CIRUGIA DE LA LITIASIS DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL ABORDAJE TRANSCISTICO

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CAPÍTULO 3
Cirugía de la litiasis
de la vía biliar principal:
abordaje transcístico
B. MILLAT, F. BORIE, F. GUILLON, Ph. HAUTERS
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La principal ventaja de la cirugía es quepermite tratar la litiasis vesicular sintomática
y establecer el diagnóstico y el tratamiento de una
eventual litiasis de la vía biliar principal (LVB?).
Siete estudios aleatorios han comparado la
cirugía de la LVB? mediante laparotomía con la
colangiografia retrógrada endoscópica (eRE) con
esfinterectomía endoscópica (EE) preoperatoria
[I-3J, la cirugía de la LVB? por laparotomía con
la EE, manteniendo la vesícula [4-6J y el
tratamiento laparoscópico de la LVB? con la EE
preoperatoria [7]. Alguno de estos estudios no ha
demostrado una superioridad del tratamiento
endoscópico solo o asociado con la cirugía, en
comparación con la cirugía sola. Los resultados
del tratamiento laparoscópico de la LVB? son
superiores a la EE postoperatoria [8]. No existe
ningún estudio comparativo de la cirugía de la
LVB? mediante laparoscopia y por laparotomía.
La EE es preferible a la cirugía en el contexto
particular de la angiocolitis aguda grave [9J y
para el tratamiento de un cálculo residual
después de una colecistectomía. Fuera de estas
indicaciones, un cirujano que ha llegado a
dominar todas las vertientes técnicas del
tratamiento quirúrgico de la LVB? estará
capacitado para participar en un debate
multidisciplinario que tomaría en consideración la
experiencia en el hospital local.
D1AGNÓSTICO DE LA L1TIAS1S
DE LA vlA B1L1AR PR1NC1PAL
En el curso de una colecistectomía por una litiasis vesicular
sintomática, la prevalencia de la LVBP es de un 12% (valores
extremos 7-20%). Aumenta con la edad del paciente, la dura-
ción de los síntomas y la presencia de una complicación biliar
(angiocolitis, colecistitis). La ecografía percutánea constituye
la prueba de referencia para el diagnóstico de litiasis vesicu-
lar, al evaluar el calibre de la VBP. La probabilidad de una LVBP
se valora en el preoperatorio mediante el uso de escalas pre-
didivas bioclínicas o con técnicas de imagen.
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
Evaluación preoperatoria
del riesgo de litiasis de la vía
biliar principal (LVBP)
Los criterios biológicos (bilirrubina, fosfatasas alcalinas) o de
imagen (calibre de la VBP) no son ni sensibles « 0,7) ni espe-
cíficos (Sp < 0,5) para establecer el diagnóstico de LVBP. Única-
mente la angiocolitis aguda y la idericia preoperatoria poseen
un valor predidivo positivo de LVBP superior a 0,5. Del 45 al
81 % de los cálculos de la VBP no se detedan mediante ecografía
percutánea. La sensibilidad de la CRE es de 0,87 [10]. La sen-
sibilidad y la especificidad de la ecoendoscopia para establecer
el diagnóstico de LVBP son, respedivamente, de 0,92 y 1,0 [10].
En comparación con la CRE y la colangiografía peroperatoria,
la colangiografía por resonancia magnética (RM) proporciona
un 15% de falsos positivos y un 9% de falsos negativos (fig. 3.1).
.. Cálculo obstructivo de la parte inferior del
colédoco en la colangiografia con resonancia
magnética.
Colangiografia peroperatoria
La sensibilidad de la CPO para establecer el diagnóstico de
la LVBP es de un 0,95. En el marco del tratamiento de la LVBP
los objetivos de la CPO son el diagnóstico de la LVBP, la carac-
terización de los cálculos en número y tamaño (lo cual va a
dictar la estrategia peroperatoria) y la cartografía anatómica
del árbol biliar (fig. 3.2). La viabilidad de la CPO es superior
al 90%. La tasa de éxito atestigua tanto la voluntad de éxito
del cirujano como la dificultad técnica de su ejecución. La pri-
mera causa de fracaso es el calibre demasiado fino del con-
dudo cístico. Éste está abierto en la mitad de su circunferencia.
Puede hallarse dilatado si su calibre es estrecho o si existen vál-
vulas císticas que impiden introducir el catéter. Es prudente
asegurarse de que no haya cálculos dentro del condudo cís-39
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DIAGNÓSTICO DE LA LITIASIS DE LA VíA BILIAR PRINCIPAL
tico, lo cual implicaría el riesgo de que sean propulsados
dentro de la vía biliar en el momento de la introducción del
catéter. La CPO dura, por término medio, de lOa 15 min (valo-
res extremos 5-25 min). Una LVBP se mostró en la CPO como
una laguna móvil dentro de la VBP, movilizándose en posición
de declive desde la posición de anti-Trendeleburg, o a veces
como una imagen de detección cupuliforme en la parte infe-
rior del colédoco, lo que impide el paso duodenal del agente
de contraste. Una técnica inadecuada de cateterización del con-
ducto cístico o de inyección del agente de contraste puede ori-
ginar falsas imágenes lacunares asociadas con burbujas.
