Hipoglucemia

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1882 SECCIÓN XV Metabolismo y nutrición
CONCEPTO
La hipoglucemia es un síndrome clínico con múltiples causas en el que 
una concentración de glucosa baja en plasma conduce a la aparición 
de síntomas y signos que pueden revertirse al normalizar la glucosa. 
La hipoglucemia es un diagnóstico poco frecuente, a excepción del 
tratamiento con insulina o fármacos hipoglucemiantes, pero es poten-
cialmente grave, ya que la glucosa es el principal sustrato energético 
del cerebro.
REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA
En individuos normales, la concentración plasmática de glucosa 
se mantiene entre unos estrechos límites (70-100 mg/dL [3,9-
5,55 mmol/L]) durante las 24 h del día merced a la eficacia de 
diversos mecanismos homeostáticos que mantienen un adecuado 
balance entre la producción y el consumo de glucosa. La principal 
fuente de glucosa es la dieta y, durante el ayuno, la glucogenólisis y la 
gluconeogénesis hepática y renal. Durante el período posprandial, la 
insulina, segregada por las células β pancreáticas, reduce la glucemia 
mediante el cese de la producción hepática de glucosa, frenando la 
glucogenólisis y la gluconeogénesis, y, a la vez, estimula su utilización 
por los tejidos insulinosensibles y frena la producción de glucagón. Por 
el contrario, en el período de ayuno o postabsortivo, los mecanismos 
de contrarregulación se activan antes de que la glucemia disminuya. 
Inicialmente, se frena la producción de insulina sobre los 80-85 mg/
dL (4,4-4,7 mmol/L), y a continuación sobre los 65-70 mg/dL (3,6-
3,9 mmol/L) actúan de manera simultánea el glucagón y la adrenalina. 
El glucagón aumenta la producción hepática de glucosa a través de 
la glucogenólisis y la gluconeogénesis. La adrenalina, a través de los 
receptores β-2-adrenérgicos, tiene efectos similares en el hígado y 
además aumenta los sustratos gluconeogénicos y, por medio de los 
receptores α-2, inhibe la secreción de insulina. Por último, otras 
hormonas, como el cortisol y la hormona de crecimiento, limitan 
el consumo de glucosa y aumentan su producción hepática, pero su 
efecto es relevante sólo en hipoglucemias prolongadas.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
La hipoglucemia más frecuente, como ya se ha señalado, es la que apa-
rece en los pacientes con diabetes mellitus (DM) como consecuencia del 
tratamiento con insulina, sulfonilureas o meglitinidas. La clasificación 
de la hipoglucemia más útil clínicamente se basa en si el paciente presen-
ta alguna enfermedad (o usa fármacos) o en situación aparente de salud 
(tabla 230-1). La clasificación según la aparición con respecto a la inges-
ta, hipoglucemia de ayuno frente a hipoglucemia posprandial, es útil 
para la descripción del momento en el que aparecen los episodios, pero 
no es útil para ayudar en el diagnóstico, ya que en casi todas las causas 
pueden aparecer hipoglucemias en cualquiera de los dos momentos.
En los pacientes hospitalizados, las causas suelen ser multifacto-
riales y producidas por enfermedades graves, acción de los fármacos 
(insulina o agentes hipoglucemiantes), malnutrición, fallos orgánicos 
y/o infecciones graves. En sujetos aparentemente sanos, la ingesta 
equivocada o deliberada de sustancias o fármacos, incluidos la insulina 
y los medicamentos inductores de su secreción, constituye la causa más 
frecuente de hipoglucemia.
En el cuadro 230-1 se relacionan las causas que originan hipogluce-
mia en el paciente adulto. En la infancia, la etiología de la hipoglucemia 
obedece a las mismas causas que las incluidas en el cuadro, a excepción 
de los déficits enzimáticos del metabolismo de carbohidratos, aminoá-
cidos y grasas, y las mutaciones que afectan a la secreción de insulina 
responsables de la hipoglucemia hiperinsulinémica persistente, que 
son más prevalentes en esa etapa de la vida y que se comentan en 
otros capítulos. Del mismo modo, las hipoglucemias más frecuentes 
que están en relación con la DM tienen una fisiopatología y un enfoque 
diagnóstico y terapéutico diferente, y se abordan en esta sección.
