COLECTOMIA SUBTOTAL CON ANASTOMOSIS ILEORRECTAL

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Colectomía subtotal 
con anastomosis ileorrectal 
por laparotomía
La enfermedad de Crohn afecta al colon de forma aislada en el 29-42% de loscasos. A los diez años del comienzo de la enfermedad, casi un 66% de los
pacientes requerirá una intervención quirúrgica. De forma programada, la
colectomía total con anastomosis ileorrectal representa la intervención de elección
para la mayor parte de los autores y es la operación que se realiza con mayor
frecuencia. Se trata, en realidad, de una anastomosis ileosigmoidea que conserva
la unión rectosigmoidea para no alterar en exceso el resultado funcional. Se
realiza en una sola intervención (en caso de pancolitis refractaria al tratamiento
médico, complicada o no con zonas de displasia), o bien en dos intervenciones,
con frecuencia después de una colectomía subtotal efectuada en los casos de colitis
aguda grave. Si existe una afectación rectal mínima o moderada, la anastomosis
ileorrectal se prefiere frente a la amputación abdominoperineal en un primer
momento, para retrasar lo más posible la realización de un estoma definitivo, que
provoca un trauma psicológico considerable en estos pacientes jóvenes.
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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
En la rectocolitis hemorrágica, la colectomía total con anas-
tomosis ileorrectal conserva un papel pequeño (10-20% de los
pacientes) junto a la coloproctectomía total, en especial en las
mujeres jóvenes en edad fértil (no disminuye la fertilidad), en
los pacientes ancianos y/o de alto riesgo quirúrgico, así como
en los que tengan un recto sin anomalías endoscópicas (cicatri-
cial sin microrrectitis ni displasia). No obstante, el riesgo de cán-
cer justifica una vigilancia endoscópica de por vida con biopsias
del recto residual.
TÉCNICA POR LAPAROTOMÍA
Preparación, colocación 
y vía de acceso
Suelen realizarse dos lavativas rectales la víspera de la inter-
vención. Los pacientes reciben una profilaxis antibiótica intra-
operatoria de 2 g de amoxicilina-ácido clavulánico en la in-
ducción y después una reinyección de 1 g cada 2 horas. El
paciente se coloca en la posición denominada de doble equi-
po, lo que permite una doble vía de acceso, abdominal y pe-
rineal. Se coloca una sonda urinaria mediante una técnica es-
téril con el empleo de paños quirúrgicos. El cirujano se sitúa a
la derecha al principio de la intervención. La vía de acceso es
de tipo medial supra-infraumbilical, y se detiene a 3-5 cm por
encima del pubis.
Modalidades quirúrgicas
La colectomía total suele realizarse de derecha a izquierda, co-
menzando por la liberación de la unión ileocecal, después de la
fase de exploración. En nuestra experiencia, el conjunto del co-
lon se libera antes de realizar la ligadura de los pedículos vas-
culares. Durante la sección de los mesos, la ligadura suele si-
tuarse a 3-4 cm bajo la arcada de Riolano. No obstante, debe
realizarse en el origen de los vasos en caso de sospecha de cán-
cer o de displasia de alto grado durante la fase preoperatoria.
La liberación de la unión ileocecal es una fase relevante, por-
que las modalidades de exéresis, y más en concreto de las li-
gaduras vasculares, deben tener en cuenta la posible necesidad
de una conversión posterior en anastomosis ileoanal: es obliga-
torio respetar todos los ejes vasculares necesarios para el des-
censo del íleon terminal y para la realización de un reservorio
pélvico (fig. 10.1).
El mesocolon derecho se despega en su totalidad. El íleon ter-
minal se secciona entonces a ras de la válvula de Bauhin con
una grapadora GIA. El mesenterio de la última asa se respeta
en su totalidad; el pedículo ileobicecoapendiculocólico se liga a
ras del ciego, respetando de ese modo lo mejor que se pueda
– Disección por laparotomía de derecha a izquierda.
– Liberación de las fascias de inserción antes de la sección vas-
cular de los mesos.
– Ausencia de vaciamiento ganglionar, salvo en caso de cán-
cer asociado.
– Ausencia de restablecimiento de la continuidad en caso de
colitis aguda grave.
Plastia mesentérica.10.1
Liberación del ángulo cólico derecho.10.2
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Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal por laparotomía
las posibles arterias recurrentes ileales. La sección del mesoco-
lon se continúa mediante la sección del pedículo cólico superior
derecho. Algunos equipos aconsejan conservar la arcada de Rio-
lano derecha si existe una arteria cólica media (fig. 10.2).
A nivel del colon transverso, la exéresis prosigue de derecha
a izquierda mediante la sección entre ligaduras de los dos pla-
nos de inserción cólica, el ligamento gastrocólico y, por deba-
jo, el mesocolon transverso. El despegamiento coloepiploico
completo de derecha a izquierda, así como la liberación de la
fascia de Toldt izquierda, permiten descender el ángulo cólico
izquierdo (fig. 10.3).
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Despegamiento coloepiploico completo y descenso del
ángulo cólico izquierdo.
10.3
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1
a. Liberación del colon izquierdo. b. Liberación del
ángulo izquierdo.
10.4
Para el final de la exéresis cólica izquierda y la fase de anas-
tomosis, el cirujano pasa a la izquierda. Tras la liberación del
colon ilíaco, se prosigue con la del colon sigmoide hasta el pun-
to escogido para la sección cólica, es decir, antes de la primera
arteria sigmoidea (fig. 10.4).
Antes de la sección intestinal, se aplica una pinza de Haute-
feuille por encima de la línea de sección intestinal y se realiza un
lavado intraoperatorio del muñón rectal con suero mezclado con
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b b
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povidona yodada. El restablecimiento de la continuidad debe
realizarse sobre un muñón largo, bastante por encima del pro-
montorio: se trata, en realidad, de una anastomosis ileosigmoi-
dea, que puede ser manual o mecánica. Nosotros solemos rea-
lizar una anastomosis manual lateroterminal: la convexidad del
asa de intestino delgado contacta de forma natural con el mu-
ñón rectal y este tipo de anastomosis no implica ninguna incon-
gruencia. La línea de grapas aplicada sobre el muñón rectal se
oculta mediante una sutura continua de polipropileno de 5/0.
Durante la sección del recto, los bordes cólicos se exponen me-
diante hilos de referencia. La anastomosis se realiza con dos he-
misuturas continuas de polipropileno de 5/0. Mediante una prue-
ba de estanqueidad sistemática con agua y aire se verifica la
ausencia de fuga anastomótica. Las condiciones locorregionales
inflamatorias pueden necesitar, en ocasiones, la colocación de un
drenaje, en la mayoría de los casos de tipo aspirativo, como los
de Redon, que se deja en la pelvis, aunque suele ser inútil. No-
sotros no realizamos peritonización de los mesos. Se suele efec-
tuar una omentectomía, aunque su papel preventivo en la apa-
rición de oclusión intestinal no se ha demostrado (fig. 10.5).
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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO
Anastomosis ileorrectal lateroterminal manual.10.5