Contrariamente a los cálculos, tienen la tendencia a remontar
en las vías biliares altas. El riesgo de la CPO es, por tanto, el
de un «falso positivo» de LVPB (estimado en el 2-3%), lo que
lleva a una exploración inútil de la VBP.
El material empleado para la CPO varía en función de los equi-
pos, según el calibre del conducto cístico y de los costes acep-
tados para la evaluación. En laparotomía, la cánula metálica de
Caroli ha sido durante mucho tiempo el material más empleado.
El calibre del conducto cístico admite catéteres calibre 5 Fr. Al
ser más fino, pueden utilizarse catéteres intravenosos o sondas
ureterales 3o 4 Fr. Bajo laparoscopia, se introduce el catéter den-
tro del abdomen para una punción directa transcutánea, verti-
calmente con respecto al pedículo hepático, a lo largo del
reborde costal derecho. La unión con el conducto cístico y la
estanqueidad se aseguran por medio de un clip metálico. La pinza
de colangiografía, denominada de Olsen, se introduce a través
de un trocar de 5 mm y permite emplear catéteres 5 F. Las mor-
dazas de la pinza se refuerzan sobre el conducto cístico y aseguran
simultáneamente la fijación y la estanqueidad.
La CPO por cateterismo del conducto cístico bajo fluoros-
copia permite una exploración en tiempo real de la VBP, una
l1li Colangiografia peroperatoria por vía
laparoscópica que pone de manifiesto la
presencia de dos cálculos de colédoco en un
colédoco dilatado. La dilatación del conducto
cístico y la anatomía de la unión cístico-
hepático-colédoco constituyen una buena
indicación de la vía transcística.
distinción rápida entre las burbujas y los cálculos, y disminuye
el riesgo de falsos positivos (estimados en menos del 1%). La
compresión suave de la VBP con un instrumento atraumático,
bajo control directo fluoroscópico (fig. 3.3), permite, en
efecto, distinguir entre una imagen de laguna asociada con
burbuja y una verdadera imagen de cálculo, así como conse-
guir una inyección correcta del árbol biliar hepático sin haber
recurrido a ayudas farmacológicas (sulfato de morfina, glu-
cagón). La búsqueda de cálculos obliga a obtener imágenes
en cortes delgados o un agente de contraste diluido, mientras
que la exploración anatómica de los conductos intrahepáticos
exige un contraste óptimo. La CPO determina la elección de
la estrategia peroperatoria más apropiada para la desobs-
trucción del colédoco (vía transcística o coledocotomía), basán-
dose en la anatomía biliar del paciente (diámetro del conducto
cístico, anatomía y angulación de la unión cístico-colédoco) y
las características de los cálculos de la VBP (número, tamaño,
localización en relación con la unión cístico-colédoco). El papel
que desempeña la CPO en el diagnóstico de las variaciones
anatómicas de los conductos biliares y en la prevención o el
diagnóstico de los traumatismos quirúrgicos de la VBP no se
abordan en este capítulo.
Ecografia peroperatoria
Las ecografías disponibles son instrumentos multifrecuencia
(5, 6,5 Y 7,5 MHz) y permiten obtener imágenes de resolu-
ción inferior al milímetro. Bajo laparoscopia, se introduce la
sonda a través del trocar umbilical. El extremo de la sonda se
sitúa sobre la superficie de la cápsula hepática. La convergencia
biliar superior se explora a través del segmento o lóbulo IV.
..Laguna dentro del conducto cístico común enla
colangiografia peroperatoria. La distinción entre
un cálculo y una burbuja se efectúa por palpación
instrumental y colocando al paciente en posición
de anti-Trendelenburg.
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La exploración del pedículo hepático se lleva a cabo antes de
cualquier disección. La sonda colocada sobre la cara antero-
externa del pedículo permite identificar la VBP y los elemen-
tos vasculares del pedículo. La identificación de los elementos
vasculares se facilita por el modo Doppler-color. Una vez que
se ha identificado la VBP se sigue su trayecto de arriba abajo
sobre la cara lateral del pedículo y se explora su parte termi-
nal a través de la pared duodenal. Los criterios de interpreta-
ción son el calibre de la VBP y las imágenes hiperecogénicas
con cono de sombra posterior, que hacen pensar en cálculos
dentro de la VBP. Bajo laparoscopia, se logra más a menudo
la ecografía biliar peroperatoria que la CPO, en menos tiempo,
con una mejor especificidad para el diagnóstico de la LVBP,
aunque con menos precisión en cuanto a la visualización ana-
tómica del árbol biliar.