Pacientes en tratamiento y/o en situación 
de enfermedad
Fármacos y sustancias
Los fármacos son la principal causa de hipoglucemia, especialmente la 
insulina y los secretagogos de insulina (sulfonilureas y meglitinidas). En 
Hipoglucemia
TABLA 230-1
Síntomas, 
signos 
o ambos
Glucemia 
(mg/dL/
mmol/L)
Insulina 
(micro-U/
mL/pmol/L)
Péptido C 
(ng/mL/
nmol/L)
Proinsulina 
(pmol/L)
β-hidroxibu-
tirato (mg/
dL/mmol/L)
Incremento 
de glucosa 
tras glucagón 
(mg/dL/mmol/L)
Hipoglu-
cemiantes 
orales en 
el plasma
Anticuerpos 
antiinsulina
Interpretación 
diagnóstica
No < 55/3 < 3/20 < 0,6/0,2 < 5 > 27/2,7 < 25/1,4 No No Normal
Sí < 55/3 > 3/20 < 0,6/0,2 < 5 ≤ 27/2,7 > 25/1,4 No No (sí*) Insulina exógena
Sí < 55/3 ≥ 3/20 ≥ 0,6/0,2 ≥ 5 ≤ 27/2,7 > 25/1,4 No No Insulinoma, NIPHS, 
posbariátrica
Sí < 55/3 ≥ 3/20 ≥ 0,6/0,2 ≥ 5 ≤ 27/2,7 > 25/1,4 Sí No Hipoglucemiantes 
orales
Sí < 55/3 > 3/20 > 0,6/0,2 > 5 ≤ 27/2,7 > 25/1,4 No Sí Autoinmune
Sí < 55/3 < 3/20 < 0,6/0,2 < 5 ≤ 27/2,7 > 25/1,4 No No IGF
Sí < 55/3 < 3/20 < 0,6/0,2 < 5 > 27/2,7 < 25/1,4 No No No mediado 
por insulina o IGF
*En pacientes con uso previo de insulina pueden aparecer anticuerpos antiinsulina positivos.
Modificado con permiso de Cryer PE et al. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709-28. Adaptada y traducida con permiso de OUP en nombre de la Encocrine Society. © 2009 The Endocrine Society.
IGF: factores de crecimiento similar a la insulina (IGF1, IGF2, big-IGF2); NIPHS: síndrome de hipoglucemia pancreática no asociada a insulinoma.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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CAPÍTULO 230 Hipoglucemia
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segundo lugar, se debe situar la ingesta de alcohol por sí solo o como 
factor de riesgo para la aparición de hipoglucemias inducidas por otras 
causas y habitualmente asociado a una escasa ingesta. En estas circuns-
tancias, la gluconeogénesis se inhibe, pero no así la glucogenólisis, 
por lo que las manifestaciones hipoglucémicas aparecen cuando los 
depósitos de glucógeno se han deplecionado como consecuencia de 
la falta de aporte alimentario o malnutrición. Por último, numerosas 
veces la ingestión o administración de diversos fármacos y sustancias 
se ha intentado relacionar con el desarrollo de una hipoglucemia. Sin 
embargo, la relación causa-efecto no siempre se ha podido establecer. 
Entre los fármacos no usados para tratar la hiperglucemia implicados 
están la cibenzolina, la quinina y la disopiramida, los β-bloqueantes y 
la pentamidina; esta última parece inducir una citólisis de las células β. 
Las quinolonas se han relacionado, asimismo, con la aparición de episo-
dios hipoglucémicos, al igual que se ha señalado con la indometacina, 
el glucagón, el factor de crecimiento insulínico, el litio, el propoxifeno 
y los IECA, entre otros. Los factores de riesgo para la hipoglucemia 
por fármacos son la restricción de la ingesta, la edad avanzada, la 
enfermedad renal y hepática, y la polifarmacia. Los salicilatos pueden 
ocasionar hipoglucemia, por lo general, en niños. Algunas hierbas 
incorporadas como productos medicinales (alfalfa, áloe, diente de 
león, mirra o salvia) pueden hacer disminuir la glucemia. La ingesta 
habitual del fruto inmaduro de la Blighia sapida (árbol jamaicano), 
por su contenido en hipoglicina, bloquea la gluconeogénesis e induce 
graves hipoglucemias.
Insuficiencias orgánicas graves
En ocasiones, la hipoglucemia aparece en pacientes hospitalizados por 
enfermedades graves, en particular con insuficiencias orgánicas avanza-
das, sepsis o inanición. Habitualmente, en estos casos suelen darse una 
combinación de factores, como pueden ser diabetes, fármacos y ayuno.En la insuficiencia hepática grave, ya sea por hepatitis agudas graves 
o cirrosis avanzadas, se interfiere en la producción de glucosa por el 
hígado y disminuye la degradación de la insulina por el hígado, lo 
que contribuye a la disminución de los valores de glucosa. En algunos 
pacientes con insuficiencia renal crónica, la hipoglucemia tiene pro-
bablemente un origen multifactorial: la desnutrición, los fármacos 
prescritos o la aparición de una sepsis. Otros factores que pueden ser 
contribuyentes estarían representados por el déficit de precursores 
(alanina, glutamina), la inhibición de la gluconeogénesis hepática por 
las toxinas urémicas, así como, en estadios avanzados, la reducción del 
aclaramiento renal de la insulina y el descenso en la gluconeogénesis 
renal. En la insuficiencia cardíaca, el cuadro hipoglucémico ocasional 
es menos comprendido, aunque en su patogénesis podrían encontrarse 
implicados la elevación de las concentraciones plasmáticas de lactato y 
los fallos hepático y renal que aparecen en el contexto de este cuadro.
