COLECISTECTOMIA

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CAPÍTULO 1
Colecistectomía
B. NAVEZ, J. F. GIGOT
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E n el año 1882, el cirujano alemán Car!Langenbuch !levó a cabo la primera
extirpación de la vesícula biliar mediante
laparotomía. En 1987, Philippe Mouret practicó
en Francia la primera colecistectomía por vía
laparoscópica, actualmente considerada la
vía de abordaje de referencia para esta
intervención [1]. Varios ensayos comparativos
aleatorios han subrayado los beneficios
postoperatorios de la cirugía mínimamente
invasiva en función de diversos aspectos: menor
inmunodepresión, mejor función pulmonar,
menos dolor, hospitalización más corta, rápida
reintegración a la actividad normal y ventajas
estéticas [2-4]. No obstante, el riesgo de
traumatismo quirúrgico de la vía biliar principal
(VBP) es más elevado en la cirugía
laparoscópica (0,5%) [51 que en la cirugía
abierta (0,15%) [6]. Si bien ningún cirujano
puede evitar lesionar las vías biliares en todos
los casos, una disección quirúrgica precisa,
una identificación anatómica rigurosa y una
hemostasia escrupulosa deberían permitir
reducir al mínimo este riesgo.
lND1CAC1ÓN QU1RÚRG1CA
La litiasis vesicular sintomática y/o complicada (colecistitis
aguda, colecistitis escleroatrófica, migración litiásica coledo-
cal, etc.) constituye una indicación formal de colescistectomía.
Sólo la presencia de factores de riesgo generales (cardiorres-
piratorios, coagulopatía) puede cuestionar la indicación qui-
rúrgica. Varias conferencias internacionales de consenso han
establecido la indicación de colescistectomía laparoscópica
como la intervención de referencia en la litiasis vesicular sin-
tomática [1].
Las contraindicaciones formales del abordaje laparoscópico
son, respecto al paciente, la sospecha de un cáncer de vesícula
Contraindicaciones formales del abordaje
laparoscópico
Sospecha de cáncer de vesícula.
• Cirujano sin experiencia en cirugía laparoscópica.
y, en lo que respecta al cirujano, la falta de experiencia espe-
cífica en cirugía laparoscópica o del instrumental adecuado.
Un abdomen con múltiples adherencias, procesos inflamato-
rios agudos, colecistitis supurada, colecistitis gangrenosa, fís-
tulas biliodigestivas o cirrosis con hipertensión portal dificul-
tarán el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, en la
actualidad la mayoría de los cirujanos que cuentan con una
experiencia significativa en cirugía laparoscópica exploran a
todos los pacientes a través de esta vía, con la posibilidad de
conversión si es necesario. Es preciso obtener un consenti-
miento informado preoperatorio tras explicar las ventajas, las
complicaciones del abordaje laparoscópico y las circunstancias
y los beneficios de la conversión en laparotomía en caso de
una intervención difícil. La conversión debe ser considerada
por el cirujano (y por el paciente debidamente informado)
como un gesto de prudencia más que como un fracaso técnico
o personal. En caso de poca experiencia, se recomienda selec-
cionar a pacientes con una patología biliar no complicada. En
las patologías biliares complejas (área inflamatoria, fístula
digestiva, etc.) o de abdomen con múltiples adherencias, es
preferible contar con la colaboración de un cirujano experi-
mentado o llevar a cabo directamente una intervención
abierta.
Situaciones difíciles en laparoscopia
• Abdomen con múltiples intervenciones quirúrgicas y varias
adherencias.
• Procesos inflamatorios significativos (colecistitis supurada, etc.)
• Fístulas biliodigestivas.
• Cirrosis con hipertensión portal.
RECUERDO ANATÓM1CO
La vesícula biliar (VB) se halla en la cara inferior del hígado
entre los lóbulos IV y V, a la altura del lecho vesicular. Está
formada por un fundus en su extremo anterior, por un cuerpo
en su parte media y por un infundíbulo en su extremo distal,
que se prolonga por el conducto cístico (CC), de longitud varia-
ble (1-5 cm), un diámetro de 2-4 mm y luz ocupada en parte
por un repliegue mucoso espiral que se denomina válvula de
Heister. En este nivel, la capa muscular del CC forma el esfín-
ter de Lutkens. Existen múltiples variaciones anatómicas en
relación con el trayecto y la implantación del CC en la VBP [7]
(fig. 1.1). La desembocadura del CC en la convergencia biliar,
el conducto hepático derecho (CHD) o en un conducto biliar
sectorial derecho en posición extrahepática baja (convergen-
cia biliar escalonada) representan situaciones de riesgo qui-6
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RECUERDO ANATÓMICO
rúrgico, sobre todo si, además, el ee es sumamente corto o,
a veces, inexistente. La implantación del eHD o del conducto
sectorial posterolateral derecho dentro del infundíbulo o el ee
es excepcional « 0,01-0,1 %). En ocasiones, finalmente, un
canalículo biliar procedente del hígado, llamado canal de
Luschka, atraviesa el lecho vesicular y desemboca directamente
en la VB.
La asociación entre anomalías biliares y colecistitis aguda
o escleroatrófica mayor representa una situación de alto
riesgo de lesión biliar yatrogénica. En estas situaciones, para
algunos autores la realización de una colangio-RM permite
una detección preoperatoria adecuada de anomalías bilia-
res o de un contacto estrecho de la VB con la VBP ylo el eHD
(fig.1.2).
3
a b
c d
e
... Variaciones anatómicas del conducto cístico con su correspondiente frecuencia.
a, 6, c. Variaciones más habituales de la implantación del conducto cístico.
d, e, f Anomalías inusuales de la implantación del conducto cístico.
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Colangio-RM preoperatoria que revela una
convergencia biliar escalonada, con inserción
de un conducto cístico corto en el canal
posterolateral.
La arteria cística que irriga la VB puede ser única o doble,
y hay numerosas variaciones anatómicas en su salida y trayecto
(fig. 1.3). Una variante anatómica que constituye un riesgo qui-
rúrgico potencial de lesión arterial es la existencia de una arte-
ria cística corta que sale de un borde de la rama derecha de
la arteria hepática o de la arteria hepática propia. Habitual-
mente, el triángulo de Calot está delimitado por el CC por
abajo, la VBP por dentro y la cara inferior del hígado por arriba
(fig. 1.4).