ANESTES1A y CU1DADOS
PEROPERATOR10S
Las investigaciones útiles para evaluar el riesgo quirúrgico se
solicitan de modo selectivo en función de datos de la anamne-
sis y de la exploración clínica durante la consulta anestésica pre-
operatoria. Están justificados los controles de la función renal
(urea, creatinina) y de la coagulación sanguínea (plaquetas, fac-
tores que dependen de la vitamina K) en presencia de angio-
colitis o de ictericia. La cirugía de la LVBP requiere anestesia
general con intubación. Se coloca una sonda nasogástrica de
manera sistemática o a demanda si el cirujano constata que la
cavidad gástrica está dilatada. Se retira al final de la interven-
ción. Las indicaciones del drenaje urinario vesical se reservan a
las intervenciones cuya duración previsible es superior a
120 mino El mantenimiento de la normotermia constituye una
necesidad en caso de intervención prolongada.
No se ha establecido la incidencia real de las complicaciones
tromboembólicas en la cirugía biliar bajo laparoscopia o por
laparotomía. No obstante, por precaución se administra atodos
los pacientes intervenidos una profilaxis de la trombosis venosa
de los miembros inferiores mediante heparina de bajo peso
molecular y por medio de un elemento elástico que permita
reducir la estasis venosa. En el momento de la laparotomía un
metaanálisis [11] recomendó la profilaxis antibiótica en el
campo de la cirugía biliar; esta indicación sistemática no ha sido
indicada por dos estudios aleatorios recientes bajo laparoscopia
[12, 13]. Los pacientes intervenidos para una complicación
aguda de la litiasis reciben antibioterapia y no profilaxis.
Bajo laparoscopia, la vigilancia peroperatoria continua
mediante capnógrafo del contenido en caz espirado se inicia
desde el momento en que se crea el neumoperitoneo. La aspi-
ración del gas intraperitoneal al final de la intervención qui-
rúrgica, la instilación intraperitoneal de suero o de anestésicos
locales y la infiltración de los orificios de trocares con anesté-
sicos locales reducen el dolor postoperatorio.
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
MATER1AL E lNSTRUMENTAL
Sea cual sea la vía de abordaje, el tratamiento quirúrgico de
la LVBP exige un instrumental apropiado: instrumento de fluo-
roscopia para la CPO, sondas de extracción de cálculos biliares
(sonda tipo Dormia) y coledocoscopios rígidos en cirugía
abierta y flexibles en la cirugía laparoscópica (fig. 3.4). La cole-
docoscopia supone un segunda columna a disposición (fuente
de luz, cámara y cable, funda de cámara, monitor) para per-
mitir una colaboración eficaz del conjunto del equipo en las
maniobras de extracción, un sistema de irrigación yen caso de
abordaje laparoscópico un trocar suplementario de 10 mm con
reductor atraumático para la introducción del coledoscopio fle-
xible. Una pinza de prensión atraumática sirve para sostener y
orientar, si es necesario, el coledocoscopio (fig. 3.5). El cole-
docoscopio tiene un calibre variable: 3,5,4,5 o 5 mm según
se emplee por vía transcística o a través de una coledocotomía.
La elección del tipo de sonda es responsabilidad del cirujano.
Se recomiendan las sondas de Dormia que permiten inyectar
el agente de contraste ya que, a menudo, es necesario rein-
yectar contraste durante las maniobras de extracción para
visualizar los cálculos que se tienen que extraer. La elección de
la cesta está en función del tamaño de los cálculos: cesta de 4
filamentos para los cálculos «grandes» y cesta de 6 para los
pequeños. El portaagujas debe adaptarse al tamaño de las agu-
jas de hilo de sutura monofilamento o trenzado, reabsorbible,
calibre 4 o S/O. En caso de abordaje laparoscópico, el mate-
rial necesario para una conversión en laparotomía se pone sis-
temáticamente adisposición en el quirófano. El uso de corriente
monopolar cerca de la vía biliar principal es muy prudente a
fin de evitar los riesgos de difusión por el fenómeno de arco
eléctrico o por conducción a través de clips metálicos, lo que
expone al paciente a una estenosis secundaria de la VBP.
.. Coledoscopio flexible fino para coledoscopia
transcística.41
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VíA DE ABORDAJE
Visión quirúrgica de la prensión del
coledoscopio con la ayuda de una pinza
atraumática especial.
POS1C1ÓN DEL PAC1ENTE
El paciente se coloca en decúbito dorsal sobre la camilla, lo que
permite una exploración radiológica con amplificador brillante.
