Esquizofrenia y trastornos relacionados

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CAPÍTULO 192 Esquizofrenia y trastornos relacionados
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Esquizofrenia y trastornos 
relacionados
ESQUIZOFRENIA
Concepto
La prevalencia de la esquizofrenia se estima en alrededor de un 1%. 
Se trata de uno de los trastornos mentales más incapacitantes. La 
prevalencia es similar en ambos sexos, aunque algo superior en los 
varones. Los hombres presentan un inicio más temprano (entre los 15 
y los 25 años) que las mujeres (entre los 25 y los 35 años). Además, los 
varones presentan peor pronóstico y peor respuesta al tratamiento, lo 
cual explicaría su mayor número de ingresos hospitalarios.
Etiopatogenia
No existe una teoría etiopatogénica única, ya que la heterogeneidad en la 
presentación clínica de la esquizofrenia, su curso, respuesta a tratamiento 
y factores asociados, probablemente responden a una etiopatogenia 
variada que produce síndromes conductuales similares agrupados bajo 
la misma denominación de esquizofrenia. La complejidad de la esquizo-
frenia es el resultado de una combinación e interacción de factores 
genéticos y ambientales que influyen en el desarrollo madurativo cere-
bral. Múltiples líneas de evidencia, incluidas la genética, la genómica, la 
transcriptómica, la neuropatología y la farmacología, identifican líneas 
celulares anómalas que llevan un trastorno de la neuroplasticidad con 
fisiopatología común y distintos fenotipos clínicos.
Genética
La probabilidad de que una persona sufra la enfermedad es mayor si 
están afectados otros miembros de su familia y aumenta con la proxi-
midad. Así, el riesgo es de un 8% para hermanos no gemelos de un 
paciente con esquizofrenia, un 12% para un hijo de un paciente con la 
enfermedad, un 12% para un gemelo dicigótico, un 40% para un hijo 
con dos progenitores que padezcan la enfermedad y un 47% para un 
gemelo monocigótico. En estudios de gemelos monocigóticos adoptados 
se observa que los criados por padres adoptivos sufren esquizofrenia en la 
misma proporción que los gemelos criados por padres con esquizofrenia. 
Este hallazgo sugiere que la influencia genética tiene más importan-
cia que la ambiental y, al mismo tiempo, la ausencia de concordancia 
completa indica que factores no genéticos están también involucrados 
en el desarrollo de la enfermedad. Esta situación ha llevado a formular 
nuevas estrategias derivadas de amplios estudios de asociación genómica 
(GWAS, Genome-wide association study) proponiendo un indicador 
llamado Poligenetic Risk Care (PRS) que marca susceptibilidad a la 
enfermedad y una probabilidad de respuesta al tratamiento.
Neuroquímica
Se ha postulado que la enfermedad sería el resultado de un exceso de 
actividad dopaminérgica. Esta teoría se desarrolló a partir de dos obser-
vaciones. Primero, el efecto terapéutico de la mayoría de los fármacos 
antipsicóticos está correlacionado con su capacidad de actuar como 
bloqueadores (antagonistas) del receptor dopaminérgico del tipo 2 
(D2). Segundo, los fármacos que aumentan la actividad dopaminérgica 
(agonistas), como las anfetaminas, empeoran los síntomas psicóticos 
en los pacientes con esquizofrenia y también los pueden provocar en 
sujetos sanos.
Otros neurotransmisores implicados son la serotonina y el glu-
tamato. La primera se propuso a partir de la observación de que los 
antipsicóticos de nueva generación son antagonistas dopamina-seroto-
nina (clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona). El 
glutamato, por su parte, reduce la transmisión glutamatérgica a través 
de los receptores NMDA. Los antagonistas del receptor NMDA, como 
la fenciclidina (PCP, «polvo de ángel»), inducen síntomas psicóticos 
parecidos a la esquizofrenia.
Neuropsicología
Los síntomas cognitivos neuropsicológicos incluyen alteraciones en 
la atención, la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas, como la 
capacidad de planificación, la abstracción y la anticipación y resolución 
de problemas, así como la flexibilidad de pensamiento.
