Trastornos de la personalidad

Vista previa del material en texto

CAPÍTULO 191 Trastornos de la personalidad
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
1513 
Trastornos de la personalidad
INTRODUCCIÓN
La variación es una característica intrínseca de todos los sistemas 
biológicos. De la misma manera que no hay dos hígados iguales, los 
individuos de una misma especie presentan, dentro de los límites 
que permite su capacidad para sobrevivir y reproducirse, diferencias 
duraderas en su estilo de adaptarse al medio. Esta diversidad incluye 
necesidades, metas vitales, reacciones emocionales o creencias dis-
pares, así como maneras idiosincrásicas de interpretar la realidad y 
afrontar las adversidades. La estabilidad temporal de estos estilos de 
funcionamiento induce a suponer que dependen de peculiaridades 
estructurales del individuo, y la evidencia revela que son determinantes 
para sus posibilidades de adaptación exitosa.
DIMENSIONES BÁSICAS DE LA 
PERSONALIDAD NORMAL Y PATOLÓGICA
Las innumerables maneras en las que los sujetos difieren pueden orga-
nizarse en términos de una cantidad limitada de constructos. Se trata 
de dimensiones que reflejan diferencias individuales en la sensibilidad e 
intensidad de distintos mecanismos cerebrales de adaptación al entorno, 
como son los sistemas de alarma, recompensa, afiliación o control con-
ductual. Estas dimensiones temperamentales son heredables en un 40%, 
son observables desde la infancia, tienen su equivalente en otras especies 
y, aunque no abarcan el ámbito completo de la personalidad normal y 
patológica, constituyen sus fundamentos. Las taxonomías dimensionales 
han desplazado a las categorías diagnósticas tradicionales, ya que reflejan 
mejor la naturaleza y la organización interna de la personalidad. Los 
trastornos de la personalidad (TP) se consideran actualmente variantes 
extremas de estas dimensiones básicas y sus combinaciones.
Neuroticismo o afectividad negativa 
frente a estabilidad
Esta dimensión refleja la variación en los mecanismos psicobiológicos 
que identifican y reaccionan a situaciones de incertidumbre, amenaza o 
pérdida. Los individuos neuróticos presentan un umbral reducido para la 
detección de peligros, un incremento de la atención vigilante y la inhibi-
ción conductual, y emociones aversivas frecuentes, intensas y duraderas: 
ansiedad, tristeza, culpa, vergüenza, ira, asco, etc. En el extremo opuesto, 
los sujetos emocionalmente estables son despreocupados y experimen-
tan respuestas emocionales tenues y efímeras. El neuroticismo se ha 
vinculado a la actividad de diversos neurotransmisores (noradrenalina, 
serotonina, GABA) y a estructuras como el sistema septohipocámpico, el 
hipotálamo lateral, la amígdala, el córtex prefrontal y el córtex cingulado 
anterior. La hiperfunción del sistema de alarma es el más importante 
factor de riesgo para presentar psicopatología, esencialmente depresión 
y ansiedad, pero también adicciones, trastornos alimentarios o psicosis. 
Igualmente, muchos TP no son sino distintas presentaciones del neuro-
ticismo, solo o en combinación con otros rasgos. Por ejemplo, los sujetos 
evitadores y dependientes presentan una visión infausta de sí mismos y 
sobreestiman la peligrosidad del entorno. Sin embargo, el temor de los 
primeros es moverse por el escenario social donde pueden ser objeto 
de escrutinio y enjuiciamiento, por lo que acaban parapetándose en 
un micromundo seguro que en ocasiones se circunscribe al domicilio. 
Los sujetos dependientes, en cambio, temen ser abandonados, se sienten 
desamparados si han de apañarse solos, y se anulan como individuos 
para subordinarse a alguien que cuide de ellos. También los sujetos 
paranoides presentan un sistema de alarma hiperestésico: desconfían 
de las intenciones de los demás, creen estar recibiendo un trato injusto 
o degradante, y reaccionan a ofensas o traiciones en las que sólo ellos
reparan. Dependiendo de su nivel de antagonismo, terminan adoptando
actitudes querulantes y generando conflictos allí por donde pasan.
Finalmente, el neuroticismo supone un riesgo para la salud. A través
de diversos mecanismos todavía mal conocidos (activación crónica del
sistema de alarma, disrupción del sueño, adicciones, etc.) incrementa
el riesgo de problemas cardíacos, inmunes, respiratorios o gastrointes-
tinales, entre otros. Su coste sanitario es casi igual que el de las enfer-
medades físicas más comunes y dobla al de las enfermedades mentales.