La sepsis es otra causa frecuente de hipoglucemia, muy especialmen-
te en el paciente crítico. En estos enfermos existe un incremento en la 
utilización de glucosa mediado por citocinas en el músculo esquelético 
y en los tejidos ricos en macrófagos (hígado, bazo, pulmón), que ini-
cialmente se compensa con un aumento en la producción de glucosa 
y, cuando este aumento no se puede mantener, aparece el cuadro 
hipoglucémico.
En la inanición, la hipoglucemia se puede explicar por pérdida de 
sustratos para la gluconeogénesis y la glucogenólisis por depleción de 
glucógeno, como ocurre en las neoplasias o la anorexia nerviosa.
Deficiencias hormonales
La falta de cortisol interfiere en la gluconeogénesis hepática, así como 
en la movilización de los precursores gluconeogénicos. En el defecto de 
secreción de hormona del crecimiento existe un aumento en la sensibili-
zación a la insulina. Las dos situaciones señaladas suelen causar hipo-
glucemia casi exclusivamente en niños. No obstante, ninguna de las dos 
hormonas suele ser crítica en la aparición de la hipoglucemia en la edad 
adulta. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia adrenal primaria 
crónica o aguda, como en la hemorragia o el infarto adrenal bilateral, y 
especialmente en la secundaria por hipopituitarismo, pueden aparecer 
síntomas hipoglucémicos. Los déficits en la secreción de catecolaminas 
y glucagón son raros y no parecen explicar aisladamente la aparición 
de hipoglucemia. En cambio, el déficit combinado de adrenalina y 
glucagón que se puede observar por fallo autonómico en pacientes con 
DM 1, especialmente en los de larga evolución, supone un incremento 
importante del riesgo de desarrollar hipoglucemia desapercibida. En 
general, los déficits hormonales originan hipoglucemias de ayuno 
moderadas y la sintomatología suele ser la de la endocrinopatía de base.
Tumores extrapancreáticos
En raras ocasiones pueden ocurrir hipoglucemias de ayuno recurren-
tes, como un síndrome paraneoplásico asociado a tumores benignos 
o malignos de estirpe mesenquimal, epitelial, hematopoyético o 
neuroendocrino.
El mecanismo más descrito es a través de la producción de un 
precursor de factor de crecimiento insulínico de tipo 2 (IGF2), el 
big-IGF2, que se une al receptor de la insulina y de IGF2 e imita las 
acciones de la insulina. El estudio diagnóstico mostrará insulinemia 
y péptido C bajos, con buena respuesta al glucagón y niveles muy 
elevados de big-IGF2. Otras vías descritas de hipoglucemia tumoral son 
la producción de otros péptidos con efecto hipoglucemiante, como la 
insulina ectópica, la somatostatina, el factor de crecimiento insulínico 
de tipo 1 (IGF-1) y el péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1).
También se ha descrito en tumores el mecanismo autoinmune a 
través de la producción de anticuerpos contra la insulina o su receptor 
y, por último, se pueden dar hipoglucemias en grandes tumores por 
consumo de glucosa o en tumores que provocan insuficiencia hepática 
por una gran infiltración del hígado.
Personas aparentemente sanas
Hiperinsulinismo endógeno
Las hipoglucemias que se incluyen en este grupo se deben a causas 
raras de hipoglucemia y están representadas por el hiperinsulinismo 
endógeno, debido a: 1) un tumor de las células β (insulinoma); 2) un 
trastorno funcional de dichas células; 3) un descenso glucémico de 
mecanismo autoinmunitario contra la insulina o su receptor, o 4) la 
acción hipoglucemiante de secretagogos insulínicos. Los casos de hiper-
insulinismo exógeno se deben a la acción de la insulina administrada 
de forma equivocada o subrepticiamente.
Insulinoma
El tumor neuroendocrino de las células β pancreáticas es la causa más 
frecuente de hipoglucemia por hiperinsulinismo endógeno en el adulto. 
Su incidencia se estima en 4/millón de pacientes/año. En el 80% de los 
casos se trata de un adenoma único, en el 10% son adenomas múltiples, 
y entre el 5% y el 10% corresponden a un carcinoma. El tumor puede 
 • CUADRO 230-1 
Pacientes en tratamiento y/o en situación de enfermedad
Fármacos y sustancias
Insulina, sulfonilureas y meglitinidas
Alcohol
Fármacos y sustancias
Insuficiencias orgánicas graves
Insuficiencia hepática, renal o cardíaca
Sepsis
Inanición
Deficiencias hormonales
Cortisol
Adrenalina y glucagón (en diabetes con déficit de insulina)
Tumores extrapancreáticos
Personas aparentemente sanas
Hiperinsulinismo endógeno
Insulinoma
Hiperplasia insular de páncreas no insulinomatosa del adulto
Intervención quirúrgica bariátrica
Hipoglucemia insulínica autoinmunitaria
Secretagogos insulínicos
Hipoglucemia facticia o inducida
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1884 SECCIÓN XV Metabolismo y nutrición
aparecer a cualquier edad, aunque la mayoría aparecen entre la cuarta 
y la quinta décadas de la vida, con una leve predominancia del sexo 
femenino. En ocasiones, el insulinoma forma parte del síndrome de 
neoplasia endocrina múltiple de tipo I (MEN-1), que incluye, además, 
adenomas hipofisarios e hiperparatiroidismo. En estos casos ocurre en 
edades más tempranas y es con más frecuencia múltiple y maligno.
