Artritis crónicas

Vista previa del material en texto

S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Artritis crónicas
ARTRITIS REUMATOIDE
R. Sanmartí Sala
Concepto
La artritis reumatoide (AR) es una forma de poliartritis crónica que se 
caracteriza por una inflamación sinovial (sinovitis) persistente 
con tendencia a la destrucción y deformidad articular. La AR tie-
ne un curso persistente y puede producir diferentes grados de 
discapacidad con pérdida de la calidad de vida y un incremento de la 
mortalidad. Su etiología es desconocida y en su patogenia intervienen 
mecanismos que alteran la respuesta inmune. Se clasifica dentro de las 
enfermedades inmunomediadas en las que la diana principal son 
las articulaciones sinoviales, aunque el proceso inflamatorio puede afectar 
diversos órganos (enfermedad reumatoide).
Epidemiología
Es la forma de poliartritis crónica más frecuente con mayor impacto 
sociosanitario. Afecta a población de todas las razas y tiene una dis-
tribución universal. Su prevalencia en la población adulta es del 0,5%-
1%. En un reciente estudio epidemiológico español (estudio EPISER) 
la prevalencia fue del 0,8%. Se han observado frecuencias más elevadas 
en algunas poblaciones nativas norteamericanas. Su incidencia anual es 
de 8 a 50 nuevos casos por 100.000 habitantes con diferencias nota-
bles en función de la población y los criterios diagnósticos utilizados. 
Afecta más al sexo femenino, con una relación mujer:hombre de 3:1. 
Puede iniciarse en cualquier época de la vida, siendo su pico máximo 
de incidencia entre los 30 y 60 años.
Etiopatogenia
Se desconoce la etiología de la enfermedad, pero se sabe que existen fac-
tores genéticos y ambientales que aumentan el riesgo de desarrollarla.
Factores genéticos
La gran mayoría de los casos de AR son esporádicos (más del 
90% de los pacientes no tienen familiares de primer grado afectos 
de esta enfermedad), pero se conocen diferentes factores genéticos de 
predisposición. Se estima que el componente genético contribuye en 
un 60% a la susceptibilidad a la enfermedad. Dentro de los genes estu-
diados, los de mayor predisposición serían los genes HLA del sistema 
mayor de histocompatibilidad y, en especial, el alelo de clase II HLA-
DRB1*04. En poblaciones del área mediterránea la asociación con este 
alelo no es tan relevante, habiéndose descrito otros alelos asociados 
como DRB1*01 o 10. Estos alelos comparten con HLA-DRB1*04 la 
codificación de las mismas secuencias peptídicas (QKRAA) en la tercera 
región hipervariable de la cadena β de la molécula HLA, lugar en el que 
se produce el reconocimiento del péptido entre la célula presentadora 
de antígeno y el linfocito T (es el denominado epítopo reumatoide o 
compartido), lo que explicaría su asociación con la AR. Los pacientes 
portadores de HLA-DRB1*04 y, especialmente, en estado homocigoto 
tendrían una enfermedad más grave. A pesar de que los genes HLA son 
los que confieren mayor susceptibilidad a la AR, se cree que sólo con-
tribuyen en un 30%-40% al componente genético de la enfermedad. 
Diversos estudios ponen de manifiesto que la asociación entre HLA-
DRB1*04 y AR se observaría únicamente en las formas con autoan-
ticuerpos positivos, factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos 
citrulinados, pero no en las formas seronegativas donde participarían 
otros genes HLA como HLA-DRB1*03. Más recientemente se han 
identificado otros factores genéticos de susceptibilidad, aunque de 
menos relevancia que los genes HLA, siendo el PTPN22 (protein 
tyrosine phosphatase, non-receptor type) el más importante. Otros genes 
implicados son STAT4 (signal transducer and activation of transcrip-
tion 4) y PADI4 (peptidyl arginine deiminase, type 4).
Factores ambientales
El tabaco es el factor ambiental más conocido implicado en la pre-
disposición a la enfermedad. Se asocia principalmente a la AR con 
presencia de anticuerpos antipéptidos citrulinados, habiéndose des-
crito una interacción con el sistema HLA, de tal manera que los 
pacientes fumadores y portadores de HLA-DRB1*04 tendrían un 
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. El riesgo en fumadores 
se incrementa en función de la cantidad y la duración del hábito 
tabáquico. Se han implicado también otros factores ambientales, 
especialmente de naturaleza infecciosa vírica (parvovirus humano 
B19, virus de Epstein-Barr) o bacteriana (Proteus mirabilis), aunque 
con resultados inconsistentes. Diversos estudios recientes incriminan 
a la bacteria Porphyromona gingivalis, uno de los agentes causales 
de la periodontitis crónica, en el desarrollo de la enfermedad; de 
hecho, se ha demostrado que los pacientes con AR presentan una 
mayor prevalencia de periodontitis crónica. Esta bacteria posee como 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
954 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
característica única una enzima (la peptidil arginina deaminasa) capaz 
de citrulinar proteínas, lo que favorecería el desarrollo de autoanti-
cuerpos en sujetos genéticamente predispuestos. De forma interesante 
se conoce que el tabaco puede también citrulinar proteínas. Otros 
factores de predisposición serían la obesidad, los factores hormonales 
y la microbiota.
Patogenia
En el desarrollo de la AR se ha incriminado la interacción entre 
genética y ambiente que conduciría a una activación anómala 
de los linfocitos T, que se cree que son las células más implicadas 
en la fase inicial de la enfermedad, con la posterior participación de las 
células B con la producción de autoanticuerpos y células del sistema 
inmune innato como macrófagos, mastocitos y células dendríticas. 
Estas células, a través de la producción de diferentes proteínas (especial-
mente, las citocinas TNF-α e interleuquina 6), serían las responsables 
de la sinovitis crónica y la lesión del cartílago y hueso subcondral, junto 
con otras sustancias como las metaloproteasas.
Los pacientes con AR tienen ya alteraciones autoinmunes, como la 
presencia en sangre de factor reumatoide y especialmente anticuerpos 
contra péptidos citrulinados, antes de la aparición de la sintomatología 
clínica en forma de artritis. A esta fase de autoinmunidad sistémica la 
predeciría una fase de fenómenos autoinmunes locales que se cree que 
tendrían lugar en las mucosas (oral, pulmón) o los ganglios linfáticos, 
donde se produciría el estímulo antigénico que iniciaría la respuesta 
inmune anómala. No obstante, la AR es una enfermedad articular y 
se desconoce cómo sería la transición de esta fase de autoinmunidad 
sistémica a la aparición de artritis clínica. Los anticuerpos contra pép-
tidos citrulinados y otros autoanticuerpos como el factor reumatoide 
no serían capaces de originar una inflamación articular per se y sería 
obligatoria una segunda señal (second hit) que explicaría por qué la 
inflamación se produce básicamente en las articulaciones y no en otros 
órganos o sistemas. Esta segunda señal podrían ser factores vasculares, 
microtraumáticos o incluso infecciones transitorias que podrían con-
llevar la formación de inmunocomplejos en la articulación y el inicio 
de la cascada inflamatoria.
Anatomía patológica
La membrana sinovial que recubre la cara interna de las articulacio-
nes diartrodiales (sinoviales) es el blanco del proceso inflamatorio 
en la AR. La lesión característica de la AR es la sinovitis crónica 
que en función de la fase evolutiva de la enfermedad puede acabar 
afectando al cartílago articular y al hueso subcondral provocando 
diferentes grados de destrucción articular. La membrana sinovial es 
un tejido mesenquimal en el que se incluyen macrófagos (sinoviocitos 
tipo A) y fibroblastos (sinoviocitos tipo B). La histopatología de la AR 
se caracteriza por un crecimiento hiperplásicode la membrana sinovial, 
que se organiza en múltiples capas junto con un intenso infiltrado 
inflamatorio por células de estirpe mieloide y linfoide en el estroma 
o sublining y formación de nuevos vasos sanguíneos (neoangiogénesis).
Las células predominantes son macrófagos, linfocitos T y B y también
células dendríticas y mastocitos. Estas células se organizan en algunos
casos en estructuras que asemejan folículos linfoides, fenómeno que
se conoce como neolinfogénesis, que es muy característico aunque no
patognomónico de esta enfermedad.
La proliferación de los sinoviocitos de estirpe fibroblástica en la 
sinovial reumatoide forma un frente invasivo que invade el cartílago y 
hueso subcondral, que se denomina pannus. En el borde de la invasión 
y donde tiene lugar la típica erosión del hueso subcondral caracterís-
tica de esta enfermedad, se observan células multinucleadas que son 
osteoclastos. Estas células producen múltiples sustancias que son res-
ponsables de la destrucción de la articulación degradando el cartílago 
y el hueso subcondral.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la AR se producen básicamente a nivel 
articular, en forma de dolor de naturaleza inflamatoria (empeoramiento 
con el reposo y típicamente dolor nocturno), tumefacción y rigidez 
matutina. En fases más avanzadas aparece la deformidad articular. 
Muchos pacientes presentan, además, síntomas generales como aste-
nia; en un porcentaje variable de casos se producen manifestaciones 
extraarticulares.