Asocialidad frente a extraversión
Refleja diferencias interindividuales en la actividad de sistemas moti-
vacionales, mediados por la actividad dopaminérgica mesolímbica, 
S
E
C
C
IÓ
N
 X
II
I
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los tras-
tornos mentales (DSM-5®). 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 
2014. 
Organización Mundial de la Salud. Clasificación de trastornos mentales y del 
comportamiento (CIE-11), 11.ª ed. Disponible en: https://icd.who.int/
browse11/l-m/en (Acceso el 17 de mayo de 2019.)
Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8.ª ed. 
Barcelona: Elsevier Masson; 2015. 
• CUADRO 190-4 Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento según el DSM-5®
1. Trastornos del neurodesarrollo
2. Espectros de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
3. Trastorno bipolar y trastornos relacionados
4. Trastornos depresivos
5. Trastornos de ansiedad
6. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
7. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
8. Trastornos disociativos
9. Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados
10. Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos
11. Trastornos de la excreción
12. Trastornos del sueño-vigilia
13. Disfunciones sexuales
14. Disforia de género
15. Trastornos destructivos, del control de impulsos y de la conducta
16. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
17. Trastornos neurocognitivos
18. Trastornos de la personalidad
19. Trastornos parafílicos
20. Otros trastornos mentales
21. Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos 
adversos de los medicamentos
22. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Reproducción autorizada por Editorial Médica Panamericana, S.A., en nombre de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5®, 
5.a ed. ©2014, American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1514 SECCIÓN XII I Psiquiatría
que guían la búsqueda y la aproximación conductual a incentivos y 
a estímulos novedosos o sociales. Los sujetos extravertidos gustan de 
la estimulación ambiental, se motivan intensamente por objetivos 
(que pueden olvidar con la misma rapidez), tienden a experimen-
tar emociones positivas como deseo, excitación o entusiasmo, y son 
activos, energéticos y sociables. En cambio, los introvertidos evitan 
la estimulación externa, presentan baja capacidad de incentivación, 
son rutinarios y parsimoniosos, y se saturan pronto en las situaciones 
sociales. Los sujetos con formas extremas de introversión —asocialidad, 
desapego o esquizoidía— destacan por su aparente vaciedad, puesto que 
carecen de un aparato motivador que regule su conducta. Son solitarios, 
distantes e inexpresivos, carecen de intereses (incluido el sexo) y no 
parecen extraer ninguna satisfacción de las relaciones interpersonales.
Desinhibición frente a compulsividad
La desinhibición refleja un bajo umbral para el paso al acto y se asocia 
a una hipoactividad serotoninérgica. Produce dificultad para postergar 
cualquier satisfacción o impulso, búsqueda imprudente de emociones 
fuertes y baja toleranciaa la rutina. En combinación con el antagonismo 
facilita la conducta violenta y, sumada al neuroticismo, las automutila-
ciones y el suicidio. En el extremo opuesto se encuentran los sujetos 
rígidos, necesitados de orden y normas, tendentes a actuar según un 
plan y mejor equipados, en definitiva, para desatender impulsos transi-
torios y alcanzar metas a largo plazo. En su extremo, la compulsividad o 
el TP obsesivo-compulsivo se caracterizan por la tendencia a la cavilación, 
el perfeccionismo y la escrupulosidad, la inflexibilidad mental y la 
necesidad dogmática de que todo esté bajo control.
Antagonismo frente a amabilidad
En aves y mamíferos, el sistema de afiliación promueve y mantiene los 
vínculos a largo plazo, el cuidado mutuo y la cohesión grupal, lo que 
hace necesarios mecanismos que prevengan o amortigüen los conflictos 
y posibiliten la convivencia. Además del sistema serotoninérgico, los 
neuropéptidos oxitocina y vasopresina se han relacionado con la iniciación 
de ciertas conductas afiliativas, mientras que los receptores opioides µ 
parecen mediar el mantenimiento de vínculos afectivos a largo plazo. El 
córtex prefrontal, el córtex cingulado anterior y la ínsula se han asociado 
a la conducta social y la empatía. Los sujetos amables, con fuertes meca-
nismos cooperativos, tienen una visión benevolente de sus congéneres, 
son cálidos y empáticos, se comportan de manera altruista, reprimen la 
agresión y se inclinan por las relaciones duraderas. Los sujetos antagonistas 
presentan una hipofunción de estos mecanismos: atienden únicamente a 
sus propias necesidades y propósitos, son insensibles al sufrimiento ajeno, 
basan sus relaciones en el oportunismo y la explotación, y presentan 
un bajo umbral para la crueldad o la violencia. Encontramos aquí a los 
sujetos con TP narcisista, caracterizados por su arrogancia, sentimiento de 
autoimportancia y exigencia despótica de admiración o subordinación. 