En la mayoría de los casos, la hipoglucemia ocurre en el período 
de ayuno, pero puede aparecer sólo posprandial o en ambos períodos. 
La clínica es insidiosa y el diagnóstico suele retrasarse, asociándose a 
aumento de peso por las ingestas frecuentes para evitar la hipoglucemia. 
El diagnóstico de insulinoma se apoya en la sospecha clínica ante 
manifestaciones de neuroglucopenia crónica (trastornos de la conducta, 
cambios insidiosos de la personalidad, amnesia) y en la aparición en 
una hipoglucemia espontánea o al hallar, durante la realización de la 
prueba de ayuno, concentraciones plasmáticas elevadas de insulina, 
proinsulina y péptido C. En la prueba de ayuno, la mayoría de los 
pacientes (75%) desarrollan signos y síntomas de hipoglucemia en las 
primeras 24 h y casi el 100% a las 72 h.
Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico, las pruebas de ima-
gen sirven para localizar el tumor, determinar su extensión y valorar la 
presencia de metástasis. Existen diferentes pruebas para la localización 
del insulinoma cuya rentabilidad depende de la experiencia de cada 
centro o grupo de trabajo, y se clasifican en no invasivas (ecografía, 
TC, RM) e invasivas (gammagrafía con análogos de somatostatina, 
ecoendoscopia pancreática con/sin punción con aguja fina, cateterismo 
venoso portal, arteriografía selectiva y arteriografía con estimulación 
intraarterial con calcio). Son prometedores los resultados con PET/
CT o SPECT/CT realizados con análogos de GLP1. Finalmente, la 
palpación cuidadosa del páncreas por un cirujano experto y la ecografía 
intraoperatoria se consideranlos elementos de máxima sensibilidad en 
la localización del tumor y en el subsiguiente planteamiento quirúrgico.
Síndrome de hipoglucemia pancreática no asociada 
a insulinoma (NIPHS)
Esta categoría, antes definida como trastornos funcionales de las células β 
o nesidioblastosis, es muy poco frecuente y se caracteriza por pacientes,
más frecuentemente varones, con hipoglucemia hiperinsulinémica
endógena, típicamente posprandial y con neuroglucopenia.
Las pruebas de imagen no invasivas e invasivas son negativas, 
incluyendo la ecografía pancreática intraoperatoria. El diagnóstico se 
confirma mediante una respuesta positiva de secreción de insulina en 
múltiples territorios vasculares del páncreas en las muestras venosas 
hepáticas tras una arteriografía selectiva con estímulo con calcio.
En la anatomía patológica de muestras quirúrgicas no se demuestra 
la existencia de un insulinoma, sino que presentan una afección difusa 
de los islotes, algunos con hipertrofia y otros con hiperplasia, que se 
acompaña de un núcleo alargado e hipercromático de las células β. Esta 
situación se conoce como nesidioblastosis, aunque el reconocimiento 
de todas las características histológicas descritas no siempre está pre-
sente. Los estudios de los genes asociados a nesidioblastosis congénita 
(KCNJ11 y ABCC8) no muestran mutaciones.
Hipoglucemia posprandial hiperinsulinémica 
tras cirugía bariátrica
Entre el 0,2% y el 1% de los obesos sometidos a cirugía bariátrica 
(tras cortocircuito gástrico en Y de Roux), sobre todo las mujeres, 
desarrollan síntomas de hipoglucemia posprandial, por lo general 
después de 1 año de la intervención. La patogenia no está claramente 
establecida, pero, si fracasa el tratamiento dietético, con una dieta 
baja en carbohidratos, y el médico, con inhibidores de α-glucosidasa 
o análogos de la somatostatina, puede estar indicada la realización de
una pancreatectomía parcial o una reversión de la cirugía bariátrica.
Hipoglucemia insulínica autoinmune
Es una causa poco frecuente de hipoglucemia en un paciente sano que 
ocurre con más frecuencia en personas asiáticas, con predisposición 
genética, HLA-DR4 e historia de otras enfermedades autoinmunes.
La causa es la presencia de anticuerpos endógenos contra la insulina 
y/o la proinsulina. Estos se unen formando complejos con la insuli-
na producida tras la ingesta y posteriormente, al liberarse la insulina del 
complejo, se produce una hipoglucemia posprandial tardía. El cuadro 
clínico es de gravedad variable, y suele estar desencadenado por un 
cuadro infeccioso o por el uso de fármacos o sustancias que contienen 
un grupo sulfuro/sulfhidrilo. Clínica y bioquímicamente es similar 
a un insulinoma, salvo por la presencia de anticuerpos antiinsulina/
proinsulina.