Manifestaciones articulares
Artritis reumatoide de inicio
La AR puede afectar a prácticamente todas las articulaciones 
sinoviales (diartrodiales) del organismo, aunque tiene especial 
predilección por las pequeñas articulaciones de manos y pies, que 
suele representar la forma de inicio en la mayoría de los casos. En 
ocasiones, el inicio de la enfermedad es relativamente agudo con 
afección simultánea de múltiples articulaciones, pero es frecuente 
que se vaya instaurando de forma progresiva con un patrón aditivo 
en el que van comprometiéndose nuevos grupos articulares sin que 
remitan los inicialmente afectos. Las articulaciones de manos (meta-
carpofalángicas, interfalángicas proximales), muñecas y pies 
(metatarsofalángicas) son las que se afectan con mayor frecuencia 
al inicio de la enfermedad. La metatarsalgia puede ser el síntoma 
principal en algunos pacientes. También se afectan con frecuencia 
articulaciones grandes, como hombros, caderas, rodillas, tobillos o 
codos. Es habitual la presencia de tendosinovitis, especialmente en 
tendones extensores o flexores del carpo, que puede ocasionar un 
síndrome del túnel carpiano, y de flexores de los dedos. El patrón de 
afección articular suele ser simétrico con afectación bilateral de los 
distintos grupos articulares. Es muy característica la rigidez matutina 
que suele durar más de 1 h cuando la enfermedad está activa. En 
un 15%-20% de los casos los pacientes presentan una historia de 
artritis intermitente de corta duración denominada reumatismo palin-
drómico antes de configurar el cuadro clínico de la AR (v. cap. 123, 
Formas misceláneas de artritis). En personas de edad avanzada el debut 
puede ser agudo simulando una polimialgia reumática. Mucho más 
raramente la primera manifestación es extraarticular, en forma de 
serositis o neumopatía intersticial.
Es también frecuente que en las fases iniciales de la enferme-
dad los pacientes presenten un cuadro clínico con artritis, muchas 
veces oligoarticular o asimétrico y que no cumpla los criterios 
actualmente vigentes de la enfermedad, son las denominadas artritis 
indiferenciadas. Finalmente se diagnostica AR en aproximadamente 
un 30% de las artritis indiferenciadas. Con relativa frecuencia, se 
observan pacientes con poliartralgias, de naturaleza y distribución 
inflamatoria (afección de pequeñas articulaciones de manos con rigi-
dez matutina), pero sin evidencia de tumefacción articular (lo que 
se denomina artralgia inflamatoria). En algunos de estos pacientes se 
detectan autoanticuerpos, especialmente anticuerpos antipéptidos 
citrulinados. Estudios recientes confirman que aproximadamente 
la mitad de estos casos a medio plazo (2-3 años) acabarán desarro-
llando el cuadro completo de la AR (es la denominada preartritis 
reumatoide).
Artritis reumatoide establecida
En fases más avanzadas de la enfermedad se observa la presencia de 
tumefacción articular debida a la proliferación sinovial y/o al derrame 
articular con limitación de la movilidad de las articulaciones. No obs-
tante, puede evolucionar de forma muy variable de un paciente a otro 
produciéndose a la larga, si no se controla la enfermedad, diferentes 
grados de deformidad articular y la consiguiente hipotrofia muscular. 
Con la estrategia de tratamiento actual estas deformidades, aunque 
presentes en algunos pacientes, son cada vez menos frecuentes.
En las manos las deformidades características son los dedos en 
cuello de cisne o en ojal, el pulgar en Z y la desviación cubital («mano 
en ráfaga») de los dedos (fig. 117-1). En el carpo puede aparecer una 
deformidad en flexión y es característica la luxación dorsal de la esti-
loides cubital. La rotura de los tendones extensores del 4.° y 5.° dedo 
de la mano es característica de casos muy evolucionados con afección 
importante del carpo. En los pies, por el compromiso de las articulacio-
nes metatarsofalángicas, se puede producir una deformidad caracterís-
tica («pie triangular») que puede ser muy incapacitante al dificultar la 
deambulación. En el curso evolutivo pueden afectarse articulaciones 
de tamaño mediano o grande. Una de las más frecuentes es la rodilla, 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
955 CAPÍTULO 117 Artritis crónicas
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
con presencia de derrame articular y que a veces se acompaña de quiste 
poplíteo (quiste de Baker) que puede romperse y dar un cuadro de 
dolor y tumefacción en pantorrilla que puede simular una flebitis 
(síndrome seudotromboflebítico). La afección de la cadera es también 
frecuente y puede ocasionar una incapacidad funcional manifies-
ta. La AR no afecta el esqueleto axial, a excepción de la región 
cervical, siendo una de las complicaciones más temidas la luxación 
atloaxoidea que puede causar una mielopatía grave.
Manifestaciones extraarticulares
Nódulos reumatoides
Se localizan a nivel subcutáneo en zonas de roce como el olécra-
non, el dorso de las manos y el tendón de Aquiles, entre otras. Son 
indoloros y de consistencia firme. Menos frecuentemente aparecen 
en otros órganos como pulmón (fig. 117-2), pleura y esclerótica. 
Se detectan en un 30% de los pacientes, siendo más frecuentes en 
formas seropositivas e identifican una enfermedad más grave. Pueden 
desaparecer espontáneamente o con el tratamiento. El metotrexato 
puede inducir su aparición (nodulosis reumatoide). Su histopatología 
es muy característica, con una zona central de necrosis rodeada por 
histiocitos «en empalizada» y una zona externa con infiltrado de 
células inflamatorias.
Manifestaciones pulmonares
Pueden observarse en el 10%-20% de los casos y no siempre se acompa-
ñan de sintomatología clínica. La pleuritis se caracteriza por un derrame 
pleural con características de exudado y típicamente con glucosa muy 
baja; puede resolverse de manera espontánea. La enfermedad pulmonar 
intersticial es probablemente más frecuente de lo que se pensaba sobre 
todo si se investiga de forma sistemática, ya que inicialmente puede ser 
subclínica. Se observa más frecuentemente en varones, con historia de 
tabaquismo y presencia de anticuerpos antipéptidos citrulinados. Los 
dos patrones más frecuentesson la neumopatía intersticial usual 
y la neumopatía intersticial no específica. Puede aparecer al 
inicio o en cualquier momento evolutivo de la enfermedad. Es una de 
las causas de mortalidad asociadas a la AR (10%), aunque en muchas 
ocasiones tiene una evolución relativamente lenta. El papel del meto-
trexato en la aparición o exacerbación de la enfermedad pulmonar 
intersticial es controvertido, aunque datos recientes apoyarían que 
juega un escaso papel. También se han descrito casos de bronquiolitis 
obliterante y una mayor frecuencia de bronquiectasias en los pacientes 
con AR.
Manifestaciones oculares
La AR es la causa más frecuente de síndrome de Sjögren secundario 
y cursa con queratoconjuntivitis seca. También pueden observarse 
epiescleritis y escleritis, siendo esta última potencialmente grave, ya que 
puede evolucionar hacia la perforación del globo ocular (escleromalacia 
perforante).
Vasculitis
Puede adoptar diferentes formas clínicas. La típica vasculitis reu-
matoide de naturaleza necrosante que se asemeja a la poliarteritis 
nudosa es hoy en día muy poco frecuente. Puede observarse vas-
culitis digital que ocasiona infartos periungueales o una vasculitis 
leucocitoclástica.
Manifestaciones cardíacas
La pericarditis es la más común y con frecuencia es asintomática, 
aunque se han descrito casos de pericarditis constrictiva con tapona-
miento cardíaco.
Manifestaciones neurológicas
Las más frecuentes son las neuropatías por atrapamiento, especial-
mente el síndrome del túnel carpiano y más raramente la neuropatía 
cubital o del tibial posterior (síndrome del túnel tarsiano). Puede 
aparecer polineuritis o, más excepcionalmente, una mononeuritis 
múltiple en el contexto de una vasculitis reumatoide. La mielopatía 
cervical suele ser consecuencia de una luxación atloaxoidea, aunque 
también se ha descrito por compresión en otras zonas de la región 
cervical.
Amiloidosis
Es debida a una amiloidosis secundaria o tipo AA. Se manifies-
ta en forma de afección renal (proteinuria con o sin insuficiencia 
renal) o manifestaciones intestinales y puede tener un curso pro-
gresivo y mortal. Se observa en pacientes con una AR grave, 
pero su incidencia ha descendido notablemente en las últimas 
décadas.
Manifestaciones hematológicas
La anemia es la más frecuente y, aunque su origen es multifactorial, 
suele adoptar la forma de anemia normocítica de enfermedad crónica 
por bloqueo del hierro medular. La leucopenia es poco frecuente y 
cuando aparece suele ser por toxicidad farmacológica y mucho más 
raramente por el síndrome de Felty (leucopenia, esplenomegalia y 
AR). Muchos de los pacientes a los que se les ha diagnosticado 
este síndrome posiblemente están afectos de una expansión clonal de 
linfocitos grandes granulares (síndrome de seudo-Felty).
Comorbilidades y complicaciones
Las comorbilidades más frecuentes en la AR son las infecciones, la 
enfermedad cardiovascular, la osteoporosis y las neoplasias.
Figura - TC torácica donde se observan dos nódulos reumatoi-
des (flechas). Son redondeados y se localizan típicamente en la región 
subpleural. Pueden cavitarse.
Figura - Imagen de AR evolucionada con poliartritis simétrica, 
desviación cubital y dedos en cuello de cisne.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
956 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
Los pacientes con AR tienen un incremento del riesgo de 
infecciones y su origen es multifactorial (la propia enfermedad, 
las comorbilidades y el tratamiento farmacológico, especialmente, 
los glucocorticoides). Las infecciones constituyen una de las mayores 
causas de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Suelen ser por 
gérmenes habituales, aunque hay un incremento también de infeccio-
nes oportunistas como la tuberculosis; las localizaciones más frecuentes 
son el aparato respiratorio y el urinario, la piel y las articulaciones.
La osteoporosis es frecuente en la AR y es de origen mul-
tifactorial, siendo el riesgo de fracturas de más del doble 
comparado con el de la población general. La enfermedad cardiovas-
cular, especialmente la cardiopatía isquémica, es responsable de hasta 
el 50% del incremento de mortalidad en los pacientes con AR 
respecto a la población general; es debida en parte al proceso de 
aterosclerosis acelerada consecuencia de la misma inflamación 
reumatoide.
