Fragilidad y valoración geriátrica integral

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Fragilidad y valoración geriátrica 
integral
Las variables principales que influyen en el estado de salud de las 
personas mayores son tres: la enfermedad principal, con sus dife-
rentes grados de gravedad y pronóstico; la comorbilidad referida a 
las distintas enfermedades o procesos que el anciano puede haber 
ido acumulando a lo largo de esta etapa de la vida, y finalmente la 
fragilidad que representan los cambios sufridos por el organismo a 
causa del envejecimiento. Esta última condición refleja el mayor o 
menor grado de deterioro del organismo sobre el que asientan la 
enfermedad principal y las comorbilidades que puedan acompañarla 
(fig. 160-1).
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1244 SECCIÓN X Geriatría
CONCEPTO DE FRAGILIDAD
Entre los cambios fisiológicos propios del envejecimiento destacan 
aquellos que por los órganos o sistemas a los que afectan influyen más 
directamente sobre el funcionamiento global de la persona anciana. La 
disminución de la masa y de la fuerza muscular (sarcopenia), los cambios 
en el sistema cardiovascular y en el aparato respiratorio que disminuyen 
la capacidad aeróbica y la tolerancia al ejercicio, la reducción de algunas 
funciones de integración neurológica (vista, laberinto y propiocepción) 
que producen deterioro del equilibrio y la marcha, y la disminución de 
la reserva nutricional son cambios que llevan al anciano a una situación 
de mayor vulnerabilidad, con una menor capacidad de respuesta ante 
la enfermedad y un mayor riesgo de volverse dependiente. Esta última 
idea es la que se expresa en el concepto de fragilidad. Según Buchner, 
la fragilidad se define como el umbral a partir del cual la pérdida de la 
reserva fisiológica y de la capacidad de adaptación del organismo hace 
que empiece a resultar difícil mantener la independencia y aparezca el 
riesgo de perderla. El deterioro fisiológico que conduce hacia la fragili-
dad como consecuencia del propio envejecimiento biológico puede ser 
aún más pronunciado en casos de estilos de vida poco saludables y en 
presencia de enfermedades crónicas.
Hay que destacar que el concepto de fragilidad no es igual a los de 
discapacidad o dependencia (aunque pueden estar relacionados). 
La mayor parte de los autores se refieren a la fragilidad como una 
condición que precede a la aparición de la discapacidad. En otras 
palabras, el hecho de ser frágil sería un factor de riesgo para volverse 
dependiente con más facilidad ante la presencia de acontecimientos 
estresantes (fig. 160-2).
La fragilidad tiene un componente físico que depende del sis-
tema musculoesquelético, de los órganos del equilibrio y del aparato 
cardiorrespiratorio, cuyo deterioro se manifiesta con la disminución de 
la actividad del anciano y la tendencia a la aparición de dependencia 
(función física). También se describe un componente mental que 
depende del estado cognitivo y de la presencia de condicionantes 
psicosociales adversos (viudedad, soledad, etc.), que se manifiesta con 
una mayor facilidad para la aparición de confusión mental y depresión 
(función mental). Existe también un componente nutricional de la 
fragilidad favorecido por el propio envejecimiento, por la posible 
presencia de malos hábitos alimentarios y por la repercusión de 
enfermedades u otras condiciones crónicas sobre la reserva nutricional. 
En consecuencia, según lo expuesto, cualquier parámetro, escala o ins-
trumento de medida que evalúe alguna de estas tres funciones (física, 
mental y nutricional) puede constituir por sí mismo una forma de 
medir directa o indirectamente la fragilidad. Cabe mencionar que 
existe una relación compleja entre la fragilidad y el entorno social/
familiar, ya que puede haber pacientes muy vulnerables en los que su 
nivel de independencia se mantiene gracias a un delicado equilibrio 
con su entorno, de manera que pequeños cambios en su estado de 
salud comporten un incremento en sus necesidades que no puedan 
ser cubiertas (algunos autores han hablado en este sentido del concepto 
de fragilidad social ).
Para evaluar la función física se han descrito las llamadas pruebas de 
ejecución de actividades (fuerza y equilibrio de extremidades inferiores 
[velocidad de la marcha, levantarse de una silla, equilibrio de pie; Short 
Physical Performance Battery, SPPB] y fuerza en extremidades superiores 
[dinamómetro de mano]), las actividades instrumentales de la vida diaria 
(índice de Lawton) y algunos instrumentos inicialmente diseñados para 
la evaluación del riesgo de caídas, como son el test de equilibrio y de la 
marcha de Tinetti y el Timed Get Up & Go (v. más adelante).
Aunque el concepto de fragilidad se utiliza, en general, para des-
cribir el riesgo y el inicio de la dependencia, en etapas avanzadas la 
Figura - Las tres variables principales que condicionan el estado de salud en el paciente anciano (destacan los tres componentes de la 
fragilidad: función física, mental y nutricional). Todas estas variables mantienen un delicado equilibrio con el entorno social y familiar (función social).
Figura - La fragilidad previa favorece la 
aparición de dependencia y discapacidad des-
pués de acontecimientos estresantes e intercu-
rrentes.
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1245 CAPÍTULO 160 Fragilidad y valoración geriátrica integral
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fragilidad se manifiesta a través del deterioro de las tres funciones (físi-
ca, mental y nutricional) en forma de síndromes geriátricos (dete-
rioro funcional, síndrome de inmovilidad, deterioro cognitivo, 
confusión mental y desnutrición). Finalmente, al entender la fragilidad 
como un deterioro continuado, se comprende también que aquellos 
ancianos que ya son dependientes siguen siendo frágiles, pues siguen 
teniendo riesgo de empeorar, de sufrir complicaciones y volverse aún 
más dependientes (concepto de fragilidad avanzada).
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN GLOBAL 
DE LA FRAGILIDAD
Para diagnosticar y evaluar la fragilidad hoy en día existen tres mode-
los de aproximación al problema: el modelo fenotipo, el modelo 
por acumulación de déficits y el modelo basado en juicio clínico. 
El primero de ellos es el modelo fenotipo definido por Fried et al., 
que hacen una definición de la fragilidad basada en el cumplimiento 
de unos criterios clínicos (cuadro 160-1). Los autores escogieron 
estos cinco criterios porque su deterioro está muy relacionado con 
el envejecimiento y pueden llegar a considerarse como la manifes-
tación clínica de la fragilidad. Los autores de este modelo publicaron 
que un 7% de la población anciana comunitaria mayor de 65 años 
era frágil y que la fragilidad evaluada con estos criterios se relacionó 
con peores indicadores de salud a los 3 años de seguimiento (más 
caídas, mayor deterioro funcional, incremento de hospitalizaciones y 
mayor mortalidad). Otros autores han encontrado resultados similares, 
concretamente un estudio hecho en la ciudad de Toledo (España), 
utilizando estos mismos criterios, halló un porcentaje de fragilidad 
del 8,4%. Estos criterios son útiles para detectar la fragilidad de forma 
precoz en ancianos con estado de salud bien conservado; sin embargo, 
serán menos aplicables en población anciana más deteriorada (hos-
pitalizados y con discapacidad), ya que en estos casos resultará difícil 
que los ancianos puedan ejecutar las pruebas necesarias para evaluar 
los criterios (velocidad de la marcha, fuerza prensora de la mano, 
etc.). En segundo lugar, el modelo por acumulación de déficits basa 
la definición de la fragilidad, en la presencia o la ausencia de determi-
nados problemas clínicos. Los defensores de este modelo proponen la 
construcción de los llamados «índices de fragilidad»,que se calculan 
contando el número de déficits que tiene el paciente (se entiende 
por déficit la presencia de síntomas, enfermedades, diagnósticos, 
déficits funcionales, etc.) y luego se divide por el número total de défi-
cits posibles. De esta manera se obtiene un índice numérico que 
representa la proporción de déficits acumulados en aquella persona. 
La fragilidad se define en este modelo como el efecto acumulativo de 
déficits individuales. A medida que la persona tiene más déficits hay 
más vulnerabilidad y menos reserva homeostática. En la literatura 
internacional existen muchos índices de fragilidad publicados a partir 
de diferentes listados de déficits y problemas. Estos índices proporcio-
nan una evaluación de la fragilidad más cuantitativa que el modelo del 
fenotipo de Fried (que es más cualitativo), esto permite evaluar mejor 
la fragilidad cuando está en un grado más avanzado (pacientes con fra-
gilidad avanzada, multimorbilidad y/u hospitalizados). Otros autores 
han tomado la iniciativa de construir los índices de fragilidad a partir 
de las variables que se recogen de forma habitual en una valoración 
geriátrica rutinaria (v. más adelante en este mismo capítulo). Un ejem-
plo de ello sería el llamado índice frágil-VIG, desarrollado y validado 
en nuestro entorno (tabla 160-1). Los autores de este índice proponen 
la siguiente clasificación de los pacientes en función del valor obtenido 
en el índice y su relación con la mortalidad al año: < 0,20, no frágil 
(mortalidad: 0%); 0,20-0,35, fragilidad leve (mortalidad: 3%-15%); 
0,36-0,55, fragilidad moderada (mortalidad: 23%-60%), y finalmente 
0,56-0,70, fragilidad avanzada (mortalidad > 80%). Estos puntos de 
corte pueden ser de ayuda para hacer el «diagnóstico situacional del 
paciente», es decir, saber si se encuentra en una etapa evolutiva de su 
enfermedad o condición más o menos próxima al final de su vida. 
Asimismo, este índice tiene en cuenta la posibilidad de valorar si el 
paciente se encuentra en situación de enfermedad avanzada y final de 
la vida al proporcionar una mayor puntuación en estos casos utilizando 
el instrumento NECPAL (Necesidades de Atención Paliativa) (v. pie 
de tabla 160-1).
Finalmente, en tercer lugar existe el modelo basado en el juicio 
clínico. Algunos autores, conscientes de la dificultad práctica de utilizar 
los criterios del modelo fenotipo y de las dificultades para hacer listados 
de déficits para calcular los índices de fragilidad, proponen estandarizar 
un sistema de evaluación clínica de la fragilidad, basado en la anamnesis 
y en la exploración clínica. Este sistema se denomina Escala Clínica 
de Fragilidad (cuadro 160-2) y ha sido validado mostrando buena 
capacidad predictiva de mortalidad e institucionalización a los 5 años 
de seguimiento.
CONSECUENCIAS DE LA FRAGILIDAD
Una de las consecuencias de la fragilidad desde el punto de vista clínico 
es la presentación atípica de las enfermedades. Los síntomas y los signos 
típicos de una enfermedad o proceso pueden quedar enmascarados si 
van acompañados del deterioro de los diferentes componentes de la 
fragilidad (físico, mental y nutricional). Esto puede hacer que muchas 
veces las enfermedades en los ancianos se presenten en forma de apa-
rición de dependencia para las actividades de la vida diaria (AVD), 
deterioro de la marcha, caídas, confusión mental, desnutrición, etc., 
constituyendo los clásicamente llamados síndromes geriátricos, en los 
que predomina el deterioro global de las funciones de la persona sobre 
los síntomas y los signos típicos de una enfermedad. Cabe destacar 
también que muchas veces la aparición de esta dependencia no suele 
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• CUADRO 160-1 Criterios de fragilidad
según el modelo fenotipo de Fried*
1. Pérdida de peso no intencionada mayor de 4,5 kg o mayor
del 5% durante el último año
2. Estado de ánimo decaído (ambas respuestas deben ser
afirmativas)
a) En la última semana, ¿cuántos días ha sentido que todo
lo que hacía era un esfuerzo?
b) En la última semana, ¿cuántas veces no ha tenido ganas
de hacer nada?
3. Actividad física: actividad semanal según el Minnesota Leisure
Time Activity Questionnaire
a) Gasto energético menor de 383 kcal/semana (varones)
(pasear 2 h 30 min/semana)
b) Gasto energético menor de 270 kcal/semana (mujeres)
(pasear 2 h/semana)
4. Baja velocidad de la marcha: puntos de corte estandarizados
para andar 4,57 m, estratificado por sexo y altura
Altura varones: ≤ 173 cm ……… 7 s
> 173 cm ……… 6 s
Altura mujeres: ≤ 159 cm ……… 7 s
> 159 cm ……… 6 s
5. Debilidad muscular: fuerza de prensión de la mano según
el índice de masa corporal (IMC) y sexo
a) Varones: índice de masa corporal dinamometría manual
 ≤ 24 ≤ 29 kg
 24,1-26 ≤ 30 kg
 26,1-28 ≤ 30 kg
> 28 ≤ 32 kg
b) Mujeres: índice de masa corporal dinamometría manual
 ≤ 23 ≤ 17 kg
 23,1-26 ≤ 17,3 kg
 26,1-29 ≤ 18 kg
> 29 ≤ 21 kg
Criterios
Fragilidad: se cumplen tres o más criterios
Prefragilidad: se cumplen uno o dos criterios
Ausencia de fragilidad: no se cumple ningún criterio
*Referencia original de Fried L et al. J Gerontol Med Sci 2001; 56: M1 46-56. Versión 
en castellano tomada de: Martínez-Velilla N. Concepto de anciano frágil e indicadores de 
fragilidad. En: Jiménez MA, Artaza I, López JA, Martín E, Martínez N, Matía P, et al. Sociedad 
Española de Geriatría y Gerontología. Envejecimiento y nutrición. Pautas de intervención 
en anciano frágil. Madrid: IMC; 2014. p. 7-18.
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1246 SECCIÓN X Geriatría
TABLA 160-1 Descripción y características del índice frágil-VIG
Dominio/variables Descripción Sí No
Funcional (actividades instrumentales)
Manejo de dinero ¿Necesita ayuda para gestionar los asuntos económicos (banco, tiendas, restaurantes)? 1 0
Utilización de teléfono ¿Necesita ayuda para utilizar el teléfono? 1 0
Control de medicación ¿Necesita ayuda para la preparación/administración de la medicación? 0 0
Funcional (actividades básicas)
Índice de Barthel (IB) ¿No dependencia (IB ≥ 95)? 0
¿Dependencia leve-moderada (IB: 65-90)? 1
¿Dependencia moderada-grave (IB: 25-60)? 2
¿Dependencia absoluta (IB < 25)? 3
Nutricional
Malnutrición ¿Ha perdido ≥ 5% de peso en los últimos 6 meses? 1 0
Cognitivo
Grado de deterioro 
cognitivo
¿Ausencia de deterioro cognitivo? 0
¿Deterioro cognitivo leve-moderado, equivalente a GDS ≤ 5)? 1
¿Deterioro cognitivo grave-muy grave (equivalente a GDS ≥ 6)? 2
Emocional
Síndrome depresivo ¿Necesita medicación antidepresiva? 1 0
Insomnio/ansiedad ¿Necesita tratamiento habitual con benzodiazepinas u otros psicofármacos de perfil sedante 
para insomnio/ansiedad?
1 0
Social
Vulnerabilidad social ¿Existe percepción por parte de los profesionales de situación de vulnerabilidad social? 1 0
Síndromes geriátricos
Delirium En los últimos 6 meses, ¿ha presentado delirium y/o confusión y/o trastorno 
del comportamiento, que ha requerido neurolépticos?
1 0
Caídas En los últimos 6 meses, ¿ha presentado ≥ 2 caídas o alguna caída que haya requerido 
hospitalización?
1 0
Úlceras ¿Presenta alguna úlcera por decúbito o vascular, de cualquier grado? 1 0
Polifarmacia ¿Habitualmente toma ≥ 5 fármacos? 1 0
Disfagia ¿Se atraganta frecuentemente cuando come o bebe? En los últimos 6 meses, ¿ha presentado 
alguna infección respiratoria por broncoaspiración?
1 0
Síntomas graves
Dolor ¿Requiere ≥ 2 analgésicos convencionales y/u opiáceos mayores para el control del dolor? 1 0
Disnea ¿La disnea basal le impide salir de casa y/o requiere opiáceos habitualmente? 1 0
Enfermedades*
Cáncer ¿Tiene algún tipo de enfermedad oncológica activa? 1 0
Respiratorias ¿Tiene algún tipo de enfermedad respiratoria crónica (enfermedad pulmonar obstructiva 
crónica, neumopatía restrictiva,etc.)?
1 0
Cardíacas ¿Tiene algún tipo de enfermedad cardíaca crónica (insuficiencia cardíaca crónica, cardiopatía 
isquémica, etc.)?
1 0
Neurológicas ¿Tiene algún tipo de enfermedad neurológica neurodegenerativa (enfermedad de Parkinson, 
esclerosis lateral amiotrófica, otras)?
1 0
Hepáticas ¿Tiene algún tipo de enfermedad hepática crónica (cirrosis, otras hepatopatías, etc.)? 1 0
Renales ¿Tiene insuficiencia renal crónica (filtrado glomerular < 60)? 1 0
Índice frágil-VIG
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=
*En caso de presentar criterios de enfermedad crónica avanzada incluidos en el test NECPAL, se adjudican 2 puntos (NECPAL accesible en: 
http://mon.uvic.cat/catedra-atencion-cuidados-paliativos/files/2016/02/NECPAL-3.0-2016-GENERAL-ESP.pdf).
GDS: Global Deterioration Scale de Reisberg.
Tomado de Amblás J et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2017;52:119-27. Publicada con permiso. ©2017 SEGG.
Índice frágil-VIG = X25
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1247 CAPÍTULO 160 Fragilidad y valoración geriátrica integral
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estar en consonancia con la gravedad del proceso, sino que es una 
consecuencia del grado de fragilidad que previamente tenía el anciano. 
Sin embargo, la principal consecuencia de la fragilidad es un aumento 
del riesgo de discapacidad y de aparición de acontecimientos adversos 
para la salud. Estos acontecimientos adversos se pueden manifestar en 
forma de tendencia a la discapacidad, necesidad de ingresos hospitala-
rios o en centros sociosanitarios, mayor riesgo de institucionalización, 
aparición de síndromes geriátricos (caídas, confusión, inmovilidad, 
etc.), cualquier otro indicador de evolución desfavorable y aumento 
del riesgo de mortalidad. Muchas veces estos acontecimientos adversos 
se manifiestan de forma brusca después de una enfermedad aguda, una 
intervención quirúrgica o un traumatismo.
PREVENCIÓN Y REVERSIBILIDAD 
DE LA FRAGILIDAD
Tal como se ha mencionado anteriormente, el grado de fragilidad está 
condicionado por el propio envejecimiento biológico, la presencia de 
enfermedades crónicas y el estilo de vida previo de la persona. Podría 
decirse que, de estos tres componentes, al menos dos serían preveni-
bles o modificables (las enfermedades crónicas se podrían prevenir o 
retardar en su inicio y el estilo de vida se podría mejorar). En general 
todas las estrategias dirigidas a favorecer un envejecimiento saludable 
(dieta, ejercicio, etc.), la prevención y detección precoz de determinadas 
enfermedades crónicas, así como cualquier actitud positiva en relación 
con la salud, ayudarán a prevenir (o disminuir) el grado de fragilidad. 
Algunos estudios epidemiológicos de prevalencia de fragilidad han 
demostrado que más de un 40% de las personas frágiles se mantienen 
estables en un mismo estadio después de 4 años de seguimiento. Este 
hecho sugiere que existe un margen de oportunidad para intervenir de 
forma preventiva y evitar o posponer la progresión de la fragilidad. En 
este mismo estudio, se observó que un 23% de las personas revirtieron 
de frágil a prefrágil sin que se llegara a efectuar ninguna intervención 
específica. Esto permite interpretar que la fragilidad al menos en sus 
estadios iniciales puede ser reversible.
Las intervenciones que han mostrado ser beneficiosas en pacientes 
frágiles son el ejercicio físico (aeróbico y contra resistencia), la suple-
mentación con vitamina D, la suplementación nutricional en casos de 
desnutrición, la alta adherencia a la dieta mediterránea y la adecuación 
de la medicación y reducción de la polifarmacia.
La fragilidad plantea en el futuro dos grandes retos a los sistemas 
sanitarios. Por un lado, desde el punto de vista epidemiológico, la 
fragilidad en sus etapas iniciales debe considerarse como un «factor 
de riesgo» de discapacidad y, por lo tanto, susceptible de estrategias 
preventivas a nivel comunitario. Por otro lado, la fragilidad repre-
senta la condición basal de salud de un anciano sobre la cual asienta 
una determinada enfermedad o proceso, se establece así una com-
pleja interrelación entre fragilidad y enfermedad que puede modificar 
la evolución de la enfermedad. Desde este punto de vista clínico, la 
fragilidad puede considerarse como un «factor pronóstico» que se 
debe evaluar e incorporar como elemento importante en la toma de 
decisiones en diversas enfermedades y especialidades (oncogeriatría, 
cardiogeriatría, valoración preanestésica, etc.).
ASPECTOS DIAGNÓSTICOS 
Y TERAPÉUTICOS EN LA ATENCIÓN 
A PACIENTES ANCIANOS
Las personas ancianas presentan algunas características propias que 
les confieren un modo diferente de enfermar. En el cuadro 160-3 
se muestran algunas de estas características y circunstancias que los 
profesionales deben tener en cuenta al plantearse la atención al paciente 
anciano. Merecen especial atención en este apartado los problemas 
relacionados con el manejo de medicamentos y la necesidad de atender 
al estado general del anciano.
Debido a la comorbilidad, la polimedicación es una cuestión de 
interés en pacientes de edad avanzada. En la mayoría de los estudios, 
la media del número de fármacos al día que toman los ancianos que 
viven en la comunidad se sitúa en torno a cinco. Esta cifra aumenta 
en la población anciana institucionalizada, en la que se ha descrito 
un promedio de seis a ocho fármacos al día. Asimismo, los cambios 
fisiológicos asociados a la edad avanzada y la existencia de algunas 
enfermedades crónicas (insuficiencia renal o hepática), junto con 
estados como la desnutrición, modifican el comportamiento cinético 
de los fármacos (farmacocinética) y favorecen la aparición de efectos 
tóxicos, interacciones medicamentosas y reacciones adversas.
Las reacciones adversas medicamentosas en pacientes ancianos 
pueden tener una forma de presentación atípica o inespecífica, como 
anorexia, rechazo de la ingesta, deterioro psicofísico, caídas o confusión, 
formas que se asemejan a los síntomas y los signos de enfermedades 
crónicas y pueden generar confusión acerca de la verdadera etiología 
de los síntomas. Por ello, algunos autores consideran la «polifarma-
cia» como un síndrome geriátrico más que ha de evaluarse y tratarse 
como tal. Asimismo, la polifarmacia puede ser causa de errores en la 
medicación y de incumplimiento terapéutico, así como generar un 
aumento del riesgo de hospitalización y un mayor gasto sanitario. Otro 
problema frecuente es el llamado efecto dominó o prescripción en cas-
cada, por el cual un efecto secundario de un fármaco es tratado con la 
administración de otro, que a su vez puede presentar nuevos efectos, 
y así sucesivamente. Aparte del número de fármacos, otro aspecto 
importante que ha de evaluarse es la adecuación de la prescripción a las 
circunstancias del paciente. Se considera inadecuada la prescripción de 
fármacos de baja utilidad terapéutica, las indicaciones mal definidas, las 
duplicidades, la perpetuación en el tiempo sin un motivo justificable 
y la administración de fármacos que podrían ser sustituidos por otros 
parecidos de mejor perfil terapéutico. Por otra parte, existen listados de 
criterios consensuados para detectar prescripciones inadecuadas y evitar 
errores por omisión de posibles tratamientos beneficiosos en pacientes 
ancianos. Son los llamados criterios STOPP (acrónimo de Screening Tool 
of Older Person’s Prescriptions) y criterios START (acrónimo de Screening 
Tool to Alert Doctors to the Right Treatment; versión en castellano en 
E. Delgado, 2015).
NECESIDAD DE ATENCIÓN A ASPECTOS 
DEL ESTADO GENERAL DEL ANCIANO
En los pacientes ancianos, además del tratamiento específico de las 
enfermedades agudas y de otros procesos, es especialmente importantellevar a cabo tratamientos dirigidos a evitar descompensaciones de otras 
enfermedades coexistentes (diabetes, insuficiencia cardíaca, etc.). Asi-
mismo, los pacientes ancianos frágiles son muy vulnerables al impacto 
negativo de una hospitalización sobre su estado de salud. Entre un 
30% y un 60% de las personas mayores que ingresan en los hospitales 
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• CUADRO 160-2 Escala Clínica de Fragilidad*
1. Muy sano (robusto, activo, enérgico, bien motivado y fuerte, hace
ejercicio regularmente y estaría incluido entre las personas más
sanas y fuertes de su edad)
2. Sano (ninguna enfermedad activa, buena salud pero peor
que en la categoría 1)
3. Sano con enfermedad tratada (los síntomas
de la enfermedad están bien controlados en comparación
con la categoría 4)
4. Aparentemente vulnerable (no es dependiente de una manera
evidente, pero se queja de que va perdiendo resistencia 
o capacidad, o bien tiene síntomas de alguna enfermedad)
(orientativo: Lawton = 8, Barthel = 100)
5. Fragilidad leve (está limitado y necesita ayuda de otros
para algunas actividades instrumentales de la vida diaria)
(orientativo: Lawton < 8, Barthel = 100)
6. Fragilidad moderada (necesita ayuda para actividades
instrumentales de la vida diaria y también para actividades básicas)
(orientativo: Lawton < 8, Barthel < 100)
7. Fragilidad grave o extrema (completamente dependiente
de los demás para actividades básicas de la vida diaria o situación
de enfermedad terminal) (orientativo: Barthel ≤ 20)
*Referencia original de Rockwood K et al. CMAJ 2005;173:489-95. Versión en castellano 
tomada de: Pereira MC et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2016;51(1):25-8.
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1248 SECCIÓN X Geriatría
pueden presentar deterioro funcional. Esto es debido a que, además de 
la enfermedad o proceso agudo por el cual el paciente está ingresado, 
existe un riesgo añadido por la propia hospitalización (encamamiento 
que condiciona pérdida de masa muscular y de la movilidad, períodos 
de ayuno sin suplementación nutricional, desorientación debida al 
cambio de entorno, etc.). En este contexto, estos pacientes pueden 
desarrollar pérdida de su capacidad funcional, confusión mental y 
desnutrición. Ante este riesgo es necesario llevar a cabo un conjunto 
de medidas para prevenir las complicaciones derivadas de la hospitali-
zación en pacientes ancianos. Entre estas medidas destaca sobre todo 
un riguroso plan de cuidados de enfermería que incluya atención al 
anciano encamado, que asegure la ingesta de alimentos, así como que 
contribuya a preservar la movilidad y la capacidad funcional. Este plan 
de cuidados es tan importante que algunos autores hablan del high 
tech, high care, haciendo referencia a la necesidad de cuidados de «alta 
intensidad» que el hospital debe ofrecer a estos pacientes, situándolos 
al mismo nivel que cualquier otra alta tecnología hospitalaria.
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
La valoración geriátrica integral es una valoración multidimensional 
de la persona anciana realizada por un equipo interdisciplinar, en la 
que se realiza un plan terapéutico individualizado que se ha de revisar 
periódicamente. Al decir que la valoración es multidimensional, se 
refiere a que incluye a la enfermedad principal, las comorbilidades, 
las funciones de todos los componentes de la fragilidad (físico, mental 
y nutricional) y al entorno social y familiar. Este proceso tiene dos 
objetivos principales, el primero sería un objetivo de «clasificación 
y pronóstico» que permite confirmar la presencia de la fragilidad, 
evaluar cuál de sus componentes está más afectado y cuantificar su 
gravedad. Esto permite clasificar a los pacientes en función del grado 
de fragilidad y ayudar así a la toma de decisiones clínicas pronósticas. El 
segundo objetivo es «terapéutico/asistencial» y consiste en detectar los 
problemas para intervenir y mejorarlos. Se trata de establecer una lista 
de problemas para llevar un plan de intervenciones multidisciplinares, 
adaptadas al paciente, con la intención de mejorarlo en la medida en 
que sea posible. Si no puede mejorar, entonces se ha de intentar prevenir 
y/o posponer y/o paliar la progresión del deterioro.
A continuación, se exponen las diferentes partes que conforman la 
valoración geriátrica integral completa.
Valoración médica: enfermedad principal 
y comorbilidad
La parte médica deberá incluir los apartados habituales de la his-
toria clínica y la exploración física. Habrá de identificar el diagnóstico 
médico principal, entendido como el problema clínico más importante 
que justifica la discapacidad del anciano. Además, tendrá que hacer 
constar los diagnósticos «secundarios», entendidos como enfermedades 
o problemas crónicos cuya vigilancia y control deben estar presentes 
en todo momento (hipertensión, diabetes, etc.). Existen algunos ins-
trumentos que permiten medir y cuantificar la comorbilidad, para 
aportar información pronóstica, como son el índice de comorbilidad 
de Charlson y la Cumulative Illness Rating Scale.
Otro aspecto relevante es la valoración de la función sensorial. Los 
principales órganos de los sentidos que influyen en la percepción y la 
comunicación con el entorno son la vista y el oído (función percep-
tiva). La evaluación de la visión puede realizarse con ayuda de cartas 
 • CUADRO 160-3 Aspectos diagnósticos y terapéuticos relevantes en la atención a pacientes ancianos
Aspectos diagnósticos
1. Presentación atípica de las enfermedades
Presentaciones funcionales en forma de síndromes geriátricos 
(caídas, confusión mental, deterioro psicofísico progresivo, 
disminución de la actividad y de la movilidad, rechazo de la ingesta, 
desnutrición, etc.).
2. Comorbilidad
La coexistencia de varias enfermedades puede hacer que síntomas 
y signos de distintas enfermedades se mezclen para generar falsas 
atribuciones (de un síntoma o un signo de una enfermedad a otra), 
o que un síntoma de un proceso (o su tratamiento) enmascare 
el síntoma de otra enfermedad.
3. Dificultades en la anamnesis
Dificultades para obtener la información por problemas de 
comunicación (vista/oído) o por presencia de demencia o depresión 
que dificultan la anamnesis. Actitudes y prejuicios de los 
profesionales que pueden minimizar algunos síntomas atribuyéndolos 
al propio envejecimiento.
4. Dificultades en la exploración física
La exploración puede resultar dificultosa y laboriosa por problemas 
de movilidad, siendo necesarios más tiempo y una actitud 
de paciencia y comprensión. Algunos signos pueden perder 
su significado clínico al ser muy frecuentes (pliegue cutáneo, 
crepitantes pulmonares en pacientes encamados); en estos casos 
puede tener más valor saber si son de aparición reciente, más que 
constatar su presencia.
5. Dificultades en la obtención e interpretación 
de exploraciones complementarias
Imágenes radiológicas difíciles de interpretar (proyecciones 
inadecuadas en ancianos debilitados, superposición de imágenes: 
calcificaciones, otras lesiones, etc.), dificultades en la recogida 
adecuada de muestras (esputo, urinocultivos, frotis de úlceras/ 
heridas). Un significado clínico dudoso de estas muestras puede 
sobrevalorar el resultado microbiológico y generar tratamientos 
excesivos.
Aspectos terapéuticos
1. Múltiples condiciones crónicas (multimorbilidad, fragilidad 
avanzada y final de vida)
Son situaciones que se acumulan y se sobreponen con frecuencia en 
ancianos; en estas circunstancias, los profesionales deberán planificar 
la atención y utilizar en cada momento el nivel asistencial más 
adecuado a las necesidades del paciente (hospital de agudos, 
cuidados postagudos, atención intermedia y sociosanitaria, domicilio 
o cuidados residenciales de larga duración).2. Necesidad de individualizar el tratamiento 
(medicina centrada en la persona)
En situaciones de dependencia y enfermedad avanzada que limita la 
expectativa de vida, es necesario individualizar las terapias (riesgo/
beneficio de determinados tratamientos que podrían provocar efectos 
indeseables y alteración del bienestar). Promover un modelo de atención 
integrada y centrado en las personas, con objetivos que atiendan a sus 
deseos y preocupaciones (abandonar la idea de la medicina centrada en 
las enfermedades, para dar paso a una medicina centrada en la persona).
3. Relación médico-paciente y equipo interdisciplinar
Debido a la cronicidad, la relación médico-enfermo adquiere especial 
relevancia, ya que los profesionales atenderán a estos pacientes a largo 
plazo. Los ancianos con discapacidad crónica necesitan ser atendidos 
por un equipo de profesionales en el que el médico es uno más y debe 
compartir su responsabilidad con otros (enfermería, trabajo social, 
fisioterapia, terapia ocupacional, otros). Es fundamental una actitud 
de respeto hacia el trabajo en equipo para compartir objetivos 
y evitar dar informaciones contradictorias.
4. Importancia del entorno social y familiar en el tratamiento
Cuando existe problemática social/familiar y los síntomas de una 
enfermedad son inespecíficos, puede parecer que la enfermedad es menos 
evidente. En estos casos, es posible que los profesionales sobreestimen en 
exceso la problemática social, pudiendo dar paso a calificativos peyorativos 
como «problema social» (el abuso de esta terminología genera actitudes 
negativas que pueden favorecer errores de diagnóstico y de tratamiento). 
Asimismo, garantizar un entorno social y familiar adecuado es necesario 
para poder organizar el tratamiento y los cuidados.
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1249 CAPÍTULO 160 Fragilidad y valoración geriátrica integral
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oftalmológicas (Jaeger) o mediante la simple observación de la llamada 
visión útil, entendida como la mínima necesaria para mantener la 
inde pendencia en las AVD. Sin embargo, sería más recomendable 
realizar una revisión oftalmológica para detectar enfermedades oculares 
potencialmente curables y/o tratables (cataratas, glaucoma, problemas 
de refracción, retinopatía diabética, etc.).
Por otro lado, el deterioro auditivo (hipoacusia) puede contribuir a 
aumentar la discapacidad al favorecer los problemas de comunicación 
y ser un factor predisponente a la aparición de confusión y demencia. 
La detección de dicho deterioro se realiza de modo sencillo mediante 
el test del susurro (se susurra una serie de números por detrás del 
paciente a una distancia de unos 60 cm del oído y se le pide que los 
repita) o mediante cuestionarios diseñados específicamente para evaluar 
la repercusión de una hipoacusia en la vida cotidiana de la persona 
(Hearing Handicap Inventory for Elderly). La corrección del déficit 
auditivo, mediante la utilización de un audífono, ha demostrado que 
puede mejorar el estado de ánimo y la calidad de vida. Asimismo, 
recientemente, el déficit auditivo ha sido incluido entre los factores 
de riesgo de demencia que pueden ser corregibles y modificables. Se 
recomienda también una otoscopia simple para descartar tapón de cera 
u otra anomalía ótica. Finalmente, la polifarmacia y la revisión de la 
medicación deberán formar parte sistemática de la valoración médica, 
en la que es importante revisar la indicación y la adecuación correctas 
de todos los fármacos que esté tomando el paciente.
Valoración de la función física 
(capacidad funcional)
Esta parte de la valoración se centra principalmente en la evaluación del 
nivel de independencia para las AVD. En el ámbito de la atención 
geriátrica es habitual referirse a dicho nivel de independencia con el 
término genérico capacidad funcional.
Las AVD se dividen en dos grandes grupos: las seis tareas necesarias 
para el autocuidado, denominadas básicas (lavarse, vestirse, usar el 
inodoro, moverse, ser continente y alimentarse), y las ocho que se 
precisan para vivir solo de forma independiente, llamadas instrumentales 
(usar el teléfono, ir a la compra, prepararse la comida, hacer las tareas 
domésticas, lavar la ropa, usar el transporte público, responsabilizarse 
de la medicación y manejar el dinero). Las actividades instrumentales 
tienen un mayor grado de complejidad que las básicas (tablas 160-2 
y 160-3). En este apartado pueden incluirse también instrumentos 
específicos para la valoración del equilibrio y la marcha (test de equili-
brio y marcha de Tinetti y test de Timed Get Up & Go).
Existe una relación entre el deterioro de la capacidad funcional y 
el número de enfermedades o procesos crónicos que padece la persona 
anciana. En este sentido, la capacidad funcional puede considerarse un 
marcador fiable del estado de salud basal del anciano y es un parámetro 
clínico fácil de medir y con gran valor pronóstico. En enfermedades 
agudas, el deterioro funcional constituye una variable predictiva de 
mortalidad intrahospitalaria. Asimismo, el deterioro de la capacidad 
funcional que se establece de manera lenta y progresiva, en compañía 
de enfermedades crónicas evolutivas (insuficiencia cardíaca conges-
tiva, EPOC, cirrosis hepática), sirve como un marcador predictivo de 
mortalidad, de fiabilidad semejante o superior a los parámetros clínicos 
indicadores de evolución de la enfermedad.
Se ha visto que, en los meses precedentes a la muerte en dichas 
enfermedades crónicas, existe de manera casi constante un deterioro 
en las AVD, básicas e instrumentales, lo cual se considera un indica-
dor fiable de situación de enfermedad avanzada. En otras palabras, 
podría decirse que, en atención geriátrica, la evaluación de la capacidad 
funcional representa un indicador fiable del estado de salud basal de 
los ancianos, equivalente al significado clínico que pueda tener la 
espirometría en neumología o la agudeza visual en oftalmología.
Valoración de la función mental 
(cognitiva y emocional)
En el estado mental se distinguen tres grandes componentes: nivel de 
consciencia y alerta, función cognitiva y estado afectivo. Los dos últimos 
tienen el máximo interés en la valoración geriátrica. Las funciones cogni-
tivas son propias de la corteza cerebral y se adquieren con el aprendizaje 
(orientación, memoria, lenguaje, cálculo, pensamiento abstracto, etc.). 
Para evaluar su función se usan frecuentemente sencillos instrumentos 
de cribado (test de Pfeiffer y Mini-Mental State Examination de Folstein).
La función afectiva o emocional se refiere al estado del ánimo y, en 
los ancianos, es especialmente importante el ánimo deprimido, por su 
alta prevalencia. Para detectar la depresión puede utilizarse una única 
pregunta de cribado: «¿Se siente usted a menudo triste o deprimido?». 
Esta pregunta ha mostrado interés como factor de selección con un 
buen valor predictivo negativo. Es decir, la respuesta negativa excluye 
la existencia de depresión; sin embargo, la positiva obliga a continuar la 
evaluación. La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage en su versión 
de 15 preguntas puede ser un instrumento útil en nuestro entorno para 
la detección de síntomas depresivos.
Valoración de la función nutricional
La evaluación del estado nutricional constituye un indicador importan-
te de la condición basal de salud del anciano. El objetivo principal de 
esta valoración será detectar desnutrición e intervenir para mejorarla, 
ya que esta mejoría ha mostrado un efecto positivo en la evolución de 
muchas enfermedades crónicas. En general, es recomendable incluir 
una valoración de la ingesta, de los parámetros antropométricos básicos(es decir, peso, talla, IMC) y algunos parámetros bioquímicos, como la 
albúmina y el colesterol total. En los últimos años se ha popularizado 
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TABLA 160-2 Índice de Barthel (actividades 
básicas de la vida diaria; versión modificada 
por Granger, 1979)
Sin ayuda Con ayuda No realiza
Beber de un vaso 4 0 0
Comer 6 0 0
Vestirse, parte superior 
del cuerpo
5 3 0
Vestirse, parte inferior 
del cuerpo
7 4 0
Ponerse órtesis 
o prótesis
0 –2 No 
aplicable
Actividades de aseo 5 0 0
Lavarse o bañarse 6 0 0
Control de orina 10 5 
accidentes
0
Control intestinal 10 5 
accidentes
0
Sentarse/levantarse 
de la cama/silla
15 7 0
Utilización del W.C. 6 3 0
Entrar/salir de bañera 
o ducha
1 0 0
Caminar 50 m en llano 15 10 0
Subir/bajar tramo 
de escalera
10 5 0
Si no camina, impulsa 
silla de ruedas
5 0 No 
aplicable
Puntuación total 
(0-100)*
*Dependencia leve (61-99), dependencia moderada (41-60), dependencia aguda 
(21-40), dependencia total (0-20).
Nota: Esta misma versión ha demostrado tener una buena correlación entre 
puntuación obtenida en el índice y el tiempo necesario de ayuda que el paciente requiere. 
Así, una puntuación de 61 puntos se estima que requiere unas 2 h de ayuda al día.
Tomado de Granger et al. Arch Phys Med Rehabil 1979;60:145-54.
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1250 SECCIÓN X Geriatría
el uso de instrumentos de cribado de riesgo nutricional, siendo el más 
utilizado el Mini-Nutritional Assessment (MNA) en su versión abre-
viada. El deterioro de la función nutricional favorece la aparición de 
complicaciones, confiere menor resistencia al organismo y es un factor 
global de mal pronóstico en el contexto de múltiples enfermedades.
Valoración de la función social
La valoración social tiene como objetivo evaluar la posibilidad de 
que el anciano pueda seguir viviendo en la comunidad. Para ello es 
necesario valorar la figura del cuidador principal, su capacidad y su 
disponibilidad, y también los recursos que necesitan el cuidador y el 
paciente para permanecer en dicho entorno. Cuando no es posible, 
debe evaluarse la necesidad de ingreso en una institución residencial.
Dada la complejidad de los componentes de la función social, existe 
un menor consenso en cuanto al uso de escalas e instrumentos, aun-
que en nuestro medio se han utilizado escalas como la de valoración 
sociofamiliar de Gijón. Una versión abreviada de la misma empleada 
en nuestro entorno (versión de Barcelona) ha mostrado su utilidad en 
la predicción del destino al dar el alta tras la hospitalización (domicilio 
frente a institución).
Valoración geriátrica y trabajo en equipo
Como en la valoración geriátrica es necesaria la intervención sobre 
múltiples áreas de la salud, para llevar a cabo un programa de valo-
ración geriátrica se precisa la actuación de un grupo de profesiona-
les que trabajen en equipo (enfermería, trabajador social, médico, 
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, etc.). El modelo de trabajo 
más apropiado en los equipos de valoración geriátrica es el interdis-
ciplinar, en el que distintos profesionales se comunican entre sí e 
interaccionan, con una conjunción de esfuerzos individuales, para 
conseguir un diagnóstico multidimensional y un plan terapéutico 
integral. Es importante resaltar que el trabajo en equipo no es un 
hecho circunstancial, sino que constituye por sí mismo uno de los 
elementos clave de la eficacia de los programas de valoración geriá-
trica. En este sentido, existe cada vez más evidencia sobre la eficacia 
de las intervenciones basadas en la colaboración entre profesionales 
sanitarios y sociales.
A modo de resumen, en la figura 160-3 se muestran los datos que 
deben recogerse en una valoración geriátrica integral, con propuestas 
de instrumentos, así como ejemplos de posibles intervenciones que se 
podrían llevar a cabo en un plan terapéutico individualizado.
TABLA 160-3 Índice de Lawton y Brody (actividades instrumentales de la vida diaria)
Varones Mujeres
Teléfono
Utiliza el teléfono por propia iniciativa, busca 
y marca los números
1 1
Sabe marcar números conocidos 1 1
Contesta el teléfono, pero no sabe marcar 1 1
No utiliza el teléfono en absoluto 0 0
Compras
Realiza todas las compras necesarias 
de manera independiente
1 1
Sabe hacer pequeñas compras solo 0 0
Ha de ir acompañado para cualquier compra 0 0
Completamente incapaz de hacer la compra 0 0
Preparación de comida
Organiza, prepara y sirve cualquier comida 
por sí solo
— 1
Prepara la comida sólo si se le proporcionan 
los ingredientes
— 0
Prepara, calienta y sirve la comida, 
pero no sigue una dieta adecuada
— 0
Necesita que le preparen y le sirvan la comida — 0
Tareas domésticas
Realiza las tareas de la casa por sí solo, 
con ayuda ocasional
— 1
Realiza tareas ligeras (fregar platos, 
hacer camas, etc.)
— 1
Realiza tareas ligeras, pero no mantiene 
un nivel de limpieza adecuado
— 1
Necesita ayuda, pero realiza todas las tareas 
domésticas
— 1
No participa ni hace ninguna tarea — 0
Nota: Hay tres actividades que, en la cultura occidental, son más propias de mujeres (comida, tareas del hogar, lavar la ropa); por ello, los autores de la escala admiten que en los varones 
estas actividades puedan suprimirse de la evaluación, de manera que existirá una puntuación total para varones y otra para mujeres (se considera anormal < 5 en varones y < 8 
en mujeres).
Tomado de Lawton y Brody. Gerontologist 1969;9:179-86.
Varones Mujeres
Lavar la ropa
Lava solo toda la ropa — 1
Lava solo prendas pequeñas (calcetines, 
medias, etc.)
— 1
La ropa la tiene que lavar otra persona — 0
Transporte
Viaja por sí solo, utiliza transporte 
público/conduce coche
1 1
Puede ir sólo en taxi, no utiliza otro transporte 
público
1 1
Sólo viaja en transporte público si va 
acompañado
1 1
Viajes limitados en taxi o coche con ayuda 
de otros (adaptado)
0 0
No viaja en absoluto 0 0
Responsabilidad respecto a la medicación
Es capaz de tomar la medicación a la hora 
y en las dosis correctas solo
1 1
Toma la medicación solo si se la preparan 
previamente
0 0
No es capaz de tomar la medicación solo 0 0
Capacidad de utilizar dinero
Se responsabiliza de asuntos económicos solo 1 1
Se encarga de compras diarias, pero necesita 
ayuda para ir al banco
1 1
Incapaz de utilizar dinero 0 0
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1251 CAPÍTULO 160 Fragilidad y valoración geriátrica integral
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Ventajas y eficacia de la valoración 
geriátrica
Las ventajas de los programas de valoración e intervención geriátrica 
han sido avaladas por la experiencia clínica de los últimos 30 años y 
por la evidencia científica publicada en ensayos clínicos controlados. 
Un metaanálisis sobre 28 ensayos clínicos reveló que los programas de 
valoración geriátrica se mostraron eficaces para reducir la mortalidad, 
aumentar la probabilidad de vivir en domicilio (reducción del riesgo 
de institucionalización), reducir los reingresos hospitalarios y mejorar 
la función cognitiva y la capacidad funcional. En general, los pro-
gramas que permiten un mayor contacto del anciano con el equipo 
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Figura - Guion con las variables que deben recogerse en una valoración geriátrica integral, con propuestas de instrumentos, así como 
ejemplos de posibles intervenciones que se podrían llevar a cabo en un plan terapéutico individualizado.
Descargadopara Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
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1252 SECCIÓN X Geriatría
(intervención intensa) durante más tiempo (intervención duradera) 
han mostrado mayor eficacia en la consecución de mejores resultados 
en salud. En el cuadro 160-4 se muestran aquellos componentes clave 
sobre los cuales se basa la eficacia de los programas de valoración geriá-
trica integral.
GERIATRÍA, CRONICIDAD Y COMPLEJIDAD 
CLÍNICA
El aumento de pacientes con múltiples condiciones crónicas (multi-
morbilidad, fragilidad avanzada y final de vida) ha generado un interés 
creciente por parte de las organizaciones sanitarias en lo que se ha 
denominado de forma genérica el «problema de la cronicidad». Las 
dificultades en la gestión y manejo de estos pacientes hacen surgir el 
concepto de complejidad clínica asociado a la cronicidad, que cons-
tituye uno de los retos más importantes para las organizaciones sanita-
rias en el siglo XXI. La evidencia científica disponible hasta la actualidad 
sugiere que la aproximación a esta «complejidad clínica» debe hacerse 
de una forma integral y mediante trabajo en equipo multidisciplinar. 
Esta aproximación sitúa a la atención geriátrica como un modelo a 
seguir en los programas de atención a la cronicidad, convirtiendo la 
valoración geriátrica integral en un instrumento necesario para su 
manejo y en una práctica clínica de valor (basado en la evidencia), 
cuya necesidad va más allá del ámbito de una sola especialidad. Cada 
vez existe más consenso en una visión amplia de la atención geriátrica, 
que llegue a todos aquellos profesionales que trabajan con pacientes 
ancianos crónicos y complejos en los diferentes niveles asistenciales 
de un territorio o de una organización sanitaria (atención primaria/
comunitaria y atención hospitalaria).
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una 
nueva edición de los criterios de STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 
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Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013;14(6):392-7. 
• CUADRO 160-4 Componentes clave
en los que se basa la eficacia de los programas
de valoración geriátrica integral*
Liderazgo clínico (que aporte experiencia, convicción y motivación)
Valoración geriátrica estructurada (orden en la metodología 
y uso de escalas e instrumentos estandarizados)
Reuniones interdisciplinares (el equipo multidisciplinar debe reunirse 
periódicamente)
Trabajo por objetivos a conseguir (pactados entre todos 
los profesionales del equipo)
Implicación del paciente y/o sus cuidadores en los objetivos
Seguimiento ambulatorio del paciente durante y después 
de la intervención (asegurarse del cumplimiento de las 
diferentes medidas, tratamientos y terapias que compongan 
la intervención)
Entorno adecuado (espacio y entorno que permita que cada uno 
de los profesionales del equipo pueda hacer la valoración y 
que la intervención pueda llevarse a cabo; p. ej., una planta 
de hospitalización, un hospital de día, una consulta, etc.)
Tiempo adecuado (que las intervenciones, los tratamientos y otras 
medidas que formen el plan terapéutico puedan llevarse a 
cabo durante el tiempo suficiente para que sea posible obtener 
beneficios)
Experiencia y competencia de los profesionales
Plan terapéutico individualizado(tailored) (adaptado y consensuado 
con el paciente y/o sus familiares y acorde con sus expectativas 
y preocupaciones)
*Referencia original de Ellis G et al. Cochrane Database Syst Rev 2017;9:CD006211.
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