En otras ocasiones, la causa es la presencia de autoanticuerpos frente 
al receptor de la insulina, que, aunque habitualmente suele ser causa de 
insulinorresistencia e hiperglucemia, en algunos casos puede originar 
hipoglucemia cuando los autoanticuerpos actúan como agonistas del 
receptor de insulina.
Hipoglucemia facticia o inducida
La inyección de insulina o la administración de sulfonilureas o megli-
tinidas, inadvertida o deliberadamente, en un diabético o en un no 
diabético, originan un cuadro clínico y un patrón bioquímico que se 
puede prestar a confusión con el insulinoma y debe tenerse en cuenta 
ante una hipoglucemia de origen poco claro. Su uso puede ser casual, 
por error de la prescripción o del paciente y, cuando es deliberada, pue-
de ser el propio paciente o personas cercanas que frecuentemente están 
relacionadas con la profesión sanitaria o son familiares de un diabético. 
En estos casos se deberá recurrir a la determinación de proinsulina y 
de péptido C, que en la hipoglucemia por administración de insulina 
exógena serán bajos, ya que la producción endógena de insulina está 
inhibida. En la toma de sulfonilureas u otros secretagogos, al igual que 
en el insulinoma, la proinsulina y el péptido C estarán elevados, por 
lo que, si se sospecha esta etiología, deberá determinarse la presencia 
de estos fármacos en el plasma o la orina.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas de la hipoglucemia son consecuencia de los cambios 
fisiológicos causados por la descarga simpático-adrenal secundaria a la 
hipoglucemia, y pueden dividirse en autonómicos y neuroglucopénicos. 
Los autonómicos suelen iniciarse con concentraciones plasmáticas de 
glucosa sobre los 60 mg/dL (3,3 mmol/L) y, si la glucemia continúa 
bajando, comienzan los neuroglucopénicos por debajo de 50 mg/dL 
(2,0 mmol/L). Debe tenerse en cuenta que el umbral glucémico de 
las manifestaciones clínicas es dinámico, y pueden desencadenarse 
con concentraciones de glucosa inferiores en pacientes con hipoglu-
cemias recurrentes o en concentraciones más elevadas en diabéticos 
mal controlados.
Los síntomas autonómicos a su vez se dividen entre los adrenérgicos 
mediados por catecolaminas, como palpitaciones, taquicardia, temblor, 
ansiedad o excitación, y los colinérgicos mediados por acetilcolina, 
como sudación, calor, sensación de hambre y parestesias. Los signos 
que acompañan a la hipoglucemia, palidez y diaforesis, están relacio-
nados con la vasoconstricción cutánea adrenérgica y con la activación 
colinérgica de las glándulas sudoríparas. La frecuencia cardíaca y la 
presión arterial sistólica se hallan ligeramente elevadas. Esta constela-
ción sintomática, que alerta en la mayoría de los casos del desarrollo de 
la hipoglucemia, puede estar ausente o ser poco evidente en pacientes 
diabéticos con neuropatía muy evolucionada, e incluso quedar enmas-
carada por las manifestaciones neuroglucopénicas en casos en que la 
neuroglucopenia se instaure muy lentamente.
Los síntomas neuroglucopénicos están relacionados con la privación 
de glucosa del sistema nervioso central, son fácilmente observables 
y pueden ser causa de lesiones irreversibles. Consisten en debilidad, 
trastornos de la conducta, torpor mental, trastornos cognitivos y, 
alteraciones visuales, y con descensos glucémicos más acusados pueden 
aparecer convulsiones y pérdida de la consciencia, que pueden abocar 
al coma y a la muerte.
Aunque la expresividad clínica de los cuadros hipoglucémicos es 
muy variable de un sujeto a otro, el patrón sintomático que se desarrolla 
en un paciente concreto suele ser siempre el mismo.
DIAGNÓSTICO
Las manifestaciones clínicas sugestivas de hipoglucemia son tan frecuen-
tes como inespecíficas, mientras que el diagnóstico de hipoglucemia, 
salvo en el contexto del tratamiento con fármacos hipoglucemiantes, 
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es relativamente infrecuente. Por lo tanto, antes de iniciar un estudio 
que puede resultar molesto, caro o directamente innecesario, la hipo-
glucemia debe confirmarse estableciendo la presencia de la tríada de 
Whipple: 1) síntomas y signos sugestivos de hipoglucemia; 2) cons-
tatación del descenso glucémico en el plasma en el momento de las 
manifestaciones clínicas, y 3) desaparición de la sintomatología tras 
corregirse la hipoglucemia.
El diagnóstico de hipoglucemia no se debe mantener si la sin-
tomatología clínica no se acompaña de un descenso en la concen-
tración de glucemia. La concentración de glucosa en el plasma debe 
medirse en un laboratorio con una muestra de sangre venosa. Salvo 
en la diabetes, no son válidas las medidas con medidores de glucemia 
capilar o con sistemas de monitorización continua de glucosa. Para 
evitar una seudohipoglucemia, los tubos de sangre deben contener un 
inhibidor de la glucólisis y ser procesados rápidamentepara evitar el 
consumo de glucosa.