POS1C1ÓN DEL PAC1ENTE
y víA DE ABORDAJE
La colecistectomía puede llevarse a cabo de dos maneras dis-
tintas: mediante laparotomía o por vía laparoscópica, si bien
durante el procedimiento un cierto número de intervenciones
laparoscópicas se «convierten» en cirugía abierta.
Abordaje abierto
por laparotomía
El paciente se coloca en decúbito dorsal sobre la camilla, lo
que permite una exploración radiológica de la VBP con ampli-
Colecistectomía
ficador brillante. Se coloca una fijación de tracción a la cami-
lla del quirófano a la altura del hombro derecho del paciente
que se va a operar para permitir colocar una válvula de retrac-
ción metálica rígida en el borde superior de la incisión qui-
rúrgica, en general una incisión subcostal o transversal dere-
cha, lo que permite un buen acceso al campo quirúrgico.
Abordaje por vía laparoscópica
Posición del paciente
El paciente se coloca en decúbito dorsal, con las piernas
separadas, y en posición anti-Trendelenburg. El cirujano se
sitúa entre las piernas del paciente (posición denominada «fran-
cesa») y el primer auxiliar a la izquierda del paciente. Si se con-
sidera necesario, un segundo auxiliar se sitúa a la derecha del
primero. El sistema de vídeo se coloca a la derecha de la cabe-
cera del paciente. La anestesia es general; durante la inter-
vención se mantiene una sonda nasogástrica, con el fin de evi-
tar una punción accidental de estómago distendido con la
aguja de Veress que podría impedir una buena visión del
campo operatorio.
Creación de un neumoperitoneo
e introducción del primer trocar
Son posibles dos técnicas [8], una «a ciegas» con la ayuda
de la aguja de Veress y otra «abierta» conocida también como
«técnica de Hasson». Esta última se recomienda cuando el ciru-
jano tiene poca experiencia y es obligada en caso de un abdo-
men con múltiples adherencias, aunque es más laboriosa en
el sujeto obeso con unmedium parietal muy grueso.
Creación de un neumoperitoneo con ayuda
de una aguja de Veress
Tras una corta incisión cutánea, se introduce una aguja de
mandril romo retráctil dentro de la cavidad peritoneal, levan-
tando eventualmente la pared abdominal. La localización pre-
ferida es el hipocondrio izquierdo, 2 cm por debajo del
reborde costal sobre la línea medioclavicular. Una sonda gás-
trica de descompresión previa evita que se produzca una per-
foración gástrica accidental en un estómago distendido. Se per-
ciben muy bien los diferentes relieves que corresponden al
paso de diferentes planos de la pared abdominal. En ausen-
cia de una cicatriz mediana supra o infraumbilical, también
puede emplearse la región supraumbilical.
Una vez que se ha colocado la aguja se llevan a cabo dos prue-
bas de seguridad consecutivas: en un primer momento se com-
prueba por aspiración de la jeringuilla que no se extrae ni sangre
ni líquido digestivo. Acontinuación, se inyecta alrededor de 10 cm3
de aire con el fin de comprobar que no puede ser reaspirado y,
por tanto, se ha difundido adecuadamente dentro de la cavidad
abdominal (prueba del aire). De no ser así, indica que la aguja no8
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POSICiÓN DEL PACIENTE Y VíA DE ABORDAJE
c
e
a b
d
0,4%
5
9 h
Variaciones anatómicas de la arteria cística (AC). 0, b, c. Variaciones del origen de la arteria cística.
d, e, ¡, g, h. Variaciones de la terminación de la arteria cística: una sola o dos AC en el triángulo de Calot (d);
una AC en el Calot y una AC accesoria de localización variable (e, f); ausencia de AC en el triángulo de
Calot, pero una AC fuera del Calot y de localización variable (g, h).
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Colecistectomía
Representación anatómica del triángulo de Calot
limitado por el borde inferior del hígado por arriba, la
vía biliar principal por dentro y el conducto cístico por
debajo y por fuera.
se halla dentro de la cavidad peritoneal o que está situada dentro
del epiplón. La aguja debe entonces retirarse ysustituirse hasta obte-
ner una prueba de aire negativa. La insuflación de COz puede ini-
ciarse progresivamente, por tramos, hasta llegar auna presión intra-
peritoneal de 12-14 mmHg. Mediante percusión se comprueba la
creación adecuada y homogénea del neumoperitoneo (desaparición
de la matidez prehepática). El primer trocar sólo se coloca después
de la insuflación abdominal máxima tolerada. La introducción del
primer trocar (preferiblemente desechable o semidesechable con
punta retráctil, de 10-11 mm) se lleva a cabo aciegas en posición
supraumbilical (fig. 1.5: trocar n. o 1) O en el hipocondrio izquierdo
mediante una incisión cutánea de 15 mm, es decir, superior al diá-
metro del trocar propiamente dicho, en dirección ligeramente hacia
arriba y más bien lateral derecha en caso de inserción supraumbi-
lical. Es preciso evitar orientar el trocar hacia el eje vascular aór-
tico-cava. en particular, en los sujetos delgados o con hiperlordo-
sis significativa. En caso de obesidad notable. el primer trocar se
colocará más arriba sobre la línea mediana o más lateralmente a
la derecha a través del músculo recto derecho. En esta técnica, la
introducción de la aguja de Veress y del primer trocar constituyen
tiempos «ciegos», que conllevan un riesgo potencial de lesión vas-
cular (0,05%) o visceral (0,06%) [9].
Técnica de la <c1aparoscopia abierta»
Consiste en abordar la cavidad peritoneal acielo abierto mediante
una pequeña incisión de 1,5 a2 cm abriendo los diferentes planos
musculares hasta llegar al peritoneo, en el que se practica una inci-
sión electiva de 1 cm y se introduce el primer trocar bajo control
visual (fig. 1.6). La insuflación de COz puede iniciarse hasta una pre-
sión máxima de 12 a 14 mmHg. Con el fin de evitar cualquier fuga
de COz alrededor del trocar, se aconseja crear una bolsa aponeu-
rótica que se ciñe alrededor de éste. El uso de un trocar desecha-
ble provisto de un pequeño balón intraperitoneallleno de aire se
considera una alternativa excelente. En ausencia de una cicatriz en
la región media, se escoge habitualmente la zona periumbilical
como localización de una «Iaparoscopia abierta». En caso de un
abdomen con cicatrices previas, debe realizarse lejos de éstas. donde
el riesgo de adherencias viscerales es máximo. Esta técnica permite
acceder a la cavidad peritoneal e introducir un primer trocar bajo
control visual con una gran seguridad quirúrgica, aunque no está
totalmente exento de provocar una lesión visceral.
