Vasculitis

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Vasculitis
GENERALIDADES
M.ª C. Cid Xutglà, R. Solans Laqué
Concepto
Las vasculitis sistémicas son un grupo heterogéneo de enfermedades 
de evolución muy variable que tienen como característica común la 
inflamación y, a veces, la necrosis de la pared de los vasos sanguíneos. 
La inflamación desencadena una serie de respuestas en los vasos afectos, 
como aumento de permeabilidad vascular que puede causar edema y 
púrpura; el debilitamiento de la pared arterial que favorece la formación 
de aneurismas o su rotura con hemorragia, y la proliferación de la 
íntima o la trombosis que puede causar estenosis u oclusión vascular 
con isquemia e infarto tisular. Las vasculitis pueden ser primarias, 
sin causa identificada, o secundarias, asociadas a agentes infecciosos, 
farmacológicos o a enfermedades neoplásicas o del tejido conectivo.
Epidemiología
Las vasculitis son entidades poco frecuentes con incidencia variable. 
No obstante, parece haber aumentado en los últimos años, debido a 
un mejor conocimiento y mayor sospecha por parte de los clínicos y 
al descubrimiento de los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos 
(ANCA) que han permitido identificar con mayor facilidad ciertos 
tipos de vasculitis. En España, la incidencia de vasculitis primarias se 
estima en 115 casos por millón de habitantes y año, y la de las vasculitis 
secundarias, en 26 casos por millón de habitantes y año.
Etiopatogenia
La etiología de las vasculitis es desconocida. En algunos casos se han 
podido relacionar con ciertos agentes infecciosos o farmacológicos, 
pero en la mayoría de los casos la evidencia es circunstancial. Se han 
descrito agrupaciones familiares de granulomatosis con poliangitis, 
poliangitis microscópica, enfermedad de Takayasu o enfermedad de 
Behçet. Los portadores del alelo HLA-DRB1*04 tienen un mayor 
riesgo de padecer arteritis de células gigantes, y los portadores del 
alelo HLA-DRB4, un mayor riesgo de desarrollar una granulo-
matosis eosinofílica con poliangitis. La enfermedad de Behçet 
es más frecuente y grave en individuos portadores del alelo HLA-B51. Los 
déficits genéticos de ciertos inhibidores de proteinasas (p. ej., α1-antitrip-
sina) se asocian a formas más graves de vasculitis. Las vasculitis asociadas 
a anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (VAA) se han relacionado con 
factores infecciosos (particularmente, S. aureus) o ambientales (exposición 
al sílice) y con ciertos fármacos (propiltiouracilo, minociclina). La poliar-
teritis nudosa se ha relacionado con la infección por virus de la hepatitis B 
y la crioglobulinemia mixta con la infección por el virus de la hepatitis C.
En la patogenia de las vasculitis se han involucrado diversos mecanis-
mos lesionales (depósito de complejos inmunes, respuesta patológica de 
las células T con activación de los macrófagos, agresión directa de las 
células endoteliales por anticuerpos, agentes infecciosos, células tumo-
rales, citocinas y moléculas de adhesión celular) que, modulados por 
factores genéticos causarían la inflamación y debilitamiento de la pared 
vascular, la oclusión de su luz y la aparición de necrosis e is quemia tisular.
Clasificación
La clasificación más utilizada se basa en el tamaño de los vasos afecta-
dos, si bien cabe destacar que en la práctica son frecuentes las superpo-
siciones. La propuesta de nomenclatura surgida en la Conferencia de 
Consenso de Chapel Hill (CHCC) de 2012 y su definición se recoge 
en el cuadro 135-1.
Cuadro clínico y diagnóstico
Las manifestaciones clínicas varían según la localización y el tamaño 
de los vasos afectados. La claudicación de las extremidades, la ausencia 
de pulsos, los soplos vasculares, las asimetrías en la presión arterial y la 
dilatación aórtica son características de las vasculitis de grandes vasos. 
En las vasculitis de vaso mediano son frecuentes los nódulos cutáneos, 
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1058 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
las úlceras, la livedo reticularis, la gangrena digital, la polineuropatía y 
la presencia de microaneurismas. La púrpura palpable, la urticaria, la 
glomerulonefritis, la hemorragia alveolar, la escleritis, la epiescleritis y la 
uveítis son manifestaciones propias de las vasculitis de vasos pequeños. En 
cualquiera de estas entidades puede haber fiebre, pérdida de peso, fatiga, 
malestar general, artralgias o artritis. Las pruebas de laboratorio suelen 
mostrar elevación de los reactantes de fase aguda, alteración de la función 
renal u otras repercusiones orgánicas del síndrome vasculítico y permiten 
excluir otros procesos infecciosos, autoinmunes o neoplásicos. La única 
prueba definitiva de la existencia de una vasculitis es la evidencia his-
tológica de la misma. El patrón de los órganos afectados, la presencia de 
granulomas o no y la composición del infiltrado inflamatorio permiten 
delimitar las posibilidades diagnósticas. Las claves principales para la cla-
sificación de un trastorno vasculítico específico son el patrón de afección 
orgánica y determinados hallazgos de laboratorio. Cuando se sospecha 
una vasculitis, la evaluación inicial debe incluir una historia clínica deta-
llada sobre exposición a fármacos y factores de riesgo para infección por 
VHB, VHC y HIV, entre otras. Además, se debe descartar la existencia 
de alguna enfermedad reumática subyacente (artritis reumatoide, lupus 
eritematoso), ya que puede tener implicaciones terapéuticas relevantes.
Pronóstico y tratamiento
Los determinantes más importantes del pronóstico y la elección del tra-
tamiento son la extensión, la gravedad y la velocidad de progresión de la 
afección visceral, junto con la historia natural del síndrome específico. 
Las formas más graves tienen una considerable morbimortalidad si no 
se tratan. En estos casos, el tratamiento inicial a corto-medio plazo con 
glucocorticoides en altas dosis debe complementarse ya desde el comienzo 
con un tratamiento inmunodepresor a largo plazo. Los protocolos terapéu-
ticos actuales han convertido a muchas de estas enfermedades en procesos 
crónicos con remisiones y recaídas. El tratamiento de las presentaciones 
menos graves, lentamente progresivas o autolimitadas es más variable, y se 
debe sospesar en cada caso el riesgo de una exposición a fármacos tóxicos 
durante mucho tiempo y los beneficios que puedan obtenerse. Los efectos 
adversos de muchos de los tratamientos administrados en el tratamiento de 
las vasculitis subrayan la necesidad de asegurar el diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 re-
vised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of 
Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11.
Solans-Laqué R, Bosch-Gil JA, Pérez-Bocanegra C, Selva O’Callaghan A, 
Simeón-Aznar C, Vilardell-Tarrés M. Paraneoplastic vasculitis associated 
with solid organ tumors. Report of fifteen cases with review of the literature. 
J Rheumatology 2008;35:294-304.
VASCULITIS DE GRANDES VASOS
M.ª C. Cid Xutglà, J. Hernández Rodríguez
Las arteritis de grandes vasos son vasculitis granulomatosas que afectan 
fundamentalmente a la aorta y sus ramas de calibre grande y mediano, 
e incluyen a la arteritis de células gigantes y a la arteritis de Takayasu.
Arteritis de Takayasu
Epidemiología
Predomina en mujeres jóvenes (entre 20 y 30 años) y en países orien-
tales. La incidencia anual oscila entre 1 y 2,6 casos por millón de ha-
bitantes. Su etiopatogenia se desconoce.
Anatomía patológica
Las lesiones vasculares se caracterizan por un infiltrado linfomonoci-
tario con granulomas y presencia esporádica de células gigantes. Enestadios avanzados existe fibrosis de la túnica media y reducción de la 
luz vascular por una hiperplasia de la íntima.
Cuadro clínico
La enfermedad se suele instaurar de manera insidiosa, y es habitual 
un retraso diagnóstico importante desde la aparición de los primeros 
síntomas. Un 10%-20% de los casos se diagnostica en fase inactiva 
por hallazgos casuales. El 70%-80% de los pacientes presenta soplos 
vasculares, disminución de pulsos y/o claudicación de extremidades, 
y el 30%-60%, hipertensión arterial, que puede deberse a estenosis 
de las arterias renales o de la aorta toracoabdominal. La afectación de 
los troncos supraaórticos provoca manifestaciones neurológicas como 
cefalea y vértigo (50%), además de accidentes vasculares cerebrales 
(5%-10%). Otras complicaciones graves incluyen la hipertensión 
pulmonar, la cardiopatía isquémica, la disfunción valvular aórtica y la 
insuficiencia cardíaca. La afectación ocular puede deberse a isquemia 
cerebral occipital o del nervio óptico, a una retinopatía hipertensiva o 
por hipoperfusión (isquemia crónica de las arterias carótidas internas). 