Los pacientes con AR tienen también mayor riesgo de linfoma y 
de cáncer de pulmón. La depresión es frecuente.
Exploraciones complementarias
Exámenes de laboratorio
Alteraciones inespecíficas de inflamación
Los pacientes con AR tienen elevación de la velocidad de sedi-
mentación globular y de la proteína C reactiva que corre paralela 
al grado de actividad inflamatoria y son muy útiles para el seguimiento 
y monitorización del estado de la enfermedad y la respuesta al tra-
tamiento. El líquido sinovial es de características inflamatorias con 
pleocitosis variable.
Autoanticuerpos
El factor reumatoide (FR), un anticuerpo dirigido contra la frac-
ción constante de la inmunoglobulina G, está presente en aproxi-
madamente el 70%-75% de los pacientes con AR. Su presencia se 
asocia a una enfermedad articular más grave y a determinadas manifes-
taciones extraarticulares como los nódulos o la vasculitis reumatoide. 
Se determina de forma cuantitativa por métodos de enzimoinmuno-
ensayo, nefelometría o quimioluminiscencia. Aunque no sirve para 
monitorizar la enfermedad, sus concentraciones pueden descender 
incluso llegar a negativizarse en el curso evolutivo de la enfermedad 
o como consecuencia del tratamiento. El factor reumatoide es relati-
vamente inespecífico, ya que puede observarse en otras enfermedades
autoinmunes o infecciones crónicas e incluso en un 5%-10% de la
población general, especialmente en sujetos de edad avanzada.
Los anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA) constituyen una 
nueva familia de anticuerpos presentes en el suero de los pacientes 
con AR con una sensibilidad similar a la del factor reumatoide, 
pero con una especificidad mucho más alta (más del 95%). Su 
descubrimiento es relativamente reciente y constituye uno de los avances 
más relevantes en el conocimiento de la patogenia y el diagnóstico de 
esta enfermedad. Se pueden determinar por las mismas técnicas que 
el factor reumatoide, siendo el test del CCP2 el más utilizado. Suele 
correlacionar con el factor reumatoide, aunque puede detectar hasta un 
40% de pacientes negativos para este autoanticuerpo. Son anticuerpos 
dirigidos contra péptidos que contienen el aminoácido citrulina, que 
es una modificación postraduccional de la arginina. Los anticuerpos 
antipéptidos citrulinados son especialmente útiles en el contexto de las ar-
tritis de inicio como las artritis indiferenciadas o los pacientes con 
artralgia inflamatoria, ya que su presencia es un factor de alto ries-
go para el posterior desarrollo de AR. Son también marcadores 
pronósticos de enfermedad más destructiva (mayor que el propio factor 
reumatoide) y de respuesta a determinados tratamientos antirreumáti-
cos. No sirven para monitorizar la enfermedad y sus concentraciones 
suelen mantenerse estables durante el curso evolutivo. Pueden aparecer 
muchos años antes que el inicio de las manifestaciones clínicas articu-
lares. Recientemente se han descrito los anticuerpos anticarbamilados 
(antiCarP), que tienen, no obstante, una sensibilidad menor que los 
anticuerpos antipéptidos citrulinados (40%-50%) y una especificidad 
similar o algo inferior. Lo anticuerpos antinucleares se observan en el 
30%-50% de los casos, siempre en ausencia de anti-DNA.
Pruebas de imagen
La radiología simple sigue siendo una herramienta útil para valorar el 
daño articular. En las fases iniciales se observa únicamente unengro-
samiento de partes blandas y en ocasiones osteopenia periarticular. 
No obstante, las lesiones más características de la AR son el 
pinzamiento del espacio articular, testimonio de la lesión del 
cartílago hialino, y especialmente las erosiones subcondrales como 
consecuencia de la invasión del pannus sinovial en el hueso. Las 
erosiones son muy típicas y pueden aparecer a los pocos meses de 
evolución de la enfermedad. Suelen observarse inicialmente en pies 
(metatarsofalángicas, fundamentalmente del quinto dedo) (fig. 117-3) 
y en manos (metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y carpo, 
especialmente en la estiloides cubital), pudiendo observarse en el 
curso evolutivo en el resto de las articulaciones. En fases avanzadas 
se observan signos de desaxación, subluxación y diferentes grados de 
destrucción articular.
La ecografía se utiliza cada vez más y sirve, a diferencia de la radiolo-
gía, para observar la presencia de sinovitis activa especialmente cuando 
existe señal Doppler, aunque también puede detectar erosiones. La RM 
se utiliza con menor frecuencia, pero puede evidenciar la presencia de 
edema óseo subcondral que es la lesión que precede a las erosiones.
Diagnóstico
El diagnóstico de la AR es clínico, basado principalmente en 
la presencia de una poliartritis de distribución simétrica y en 
alteraciones de laboratorio. No existe ninguna prueba patognomónica 
que confirme el diagnóstico. Existen unos criterios de clasificación 
(EULAR/ACR 2010) (tabla 117-1) que se utilizan ampliamente en 
estudios epidemiológicos o ensayos clínicos, aunque menos en práctica 
clínica, que a diferencia de los anteriormente vigentes identifican 
pacientes en fases más precoces de la enfermedad, por lo que tienen 
una alta sensibilidad; no obstante, han perdido especificidad, con lo que 
pacientes que cumplen estos criterios pueden tener otras enfermedades 
reumáticas inflamatorias.
El diagnóstico diferencial de la AR incluye diferentes entida-
des que pueden presentarse con poliartritis. Entre ellas destacan 
las espondiloartritis con afectación periférica y especialmente 
la artritis psoriásica, sobre todo en su forma poliarticular y cuan-
do el paciente no presenta lesiones de psoriasis. Las enfermedades 
autoinmunes sistémicas y, especialmente, el lupus eritematoso sis-
témico pueden simular una AR en sus fases iniciales. Las artropatías 
microcristalinas, fundamentalmente la enfermedad por depósito de 
pirofosfato cálcico, pueden ocasionar una poliartritis crónica pare-
cida a la AR. El diagnóstico diferencial con la poliartrosis suele ser 
Figura - Radiografía de un pie en la que se observa la imagen 
típica de erosión a nivel de la 5.ª articulación metatarsofalángica.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
957 CAPÍTULO 117 Artritis crónicas
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
fácil por las características y distribución de la afección articular, pero 
algunas formas como la artrosis erosiva de manos pueden inducir 
un falso diagnóstico de AR. Existe un amplio listado de enfermedades 
que cursan con poliartritis, como la polimialgia reumática, la sarcoido-
sis o las poliartritis víricas, especialmente por parvovirus humano B19, 
que pueden confundirse en las fases iniciales con una AR.
Valoración clínica del paciente
Es importante valorar la actividad inflamatoria de la enfermedad en 
cada visita como parte de la monitorización y la evaluación de la res-
puesta al tratamiento. Para ello se utilizan diversos índices articulares 
que incluyen el recuento de las articulaciones con dolor e inflamación. 
Uno de los más utilizados es el DAS28 (disease activity score sobre 28 
articulaciones), que incluye en su fórmula, además del recuento de ar-
ticulaciones dolorosas e inflamadas, la valoración global del paciente 
del estado de la enfermedad (de 0 a 100) y un reactante de fase aguda 
(VSG o PCR). Según este índice se establecen diferentes estados de la 
enfermedad: a) < 2,6, remisión; b) 2,6-3,2, baja actividad; c) 3,2-5,1, 
actividad moderada, y d) > 5,1, alta actividad. En la actualidad, se 
tiende a sustituir este índice por fórmulas más sencillas como el sim-
plified disease activity index (SDAI) o el clinical disease activity index 
(CDAI). La discapacidad suele medirse con cuestionarios específicos 
como el Health Assessment Questionnaire (HAQ). Cada vez con mayor 
frecuencia se utiliza el índice RAPID 3, otro instrumento que evalúa 
de forma conjunta actividad y discapacidad.
Pronóstico
La AR debería considerarse un síndrome más que una enferme-
dad. Su curso evolutivo y pronóstico es variable de un paciente 
a otro. No obstante, es una enfermedad crónica de curso más 
o menos progresivo. Sólo un pequeño porcentaje de casos logran la
denominada remisión libre de fármaco, es decir, ausencia de artritis
sin tratamiento; estos pacientes suelen ser varones y con autoanticuer-
pos negativos, y algunos autores cuestionan si se trata de casos ciertos
de AR. Algunos estudios cifran entre el 30% y el 50% los pacientes
con AR que presentan una incapacidad manifiesta después de 10 años
del inicio de los síntomas; no obstante, evidencias recientes ponen de
manifiesto una clara mejoría del pronóstico en los últimos años como
consecuencia de un control más adecuado de la enfermedad con las
nuevas estrategias de tratamiento.
La mortalidad en la AR está aumentada, con un riesgo relativo 
respecto a la población general de entre 1,5 y 1,8. La gravedad de 
la enfermedad parece depender de factores geográficos, siendo más 
grave en países anglosajones que en los del área mediterránea.
Existen una serie de factores pronósticos que presentes al inicio 
de la enfermedad están asociados a un peor pronóstico: sociodemo-
gráficos (sexo femenino, bajo nivel educativo, tabaquismo), clínicos 
(alta actividad inflamatoria, mayor discapacidad, retraso diagnóstico), 
de laboratorio (autoanticuerpos positivos, HLADRB04) o de imagen 
(presencia precoz de erosiones).