Neuroimagen estructural y funcional
Las anomalías estructurales más consistentes descritas mediante TC 
y RM son la dilatación de los ventrículos laterales y la reducción de 
volumen del lóbulo temporal y de la formación amigdalohipocampal.
El hallazgo funcional más replicado mediante PET y SPECT es 
el conocido patrón de «hipofrontalidad» (disminución relativa del 
metabolismo y/o del flujo sanguíneo cerebral regional [FSCr] del córtex 
prefrontal, especialmente dorsolateral), más evidente aún ante tareas 
de activación cognitiva. Otro hallazgo significativo es un hipermeta-
bolismo temporal de predominio izquierdo, asociado a los síntomas 
positivos.
La investigación de las últimas décadas ha situado la esquizofrenia 
como el resultado de alteraciones en el cerebro a nivel estructural, fun-
cional y neuroquímico en múltiples regiones y en sus conexiones, que 
se producen en épocas tempranas del neurodesarrollo y evolucionan de 
una forma secuencial llevando a un fracaso adaptativo cuyo mecanismo 
último todavía es desconocido.
Anatomía patológica
Se han descrito diversas anomalías de la citoarquitectura del córtex que 
sugieren una desorganización neuronal propia de una interrupción de 
la migración neuronal durante el segundo trimestre de la gestación 
con patrones aberrantes de la conectividad cortical y corticosubcortical 
cuando las neuronas establecen sus redes de aferencias y eferencias. Las 
alteraciones neuroanatómicas señaladas en la esquizofrenia parecen 
encajar en un trastorno prenatal del desarrollo cerebral que afectaría 
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en el trastorno facticio es desempeñar el rol de enfermo. El Münchausen 
por poderes es una variante en la que alguien provoca lesiones o miente 
sobre los síntomas de otra persona (a menudo, un hijo) para recibir 
atención médica innecesaria. Estas personas no suelen pedir ayuda 
y si son identificados pueden negar la evidencia, rehusar tratamiento 
y buscar otro dispositivo en que continuar con su conducta, incluso 
utilizando nombres falsos. En la mayoría de los casos, la evolución de 
estos pacientes conduce al deterioro, el aislamiento, la invalidez y la 
indigencia, aunque sorprende su baja tasa de muerte precoz si tenemos 
en cuenta la potencial letalidad de muchas de sus conductas.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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effect of personality disorder. Lancet 2015;385:717-26. 
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1516 SECCIÓN XII I Psiquiatría
principalmente a las redes neuronales temporolímbicas y del córtex 
prefrontal, estrechamente interconectadas y básicas para la integración 
afectiva, perceptiva e intelectual. La alteración de estas redes provocaría 
una desregulación de la neurotransmisión que mediaría la clínica de 
la enfermedad y una especial vulnerabilidad al estrés. La causa de esta 
anomalía del neurodesarrollo sería genética en la mayoría de los 
casos y afectaría al desarrollo cerebral ya en el segundo trimestre del 
embarazo. El comienzo de la clínica, típicamente en la adolescencia 
tardía y edad adulta temprana, se produciría cuando las estructuras 
implicadas alcanzan su madurez funcional (mielinización, sinaptogé-
nesis, eliminación o «poda» de sinapsis redundantes, etc.). También 
existen argumentos que apoyan la implicación de un factor ambiental 
en la alteracióndel neurodesarrollo, como complicaciones obstétricas y 
perinatales y la exposición materna a infecciones víricas en el segundo 
trimestre del embarazo.
Cuadro clínico
En la historia premórbida típica, aunque no siempre presente, los 
pacientes han tenido una personalidad previa esquizoide (reservada, 
pasiva e introvertida) o esquizotípica (extravagancia, cogniciones dis-
torsionadas, pensamiento mágico). El primer episodio a menudo 
viene precedido durante meses, e incluso años, por signos y síntomas 
prodrómicos, de escasa utilidad diagnóstica ya que son identificados 
casi invariablemente de forma retrospectiva. Consisten en cambios 
en el comportamiento (pasividad, irritabilidad), deterioro del funcio-
namiento laboral, social y personal (aislamiento social y descuido de 
la higiene personal) y también quejas somáticas inespecíficas. Otros 
síntomas y signos prodrómicos son una conducta notablemente extra-
ña, la afectividad anormal, lenguaje e ideas estrafalarias y experiencias 
perceptuales raras.