Posición de los trocares Posición de los trocares
.-' ·4..... ..... Opción
1.:.....·~/ ..· ..........~
Caso difícil_______________---'1 b
"3
°3
.4 8.1 S', 1., &olOey
I8 L Paciente obesoa
Representación esquemática de la posición de los trocares durante una colecistectomía laparoscópica. a. En condiciones
normales. b. En el paciente obeso y en caso de una colecistitis dificil.10
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
Exploración e introducción de otros trocares
Una vez que se ha introducido la óptica se lleva a cabo una
exploración global de la cavidad peritoneal para comprobar
que no hay adherencias u otras patologías no diagnosticadas.
A continuación se introducen los otros tres trocares bajo con-
trol visual. Su punto de inserción es variable en función de la
anatomía de paciente (fig. /.5).
Se coloca un segundo trocar de 5 mm (fig. /.5: trocar n.O 2)
a la altura del costado derecho, lateralmente sobre la línea axi-
lar anterior y más o menos bajo en función del borde inferior
del hígado, con el fin de disponerlo lejos de la vesícula. Se
introduce la pinza de prensión vesicular, fenestrada y atrau-
mática.
Se introduce un tercer trocar de 5 mm (fig. /.5: trocar n. 03)
en posición infraxifoidea, a la izquierda o a la derecha del liga-
mento suspensorio. Se colocará un separador hepático espa-
tu lado o una cánula de aspiración-irrigación.
Asimismo, se introduce un cuarto trocar de 10-11 mm (fig.
/.5: trocar n. 04), denominado «trocar quirúrgico», a la altura
del costado izquierdo, por dentro de la línea medioclavicular
ya una altura variable en función de la localización del hígado
y de la VB. Se introducirán los instrumentos de disección (tije-
ras, eleetrocoagulación con gancho, disector, tampón mon-
tado, etc.) y la pinza con clips. Los trocares n. o 2 y 4 deben
disponerse de modo que los instrumentos quirúrgicos en el
triángulo de Calot formen un ángulo de trabajo de 90 0 (prin-
cipio llamado de «triangulación»). Una vez que los trocares
estén en su sitio, se controlará visualmente el punto de colo-
cación del primer trocar (introducido a ciegas) para asegurarse
de que no hay complicaciones asociadas con la introducción
(hemorragia, lesión visceral transfixiante, etc.).
En casos complicados o en presencia de un lóbulo hepático
izquierdo que obstaculiza y se desborda hacia la derecha, a
menudo es útil sujetar el ligamento redondo hepático
mediante un punto transcutáneo (Nylon 2/0 con aguja dere-
cha), situado a ambos lados del ligamento suspensorio y trans-
fixiando el ligamento redondo cerca de su inserción hepática
(fig. /.7). Se tensan y anudan ambos extremos en el exterior.
Esta maniobra eleva la cara inferior del hígado y permite evi-
tar, en la mayoría de casos, tener que colocar un trocar n. o 5
para mejorar la exposición. No obstante, si éste se considerara
necesario, debería situarse a media distancia entre los troca-
res n. o 1 y 4 (fig. /.5).
TÉCN1CA QU1RÚRG1CA
El principio de la técnica quirúrgica no difiere en función de
si la intervención se lleva a cabo por laparotomía o por lapa-
roscopia, y sólo son específicos la posición del paciente, la vía
de abordaje y el instrumental empleado.
Visión quirúrgica de la introducción del primer trocar
(la cielo abierto».
I!)I Visión quirúrgica de la suspensión del ligamento redondo
por un hilo transfixiante.
Reglas básicas en el transcurso de una colecjstectomía
• Inicio de la disección en la unión infundibulo CÍstica.
• Contacto permanente con la pared vesicular.
• Uso cauteloso dela coagulación monopolar.
• Esqueletonización progresiva de la arteria y del conducto
CÍstico.
• Disección retrógrada hasta el cuerpo vesicular con colocación
de c1ips.
• Colangiografi'a peroperatoria sistemática.
7
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8
Exposición del pedículo hepático
y liberación de las adherencias
perivesiculares
Una buena exposición del pedículo hepático es esencial
antes de iniciar cualquier disección quirúrgica. El pedículo
hepático se expone en un plano constituido por un espacio
superoinferior. retrayendo hacia arriba la cara inferior del seg-
mento IV y hacia abajo el bloque duodenopancreático. En la
cirugía abierta se utiliza una válvula maleable para elevar el
L
Representación esquemática de la exposición del
pedículo hepático mediante laparotomía.
Visión quirúrgica de la exposición del pedículo
hepático durante una colecistectomía
laparoscópica.
Colecistectomía
hígado y de la mano del primer auxiliar para descender la pri-
mera porción del duodeno (fig. 1.8). En la cirugía laparoscó-
pica se habrá recurrido, respectivamente, a un separador hepá-
tico introducido en el trocar epigástrico (trocar n. o 3) y a
colocar al enfermo en posición de anti-Trendelenburg
(fig. 1.9). Es importante tener un abordaje vertical y anterior
del pedículo hepático. En los pacientes obesos puede emple-
arse una óptica de 30 0 o colocar el trocar óptico en posición
elevada. Con frecuencia existen algunas adherencias en la ve-
sícula y el epiplón o el ligamento hepatoduodenal; raramente
se trata del colon transverso derecho o del duodeno. Estas
adherencias se seccionan con tijeras a ras de la pared ve-
sicular.
Exposición del triángulo de Calot
Sea cual sea la vía de abordaje. la exposición de la cara ante-
rior del triángulo de Calot se consigue por medio de una trac-
ción lateral y hacia la parte inferior del infundíbulo vesicular
con la ayuda de una pinza fenestrada que se introduce en el
trocar n. o 2. con el objetivo de dejar expuesto el triángulo de
Calot (fig. 1.10) Yde situar el CC en ángulo recto con la VBP.