A nivel cutáneo se puede asociar con eritema nudoso y pioderma gan-
grenoso. La mitad de los pacientes presenta manifestaciones sistémicas 
como artralgias, mialgias, fiebre y pérdida de peso.
Exploraciones complementarias
Es característica la elevación de los reactantes de fase aguda, en parti-
cular la VSG, anemia y trombocitosis. Sin embargo, la VSG puede ser 
normal en el 50% de los pacientes durante los períodos de actividad.
 • CUADRO 135-1 
Vasculitis de vasos grandes
Arteritis de Takayasu
Arteritis de células gigantes
Vasculitis de vasos medianos
Poliarteritis nudosa
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de vasos pequeños
Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma 
de los neutrófilos (ANCA)
Poliangitis microscópica
Granulomatosis con poliangitis
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
Vasculitis mediada por inmunocomplejos
Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular 
(anti-GBM)
Vasculitis crioglobulinémica
Vasculitis IgA (Schönlein-Henoch)
Urticaria vasculítica hipocomplementémica
Vasculitis de vasos de tamaño variable
Enfermedad de Behçet
Síndrome de Cogan
Vasculitis de órgano aislado
Angitis cutánea leucocitoclástica
Arteritis cutánea
Vasculitis primaria del sistema nervioso central
Aortitis aislada
Otras
Vasculitis asociadas a otras enfermedades autoinmunes 
sistémicas
Vasculitis lúpica
Vasculitis reumatoide
Vasculitis sarcoide
Otras
Vasculitis asociadas con una probable etiología
Vasculitis crioglobulinémica asociada al virus de la hepatitis C
Vasculitis asociada al virus de la hepatitis B
Aortitis asociada con la sífilis
Vasculitis inmune por fármacos (asociada o no a ANCA)
Vasculitis neoplásica
Otras
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Diagnóstico
Ante la sospecha clínica, el diagnóstico se establece mediante técnicas 
angiográficas que evidencian alteraciones vasculares como estenosis, 
oclusiones y dilataciones en la aorta y sus ramas principales, sobre 
todo troncos supraaórticos, además de arterias pulmonares, coronarias, 
mesentéricas, renales, ilíacas y femorales. La angio-RM es la exploración 
de elección inicial y durante el seguimiento, ya que no es invasiva ni 
produce irradiación, proporciona información sobre la luz vascular y 
además permite evaluar el grosor y las características de la pared arterial 
(fig. 135-1). La arteriografía convencional ofrece una mayor resolución 
de la luz vascular, pero es invasiva y genera irradiación. Se reserva 
para precisar la magnitud de algunas estenosis o cuando se plantea la 
realización de una angioplastia. El PET-TC es útil para determinar la 
actividad inflamatoria de las lesiones vasculares (v. fig. 135-1).
Pronóstico
La arteritis de Takayasu tiene tendencia a la progresión de las estenosis y a 
las recurrencias. Un 20% de los pacientes nunca alcanza la remisión com-
pleta y sus lesiones progresan a pesar del tratamiento inmunodepresor.
La evaluación de la actividad durante la evolución es difícil. Para 
ello se utilizan los criterios de Kerr (1994), en los que la enferme-
dad se considera activa si aparecen o empeoran al menos dos de los 
siguientes datos: 1) signos/síntomas de isquemia o inflamación vas-
cular; 2) aumento de la VSG; 3) cambios angiográficos secuenciales 
que indiquen progresión de las lesiones vasculares, y 4) síntomas sis-
témicos no atribuibles a otra enfermedad. La angio-RM y el PET-TC 
pueden ser de utilidad en la distinción entre inflamación activa y 
remodelado vascular o fibrosis cicatricial en la pared vascular. Aunque la 
mortalidad atribuible a la enfermedad es actualmente inferior al 10%, 
la morbilidad secundaria a la vasculitis o al tratamiento es sustancial y 
aumenta a lo largo de los años.
Tratamiento
Más del 90% de los pacientes responde al tratamiento con prednisona 
(60 mg/día durante 1 mes, con reducción posterior progresiva). No 
obstante, sólo un 20% de los pacientes mantiene la remisión y más del 
70% requiere la adición de otros inmunodepresores para su control. 
Por ello se suele recomendar de inicio un tratamiento con prednisona 
y un inmunodepresor adicional, como metotrexato p.o. o s.c. (0,3 mg/
kg/semana), azatioprina (1,5-2 mg/kg/día) o micofenolato de mofetilo 
(2-3 g/día). En casos refractarios, puede administrarse el tocilizumab, 
ya que ha demostrado cierta eficacia en un estudio aleatorizado y con-
trolado con placebo. En esta situación también podrían ser útiles los 
bloqueantes de TNF. En algunos casos se ha administrado el rituximab.
El 50% de los casos requiere procedimientos de revascularización 
(angioplastia o cirugía derivativa) por hipertensión vasculorrenal grave 
o afección crítica de las arterias carótidas, vertebrales, coronarias o tri-
butarias de las extremidades. Estos procedimientos deben realizarse, si
es posible, con la vasculitis en remisión. No se recomienda la colocación
de stents, dado el alto índice de reestenosis.
Arteritis de células gigantes
Epidemiología
La arteritis de células gigantes afecta predominantemente a individuos 
de raza blanca mayores de 50 años. Su máxima incidencia ocurre en la 
octava década de la vida y es unas dos veces más frecuente en la mujer 
que en el varón. La incidencia anual de la arteritis temporal en los países 
anglosajones es de 17-24 casos nuevos por 100.000 habitantes por año. La 
incidencia calculada en España es de 6/100.000 habitantes y año.
Anatomía patológica
La pared arterial está ocupada por un infiltrado inflamatorio compuesto 
por linfocitos y macrófagos que adoptan una organización granulomato-
sa. Es frecuente la presencia de células gigantes multinucleadas. El infil-
trado se localiza preferentemente en la adventicia y en la zona de unión 
entre la íntima y la media con fragmentación de la lámina elástica interna, 
aunque a menudo abarca todo el grosor de la pared. La luz vascular se 
encuentra reducida por una hiperplasia de la íntima. En ocasiones las 
lesiones no están plenamente desarrolladas y se observan sólo infiltrados 
adventiciales. Aunque la afección de las ramas de las carótidas y de las 
arterias vertebrales es la que tiene mayor expresividad clínica, en estudios 
necrópsicos y de imagen se ha comprobado que en un alto porcentaje de 
casos existe compromiso de la aorta y de sus ramas principales.
Etiopatogenia
La etiología es desconocida. Existe predisposición genética a padecer 
la enfermedad y varios estudios, dirigidos a genes candidatos o de 
genotipado masivo, coinciden en señalar una mayor prevalencia de 
alelos DRB1*04 del sistema HLA en los pacientescon respecto a la 
población general.
El infiltrado inflamatorio se halla compuesto fundamentalmente por 
macrófagos y linfocitos T de fenotipo CD4 que expresan en proporción 
variable marcadores de activación inmunológica y exhiben una diferen-
ciación funcional de tipo helper 1 (Th1) y 17 (Th17). Existen expan-
siones clonales de una minoría de los linfocitos infiltrantes, hecho que 
sugiere que la enfermedad se produce a consecuencia de una respuesta 
antigénica específica. La respuesta vascular a los mediadores liberados 
 Angio-RM y PET-TC en una paciente afecta de arteritis de Takayasu. A. Angio-RM que muestra estenosis crítica de la arte-
ria subclavia izquierda en su bifurcación con la arteria vertebral derecha (flecha). B. RM que muestra engrosamiento de la pared de los 
troncos supraaórticos (pared de arteria carótida derecha > 2 mm) (flecha). C. PET-TC (corte coronal) que muestra inflamación del arco aórtico y troncos 
supraaórticos (flecha). D. PET-TC (corte axial) con hipercaptación en troncos supraaórticos, sobre todo arteria carótida derecha (flecha).
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1060 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
por los leucocitos infiltrantes es prominente e incluye fenómenos de 
neovascularización y expresión de moléculas de adhesión endotelial para 
los leucocitos, procesos que amplifican la inflamación vascular. Final-
mente se produce una hiperplasia de la íntima con reducción de la luz 
vascular que puede condicionar la aparición de fenómenos isquémicos.
Cuadro clínico
La sintomatología puede aparecer de manera repentina o de forma 
insidiosa. Con frecuencia, la enfermedad lleva varias semanas de evo-
lución en el momento del diagnóstico debido a que, en ocasiones, las 
manifestaciones iniciales son inespecíficas.
Manifestaciones craneales
La cefalea es uno de los síntomas más característicos de la enfermedad 
y se halla presente en el 60%-98% de los casos. Suele ser de ins-
tauración reciente o de características distintas a las habituales. Con 
frecuencia se acompaña de dolorimiento en el cuero cabelludo y de 
algias faciales atípicas o en las zonas occipital o cervical. La claudica-
ción mandibular, aunque se ha observado también en otros procesos 
(amiloidosis, vasculitis necrosantes), es muy característica y refuerza 
la sospecha diagnóstica.