Antes de preparar el campo quirúrgico se comprueba sistemáti-
camente la posición sobre la camilla en relación con el acceso al
aparato de radiología. Uno de los miembros superiores reposa
sobre un reposabrazos fijado en abducción inferior a 90°, Yel
otro se dispone a lo largo del cuerpo en un entablillado prote-
gido para permitir el paso del amplificador brillante. Para la lapa-
rotomía se fija a la camilla un elemento de tracción a la altura de
la espalda derecha del paciente. Colocándose a la derecha del
paciente, el cirujano dispondrá de ambas manos para la explo-
ración de la VBP, aunque dependerá del auxiliar para la calidad
de la exposición. No hay que dudar en cambiar de lado en fun-
ción de las circunstancias o del tipo de maniobras que deban efec-
tuarse. En la cirugía laparoscópica los miembros inferiores se
hallan en abducción (<<posición francesa»). Las piernas se dispo-
nen sobre un reposapiernas de Goepel con las rodillas flexiona-
das aSO. Se coloca una cuña pubiana para paliar el deslizamiento
del paciente sobre la camilla durante la colocación en proclive de
lOa 20° y girado hacia la izquierda. Se instala la columna de
vídeo a la altura del hombro derecho del paciente. El cirujano se
sitúa entre las piernas separadas del paciente, el primer auxiliar
a la izquierda y el instrumentista en el mismo lado que el auxi-
liar. Si se considera necesario un segundo auxiliar se colocará a
la derecha del paciente. Se expone la totalidad del abdomen y
debe adaptarse a la colocación de trocares accesorios, de un even-
tual drenaje y a la conversión, si es preciso, en laparotomía.
víA DE ABORDAJE
La vía de abordaje en la laparotomía es una incisión sub-
costal o transversal derecha que ofrece una buena exposición
del pedículo hepático. Su ventaja con respecto a la incisión
medial subumbilical ha sido documentada en varios estudios
comparativos.
En la cirugía laparoscópica se recomienda el método deno-
minado «abierto» en vistas a asegurar una calidad para crear
un neumoperitoneo. La incisión para el primer trocar, que es
el de la óptica, es umbilical o periumbilical. Se introduce a tra-
vés del orificio un trocar de Hasson o la vaina de un trocar cali-
bre 10 mm con extremo blando, sin mandril. La óptica
introducida en la vaina comprueba que nos hallamos en una
situación intraperitoneal. La elección de la óptica de Oo 30°
está en función de los cirujanos. En el paciente corpulento
puede resultar ventajosa una óptica de 30° para visualizar la
región subhepática si seha optado por introducir en el
ombligo. Si únicamente se dispone de una óptica de 0°, una
alternativa consiste en desplazar el lugar de introducción del
primer trocar hacia arriba y hacia el hipocondrio derecho. El
resto de trocares se introducen bajo control escópico.
El segundo trocar, epigástrico, es de calibre 5 mm, y se sitúa
a la izquierda del ligamento redondo y del ligamento sus-
pensor del hígado. Se emplea para que el auxiliar pueda intro-
ducir una pinza de prensión fenestrada con la mano derecha.
Si las circunstancias quirúrgicas lo justifican, este trocar per-
mite introducir una cánula de irrigación-aspiración que puede
apartar simultáneamente el hígado y limpiar el campo ope-
ratorio.
El tercer trocar lateral derecho calibre 5 mm se introduce
un poco por delante de la línea auxiliar derecha, suficiente-
mente alejado de la región subhepática para no obstaculizar
la movilidad de los gestos del cirujano por la longitud intra-
abdominal de la vaina del trocar. Sirve para introducir una
pinza de prensión con la mano izquierda del cirujano para asir
la vesícula e introducir la pinza de colangiografía.
El cuarto trocar, denominado «operador», es de calibre
10 mm, lo que permite cierta flexibilidad en la elección del
instrumental. Su colocación se efectúa a la izquierda de la línea
mediana, disponiéndose de modo que el ángulo entre los ins-
trumentos introducidos por el trocar lateral derecho, por una
parte, y el trocar «operador» por la otra sea como mínimo de
90°. Los orificios de trocares dispuestos demasiado próximos
entre ellos, o los instrumentales que trabajan en ángulo
agudo, provocan una molestia en la cirugía que origina inse-
guridad. El trocar «operador» se emplea para insuflar el gas
a fin de evitar que se forme vaho sobre la óptica. Si se estima
necesaria una maniobra de desobstrucción litiásica del colé-
doco, se recomienda establecer un acceso complementario a
lo largo del reborde costal derecho, verticalmente respecto
al pedículo (fig. 3.6), ya que los instrumentos que se intro-
ducen por el trocar lateral derecho no aparecen bien orienta-
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dos con respecto a la VBP. Puede tratarse de la aguja de pun-
ción empleada para introducir el catéter de CPO, del trocar
suplementario de retracción de un gran lóbulo izquierdo o de
un nuevo trocar de 10 mm, que se empleará para las manio-
bras de extracción y para la coledocoscopia de control, con una
orientación en el eje de la VBP. El extremo libre de la vaina
del trocar se dispone en contacto con la cisticotomía, lo que
evita toda necesidad de manipulación del coledocoscopio. La
vaina del coledocoscopio debe estar protegida, de todo con-
tacto con la válvula del trocar y los instrumentos metálicos de
prensión bajo laparoscopia.
ID Posición de los trocares durante una exploración
laparoscópica del colédoco: utilización de un
trocar desechable, no traumático (sin válvula
metálica) para introducir el coledoscopio.