Para exponer la cara posterior del triángulo el infundíbulo vesi-
cular se basculará hacia arriba y hacia delante mediante la
pinza atraumática, mientras que el separador se hace retro-
ceder hacia el interior del pedículo hepático (fig. 1.11). Una
tracción excesiva del infundíbulo vesicular expone a un arran-
camiento traumático del CC y a una angulación peligrosa de
la VBP. Cuando la vesícula se halla distendida a menudo es
necesario puncionarla con la aguja de Veress con el fin de
vaciar el contenido líquido y permitir la prensión. Se hará un
cultivo de la bilis obtenida.
Exposición del pedículo hepático durante una
colecistectomía laparoscópica mediante tracción
lateralmente y hacia abajo del infundíbulo vesicular por
medio de una pinza atraumática.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
DII Exposición de la cara posterior del infundíbulo
vesicular levantando la vesícula hacia arriba y
retrayendo el pedículo hepático hacia la
izquierda y hacia arriba.
Disección del triángulo de Calot
Inicio
de la disección
9
Se inicia en la unión entre el infundíbulo y el conducto
cístico mediante la incisión de la hoja peritoneal anterior,
y después de la posterior a algunos milímetros de la pared
vesicular. Durante toda la disección se mantiene el contacto
con la vesícula biliar. La unión infundibulocística debe visua-
lizarse con claridad, permaneciendo lejos de la unión cisti-
cocolédoco y evitando disecar la VBP (figs. 1.12y 1.13). El
instrumento de elección continúa siendo el electrocoagu-
lador aunque, en función de la preferencia del cirujano y
de las dificultades, pueden utilizarse una pinza de disección
o un tampón montado. La ventaja del gancho reside en ais-
lar cada estructura anatómica menor atravesando el trián-
gulo y seccionarlas después de la identificación y de la elec-
trocoagulación. Sin embargo, la coagulación monopolar
debe emplearse con gran cautela (potencia débil y tiempo
de coagulación corto) con el fin de evitar cualquier lesión
térmica del pedículo hepático. La disección del pedículo cís-
tico se pretende conseguir de manera retrógrada, esquele-
ton izando progresivamente y con prudencia, sin seccionar
la arteria y el conducto cístico (fig. 1.14). El CC se aísla en
una longitud de 10 mm a partir de la unión infundibulo-
cística. No es preciso disecarlo más en la dirección de la VBP
salvo en caso de empedramiento cístico. En ese caso, tras
la abertura lateral del Ce. se extraen todos los cálculos endo-
císticos.
La disección se lleva a cabo de manera retrógrada en la cara
anterior y posterior del infundíbulo vesicular (fig. 1.15), entre
éste y la cara inferior del hígado, donde puede existir una ano-
malía biliar como una convergencia biliar escalonada del canal
posterolateral derecho (fig. 1.16).
lIfI Representación esquemática de la disección
quirúrgica a distancia de la unión cístico-
hepática-coledocal.
Visión quirúrgica de la disección quirúrgica
con gancho coagulador de la unión
cístico-infundibular. Cara posterior.
Esta disección se realiza permaneciendo a ras de la vesícula
biliar y de manera atraumática. En esta fase, se libera por com-
pleto el triángulo de Calot, tanto en su cara ventral como dor-
sal. y la vesícula biliar sólo queda unida por el fondo al lecho
vesicular; es la técnica denominada de «bandera», descrita por
Jean Mouiel [10] (fig. 1.17).
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10
IBI Disección del pedículo cístico con gancho
coagulador. a. Inicio de la disección. b. Fin de la
disección.
Seguimiento retrógrado de la disección sobre
el infundíbulo vesicular. En su cara posterior.
Colecistectomía
b
Convergencia biliar escalonada en el transcurso
de una colecistectomía laparoscópica.
a. Visión quirúrgica del canal posterolateral (cpld),
del conducto cístico (ce), de la vía biliar principal
(VB?) y de la rama derecha de la arteria hepática
(Ram Der AH).
b. Colangiografía peroperatoria que pone de
manifiesto la integridad del canal posterolatera/.
a
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
Visión quirúrgica de la disección completa del
triángulo de Calot en el transcurso de una
colecistectomía laparoscópica.
Posteriormente. se pinzan la arteria y el conducto cístico con
la ayuda de c1ips de titanio (en caso de confusión con la VBP.
este tipo de clip puede retirarse fácilmente. a diferencia de los
c1ips reabsorbibles cerrados) (fig. 1.18). Yno se secciona ninguna
estruáura canalicular dentro del triángulo de Calot antes de lle-
var acabo una colangiografía peroperatoria (COP). que permite
confirmar la integridad del árbol biliar extrahepático.
Visión quirúrgica de la disección completa del
triángulo de Calot durante una colecistectomía
laparoscópica con pinzamiento de dos ramas
arteriales císticas y del conducto cístico antes de
llevar a cabo la colangiografia peroperatoria.
Colangiografia peroperatoria
Por consiguiente. la CPO se lleva a cabo tras una disección
completa del triángulo de Calot y del infundíbulo vesicular por
vía retrógrada (fig. 1.19). En estas condiciones. la realización
de una CPO va a permitir. si se interpreta correáamente, diag-
nosticar un posible traumatismo quirúrgico de la VBP en más
del 90% de los casos. lo que conduce a una reparación biliar
primaria en condiciones óptimas (v. cap. 2). Existen otros argu-
mentos a favor de una CPO sistemática durante una colele-
cisteáomía laparoscópica:
- Disminución de la incidencia de traumatismos quirúrgicos
de la VBP.
- Reducción de la gravedad de los traumatismos quirúrgicos
de la VBP en caso de confusión entre el CC y VBP (en apro-
ximadamente el 40% de los traumatismos biliares).
- Detección de anomalías anatómicas biliares (implantación
canalicular anómala. canal de Luschka, etc).
- Detección de litiasis no deteáada de la VBP [11].
Desde el punto de vista técnico. tras colocar un clip de tita-
nio al lado de la vesícula. se efeáúa una incisión parcial del
CC en su mitad anterior. Una vez que se ha seguido retrógra-
damente el CCpara extraer una posible litiasis cística (se sos-
pecha si no existe un buen reflujo de bilis a partir de la VBP).
el catéter de CPO se introduce varios milímitros en el CC (fig.