Pueden hallarse anomalías en la exploración física de las arterias 
temporales como el endurecimiento y la disminución o ausencia de 
pulso en la palpación de las arterias temporales superficiales u otras 
arterias craneales (fig. 135-2). La presencia de signos inflamatorios es 
menos frecuente, pero más específica.
La pérdida de visión unilateral o bilateral es una de las complicacio-
nes más graves de la arteritis temporal. Se produce como consecuencia 
de la neuritis óptica isquémica anterior, por afección de las arterias 
ciliares posteriores y, con menor frecuencia, por oclusión de la arteria 
central de la retina. La pérdida de visión puede ser total (amaurosis) o 
consistir en reducciones del campo visual (hemianopsias o cuadranta-
nopsias). Suele ser de aparición brusca y en ocasiones se halla precedida 
por episodios de pérdida de visión transitoria (amaurosis fugaz) o 
diplopía. Aproximadamente el 15%-20% de los pacientes sufre defectos 
visuales permanentes. También puede ocurrir pérdida de audición y 
disfunción vestibular.
Entre un 3% y un 6% de los pacientes desarrolla infartos cerebrales 
a consecuencia de la enfermedad. Con frecuencia son múltiples y con-
llevan una discapacidad y una mortalidad elevada.
Afección de otros territorios vasculares
La aplicación de técnicas de imagen ha demostrado que la afección de 
la aorta o sus ramas ocurre en un 70% de los casos. Con frecuencia 
esta afección es asintomática, pero puede conllevar complicaciones, 
habitualmente tardías. Durante el seguimiento, aproximadamente la 
cuarta parte de los pacientes desarrolla aneurisma/dilatación de la aorta 
torácica. La disección aórtica es menos frecuente, pero conlleva una 
elevada mortalidad. Un 10%-15% de los pacientes presentan síntomas 
derivados de la estenosis de los grandes vasos, fundamentalmente claudi-
cación intermitente de extremidades. La afección clínicamente aparente 
de las arterias coronarias y mesentéricas es poco frecuente.
Polimialgia reumática
Aproximadamente el 40%-60% de los pacientes presenta en algún 
momento de su evolución polimialgia reumática, síndrome clínico 
caracterizado por dolor en las cinturas escapular y pelviana. El dolor 
se exacerba con la movilización y se acompaña de una notable rigidez, 
especialmente matutina. El sustrato morfológico es una sinovitis, 
una bursitis o una tendosinovitis que afectan principalmente a las 
articulaciones proximales. Estas anomalías pueden detectarse mediante 
ecografía, RM o PET/TC y sirven para diferenciarla de otros procesos 
que pueden cursar con dolor y rigidez de cinturas. La biopsia mus-
cular no muestra alteraciones específicas. Puede preceder en varios 
meses, coincidir o aparecer posteriormente a la sintomatología craneal 
típica de la arteritis de células gigantes. Los enfermos con polimialgia 
pueden presentar sinovitis periférica, habitualmente oligoarticular. En 
estos casos es importante descartar una artritis reumatoidea de inicio 
tardío. La polimialgia reumática puede existir como entidad propia 
sin inflamación vascular. Es más frecuente que la arteritis de células 
gigantes, con una incidencia de 50-77/100.000 habitantes y año y una 
prevalencia del 1%-3,5% en individuos mayores de 65 años.
Manifestaciones sistémicas
La arteritis de células gigantes y la polimialgia reumática tienen con 
frecuencia una importante repercusión sobre el estado general, 
con astenia, anorexia, pérdida de peso y depresión. Más de la mitad de los 
pacientes presenta fiebre o febrícula. En ocasiones, las manifestaciones 
craneales son leves o transitorias y la fiebre es el signo más llamativo. 
La arteritis de células gigantes es uno de los diagnósticos que se debe 
considerar ante un anciano con fiebre de origen desconocido.
Exploraciones complementarias
Es muy característica la elevación de la VSG, con frecuencia cercana 
a 100 mm en la primera hora, tanto en la arteritis de células gigantes 
como en la polimialgia reumática. Destaca también un aumento en la 
concentración plasmática de las proteínas de fase aguda como la PCR. 
Es común la presencia de anemia por bloqueo medular y trombocitosis. 
Puede detectarse aumento de gammaglutamil-transpeptidasa y fosfatasa 
alcalina hepática.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia de la arteria tempo-
ral superficial, que debe realizarse siempre que se sospeche la enfermedad. 
Es un procedimiento inocuo y de elevada sensibilidad y especificidad 
cuando se selecciona cuidadosamente la zona que se va a someter a biopsia. 
Debe extirparse un fragmento de 2-3 cm y hay que examinar numerosas 
secciones histológicas. La ausencia de alteraciones no excluye totalmente el 
diagnóstico debido a que las lesiones pueden ser segmentarias. La ecografía 
dúplex puede demostrar alteraciones muy sugestivas (halo hipoecoico) y 
permite la exploración de territorios vasculares adicionales; la angio-TC, 
la angio-RM o la PET pueden de mostrar afectación de grandes vasos.
En casos con biopsia e imagen negativas, podría admitirse el diag-
nóstico clínico si se sospecha fuertemente la enfermedad, se han exclui-
do exhaustivamente otros procesos, los pacientes cumplen criterios de 
clasificación del American College of Rheumatology (cuadro 135-2), 
actualmente en revisión, y la respuesta a los glucocorticoides es rápida, 
• CUADRO 135-2 American College 
of Rheumatology
*
Edad ≥ 50 años
Cefalea de apariciónreciente o características distintas a las habituales
Anomalías en la exploración física de las arterias temporales (dolor 
con la palpación o disminución de pulso)
Elevación de la VSG
Biopsia arterial con inflamación vascular constituida por células 
mononucleadas o inflamación granulomatosa, con presencia 
frecuente de células gigantes
*Un paciente con vasculitis puede clasificarse como arteritis temporal si cumple al menos 
tres de los cinco criterios con una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 91,2%.
 A. Arteria temporal prominente en una paciente con 
arteritis temporal (flechas). B. La biopsia de la arteria temporal superfi-
cial es el procedimiento más específico para el diagnóstico.
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completa y duradera. El diagnóstico de polimialgia reumática es funda-
mentalmente clínico, por lo que requiere la exclusión cuidadosa de pro-
cesos que pueden presentarse con una sintomatología parecida: artritis 
reumatoide, vasculitis necrosantes, espondiloartropatías o polimiositis. 
Los nuevos criterios de clasificación se describen en la tabla 135-1.
Pronóstico
Tanto en el curso de la arteritis temporal como en el de la polimialgia 
son frecuentes las recidivas. Una cuidadosa valoración clínica y la deter-
minación de la VSG y la PCR son las medidas más útiles para evaluar la 
actividad de la enfermedad. Durante las reagudizaciones, la probabilidad 
de complicaciones isquémicas es baja y, por lo general, las recidivas se 
controlan con ligeras modificaciones en la dosis de prednisona. Apro-
ximadamente la mitad de los pacientes puede abandonar el tratamiento 
a los 3 años. Otra mitad requiere tratamientos prolongados, a veces 
indefinidamente, con dosis habitualmente muy bajas de prednisona.
El pronóstico vital de la arteritis temporal es bueno. Sin embargo, 
un pequeño porcentaje de pacientes presenta complicaciones graves: 
rotura de aneurisma aórtico, accidente vascular cerebral o infarto de 
miocardio por afección coronaria.
Tratamiento
El tratamiento de elección inicial lo constituyen los glucocorti-
coides. Además de producir una remisión rápida y completa de la 
sintomatología se ha demostrado su eficacia en la prevención de 
complicaciones isquémicas. En la arteritis temporal se instaura una 
dosis inicial de 40-60 mg/día de prednisona. Cuando existe pérdida 
de visión se recomienda administrar metilprednisolona i.v. en dosis 
de 250 mg/6 h durante 3 días y AAS (100-300 mg/día). A partir de 
las 4 semanas, cuando se ha obtenido la remisión clínica y la mejoría 
de los parámetros biológicos alterados, se inicia una reducción de la 
dosis a razón de unos 10 mg semanales. Aproximadamente a los 3-4 
meses debe alcanzarse una dosis de mantenimiento alrededor de los 
7,5-10 mg/día, con la que la mayoría de los pacientes tienen una 
evolución favorable. A partir del segundo año se inicia una reducción 
muy paulatina de la prednisona, hasta su supresión. Los pacientes 
con polimialgia aislada, en los que se ha excluido razonablemente 
la existencia de arteritis temporal, presentan una respuesta favorable 
con una dosis inicial inferior: 10-20 mg/día de prednisona. La yatro-
genia derivada del tratamiento es frecuente, por lo que los pacientes 
deben someterse a un control minucioso y recibir la mínima dosis de 
prednisona necesaria para mantener la remisión. Debe prevenirse la 
osteoporosis por glucocorticoides con aporte de calcio (1.000 mg/
día), vitamina D (800 UI/día) y bisfosfonatos. Más de la mitad de 
los pacientes sufren recurrencias que obligan a incrementar la dosis 
de prednisona. La administración de tocilizumab en dosis de 165 mg 
s.c./1-2 semanas se ha mostrado eficaz en reducir las recidivas y la
dosis acumulada de prednisona en más del 50% de los pacientes. El
metotrexato (oral o subcutáneo) en dosis de 15 mg/semana puede
ayudar también a reducir la dosis de prednisona. Los bloqueantes
del TNF no han mostrado eficacia manifiesta.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Dejaco C, Brouwer E, Mason JC, Buttgereit F, Matteson EL, Dasgupta B. 
Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: current challenges and 
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VASCULITIS DE VASO MEDIANO
Poliarteritis nudosa
M.ª C. Cid Xutglà
Concepto
La poliarteritis nudosa (PAN) es una enfermedad inflamatoria crónica 
que afecta predominantemente a arterias de tamaño mediano (arterias 
viscerales principales) y respeta las arteriolas, los capilares y las venas. 
Cursa sin glomerulonefritis y los ANCA son negativos. Fue la primera 
vasculitis necrosante sistémica caracterizada histológicamente por Kuss-
maul y Maier en 1866. Durante mucho tiempo la mayor parte de las 
vasculitis necrosantes sistémicas se clasificaban como PAN y todavía 
existe cierta confusión al respecto. La identificación y la caracterización 
posterior más precisa de otras vasculitis necrosantes como la granu-
lomatosis con poliangitis (GPA), la granulomatosis eosinofílica con 
poliangitis (GEPA), la poliangitis microscópica (PAM) e incluso la 
vasculitis crioglobulinémica han motivado que muchos casos diagnos-
ticados de PAN en el pasado se ajusten mejor a la definición actual de 
estos procesos, especialmente la PAM.
En la mayor parte de los casos la etiología es desconocida. La PAN 
puede asociarse a infección por el virus de la hepatitis B (VHB) y, con 
menor frecuencia, a infección por el virus de la hepatitis C (VHC) o el 
virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Recientemente se ha des-
crito el desarrollo de una vasculopatía inflamatoria que cumple criterios 
de clasificación de PAN en pacientes con mutaciones con pérdida de 
función en el gen CECR1 que codifica la adenosina desaminasa 2 
(déficit de ADA-2 o DADA2). Esta enfermedad se transmite con un 
patrón de herencia autosómica recesiva y el debut suele ser precoz, 
aunque hay casos diagnosticados en la edad adulta.
Epidemiología
La PAN, tal como se define actualmente, es una enfermedad infrecuente. 
Su incidencia, en descenso, se estima entre 2,4 y 16 casos por millón de 
habitantes y año. Aunque puede aparecer en la edad infantil, especialmen-
te cuando deriva del DADA2, la incidencia máxima se sitúa entre 40 y 60 
años con un ligero predominio en varones. No muestra predominio racial.
Anatomía patológica
La lesión fundamental se caracteriza por la inflamación de la pared de 
las arterias de tamaño mediano y pequeño. Las lesiones son de distribu-
ción segmentaria y predominan en zonas de bifurcación de las arterias. 
En la fase aguda, los polimorfonucleares neutrófilos abundan en los 
infiltrados inflamatorios, mientras que en lesiones más evolucionadas 
predominan los linfocitos y los macrófagos. Es característica la coexis-
tencia de lesiones en distintos estadios evolutivos. La inflamación con-
lleva una desestructuración de la pared vascular, con necrosis fibrinoide, 
trombosis, estenosis de la luz vascular por hiperplasia de la íntima o 
dilataciones aneurismáticas. La enfermedadpuede afectar a cualquier 
órgano, con preferencia del riñón y el corazón en series de autopsia.
Cuadro clínico
La forma de presentación y el curso evolutivo de la PAN son muy varia-
bles. Puede aparecer de modo indolente, incluso subclínico, o de manera 
TABLA 135-1 European League 
Against Rheumatic Diseases American College 
of Rheumatology
Criterios Puntos
Rigidez matutina de duración superior a 45 min 2 puntos
Dolor o limitación de la movilidad en las caderas 1 punto
Ausencia de factor reumatoide o anticuerpos 
antipéptidos citrulinados
2 puntos
Ausencia de afectación de articulaciones periféricas 1 punto
Nota: Se consideran criterios obligatorios: a) edad ≥ 50 años; b) dolor bilateral en 
hombros, y c) elevación de PCR o VSG*
*Para clasificar a un paciente como PMR se requieren al menos 4 puntos 
de los 6 posibles. Si se consideran datos ecográficos (bursitis, sinovitis o tendosinovitis 
en un hombro y una cadera [1 punto] o en ambos hombros [1 punto]), se requieren 
al menos 5 puntos de los 8 posibles.
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1062 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
fulminante con afección visceral grave. La PAN combina con frecuencia 
síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso, afección del estado general) 
con manifestaciones focales derivadas de la isquemia o hemorragia de los 
órganos irrigados por las arterias afectas. En algunos pacientes, la fiebre 
es el síntoma predominante y la enfermedad se presenta como fiebre de 
origen desconocido. Las artralgias y mialgias son frecuentes. En ocasiones 
puede aparecer artritis de predominio en las grandes articulaciones. 
La neuropatía periférica aparece en el 40%-70% de los pacientes y, 
aunque su forma más característica es la mononeuritis múltiple, puede 
presentarse como polineuropatía sensitivomotora. La afección del SNC 
es mucho menos frecuente (2%-28%) y puede manifestarse como 
encefalopatía difusa o con defectos focales (isquemia, hemorragia o 
infarto). Las manifestaciones cutáneas están presentes en el 28%-58% 
de los pacientes y consisten en livedo racemosa, nódulos subcutáneos o 
úlceras necróticas. En ocasiones, la PAN puede quedar limitada a la piel 
como única expresión de la enfermedad. La afección gastrointestinal 
es frecuente (14%-40%). El dolor abdominal es un síntoma común 
y se debe a isquemia mesentérica por vasculitis intestinal (ángor intes-
tinal). También pueden producirse ulceraciones intestinales que pueden 
dar lugar a hemorragia digestiva o perforación. La afección hepática 
es variable y más frecuente en los casos de PAN asociada a VHB o 
VHC. Otras manifestaciones digestivas menos habituales son colecistitis 
alitiásica, pancreatitis aguda, inflamación pancreática focal seudotumoral 
o infarto pancreático. La hipertensión arterial es frecuente (10%-63%).
Entre un 6% y un 66% de los pacientes con PAN presenta afección 
renal, consecuencia principalmente de fenómenos de isquemia, hemorragia 
o infarto. Puede aparecer proteinuria de grado no glomerular, microhema-
turia sin cilindros hemáticos y compromiso variable de la función renal, 
ya sea silente o manifiesta, con dolor lumbar por infarto renal o rotura 
de un microaneurisma con hematoma perirrenal. La afección coronaria 
puede producir manifestaciones de cardiopatía isquémica, arritmias e 
insuficiencia cardíaca. Puede aparecer serositis (pleuritis, pericarditis), pero 
es infrecuente (5%). La afección genital se expresa como orquiepididimitis 
o prostatitis. La orquitis es más frecuente (hasta en un 35%) en la PAN 
asociada al VHB. En el ámbito ocular pueden aparecer vasculitis y oclusión 
de los vasos retinianos. Se acepta que el pulmón está respetado en la PAN 
clásica y la presencia de infiltrados pulmonares debería orientar hacia otras 
vasculitis como PAM, GEPA o GPA.
Exploraciones complementarias
No existen alteraciones de laboratorio específicas de la enfermedad. En 
la mayoría de los pacientes se observa un aumento importante de los 
reactantes de fase aguda (VSG y proteína C reactiva), leucocitosis con 
neutrofilia y sin eosinofilia llamativa, anemia de trastornos crónicos. 
Es común la hipergammaglobulinemia. En la PAN asociada a VHB 
puede haber hipocomplementemia por consumo. Los ANCA y las 
crioglobulinas son siempre negativos.