La identificación de un caso normalmente comienza con la 
observación de síntomas psicóticos (alucinaciones, ideas delirantes o 
una desorganización del proceso del pensamiento que conllevan una 
pérdida de contacto con la realidad en una persona con un nivel de 
consciencia normal) y conducta extravagante, pero muchos pacientes 
tienen también síntomas negativos (de déficit), como bajos niveles 
de activación emocional, de actividad mental y de motivación social 
(cuadro 192-1).
Los síntomas positivos (o productivos) reflejan la presencia de 
fenómenos distintivos: alucinaciones, ideas delirantes, trastornos 
formales del pensamiento (incoherencia, descarrilamiento, tan-
gencialidad e ilogicalidad), conducta extravagante o desorgani-
zada y catatonia. Entre los síntomas negativos (o de déficit) que 
reflejan la ausencia de un funcionamiento social e interpersonal 
normal se encuentran: pobreza de lenguaje y pensamiento (alogia), 
bloqueos, embotamiento o aplanamiento afectivo, retraimiento 
social, escaso autocuidado, apatía, anhedonia y abulia (pérdida de 
motivación, anergia e inconstancia en las actividades). Modelos de 
análisis factorial de síntomas han considerado, en lugar de dos, tres 
dimensiones de síntomas (los positivos, los negativos y los síntomas 
de desorganización, que incluirían los trastornos formales del pen-
samiento y la conducta bizarra) con sus correspondientes correlatos 
fisiopatológicos.
Diagnóstico
El diagnóstico continúa siendo clínico y por exclusión de otros pro-
cesos ya que, además de que los síntomas no son patognomónicos, 
las pruebas complementarias bioquímicas, de neuroimagen funcional 
y estructural, fisiológicas y psicológicas carecen de la sensibilidad y 
especificidad requeridas para realizar un diagnóstico definitivo.
Tanto la clasificación del CIE-11 como la del DSM-5® clasifican 
la esquizofrenia en función del número de episodios (primer episodio, 
múltiples y continuo). Los síntomas deben estar presentes en la mayor 
parte del tiempo durante 1 mes o más. Las situaciones similares que 
duren menos de 1 mes se diagnostican como trastorno esquizofreni-
forme.
El DSM-5® define seis dimensiones en la esquizofrenia: 1) síntomas 
positivos (ideas delirantes y alucinaciones); 2) síntomas del humor 
(depresión o manía); 3) desorganización; 4) síntomas negativos; 5) cog-
nición, y 6) síntomas motores. Cada síntoma se puntúa de 0 a 4, según 
criterios de gravedad.
Diagnóstico diferencial
En primer lugar, deben excluirse los trastornos psicóticos secundarios 
o psicosis de causa orgánica conocida, como el consumo de sustancias 
tóxicas o de drogas psicoactivas, las alteraciones metabólicas, la epilepsia 
del lóbulo temporal, tumores e infecciones del SNC, entre otras.
El segundo paso consiste en diferenciar la esquizofrenia de los tras-
tornos del estado de ánimo (psicosis afectivas). En estos, típicamente 
se halla un patrón recurrente de episodios depresivos o maníacos. Si 
aparecen síntomas psicóticos, coinciden en el tiempo con la alteración 
del estado de ánimo.