1.20); éste se ha purgado previamente con suero fisiológico
asegurándose de que no haya rastro de burbujas en el sistema
canalicular. El extremo del catéter se mantiene colocado en el
Colangiografia peroperatoria, que debe efectuarse
al final de la disección completa del triángulo
de Calot.
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11m Visión quirúrgica de la introducción del catéter de
colangiografia peroperatoria por vía transcística.
CC gracias a un clip dispuesto con cuidado y apenas ceñido
alrededor del CC o mediante una pinza de cpo adaptada (fig.
/.2/). La CPO se llevará acabo por fluoroscopia dinámica, obte-
niéndose imágenes secuenciales a presión baja de la VBP baja
y del paso duodenal y al final de la inyección, del árbol biliar
extra e intrahepático complejo, en particular del lado derecho.
Tras efeduar la CPO, se retira el catéter y se cierra el muñón
del CC con 1 02 clips de titanio (fig. /.22), evitando lesionar
la VBP y visualizando bien su ubicación. La arteria cística se
secciona preferentemente antes del CC con el fin de evitar
lesionarla accidentalmente.
Disección retrógrada
del lecho vascular
Se lleva a cabo de atrás hacia delante con un gancho o con
tijeras coaguladoras, una vez que se ha abierto la capa serosa
peritoneal entre la VB y la cápsula de Glisson (fig. /.23). Si no
hay restos inflamatorios importantes, el plano de disección
entre el hígado y la VB es fácil de localizar y de disecar. En
caso de identificar un canal de Luschka, éste se pinza eledi-
vamente. Una vez que la VB se ha desprendido por completo,
se sitúa en posición de espera encima del hígado con el fin de
comprobar la hemostasia del lecho vascular (fig. /.24).
Extracción de la vesícula biliar
La vesícula biliar se extrae por el trocar umbilical o por el
del lado izquierdo. El infundíbulo vesicular se sujeta mediante
una pinza de 10 mm. La vesícula biliar se extrae progresiva-
Colecistectomía
IEI Visión quirúrgica de la oclusión del catéter de
colangiografia peroperatoria a nivel del conducto
cístico. a. Mediante un clip de titanio. b. Por medio
de una pinza de colangiografia de Olsen-Reddick.
'--••-¡:,' .'. '-, . .,
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4'.:~~:__ .-~~_ ._-'~ __
1m Visión quirúrgica del cierre por c1ips del conducto
cístico al final de la colecistectomía laparoscópica.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
Visión quirúrgica de la disección retrógrada
del lecho vascular.
Visión quirúrgica del lecho vascular al final de una
colecistectomía laparoscópica.
13
b
1m Visión quirúrgica de la extracción de la vesícula biliar por uno de los orificios de
trocar de 10 mm.
a. Visión intraperitoneal después de aspirar la bilis intravesicular.
b. Visión externa de la extracción vesicular.
mente después de retraer el trocar (fig. 1.25). Desde el
momento que el infundíbulo vesicular aparece en la superfi-
cie de la piel. se sujeta mediante una pinza de Kocher. La vesí-
cula se abre y después se vacía la bilis mediante aspiración con
la jeringuilla después de una punción o por una cánula de aspi-
ración. Si los cálculos constituyen todavía un obstáculo en la
salida de la vesícula, se extraen uno a uno o se fragmentan
instrumentalmente. Si la pared vesicular es frágil, está infla-
mada y/o los cálculos son muy numerosos, deberá extraerse
la VB dentro de una bolsa de plástico o de un guante quirúr-
gico con el fin de evitar cualquier contaminación parietal o
diseminación litiásica intraperitoneal (fig. 1.26). Suele ser nece-
sario agrandar el orificio del trocar 1-2 cm y requiere cierre
aponeurótico al final de la intervención quirúrgica para evi-
tar una eventración sobre el trocar (fig. 1.27).
Verificación final y cierre
La intervención finaliza con una última inspección del campo
quirúrgico, para detectar una posible hemorragia activa, una
fuga de bilis o complicaciones en el lugar donde se introducen
los trocares. El drenaje del lecho vesicular se efectúa a través de
un drenaje siliconado multiperforado (fig. 1.28), de 12 a 15 Fr,17
https://booksmedicos.org
14
1m Visión quirúrgica de la vesícula biliar colocada
dentro de un saco de extracción.
Visión radiológica de perfil que pone de
manifiesto una eventración sobre el orificio de
trocar en el transcurso de un tránsito baritado.
introducido por el trocar de 5 mm del lado derecho. En los casos
sencillos es opcional y en todos los casos de disección difícil o
de colecistitis aguda se aconseja encarecidamente. Este drenaje
tiene como objetivo evitar la formación de una colección sub-
hepática, especialmente de un biloma en caso de fuga biliar a
partir de un canal de Luschka o de un muñón cístico. Los tro-
cares se retiran uno a uno comprobando que no hay hemorra-
gia en su trayecto parietal. El abdomen se desinfla por completo
después de retraer la óptica y se cierran los orificios cutáneos.
El cierre aponeurótico de los orificios de trocar de 10 mm o más
se efectúa sistemáticamente para evitar una eventración posto-
peratoria. Finalmente, se inspecciona la pieza quirúrgica para
detectar una posible neoplasia subyacente.
Colecistectomía
Colocación de un drenaje Silastic dentro del hiato
de Winslow al final de la colecistectomía
laparoscópica.
SlTUAC10NES COMPL1CADAS
Colecistitis aguda o
escleroatrófica mayor
La colecistitis aguda o escleroatrófica se asocia con un
determinado número de dificultades quirúrgicas adicionales,
relacionadas con procesos inflamatorios o fibróticos locales, lo
cual supone tomar ciertas precauciones especiales en todas las
fases de la disección quirúrgica.
Puntos clave en caso de colecistitis aguda
o Colecistectomía en los 4 días siguientes al inicio del episodio
agudo.
o Descompresión mediante punción de la vesícula con aguja de
Veress.
o Suspensión del ligamento redondo y/o el trocar n.O 5, si es nece-
sano.
o Casos difIciles (Calot indisecable): vía anterógrada y/o endove-
sicular (v. apartado "Colecistectomía subtotal,,).
o Saco de extracción sistemático (aumento de tamaño del orifi-
cio de extracción).