Tratamiento
La AR es hoy en día una enfermedad que no tiene curación en 
el sentido estricto, pero con los tratamientos actuales la mayo-
ría de los pacientes pueden lograr un control adecuado de la 
enfermedad reduciéndose al mínimo la sinovitis y sus consecuen-
cias como las deformidades articulares y la pérdida de función 
física y de la calidad de vida El tratamiento de la AR se basa en 
medidas farmacológicas y no farmacológicas. Dentro de estas últimas 
se incluirían: reposo relativo en fases de actividad de la enfermedad 
y mantener buenos hábitos de vida evitando el sobrepeso. No existe 
evidencia científica clara de que la dieta pueda modificar el curso de la 
enfermedad. Los pacientes deben abandonar el hábito tabáquico. Sin 
embargo, la base del tratamiento es farmacológico, con la utilización de 
los llamados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad 
(FAME) utilizados con una estrategia terapéutica determinada y cada 
vez más ambiciosa.
Las bases generales de la estrategia terapéutica actual en la AR 
incluyen: a) diagnóstico y tratamiento precoz con FAME, ya que la 
instauración precoz de una terapia efectiva permite obtener resultados 
clínicos más favorables y evitar la progresión de la enfermedad; b) ob-
jetivos terapéuticos definidos; la remisión o, en su caso, mantener 
una actividad inflamatoria mínima constituyen objetivos realistas y que 
deben ser cuantificados con la utilización de los índices articulares de 
actividad, y c) control estrecho de la enfermedad. Consiste en medir 
la actividad inflamatoria con visitas frecuentes y, en su caso, modifica-
ciones terapéuticas efectivas hasta lograr el objetivo terapéutico. Todo 
ello es lo que se conoce comoestrategia treat to target (tratar hasta 
conseguir el objetivo), que se considera tanto o más relevante que el 
tipo de fármaco que se utilice.
Fármacos
Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos
Tienen una relevancia secundaria y únicamente efecto sintomático, 
mejorando el dolor y la rigidez, siendo necesarios en algunas fases de la 
enfermedad como tratamiento temporal o en casos muy evolucionados 
con secuelas articulares (artrosis secundaria).
Glucocorticoides
Se utilizan ampliamente, siempre con las menores dosis y tiempo 
posibles, aunque algunos pacientes los necesitarán por un período 
prolongado.
TABLA 117-1 Criterios de clasificación 
de artritis reumatoide ACR/EULAR 2010
Presencia de al menos una articulación con artritis clínicamente 
evidente y no atribuible a otra enfermedad
Puntuación
A. Compromiso articular (dolor/tumefacción)
1 articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas
(± compromiso de articulaciones grandes)
2
4-10 articulaciones pequeñas
(± compromiso de articulaciones grandes)
3
> 10 articulaciones (al menos una articulación
pequeña)
5
B. Serología
FR y anti-CCP negativos 0
FR y anti-CCP positivos a títulos bajos 2
FR y/o anti-CCP positivos a títulos elevados 3
C. Reactantes de fase aguda
PCR y VSG normales 0
PCR y VSG alteradas 1
D. Duración de los síntomas
< 6 semanas 0
≥ 6 semanas 1
Una puntuación ≥ 6 = AR.
Notas:
A. Las articulaciones pequeñas incluyen metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, 
2.ª a 5.ª metatarsofalángicas, interfalángica del 1.er dedo y carpos. No incluyen 
la 1.ª carpometacarpiana, la 1.ª metatarsofalángica o las interfalángicas distales. 
Las articulaciones grandes incluyen hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
B. Se consideran positivos todos los valores por encima del punto de corte, positivos 
a títulos elevados aquellos que superan × 3 el punto de corte de normalidad.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
958 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
Fármacos antirreumáticos modificadores 
de la enfermedad (FAME)
Constituyen la base del tratamiento de la AR, siendo obligatorio su 
uso en todo paciente al que se le haya diagnosticado esta enferme-
dad y de una forma lo más precoz posible. Son fármacos de natu-
raleza y mecanismos de acción diversos que han demostrado que 
no sólo mejoran o incluso remiten los signos y los síntomas de la 
artritis, sino que pueden normalizar los parámetros biológicos de 
inflamación y retrasar la progresión del daño estructural de las articu-
laciones. Existen diversos tipos de FAME, que se clasifican como se 
indica a continuación.
Fármacos antirreumáticos modificadores 
de la enfermedad sintéticos convencionales (FAMEsc)
Son los fármacos de naturaleza química más utilizados y que suelen 
administrarse por vía oral: metotrexato, salazopirina, leflunomida, 
hidroxicloroquina.
Metotrexato. Es el FAMEsc de referencia y la piedra angular del 
tratamiento de la AR tanto en fases iniciales como en fases evolucio-
nadas de la enfermedad. El metotrexato es un fármaco antifólico que 
inhibe la enzima dihidrofolato reductasa necesaria para la síntesis de 
ácidos nucleicos; no obstante, su mecanismo de acción en la artritis 
es probablemente más complejo incluyendo otros efectos como el 
acúmulo intracelular de adenosina. Se puede utilizar por vía oral o 
subcutánea y siempre de forma semanal. La pauta recomendada es la 
llamada escalada rápida de dosis. La dosis inicial sería de 10 mg (algunos 
autores abogan por empezar con 15 mg) con incremento progresivo 
de la dosis en caso de respuesta parcial hasta llegar a los 2-3 meses 
aproximadamente a una dosis de 20-25 mg a la semana. Cuando se 
administra en dosis superiores a 15 mg/semana, se prefiere la vía sub-
cutánea por su mejor biodisponibilidad. Se recomiendan suplementos 
de ácido fólico o folínico. Es un fármaco con tolerabilidad aceptable, 
siendo el efecto secundario más frecuente de tipo gastrointestinal, en 
especial, las náuseas. Puede producir también estomatitis y alopecia. 
Puede provocar anemia (macrocítica) y leucopenia, en general, leves. Es 
frecuente el aumento de transaminasas. Un efecto grave, aunque muy 
poco frecuente (0,4% de casos), es la neumonitis por hipersensibilidad 
que suele aparecer a los pocos meses de instaurado el tratamiento. Se 
elimina por vía renal, por lo que deben ajustarse las dosis en casos de 
insuficiencia renal. Es teratogénico.
Leflunomida. Es el FAMEsc más utilizado en nuestro país des-
pués del metotrexato. Inhibe la síntesis de pirimidinas al bloquear la 
dihidrato deshidrogenada, provocando una disminución de la activa-
ción del linfocito T. Se administra por vía oral en dosis de 20 mg/día, 
que puede disminuirse a 10 mg/día en caso de intolerancia. Su vida 
media es larga y tiene circulación enterohepática. La leflunomida tiene 
un buen perfil de seguridad. Su efecto secundario más frecuente es la 
diarrea, siendo también frecuentes el aumento de transaminasas y la 
alopecia. Se considera también teratogénico.
Salazopirina (sulfasalazina). En los países anglosajones se utiliza 
con mayor frecuencia que en nuestro país. La dosis es de 2-3 g/día y 
los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales. Puede 
utilizarse durante el embarazo.
Antimaláricos. Actualmente, se utiliza la hidroxicloroquina y 
no la cloroquina por su mejor perfil de seguridad, especialmente 
a nivel oftalmológico (retinopatía). La dosis máxima es de 5 mg/
kg. Prácticamente siempre se utiliza en combinación con otros 
FAMEsc, ya que el beneficio clínico en monoterapia es muy dis-
creto.
Otros fármacos. Otros fármacos utilizados anteriormente como 
sales de oro, ciclosporina o azatioprina no forman parte ya del arsenal 
terapéutico de la AR en la actualidad.
Fármacos antirreumáticos modificadores 
de la enfermedad biológicos (FAMEb)
Han representado una verdadera revolución en el campo de la AR, 
y otras enfermedades inmunomediadas por su gran eficacia clínica 
evitando la progresión del daño articular. Son proteínas de fusión 
o anticuerpos monoclonales diseñados con técnicas complejas de
ingeniería genética producidos por cultivo de células. Van dirigidos
contra diversas citocinas, especialmente el factor de necrosis tumoral 
y la interleucina 6, o contra antígenos de superficie celulares. Existen 
hoy en día 10 fármacos biológicos que tienen la indicación en la AR.
Antagonistas del factor de necrosis tumoral o inhibidores del 
TNF (TNFi). Son los más utilizados y de los que se dispone de mayor 
experiencia clínica. En la actualidad hay cinco TNFi, cuatro anticuer-
pos monoclonales (adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, 
infliximab) y una proteína de fusión del receptor soluble del TNF (eta-
nercept). Todos bloquean el TNF soluble y de membrana a pesar de que 
tienen características farmacocinéticas y farmacodinámicas distintas. Se 
administran por vía subcutánea, excepto infliximab, que se administra 
por vía intravenosa. La posología recomendada es: a) etanercept, 50 mg 
a la semana; b) adalimumab, 40 mg cada 2 semanas; c) certolizumab, 
200 mg cada 2 semanas (alternativamente, 400 mg cada 4 semanas); 
d) golimumab, 50 mg/mes (alternativamente, 100 mg/mes en caso de
sobrepeso), y e) infliximab, 3 mg/kg a las 0, 2, 6 semanas y después
cada 6-8 semanas (posibilidad de incremento a 5 mg/kg).
Los antagonistas del TNF ejercen un efecto rápido que se observa ya 
a los pocos días o semanas, siendo improbable que se observe beneficio 
clínico si este no se ha obtenido dentro de los 3 meses posteriores a su 
administración. No sólo produce mejoría clínica, incluida la remisión, 
sino que es el grupo farmacológico que ha demostrado más efecto sobre 
la progresión del dañoarticular (progresión radiológica). Debe utilizar-
se en lo posible en combinación con metotrexato, ya que aumenta de 
forma notable su efectividad. No todos los pacientes mejoran, ya que 
un 20%-30% no responden a este tratamiento. La enfermedad recidiva 
tras su abandono en la práctica totalidad de los casos. En ausencia de 
estudios head to head, se considera que todos tienen una eficacia similar. 