Los síntomas psicóticos que se observan en la esquizofrenia 
pueden ser idénticos a los que se encuentran en otros trastornos 
psicóticos como son los trastornos esquizofreniforme, psicótico 
 • CUADRO 192-1 Síntomas de la esquizofrenia
Trastornos del contenido del pensamiento
Ideas delirantes (de persecución, de referencia, de grandeza, somáticas, 
religiosas, de estar controlado, de lectura de la mente, de difusión, 
robo o inserción del pensamiento)
Pobreza del contenido del pensamiento
Trastornos formales del pensamiento
Asociaciones laxas de ideas (descarrilamiento), incoherencia, ausencia 
de lógica, circunstancialidad, tangencialidad, neologismos, bloqueo, 
ecolalia, aumento de latencia de las respuestas, perseverancia
Alteraciones de la percepción (de los cinco sentidos)
Alucinaciones auditivas (ruidos, música, voces amenazantes, obscenas, 
acusatorias, que ordenan, que comentan la actividad del sujeto 
o que conversan entre ellas). Son las más frecuentes
Alucinaciones visuales
Otras más raras que deben llevar a considerar la posibilidad 
de un trastorno neurológico o médico subyacente: cenestésicas 
(sensación infundada de cambio en el estado de los órganos 
corporales) o táctiles, gustativas y olfatorias
Trastornos de la afectividad
Embotamiento o aplanamiento afectivo (reducción de la reactividad 
emocional, a veces tan grave que se puede catalogar de anhedonia)
Afectividad inapropiada (risas insulsas)
En ocasiones franca depresión pospsicótica (hasta un 25% 
de pacientes; la depresión se correlaciona con la presencia 
de síntomas extrapiramidales inducidos por la medicación)
Trastornos del movimiento y de la conducta
Síntomas catatónicos (mutismo, negativismo, rigidez, adopción 
de posturas con flexibilidad cérea, estupor o agitación catatónica)
Estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia automática
Deterioro global de la conducta personal y social, anergia, apatía, 
abulia, conducta extravagante o desorganizada, actos inmotivados, 
autoagresividad y heteroagresividad, inadecuación sexual
Trastornos cognitivos
Déficit atencional, de la memoria de trabajo, verbal y visual; 
y alteraciones en funciones ejecutivas de planificación y abstracción
Poca capacidad de abstracción
Signos y síntomas físicos
Signos neurológicos menores: alteraciones de la estereoagnosia, 
grafestesia, equilibrio y propiocepción
Anomalías oculares (ausencia de contacto ocular, fijación 
de la mirada, aumento de la frecuencia de parpadeo y alteraciones 
del movimiento de seguimiento ocular)
Síntomas vegetativos (alteraciones del sueño y de la función sexual)
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breve, esquizoafectivo y delirante. El diagnóstico diferencial se realiza 
atendiendo a su evolución autolimitada en los dos primeros casos, la 
coexistencia de la sintomatología afectiva en el trastorno esquizoa-
fectivo y la existencia prácticamente exclusiva de ideas delirantes en 
ausencia de otros síntomas de esquizofrenia en el trastorno delirante 
persistente.
Pronóstico
Un tercio de los pacientes permanece asintomático después del primer 
episodio psicótico y puede llevar una vida relativamente normal; un 
tercio presenta síntomas moderados pero conserva el funcionamiento 
social; el tercio restante presenta un marcado deterioro. Entre un 
10% y un 15% de los pacientes con esquizofrenia mueren a causa 
del suicidio.
Tratamiento
El tratamiento es farmacológico en la fase aguda y de mantenimiento 
de la enfermedad, complementado con intervenciones psicosociales 
en etapasposteriores (psicoterapia individual, rehabilitación cognitiva, 
habilidades sociales, etc.).
Tratamiento farmacológico
La medicación antipsicótica es especialmente efectiva para el trata-
miento de los síntomas positivos y la desorganización. Los antipsicóticos 
comportan una clara mejoría de su sintomatología en el 60% de los 
pacientes, mientras que el 40% mejoran poco y, de ellos, un 10% no 
mejoran. Se define una esquizofrenia como refractaria cuando persisten 
síntomas positivos más allá de dos tratamientos adecuados tanto en 
dosis como en duración.
Se están desarrollando tratamientos complementarios para los 
déficits cognitivos y los síntomas negativos que están probando eficacia 
en ensayos clínicos todavía no suficientemente replicados.
Todos los antipsicóticos actúan bloqueando el receptor D2 de la 
dopamina con diferentes grados de afinidad por este. El bloqueo de 
receptores D2 a nivel mesolímbico disminuye la activación de las neu-
ronas dopaminérgicas del área tegmental ventral, con lo que reduce 
los síntomas positivos de la enfermedad. El bloqueo dopaminérgico a 
otros niveles produce efectos secundarios: en el nigroestriado, efectos 
extrapiramidales; en el tuberoinfundibular, aumento de la secreción 
de prolactina.
La sedación es el efecto secundario más frecuente, más pronuncia-
do al inicio del tratamiento. Se aborda con una disminución de la 
dosis y su concentración por la noche. Los efectos anticolinérgicos 
(10%-50%), como sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y 
taquicardia, mejoran con la continuidad del tratamiento, y la retención 
urinaria, con betanecol.