En los sujetos con TP antisocial concurren un desmesurado antagonismo 
—que incluye la utilización sistemática de la mentira y el engaño y el 
desprecio por la ley, la moral y los derechos ajenos— y una pronunciada 
desinhibición, manifestada por la constante subestimación del riesgo, la 
presencia de conductas irreflexivas y temerarias, y el consumo de tóxicos.
Psicoticismo frente a lucidez
También denominada esquizotipia, esta dimensión recoge el funciona-
miento de sujetos que presentan experiencias perceptivas extrañas, en 
ocasiones alucinatorias, y sostienen convicciones inusuales y de escaso 
fundamento racional (p. ej., existencia de poderes ocultos, de mundos 
paralelos, de telepatía, etc.). Su lenguaje puede ser vago o tangencial, 
y tanto su conducta como su apariencia suelen ser extravagantes. La 
OMS cataloga esta dimensión dentro del espectro de la esquizofrenia. 
En efecto, estos rasgos se relacionan con la creatividad y el pensamiento 
divergente, pero también con un mayor riesgo de psicosis, con la que 
se les supone una base psicobiológica común.
Trastorno de la personalidad límite
Aunque no se trata de una dimensión homogénea, sino posiblemente 
de la concurrencia de varias de las anteriores dimensiones, el trastorno 
límite permanece en la clasificación de la OMS por su relevancia his-
tórica y clínica, así como por la cuantiosa investigación realizada en las 
últimas décadas. Se caracteriza por la presencia de un patrón general de 
variabilidad emocional y afectiva, alteraciones de la identidad y de la 
autoimagen, inestabilidad en las relaciones interpersonales y conducta 
impulsiva. Su nombre ilustra las dificultades que la psiquiatría siempre 
ha tenido para decidir su ubicación nosológica, puesto que es corriente 
que el trastorno se complique episódicamente con estados psicopato-
lógicos variados que pueden presentarse en respuesta a estímulos con-
textuales y dar lugar a diagnósticos transversales diversos: trastornos de 
la conducta alimentaria, síntomas somáticos sin explicación, síntomas 
afectivos y ansiosos, patología disociativa (síntomas de conversión), 
consumo de sustancias psicoactivas, autolesiones y repetidos intentos 
de suicidio. Todo ello hace pensar en una alteración profunda de los 
procesos psicobiológicos que regulan la vida emocional y el control 
de la conducta, en la que parece desempeñar un papel importante la 
genética, pero principalmente las experiencias traumáticas tempranas. 
Aunque es un trastorno frecuente que genera una gran afectación del 
funcionamiento general, se ha descrito una mejoría muy significativa 
a largo plazo.
PERSONALIDADES TRASTORNADAS
Si las predisposiciones estables mencionadas arriba son un factor de 
riesgo para la psicopatología, pueden también considerarse trastornos 
por sí mismas. Esto dependerá no sólo de que el rasgo sea anormal-
mente intenso, sino de que sea desadaptativo: la personalidad del sujeto 
debe apartarse de lo esperable por su grupo cultural de pertenencia, 
generar respuestas inflexibles e inadecuadas a las necesidades internas 
o a las demandas del entorno, provocar malestar emocional crónico 
y deteriorar el funcionamiento interpersonal o laboral coartando la 
consecución de objetivos fundamentales. En definitiva, el TP debe ser 
persistentemente dañino para el sujeto o los que le rodean. No todas 
las dimensiones tienen el mismo potencial desadaptador, la mayor parte 
de los problemas clínicos se asocian a niveles elevados de neuroticismo 
y desinhibición.
La prevalencia de TP en población general es del 10% y en pobla-
ción psiquiátrica del 50%. Los efectos de las personalidades desa-
daptadas son ubicuos y afectan de manera importante al desempeño 
académico y laboral, el estatus socioeconómico, la calidad de las rela-
ciones personales y los niveles de bienestar. Han demostrado también 
un impacto en la salud física y la longevidad, acortando la esperanza 
de vida en más de 15 años.