Los anticuerpos monoclonales producen inmunogenicidad en algunos 
pacientes (anticuerpos antifármaco), circunstancia que se asocia a una 
pérdida de eficacia y puede minimizarse con el uso de metotrexato en 
combinación. En la actualidad, se dispone de fármacos antagonistas de 
TNF biosimilares de etanercept, adalimumab e infliximab.
Antagonistas o inhibidores de la IL-6. Se dispone hoy en día de 
dos anticuerpos monoclonales dirigidos contra el receptor de la IL-6: 
tocilizumab y sarilumab. El tocilizumab es con el que se tiene más 
experiencia clínica y se utiliza por vía intravenosa (dosis de 8 mg/kg 
al mes) o subcutánea (162 mg/semana). El sarilumab, recientemente 
comercializado, se administra por vía subcutánea en dosis de 200 mg 
cada 2 semanas (en determinadas circunstancias puede disminuirse 
a 150 mg). Su eficacia clínica es comparable entre sí y a la de los 
antagonistas del TNF. Como característica particular cabe destacar su 
efecto importante sobre los reactantes de fase aguda, que se normalizan 
de manera rápida, así como sus efectos beneficiosos sobre la anemia. 
Son los fármacos de los que se dispone de mayor evidencia sobre su 
eficacia en monoterapia (sin combinación con metotrexato).
Abatacept. Es una proteína de fusión del dominio extracelular 
del antígeno linfocitario CTL-4 y el fragmento Fc de la IgG. Se une a 
CD80 y CD86 de la superficie de las células presentadoras de antígeno 
y bloquea su interacción con el CD28 del linfocito T. Se utiliza por vía 
intravenosa de forma mensual (dosis entre 500 y 1.000 mg según el 
peso) o subcutánea (125 mg/semana). Su eficacia clínica es comparable 
a la del resto de los biológicos, debiéndose utilizar en combinación con 
metotrexato. Estudios recientes ponen de manifiesto que los ACPA 
podrían ser un biomarcador de mejor respuesta a este fármaco.
Rituximab. Es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido 
contra la molécula de superficie CD20 del linfocito B provocando su 
depleción. Su eficacia sería también similar a la del resto de los biológi-
cos y se recomienda utilizarlo en combinación con metotrexato u otros 
FAMEsc como leflunomida. Se utiliza por vía intravenosa en dosis de 
1 g a la semana 0 y la semana 2. Estos ciclos se repiten cada 6 meses. 
Es más eficaz en pacientes seropositivos (FR y, especialmente, ACPA).
Anakinra, un antagonista del receptor de la IL-1, también tiene 
indicación en la AR, pero no se utiliza por su menor efectividad 
respecto al resto de los biológicos.
Efectos secundarios de los fármacos antirreumáticos modi-
ficadores de la enfermedad biológicos. La seguridad de los 
FAMEb se ha analizado ampliamente en estudios observacionales 
y registros nacionales durante esta última década. Las principales preo-
cupaciones han sido, entre otras, las infecciones y las neoplasias. 
Los pacientes con AR tienen de por sí un incremento del riesgo de 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
959 CAPÍTULO 117 Artritis crónicas
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
infecciones oportunistas y no oportunistas. Los datos actuales indi-
carían que los FAMEb incrementarían de forma discreta el riesgo de 
infecciones graves, a excepción de la tuberculosis, donde el riesgo es 
mucho más elevado y está ampliamente documentado con todos los 
biológicos, especialmente los antagonistas del TNF. Se debe a una 
reactivación de una tuberculosis latente, por lo que en todo paciente 
que vaya a iniciar biológicos debe hacerse un despistaje de tuberculosis 
latente y administrarse tratamiento preventivo con isoniazida si los 
resultados son positivos. Se recomienda la vacunación antigripal y la 
antineumocócica antes de iniciar el tratamiento biológico. En cuanto a 
las neoplasias no parece que los FAMEb incrementen el riesgo de desa-
rrollarlas, incluidos los linfomas. Otros efectos adversos menos graves 
que pueden aparecer con los FAMEb incluyen lupus eritematoso sis-
témico inducido (muy raro a pesar de que es muy frecuente la aparición 
de anticuerpos antinucleares e incluso anti-DNA), psoriasis paradójica 
o citopenias, entre otros.
Contraindicaciones de los fármacos antirreumáticos modifica-
dores de la enfermedad biológicos. Los FAMEb están contraindica-
dos en casos de infección activa o antecedentes recientes de neoplasia 
(en este caso rituximab, que tiene su indicación en linfoma, sería el de 
elección). Los antagonistas del TNF están contraindicados en la insu-
ficiencia cardíaca (grados II-IV), mientras que parece que protegerían 
de la cardiopatía isquémica. Los antagonistas el TNF están también 
contraindicados en presencia de una enfermedad desmielinizante. Los 
antagonistas del TNF están considerados en la categoría B y el resto en 
la categoría C en cuanto a riesgo de teratogenicidad.
Fármacos antirreumáticos modificadores 
de la enfermedad sintéticos dirigidos (FAMEsd)
Los FAMEsd son fármacos de naturaleza química dirigidos específi-
camente a inhibir la señalización intracelular de distintas citocinas. 
Dentro de este grupo se incluyen los inhibidores de tirosín-cinasas 
(o jakinibs), el tofactitinib (inhibidor de JAK1 y JKA3) y el baricitinib 
(inhibidor de JAK 1 y JAK2), los cuales recibieron la aproba-
ción en nuestro país para el tratamiento de la AR a finales de 
2017. Se utilizan por vía oral en dosis de 5 mg cada 12 h en el caso 
del tofacitinib y de 4 mg/24 h (en situaciones especiales, 2 mg/24 h) 
en el caso del baricitinib. Su eficacia es en general similar a la de los 
FAMEb. Su acción es también muy rápida y han demostrado su efecto 
beneficioso sobre la progresión radiológica. Son eficaces en monote-
rapia. Sus efectos adversos son parecidos a los de los FAMEb, con la 
excepción de una mayor incidencia de infección por herpes zóster. 
Están en fases avanzadas del desarrollo clínico en la AR los inhibidores 
de JAK1 upadacitinib y filgotinib.
Estrategias de tratamiento de la artritis 
reumatoide
Existe en la actualidad un amplio consenso en la estrategia de trata-
miento a utilizar en los pacientes, que dependerá de la fase evolutiva 
de la enfermedad y el uso de terapias previas.
Tratamiento de la artritis reumatoide de inicio reciente
En pacientes diagnosticados recientemente de AR debe empe-
zarse el tratamiento lo antes posible con metotrexato en monote-
rapia en forma de escalada rápida de dosis. Se pueden utilizar los 
AINE de forma sintomática y se recomienda también utilizar de 
forma más o menos sistemática glucocorticoides como forma de 
terapia puente en espera de la respuesta al metotrexato. Se suelen 
utilizar dosis bajas, inferiores a 7,5-10 mg, o algo más elevadas 
con reducción progresiva de la dosis. Debe seguirse un control estrecho 
e intentar conseguir la remisión o la baja actividad de la enfermedad. 
En esta fase los controles deben ser frecuentes, cada 4-6 semanas, 
hasta la obtención del objetivo terapéutico. Muchos pacientes logran 
a los 3-6 meses un buen control de la artritis, pero en casi el 50% la 
terapia con metotrexato en monoterapia será insuficiente y deberá 
pasarse al siguiente escalón terapéutico. En caso de contraindicación 
al metotrexato (hepatopatía grave, insuficiencia renal) o intolerancia 
manifiesta, se pueden utilizar otros FAMEsc como leflunomida o 
salazopirina. Aunque algunos FAMEb tienen la indicaciónen esta 
fase (pacientes previamente no tratados con metotrexato) y su eficacia 
clínica es superior en ensayos clínicos, no se recomienda el metotrexato 
en monoterapia en las distintas guías de tratamiento al no demostrarse 
de forma clara que sea una estrategia coste-eficaz y por la posibilidad 
de sobretratamiento.
Tratamiento de la artritis reumatoide después 
de no respuesta a una primera estrategia con 
fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos
En estos casos las posibilidades terapéuticas son múltiples: a) utilizar 
tratamiento con FAMEsc generalmente en combinación (metotrexa-
to + leflunomida) o la llamada triple terapia (metotrexato + salazo-
pirina + hidroxicloroquina); b) introducir FAMEb, o c) introducir 
FAMEsd (jakinibs). La decisión de una u otra estrategia se hará en 
función de las características del paciente, la vía de administración 
(oral o parenteral), la presencia de posibles factores pronósticos, las 
comorbilidades y los costes. El rituximab no tendría esta indicación 
en España. No se ha demostrado que una estrategia sea claramen-
te superior a otra, aunque cada vez más se opta por utilizar un 
FAMEb o un jakinib. No existe tampoco un algoritmo terapéutico 
que recomiende un FAMEb o un jakinib sobre otro en esta fase. Se 
recomienda realizar este tratamiento en combinación con metotrexato; 
en caso de que existiera intolerancia a este fármaco, debería emplearse 
un inhibidor de la IL-6 o un jakinib. Un 60%-70% de los pacientes 
responden favorablemente al tratamiento en esta fase, aunque en menos 
de la mitad se logra la remisión de la enfermedad.