Diagnóstico
Dado que las lesiones pueden afectar a los vasos de múltiples órganos 
y sistemas, las manifestaciones clínicas de la PAN y de las vasculitis 
necrosantes sistémicas en general son muy variadas. Debe considerarse 
la posibilidad de una PAN ante las siguientes situaciones clínicas: 
a) fiebre de origen desconocido; b) cuadro de afección multisistémica; 
c) manifestaciones de isquemia en cualquier localización, especialmente 
si son múltiples y ocurren en personas jóvenes o sin factores de ries-
go vascular; d) mononeuritis múltiple; e) dolor abdominal de causa 
incierta, y f ) hipertensión arterial de inicio reciente. La existencia de 
glomerulonefritis o púrpura cutánea sugiere la existencia de otro tipo 
de vasculitis sistémica (vasculitis asociadas a ANCA, vasculitis por 
IgA o crioglobulinemia). Tras la sospecha diagnóstica es importante 
confirmar histológicamente la inflamación vascular.
Se obtendrán biopsias de territorios afectados y, preferentemen-
te, de tejidos con poco riesgo de complicaciones, como la piel o el 
músculo. La biopsia de nervio periférico tiene rentabilidad elevada si 
existe afección clínica o electromiográfica. La biopsia testicular debe 
reservarse en principio para los casos con orquiepididimitis. No deben 
prodigarse las biopsias de órganos profundos (riñón, hígado) si no son 
imprescindibles, por el elevado riesgo de hemorragia por rotura de un 
aneurisma. Cuando sea preciso se realizarán con la ayuda de técnicas 
de visualización (habitualmente ecografía) para controlar las com-
plicaciones. La biopsia muscular tiene una rentabilidad limitada, pero 
ofrece la ventaja de su poca agresividad y, por tanto, es recomendable. 
Dado el carácter segmentario de las lesiones, una biopsia negativa no 
excluye el diagnóstico y en ocasiones es necesaria su repetición.
La angiografía selectiva del tronco celíaco y de las arterias renales 
puede ser de gran ayuda diagnóstica, al poner de manifiesto estenosis, 
irregularidades de la luz, trombosis y, en particular, microaneurismas 
característicos de la enfermedad (fig. 135-3). Técnicas menos agresivas 
como la angiografía por TC o la angiografía por RM tienen una rentabi-
lidad inferior, ya que su resolución disminuye para las arterias de calibre 
mediano y pequeño. Hay que considerar que los microaneurismas no 
son específicos de la PAN y pueden observarse en otras vasculitis sis-
témicas, en el LES, en la endocarditis infecciosa y otras enfermedades 
que cursan con alteraciones estructurales de la pared vascular.
El American College of Rheumatology definió en 1990 unos cri-
terios de clasificación para la PAN (cuadro 135-3) que se hallan en 
reconsideración. Se ha aceptado un algoritmo diagnóstico mediante el 
cual, ante una vasculitis necrosante, puede aceptarse el diagnóstico de 
PAN cuando no existe afección de vasos pequeños (arteriolas, capilares 
y vénulas) y se ha excluido razonablemente la existencia de una GEPA, 
una GPA o una PAM.
Pronóstico
La PAN es una enfermedad potencialmente grave con una mortalidad 
cercana al 20% a los 5 años. La edad avanzada y la intensidad de la 
afección visceral condicionan un peor pronóstico. Los fallecimientos 
se deben a la afección renal, digestiva y cardíaca, del SNC, que se 
consideran indicadores de pronóstico grave. Se estima que el 25% de 
los fallecimientos se debe a actividad de la enfermedad. Las infecciones 
graves y las complicaciones vasculares tardías (accidentes vascularescerebrales, infarto de miocardio) tienen un protagonismo importante 
como causa de muerte tras la introducción del tratamiento.
Tratamiento
Es importante considerar que tanto las estimaciones pronósticas como 
las recomendaciones terapéuticas se basan en estudios realizados sobre 
cohortes mixtas de pacientes. La mayor parte de los estudios incluyen 
pacientes con PAN, GEPA o PAM, ya que la necesidad de individua-
 Arteriografía renal derecha de una paciente con PAN. 
Se observan irregularidades del calibre arterial, estenosis y múltiples 
microaneurismas (flechas).
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1063 CAPÍTULO 135 Vasculitis
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lización precisa entre estas entidades es de apreciación relativamente 
reciente. Los glucocorticoides constituyen la base del tratamiento de 
la PAN. El tratamiento se inicia con prednisona en dosis de 1 mg/kg 
de peso y día (máximo 60 mg/día) durante 4 semanas con reducción 
posterior paulatina hasta su suspensión, que se hará de forma indivi-
dualizada, de acuerdo con la tolerancia y la respuesta.
Este tratamiento puede ser suficiente en pacientes sin determinantes 
de mal pronóstico, pero si la prednisona no puede reducirse por debajo de 
15-20 mg/día sin reactivación debe añadirse otro inmunodepresor como 
azatioprina en dosis de 1,5-2 mg/kg de peso y día. En las formas graves, con 
afección renal, del SNC, cardíaca o digestiva se debe asociar a la prednisona 
ciclofosfamida p.o. en dosis de 2 mg/kg de peso o preferentemente en 
pulso i.v. de 0,6 g/m2 de superficie corporal en administración mensual. 
En situaciones muy graves puede iniciarse el tratamiento con pulsos de 
1 g de metilprednisolona i.v. durante 3 días. Los recambios plasmáticos no 
mejoran el pronóstico. Por analogía a la evidencia acumulada en el trata-
miento de las vasculitis asociadas a ANCA, se aconseja sustituir la ciclofos-
famida por un inmunodepre sor menos tóxico (azatioprina o metotrexato) 
una vez alcanzada la remisión. Se han utilizado rituximab, tocilizumab o 
bloqueantes del TNF en casos aislados de refractariedad o intolerancia.
En los pacientes con PAN asociada a infección por virus se reco-
mienda la combinación de un tratamiento inicial breve con glucocor-
ticoides y tratamiento antiviral específico. En la PAN asociada al VHB, 
la asociación de recambios plasmáticos ha demostrado beneficio. En 
el déficit de ADA2, estudios observacionales sugieren beneficio del 
tratamiento con bloqueantes del TNF.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Caorsi R, Penco F, Grossi A, Insalaco A, Omenetti A, Alessio M, et al. ADA2 
deficiency (DADA2) as an unrecognised cause of early onset polyarteritis nodosa 
and stroke: a multicentre national study. Ann Rheum Dis 2017;76(10):1648-56.
Hernández-Rodríguez J, Alba MA, Prieto-González S, Cid MC. Diagnosis 
and classification of polyarteritis nodosa. J Autoimmun 2014;48-49:84-9.
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EULAR recommendations for the management of primary small and me-
dium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:310-7.
Enfermedad de Kawasaki
R. Cervera Segura
Es una vasculitis sistémica que afecta a las arterias de tamaño mediano 
o pequeño, con una proliferación típica de la íntima y un infiltrado 
de los vasos con células mononucleadas, asociado a un síndrome lin-
fomucocutáneo. Aunque es mucho más prevalente en Asia, tiene una 
distribución universal y puede aparecer en cualquier grupo étnico. En 
el 85% de los pacientes se diagnostica antes de los 5 años de edad y es 
dos veces más frecuente en los niños que en las niñas. Su etiología es 
desconocida, aunque puede estar causada por un agente infeccioso 
en un huésped predispuesto. Las lesiones del endotelio vascular se 
producen por mecanismos inmunes. En general es una enfermedad 
benigna, de curso agudo y de carácter sistémico. Las manifestacio-
nes más frecuentes son fiebre (100%), exantema (95%), cambios en 
extremidades (eritemas, edemas, descamaciones) (93%), conjuntivitis 
(90%), lesiones orales (93%) y adenopatías (43%). En un 25% de los 
casos se desarrollan aneurismas de las arterias coronarias, que suelen 
aparecer durante la fase de convalecencia (a partir de la segunda semana 
de enfermedad), con una mortalidad total de alrededor del 2,5%, en 
general relacionada con la rotura de dichos aneurismas durante la 
tercera o cuarta semana de la enfermedad.
Para su diagnóstico hace falta la presencia de cinco de las seis mani-
festaciones propuestas por el Kawasaki Disease Research Committee (cua-
dro 135-4). Si existen aneurismas coronarios, sólo hacen falta cuatro 
criterios. Se han descrito otras manifestaciones clínicas asociadas a la 
enfermedad (derrame pericárdico, aneurismas de arterias periféricas, 
ángor, artritis). Es importante considerar que esta enfermedad también 
tiene un interés especial en la edad adulta. Aquellas personas que han 
pasado la enfermedad en la edad infantil pueden desarrollar en la edad 
adulta estenosis coronarias que finalizan en isquemia miocárdica. En la 
actualidad, se considera una de las causas de isquemia silente y muerte 
súbita en varones asintomáticos de mediana edad. También puede 
comenzar en la edad adulta; al igual que en los niños, la principal causa 
de mortalidad se asocia a los aneurismas coronarios.