Colecistitis aguda diferida
Varios estudios retrospectivos o aleatorios [12-14] han
demostrado que una intervención laparoscópica precoz (en los
4 días siguientes al inicio del episodio agudo) se asocia con
una tasa menor de conversiones en laparotomía y de compli-18
https://booksmedicos.org
SITUACIONES COMPLICADAS
caciones postoperatorias, en comparación con una cirugía dife-
rida después de un tratamiento médico con antibióticos.
Cuanto más pronto se interviene quirúrgicamente la colecis-
titis aguda en la evolución del proceso inflamatorio, más se
facilita la disección debido al edema. En caso de poca expe-
riencia del cirujano se requiere con frecuencia la conversión a
una laparotomía, como sucede en caso de colecistitis gan-
grenosa, incluso para un cirujano experimentado. Un factor
notable de dificultades quirúrgicas independientemente de la
demora es la presencia de residuos fibrosos perivasculares deri-
vados de otros brotes inflamatorios agudos anteriores.
Exposición de la vesícula biliar
Con frecuencia, la vesícula se halla incluida dentro del plas-
trón inflamatorio perivesicular, que se desprenderá con un elec-
trocoagulador, con un tampón o mediante la cánula de aspi-
ración, separando el colon transverso derecho y el duodeno en
las inmediaciones del infundíbulo. Las paredes inflamatorias y
gruesas de la VB en la colecistitis aguda hacen difícil asirla. Por
consiguiente, se aconseja puncionarla con la aguja de Veress
al principio de la intervención quirúrgica y aspirar la bilis alte-
rada o purulenta. Finalmente, las dificultades de exposición sue-
len obligar a colocar otro trocar adicional.Disección del triángulo de Calot
La disección del triángulo de Calot implica especialmente un
riesgo en las formas avanzadas de colecistitis aguda o de cole-
cistitis escleroatrófica, en las que la VB es pequeña, se encuen-
tra retraída sobre los cálculos, tiene paredes gruesas y una
fibrosis retráctil significativa en el triángulo de Calot. Esta disee-
Visión quirúrgica de la disección del pedículo
hepático con tampón montado tipo peanuts
sobre pinza atraumática en el curso de una
colecistectomía laparoscópica para una
colecistitis aguda.
ción se efectuará con tampón montado sobre pinza atraumá-
tica (fig. 1.29) o con un electrocoagulador, minimizando el uso
de la coagulación monopolar. La hemorragia es difusa, nubla
el campo quirúrgico y obliga a irrigar y aspirar de manera per-
manente. La disección debe permanecer en contacto con la
pared vesicular.
En determinados casos difíciles puede considerarse útil una
vía anterógrada parcial que parte del fundus vesicular en direc-
ción al triángulo de Calot (fig. 1.30), con la condición de per-
manecer estrictamente en contacto con el borde superior de
la VB y de no seguir la disección en la dirección del pedículo
hepático desde el momento que se han desprendido el fun-
dus y el cuerpo de la vesícula. Si existe un macrocálculo encla-
vado en el infundíbulo vesicular que impide el acceso al trián-
gulo de Calot, puede ser necesario abrir el infundíbulo
(prestando atención a la hemostasia de la pared vesicular si la
arteria cística no se ha controlado de antemano) y desencla-
var el macrocálculo con la pinza (fig. 1.31); éste se coloca
entonces en un saco de extracción situado en la cara superior
de la parte derecha del hígado. Esta técnica de abertura del
infundíbulo es igualmente útil si la disección en el triángulo
de Calot es peligrosa. Esta vía endovesicular permite contro-
lar la disección de la pared vesicular desde el exterior y el inte-
rior (fig. 1.32), lo que mejora el reconocimiento de los lími-
lIJiI Representación esquemática de una
colecistectomía dificil en estados inflamatorios
graves: disección vesicular anterógrada parcial,
limitada en el fondo y en el cuerpo de la vesícula,
detenida a nivel del infundíbulo vesicular y
asociada con una abertura del cuello vesicular
para desenclavar una macrolitiasis infundibular
enclavada.
15
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16
IIJI Visión quirúrgica de la abertura del cuello
vesicular para desenclavar una macrolitiasis
infundibular enclavada.
lIDl Tras la abertura voluntaria del infundíbulo
vesicular, visión quirúrgica del control de la
disección de la pared vesicular desde el
exterior y desde el interior.
Colecistectomía
tes de la VB en el triángulo de Calo!, que presenta procesos
inflamatorios significativos. También es posible localizar el CC
desde el interior y cateterizarlo para llevar a cabo la CPO.
En caso de inflamación aguda o escleroatrofia significativa
que impide la disección del triángulo de Calo!, de compresión
de la VBP por el infundíbulo vesicular o, por último, en caso
de convergencia biliar escalonada (fig. 1.33), puede conside-
rarse útil llevar a cabo una colecistectomía subtotal, dejando
una parte del infundíbulo vesicular para proteger el árbol biliar
extrahepático (condudoJ1ep.á1Lco común o convergencia biliar
escalonada) (fig. 1.34). En este caso, tras una CPO de control
para asegurar la integridad del árbol biliar y que no existe nin-
guna litiasis en el colédoco asociada (v. fig. 1.35), se sutura
eleetivamente el CC por vía endovascular (fig. 1.36), se elimina
con argón o electrocoagulación (fig. 1.37) la mucosa del patch
infundibular y se coloca un drenaje subhepático en el hiato de
Winslow. Esta técnica resulta muy segura en las situaciones
complejas. No obstante, conviene evitar que se diseminen los
cálculos intravesiculares, lo cual puede ser molesto en caso de
empedramiento múltiple. Asimismo, debe excluirse una neo-
plasia vesicular subyacente. En determinadas colangitis necró-
ticas el plano de disección del lecho vascular es difícil de loca-
lizar o es inexistente. No es excepcional tener que dejar un
fragmento de pared vesicular en el lecho vesicular para evi-
tar dañar el parénquima hepático, lo que provoca una hemo-
rragia abundante.
lID Colangio-RM preoperatoria que pone de
manifiesto varios factores de riesgo en un paciente
intervenido quirúrgicamente por una colecistitis
aguda enfriada: una macrolitiasis infundibular
enclavada y un conducto cístico corto que nace de
una convergencia biliar escalonada.