EXPOS1C1ÓN QU1RÚRG1CA
La exposición quirúrgica es la misma que para la colecis-
tectomía. Consiste en exponer el pedículo hepático, levantando
la cara inferior del hígado y bajando el bloqueo duodeno-pan-
creático. En la cirugía abierta una válvula maleable retrae el
reborde del hígado hacia arriba mientras que la mano del auxi-
liar baja el primer duodeno. Un desprendimiento duodeno-
pancreático ayudará a la exposición de la cara anterior del
colédoco supraduodenal, permitirá palpar el colédoco en la
totalidad de su trayecto y facilitará las maniobras de coledo-
coscopia. En la cirugía laparoscópica la maniobra de elevación
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
del borde inferior derecho del hígado se asegura por medio
de una pinza de prensión fenestrada que se introduce a tra-
vés del trocar epigástrico y que sujeta el fondo de la vesícula
y desplaza éste hacia arriba y hacia fuera. En caso de un lóbulo
hepático izquierdo voluminoso, que obstaculiza la exposición
del pedículo hepático, se colocará un trocar adicional, intro-
ducido sin el reborde costal derecho, el cual podrá servir pos-
teriormente para introducir sondas e instrumentos de
desobstrucción. El descenso del bloque duodeno-pancreático
se garantiza poniendo en posición anti-Trendeleburg la mesa
de operaciones. Una pinza fenestrada de prensión (situada en
el trocar lateral derecho en caso de abordaje laparoscópico),
sostenida por la mano izquierda del cirujano, tracciona el
infundíbulo vesicular hacia abajo y hacia fuera, lo que permite
así abrir y exponer el triángulo de Calot. A continuación, la
resección del triángulo de Calot y la identificación del trípode
cístico-colédoco son similares a la técnica de la colecistectomía.
El tiempo de tratamiento de la LVBP sigue siempre al de la
CPO, que ha detectado la obstrucción litiásica de colédoco. Un
abordaje transcístico exige la disección del canal cístico hasta
1 cm de su finalización. Esta disección se lleva a cabo con tije-
ras, con un tampón montado o con gancho coagulador, y con
gran cautela en el uso de la coagulación monopolar. La rea-
lización de una coledocotomía implica una reparación y una
disección atraumática similar de la VBP dentro del pedículo
hepático cuya arteria hepática, a través de sus pulsaciones, ser-
virá para localizar la VBP que se halla sobre su borde derecho.
Vía transcística
• Ninguno de los estudios aleatorios que han comparado la cirugía
de la litiasis de la vía biliar principal mediante laparotomía o
laparoscopia con la colangiografía retrógrada con esfintero-
tomía endoscópica pre o postoperatoria ha concluido a favor de
la esfinterotomía endoscópica.
• La colangiografía peroperatoria bajo fluoroscopia constituye un
estándar para determinar los cálculos de la vía biliar principal.
• Debe preferirse la vía transcística siempre que el tamaño de los
cálculos, el calibre y la implantación del conducto cístico, el
número y la ubicación de los cálculos que deben extraerse lo
permitan.
• Las complicaciones de la vía transcística son la rotura o la desin-
serción del conducto cístico y la falsa vía de la sonda de Dormia
o su bloqueo en la unión cístico-colédoco con un cálculo dema-
siado grande para ser extraído a través de esta vía.
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EXTRACCiÓN POR VíA TRANScíSTICA
Tabla 3.1. Estrategia quirúrgica peroperatoria de la litiasis de colédoco:
circunstancias favorables de la vía transcística y de la coledocotomía
Vía transcística Coledocotomfa
• Condudo cístico permeable • Pedículo hepático abordable (ausencia de colecistitis
• Número limitado de cálculos de colédoco aguda mayor)
• Tamaño reducido de los cálculos (inferior al diámetro del • Colédoco dilatado hasta 7-8 mm
conducto cístico) • Ausencia de influencia del número, del tamaño y de la
• Cálculos situados por debajo la unión cístico-colédoco localización de los cálculos
• Anatomía/ángulo de inserción de la unión cístico-colédoco
(el caso ideal es una inserción en ángulo recto)
41
EXTRACC1ÓN
POR viA TRANScisnCA
Indicaciones
Se preferirá la vía transcística siempre que sea posible. Ésta
requiere un cierto número de prerrequisitos (tabla 3.1). El
tamaño de los cálculos de la VBP debe ser compatible con el
del conducto cístico a través del cual deberán pasar. El con-
ducto cístico puede dilatarse con la ayuda de sondas o de balo-
nes neumáticos de tipo angioplastia. El número de cálculos que
debe extraerse constituye un límite relativo de la vía transcís-
tica: en caso de empedrado del colédoco, la opción de la cole-
docotomía es una alternativa más eficaz. La presencia de
cálculos por encima de la implantación del condudo cístico
debe indicar la coledocotomía: es difícil hacer ascender por vía
transcística una sonda hacia la parte alta de la VBP. Si los cál-
culos son móviles en la VBP alta es posible mediante masajes
externos aplicados sobre el pedículo probar de hacer descen-
der de nuevo estos cálculos hacia la parte baja de la VBP. Un
conducto cístico corto, que desemboca en ángulo recto en la
VBP, facilita las maniobras de extracción.En cambio, un con-
ducto cístico largo, que se implanta sobre el borde izquierdo
o en el trayedo intrapancreático de la VBP, constituirá una con-
traindicación de la vía de abordaje transcística (fig. 3.7).