Tratamiento de la artritis reumatoide 
después de fracaso a un fármaco modificador 
de la enfermedad biológico
Con la estrategia actual las evidencias que se tienen son fundamen-
talmente en caso de fracaso a un antagonista del TNF. En estos casos 
se puede utilizar otro FAMEb, incluso de la misma familia de los 
antagonistas del TNF, ya que el fracaso a uno no presupone nece-
sariamente la falta de respuesta a otro. No obstante, cada vez más se 
tiende a utilizar un biológico con distinto mecanismo de acción (no 
antagonista del TNF). También estarían indicados los jakinibs, que 
han demostrado eficacia en esta población. En esta fase del tratamiento 
las tasas de respuesta son inferiores, no habiéndose demostrado una 
superioridad de unos fármacos frente a otros. El rituximab sí ten-
dría indicación en esta fase, beneficiándose sobre todo los pacientes 
seropositivos. Cuando el paciente falla a diversos FAMEb de distinto 
mecanismo de acción, se considera que tiene una AR refrac-
taria; esta es una situación difícil que puede verse hasta en un 
10%-20% de los casos. Es importante descartar que la clínica del 
paciente sea debida a actividad inflamatoria (sinovitis) y no a otras 
comorbilidades (fibromialgia, artrosis, depresión). En esta situación los 
jakinibs podrían ser especialmente útiles, ya que sus tasas de respuesta 
no parecen relacionarse con el número de FAMEb previos utilizados. 
Cuando el fracaso se produce después del tratamiento con un FAMEb 
no antagonista del TNF o un jakinib, se desconoce cuál debería ser la 
secuencia de tratamiento más efectiva.
Tratamiento de la artritis reumatoide en pacientes 
en que se ha cumplido el objetivo terapéutico
Los pacientes que logran una remisión mantenida de la enfermedad 
deben continuar con el tratamiento farmacológico, ya que su retirada 
se sigue de una reactivación clínica en prácticamente la totalidad de 
los casos. Los pacientes, sin embargo, pueden mantener un buen con-
trol de la enfermedad con dosis menores de fármaco, por lo que se 
permite en el caso de los FAMEb y, alternativamente, los jakinibs un 
ajuste de la dosis progresiva siempre de forma prudente y cuidadosa. 
En caso de recidiva clínica, la mayoría de los pacientes responden a 
la reintroducción de la dosis inicial. No se recomienda la retirada del 
metotrexato en pacientes tratados con FAMEb o FAMEsc, aunque es 
posible que necesiten dosis menores (10-15 mg/semana).
Otras posibilidades terapéuticas
La terapia local con glucocorticoides (acetónido o hexacetónido de 
triamcinolona) y, más raramente, la sinoviortesis radioactiva se pueden 
emplear en casos de artritis persistente que no mejora con tratamien-
to sistémico. El tratamiento quirúrgico incluye la artroplastia total, 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
960 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
generalmente de rodilla y cadera, en casos de artritis destructiva y 
de forma menos frecuente en otras articulaciones como hombros, 
muñecas, codos o tobillos. La cirugía de fijación de la columna cervical 
es obligatoria en caso de subluxación atloaxoidea que provoque clínica 
neurológica o incluso en casos asintomáticos con una distancia entre 
altas y apófisis odontoides del axis superior a 9 mm. En casos de afec-
tación grave con subluxación de metatarsofalángicas, la alineación de 
metatarsianos suele ser efectiva junto con medidas ortopédicas. En oca-
siones, es necesaria la sinovectomía quirúrgica con reparaciones de los 
tendones extensores de la mano en caso de rotura. La fisioterapia puede 
ser útil en algunos casos y deberá ser individualizada para cada paciente 
en función de la repercusión funcional y el estado de su enfermedad. 
Es aconsejable incidir en los hábitos saludables de vida, así como en 
la adherencia al tratamiento y establecer una buena comunicación 
médico-paciente. El papel de la enfermería es fundamental.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Burmester GR, Pope JE. Novel treatment strategies in rheumatoid arthritis. 
Lancet 2017;389:2338-48.
Firestein GS, McInnes IB. Immunopathogenesis of Rheumatoid Arthritis. 
Immunity 2017;46:183-96.
Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet 
2016;388:2023-38.
Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, Burmester G, Chatzidionysiou K, Dougados 
M, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid 
arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic 
drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017;76:960-77.
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
J. Antón López
Concepto
La artritis idiopática juvenil (AIJ) comprende un grupo heterogéneo 
de enfermedades con diferentes manifestaciones iniciales, patogenia, 
curso evolutivo, pronóstico y tratamiento. Es el trastorno del tejido 
conectivo más frecuente en la infancia; es aún en algunos casos una 
causa de discapacidad a medio y largo plazo.
Clasificación
Desde 2001 se dispone de unos criterios clasificatorios consensuados 
con el apoyo de la International League Against Rheumatism (ILAR). 
La AIJ se define como una artritis de etiología desconocida, persis-
tente durante 6 o más semanas, en un paciente menor de 16 años y 
en ausencia de otras enfermedades con participación articular. Se esta-
blecen cinco exclusiones y se consideran siete categorías. Las exclusiones 
son las siguientes: a) psoriasis o antecedentes de psoriasis en el paciente 
o en un familiar de primer grado; b) artritis en un niño HLA-B27+ de
más de 6 años de edad; c) espondilitis anquilosante, artritis relacionada
con entesitis, sacroilitis con enfermedad inflamatoria del intestino,
síndrome de Reiter o uveítis anterior aguda, o antecedentes de uno
de estos trastornos en un familiar de primer grado; d) presencia de un
factor reumatoide (FR) de tipo IgM en al menos dos determinaciones
con un intervalo de al menos 3 meses, y e) presencia de una AIJ de
inicio sistémico.
Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico
Se caracteriza por presencia de fiebre durante al menos 2 semanas, 
que se ha documentado al menos durante 3 días consecutivos y que se 
asocia con uno o más de los siguientes síntomas: exantema evanescente, 
adenopatías generalizadas, hepatomegalia,esplenomegalia o serositis, y 
que se acompaña de artritis, concomitantemente o con posterioridad. 
Las exclusiones son: a, b, c y d.
Artritis idiopática juvenil oligoarticular
Es una artritis de una a cuatro articulaciones durante los primeros 6 
meses de enfermedad. Se establecen dos subtipos: a) persistente, cuatro 
o menos articulaciones afectadas durante el curso de la enfermedad, y
b) extensa, afecta a cinco o más articulaciones después de 6 meses de
evolución de la enfermedad. Las exclusiones son: a, b, c, d y e.
Artritis idiopática juvenil poliarticular FR (–)
Es la afección de cinco o más articulaciones durante los primeros 6 
meses de la enfermedad y FR negativo. Las exclusiones son: a, b, c, 
d y e.
Artritis idiopática juvenil poliarticular FR (+)
Es la afección de cinco o más articulaciones durante los primeros 6 
meses de la enfermedad y FR positivo en al menos dos determinaciones 
con 3 meses de intervalo. Las exclusiones son: a, b, c y e.
Artritis psoriásica
Se caracteriza por artritis y psoriasis, o artritis y al menos dos de los 
siguientes: a) dactilitis; b) pitting ungueal u onicólisis, y c) psoriasis en 
un familiar de primer grado. Las exclusiones son: b, c, d y e.
Artritis relacionada con entesitis
Es una artritis y entesitis o artritis o entesitis con al menos dos de 
los siguientes: a) presencia de una historia de dolor en articulaciones 
sacroilíacas y/o dolor lumbosacro inflamatorio; b) HLA-B27+; c) inicio 
de la artritis en un niño de más de 6 años de edad; d) uveítis anterior 
aguda (sintomática), y e) historia de espondilitis anquilosante, artritis 
relacionada con entesitis, sacroilitis con enfermedad inflamatoria del 
intestino, síndrome de Reiter o uveítis anterior aguda en un familiar 
de primer grado. Las exclusiones son: a, d y e.
Otras artritis
Son características de un paciente con artritis de causa desconocida 
que persiste al menos 6 semanas y que no cumple criterios de ninguna 
de las otras categorías o cumple criterios para más de una de las otras 
categorías.
Recientemente, se ha hecho una nueva propuesta de clasificación 
que está pendiente de validación y que consideraría cinco grupos: 
a) artritis idiopática juvenil sistémica; b) artritis idiopática juvenil
factor reumatoide positivo; c) artritis idiopática juvenil relacionada
con entesitis/espondilitis; d) artritis idiopática juvenil con anticuerpos
antinucleares positivos, de inicio precoz, y e) otras artritis.
Epidemiología
Los datos sobre incidencia de la AIJ varían entre 1,9 y 22,6 por 100.000 
niños menores de 16 años/año. Las cifras de prevalencia oscilan entre 
10 y 148,1 por 100.000 niños menores de 16 años. En España, en 
un estudio realizado en Cataluña se observó una incidencia de 6,9 y 
una prevalencia de 39,7, cifras similares a las de otros países del sur 
de Europa.
En un estudio de cohorte observacional, multinacional y trans-
versal, se ha constatado que la forma sistémica y la relacionada con 
entesitis eran más frecuentes en el sureste de Asia, que la oligoarticular 
era más prevalentes en el sur de Europa y que la poliarticular factor 
reumatoide negativo lo era en Norteamérica.
Etiopatogenia
Se desconoce. Parecen existir factores predisponentes genéticos y 
ambientales. La existencia de familias con más de un miembro afecto 
destaca la importancia de la predisposición genética. Se han descrito 
asociaciones con moléculas HLA y no HLA. Así, la forma oligoarticular 
se ha asociado entre otros con HLA-A2, HLA-DRB1*11 y HLA-
DRB1*08. La AIJ poliarticular con FR positivo se ha asociado con 
HLA-DR4, y un 76% de los pacientes con artritis relacionada con 
entesitis presenta HLA-B27.
La AIJ poliarticular con FR positivo es el equivalente en la infancia 
a la artritis reumatoide con FR positivo del adulto y comparte los 
mismos cambios anatomopatológicos. Por otra parte, entre el 60% y 
el 90% de estos pacientes presentan anticuerpos anticitrulina positivos.