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SITUACIONES COMPLICADAS
17
a b
Colecistectomía subtotal, dejando en su sitio un patch de infundíbulo vesicular en los estados
inflamatorios graves en que existe peligro en la disección del infundíbulo vesicular (compresión
biliar, síndrome de Mirizzi, convergencia biliar escalonada, etc.). a. Representación esquemática.
b. Visión quirúrgica.
1m Colecistectomía subtotal: colangiografia
peroperatoria por vía endovesicular.
1m Colecistectomía subtotal: sutura del conducto
cístico por vía endovesicular.
Extracción vesicular y fin de la intervención
quirúrgica
La extracción de la VB se llevará a cabo siempre dentro de
una bolsa de plástico estanca o de caucho (fabricación arte-
sanal a partir de un guante quirúrgico) con el fin de evitar una
sobreinfección del trocar de extracción. El campo quirúrgico,
así como la región supra y retrohepática, se irrigan abundan-
temente con suero fisiológico, en especial en caso de abertura
vesicular y de bilis purulenta. El drenaje suprahepático siste-
mático (drenaje de silicona 12 o 15 Fr) se retira a las 48 h de
la intervención quirúrgica.21
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18
Colecistectomía subtotal: vaporización con argón
de la mucosa del patch infundibular que queda en
su sitio.
Fístula colecistoduodenal
o colecistocólica
En ocasiones se sospecha por la presencia de aerobilia en las
imágenes preoperatorias; la fístula colecistodigestiva afecta la
mayoría de veces a la primera o a la segunda porción de duo-
deno y más rara vez al colon. Desde la perspectiva de la estra-
tegia quirúrgica lo ideal es disecar y aislar la fístula, después
de seccionarla con una grapadora lineal. La línea de grapas del
lado duodenal o cólico se reforzará con una sobresutura de hilo
de reabsorción lenta. Si la fístula se abre accidentalmente, los
bordes del orificio duodenal se limpiarán y el duodeno se sutu-
rará en dos planos (seromuscular y ocultamiento seroseroso).
La estanqueidad de la sutura puede comprobarse mediante una
prueba con azul de metileno inyectado a través de la sonda
nasogástrica. La mayoría de veces la colecistectomía es difícil
puesto que la VB suele ser inflamatoria y no es excepcional que
se asocie una litiasis de colédoco.
Conversión a laparotomía
en los casos dificiles
La transformación peroperatoria de una intervención por vía
laparoscópica en laparotomía se produce en el 1-3% de las
patologías litiásicas vesiculares no complicadas y en el 10-30%
de las formas complicadas [15]. He aquí las principales indi-
caciones:
- Todas las situaciones difíciles de disección quirúrgica (cole-
cistitis aguda, colecistitis escleroatrófica, fístula biliodiges-
tiva, síndrome de Mirizzi. etc.) cuando la experiencia del
cirujano es limitada.
Colecistectomía
- Todos los procesos inflamatorios locales en los que la disec-
ción se considera peligrosa en la región del pedículo hepá-
tico, en particular si no hay un reconocimiento anatómico
claro tras una duración significativa de la disección.
- En caso de complicación peroperatoria: hemorragia, fuga
biliar de origen desconocido en ausencia de perforación vesi-
cular, lesión biliar claramente documentada, lesión vascular
o visceral. imposibilidad de recuperar totalmente cálculos
diseminados dentro de la cavidad peritoneal.
- En caso de duda en cuanto a la integridad del árbol biliar
en la epo (ausencia de opacación de las vías biliares altas,
árbol biliar hepático derecho incompleto, extravasación del
agente de contraste).
La conversiónes una prueba de seguridad quirúrgica y debe
ser percibida como tal por el cirujano. Siempre es mejor una
conversión «con éxito» que una colecistectomía laparoscópica
con complicaciones biliares, digestivas y hemorrágicas graves.
¿Cuándo debe efectuarse la conversión en laparotomía?
• Disección dificil (colecistitis, etc.) cirujano poco experimen-
tado.
• Ausencia de reconocimiento anatómico claro.
• Complicación peroperatoria: hemorragia, fuga biliar compli-
cada, lesión vascular o visceral, etc.
• Duda en cuanto a la integridad del árbol biliar (epO).
COMPL1CAC10NES POSTOPERATOR1AS
Traumatismo quirúrgico
de la VBP
Se trata del accidente peroperatorio más grave de la cole-
cistectomía laparoscópica, a menudo con complicaciones gra-
ves para el paciente y problemas médico-legales para el ciru-
jano. Este aspecto se aborda en el capítulo 2.
Hemorragia
Las complicaciones hemorrágicas pueden producirse en
varias circunstancias.
Hemorragia difusa en caso de colecistitis aguda
En general, fuera de las alteraciones de la coagulación, la
«barohemostasia» asociada con el neumoperitoneo es sufi-22
https://booksmedicos.org
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
ciente para controlar las hemorragias difusas en sábana. No
obstante, la presencia de sangre nubla la imagen; por una
parte, es preciso disponer de una cámara endoscópica y, por
la otra, irrigar con frecuencia el campo quirúrgico con suero
fisiológico. Es preciso evitar emplear electrocoagulación en
exceso.
¿Qué hacer en caso de hemorragia aguda?
• Pinzamiento en bloque o compresión del foco hemorrágico.
• Trocar y elementos auxiliares adicionales.
• Lavado-aspiración.
• Disección e identificación de la estructura vascular lesionada.
• Hemostasia por un clip electivo o con la pinza bipolar.
• Conversión y reparación con hilo fino si está lesionada la arte-
ria hepática o su rama derecha.
Hemorragia aguda
La hemorragia puede producirse a partir de la arteria cís-
tica, de la rama derecha de la arteria hepática o más raramente
de la vena porta. Con frecuencia, el sangrado es espedacular
y, por una parte, conviene no ser presa de pánico y, por otra,
hacer retroceder la óptica a distancia del jet (chorro) arterial
para evitar mancharse y, perder así, la visión del campo ope-
ratorio, especialmente útil en esta situación de emergencia. El
gesto de hemostasia comprende las etapas siguientes:
- En primer lugar, un gesto de hemostasia transitoria que con-
templa pinzar en bloque la arteria lesionada con una pinza
fenestrada atraumática o comprimirla por medio de la
cánula de aspiración. En ningún caso se emplearán la elec-
trocoagulación o la colocación de un clip a ciegas.