Una glucemia baja documentada, pero sin clínica asociada, puede 
deberse a una hipoglucemia fisiológica, por ejemplo, por ayuno, a 
pérdida de la percepción de los síntomas por hipoglucemias repetidas o 
a una seudohipoglucemia. En la seudohipoglucemia, a pesar de utilizar 
métodos cuantitativos fiables, el consumo de glucosa ex vivo provoca 
un descenso de la concentración plasmática de glucosa, en especial ante 
la existencia de leucocitosis, eritrocitosis o trombocitosis, o si se retrasa 
la separación de los elementos formes del suero.
La presencia de sintomatología autonómica (temblor, palpitaciones, 
sudor), junto con glucemias superiores a 70 mg/dL (3,9 mmol/L), 
excluye el diagnóstico de hipoglucemia y plantea un diagnóstico dife-
rencial que incluye alteraciones cardiacas, fármacos, enfermedades 
psiquiátricas y endocrinológicas (feocromocitoma, hipertiroidismo).
El primer paso diagnóstico es realizar una anamnesis y una explo-
ración física; se debe recoger información detallada sobre la aparición 
de los síntomas y su cronología, en especial su relación con la ingesta. 
Ante una hipoglucemia confirmada, se deben investigar cuidadosa-
mente aspectos que pueden orientar en bastantes casos a la etiología: 
medicación del paciente y personas cercanas, especialmente insulina 
y secretagogos, los tratamientos paramédicos si existen y el consumo 
habitual de alcohol. En esta primera aproximación sería posible reco-
nocer la existencia de una enfermedad orgánica grave, una deficiencia 
endocrina o la presencia de un tumor extrapancreático evidente.
Si la causa de la hipoglucemia no queda patente y el sujeto en 
apariencia está sano, y pueden obtenerse muestras durante un episodio 
de hipoglucemia espontánea, se determinarán la glucosa, la insulina, el 
péptido C, la proinsulina, el β-hidroxibutirato y los niveles de hipo-
glucemiantes orales, además de valorar la respuesta de la glucosa plas-
mática a los 30 min de una inyección de 1 mg de glucagón.
En los casos de hipoglucemias de ayuno, ante la sospecha de 
hiperinsulinismo endógeno en ausencia de episodios hipoglucémicos 
espontáneos, y si persisten las hipoglucemias, se indicará una prueba 
de ayuno supervisado que se prolongará 72 h o hasta que se desarrolle 
la sintomatología hipoglucémica. En ese momento se procederá a 
realizar las determinaciones analíticas antes indicadas, incluyendo 
el test de glucagón. Es obligatorio mantener cateterizada una vena 
periférica para infundir glucosa si fuera necesario. Cuando los síntomas 
hipoglucémicos tengan una presentación posprandial (3-4 h después de 
una ingesta), se procederá de la misma manera buscando detectarlas en 
el contexto en que han aparecido, incluida la ingesta de los alimentos 
que se consideren responsables del cuadro o, si no, mediante un test de 
comida mixta estandarizado de 5 h. No se debe realizar una sobrecarga 
oral de glucosa, ya que, al no ser un estímulo fisiológico, sus resultados 
son muy poco valorables.
La interpretación de los resultados es similar, ya sea durante un 
episodio de hipoglucemia espontánea, al final de un test de ayuno 
o tras una comida mixta. En los casos de hiperinsulinismo endóge-
no, la glucemia se situará en valores inferiores o iguales a 55 mg/dL
(3,0 mmol/L), la concentración de insulina plasmática será superior
a los 3 µU/mL (18 pmol/L), el péptido C mayor de 0,61 ng/mL
(0,2 nmol/L), la proinsulina ≥ 5 pmol/L y la concentración de
β-hidroxibutirato baja, ≤ 27 mg/dL (2,7 mmol/L). Al final de la
prueba, un ascenso importante de la glucemia tras 1 mg de glucagón
(> 25 mg/dL; 1,4 mmol/L) indicará la preservación de reservas de
glucógeno hepático por el efecto de la insulina o un factor insulínico.
Si la hipoglucemia está inducida por sulfonilureas o meglitinidas, 
estas serán detectables en el plasma, y la proinsulina estará normal o 
elevada. En caso de administración de insulina exógena, los niveles de 
insulina estarán elevados, y el péptido C y la proinsulina serán bajos 
o indetectables. Finalmente, en los casos de hipoglucemia autoinmu-
nitaria, el hallazgo que suele orientar el diagnóstico es la elevación
exagerada de la insulina plasmática, que se puede confirmar midiendo
la existencia de anticuerpos frente a la insulina.
Estudios de localización
Una vez demostrada la hipoglucemia inducida por insulina endógena y 
excluidos los agentes hipoglucemiantes y los anticuerpos antiinsulina, 
se procederá a la localización del tumor pancreático mediante algunas 
de las técnicas que se han señalado previamente. Si las pruebas de 
imagen son negativas, se realizará una arteriografía selectiva con estí-
mulo con calcio intraarterial mediante cateterismo selectivo de las tres 
arterias que irrigan el páncreas y determinación de insulina en la vena 
hepática; en los casos de insulinomas únicos se detectará un aumento 
de la insulina en un único territorio, mientras que en el síndrome de 
la hipoglucemia pancreática no asociada a insulinoma con afectación 
difusa aumentará en todos los segmentos pancreáticos.
TRATAMIENTO
El tratamiento tiene dos finalidades: la primera es corregir la hipoglu-
cemia y restaurar la consciencia en los casos graves, y en segundo lugar 
tratar la causa para prevenir crisis posteriores. Siempre que sea posible, 
la aparición de síntomas debe seguirse de la ingestión de hidratos de 
carbono de absorción rápida. En pacientes estuporosos o en coma se 
administrarán 25-50 g de glucosa (solución al 50%) i.v., y se seguirá 
de una perfusión continua de suero glucosado al 10% a 100 mL/h 
hasta que el paciente sea capaz de ingerir alimentos. En los casos graves 
se puede administrar, además, 1 mg de glucagón por vía i.m. o s.c., 
pero este tratamiento no suele ser efectivo en los casos en que exista 
una depleción de los depósitos hepáticos de glucógeno (malnutrición, 
ingesta de alcohol). Se procurará extraer previamente una muestra de 
sangre para la determinación posterior de glucosa en el plasma y de 
las pruebas necesarias para el diagnóstico bioquímico y etiológico. Si 
persiste el trastorno de la consciencia tras una hipoglucemia aguda 
prolongada y se detecta el edema cerebral, este se debe tratar con 
medidas antiedema como la dexametasona y el manitol. En casos de 
hipoglucemia frecuente o persistente, hasta encontrar una solución 
definitiva puede ser necesaria el uso de nutrición enteral continua.
Cuando la hipoglucemia está relacionada con la administración 
de insulinas lentas o sulfonilureas de vida media larga, la perfusión 
intravenosa de glucosa y la vigilancia deberán mantenerse de forma 
prolongada según la vida media del fármaco por el peligro de recidiva 
de la hipoglucemia.
En casos de insulinoma, el tratamiento de elección será siempre el 
quirúrgico. Si está localizado mediante pruebas pre- o intraoperatorias, 
mediante enucleación del adenoma, y, si no lo está, mediante pan-
createctomía parcial (cola, cuerpo y cola).
Antes de la cirugía, en el insulinoma no resecable o en casos de 
recidiva o enfermedad persistente se recurrirá al tratamiento médico y a 
la reducción quirúrgica de la masa tumoral. El diazóxido es un potente 
hipotensor con efecto hiperglucemiante que inhibe la secreción de insu-
lina y probablemente la utilización periférica de glucosa. Se administra 
p.o. o i.v. 200-600 mg/día cada 8 o 12 h. Dado que provoca retención
hidrosalina, deberá acompañarse de la administración de un diurético.
Otros efectos indeseables del diazóxido son hipertricosis, náuseas,
dolor abdominal, hiperuricemia o agranulocitosis. Los análogos de
la somatostatina de efecto prolongado (lanreotida, octreótido LAR)
mejoran la hipoglucemia. Entre ambos fármacos se logra un control
de la hipoglucemia entre el 50% y el 60% de los casos. El insulinoma
maligno tiene una respuesta pobre al tratamiento quimioterápico con la
combinación de estreptozotocina y doxorubicina, y el 5-fluorouracilo.
El uso de inhibidores de la señal de la proliferación, everolimus y
rapamicina, seha mostrado útil para estabilizar el crecimiento tumoral
y el control de la hipoglucemia. En caso de respuesta nula o insufi-
ciente a estos tratamientos se puede recurrir a otras técnicas, como la
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1886 SECCIÓN XV Metabolismo y nutrición
embolización arterial hepática, la radiofrecuencia o la crioablación, 
o el uso de terapia biológica dirigida usando radionúclidos unidos a 
análogos de la somatostatina de efecto prolongado.
En el caso del síndrome de hipoglucemia pancreática no asociada 
a insulinoma, el tratamiento suele ser diazóxido y, si no es efectivo, 
cirugía mediante una pancreatectomía distal.
La hipoglucemia tras una cirugía bariátrica suele responder al tra-
tamiento dietético fraccionando la ingesta y evitando los hidratos de 
carbono simples, y, si esto no es suficiente, se realiza un tratamiento 
médico con acarbosa o análogos de la somatostatina; en casos graves 
refractarios, se aconseja cirugía mediante pancreatectomía parcial o 
reversión de la cirugía bariátrica.
En la hipoglucemia debida a tumores extrapancreáticos, la resección 
total o parcial del tumor, así como la radioterapia o la quimioterapia, 
pueden controlar la hipoglucemia, y, en caso contrario, se han usado 
corticoides, hormona de crecimiento, solos o en combinación, así como 
análogos de la somatostatina y diazóxido.
Las hipoglucemias relacionadas con fármacos se tratarán mediante 
la supresión del fármaco y, en el caso del alcohol, se eliminará y se 
tomarán medidas dietéticas. En los casos de hipoglucemia por déficit 
hormonal, el reemplazamiento adecuado hará desaparecer la sintoma-
tología. En los raros casos de hipoglucemia por autoanticuerpos frente 
al receptor de insulina, aunque suele autolimitarse en pocos meses, se 
puede plantear el tratamiento con glucocorticoides y, si fracasa, con 
terapias inmunomoduladoras, incluyendo rituximab.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Iglesias P, Díez JJ. Management of endocrine disease: a clinical update on tumor-
induced hypoglycaemia. Eur J Endocrinol 2014;170:147-57. 
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Salehi M, Vella A, McLaughlin T, Patti ME. Hypoglycemia After Gastric Bypass 
Surgery: Current Concepts and Controversies. J Clin Endocrinol Metab 
2018;103:2815-26. 
OBESIDAD
A. Vidal-Puig
Concepto
La obesidad es un síndrome crónico, complejo, recidivante y estigma-
tizante caracterizado por la acumulación excesiva de grasa asociada a 
diversas patologías. Se diagnostica habitualmente mediante el índice 
de masa corporal (IMC), calculado con la ecuación: IMC = peso (kg)/
talla (m)2. El IMC permite estratificar diversos grados de obesidad con 
implicaciones pronósticas y terapéuticas (tabla 231-1). Cuando el IMC 
se combina con la medida de la circunferencia de la cintura (indicador 
de la grasa visceral), aumenta su valor predictivo de riesgo cardiovas-
cular. El valor predictivo del IMC depende de la edad y de factores 
étnicos, geográficos, económicos y culturales. Una limitación del IMC 
es su escasa sensibilidad para detectar variabilidad en la composición 
corporal relacionada con la sarcopenia típicamente asociada con la 
ancianidad o el aumento de masa muscular en determinados grupos 
étnicos, en algunas razas o en ciertos atletas.
Epidemiología
La incidencia y la prevalencia de la obesidad han aumentado en las últimas 
dos décadas hasta convertirse en un problema grave de salud pública. La 
prevalencia de la obesidad (IMC > 30 kg/m2) en Europa se sitúa en el 
10%-20% en los varones y el 15%-25% en las mujeres. Globalmente, casi 
el 50% de la población europea se puede considerar con sobrepeso u obesa 
(IMC > 25 kg/m2). En España, según datos de la Sociedad Española 
para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), el 19,4% de los individuos de 
25 a 60 años tienen un IMC entre 27 y 30, y el 13,4% de la población 
alcanza un IMC mayor de 30. El mayor aumento de la obesidad se registra 
entre la población urbana de nivel socioeconómico inferior. Se espera un 
progresivo aumento de la prevalencia de la obesidad en paralelo con el 
incremento de prevalencia de obesidad infantil (casi un 20% de los niños 
tienen sobrepeso) y el envejecimiento de la población.
Etiopatogenia
La obesidad es la acumulación excesiva de grasa resultante del balance 
energético positivo determinado por aumento de la relación entre 
ingesta y gasto energético. Las formas más comunes de obesidad 
requieren la interacción entre un componente genético poligénico y 
otro ambiental (p. ej., nutrición hipercalórica, sedentarismo, flora 
intestinal o temperatura ambiental). La masa grasa del individuo viene 
condicionada por su genoma (de acuerdo con estudios en gemelos, 
familiares y de adopción) en el 40%-70%. La importancia relativa 
del componente genético aumenta proporcionalmente al grado y 
el desarrollo temprano de obesidad; es fundamental en la obesidad 
mórbida infantil. Los factores ambientales son más importantes en 
adultos con obesidad moderada (fig. 231-1), particularmente cuando 
aparece en edades más avanzadas. A pesar del ambiente obesogénico, 
existen individuos capaces de mantener un IMC saludable debido a 
su dotación genética protectora.
El balance energético depende de un sistema homeostático integra-
do y redundante, como indican el que: a) los individuos, tanto obesos 
como delgados, tienden a mantener su masa grasa y su composición 
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Obesidad y síndrome metabólico
A. VIDAL-PUIG, R. CARMENA RODRÍGUEZ 231
TABLA 231-1
IMC Riesgo
Bajo peso < 18,5
Límites normales 18,5-24,9
Sobrepeso ≥ 25
Preobeso 25-29,9 Aumentado
Obeso de clase I 30-34,9 Moderado
Obeso de clase II 35-39,9 Elevado
Obeso de clase III ≥ 40 Muy elevado
Riesgo de obesidad determinado por el perímetro 
de la cintura
Riesgo aumentado Riesgo grave
Varón > 94 cm > 102 cm
Mujer > 80 cm > 88 cm
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