En la actualidad, se incluye a la AIJ de inicio sistémico entre las enfer-
medades autoinflamatorias. A pesar de que su etiología no se conoce, 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
961 CAPÍTULO 117 Artritis crónicas
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
en los últimos años se ha avanzado en la comprensión de su patogenia 
y en el papel que juegan algunas citocinas, como las interleucinas 1 
(IL-1) y 6 (IL-6). Se ha constatado que el suero de pacientes con AIJ 
de inicio sistémico induce la expresión de genes de la inmunidad innata, 
entre ellos, los de la IL-1. Por otra parte, en diferentes estudios se ha 
demostrado que los valores de IL-6 están aumentados en el suero y el 
líquido sinovial de los pacientes con AIJ de inicio sistémico, y que las 
células mononucleares de sangre periférica o de la sinovial producen 
espontáneamente valores altos de IL-6. Además, en esta enfermedad 
hay un aumento significativo de las concentraciones del receptor soluble 
de IL-6 (sIL-6R), que forma complejos con IL-6 y tiene relevancia 
patogénica in vivo. Esto, junto con el hecho de que los valores de IL-6 
se correlacionan con los picos de fiebre, con la actividad de la enferme-
dad, con el recuento plaquetario y con otras manifestaciones como el 
aumento de la osteoclastogénesis y el retraso del crecimiento, induce 
a considerar que la IL-6 puede explicar gran parte de los síntomas 
sistémicos y complicaciones secundarias de la AIJ de inicio sistémico.
Cuadro clínico y exploraciones 
complementarias
Artritis idiopática juvenil oligoarticular
Supone un 27%-56% de las AIJ. Se caracteriza por la inflamación de 
una a cuatro articulaciones durante los primeros 6 meses de la enferme-
dad. Normalmente se afectan grandes articulaciones (principalmente, 
rodillas y tobillos), y en la mitad de los casos, una sola articulación. 
Es más frecuente en la primera infancia con un pico de incidencia 
entre el año y los 2 años de edad; se observa más en niñas (3:1). No 
se observan manifestaciones sistémicas. Un 20% de estos pacientes 
pueden presentar una uveítis anterior, habitualmente crónica, 
que puede ser unilateral o bilateral, y entre cuyas características destaca su 
inicio insidioso y su carácter de indolora. Puede ser causa de secuelas 
importantes (sinequias, queratopatía en banda y cataratas, entre otras). 
Habitualmente no se observa aumento de los reactantes de fase aguda. 
En un 65%-85% de los casos se constata positividad de los ANA.
Artritis idiopática juvenil poliarticular FR (–)
Constituye un 11%-28% de las AIJ. Se caracteriza por inflamación de 
cinco o más articulaciones durante los primeros 6 meses de la enferme-
dad y por la negatividad del FR. Se observa una incidencia aumentada 
sobre los 3 años y otro pico alrededor del final de la infancia-inicio de 
la adolescencia. Es más frecuente en niñas con una proporción de 3:1 
en la primera infancia y de 10:1 en la preadolescencia. La artritis, que 
puede ser simétrica o no, afecta a articulaciones grandes y pequeñas. 
Ocasionalmente, puede acompañarse de febrícula.
Los parámetros de inflamación están discretamente aumentados. En 
virtud de la presencia o ausencia de ANA, se distinguen dos subgrupos de 
pacientes: a) ANA positivos, que acontece en un 20%-40% de los pacien-
tes y suele comprometer a menores de 6 años, predominantemente a 
niñas, con afección articular asimétrica y un riesgo aumentado de uveítis, 
y b) ANA negativos, en el que el inicio es a una edad más avanzada (7-9 
años), la afección articular es simétrica y el riesgo de uveítis es más bajo.
Artritis idiopática juvenil poliarticular FR (+)
Supone entre un 2% y un 7% de las AIJ. Las características clínicas 
son similares a las de la artritis reumatoide del adulto. Elpatrón más 
característico afecta de manera simétrica a las articulaciones metacar-
pofalángicas e interfalángicas proximales de las manos, las muñecas y 
las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas proximales de 
los pies, aunque también pueden estar afectadas otras articulaciones 
de las extremidades y la columna cervical. Puede haber cierto grado 
de fatiga y pérdida de peso, pero la fiebre es rara. Un 30% de estos 
pacientes pueden presentar nódulos subcutáneos.
Artritis relacionada con entesitis
Suma en torno al 3%-11% de las AIJ. La media de edad en el momento 
del diagnóstico es de 11-12 años; es mucho más frecuente en niños 
(de 3:1 a 7:1). El inicio puede ser insidioso y los pacientes presentan 
dolor musculoesquelético, rigidez e inflamación de las articulaciones 
periféricas, sobre todo de las extremidades inferiores, acompañado de 
entesitis en una o más localizaciones alrededor de las rodillas o los pies. 
Aunque ausente al inicio, el compromiso axial puede aparecer poste-
riormente, con afección característica de las articulaciones sacroilíacas. 
En ocasiones puede haber febrícula. Estos pacientes pueden presentar 
una uveítis aguda, usualmente dolorosa, que suele ser unilateral y puede 
ser recurrente.
Artritis psoriásica
Supone un 2%-11% de las AIJ. Su inicio sigue un patrón bifásico y es 
más frecuente hacia los 2-3 años y, con posterioridad, hacia los 10-14 
años. Los más jóvenes, con inicio antes de los 5 años, suelen ser niñas 
con ANA positivos y presentan dactilitis. Los pacientes con un inicio 
más tardío se caracterizan por presentar entesitis y afección axial; no 
se evidencia diferencia de género. La enfermedad suele presentarse 
como una oligoartritis, aunque en ausencia de tratamiento un 60%-
80% de los casos progresarán a una afección poliarticular, usualmente 
asimétrica. Se observan lesiones de psoriasis en un 40%-60% de estos 
niños. En estos pacientes es más frecuente la afectación ungueal. Un 
10%-15% pueden presentar una uveítis crónica similar a la de las formas 
oligoarticulares ANA positivos.
Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico
Supone un 4%-17% de todas las AIJ. Se caracteriza por la presencia 
de síntomas sistémicos. La fiebre es característica, con picos una o dos 
veces al día hasta 39 °C, con un rápido descenso hasta la normalidad 
y un predominio por la tarde-noche. En algunas ocasiones al inicio 
de la enfermedad este patrón típico de la curva térmica puede no 
estar presente. También es característica la presencia de un exantema 
evanescente, de predominio en el tronco y la parte proximal de las 
extremidades. El exantema es migratorio, casi siempre asociado a los 
picos febriles, descrito clásicamente como asalmonado, con un centro 
pálido, macular en un 90% y maculopapular en un 10%. En algunas 
ocasiones puede ser pruriginoso o tener un fenómeno de Koebner 
asociado (aparición de lesiones en zonas de presión o traumatismo). 
En unos 2/3 de los pacientes se asocia hepatomegalia, esplenomegalia 
y/o poliadenopatías, y en un 25% de los casos se observa poliserositis. 
La artritis afecta a una o más articulaciones y puede aparecer al inicio 
de la enfermedad o durante el desarrollo de la misma. El patrón más 
característico es un inicio oligoarticular con un curso poliarticular. 
Aproximadamente un 50% de los pacientes muestra un curso monocí-
clico o recurrente, mientras que el otro 50% presenta una inflamación 
persistente.
La complicación más grave, y que puede estar presente en mayor 
o menor grado hasta en un 40% de estos pacientes en el inicio, es
el síndrome de activación del macrófago, un tipo de linfohistiocitosis
hemofagocítica secundaria. Se caracteriza por una activación exage-
rada de los linfocitos T y los macrófagos que lleva a una respuesta
inflamatoria excesiva. Este síndrome presenta clínicamente fiebre de
difícil control, adenomegalias, hepatoesplenomegalia y, en casos más
graves, ictericia, púrpura, equimosis, hemorragia en mucosas, afección
del sistema nervioso central (convulsiones, desorientación) y fallo
multiorgánico. En los análisis puede observarse una VSG normal,
leucopenia, plaquetopenia y disminución del fibrinógeno, así como
un aumento muy significativo en las cifras de ferritina, transaminasas,
LDH y triglicéridos. La observación de hemofagocitosis en la punción
medular o de otro órgano, si bien es confirmatoria del proceso, no
siempre está presente.
Diagnóstico diferencial
Es muy amplio. La AIJ oligoarticular con afección monoarticular 
debe diferenciarse de las artritis infecciosas o traumáticas, pero tam-
bién de enfermedades como hemofilia, neuroblastoma, tuberculosis 
o sinovitis vellonodular. La AIJ oligoarticular con afección de más
de una articulación o la AIJ poliarticular deben incluir otros cuadros
como artritis reactivas, artritis asociadas a otras enfermedades del
tejido conectivo (como LES o enfermedad mixta del tejido conectivo),
artritis asociada a enfermedad inflamatoria del intestino, sarcoidosis o
neoplasias (leucemias, linfomas, tumores óseos, metástasis). El diagnós-
tico diferencial de la AIJ de inicio sistémico debe incluir infecciones
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
962 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
bacterianas, tuberculosis, infecciones víricas, neoplasias, enfermedades 
del tejido conectivo (enfermedad de Kawasaki, LES, poliarteritis nudo-
sa, dermatomiositis) y algunos de los síndromes autoinflamatorios.
Pronóstico
Depende fundamentalmente de la forma de inicio y del tiempo trans-
currido hasta conseguir el control de la enfermedad, así como de los 
efectos adversos de algunos tratamientos, como los glucocorticoides. 
Las formas de AIJ oligoarticular presentan fundamentalmente el riesgo 
de diferencias en la longitud de las extremidades inferiores en caso 
de actividad persistente no controlada en rodillas y/o tobillos, y de 
afección de la visión por uveítis anterior crónica, que en ocasiones 
puede llevar incluso a la ceguera. En las formas de AIJ poliarticular 
y de AIJ de inicio sistémico en las que puede tardarse meses o años 
en conseguir el control de la enfermedad, hay más riesgo de lesión 
articular. En las formas de AIJ de inicio sistémico con difícil control 
se ha descrito la aparición de amiloidosis, si bien hoy en día es una 
complicación muy rara.
Aunque se creía que tras la adolescencia estos pacientes entraban en 
remisión, hoy en día se conoce que no es así; las cifras varían entre los 
diferentes subtipos. En un estudio canadiense, llevado a cabo con una 
cohorte de 1.100 pacientes, se ha puesto de manifiesto que a los 5 años 
del inicio estarían en remisión (entendida como 12 meses de enferme-
dad inactiva una vez suspendidos todos los tratamientos) un 45% de 
los pacientes con AIJ de inicio sistémico, un 55% de los pacientes con 
AIJ oligoarticular, un 15% de los pacientes con AIJ poliarticular FR 
negativo y un 0% de los que presentan AIJ poliarticular FR positivo. 
En general, puede considerarse que un 60% de los pacientes persistirán 
con artritis a los 5 años.
Tratamiento
El tratamiento de la AIJ depende de la forma de inicio y su gravedad. 
En la forma de AIJ oligoarticular se recomienda la infiltración intraar-
ticular con glucocorticoides, junto con metotrexato oral en dosis de 
10 mg/m2 por semana (o 0,3 mg/kg por semana). En aquellos pacientes 
sin respuesta o con una respuesta incompleta a las 6-8 semanas, se 
puede aumentar a 15 mg/m2 por semana s.c. Una alternativa es la leflu-
nomida, y en pacientes con el subtipo artritis relacionada con entesitis, 
con afección de articulaciones periféricas, la sulfasalazina. En caso de 
falta de respuesta en otras 6-8 semanas, se recomienda pasar a uno 
de los anti-TNF (etanercept o adalimumab). Menciónespecial merecen 
los pacientes con uveítis asociada a la AIJ, en los que, en caso de falta 
de respuesta al tratamiento tópico con glucocorticoides y ciclopléjicos 
y metotrexato oral o subcutáneo, el anti-TNF de primera elección sería 
el adalimumab o, en su defecto, el infliximab, que han mostrado mejor 
respuesta en esta complicación que el etanercept.
En la forma de AIJ poliarticular se recomienda iniciar metotrexato 
en el diagnóstico, que puede acompañarse de AINE e infiltraciones 
intraarticulares de las articulaciones más limitantes para la calidad de 
vida del paciente. Asimismo, en ocasiones se recomienda la adminis-
tración de glucocorticoides orales en dosis bajas. En caso de persistencia 
de la actividad inflamatoria a pesar del aumento de la dosis de meto-
trexato (de 10 a 15 mg/m2 por semana), a los 3-6 meses se recomienda 
iniciar tratamiento con un anti-TNF (etanercept o adalimumab) o 
anti-IL-6 (tocilizumab). Si persiste la inflamación, se recomienda pasar 
a un segundo anti-TNF, cambiar de diana terapéutica (TNF o IL-6) o 
iniciar tratamiento con abatacept.
En la forma de AIJ de inicio sistémico, el tratamiento clásico han sido 
los glucocorticoides por vía oral (prednisona p.o., 1-2 mg/kg al día), 
aunque su administración en pulsos (metilprednisolona, 30 mg/kg al día; 
dosis máxima de 1 g) en ciclos de 3 días seguidos se ha asociado con una 
mejoría más rápida y una disminución de las dosis totales del fármaco 
y, por consiguiente, de sus efectos adversos asociados. En caso de pobre 
respuesta se recomienda añadir un anti-IL-1 (anakinra, canakinumab), 
o un anti-IL-6 como el tocilizumab. En la actualidad, algunos autores
postulan el tratamiento inicial con un inhibidor de la IL-1 como la
anakinra con o sin la administración concomitante de glucocorticoides.
Para el seguimiento de esta enfermedad se han definido unos cri-
terios de inactividad y remisión con y sin tratamiento (criterios de 
Wallace). Por otra parte, existen encuestas específicas de calidad de 
vida validadas en castellano (childhood Health Assessment Questionnaire 
[cHAQ]), criterios de respuesta clínica y mejoría (ACR Pedi 30, 50, 
70, 90), índices de actividad (Juvenile Arthritis Disease Activity Score 
[JADAS]) e índices de daño (Juvenile Arthritis Damage Index [JADI]).
La fisioterapia con el objetivo de mantener la movilidad articular, 
impedir la atrofia muscular y conseguir un correcto rendimiento 
aeróbico de los pacientes, junto con la atención al desarrollo somático 
y psicológico del niño, son también piezas claves en el tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Consolaro A, Giancane G, Alongi A, van Dijkhuizen EHP, Aggarwal A, Al-
Mayouf SM, et al. Phenotypic variability and disparities in treatment and 
outcomes of childhood arthritis throughout the world: an observational 
cohort study. Lancet Child Adolesc Health 2019;3:255-63.
Guzman J, Oen K, Tucker LB, Huber AM, Shiff N, Boire G, et al. The outco-
mes of juvenile idiopathic arthritis in children managed with contempo-
rary treatments: results from the ReACCh-Out cohort. Ann Rheum Dis 
2015;74:1854-60.
Martini A, Ravelli A, Avcin T, Beresford MW, Burgos-Vargas R, Cuttica R, 
et al. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: 
First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization 
International Consensus. J Rheumatol 2019;46:190-7.
Modesto C, Antón J, Rodríguez B, Bou R, Arnal C, Ros J, et al. Incidence 
and prevalence of juvenile idiopathic arthritis in Catalonia (Spain). Scand 
J Rheumatol 2010;39:472-9.
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
A. Olivé Marqués
Concepto
Es una enfermedad que se caracteriza por la asociación de fiebre en 
agujas, artritis o artralgias, exantema cutáneo y odinofagia. Puede ma-
nifestarse en cualquier edad, fundamentalmente entre los 18 y los 
45 años. La relación varón:mujer es de 1:1. Actualmente, la enfermedad 
de Still del adulto y la forma sistémica de la artritis idiopática juvenil 
(enfermedad de Still del niño) se consideran una misma entidad.
Etiología
Se desconoce. La etiología vírica es plausible, aunque algunos autores 
postulan que se trata de una vasculitis. La predisposición genética 
puede tener un papel relevante, concretamente el antígeno de his-
tocompatibilidad HLA-B35.
Anatomía patológica
No existe una anatomía patológica característica. En la biopsia de las 
lesiones cutáneas se evidencia un infiltrado perivascular de linfocitos; 
en ocasiones, se observa una vasculitis leucocitoclástica. En los gan-
glios existe hiperplasia reactiva y en el hígado puede haber dilatación 
sinusoidal.
Cuadro clínico
El comienzo de la enfermedad suele ser agudo. La fiebre es diaria y 
de predominio vespertino. Es típica la presencia de dos picos febriles 
diarios, superiores a 39 °C. Es habitual que se acompañe de odinofagia 
o incluso que esta preceda al resto de los síntomas. Las artralgias y la
poliartritis afectan a las articulaciones de las rodillas, los tobillos y
las muñecas, aunque pueden afectarse numerosas articulaciones. Los
síntomas articulares pueden ser migratorios al inicio, para después
hacerse persistentes. El exantema cutáneo es evanescente; suele ser
poco pruriginoso, de carácter macular o maculopapular y de color rosa
asalmonado. Aparece en tronco, partes proximales de las extremidades
y zonas de presión, por lo general durante los episodios febriles. Cursa
con dermografismo. También puede haber adenopatías, pleuritis,
pericarditis, miositis, neumonitis, hepatomegalia y esplenomegalia.
En ocasiones, se produce un fallo multiorgánico.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 11, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
963 CAPÍTULO 118 Espondiloartritis
Exploraciones complementarias
Es característica la elevación de los reactantes de fase aguda. La VSG 
es mayor que 70 mm/h. Otras características son leucocitosis con neu-
trofilia, anemia normocroma y normocítica e hipertransaminasemia. La 
ferritina plasmática suele estar aumentada. Los anticuerpos antinuclea-
res, el factor reumatoide y los anticuerpos antipéptidos citrulinados son 
negativos. Las alteraciones radiológicas son inespecíficas. La afección de 
las articulaciones del carpo y metacarpofalángicas es característica. En 
la fase inicial suele existir osteopenia y tumefacción de partes blandas. 
La artropatía puede evolucionar hacia la anquilosis.
Diagnóstico
Debe hacerse por exclusión. Para facilitar el diagnóstico de la enfer-
medad de Still se han propuesto criterios mayores (fiebre, exantema 
cutáneo, artritis y neutrofilia) y menores (serositis, artralgias, mialgias, 
faringitis no exudativa, alteración hepática, adenopatías, esplenome-
galia y afección de cualquier otro órgano). La presencia simultánea de 
los cuatro criterios mayores establecería el diagnóstico de certeza, y la 
existencia de fiebre, artritis, otro criterio mayor y uno o varios criterios 
menores indicaría el de probabilidad.
El diagnóstico diferencial es amplio. La fiebre y las artralgias son 
frecuentes en otras entidades tales como linfomas, infecciones, neo-
plasias, fiebre reumática y lupus eritematoso sistémico.
Pronóstico
Alrededor de un 30%-50% de los pacientes presenta un curso crónico 
con una artritis erosiva. Un tercio de los pacientes sufre un único 
brote (patrón monocíclico) y un cuarto evoluciona en forma de brotes 
(patrón policíclico). Las recidivas varían considerablemente en frecuen-
cia y gravedad, si bien los síntomas en ellas suelen ser más leves que 
al inicio de la enfermedad. Un 80% de los pacientes mantiene una 
capacidad funcional de grado I o II, es decir, tiene autonomía. Durante 
la evolución puede instaurarse una afección erosiva de las articulaciones 
y desarrollarse una amiloidosis de tipo AA.
Tratamiento
No existen estudios controlados sobre el tratamiento de la