Principios generales
La desobstrucción litiásica de colédoco por vía transcística
se lleva a cabo preferentemente con la ayuda de una sonda
tipo cesta de Dormia, que se introduce tanto a ciegas (fig. 3.8)
lID Colangiografía peroperatoria que pone de
manifiesto un conducto cístico largo que se
inserta en el borde izquierdo del colédoco
intrapancreático: una situación anatómica
inadecuada para una vía transcística.
como bajo control fluoroscópico o control coledoscópico. Las
sondas con cesta, denominadas de Fogarty, no son útiles para
la extracción de las LVBP por vía transcística debido al riesgo
de hacer retroceder el cálculo hacia las vías biliares a'ltas, lo
que lo hace entonces inextirpable por esta vía (fig. 3.9). Una
vez que se logra la desobstrucción, el control de la vacuidad
de la VBP se efectúa esencialmente mediante colangiografía,
y con menor frecuencia por coledoscopia. La intervención fina-
liza con el cierre primitivo del muñón cístico o colocando un44
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DII Desobstrucción instrumental con la sonda de Dormia por vía
transcística de una litiasis de colédoco.
a. Representación esquemática.
b y c. Desobstrucción litiásica de colédoco con la sonda de
a Dormia bajo control radioscópico.
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Visión quirúrgica de la introducción transcística a
ciegas de una sonda de Dormia dentro de la vía
biliar principal.
drenaje biliar externo transcístico. Este abordaje permite tra-
tar con éxito a dos tercios de los pacientes portadores de LVBP,
con una recuperación funcional postoperatoria muy similar a
la de la colecistectomía sola, con la condición de que no se
haya colocado un drenaje biliar externo.
b
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
11II Visión quirúrgica de la utilización de una sonda
con balón de tipo Fogarty por vía transcística.
Extracción de los cálculos
por vía transcística bajo
amplificador brillante
El amplificador se coloca a la derecha del paciente de modo
que se pueda trabajar bajo control endoscópico, manteniendo
un control visual laparoscópico de las maniobras intraabdomi-
c
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EXTRACCiÓN POR VíA TRANScíSTICA
nales. en particular en el momento de la salida de los cálculos.
La introducción intraperitoneal de la sonda con cesta se efec-
túa por medio de una aguja o del trocar que se ha colocado ver-
ticalmente respecto al pedículo. La pinza de prensión colocada
dentro del trocar lateral debe permitir a un segundo auxiliar
orientar el conducto cístico en el eje de la sonda con cesta intro-
ducida. La sonda de Dormia se introduce sin forzarla. bajo con-
trollaparoscópico y radioscópico. através de la cisticotomía. en
el eje del conducto cístico y empujándola suavemente dentro
de la VBP (fig. 3./0). El control endoscópico permite compro-
bar el avance de la sonda dentro de la VBP y la abertura de la
cesta. visualizar el asimiento de los cálculos y cómo se recogen
dentro de la cesta cerrada (fig. 3.11). Ello permite evitar los pasos
inútiles y potencialmente peligrosos (riesgo de pancreatitis) de
la sonda a través de la papila en el momento en que se abre la
cesta. Como consecuencia de todo ello. debe preferirse la extrac-
ción bajo control endoscópico a las maniobras de extracción a
ciegas. A continuación. la sonda se vuelve a subir progresiva-
mente. imprimiéndole movimientos de rotación sobre su eje de
manera que recoja a su paso el o los cálculos. Estos movimien-
tos se imprimen con la mano derecha del cirujano que sostiene
la vaina de la sonda. lo más cerca posible de su paso dentro del
trocar. Sólo son eficaces si se trabaja en un eje lo más directo y
rectilíneo. sin que la sonda forme bucles en el área intraperito-
neal. La extracción del cálculo debe seguirse bajo control lapa-
roscópico (fig. 3.12). En los casos en que el calibre de los
cálculos sea más grande que el del conducto cístico. en el
momento de la extracción puede requerirse practicar una cisti-
cotomía en el eje del conducto para permitir la salida del cál-
culo. Es preferible agrandar la abertura del conducto cístico que
fragmentar un cálculo friable por una tracción excesiva con el
riesgo de abandonar pequeños fragmentos dentro de la VBP o
de desinsertar la unión cístico-colédoco. Todos los cálculos
extraídos se colocan en una bolsa de plástico que se ha intro-
ducido en el abdomen y. si es preciso. se reinicia la maniobra
(fig. 3.13).