El tratamiento se basa en la administración de AAS (100 mg/kg de 
peso y día, divididos en 4 dosis, durante el período febril inicial que 
suele ser de 2-3 días y disminución posterior a 3-5 mg/kg de peso y 
día durante 6-8 semanas) y gammaglobulina intravenosa en dosis de 
400 mg/kg de peso y día durante 5 días o una única dosis de 2 g/kg 
en infusión durante 10 h, tanto en niños como en adultos. Si dicho 
tratamiento es precoz, en los días iniciales de la enfermedad, el riesgo 
de desarrollar un aneurisma coronario disminuye desde el 20% a un 
3%. Si no se produce respuesta con este tratamiento pueden adminis-
trarse pulsos de metilprednisolona (30 mg/kg de peso y día durante 1-3 
días), inmunodepresores (ciclofosfamida), pentoxifilina o infliximab.
VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO
R. Solans Laqué, M.ª C. Cid Xutglà
Vasculitis asociada a anticuerpos
Granulomatosis con poliangitis
R. Solans Laqué
Concepto
Es una vasculitis granulomatosa necrosante que afecta preferentemente 
a vasos de mediano y pequeño tamaño de cualquier localización, cuyas 
 • CUADRO 135-3 
American College 
of Rheumatology *
Pérdida de peso mayor o igual a 4 kg desde el comienzo 
de la enfermedad
Livedo reticularis
Dolor o inflamación testicular
Mialgias, debilidad o inflamación muscular
Mononeuropatía o polineuropatía
PA diastólica > 90 mm Hg
Elevación del BUN (40 mg/dL) o de la creatinina (> 1,5 mg/dL)
Presencia del antígeno de superficie o de anticuerpo frente al virus 
de la hepatitis B
Arteriografía demostrativa (microaneurismas o trombosis)
Presencia de infiltración por polimorfonucleares en la biopsia 
de arterias de mediano o pequeño tamaño
*La presencia de tres criterios o más proporciona una sensibilidad del 82,2% y una 
especificidad del 86,6% para el diagnóstico de la poliarteritis nudosa.
 • CUADRO 135-4 
Fiebre persistente (38 °C-40 °C) durante 5 días o más
Inyección conjuntival bilateral
Alteraciones en los labios y en la cavidad oral
Eritema orofaríngeo difuso
Lengua «en frambuesa»
Enrojecimiento, sequedad y fisuración labial
Exantema polimorfo en las superficies extensoras de los miembros 
y el tronco
Cambios en extremidades periféricas: enrojecimiento de las palmas 
y las plantas de manos y pies, edema indurado en la fase inicial 
y descamación membranosa de las puntas de los dedos en la fase 
convaleciente
Adenopatías cervicalesagudas no purulentas
Tomado de Council on Cardiovascular Disease in the Young; Committee on Rheumatic 
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease; American Heart Association. Diagnostic 
guidelines for Kawasaki disease. Circulation 2001;103(2):335-6.
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1064 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
manifestaciones más frecuentes son las de vías respiratorias superiores e 
inferiores y las renales. La afección otorrinolaringológica es caracterís-
tica. Puede afectar a la piel, las articulaciones, el sistema nervioso 
periférico y central, y el sistema digestivo.
Etiopatogenia
La etiología es desconocida. Se ha relacionado ocasionalmente con el 
consumo de cocaína y con la exposición a sílice. Se cree que un antígeno 
extraño inhalado y/o propio localizado en las vías respiratorias podría ser 
el factor desencadenante de una respuesta inmunológica anómala, que 
originaría la síntesis de anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de los 
neutrófilos, con especificidad frente a la proteinasa 3 (PR3) y un patrón de 
tinción citoplasmática granular (c-ANCA), que inducirían una activación 
inadecuada de los polimorfonucleares. El desarrollo de estos anticuerpos 
se ha relacionado con la colonización por Staphylococcus aureus.
Anatomía patológica
Histológicamente se caracteriza por la presencia de vasculitis, granulomas 
y necrosis. En las vías respiratorias y el parénquima pulmonar suelen 
hallarse granulomas necrosantes confluentes, con células epitelioides y 
células gigantes multinucleadas o de cuerpo extraño. Puede observarse 
también una vasculitis necrosante, característicamente granulomatosa, 
que suele afectar a pequeñas arterias y venas, aunque puede afectar a vasos 
de mediano calibre. En el 35% de los casos existe capilaritis alveolar.
La afección renal característica es glomerular, observándose una 
glomerulonefritis necrosante segmentaria y focal que puede evolucio-
nar hacia una forma proliferativa extracapilar. Raramente existe una 
reacción granulomatosa con rotura de la membrana basal de la cápsula 
de Bowman alrededor de algunos glomérulos. La vasculitis renal, no 
estrictamente glomerular, afecta al 3%-15% de los pacientes y puede 
ser necrosante como en la poliarteritis o granulomatosa. La inmuno-
fluorescencia indirecta es negativa. En la piel se puede observar una 
vasculitis leucocitoclástica y en los pacientes con mononeuritis múltiple 
una vasculitis de los vasa nervorum.
Cuadro clínico
La granulomatosis con poliangitis (GPA) predomina en pacientes de 40-50 
años y afecta de forma similar a ambos sexos. Es más frecuente en el norte de 
Europa y su prevalencia en España se ha estimado en alrededor de 3-6 casos 
por millón de habitantes. Las manifestaciones clínicas iniciales suelen corres-
ponder a las vías respiratorias superiores y pueden presentarse de forma aislada 
o asociadas a un cuadro general de astenia, anorexia y pérdida de peso.
Otras manifestaciones frecuentes al inicio o a lo largo de la evolución de la
enfermedad son las renales, articulares, cutáneas, oculares y neurológicas.
Las vías respiratorias superiores se afectan en más del 90% de los 
pacientes, con desarrollo de sinusitis, rinitis y otitis media. Pueden 
observarse ulceraciones o costras nasales, perforación del tabique nasal 
y deformidad de la nariz en silla de montar. Las lesiones inflamatorias 
se pueden sobreinfectar, en especial por Staphylococcus aureus. En el 
25% de los pacientes puede aparecer una estenosis traqueal subglótica.
La afección pulmonar se halla presente al inicio de la enfermedad en 
la mitad de los pacientes y aparece en la mayoría (87%) a lo largo de la 
evolución. Se pueden objetivar infiltrados pulmonares difusos y/o nódu-
los pulmonares bien delimitados, múltiples, bilaterales, de predominio 
en campos medios e inferiores, que se cavitan en una tercera parte de 
los casos. En un 8% de los pacientes se produce hemorragia pulmonar 
por capilaritis alveolar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son 
la tos, la disnea, el dolor torácico y la hemoptisis, que puede ser masiva. 
Sin embargo, no es excepcional que estas lesiones sean asintomáticas.
La afección renal no es precoz, pero ocurre en más del 80% de los 
pacientes en los primeros 2 años de evolución. Se ha descrito enfer-
medad limitada a los riñones. Las manifestaciones iniciales incluyen 
proteinuria y alteraciones del sedimento urinario con microhematuria 
y cilindros hemáticos. La evolución es variable, desde insidiosa hasta 
fulminante, con rápida progresión hacia la insuficiencia renal terminal.
El 70% de los pacientes refiere artralgias, que aparecen ya en fases inicia-
les de la enfermedad. La artritis es menos frecuente y suele ser poliarticular, 
simétrica, no deformante y de predominio en las extremidades inferiores.
En el 50%-60% de los casos existe afectación ocular que en ocasio-
nes es debida a extensión de la inflamación granulomatosa desde los 
senos paranasales. Puede aparecer epiescleritis, escleritis con queratitis 
periférica o sin ella, uveítis, afección vascular retiniana y dacriocistitis. 
La afección orbitaria puede causar proptosis (seudotumor orbitario) y 
compromiso del nervio óptico.
En el 50% de los pacientes se afectan la piel y las mucosas. La 
manifestación más frecuente es la púrpura localizada en las extremi-
dades inferiores. También pueden aparecer lesiones ulceradas, pápulas 
o nódulos subcutáneos. Ocasionalmente aparecen úlceras y lesiones
granulomatosas gingivales (encías en «frambuesa»).
En el 15%-25% de los pacientes se produce una mononeuritis 
múltiple o una polineuropatía simétrica. La afección del SNC es más 
rara (8%) y muy variable, e incluye lesión de pares craneales, paqui-
meningitis, vasculitis y compromiso hipofisario.
Exploraciones complementarias
Suele existir anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis neu-
trofílica sin eosinofilia y trombocitosis con elevación de la VSG y 
otros reactantes de fase aguda. En caso de afección renal se produce 
elevación de la creatinina sérica, alteración del sedimento urinario 
(microhematuria con hematíes dismórficos y cilindros hialinos) y 
proteinuria. También puede observarse hipergammaglobulinemia 
y positividad del FR (50% de los casos) con negatividad de los ANA. 