Los efectos extrapiramidales agudos, dependientes de la dosis y 
reversibles, son principalmente:
Parkinsonismo (20%). Rigidez, bradicinesia y temblor. Se trata con 
fármacos anticolinérgicos: biperideno 4-8 mg/día, trihexifenidilo 
5-10 mg/día.
Distonía (10%). Contracción muscular sostenida, puede afectar 
diferentes grupos musculares: cuello (tortícolis), ojos (crisis ocu-
lógiras) o lengua. Más frecuente con uso de antipsicóticos como 
el tipo haloperidol en administración intramuscular. Tratamiento: 
anticolinérgicos (biperideno 5 mg i.m.).
Acatisia (20%-25%). Sensación de inquietud motora que obliga a 
moverse constantemente e impide permanecer sentado. Tratamien-
to: reducción de dosis de antipsicótico y/o adición de benzodiaze-
pinas o β-bloqueantes.
Síndrome neuroléptico maligno (0,2%-2,4%). Alteración del nivel 
de consciencia y rigidez, hipertermia y alteraciones autonómicas 
(taquicardia, hipertensión). Se asocia a leucocitosis y aumento de 
las CK. Tratamiento: suspensión del fármaco, medidas de soporte 
(rehidratación, antipiréticos, bicarbonato, etc.) y administración de 
bromocriptina (agonista dopaminérgico) y/o dantroleno (relajante 
muscular).
Discinesia tardía. Trastorno del movimiento involuntario en forma 
de movimientos coreicos, atetósicos o estereotipados. Tiene una 
prevalencia del 4% por año de tratamiento con los antipsicóticos de 
primera generación. La región muscular más afectada es la orofacial. 
Puede ser irreversible. El tratamiento requiere disminuir la dosis de 
antipsicótico o sustituirlo.
Otros efectos secundarios son: hiperprolactinemia (amenorrea, 
galactorrea), aumento de peso, disminución del umbral convulsi-
vo, fotosensibilidad cutánea, disfunciones sexuales, alteraciones 
oculares (como la retinitis pigmentaria) y arritmias cardíacas. El 
desencadenamiento de un síndrome metabólico ha sido asociado a 
un número importante de pacientes tratados con antipsicóticos de 
segunda generación, en especial clozapina, olanzapina, quetiapina 
y risperidona. Es de particular importancia la agranulocitosis, que 
se ha descrito en el 1% de los pacientes tratados con clozapina, 
por lo que es necesario realizar hemogramas de control en estos 
pacientes.
La terapia electroconvulsiva constituye un tratamiento eficaz que 
puede usarse en el tratamiento de los síntomas positivos refractarios y 
depresivos, así como en la catatonía.
Tratamiento psicosocial y rehabilitador
A pesar de la eficacia de la farmacoterapia para los síntomas positivos, el 
déficit cognitivo y social necesita un tratamiento psicológico y rehabi-
litador: entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitación cognitiva 
y terapia de familia y psicoeducación, que ayuda a reducir la emoción 
expresada familiar y la tasa de recaídas y mejora el funcionamiento 
social del paciente.
OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS 
RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA
El trastorno esquizofreniforme se diferencia en que los síntomas tienen 
una duración de al menos 1 mes pero menos de 6. El trastorno psicó-
tico breve es el diagnóstico más adecuado si los síntomas han durado 
por lo menos 1 día pero menos de 1 mes y cuando el paciente ha 
recuperado su nivel de funcionamiento premórbido después de ese 
período. En el trastorno esquizoafectivo aparece un síndrome depresivo 
o maníaco al mismo tiempo que los principales síntomas de esquizo-
frenia. En el trastorno por ideas delirantes persistentes, clásicamente 
denominado paranoia, se presentan ideas delirantes no extrañas 
por lo menos durante 1 mes, en ausencia de los otros síntomas de 
esquizofrenia.
En los trastornos de la personalidad esquizotípico, esquizoide, 
paranoide y límite pueden aparecer algunas características de la 
esquizofrenia. En ellos, los síntomas son leves, han estado presentes 
durante gran parte de la vida del paciente y no existe una fecha de 
inicio identificable.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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