TRASTORNOS FACTICIOS CON SÍNTOMAS 
FÍSICOS
Los trastornos facticios (o síndrome de Münchausen) se definen por 
la presencia de signos y síntomas somáticos provocados de manera 
deliberada por el paciente para lograr ser objeto de atención sanitaria. 
Los sujetos con este trastorno presentan historiales médicos aparatosos 
y síntomas de larga evolución, peregrinan de un hospital a otro para 
someterse a exploración, ingreso o intervención quirúrgica y recurren 
a mentiras ostensibles y versiones contradictorias e inverosímiles de sus 
antecedentes médicos y de su biografía. Frecuentemente tienen amplios 
conocimientos sobre las enfermedades, discuten con los médicos y la 
evolución suele ser atípica y salpicada por reagudizaciones inexplicables. 
Los síntomas facticios pueden ser de muchas clases (fiebre, hipergluce-
mia, hematurias, metrorragias, erupciones cutáneas, alteraciones de la 
coagulación, infecciones, abscesos, etc.) y detrás de cada uno de ellos 
existe una conducta provocadora que, en ocasiones, puede ser barroca 
e inicialmente inimaginable (calentar el termómetro, sondarse traumá-
ticamente o inyectarse sangre en la propia vejiga, ingerir tóxicos domés-
ticos, inocularse material séptico, como saliva o heces, o usar fármacos 
capaces de provocar alteraciones sistémicas). Aunque no se conoce la 
causa del trastorno, se ha asociado a factores de riesgo como traumas 
infantiles, enfermedad grave en la infancia, pérdida de un ser querido 
o comorbilidad con depresión o TP. Hay que considerar el diagnóstico 
diferencial con la simulación, que no es un trastorno mental, sino la 
persecución de un beneficio externo, mientras que el único dividendo 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
CAPÍTULO 192 Esquizofrenia y trastornos relacionados
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.1515 
© 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Esquizofrenia y trastornos 
relacionados
M. BERNARDO ARROYO 
192
ESQUIZOFRENIA
Concepto
La prevalencia de la esquizofrenia se estima en alrededor de un 1%. 
Se trata de uno de los trastornos mentales más incapacitantes. La 
prevalencia es similar en ambos sexos, aunque algo superior en los 
varones. Los hombres presentan un inicio más temprano (entre los 15 
y los 25 años) que las mujeres (entre los 25 y los 35 años). Además, los 
varones presentan peor pronóstico y peor respuesta al tratamiento, lo 
cual explicaría su mayor número de ingresos hospitalarios.
Etiopatogenia
No existe una teoría etiopatogénica única, ya que la heterogeneidad en la 
presentación clínica de la esquizofrenia, su curso, respuesta a tratamiento 
y factores asociados, probablemente responden a una etiopatogenia 
variada que produce síndromes conductuales similares agrupados bajo 
la misma denominación de esquizofrenia. La complejidad de la esquizo-
frenia es el resultado de una combinación e interacción de factores 
genéticos y ambientales que influyen en el desarrollo madurativo cere-
bral. Múltiples líneas de evidencia, incluidas la genética, la genómica, la 
transcriptómica, la neuropatología y la farmacología, identifican líneas 
celulares anómalas que llevan un trastorno de la neuroplasticidad con 
fisiopatología común y distintos fenotipos clínicos.
Genética
La probabilidad de que una persona sufra la enfermedad es mayor si 
están afectados otros miembros de su familia y aumenta con la proxi-
midad. Así, el riesgo es de un 8% para hermanos no gemelos de un 
paciente con esquizofrenia, un 12% para un hijo de un paciente con la 
enfermedad, un 12% para un gemelo dicigótico, un 40% para un hijo 
con dos progenitores que padezcan la enfermedad y un 47% para un 
gemelo monocigótico. En estudios de gemelos monocigóticos adoptados 
se observa que los criados por padres adoptivos sufren esquizofrenia en la 
misma proporción que los gemelos criados por padres con esquizofrenia. 
Este hallazgo sugiere que la influencia genética tiene más importan-
cia que la ambiental y, al mismo tiempo, la ausencia de concordancia 
completa indica que factores no genéticos están también involucrados 
en el desarrollo de la enfermedad. Esta situación ha llevado a formular 
nuevas estrategias derivadas de amplios estudios de asociación genómica 
(GWAS, Genome-wide association study) proponiendo un indicador 
llamado Poligenetic Risk Care (PRS) que marca susceptibilidad a la 
enfermedad y una probabilidad de respuesta al tratamiento.