- Si es preciso (p. ej., en un paciente obeso) debe añadirse
de nuevo un trocar suplementario y/o llamar a un cirujano
experimentado.
- No debe aspirarse de manera permanente, lo cual suprime
el neumoperitoneo y, por consiguiente, la visión del campo
operatorio.
- Lavar el foco hemorrágico y aspirar por contado.
- Disección de la estrudura arterial en cuestión.
- Realizar la hemostasia definitiva por medio de un clip colo-
cado electivamente o aplicando la pinza bipolar sobre el
foco de hemorragia.
- En caso de lesión de la rama derecha de la arteria hepática,
especialmente expuesta en caso de una arteria cística corta,
no debe pinzarse el vaso, sino efectuar una conversión a
laparotomía a fin de reparar escrupulosamente la arteria con
hilo monofilamento 5 o 6/0. Durante el tiempo de con-
versión requerido se detiene la hemorragia mediante una
pinza fenestrada atraumática situada lo más próxima posi-
ble sobre el foco hemorrágico.
Lesión hepática durante la disección
del lecho vascular
Se produce cuando hay un error en el plano de despega-
miento ente el hígado y la VB, lo cual sucede en determina-
das colecistitis. El plano de disección es a veces difícil de
encontrar, o es inexistente, y si se desea resecar por completo
la VB se sitúa inevitablemente en el seno del parénquima
hepático, de ahí el riesgo de hemorragia y/o de fístula biliar.
En caso de sangrado demasiado abundante es preferible man-
tener una parte de la pared vesicular en contacto con el
hígado. En general, la hemorragia se controla fácilmente a
través de uno de los medios siguientes: eledrocoagulación
mono o bipolar, vaporización con argón, colocación de com-
presas hemostásicas reabsorbibles, compresión simple con un
instrumento atraumático o mediante una gasa o puntos de
sutura en X.
Hemorragia en el orificio de trocar
Por regla general. todos los trocares deben retirarse uno a
uno bajo control endoscópico. El hecho de no detedar una
hemorragia arterial en el orificio de trocar expone a un riesgo
de hemoperitoneo postoperatorio. Un sangrado moderado
puede controlarse fácilmente a través de diferentes medios:
compresión interna con la ayuda del trocar propiamente
dicho o de un instrumento, eledrocoagulación desde el inte-
rior, una sonda de Foley introducida a través del orificio del
trocar, retirada de un balón hinchado, y manteniendo la trac-
ción con una pinza de Kocher colocada a ras de piel durante
5 mino En caso de hemorragia significativa o, en caso de san-
grado arterial (arteria epigástrica), será preciso recurrir a pun-
tos totales transparietales o a agrandar la incisión y llevar a
cabo una hemostasia electiva (puntos en X).
Lesión digestiva
Las lesiones digestivas (gástrica, duodenal, cólica, etc) en
el curso de una colecistedomía laparoscópica son muy infre-
cuentes pero pueden producirse ya sea en la introducción a
ciegas de la aguja de Veress o del primer trocar, o en el
momento de resecar adherencias inflamatorias perivesiculares.
Más que su prevención mediante una técnica adecuada (p. ej.,
sonda gástrica previa a la introducción de la aguja de Veress
para prevenir una lesión gástrica), es sobre todo la necesidad
absoluta de su detección peroperatoria lo que importa con el
fin de evitar una peritonitis postoperatoria no detectada. Hay
que controlar las lesiones viscerales perforantes con una bre-
cha posterior que puede pasar desapercibida. La reparación
mediante sutura puede efeduarse por vía laparoscópica si la
exploración de la lesión es completa y la experiencia quirúr-
gica en suturas intraperitoneales es adecuada.
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Abertura accidental de la VB
y diseminación Iitiásica
intraperitoneal
Esta complicación, que se produce a menudo durante la
disección de una colecistitis difícil. no es tan banal como podría
pensarse, ya que puede ser responsable de un absceso pos-
toperatorio tardío y recidivante sobre una litiasis intraperito-
neal residual. En este contexto clínico, una radiografía de abdo-
men sin preparación o un examen tomodensitométrico sin
inyección del abdomen pueden poner de manifiesto cálculos
residuales, que a veces van ajustificar una re intervención qui-
rúrgica. En la práctica, desde el momento que tiene lugar una
perforación vesicular se aconseja extraer los cálculos uno a uno
con la pinza o colocarlos en un saco de extracción, dispuesto
en posición de espera en la cara superoexterna del hígado
derecho. A veces, es posible volver a cerrar la perforación
(sutura, endoloop, etc.). En caso de perforación vesicular
deberá retirarse de la cavidad peritonealla totalidad de los cál-
culos perdidos y extraerlos con la VB dentro de un saco de pro-
tección.
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Colecistectomía
CU1DADOS POSTOPERATOR10S
Habitualmente, las repercusiones postoperatorias de una
colecistectomía laparoscópica son muy simples, incluso en caso
de colecistitis aguda. La reanudación del tránsito intestinal y
la rehabilitación funcional del paciente son rápidas, hasta el
punto de que la gran mayoría de los pacientes abandonan el
hospital entre el primero y el tercer día después de la inter-
vención quirúrgica. Se considera que la persistencia de los
dolores abdominales más allá de dos o tres días después de
la cirugía, así como la presencia de bilis o de sangre en el dre-
naje infrahepático deben hacer pensar en la posibilidad de una
complicación. Ello debe llevar a realizar un control biológico
y una prueba de imagen, la mayoría de veces una ecografía.
Se considera anodino observar una discreta alteración posto-
peratoria transitoria de la biología hepática, pero la aparición
de una colestasis debe hacer pensar en una complicación biliar.
Del mismo modo, en la ecografía es habitual la presencia de
una colección a nivel del lecho vesicular, aunque el aumento
de dicha colección o la presencia de una ascitis difusa debe
hacer pensar de nuevo en una complicación biliar.
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