Los ANCA con patrón citoplasmático (c-ANCA) y especificidad frente 
a PR3 son el marcador con mayor sensibilidad y especificidad diagnós-
tica en las formas generalizadas y se hallan presentes en el 80%-90% 
de los casos. Su positividad disminuye al 40%-50% en las formas 
localizadas. Sus valores no se correlacionan claramente con la actividad 
de la enfermedad.
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica se fundamenta en la presencia de manifes-
taciones clínicas típicas en el tracto respiratorio/otorrinolaringológico 
y/o en el riñón. El diagnóstico es clínico-patológico con soporte sero-
lógico. Para seleccionar la muestra biópsica más idónea, conviene tener 
en cuenta que el patrón histológico típico no siempre se encuentra en 
cualquier tejido afectado. La biopsia abierta de pulmón es la más 
rentable (90% de positividades), mientras que la rentabilidad diagnós-
tica de la biopsia transbronquial o la de las vías respiratorias es muy 
inferior. Los criterios empleados para el diagnóstico se describen en el 
cuadro 135-5. Se deben descartar diversas enfermedades con manifes-
taciones clínicas y lesiones patológicas similares (cuadro 135-6).
Pronóstico y tratamiento
Históricamente, el pronóstico era ominoso, con una supervivencia 
media de 5 meses tras el desarrollo de la afección renal y una mortalidad 
del 90% a los 2 años. En la actualidad, el tratamiento se estratifica 
según la gravedad de la enfermedad (formas localizadas, generalizadaso graves) y se divide en una fase de inducción de remisión y en otra de
mantenimiento de la remisión, para disminuir al máximo los efectos
farmacológicos adversos. Para inducir la remisión de la enfermedad
en las formas generalizadas y/o graves se recomienda administrar glu-
cocorticoides y ciclofosfamida i.v. (0,6 g/m2) en pulsos mensuales o
rituximab, aunque también se puede administrar ciclofosfamida p.o.
en dosis de 1-2 mg/kg de peso y día. La dosis de ciclofosfamida se debe
• CUADRO 135-5 
American College of Rheumatology *
Inflamación nasal u oral: úlceras orales, con o sin dolor, o secreción 
nasal purulenta o hemorrágica
Alteraciones de la radiografía de tórax: nódulos, cavitación o infiltrados 
no migratorios ni fugaces
Alteraciones en el sedimento urinario: microhematuria (> 5 hematíes 
por campo) o cilindros hemáticos
Presencia de inflamación granulomatosa en la biopsia: inflamación 
granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en la región 
perivascular o extravascular de una arteria o arteriola
*La presencia de dos criterios o más proporciona una sensibilidad del 88,2% y una 
especificidad del 92% para el diagnóstico de granulomatosis con poliangitis.
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ajustar según la creatinina del paciente, a fin de mantener el recuento de 
leucocitos en sangre superior a 3 × 109/L o la de granulocitos superior 
a 1,5 × 109/L, y se debe disminuir un 25% en pacientes mayores de 
65 años. Inicialmente se administra prednisona (1 mg/kg de peso y 
día) en dosis única matutina diaria, que se reduce progresivamente 
hasta alcanzar una dosis de 5 mg/día a los 6 meses. La actividad de la 
enfermedad se valora monitorizando las manifestaciones clínicas, la 
VSG y los valores séricos de ANCA. Una vez alcanzada la remisión, 
puede sustituirse la ciclofosfamida por azatioprina (1-2 mg/kg de peso 
y día), que se mantendrá durante un mínimo de 18 meses. En pacientes 
con formas localizadas o sin afectación renal se pueden administrar 
20-25 mg semanales de metotrexato de forma alternativa a la ciclofos-
famida para inducir la remisión de la enfermedad. La administración 
de terapia biológica anti-CD20 (rituximab) es igual de eficaz que la 
ciclofosfamida en la inducción de remisión en pacientes con for-
mas generalizadas y/o graves de la enfermedad y algo superior en formas 
recidivantes y/o refractarias al tratamiento convencional.
Dada la alta mortalidad asociada a infección por P. jirovecii se acon-
seja profilaxis con trimetoprim (160 mg) y sulfametoxazol (800 mg), 
tres veces por semana en todos los pacientes que reciben glucocorticoi-
des y ciclofosfamida. Además, la administración de cotrimoxazol puede 
ser útil para disminuir la tasa de recidivas. Debe tenerse en cuenta que 
las infecciones bacterianas de las vías respiratorias pueden provocar 
sintomatología y aumentos de la VSG que pueden confundirse con 
reactivaciones de la enfermedad.
Poliangitis microscópica
Véase Vasculitis sistémicas, en el capítulo 102.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Guillevin L. Rituximab for ANCA-associated vasculitides. Clin Exp Rheum 
2014;32(Suppl 82):S118-21.
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patients with Wegener’s granulomatosis. Lupus 2008;17:832-6.
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
R. Solans Laqué
Concepto
Se caracteriza por historia previa de asma y rinitis alérgica, eosinofilia en 
sangre periférica, afección pulmonar y vasculitis necrosante sistémica.
Etiopatogenia y epidemiología
Su etiología es desconocida. Es más frecuente en mujeres que en varones 
(relación 3:1,1), en la cuarta o quinta década de la vida. Su incidencia 
en España es baja, alrededor de 1,3 casos por millón de habitantes. Se 
caracteriza por la presencia de eosinofilia en sangre periférica, formación 
de granulomas de eosinófilos en los órganos afectados y presencia de anti-
cuerpos dirigidos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) en el 
40%-50% de los casos. Los ANCA están más implicados en el desarrollo 
de las manifestaciones vasculíticas de la enfermedad, especialmente en la 
afección renal y neurológica. Se ha sugerido una posible asociación entre 
la administración de antagonistas de los receptores de los leucotrienos en 
pacientes con asma grave y el desarrollo de la enfermedad.
Anatomía patológica
Se caracteriza por la presencia de una vasculitis necrosante que afecta a 
arterias musculares de mediano y pequeño tamaño, capilares, vénulas y 
venas, con infiltración tisular por eosinófilos y granulomas extravascula-
res. La vasculitis puede ser granulomatosa o presentar una histología 
indistinguible de la que se observa en la PAN, aunque el infiltrado de 
la pared vascular suele contener una mayor proporción de eosinófilos. 
Los granulomas vasculares y extravasculares están formados por un 
núcleo central de eosinófilos rodeado de células epiteliales dispuestas en 
empalizada y células gigantes multinucleadas. Puede afectar a cualquier 
órgano, pero, a diferencia de la PAN clásica, predomina la afección 
pulmonar. Las lesiones extrapulmonares se hallan con mayor frecuencia 
en tracto digestivo, nervios periféricos, corazón y piel y, al contrario 
que en la GPA, la afección renal es rara.
Cuadro clínico
Las mialgias, la fiebre y la pérdida de peso son síntomas frecuentes de 
la enfermedad, que se caracteriza por tres fases evolutivas. En la fase 
inicial o prodrómica, el asma es la manifestación predominante. Suele 
aparecer en la tercera década de la vida, en personas con antecedentes 
de atopia, historia de alergia estacional, rinitis, sinusitis o poliposis 
nasal, y puede preceder hasta en 30 años a la aparición de las manifes-
taciones sistémicas. La progresión de asma a vasculitis en menos de 3 
años conlleva un peor pronóstico. Los ataques de asma son moderados 
al comienzo y luego rebeldes, con crisis agudas y aparición de infil-
trados pulmonares, fugaces o nodulares bilaterales persistentes, no 
cavitados y peor definidos que en la GPA. La afección de las vías 
respiratorias superiores es también más leve que en la GPA. Existe 
una estrecha relación entre la gravedad del asma y la intensidad de la 
eosinofilia periférica. La segunda fase de la enfermedad se caracteriza 
por la presencia de eosinofilia y manifestaciones derivadas de la infil-
tración eosinófila tisular, tales como neumonía eosinófila crónica o 
gastroenteritis y pancreatitis eosinofílica, y puede remitir y recidivar 
durante años antes de que aparezcan las manifestaciones sistémicas 
características de la tercera fase de la enfermedad (vasculítica). El 20% 
de los enfermos presenta derrame pleural con eosinofilia. La intensidad 
del asma suele disminuir al aparecer las manifestaciones sistémicas. La 
afección cardíaca presente en el 20% de los casos puede cursar con 
insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento o infarto de miocardio 
por vasculitis y es responsable de más del 50% de las muertes debidas 
a esta enfermedad. En ocasiones aparece una pericarditis constrictiva.