Neuroquímica
Se ha postulado que la enfermedad sería el resultado de un exceso de 
actividad dopaminérgica. Esta teoría se desarrolló a partir de dos obser-
vaciones. Primero, el efecto terapéutico de la mayoría de los fármacos 
antipsicóticos está correlacionado con su capacidad de actuar como 
bloqueadores (antagonistas) del receptor dopaminérgico del tipo 2 
(D2). Segundo, los fármacos que aumentan la actividad dopaminérgica 
(agonistas), como las anfetaminas, empeoran los síntomas psicóticos 
en los pacientes con esquizofrenia y también los pueden provocar en 
sujetos sanos.
Otros neurotransmisores implicados son la serotonina y el glu-
tamato. La primera se propuso a partir de la observación de que los 
antipsicóticos de nueva generación son antagonistas dopamina-seroto-
nina (clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona). El 
glutamato, por su parte, reduce la transmisión glutamatérgica a través 
de los receptores NMDA. Los antagonistas del receptor NMDA, como 
la fenciclidina (PCP, «polvo de ángel»), inducen síntomas psicóticos 
parecidos a la esquizofrenia.
Neuropsicología
Los síntomas cognitivos neuropsicológicos incluyen alteraciones en 
la atención, la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas, como la 
capacidad de planificación, la abstracción y la anticipación y resolución 
de problemas, así como la flexibilidad de pensamiento.
Neuroimagen estructural y funcional
Las anomalías estructurales más consistentes descritas mediante TC 
y RM son la dilatación de los ventrículos laterales y la reducción de 
volumen del lóbulo temporal y de la formación amigdalohipocampal.
El hallazgo funcional más replicado mediante PET y SPECT es 
el conocido patrón de «hipofrontalidad» (disminución relativa del 
metabolismo y/o del flujo sanguíneo cerebral regional [FSCr] del córtex 
prefrontal, especialmente dorsolateral), más evidente aún ante tareas 
de activación cognitiva. Otro hallazgo significativo es un hipermeta-
bolismo temporal de predominio izquierdo, asociado a los síntomas 
positivos.
La investigación de las últimas décadas ha situado la esquizofrenia 
como el resultado de alteraciones en el cerebro a nivel estructural, fun-
cional y neuroquímico en múltiples regiones y en sus conexiones, que 
se producen en épocas tempranas del neurodesarrollo y evolucionan de 
una forma secuencial llevando a un fracaso adaptativo cuyo mecanismo 
último todavía es desconocido.
Anatomía patológica
Se han descrito diversas anomalías de la citoarquitectura del córtex que 
sugieren una desorganización neuronal propia de una interrupción de 
la migración neuronal durante el segundo trimestre de la gestación 
con patrones aberrantes de la conectividad cortical y corticosubcortical 
cuando las neuronas establecen sus redes de aferencias y eferencias. Las 
alteraciones neuroanatómicas señaladas en la esquizofrenia parecen 
encajar en un trastorno prenatal del desarrollo cerebral que afectaría 
S
E
C
C
IÓ
N
 X
II
I
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
en el trastorno facticio es desempeñar el rol de enfermo. El Münchausen 
por poderes es una variante en la que alguien provoca lesiones o miente 
sobre los síntomas de otra persona (a menudo, un hijo) para recibir 
atención médica innecesaria. Estas personas no suelen pedir ayuda 
y si son identificados pueden negar la evidencia, rehusar tratamiento 
y buscar otro dispositivo en que continuar con su conducta, incluso 
utilizando nombres falsos. En la mayoría de los casos, la evolución de 
estos pacientes conduce al deterioro, el aislamiento, la invalidez y la 
indigencia, aunque sorprende su baja tasa de muerte precoz si tenemos 
en cuenta la potencial letalidad de muchas de sus conductas.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Bateman AW, Gunderson J, Mulder R. Treatment of personality disorder. 
Lancet 2015;385:735-43. 
Corr PJ, Matthews G. The Cambridge handbook of personality psychology. 
Cambridge: Cambridge University Press; 2016. 
Livesley WJ, Larstone R. Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, 
and Treatment. 2nd ed. New York: The Guilford Press; 2018. 
Tyrer P, Reed GM, Crawford MJ. Classification, assessment, prevalence, and 
effect of personality disorder. Lancet 2015;385:717-26. 
https://booksmedicos.org
	Push Button0: