Diagnóstico y tratamiento de los principales tumores

Vista previa del material en texto

Diagnóstico y tratamiento de 
los principales tumores
CÁNCER DE MAMA
M. Muñoz Mateu, B. Adamo, M. Vidal Losada, 
A. Prat Aparicio
Concepto
a 1 de cada 9-11 mujeres según los países, y 1 de cada 100 tumores 
son diagnosticados en el varón. Se prevé un aumento en la incidencia 
y una reducción de la mortalidad gracias a los avances en diagnóstico 
precoz y en tratamiento.
Etiología
Son muchos los factores relacionados con una mayor incidencia de 
10% de las pacientes sufren un cáncer hereditario siendo portadoras 
de mutaciones patogénicas en línea germinal principalmente en genes 
BRCA1 y BRCA2, 
pero también PALB2, PTEN o p53 entre otros. La penetrancia va a 
depender mucho del gen afecto. Las mutaciones en BRCA1 se relacio-
basal-like y cáncer de ovario, mientras 
que las mutaciones en BRCA2
penetrancia de hasta el 85%.
Anatomía patológica y biología tumoral
Los tipos histológicos más frecuentes son el carcinoma ductal y el 
carcinoma lobulillar, y los menos agresivos, el carcinoma papilar, coloi-
de o tubular. El carcinoma metaplásico, con componente estromal 
o sarcomatoso, presenta mayor agresividad. El carcinoma ductal in
situ o intraductal, sin capacidad de infiltrar la membrana basal, se
considera una enfermedad premaligna, mientras que el lobulillar in 
situ es únicamente un marcador de riesgo.
Son factores de mal pronóstico la alta proliferación (Ki67> 14%) 
o un grado histológico indiferenciado. La expresión de los receptores
de estrógeno (RE) y de progesterona (RP) y la presencia de sobre-
expresión del receptor HER2 o la amplificación de su gen HER2
determinarán el tratamiento a administrar y son factores predictivos
de respuesta al mismo.
Subtipos intrínsecos
-
nico y biológico, y está causada por la progresiva acumulación de 
aberraciones genéticas y otras alteraciones moleculares que afectan a 
procesos fundamentales de la célula. En los últimos 15 años, estudios 
moleculares que han utilizado plataformas de expresión génica global 
basal-
like y claudin-low (fig. 145-1), que se distinguen según la diferente 
expresión de sus genes. Eso confiere diferencias notables a nivel clínico 
y de respuesta al tratamiento. Los tumores luminales A y B son en 
general tumores hormonosensibles, en mayor medida en los luminales 
A, que presentan una baja expresión de genes proliferativos y son de 
mejor pronóstico frente a los tumores luminales B, que presentan una 
elevada proliferación y menor hormonosensibilidad. Los tumores basal-
like presentan una elevada expresión de genes proliferativos y una baja 
expresión de genes luminales, incluidos los RH.
Los tumores HER2-enriquecidos suelen amplificar HER2 siendo 
esta su principal vía de señalización intracelular. El tratamiento anti-
HER2 es altamente eficaz. Finalmente, el subtipo claudin-low es 
muy infrecuente y está caracterizado por la pérdida de moléculas de 
adhesión y la elevada expresión de genes relacionados con el estroma. 
Existe una estrecha relación entre los tumores claudin-low
metaplásico.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1101 CAPÍTULO 145 Diagnóstico y tratamiento de los principales tumores 
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Aunque las técnicas de expresión génica son el gold standard para 
identificar los subtipos intrínsecos y en la actualidad se están imple-
mentando paulatinamente en la práctica clínica diaria, se puede utilizar 
la expresión de RH, HER2 y la cuantificación de Ki67 para estimar 
el subtipo molecular. Así, los tumores con positividad elevada para los 
RH, negatividad para HER2 y baja expresión del Ki67 ≤ 14% diremos 
que son tumores luminal A-like, pero si presentan menor expresión de 
RH y Ki67 > 14% serán luminal B-like. A los tumores sin expresión 
de RH ni sobreexpresión de HER2 les llamaremos triple-negativos. 
Este subtipo es el que mejor correlaciona, hasta un 80%, con el subtipo 
molecular basal-like. Finalmente, a los tumores HER2+ con RH+ 
les llamaremos luminal B/HER2+ y simplemente tumores HER2+ 
a los que expresen el receptor o amplifiquen el gen y no presenten 
expresión de RH. Pese a esto, la correlación entre subtipos moleculares 
y patológicos es muy imperfecta, siendo muy necesario disponer de la 
información molecular en la mayoría de las pacientes para indicar el 
tratamiento más correcto.
Cuadro clínico
En la actualidad, la mayoría de los tumores se detectan por mamografía 
estando la paciente asintomática o por palpación de la propia paciente 
mujeres de entre 50 y 69 años, y ha conseguido aumentar la supervi-
vencia y reducir el tratamiento agresivo gracias a un efectivo diagnóstico 
precoz. Sin embargo, un cribado mamográfico personalizado quizás 
dolor mamario, la retracción cutánea o del pezón, la telorragía o la 
presencia de ganglios en la axila.
Exploraciones complementarias. 
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico radiológico se realizará mediante mamografía y ecografía 
que van a recibir tratamiento neoadyuvante para valoración de respues-
ta. El estudio radiológico de extensión muestra metástasis asintomáticas 
en menos del 10% de las pacientes. Sólo se indicarán otras pruebas 
como una TC o gammagrafía ósea en pacientes con gran volumen 
tumoral en la mama o afectación ganglionar o cuando exista sospecha 
clínica. Las metástasis más frecuentes son óseas, pulmonares y hepáticas 
y se suelen detectar durante el seguimiento tras el tratamiento inicial. 
Los tumores HER2+ y triple-negativos son los que presentan una 
mayor afectación cerebral.
El diagnóstico patológico se realiza mediante una biopsia con aguja 
gruesa (BAG) del tumor mamario y punción con aguja fina (PAAF) 
o BAG del ganglio en caso de posible afectación. Los marcadores
tumorales séricos, CEA y CA15.3, pueden ser útiles en determina-
das pacientes, pero sobre todo como monitorización de la enferme-
dad metastásica, ya que no suelen elevarse en presencia de enfermedad
locorregional.
El seguimiento de la paciente tras el tratamiento inicial se realizará 
con visitas periódicas y con mamografía anual. Se solicitarán otras 
pruebas radiológicas sólo en caso de sospecha clínica de recaída. Los 
médicos de atención primaria tienen un papel fundamental en la 
promoción de la salud en las supervivientes.
Pronóstico
La supervivencia global a los 5 años es superior al 80%, con diferencias 
tumoral va a depender de los valores de estas categorías.
El pronóstico de la paciente varía según el estadio de la enfermedad 
y el subtipo intrínseco. Los pacientes con tumores luminales presentan 
tras 20 años de seguimiento recidivas en un 20% sin afectación gan-
glionar, el 30% con 1-3 ganglios positivos o el 50% con cuatro o más 
ganglios afectos. Las pacientes con tumores triple-negativos presentan 
índices de recidiva del 30% a los 5 años y las pacientes HER2+ menos 
del 20%. Estas recaídas suceden sobre todo entre 2 y 3 años tras el 
tratamiento inicial en las pacientes con tumores triple-negativos y 
HER2+, y entre 7 y 8 años de seguimiento en tumores luminales.
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
I
Figura - Identificación de los diferentes subtipos intrínsecos de cáncer de mama. (Figura adaptada de Prat A, Perou CM. Deconstructing the molecular portraits 
of breast cancer. Mol Pathol 2011;5:5-23)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1102 SECCIÓN VII I Oncología médica
Tratamiento locorregional
Este tipo de intervención consiste en la extirpación del tumor con un 
margen de tejido mamario sano manteniendo intactoel resto de la 
mama. La mastectomía consiste en la extirpación de toda la mama. La 
biopsia selectiva del ganglio centinela permite identificar el primer gan-
glio de la cadena; si está afectado, es necesario realizar una linfadenecto-
mía axilar. La radioterapia se realiza siempre en tratamiento conservador 
y si existe alto riesgo (tumores mayores de 5 cm o afectación ganglionar).
Tratamiento sistémico
En este apartado se revisa el tratamiento sistémico para las pacientes 
con cáncer de mama localizado y en estados avanzados. En el cua-
dro 145-1 se ofrece un resumen de los fármacos y esquemas más 
utilizados por su eficacia.
Tratamiento de pacientes en estadio inicial 
en cáncer de mama
El tratamiento sistémico en estadios iniciales va dirigido a reducir la 
probabilidad de recidiva y el riesgo de muerte asociado a la enfermedad 
y se establece según el subtipo tumoral y el estadio inicial. Podemos 
administrar tratamiento neoadyuvante, previo a la cirugía, o adyuvante, 
tras el tratamiento radical. Ambas opciones se consideran equivalentes, 
pero obtenemos información útil sobre la sensibilidad al tratamiento 
usando neoadyuvancia. Conseguir una desaparición completa del 
carcinoma infiltrante, una respuesta completa patológica (RCp), es 
un subrogado de mejor pronóstico.
Tumores luminales/HER2-negativos
Un 60%-70% de las pacientes expresan RH sin sobreexpresión de 
HER2. Las pacientes con tumores luminales A-like, de mejor pronós-
tico que los luminales B-like, con mayor hormonosensibilidad, mayor 
expresión de genes luminales y menor expresión de genes proliferativos, 
pueden ser tratadas sólo con hormonoterapia (HT) adyuvante. La 
quimioterapia sólo se administrará en pacientes con mayor volumen de 
enfermedad y con características de mal pronóstico. Está indicada en 
estas pacientes, donde se plantea si añadir o no quimioterapia, la reali-
zación de plataformas de expresión génica (Prosigna®, OncotypeDX®, 
® o Endopredict®), para distinguir a las pacientes de 
mayor riesgo que recibirán quimioterapia seguida de HT. Los esquemas 
adecuados para estas pacientes son tratamientos secuenciales de antraci-
clinas y taxanos. Los esquemas de quimioterapia «sin antraciclinas» 
con 4-6 ciclos con docetaxel y ciclofosfamida se administran sobre 
todo a pacientes de menor riesgo de posible recaída a distancia. Todas 
las pacientes con tumores hormonosensibles recibirán HT adyuvante.
La terapia hormonal a administrar dependerá del estado meno-
páusico (v. Tratamiento hormonal, en cap. 144). El tamoxifeno está 
indicado en premenopáusicas y los inhibidores de la aromatasa (IA) en 
posmenopáusicas. Los aLHRH pueden ser útiles para conseguir valores 
de posmenopausia en pacientes jóvenes y administrar después IA, 
fármacos ligeramente más eficaces que el tamoxifeno. La duración de 
la HT adyuvante varía entre 5 y 10 años según el riesgo de la paciente.
Triple-negativos
Un 15% de las pacientes no sobreexpresan ni RH ni HER2. Las pacientes 
con tumores sin expresión de RH ni sobreexpresión ni amplificación de 
HER2, con tumores mayores de 5-10 mm, recibirán tratamiento con 
-
vivencia de estas pacientes en los estadios iniciales. Se ha demostrado que 
añadir carboplatino a antraciclinas y taxanos puede mejorar el beneficio 
obtenido. Es importante la administración de tratamiento neoadyu-
vante, ya que si no se consigue una RCp podemos valorar la opción del 
tratamiento adyuvante con capecitabina para mejorar la supervivencia.
HER2+
El 20% de las pacientes con cáncer de mama sobreexpresa el receptor 
HER2. Las pacientes HER2+ deben recibir tratamiento combinado 
neoadyuvante o adyuvante de quimioterapia y fármacos anti-HER2, 
-
tamientos antidiana, en cap. 144). Estudios fase III han mostrado 
 • CUADRO 145-1 Tratamiento sistémico 
en cáncer de mama
Quimioterapia en estadios localizados
Adriamicina 50-60 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2 (AC) → 
docetaxel 100 mg/m2
Epirrubicina 90 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2 → (EC) → 
docetaxel 100 mg/m2
AC → paclitaxel semanal 80 mg/m2
Docetaxel 75 mg/m2 + adriamicina 50 mg/m2 + ciclofosfamida 
600 mg/m2
Docetaxel 75 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2
(Las pacientes HER2+ recibirán de modo concomitante con taxanos, 
trastuzumab, con o sin pertuzumab. Se aconseja no administrar 
concomitantemente con antraciclinas)
Hormonoterapia en estadios localizados
Premenopáusicas
Tamoxifeno 20 mg/día × 5-10 años ± aLHRH (triptorelina o goserelina)
Exemestano 25 mg/día × 5 años + aLHRH
Posmenopáusicas
IA no esteroideos: anastrozol 1 mg/día o letrozol 2,5 mg/día × 5-7 años
IA esteroideo: exemestano 25 mg/día × 5-7 años
(Recibirán tamoxifeno si se presenta intolerancia a IA)
Quimioterapia en estadios avanzados
Monoterapia
Docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días
Paclitaxel semanal 80 mg/m2 continuo o 3s on y 1s off
Nab-Paclitaxel semanal 125 mg/m2
Vinorelbina e.v. 30 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días o vinorelbina oral 
60-80 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días
Capecitabina 1.250-1.000 mg/m2/12 h × 14 días cada 21 días
Eribulina 1,23 mg/m2 días 1 y 8 cada 21 días
Carboplatino AUC 2 días 1 y 8 cada 21 días en monoterapia 
o combinación con paclitaxel semanal
Combinaciones
La administración de esquemas como AC, EC, CMF (ciclofosfamida 
600 mg/m2 + metotrexato 40 mg/m2 + 5-fluorouracilo 600 mg/
m2) cada 21 días o esquemas similares con ciclofosfamida oral 
también pueden ser beneficiosos
Paclitaxel 90 mg/m2 días 1, 8, 15 cada 28 días + bevacizumab 
10 mg/kg días 1 y 15
Hormonoterapia en estadios avanzados
Fulvestrant 500 mg (250 mg × 2 inyecciones) cada 4 semanas 
(con dosis extra día +15 tras primera administración)
(Tamoxifeno, anastrozole, letrozole, exemestano y aLHRH)
Hormonoterapia + fármacos dirigidos 
en estadios avanzados
Palbociclib 125 mg o ribociclib 600 mg 3 s c/4 s + HT
Abemaciclib 300 mg/12 h + HT
Everolimus 10 mg/día + exemestano 25 mg/día
Tratamiento biológico dirigido contra HER2
Taxanos + trastuzumab 6 mg/kg de peso cada 21 días (dosis de carga 
8 mg/kg de peso) + pertuzumab 420 mg cada 21 días (dosis 
de carga: 840 mg). También existe formulación trastuzumab sc 
con dosis única de 600 mg cada 21 días
T-DM1 3,6 mg/kg de peso cada 21 días
Lapatinib 1.250 mg/día continuo + capecitabina 
1.000 mg/m2/12 h × 14 días cada 21 días
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1103 CAPÍTULO 145 Diagnóstico y tratamiento de los principales tumores 
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
como trastuzumab en combinación con QT evita la mitad de las 
recaídas y mejora en un 30% la supervivencia global. Pertuzumab en 
combinación con trastuzumab y quimioterapia aumenta el número 
de RCp y reduce la recidiva en pacientes con tumores con receptores 
hormonales negativos y/o afectación ganglionar axilar. Pacientes con 
receptores hormonales positivos son candidatas también a tratamiento 
con HT adyuvante en combinación con fármacos anti-HER2.
Pacientes con enfermedad metastásica
El tratamiento se indica según la biología del tumor, la extensión y 
localización de las metástasis y el momento evolutivo de la enfermedad. 
Usaremos diferentes esquemas y tratamientos de forma secuencial, 
empezando con los más activos. Un esquema de tratamiento en la 
paciente metastásica se mantiene hasta la progresión de enfermedad o 
cuando existe una toxicidad inaceptable. A menudo se realizan entre 
3-6 o más líneas sucesivas de tratamiento que varían en función del 
subtipo molecular del tumor, yendo desde HT hasta quimiotera-
pia, pasando por diferentes tratamientos biológicos. En cuanto a los 
diferentes esquemas de quimioterapia, se prefiere el tratamiento en 
monoterapia, excepto en situaciones de alta agresividad o crisis vis-
ceral en que se suelen utilizar combinacionesde diferentes fármacos.
Tumores luminales/HER2-negativos
En el momento actual, el tratamiento indicado en primera línea en 
estas pacientes es la combinación de HT y un inhibidor de las quinasas 
dependientes de ciclinas 4/6 (iCDK4/6). Actualmente se dispone de 
tres fármacos iCDK4/6 (palbociclib, ribociclib y abemaciclib) que han 
doblado el tiempo libre a la progresión (1 año frente a 2 años) frente a la 
administración de HT como único fármaco. Hace poco, la combinación 
de iCDK + HT, ha demostrado ser capaz de aumentar también la super-
vivencia global en pacientes premenopáusicas frente a sólo HT. El uso de 
aLHRH o castración quirúrgica para la supresión de la función ovárica 
(SFO) permite a las pacientes premenopáusicas beneficiarse de los mis-
mos fármacos útiles en las pacientes posmenopáusicas. Los iCDK, con 
un perfil de toxicidad favorable, neutropenias afebriles sin repercusión 
clínica como toxicidad principal, han supuesto un avance importante 
para el tratamiento de las pacientes metastásicas con tumores luminales.
Los iCDK 4/6 también han demostrado beneficio en supervivencia 
libre de progresión en aquellas pacientes que se hallan en segunda línea 
de tratamiento tras progresión a una primera línea con hormonoterapia 
en monoterapia.
Aún disponemos de pocos datos sobre la progresión de la enfermedad 
tras tratamientos con iCDK 4/6. Recientemente se ha publicado un 
estudio que demostró que las pacientes que presentaban una mutación 
en la vía de PI3K y que habían progresado a un IA se beneficiaban de 
la combinación de fulvestrant y taselisib (inhibidor de la vía de PI3K 
α-específico). Estudios previos habían demostrado que la combinación 
de everolimus, un inhibidor de mTOR, y exemestano retrasa la progre-
sión de enfermedad, por lo que podría ser útil también en este contexto.
Tras la progresión a las primeras líneas de tratamiento hormonal e 
iCDK4/6 las pacientes con tumores luminales recibirán diferentes líneas 
de tratamiento con hormonoterapia, quimioterapia y fármacos biológi-
cos, siempre postergando los tratamientos más tóxicos y menos eficaces.
En pacientes luminales con enfermedad metastásica agresiva se debe 
administrar tratamiento con quimioterapia independientemente de la 
línea en que nos encontremos e iniciar hormonoterapia cuando exista 
una remisión importante de la enfermedad y se desee un tratamiento 
menos tóxico. Esto es especialmente cierto en aquellas pacientes con 
crisis visceral, en las que la enfermedad metastásica provoca la insufi-
ciencia de un órgano vital. La quimioterapia ofrece una respuesta más 
rápida en estas situaciones y es de elección.
Triple-negativos
El tratamiento sistémico indicado en estas pacientes es la quimiotera-
pia. Aunque se prefiere la administración en general de monoterapia 
frente a la poliquimioterapia (asociación de dos o más fármacos), la 
presencia de enfermedad metastásica que comprometa la vida puede 
llevarnos a indicar tratamientos con poliquimioterapia, ya que consigue 
mayores respuestas y un control más rápido de la enfermedad.
La inmunoterapia es también un tratamiento eficaz en estas pacien-
tes. Un estudio de fase III ha demostrado recientemente que la adición 
de atezolizumab (v. Tratamientos inmunológicos, en cap. 144) a la 
quimioterapia con taxanos, concretamente nab-paclitaxel, mejora 
la supervivencia libre de progresión en pacientes triple-negativas con 
tumores que expresan PDL1 en más del 1% de la celularidad del 
estroma con un perfil de efectos secundarios tolerable.
También en pacientes cuyos tumores presentan alteraciones en la 
vía PI3K/AKT/mTOR, la adición de ipatasertib (inhibidor de AKT) 
a quimioterapia estándar (paclitaxel) en primera línea demuestra bene-
ficio en supervivencia libre de progresión.
Los antiangiogénicos, en concreto el bevacizumab, un anticuerpo 
anti-VEGF, han demostrado ser capaces de retrasar la progresión de 
la enfermedad cuando se combinan con quimioterapia estándar, sin 
impacto en la supervivencia global.
En las pacientes con tumores triple-negativos y mutaciones de 
BRCA1 en línea germinal, la administración de sales de platino puede 
aportar eficacia. También dos ensayos clínicos han demostrado cómo 
los inhibidores de PARP, fármacos que inciden en los sistemas de 
reparación celular, son eficaces en aquellas pacientes con mutaciones 
germinales en BRCA1 o BRCA2.
Tumores HER2+
En primera línea, una combinación de quimioterapia (taxanos) y dos 
, trastuzumab y pertuzumab (v. Tratamientos anti-
diana, en cap. 144), ha demostrado ser capaz de conseguir incrementar 
la supervivencia global de las pacientes hasta 56 meses. En líneas 
demostrado ser superior al tratamiento con lapatinib más capecitabina, 
siendo en la actualidad el tratamiento de elección tras progresión a 
primera línea con trastuzumab + pertuzumab. En este momento se 
hallan en desarrollo múltiples fármacos consistentes en conjugados 
de fármaco y anticuerpo, así como nuevas moléculas que bloquean 
la vía HER2.
Otras situaciones en pacientes con metástasis
Bisfosfonatos y denosumab (anti-RANK-L) en metástasis óseas. En pacien-
tes con metástasis óseas, los dos fármacos han demostrado reducir y 
retrasar la aparición de eventos óseos: dolor, necesidad de radioterapia, 
fracturas e hipercalcemias.
Intervención quirúrgica. Se plantea su realización en pacientes con 
lesiones metastásicas únicas o incluso la resección del tumor primario. 
Debe individualizarse su indicación.
La radioterapia paliativa tiene un papel en comprensión medular, 
metástasis cerebrales y óseas. Recientemente se ha demostrado el papel 
de la radioterapia estereotáctica corporal en situaciones de enfermedad.
Situaciones terapéuticas especiales: 
cáncer de mama durante el embarazo
Se diagnostica 1 caso de cáncer de mama en cada 1.000 embarazos 
(hace unos años era 1 caso cada 10.000 gestaciones). A menudo se 
diagnostican en estadios más avanzados. El tratamiento quirúrgico 
se puede realizar sin problemas. La quimioterapia, aunque está 
contraindicada en el primer trimestre, sí puede administrarse en el 
-
noterapia por el riesgo fetal. La radioterapia se debe aplazar hasta el 
no gestantes.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, 
treatment and follow-up. Ann Oncol 2019;30:1194-220.
2018;10:1758835918786451.
Prat A, Pineda E, Adamo B, Galván P, Fernández A, Gaba L, et al. Clinical 
implications of the intrinsic molecular subtypes of breast cancer. Breast 
2015;Suppl 2:S26-35.
 
321(3):288-300.
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
I
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1104 SECCIÓN VII I Oncología médica
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
J. J. Grau de Castro
En este apartado se incluyen los tumores de cabeza y cuello (TCC), 
o mejor de las mucosas de boca, faringe, laringe, fosas nasales y senos 
paranasales que, desde el punto de vista oncológico, se pueden dividir 
en seis regiones (fig. 145-2): rinosinusales, nasofaringe, cavidad oral 
(dos tercios anteriores de boca y lengua), orofaringe, hipofaringe y 
laringe (glotis y supraglotis). También se abordan los tumores de glán-
dulas salivales. La incidencia de los TCC varía del 5% al 50% de las 
neoplasias, según condicionamientos geográficos y socioeconómicos. 
Los factores etiológicos fundamentales son el tabaco, el alcohol y 
virus como el del papiloma humano en tumores de orofaringe o el de 
Epstein-Barr en tumores de nasofaringe. El 95% son carcinomas de 
células escamosas.
En los últimos años, el diagnóstico de extensión y el tratamiento 
de los TCC ha evolucionado (AJCC, 8.ª edición, 2018), al tiempo que 
mejoran las investigaciones con citostáticos y citotóxicos asociados a 
radioterapia concomitante para tumores inoperables o para preservarórganos. El tratamiento conservador de la voz en tumores extensos 
mejora con quimioterapia de inducción, seguida de radioterapia más 
cisplatino o cetuximab, o con microcirugía con bisturí de láser.
Diagnóstico de extensión
banda estrecha para ver vasos aberrantes submucosos. En orofaringe, 
es obligatorio determinar la p16 por IHQ u otras técnicas del virus del 
criterios para la clasificación de los TCC: a) en labio y cavidad oral, 
orofaringe e hipofaringe, el tamaño del tumor e invasión; b) en naso-
faringe y rinofaringe, el número de regiones anatómicas afectadas, y 
c) en laringe, la división en tres regiones, con atención a la afección de las 
Estrategia terapéutica
La indicación de cirugía, radioterapia y quimioterapia (incluyendo 
bioterapia) depende de la estructura anatómica afecta y de la invasión 
local. La cirugía es, en general, el tratamiento de elección. Sin embargo, 
un 40% de los tumores no metastásicos se consideran inoperables 
por ser irresecables, al invadir las vértebras, el esófago o las partes 
blandas, o por su mal pronóstico con cirugía; en ellos la radioterapia y 
quimioterapia (o cetuximab) concomitante ofrece menos mutilación y 
mayores tasas de curación. La radioterapia externa asociada a cisplatino 
o a cetuximab en tumores faringolaríngeos puede preservar la voz con 
tasas de curación similares a la cirugía.
Tratamiento local según su localización
Tumores rinosinusales
Para su tratamiento se combinan extirpación y radioterapia, según la 
resecabilidad de cada caso.
Nasofaringe
Se aplica radioterapia que incluya ambas regiones cervicales, además 
de la nasofaringe. La radioquimioterapia concomitante con cisplatino 
incrementa la tasa de curaciones. La quimioterapia de inducción con 
docetaxel y cisplatino mejora las tasas de curación en estadios T3 y T4.
Cavidad oral
. Los tumores de pequeño tamaño (T1, T2) pueden curarse 
tanto con extirpación como con radioterapia. Lo mismo sucede 
en los localmente avanzados (T3, T4), aunque en estos suele com-
pletarse con la disección ganglionar cervical.
extirpación como con radioterapia. A partir del T2 está indicada la 
intervención quirúrgica con reconstrucción.
. Se prefiere cirugía para T1 y cirugía más disección 
ganglionar para T2-4
parcial, según el tamaño tumoral.
. Se requiere casi siempre la exéresis ósea.
Orofaringe
El tratamiento de elección es la radioquimioterapia concomitante, con 
o sin quimioterapia de inducción y con o sin intervención quirúrgica 
sobre cadenas ganglionares. Los tumores primarios sólo se tratan con 
cirugía o radioterapia sola si son T1-T2.
Hipofaringe
Seno piriforme. En los estadios T1-3 está indicada radioterapia con qui-
mioterapia concomitante (cisplatino) o con cetuximab con intención 
de curar y preservar la laringe; en T3-4 se realizará extirpación (laringec-
tomía y disección ganglionar radical) seguida de radioquimioterapia 
adyuvante, o radioquimioterapia con cisplatino o cetuximab con o 
sin quimioterapia de inducción seguida de rescate quirúrgico si no 
hay respuesta completa.
Figura - Las seis regiones del cáncer de cabeza y cuello desde el punto de vista oncológico. De delante atrás y de arriba abajo: rinosi-
nusales, nasofaringe, boca, orofaringe, laringe e hipofaringe.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1105 CAPÍTULO 145 Diagnóstico y tratamiento de los principales tumores 
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Laringe
Supraglotis. Se indica cirugía en todas las categorías de T (laringectomía 
parcial o total, con o sin disección ganglionar radical, unilateral o 
bilateral). La intervención quirúrgica con láser puede ser una opción 
en T1-3.
La quimioterapia de inducción con docetaxel, cisplatino y 5-fluo-
rouracilo, seguida de radioquimioterapia concomitante con cisplatino 
o con cetuximab, consigue preservar la laringe y tasas de curación 
similares a las de la cirugía.
Glotis. Los T1-2 curan por medio de radioterapia externa; la exé-
resis de la cuerda vocal con microcirugía transoral con láser para 
preservar la voz resulta igualmente eficaz. Los T3 se pueden someter a 
laringectomía parcial o total o radioquimioterapia concomitante para 
preservar la laringe, y los T4, a laringectomía total y faringectomía 
parcial o total. Esta región no drena a ganglios linfáticos, por lo 
que en los T1 y T2 no se practica disección ganglionar profiláctica. 
Sin embargo, en tumores más avanzados existe el riesgo de invasión 
ganglionar por otras vías y puede estar indicada la adenectomía 
terapéutica y la profiláctica.
Subglotis. Están indicadas la laringectomía total y la disección 
ganglionar o intervención quirúrgica con láser, según los casos. La 
radioquimioterapia concomitante para preservar la laringe puede ser 
otra opción.
Glándulas salivales
La histopatología suele ser de carcinoma mucoepidermoide, adenoide 
quístico o mixto. El tratamiento es la resección quirúrgica. La radiote-
rapia está indicada cuando no puede realizarse la extirpación o después 
de esta en caso de resección incompleta. El pronóstico suele ser bueno, 
aunque depende del tipo histológico, el estadio y las posibilidades 
terapéuticas.
Quimioterapia y nuevos fármacos
Puede indicarse en situaciones clínicas distintas: neoadyuvante, adyu-
vante o tratamiento para enfermedad avanzada.
La quimioterapia neoadyuvante o de inducción consiste en adminis-
trar tres ciclos de poliquimioterapia antes de la radioterapia en pacientes 
previamente no tratados. Se usa cisplatino en dosis de 75 mg/m2, con 
5-fluorouracilo 750 mg/día en perfusión continua de 24 h durante 4 o 
5 días y docetaxel 75 mg/m2. A continuación, se administra tratamiento 
local con radioquimioterapia concomitante con cisplatino o cetuximab. 
Así se aumenta la tasa de resecabilidad, de cirugía conservadora y de 
supervivencia.
La quimioterapia adyuvante consiste en cisplatino concomitante 
con radioterapia adyuvante durante tres ciclos en los días 1, 22 y 43 
de la radioterapia.
El tratamiento para enfermedad avanzada con quimioterapia en 
pacientes con metástasis o con recidiva local no tratable con trata-
miento local ha cobrado gran interés, ya que reduce los síntomas, 
especialmente el dolor, y mejora la calidad de vida y la supervivencia. La 
asociación de cisplatino (o carboplatino) con 5-FU y cetuximab mejora 
las respuestas y la calidad de vida, con aumento de la supervivencia 
cuya mediana ronda los 11 meses.
En los últimos años la inmunoterapia ha revolucionado el trata-
miento ulterior en pacientes resistentes a platinos. El nivolumab está 
indicado cuando aparece resistencia a platinos tras quimioterapia 
paliativa o tras recidiva precoz antes de 6 meses de radioquimiotera-
pia curativa. El pembrolizumab tiene similar indicación, pero cuando 
la expresión del biomarcador PD-L1 por IHQ es superior al 50% en 
células neoplásicas de la biopsia (total positive score o TPS). El pembroli-
zumab también está indicado en primera línea paliativa en monoterapia 
o asociado a cisplatino-5-fluorouracilo si el CPS (combined positive 
score) que analiza PD-L1 también en células inmunes del tumor es ≥ 20 
y el CPS es ≥
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Ferris RL, Blumenschein G, Fayette J, Guigay J, Colevas AD, Licitra L, et al. 
of pembrolizumab (pembro) as first-line therapy for recurrent/metastatic 
2019;37(Suppl):6000.
 
CÁNCER DE PULMÓN
N. Reguart Aransay, N. Viñolas Segarra
Introducción
El cáncer de pulmón es el tumor más frecuente a nivel mundial y 
representa la primera causa de muerte por cáncer, de forma global y en 
(v. cap. 143, Epidemiología y prevención del cáncer).
El abordaje terapéutico del cáncer de pulmón está asociado al 
pulmonar de célula pequeña y carcinoma pulmonar de célula no 
pequeña,y a su caracterización molecular.
Tratamiento del cáncer de pulmón 
de célula no pequeña
Estadios I y II
Aproximadamente son el 25%-30% de los pacientes con cáncer de 
cirugía mediante lobectomía, aunque en ocasiones es necesaria la reali-
zación de una neumonectomía. En relación con la linfadenectomía sigue 
existiendo controversia acerca del beneficio de la disección ganglionar 
sistemática (v. Tratamiento quirúrgico, en cap. 86). La Asociación Inter-
nacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC, por sus siglas en 
inglés) recomienda explorar un mínimo de seis estaciones ganglionares, 
tres de ellas mediastínicas, incluyendo la estación subcarinal (nivel 7).
El 50% de los pacientes intervenidos presentan recidiva de la enfer-
medad a nivel sistémico (2/3) y local (1/3). En este sentido, diversos 
estudios aleatorizados han demostrado el beneficio en supervivencia 
global de la quimioterapia adyuvante basada en platino, con un benefi-
cio absoluto del 5%-15% a los 5 años en pacientes en estadios II y IIIA. 
en el tratamiento adyuvante.
La radioterapia (RT) adyuvante mediastínica no ha demostrado 
-
terapia estereotáctica radical ha demostrado beneficio similar al de la 
cirugía en términos de supervivencia.
Estadio III
El estadio III (15% del estadio IIIA, 15% del estadio IIIB) se define 
como la enfermedad locorregional por extensión del tumor primario 
de tratamiento multimodal.
Estadio IIIA
que se evidencia afectación patológica mediastínica nodal tras la 
resección quirúrgica. También en estos pacientes existe beneficio 
del tratamiento con quimioterapia (QT) adyuvante (cisplatino-
vinorelbina). La radioterapia mediastínica postoperatoria (PORT) 
también es de elección, ya que disminuye el número de recidivas 
locales, pero por demostrar si aumenta la supervivencia.
-
-
ño tamaño (no bulky). Varios metaanálisis confirman el beneficio 
absoluto de la QT de inducción basada en platino previa cirugía en 
términos de supervivencia global, similar al beneficio obtenido en 
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
I
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1106 SECCIÓN VII I Oncología médica
el tratamiento adyuvante (5% a los 5 años; HR: 0,84). La adición 
de RT a la QT neoadyuvante consigue un mayor número de res-
puestas y downstaging. En la actualidad, no está claro el beneficio del 
tratamiento trimodal (quimioterapia, radioterapia y cirugía) frente 
al tratamiento radical con quimioterapia y radioterapia, aunque sí 
parecen beneficiarse los pacientes tributarios de lobectomía.
o localmente avanzado.
Estadio IIIB-IIIC
En pacientes con estadio IIIA irresecable o estadio IIIB-IIIC, el tra-
tamiento de elección está basado en quimioterapia y radioterapia en 
administración concomitante. El tratamiento multimodal está asociado 
a una mayor toxicidad, por lo que debe reservarse a pacientes con buen 
quimioterapia específico, si bien los esquemas que incluyen dosis plenas 
de cisplatino han obtenido hasta el momento los mejores resultados en 
supervivencia. En la actualidad no hay evidencia de que el tratamiento 
con nuevas terapias dirigidas tenga impacto en este grupo de pacientes. 
En la actualidad, se administra tratamiento con durvalumab en aquellos 
pacientes sin progresión tras QT-RT y con PDL-1 > 1%.
Estadio IV
considerablemente en los últimos años con la introducción de la terapia 
dirigida y la inmunoterapia. La decisión sobre el tipo de tratamiento 
sistémico inicial y subsecuente varía de acuerdo con tres factores funda-
mentales: el estado funcional del paciente (Eastern Cooperative Oncology 
Group performance status [ECOG PS] o índice Karnofsky [IK]), el 
subtipo histológico y el perfil molecular del tumor. La presencia o no de 
alguna alteración molecular o drivers oncogénicos (EGFR, ALK, ROS, 
BRAF) y la expresión de PD-L1 (programme death ligand 1) predicen 
la respuesta al tratamiento con terapias dirigidas o inmunoterapia, 
respectivamente, por lo que se requiere disponer de su información 
al realizar el diagnóstico para dirigir la mejor estrategia terapéutica (v. 
Tratamientos antidiana y Tratamientos inmunológicos en cap. 144).
CPCNP en estadio IV sin driver oncogénico
En pacientes con buen estado general (ECOG PS de 0-1 o IK del 70%-
100%), es primordial conocer el estado de expresión de PD-L1 (tumor 
proportion score o TPS) para la decisión de tratamiento. En pacientes 
con PD-L1 y TPS ≥ 50% sin contraindicaciones a inmunoterapia, se 
recomienda tratamiento con pembrolizumab independientemente de la 
histología (escamosa o no escamosa). En pacientes no candidatos a inmu-
noterapia (PD-L1 con TPS < 50% o desconocido) hasta la actualidad 
el tratamiento con quimioterapia (platino en combinación con agentes 
de tercera generación o pemetrexed) se ha considerado el tratamiento 
de elección, aunque recientemente varios estudios han demostrado el 
beneficio de administrar tratamiento de combinación con inmunoterapia.
En segunda línea, si la condición clínica del paciente es adecuada 
(ECOG PS de 0-2), debe considerarse tratamiento e individualizar-
se según la terapia realizada en primera línea: doblete de platino en 
pacientes con cualquier histología que hayan realizado inmunoterapia 
en primera línea e inmunoterapia con anti-PD-1 (nivolumab o pem-
brolizumab, este último si PD-L1 ≥ 1%) o anti-PD-L1 (atezolizumab) 
en aquellos que no la hayan realizado en primera línea.
CPCNP en estadio IV con driver oncogénico
En adenocarcinoma se han detectado alteraciones genéticas en apro-
ximadamente el 60% de los pacientes. La alteración más frecuente 
es la mutación de K-Ras, de la que no se dispone en la actualidad de 
terapia dirigida y que se detecta en aproximadamente el 25%, seguida 
de la mutación de EGFR (15%) y la traslocación de ALK (6%) y, en 
menor frecuencia (1%-4%), alteraciones en ROS1, RET, MET, NTRK, 
HER-2 y B-RAF.
Mutaciones de EGFR (receptor del factor de crecimiento 
epidérmico)
Las mutaciones de EGFR se identifican mayoritariamente en los exones 
19 (del19) y 21 (L858R). Son más frecuentes en adenocarcinomas, 
inhibidores del dominio tirosín-cinasa de EGFR, de primera (gefiti-
nib, erlotinib), segunda (afatinib, dacomitinib) o tercera generación 
(osimertinib) han demostrado beneficio en términos de supervivencia 
libre de progresión, tasa de respuestas, perfil de toxicidad y calidad 
de vida, por lo que se consideran de elección como tratamiento de 
primera línea en estos pacientes. Tras el tratamiento con inhibidores 
de primera o segunda generación, el mecanismo de resistencia más 
la progresión al inhibidor de EGFR, ya sea en biopsia líquida (sangre, 
líquido cefalorraquídeo, derrame pericárdico, pleural o ascítico) y/o 
osimertinib ha demostrado beneficio clínico sobre la quimioterapia y 
debe considerarse de elección.
Traslocación de ALK (cinasa del linfoma anaplásico) y ROS1
La traslocación de ALK produce también una activación oncogénica 
del receptor que estimula la proliferación celular. Es más frecuente 
en no fumadores y adenocarcinomas. Diversos inhibidores de ALK 
(crizotinib, alectinib, ceritinib, brigatinib) han demostrado superio-
ridad en supervivencia libre de progresión, tasa de respuestas, mejor 
tolerancia y calidad de vida. Los reordenamientos de ROS1 también son 
oncogénicos, aunque de menor incidencia (1%) que ALK. El crizotinib 
es el único tratamiento dirigido aprobado en la actualidad en pacientes 
con traslocación de ROS1.
Mutaciones BRAF V600E
El tratamiento dirigido con dabrafenib y trametinib es de elección en 
pacientes con mutaciones BRAF V600E en primera o segunda línea 
de tratamiento.
Tratamiento del cáncer de pulmón 
de célula pequeña
El cáncer de pulmón de célula pequeña (CPCP) representa el 15% de 
todos los cánceres de pulmón y se caracteriza por su altaagresividad (2/3 
de los pacientes se diagnostican en estadios avanzados). A pesar de ser un 
tumor con característica sensibilidad al tratamiento con quimioterapia, 
la mayoría de los pacientes recaen y se hacen refractarios al tratamiento.
Estadio intratorácico
El pronóstico de los pacientes con CPCP ha mejorado notablemente 
en los últimos años debido a la mejor integración de la radioterapia y la 
quimioterapia. La quimioterapia con cisplatino y etopósido es el están-
dar por su eficacia y facilidad de administración con la radioterapia 
torácica. La radioterapia debe administrarse durante el segundo y tercer 
ciclo de forma hiperfraccionada 45 Gy o en dosis estándar 50-60 Gy. El 
tratamiento concomitante consigue supervivencias medianas de 16-20 
meses con curaciones a largo plazo en el 20%-25% de los pacientes. 
En los pacientes con respuesta completa o parcial, la radioterapia 
holocraneal profiláctica disminuye el índice de recidivas cerebrales y 
aumenta la supervivencia global.
Estadio extendido
El tratamiento con quimioterapia paliativa con platino y etopósi-
do sigue siendo el tratamiento estándar, aunque se ha demostrado 
superioridad de esta quimioterapia junto con atezolizumab frente a 
quimioterapia. La radioterapia craneal profiláctica puede realizarse al 
completar el tratamiento sistémico en aquellos pacientes sin evidencia 
de progresión. En la actualidad, no existe ningún tratamiento dirigido 
que haya demostrado beneficio en este grupo de pacientes.
Futuro
el paradigma del tratamiento del cáncer de pulmón. La identificación 
de marcadores predictivos de respuesta a tratamientos dirigidos y la 
inmunoterapia han conseguido mejorar significativamente los resul-
tados en salud en los pacientes con cáncer de pulmón. El futuro es ya 
un presente y, por primera vez, tenemos un porcentaje relevante de 
pacientes vivos a los 5 años de tratamiento inmunológico. El desarrollo 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1107 CAPÍTULO 145 Diagnóstico y tratamiento de los principales tumores 
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
de nuevas terapias dirigidas, la identificación de mecanismos de resis-
tencia y la mejora de los resultados presentes con nuevas combinaciones 
de inmunoterapia son algunos de los retos actuales de esta enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Bray F, Ferlay J, Soerjomataran I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer 
-
wide for 36 cancers in 85 countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6):394-424.
clinical guidelines for the treatment of non-small cell lung cancer (2018). 
Clin Transl Oncol 2019;21(1):3-17.
CÁNCER DIGESTIVO
J. Maurel Santasusana, T. Saurí Nadal
Cáncer esofagogástrico
Epidemiología, factores de riesgo 
y estadificación
La incidencia y distribución geográfica del carcinoma de esófago (CE), 
el carcinoma de la unión gastroesofágica (UGE) y el carcinoma gástrico 
(CG) varía en función de los distintos hábitos dietéticos y de salud 
y se asocia fundamentalmente al tabaco y el alcohol. La histología 
más frecuente es de tipo escamoso en la porción cervical y torácica, 
mientras que en la porción distal la mayoría son adenocarcinomas. La 
incidencia del CE escamoso ha disminuido en EE. UU. y Europa y 
se ha incrementado en países asiáticos, especialmente en China, que 
acumula la mitad de los 500.000 nuevos casos al año. La susceptibilidad 
genética intrínseca asociada a alteraciones en la función de p53, y 
no sólo el tabaco y el alcohol, desempeña un importante papel en la 
elevada incidencia en estos países (16/100.000). El CE de tipo adeno-
carcinoma y el de la UGE, sin embargo, han aumentado su incidencia 
en EE. UU. y Europa con un 58% de los casos, asociado a reflujo 
gastroesofágico, obesidad y tabaquismo. El esófago de Barrett es una 
lesión premaligna producida por el reflujo esofagogástrico que consiste 
en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago inferior por 
metaplasia intestinal y debe ser controlada con endoscopia cada 3-5 
años. Por último, el adenocarcinoma gástrico es un problema de gran 
magnitud en Asia, donde se contabilizan el 74% de los casos nuevos. 
Los factores de riesgo son la edad, el sexo masculino y la infección por 
Helicobacter pylori. Los programas de cribado poblacional implantados 
en Japón y Corea han conseguido disminuir la mortalidad relacionada 
con CG en estos países.
La endoscopia es la prueba de rutina para confirmar el diagnós-
tico. Una vez que se ha establecido el diagnóstico histológico, se 
recomiendan para la estadificación de CE y CUGE la TC de tórax 
y abdomen y la ecografía endoscópica (USE). En tumores < 2-3 cm 
la USE está especialmente indicada, ya que permite distinguir entre 
T1a (infiltración hasta mucosa), T1b (infiltración hasta submucosa) o 
≥ T2 (infiltración muscularis propria), evalúa los ganglios locorre-
gionales, y todo ello tiene implicaciones terapéuticas. En el CG la 
laparoscopia exploradora se recomienda para descartar diseminación 
peritoneal. En el adenocarcinoma de la UGE o CG la PET-TC juega 
un papel importante en descartar enfermedad diseminada si se plantea 
tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía del tumor primario.
Biología y patogenia
El carcinoma escamoso de esófago se asocia a mutaciones de p53 
en > 90% de los casos, siendo también frecuentes las mutaciones 
en CCND1 (33%), NOTCH (22%) y CDKN2 (20%). La mayoría 
de los carcinomas gástricos son adenocarcinomas que se subdividen 
en los subtipos intestinal o difuso de la clasificación de Lauren. Los 
adenocarcinomas de células en anillo de sello (> 50% de las células en 
anillo de sello) tienen mal pronóstico. Recientemente, se ha propuesto 
una clasificación molecular que diferencia tres subtipos distintos. 
Un 20% de los pacientes presentan inestabilidad de microsatélites 
vía de PI3K/PTEN (44%), p53 (25%), KRAS (23%), ALK (16%), y 
se asocian a buen pronóstico. Un 17% de los pacientes serían estables 
κ
un peor pronóstico. Por último, en el tercer subgrupo (60% de los 
pacientes), encontramos los casos con mutaciones de p53 (60%) y 
amplificación de HER2 (17%). Esta clasificación tiene, por tanto, 
implicaciones terapéuticas.
Tratamiento
En todos los pacientes, independientemente del estadio, debe realizarse 
la evaluación del ECOG o performance status, las comorbilidades, la 
pérdida de peso y el estado nutricional. En función de estas caracterís-
ticas son susceptibles o no de recibir tratamientos activos y la supervi-
vencia claramente está influida por estas variables.
Enfermedad localizada
Estadios precoces (T1)
En pacientes con carcinoma escamoso de esófago sólo se recomienda la 
resección endoscópica en tumores cT1a (mucosos) de < 2 cm y bien 
diferenciados. En la displasia de alto grado sobre esófago de Barrett 
y adenocarcinoma cT1a está indicado el tratamiento endoscópico 
con radiofrecuencia previa mucosectomía de las lesiones visibles. En 
adenocarcinomas de la UGE o gástricos en cT1 bien diferenciados 
de subtipo intestinal, de cualquier tamaño y no ulcerados o en cT1 
bien diferenciados, de subtipo intestinal y ulcerados si ≤ 3 cm de 
tamaño, están indicados tratamientos endoscópicos de resección, 
debido a la baja frecuencia de infiltración ganglionar (2%). En estos 
casos, cuando el margen patológico está afecto o si el tumor infiltra la 
submucosa > 200 µ > 500 µm 
ulcerados > 3 cm, del subtipo intestinal moderada o pobremente 
diferenciados o de subtipo difuso o en anillo de sello, debido al riesgo 
elevado de diseminación ganglionar (20%) se recomienda tratamiento 
quirúrgico (resección transtorácica de Ivor-Lewis o resección trans-
hiatal). En Corea y Japón, hasta el 50% de los pacientes son diagnos-
ticados en este estadio.
Carcinoma de esófago y de la unióngastroesofágica
elección es la quimiorradioterapia (QT + RT) neoadyuvante seguida 
de cirugía (resección transtorácica con anastomosis intratorácica (Ivor-
Lewis) o a nivel cervical o resección transhiatal. Diversos estudios que 
compararon cisplatino y fluorouracilo con radioterapia seguida de 
cirugía frente a cirugía sola arrojaron resultados contradictorios, pero 
un reciente estudio de fase III ha evaluado el beneficio de tratamiento 
con radioterapia y uso concomitante semanal de carboplatino y pacli-
taxel seguido de cirugía frente a cirugía. El estudio está bien diseñado, 
la estadificación es adecuada, la cirugía es óptima en los dos brazos de 
tratamiento y el estudio confirma un 29% de respuesta patológica com-
pleta, con un beneficio a 3 años del 58% frente al 44% y a 5 años del 
47% frente al 34%, por lo que la combinación de QT + RT + cirugía 
se considera el tratamiento estándar en CE y UGEJ (Siewert I-II).
Adenocarcinoma gástrico
En estadios Tb1 o superiores se recomienda la gastrectomía subtotal 
evitando la gastrectomía total de rutina. La pancreatectomía distal o 
la esplenectomía asociadas sólo están indicadas para lograr márgenes 
libres. La gastrectomía total con resección de los últimos centímetros 
del esófago distal está indicada también para UGEJ Siewert III. Se 
recomienda un mínimo de 15 ganglios extirpados para la correcta 
estadificación (cirugía óptima).
La mayor diferencia en CG en comparación con CE o UGE es que 
la gran mayoría de los ensayos clínicos se han realizado en adyuvancia. 
La causa principal es que la cirugía gástrica no se limita a los centros 
de alto volumen (como es el caso de los CE y UGE) y la estrategia 
neoadyuvante implica una interacción cercana entre el oncólogo y los 
cirujanos. Un reciente metaanálisis demostró que la quimioterapia 
adyuvante basada en regímenes de fluorouracilo se asociaba con un 
5% de reducción en comparación con la cirugía sola. Deben tenerse en 
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
I
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1108 SECCIÓN VII I Oncología médica
cuenta ciertas limitaciones en este metaanálisis, ya que se incluyeron 
ensayos realizados desde los años setenta, sin la potencia estadística 
suficiente y el diseño de los estudios no es óptimo, con un beneficio 
restringido a los estudios realizados en Asia y en los estudios occiden-
tales con resección gástrica subóptima. El estudio del Gastrointestinal 
Intergroup-0116 evaluó el papel de la quimio-radioterapia adyuvante 
con FU/LV y se considera el tratamiento de elección en EE. UU. a 
pesar de sus limitaciones: pobre estadificación, cirugía subóptima 
debido a la ausencia de información sobre la evaluación de los ganglios 
linfáticos resecados y pobre supervivencia a los 5 años de los pacientes 
resecados (< 30%). En Asia, dos estudios han demostrado el beneficio 
de la adyuvancia con oxaliplatino-capecitabina o S1. A día de hoy 
y tras el estudio FLOT4/AIO se puede considerar en enfermedad 
localizada T3-4
con esquema FU/LV, docetaxel y oxaliplatino (FLOT). En el estudio 
se comparaba la eficacia FLOT frente a la de la epirrubicina, el cis-
platino y 5FU/LV (ECF), y FLOT aumentaba las tasas de cirugía 
curativa, supervivencia libre de progresión y supervivencia global a 
los 5 años del 45%.
Enfermedad avanzada
En la enfermedad avanzada, el objetivo del tratamiento es la paliación 
de síntomas. Los pacientes con buen ECOG performance status (0-2) 
son candidatos a tratamiento con quimioterapia con esquemas con 
platino y fluoropirimidinas, y la mediana de supervivencia se encuentra 
entre 9 y 11 meses. Son factores pronósticos establecidos el ECOG PS 
y la presencia de ascitis. En los pacientes HER2-positivos por IHC 3+ 
o FISH-positivo, el trastuzumab asociado a quimioterapia ha demos-
trado beneficio en supervivencia (16 meses frente a 11,8 meses) frente 
a quimioterapia sola. En segunda línea, recientemente la combinación 
de un inhibidor de la angiogénesis (ramucirumab) asociado a paclitaxel 
ha demostrado ser superior a paclitaxel (9,6 meses de supervivencia 
global frente a 7,4 meses).
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxalipla-
tin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and 
epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal 
junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 
2019;6736(18):32557-1.
trial investigators. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer 
after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised con-
trolled trial. Lancet 2012;379:315-21.
-
-
Cáncer de páncreas
Epidemiología, factores de riesgo 
y estadificación
El cáncer de páncreas es el cuarto cáncer en cuanto a mortalidad. La 
-
maligna que representa el 20%-50% de todas las neoplasias quísticas 
de páncreas y en función del riesgo de malignización está indicada 
su exéresis quirúrgica. La estadificación del CF se realizará mediante 
TC de tórax y abdomen con imágenes idealmente de espesor máximo 
de 3 mm, con fase pancreática y portal, y valora el grado de invasión 
vascular o la presencia o no de metástasis. El 15%-20% de los casos 
son resecables (sin infiltración venosa o arterial o con infiltración de 
< 180°), 
un 5% son borderline > 180° 
o infiltración de tronco celíaco [TC], arteria hepática [AH] o arteria 
< 180°), el 10% son localmente avanzados 
> 180°) y entre el 65% y el 70% de los 
casos son metastásicos. La ecoendoscopia con punción con aguja fina 
(PAAF) o la ecoendoscopia con biopsia deben realizarse en los estadios 
borderline resecable, localmente avanzado y enfermedad metastásica y 
se recomiendan en los pacientes resecables para obtener diagnóstico 
citohistológico de adenocarcinoma.
Bases biológicas
El cáncer de páncreas es una enfermedad biológica compleja en la que 
coexisten mutaciones en genes como KRAS (> 90%) y p53 (> 70%), 
o represión de proteínas implicadas en la resistencia a tratamientos 
de quimioterapia y terapias dirigidas (TD). Los tratamientos tanto 
función de proteínas críticas; por tanto, la biología de este cáncer debe 
entenderse como un proceso dinámico. Distintos biomarcadores han 
intentado diferenciar en modelos preclínicos la población de pacientes 
sensibles de los resistentes a quimioterapia y TD. Recientemente, se ha 
intentado diferenciar dos subtipos de cáncer de páncreas: el epitelial, 
mesenquimal, un subtipo más resistente a estos tratamientos asociado a 
la mutación de p53,
práctica clínica distinta sensibilidad a la quimioterapia o las TD.
Tratamiento
Las expectativas de supervivencia de los pacientes con cáncer de pán-
creas localmente avanzado o metastásico son inferiores al 5% a los 5 
años, con medianas de supervivencia entre 6 y 11 meses, mientras que 
en los pacientes resecables y borderline resecables la supervivencia a los 
5 años oscila entre el 10% y el 30%. La cirugía es el único tratamiento 
curativo. Está indicado el tratamiento adyuvante con gemcitabina 
con una mediana de supervivencia de 24 meses y un 20% de super-
folínico, 5-fluoruracilo, irinotecán y oxiplatino) si tienen buen estado 
general con una mediana de supervivencia de 54,4 meses y el 63,4% 
de supervivencia a los 3 años. En los pacientes borderline resecables se 
recomienda realizar tratamiento neoadyuvante (previo a la cirugía), 
con la intención de obtener márgenes histológicos negativos. Es 
fundamental al realizar la anamnesis de los pacientes evaluar los 
requerimientos analgésicos y la intensidad del dolor mediante escalas 
analógicas, la pérdida de peso en los 6 meses previos al diagnóstico y 
la evaluación del estado funcional (performance status) con la escala 
ECOG. En la analítica basal deben evaluarse los niveles dealbúmina 
y PCR, por su valor pronóstico. La estrategia de tratamiento en 
enfermedad localmente avanzada es controvertida dada la ausencia 
de estudios sólidos. Tanto la quimioterapia como la quimioterapia 
seguida de RT se consideran opciones válidas.
Los pacientes con ECOG PS 2 presentan una mediana de super-
vivencia que oscila entre 2 y 4 meses y a menudo se excluyen en los 
o gemcitabina/nab-paclitaxel han demostrado recientemente un bene-
ficio frente a gemcitabina y estarían indicados en los pacientes con 
ECOG PS de 0-1 ≤ 70 años. En los pacientes con ECOG PS de 2 
o > 70 años, la gemcitabina en monoterapia puede considerarse el 
tratamiento de elección, ya que esta población de pacientes no está 
suficientemente representada en los estudios y los pacientes son más 
susceptibles de presentar toxicidad. En segunda línea el tratamiento 
de elección es el citotóxico nal-IRI, tras demostrar incremento de la 
supervivencia global de 6 meses. El cáncer de páncreas constituye un 
ejemplo paradigmático de tumor pobremente inmunogénico debido 
a la alta presencia de estroma y la pobre infiltración linfocitaria. Los 
inhibidores de PD1 y PD-L1 no han demostrado eficacia en este 
tipo de cáncer. Las combinaciones de inhibidores de PD1 o PD-L1 
asociados a vacunas o las combinaciones de PD1 o PD-L1 asociados a 
fármacos que deplecionen el estroma y las citocinas que estas producen 
son estrategias que se desarrollarán en los próximos años.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1109 CAPÍTULO 145 Diagnóstico y tratamiento de los principales tumores 
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
et al.; Groupe Tumeurs Digestives of Unicancer; PRODIGE Intergroup. 
chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing 
curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled 
Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. 
Wang-Gillam A, Hubner RA, Siveke JT, Von Hoff DD, Belanger B, de Jong 
pancreatic cancer: Final overall survival analysis and characteristics of long-
term survivors. Eur J Cancer 2019;108:78-87.
Cáncer de colon y recto
Epidemiología
El cáncer de colon y recto (CCR) es la tercera neoplasia más 
frecuente y la segunda causa de mortalidad por cáncer en países 
desarrollados cuando se combinan ambos sexos. La incidencia de 
esta enfermedad ha ido disminuyendo de forma paulatina durante 
las últimas tres décadas debido a la introducción de programas de 
cribado poblacional (v. cap. 143, Epidemiología y prevención del 
cáncer).
Bases moleculares
Los avances en biología molecular han permitido clasificar el CCR en 
al menos tres subtipos y poner de relieve sus diferencias pronósticas y 
de respuesta al tratamiento. Estos son: 1) inestabilidad cromosómica, 
que incluye a los tumores con cariotipos aneuploides caracterizados 
por pérdidas y ganancias cromosómicas múltiples y que representan 
aproximadamente el 85% de los CCR; 2) mutadores (o hipermu-
tadores), que incluyen tumores con cariotipos estables y diploides, 
pero con acumulación de miles de mutaciones puntuales tanto en 
regiones codificantes como en regiones intrónicas, correspondiendo a 
tumores con alta inestabilidad de microsatélites y que representan el 
15% del total, y 3) metiladores, que incluyen tumores con abundancia 
de hipermetilación en regiones de islas CpG y que se estiman en el 
20%. Estos grupos no son mutuamente excluyentes, ya que existe 
cierto solapamiento entre estos subtipos, fundamentalmente entre los 
mutadores y los metiladores.
Presentación clínica, diagnóstico 
y estadificación
La presentación clínica depende de la localización del tumor pri-
mario. La presencia de las heces melénicas es más propia de tumo-
res proximales y la rectorragia en los tumores colónicos distales y 
rectales. Una anemia microcítica hipocrómica obliga a descartar la 
presencia de neoplasia intestinal mediante colonoscopia, aunque no 
todos los CCR presentan sangrado. Otras manifestaciones clásicas 
son los cambios en el ritmo intestinal, la presencia de dolor abdo-
minal y el tenesmo en los tumores rectales. La colonoscopia es la 
técnica de referencia para el diagnóstico y la localización del tumor. 
Si el CCR se presenta con obstrucción intestinal, la inspección del 
colon distal al tumor primario es difícil, lo que impide el diagnós-
tico de pólipos o tumores sincrónicos, lo cual es una circunstancia 
frecuente. Esto obliga a repetir la colonoscopia en los primeros 3-6 
meses tras la resección quirúrgica del tumor primario o a realizar 
una colono-TC. El estadiaje completo requiere la obtención de una 
TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste para descartar lesiones 
metastásicas en el hígado, el pulmón, los ganglios y el peritoneo. 
La determinación del marcador tumoral sérico CEA (antígeno car-
cinoembrionario) es esencial para el seguimiento y la evaluación de 
posibles recurrencias.
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad localizada 
(estadios I-III)
El tratamiento inicial es la resección del tumor primario. Existen 
criterios oncológicos que detallan de forma estricta las características 
de la cirugía para que pueda ser considerada como óptima incluyendo 
la disección de un número mínimo de 12 ganglios regionales, así como 
la inspección detallada de la cavidad y pared abdominal y la obtención 
de márgenes libres de enfermedad confirmados mediante patología. 
La cirugía laparoscópica no es inferior a la resección abierta de los 
CCR en términos de supervivencia, con una tasa de complicaciones 
comparable y un tiempo de recuperación inferior. Los casos en estadio 
III tienen indicación de quimioterapia adyuvante: estudios clínicos 
aleatorizados en fase III han concluido que existe beneficio con la adi-
ción de 6 meses de oxaliplatino al clásico 5-FU (esquema FOLFOX). 
La toxicidad más importante es la neuropatía crónica secundaria 
al oxaliplatino. Recientemente, el estudio IDEA ha comparado la 
eficacia de 3 frente a 6 meses en un estudio de no inferioridad, con 
una diferencia absoluta inferior al 1% y una reducción significativa 
de neurotoxicidad grave, por lo que la administración de 3 meses de 
tratamiento adyuvante puede considerarse adecuada. En pacientes 
mayores de 70 años y sin comorbilidades graves, la administración de 
una fluoropirimidina oral (capecitabina, ocho ciclos cada 3 semanas) 
es el tratamiento estándar.
Existe debate sobre la indicación de quimioterapia en estadios II de 
CCR, lo cual ha llevado a la realización de múltiples estudios clínicos, 
patológicos y de marcadores moleculares. Sólo en los pacientes con alto 
riesgo de recurrencia con infiltración del peritoneo (T4), presencia de 
invasión vascular, linfática o perineural, presentación de obstrucción o 
perforación intestinal, un número de ganglios resecados inferior a 12 
y elevación del marcador CEA previo a la cirugía, se deberá discutir la 
administración de quimioterapia adyuvante con capecitabina o 5-FU. 
El uso de quimioterapia de combinación (FOLFOX o XELOX, este 
último capecitabina con oxaliplatino) en estadio II es actualmente 
muy debatido y no debe recomendarse, tampoco en tumores con alta 
inestabilidad de microsatélites y estadio II.
Tratamiento del cáncer de recto localizado
pelvis para poder determinar la infiltración mesorrectal, la distancia del 
tumor con la fascia mesorrectal, la invasión de esfínteres en los tumores 
de tercio inferior, la presencia de ganglios linfáticos patológicos y la 
el resto deben tratarse con quimiorradioterapia preoperatoria con 
fluorouracilo (5-FU) o capecitabina, ya que disminuye el riesgo de 
recurrencia local. La resección deberá incluir una disección adecua-
da del mesorrecto. Laadministración del tratamiento adyuvante 
dependerá del estadio patológico post QT + RT, así como de las 
comorbilidades del paciente.
Seguimiento
Existen guías clínicas que detallan el seguimiento posterior a la cirugía 
en estos pacientes y que incluyen el examen físico, los análisis de labo-
ratorio, la determinación del CEA y la realización de TC de manera 
periódica durante un total de 5 años. Asimismo, es importante el 
seguimiento con colonoscopia de estos pacientes en el primer año tras 
el diagnóstico y después de forma periódica.
Tratamiento de la enfermedad avanzada (estadio IV)
En aquellos pacientes con presencia de metástasis a distancia en el 
momento del diagnóstico, el enfoque terapéutico debe centrarse en 
el carácter paliativo del tratamiento para la preservación de un nivel de 
calidad de vida adecuado y la prolongación de supervivencia. La enfer-
medad metastásica no es homogénea y existen distintas clasificaciones 
clínicas que permiten diferenciar subgrupos de pacientes con medianas 
de supervivencia distintas (tabla 145-1). En casos seleccionados se 
puede plantear la resección quirúrgica de las metástasis en el contexto 
oligometastásico (básicamente, presencia de un número limitado de 
nódulos y enfermedad hepática y pulmonar exclusiva), tras descartar 
con PET/TC metástasis en otros órganos. El CEA, la LDH y la PCR 
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
I
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1110 SECCIÓN VII I Oncología médica
basales deben ser evaluados por su implicación pronóstica. Por último, 
en la actualidad es esencial la determinación de marcadores moleculares 
antes de la iniciación del tratamiento, ya que determinan la estrategia 
de administración de tratamiento, sobre todo la determinación del 
estado mutacional de KRAS y NRAS, ya que la presencia de estas muta-
la presencia de estas mutaciones activadoras de la vía de señalización 
descarta su uso.
El tratamiento sistémico del CCR implica el uso de quimiote-
rapia de combinación basada en el 5-FU administrado en infusión 
continua y modulado por leucovorín (o capecitabina) y que puede 
ir acompañado de oxaliplatino (régimen FOLFOX o XELOX) o 
irinotecán (régimen FOLFIRI). El empleo de FOLFOX o FOLFIRI 
depende de la discusión entre el médico y el paciente y el perfil de 
efectos secundarios que se pueden tolerar, ya que ambos regímenes 
han demostrado eficacia similar en supervivencia (entre 22 y 24 meses) 
y respuesta (entre el 50% y el 60%). Estos dos regímenes pueden 
combinarse con agentes biológicos en primera línea (anticuerpos 
monoclonales) contra el VEGF (bevacizumab) y el EGFR (cetuximab 
y panitumumab) en aquellos casos sin mutación de KRAS ni NRAS. 
En segunda línea la eficacia disminuye con respuestas que oscilan 
entre el 20% y el 25%. La tercera línea presenta respuestas objetivas 
por debajo del 5%, por lo que el mejor tratamiento de soporte o la 
posibilidad de inclusión en ensayos clínicos experimentales evaluando 
nuevos agentes son opciones que deben considerarse. El subgrupo de 
pacientes con inestabilidad de microsatélites (un 5% de los pacientes 
metastásicos) se beneficia de tratamiento con inmunoterapia con anti-
cuerpos bloqueantes de vías inhibidoras, anti-PD1 (pembrolizumab 
y nivolumab) y están indicados tras progresión a la primera línea de 
tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
André T, de Gramont A, Vernerey D, Chibaudel B, Bonnetain F, Tijeras-Raba-
lland A, et al. Adjuvant Fluorouracil, Leucovorin, and Oxaliplatin in Stage 
II to III Colon Cancer: Updated 10 Year Survival and Outcomes According 
 
J Clin Oncol 2015;33(35):4176-87.
 
479-507.
Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients 
with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007;370:2020.
Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, Yoshino T, Paul J, Taieb J, et al. Duration 
2018;378:1177-88.
SR, et al. Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of 
efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer. J Clin Oncol 
2010;28(20):3219-26.
CÁNCER GENITOURINARIO
B. Mellado González
Cáncer de próstata
Concepto y factores de riesgo
El cáncer de próstata es el 15% de todos los cánceres y el segundo 
cáncer más frecuente en hombres. El riesgo aumenta con la edad, en 
dietas ricas en grasas y obesidad y con antecedentes de familiar de 
mutaciones germinales en BRCA2.
Patogenia
El cáncer de próstata es un tumor hormonodependiente. El receptor 
de andrógenos (RA) está implicado tanto en el desarrollo como en la 
progresión del de este cáncer. El gen del RA está situado en el cromo-
soma Xq11-12 y codifica un factor de transcripción que pertenece a la 
superfamilia de los receptores esteroideos. La unión a andrógenos activa 
al RA, lo que tiene como consecuencia la transcripción de genes diana 
implicados en la progresión tumoral y de PSA (fig. 145-3). La supresión 
del estímulo androgénico induce la regresión tumoral.
Anatomía patológica
El 95% son adenocarcinomas, frecuentemente multifocales y heterogé-
neos. El grado de agresividad histológica clasifica a los tumores en grupos 
de riesgo según el índice de Gleason (estudio de la diferenciación en las 
dos áreas más representativas del tumor, adjudicando a cada uno una pun-
tuación de 1, bien diferenciado, a 5, indiferenciado, y sumando ambas).
Cuadro clínico y diagnóstico
La mayor parte se diagnostica por la elevación del antígeno prostático 
específico (PSA) en sangre, aunque no es específica y también puede 
elevarse en patología benigna (adenoma, prostatitis). La sintomatología 
es inespecífica: disminución, interrupción, dolor, ardor o dificultad 
para orinar; poliuria, nicturia y urgencia miccional; hematuria, hema-
tospermia. Ante la sospecha diagnóstica, debe realizarse tacto rectal, 
determinación de PSA, ecografía transrectal y resonancia magnética 
ambos lóbulos. Se indicarán TC abdominal, gammagrafía ósea o PET 
colina en función del estadio clínico, PSA, Gleason o si existe sospecha 
de enfermedad a distancia.
Tratamiento
Cáncer de próstata localizado
Se puede clasificar en tres grupos de riesgo, con una evolución clínica 
muy distinta: bajo riesgo (tumor localizado en próstata, T1-T2, con 
TABLA 145-1 Clasificaciones clínicas en el cáncer de colon metastásico
Clasificación Variables
Riesgo bajo
Mediana 
de supervivencia
Riesgo intermedio
Mediana 
de supervivencia
Riesgo alto
Mediana 
de supervivencia
Kohne ECOG-performance status
Número de órganos afectos
Fosfatasa alcalina
Leucocitos
15-14,7 meses 10,7-10,5 meses 6,4-6,1 meses
GERCOR ECOG-performance status
LDH
29,8-26,8 meses 21,1-19,5 meses 16,5-13,9 meses
GEMCAD ECOG-performance status
Número de órganos
Enfermedad hepática limitada
LDH
36 meses 22 meses 12 meses
ESMO Tipo de órgano
Número de órganos afectos
1
Enfermedad resecable o 
potencialmente resecable
2
Enfermedad irresecable, 
pero sintomática
3
Enfermedad irresecable, 
pero asintomática
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1111 CAPÍTULO 145 Diagnóstico y tratamiento de los principales tumores 
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Gleason < 6 y/o PSA < 10), riesgo intermedio (T1-T2 con Gleason 
de 6-7 y/o PSA de 10-19) y riesgo alto (T1-T2 con Gleason ≥ 8 y/o 
PSA ≥ 20 o afectación extraprostática, T3-T4). Los tumores de bajo 
riesgo raramente suponen un riesgo vital, pero un 30%-50% de los 
pacientes con tumores de alto riesgo recidivan. Existen diferentes 
opciones terapéuticas. A continuación, se describenlas opciones más 
validadas:
-
go de muerte por cáncer de próstata frente a no tratamiento de 
entrada. Indicada en pacientes con una esperanza de vida > 10 
años con tumores de riesgo intermedio. Puede plantearse en casos 
seleccionados de riesgo alto.
aparición de síntomas (actitud expectante) o controlar de forma 
estricta (vigilancia activa) y tratar ante aumentos de PSA, volumen 
de enfermedad o índice de Gleason en biopsias de repetición.
con expectativa vital inferior a 10 años, riesgo quirúrgico elevado 
o preferencia del paciente.
de elección en tumores de alto riesgo, donde el tratamiento con 
supresión androgénica es superior a la radioterapia sola. La qui-
mioterapia adyuvante (docetaxel), junto con la hormonoterapia y 
la radioterapia, aumenta la supervivencia en estos pacientes.
en la próstata.
Recidiva bioquímica
Se define como la elevación de PSA tras un tratamiento local en 
ausencia de enfermedad clínicamente detectable. Si se sospecha la 
enfermedad local tras intervención quirúrgica, puede recomendarse 
radioterapia. El aumento rápido de PSA implica elevado riesgo de desa-
rrollar metástasis y puede indicarse tratamiento hormonal (castración). 
En caso de progresión a la castración, en ausencia de enfermedad 
detectable, los antiandrógenos enzalutamida y apalutamida retrasan 
de forma muy significativa la aparición de metástasis.
Cáncer de próstata metastásico
En esta fase evolutiva el cáncer de próstata es incurable, con una 
expectativa vital aproximada de 5 años. La localización más frecuente 
de las metástasis es el hueso. La afectación ganglionar o visceral tiene 
peor pronóstico. El síntoma más frecuente es el dolor óseo con riesgo 
de fracturas, compresión medular, necesidad de radioterapia o cirugía:
El tratamiento de elección es la castración. En aquellos con alto 
volumen o alto riesgo de enfermedad metastásica la combinación 
con quimioterapia (docetaxel) o el inhibidor de la síntesis de 
andrógenos abiraterona ha aumentado de forma muy significativa 
la supervivencia global y es el tratamiento estándar. La castración 
puede ser quirúrgica (orquiectomía) o química con análogos 
de LH-RH (hormona liberadora de la hormona luteinizante), 
como goserelina, acetato de leuprolide, histrelín y pamoato de 
triptorelina. Con ella se suprime la producción de andrógenos 
de origen testicular. Entre los efectos secundarios de la castración 
se encuentran sofocaciones, ginecomastia, disminución de libido 
y disfunción eréctil, astenia, pérdida de masa ósea y síndrome 
metabólico.
resistente a la castración (CPRC). La mayoría de los enfermos 
responden a la castración de forma inicial, pero posteriormente 
progresan. Hablamos de CPRC por progresión de la enfermedad 
por elevación de PSA y/o radiológica, con niveles de testos-
terona inferiores a 50 ng/mL en sangre. Se han descrito varios 
mecanismos moleculares implicados en la reactivación del RA 
en el CPRC: a) la producción de andrógenos suprarrenales o 
intratumorales; b) mutaciones del RA, que hacen que pueda ser 
estimulado por otras hormonas esteroideas o antiandrógenos; 
explicarían las respuestas observadas tras las retiradas del antian-
drógeno en el 20%-30% de los casos; c) la amplificación o sobre-
expresión de AR, que le confiere mayor sensibilidad a niveles 
bajos de andrógenos, y d) la activación del RA de una manera 
independiente a la unión a andrógenos.
Diversos tratamientos que han demostrado actividad, mejoría 
de síntomas y de supervivencia en CPRC son: a) hormonoterapia: 
acetato de abiraterona, que es un inhibidor de la enzima CYP17, 
esencial en la producción de andrógenos en testículo, glándula 
suprarrenal e intratumoral; enzalutamida, antiandrógeno con gran 
afinidad por el RA, que además inhibe su traslocación nuclear y la 
actividad transcripcional; b) quimioterapia: los taxanos, docetaxel 
y cabazitaxel, que, además de su efecto citotóxico, inhiben el paso a 
núcleo del RA y su actividad transcripcional; c) cloruro de radio-223: 
sustancia radiactiva que se administra de forma endovenosa y se fija 
en el hueso, donde ejerce la actividad antitumoral, y d) inmuno-
terapia: la vacuna de células dendríticas sipuleucel-T (no aprobada 
en Europa).
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
-
2011;364:1995-2005.
S
E
C
C
IÓ
N
 V
II
I
Figura - La testosterona entra en la célula prostática desde el torrente sanguíneo y allí se transforma en dihidrotestosterona (DHT) por 
medio de la enzima 5-α-reductasa (5α-R). Antes de unirse a DHT, el receptor de andrógenos (RA) está en el citoplasma unido a proteínas de 
estrés térmico o heat shock proteins (Hsp), que lo mantienen inactivo. Tras unirse a DHT, el RA cambia de conformación, se separa de Hsp y 
forma homodímeros con otras parejas de DHT-AR. El homodímero es la forma activa del RA capaz de interactuar con secuencias cortas de 
DNA específicas llamadas elementos de respuesta a andrógenos, que se encuentran en la región promotora de los genes regulados por ellos.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1112 SECCIÓN VII I Oncología médica
Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resis-
tant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised 
open-label trial. Lancet 2010;376:1147-54.
Adding abiraterone to androgen deprivation therapy in men with metastatic 
hormone-sensitive prostate cancer: A systematic review and meta-analysis. 
Eur J Cancer 2017;84:88-101.
-
Cáncer de vejiga
Concepto, anatomía patológica 
y cuadro clínico
Es más frecuente en hombres de entre 50 y 70 años. El tabaco es el 
principal factor de riesgo junto con otros factores predisponentes como 
son la exposición a aminas aromáticas y anilinas, infecciones urinarias 
de repetición, la infección por Schistosoma haematobium (carcinomas 
escamosos) y la ingesta crónica de fenacetinas. La forma histopatológica 
más frecuente es el carcinoma urotelial. El 70% de los tumores son 
superficiales (limitados al epitelio), con escasa capacidad de infiltración 
y diseminación, aunque con gran tendencia a la recidiva local. El 30% 
restante son tumores infiltrantes (invaden la capa muscular) con gran 
poder de progresión local y a distancia. La manifestación clínica más 
frecuente es la hematuria o síndrome miccional irritativo crónico, 
especialmente en los carcinomas in situ difusos.
Diagnóstico de extensión y pronóstico
Para el diagnóstico y el estudio de extensión se realizará por cistoscopia, 
TC abdominopélvica u otras en función del estadio. Es imprescindible 
realizar una resección transuretral (RTU) del tumor para conocer la 
profundidad de invasión de la pared vesical o estadio local (T), que es 
el factor pronóstico más importante en el cáncer de vejiga localizado 
seguido del grado de diferenciación y la afectación linfática. En tumores 
superficiales la supervivencia a los 5 años es del 80%-100%, mientras 
que en tumores infiltrantes esta se reduce al 50%. En caso de afectación 
la supervivencia a 5 años es de un 15%-25%, y sólo de un 5% en los 
enfermos con metástasis a distancia.
Tratamiento
Cáncer de vejiga superficial (Ta-T1)
El tratamiento de elección es la resección transuretral (RTU). Debido 
al alto índice de recurrencia local (el 30%-70%, según el estadio y el 
grado), está indicado realizar terapia endovesical adyuvante en tumores 
multifocales, recidivados, de alto grado o carcinoma in situ con BCG 
(Bacillus Calmette-Guérin), que reduce el riesgo de recurrencias. En caso 
de múltiples recidivas, resistencia a BCG, grado histológico elevado, 
múltiples áreas de carcinoma in situ (factores asociados a riesgo de 
desarrollo de tumor infiltrante), estaría indicada la cistectomía radical. 
La supervivencia a los 5 años es del 80%-100%.
Carcinoma vesical infiltrante (T2-T4)