Extracción bajo control
coledocoscópico
La extracción bajo control coledocoscópico (fig. 3.14) no
es el método de elección para un abordaje transcístico. Si
bien se comercializan coledocoscopios de pequeño calibre
que pueden introducirse por un conducto cístico de menos
de 4 mm de diámetro. estos coledoscopios son tan moles-
tos como frágiles. Tienen esencialmente un interés diagnós-
tico y permiten explorar una imagen visualizada en la VBP
cuando la exploración radiológica no ha permitido estable-
cer un diagnóstico preciso. Sea cual sea su calibre y su
soporte. en el 80% de los casos estos coledoscopios no pue-
den explorar las vías biliares por encima de la convergencia
cístico-hepática. Se requiere un caudal de irrigación impor-
l1li Captura de los cálculos con la sonda de Dormia
bajo control radioscópico durante una extracción
transcística de los cálculos de colédoco.
lIfJ Extracción transcística de cálculos de cóledoco durante
una colecistectomía laparoscópica.
a. Control radioscópico de la extracción de los cálculos.
b. Visión quirúrgica.
a
b
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a
b
a
Visión quirúrgica de la extracción transcística
(conducto cístico ancho) con sonda de Dormia de
una litiasis de colédoco.
Extracción transcística de una litiasis de
colédoco bajo control coledoscópico.
a. Representación esquemática.
b. Bajo control radioscópico.
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
Extracción transcística de una litiasis de colédoco
por vía coledoscóspica (b) y visión quirúrgica de
la introducción del coledoscopio dentro del
conducto cístico (a).
tante para permitir una buena exploración. La delgadez del
conducto de irrigación de estos coledoscopios es tal que será
imposible mantener la presión de irrigación tan pronto como
se haya introducido una sonda con cesta no dentro del con-
ducto quirúrgico sino al lado de coledoscopio, lo cual rara
vez es posible por un conducto cístico no dilatado o que lo
está moderadamente. Si se es capaz de vencer estos dife-
rentes obstáculos, podrá intentarse extraer los cálculos de la
VBP bajo control coledoscópico directo (fig. 3./5). La sonda
de Dormia, que se ha hecho bajar por el conducto quirúr-
gico del coledoscopio o aliado de éste, se abre bajo control
visual más allá del cálculo que se desea coger. Tanto para la
captura del cálculo como para su extracción, lo más frecuente
es que sea preciso manipular en «monobloque» el coledos-
copio y la sonda de Dormia (fig. 3./6). El cirujano debe ase-
gurar el muletaje del coledoscopio y la visualización en la
pantalla de las maniobras y debe delegar en un auxiliar las
maniobras de abertura y cierre de la sonda de Dormia.
Nunca debe pretenderse extraer «a la fuerza» cálculos cuyo47
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EXTRACCiÓN POR VíA TRANScíSTICA
calibre es incompatible con el del conducto cístico ya que se
corre el riesgo de bloqueo del conjunto coledoscopio-Dor-
mia-cálculo en la unión cístico-colédoco. Esta situación jus-
tifica una coledocotomía para desbloquear el cálculo y la
cesta. Después de extraer un primer cálculo se repite, si es
necesario, la maniobra.
Otros métodos de extracción
litiásica
Varios autores, en particular anglosajones, han descrito un
método para tratar los cálculos pequeños de la VBP mediante
flushing, un lavado bajo presión de la VBP por suero asociado
con una prueba de relajación de la papila mediante glucagón.
Este método debe ser capaz de hacer pasar porla papila
microcálculos que la franquearían probablemente de modo
espontáneo o burbujas que se confunden con cálculos. La
hipertensión asociada con el paso a la fuerza de un cálculo por
la papila da lugar a pancreatitis aguda.
Control peroperatorio
de la vacuidad de la VBP
La CPO de control se efectúa en las mismas condiciones téc-
nicas que las descritas anteriormente. El «masaje» de la vía
biliar principal por un instrumento suave es especialmente útil
para evitar los «falsos positivos» después de las maniobras de
extracción. La coledoscopia no nos parece particularmente ade-
cuada para controlar la vacuidad de la vía biliar principal, y
la mayoría de veces permite sólo una exploración de la VBP
distal (fig. 3.17). Cuando existe una vacuidad documentada de
la VBP, el conducto cístico se vuelve a cerrar del mismo modo
que durante una colecistectomía simple por medio de dos clips
reabsorbibles. Si se ha precisado una dilatación del conducto
cístico o si éste ha sido objeto de un traumatismo por las
maniobras de extracción se obtiene un cierre estanco mediante
una ligadura con hilo de sutura 00 reabsorbible anudado en
posición intra o extracorpórea.
Drenaje biliar externo
transcístico
Se espera que un drenaje biliar externo tras una extracción por
vía transcística prevenga una retención biliar postoperatoria, per-
mita una colangiografía de control para verificar la ausencia de un
111'I Extracción en monobloque endoscopia-sonda de
Dormia-cálculo durante una desobstrucción
transcística bajo control coledoscópico de un
cálculo de colédoco.
lIfI Control coledoscópico al final de la
desobstrucción litiásica: se observa un aspecto
normal de la porción baja del colédoco.
cálculo residual y facilite la SE postoperatoria garantizando la
posibilidad de detectar la papila. No obstante, las indicaciones
deben ser limitadas: cálculo que se ha dejado dentro de una VBP
y que no se desea tratar mediante coledocotomía bajo laparosco-
pia o por conversión en laparotomía en espera de la SE postope-
ratoria, o traumatismo de la papila durante las maniobras de
extracción. Se han propuesto diferentes tipos de drenajes: drenaje
de Pédinelli o drenaje de Escat. Se efectúa una ligadura del muñón
cístico con el drenaje utilizando un hilo de sutura reabsorbible 4/0
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(fig. 3.18) de modo que pueda retirarse sin dificultad en un plazo
de 21 días. Una extirpación demasiado precoz expone aun riesgo
de fuga biliar intraperitoneal. La colocación de un drenaje biliar
externo complica los cuidados postoperatorios y alarga el período
de hospitalización. Asimismo. el drenaje transcístico tiene compli-
caciones propias: desplazamiento o arrancamiento accidental. difi-
Cirugía de la litiasis de la vía biliar principal
cultades o retraso en la extracción de un drenaje demasiado bien
fijado. etc. Un drenaje aspirativo puede colocarse por detrás del
pedículo hepático, y exteriorizarse por el orificio cutáneo del tro-
car lateral derecho. Este drenaje permitirá una vigilancia post
operatoria para comprobar que no existen fugas biliares, y se reti-
rará a las 48 h después de la intervención quirúrgica.
a
Drenaje biliar externo mediante drenaje transcístico al final de la desobstrucción biliar litiásica por vía transcística.
a. Solidarización del drenaje transcístico con el conducto cístico por una ligadura endocorpórea.
b. Prueba del azul de metileno al final de la intervención, que indica la estanqueidad de la ligadura cística en el drenaje
transcístico.
b
a
Perforación instrumental de colédoco por sonda de Dormia durante una desobstrucción litiásica de colédoco por vía
transcística (colangiografia peroperatoria).
a. Visualización de los cálculos de la porción inferior del colédoco y de la orientación de la sonda de Dormia en otro eje que
el de la vía biliar principal. b. Extravasación limitada del agente de contraste en el pedículo hepático. sobre el borde
izquierdo de la vía biliar principal en la colangiografia de control al final de la desobstrucción. Tras la disección de la vía
biliar en el pedículo hepático la perforación puntiforme va a tratarse mediante una sutura laparoscópica.
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COMPLICACIONES PEROPERATORIAS DE LA VíA TRANScíSTICA
COMPL1CAC10NES POSTOPERATOR1AS
DE LA viA TRANScisnCA
La vía transcística no está exenta de complicaciones posto-
peratorias. A continuación se exponen las más importantes.
La rotura de un muñón cístico, debilitado por la inflamación
y demasiado manipulado por las maniobras de extracción,
puede ser resultado de una cisticotomía excesiva o de dilata-
ciones con propulsión excesiva. En caso de no existir una
pediculitis notable, por regla general es fácil hallar otra vez el
muñón cístico del lado pedicular, y disecarlo nuevamente de
modo que pueda sujetarse y pinzarse.
La des inserción del muñón cístico a ras de la VBP es la forma
más grave de rotura del muñón. Impide toda tentativa de cie-
rre directo mediante clips o incluso por sutura debido al
riesgo de estenosis secundaria. Debe considerarse como el
equivalente de una coledocotomía y manejarse como tal (v.
cap. 4).
La falsa vía de la sonda de Dormia, que conlleva una perfo-
ración biliar, se diagnostica en la CPO de control la mayoría
de veces a través de la fuga del agente de contraste que se
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habrá inyectado y que se traducirá en el pedículo hepático en
una imagen mal delimitada, lacunar y que no se modifica con
la reaspiración del agente de contraste y la irrigación-lavado
(fig. 3./9). Esta complicación impide proseguir la ex-
ploración por vía transcística y justifica una disección de la VBP
con la prueba de azul de metileno para localizar y, después,
tratar la lesión biliar. El tratamiento de esta complicación jus-
tifica una coledocotomía con coledocoscopia, si la VBP está
dilatada, o una conversión en laparotomía. Justifica una sutura
biliar primitiva con hilo de sutura monofilamento reabsorbi-
ble 5/0 y un drenaje biliar externo. Este accidente puede ser
una causa secundaria de estenosis de la vía biliar principal.
Deberá mencionarse en el informe quirúrgico.
Las maniobras mal controladas de abertura y de cierre de
la cesta de la sonda de Dormia pueden implicar una hemobi-
lia o un traumatismo de la papila, con un riesgo postoperatorio
de pancreatitis aguda. Se requiere un drenaje biliar externo
postoperatorio y se aconseja monitorizar la amilasemia y la
Iipasemia en el período postoperatorio.
Finalmente puede producirse un bloqueo de la sonda en la
unión cístico-colédoco de la sonda con un cálculo demasiado
grande para ser extraído a través de esta vía. Es necesario
entonces abrir la VBP para retirar la sonda y el cálculo que ésta
contiene.
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