítulo 24)
Opioides neuroaxiales
Debido a que de primera elección se usa BPD, BSA o
técnica combinada para analgesia obstétrica, los opioides
neuroaxiales se usan con frecuencia para la analgesia
intraoperatoria y postoperatoria, pudiendo utilizar fenta-
nil, sufentanilo morfina. Cuando se usa sufentanil o fen-
tanil asociado al anestésico local, su latencia es muy
corta, sirviendo como adyuvante para la anestesia quirúr-
gica, la duración de la analgesia es de una a cuatro horas.
La morfina epidural de 2 a 5 mg no tiene diferencia sig-
nificativa en el perfil de eficacia analgésica, pero la dura-
ción de acción y frecuencia de efectos colaterales son
diferentes; además de que disminuyen el consumo de
analgésicos suplementarios.14,15
Morfina intratecal 50 a 100 µg como parte de la
anestesia espinal, proporciona mejor analgesia después
de OTB posparto asociada a analgésicos AINE con hora-
rio, produciendo confort materno y disminución de efec-
tos colaterales.
Los efectos colaterales del uso de opioides incluyen
prurito, náuseas y vómito, retención urinaria y depresión
respiratoria. Estos efectos pueden requerir tratamiento.15
Se han utilizado otros métodos analgésicos como la
infiltración de la piel y las trompas de Falopio con bupi-
vacaína 0.5% para disminuir el dolor posoperatorio;
otros autores han infiltrado sufentanil 5 µg en trompas y
mesosálpinx.
Lactancia materna y analgésicos
Uso en periodos cortos de ketorolaco, acetaminofén,
aspirina, dipirona e ibuprofeno, los cuales son compati-
bles con lactancia materna. En general, en los infantes
expuestos a opioides, puede reducirse la lactancia al
tiempo del pico del medicamento en la leche. Estudios
recientes sugieren que en las embarazadas que recibieron
opioides neuroaxiales no se impide la lactancia materna.
MANEJO DE EFECTOS COLATERALES
La prevención de efectos colaterales como náusea y
vómito son importantes, sobre todo en aquellas pacien-
tes que están al cuidado de su recién nacido.1,2
a) Náusea y vómito: ondansetrón 4 mg IV.
b) Prurito: nalbufina 2.5 mg IV, difenhidramina 25
mg,15 naloxona 1 µg/kg para no revertir la analge-
sia o una dosis de 40 a 80 µg IV, clorfeniramina 10
mg IV.
c) Depresión respiratoria: con fentanil y sufentanil es
de inicio rápido (menor de 2 h) que es cuando la
paciente todavía está monitorizada, razón por la
que se considera más segura. En cambio con los
opioides hidrosolubles como la morfina la depre-
sión es tardía, por lo que se debe tener vigilancia de
la paciente.
d) En retención urinaria: cateterización de la vejiga.17
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Anestesia para el control de la. . . • 239
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