Las lesiones cutáneas ocurren en el 40%-70% de los casos y se 
caracterizan por púrpura en extremidades inferiores debida a vas-
culitis leucocitoclástica o nódulos cutáneos en codos y cuero cabelludo 
debidos a granulomas extravasculares necrosantes con infiltración 
eosinófila. La afección gastrointestinal puede cursar con dolorabdo-
minal, diarrea, enterorragia u obstrucción intestinal por formación 
de granulomas intraluminales voluminosos; vasculitis mesentérica 
con perforación intestinal, colecistitis y pancreatitis. El 60%-70% de 
los pacientes presentan manifestaciones neurológicas, siendo la más 
común la mononeuritis múltiple. La afección renal con presencia de 
glomerulonefritis, necrosante focal y segmentaria es poco frecuente. 
Un 20%-50% de los pacientes presenta artritis no erosiva. La afección 
ocular incluye epiescleritis, uveítis o afección retiniana. Raramente se 
han descrito granulomas en pene, próstata y uréteres, que causan pros-
tatismo o uropatía obstructiva.
Exploraciones complementarias
En fase aguda de la enfermedad es típica la presencia de eosinofilia 
periférica con valores que oscilan entre 5-10 × 109 eosinófilos/L (500-
 • CUADRO 135-6 
Enfermedades inflamatorias con afección vascular sistémica
Lupus eritematoso sistémico
Otras vasculitis (poliarteritis nudosa, síndrome de solapamiento, 
granulomatosis eosinofílica con poliangitis 
y vasculitis por hipersensibilidad)
Enfermedades granulomatosas
Sarcoidosis
Beriliosis
Tuberculosis
Lepra
Micosis profundas
Linfoma nasal T/NK 
Granulomatosis linfomatoide
Enfermedades con diferentes causas en los órganos afectados 
en las formas localizadas de la enfermedad
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1066 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
1.000/µL), que disminuye rápidamente con la administración de 
glucocorticoides, incluso antes de que el proceso inflamatorio esté bajo 
control. Por ello, ha de interpretarse con cautela la normalización de 
este parámetro. Además, suelen existir elevación de los reactantes de 
fase aguda, anemia y valores elevados de IgE. Los ANCA son positivos 
en el 40%-50% de los pacientes y en el 70% de los casos presentan 
especificidad antimieloperoxidasa (MPO). Su positividad es más 
común en pacientes con glomerulonefritis necrosante, mientras que 
en pacientes con ANCA negativos predomina la afección cardíaca. 
Los valores de complemento suelen ser normales y con frecuencia se 
detecta FR positivo a título bajo.
Diagnóstico
La presencia de asma, eosinofilia, infiltrados pulmonares y datos de 
afección multisistémica en un paciente con antecedentes de atopia 
sugiere el diagnóstico de esta vasculitis. Es recomendable la confirma-
ción histológica mediante la biopsia de lesiones cutáneas, tracto res-
piratorio superior, pulmón, nervio periférico o cualquier otro órgano 
potencialmente afectado, según las manifestaciones clínicas presentes. 
Siempre deben solicitarse los ANCA. El diagnóstico diferencial debe 
incluir otras vasculitis sistémicas, especialmente PAN y GPA, y el 
síndrome hipereosinofílico primario, que también puede cursar con 
afección pulmonar y cardíaca.
Pronóstico
Presenta una respuesta rápida y espectacular a los glucocorticoides. Tras 
su introducción, la supervivencia ha aumentado hasta más del 90% a 
los 5 años. La afección cardíaca y la gastrointestinal son indicadores 
de mal pronóstico. Las secuelas más frecuentes son dolor y parestesias 
debidos a neuropatía periférica, que suelen mejorar lentamente. Una 
vez controlada la vasculitis, en general se requieren dosis bajas de 
glucocorticoides para tratar el asma residual. Las recurrencias de la 
vasculitis se observan en un 25%-40% de los pacientes y suelen cursar 
con eosinofilia y elevación de las cifras de IgE. No existe correlación 
entre los valores de ANCA y la actividad de la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la administración de glucocorticoides, inicial-
mente en dosis de 1 mg/kg de peso y día, con descenso progresivo según 
la respuesta terapéutica, que suele ser rápida. Los glucocorticoides 
deben mantenerse al menos durante 1 año en dosis bajas. Cuando existe 
afección neurológica, cardíaca o digestiva, o si el paciente requiere dosis 
elevadas de glucocorticoides, deben añadirse al tratamiento otros agen-
tes inmunodepresores como azatioprina o metotrexato. En las formas 
más graves se aconseja utilizar pulsos i.v. de ciclofosfamida durante un 
mínimo de 6 meses y, posteriormente, azatioprina hasta completar un 
mínimo de 18-24 meses de tratamiento. En formas refractarias o graves, 
se ha descrito buena respuesta a la terapia biológica con anti-CD20 
(rituximab). Asimismo, la terapia biológica con anticuerpos anti-IgE 
(omalizumab) o anti-IL5 (mepolizumab) puede ser útil en el control 
del asma y las manifestaciones rinosinusales.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Comarmond C, Pagnoux C, Khellaf M, Cordier JF, Hamidou M, Viallard 
JF, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss). 
Clinical Characteristics and Long-Term Followup of the 383 Patients 
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Pagnoux C. Updates in ANCA-associated vasculitis. Eur J Rheumatol 2016; 
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Solans R, Bosch JA, Selva A, Orriols R, Vilardell M. Montelukast and Churg-
Strauss syndrome. Thorax 2002;57:183-5.
Vasculitis por complejos inmunes
M.ª C. Cid Xutglà
Concepto
Las vasculitis por complejos inmunes constituyen un grupo hete-
rogéneo de vasculitis de vaso pequeño que incluye la vasculitis por 
IgA (previamente conocida como síndrome de Schönlein-Henoch), 
la vasculitis crioglobulinémica, la enfermedad antimembrana basal 
glomerular (previamente llamada enfermedad de Goodpasture) y la vas-
culitis hipocomplementémica.
Etiopatogenia
El depósito o formación in situ de complejos inmunes en los vasos 
activaría la cascada del complemento cuyos productos quimiotácticos 
atraerían a los neutrófilos que, al activarse, liberan enzimas proteo-
líticas y radicales libres capaces de lesionar la pared de los vasos.
Anatomía patológica
En lesiones incipientes se observa un infiltrado inflamatorio, 
constituido principalmente por neutrófilos, que afecta de manera 
preferente a las vénulas poscapilares, arteriolas y venas. Excepto 
en la enfermedad antimembrana basal glomerular, que afecta 
exclusivamente a vasos pequeños, en los otros procesos pueden 
afectarse en ocasiones arterias de calibre pequeño y mediano. 
Típicamente se observa la presencia de fragmentos nucleares de 
granulocitos (leucocitoclasia). El endotelio de los vasos afectados 
se halla edematoso; existen fenómenos de trombosis, necrosis 
de la pared y extravasación de hematíes que originan la púrpura 
palpable en la piel, órgano que se afecta con frecuencia. En fases 
posteriores, el infiltrado inflamatorio se halla compuesto por 
células mononucleadas. En las vasculitis por complejos inmunes 
es frecuente la glomerulonefritis, que adopta distintas modalidades 
según el proceso de base (v. cap. 102, Nefropatías glomerulares 
secundarias).
Cuadro clínico
Vasculitis por IgA
Es más frecuente en la infancia, pero también puede ocurrir en la edad 
adulta. La afectación cutánea se produce casi invariablemente. Consiste 
en una vasculitis leucocitoclástica que se manifiesta clínicamente en 
forma de púrpura palpable (fig. 135-4) y, con menor frecuencia, flic-
tenas hemorrágicas, livedo racemosa o úlceras necróticas. Además de la 
afección cutánea son comunes la afección gastrointestinal, la oligoar-
tritis y la afección renal. La implicación del tracto digestivo se manifies-
ta clínicamente en forma de dolor abdominal difuso, generalmente 
de tipo cólico, y es posible detectar la presencia de sangre oculta en 
las heces; raramente se complica con perforación o invaginación. La 
afección renal consiste en una glomerulonefritis focal y segmentaria o 
 Típicas lesiones purpúricas en extremidades inferiores 
en un paciente con vasculitis por IgA.
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mesangial que se manifiesta clínicamente en forma de hematuria, en 
general microscópica, y proteinuria discreta. Mediante inmunofluores-
cencia es posible detectar depósitos de IgA1 y C3 en el mesangio y en 
los vasos de otros tejidos afectados. La afección renal, indistinguible 
de la nefropatía por IgA, suele ser más grave en las formas del adulto.
Vasculitis crioglobulinémica
Es una enfermedad caracterizada por la presencia de crioglobulinas circu-
lantes. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas capaces de precipitar a 
temperaturas bajas (v. sección XX, Inmunología). En las vasculitis crio-
globulinémicas, los vasos alterados pueden ser de tamaño más variable y 
no es raro que se afecten arterias pequeñas y, en ocasiones, de mediano 
tamaño. Las manifestaciones clásicas de la vasculitis crioglobulinémica 
consisten en púrpura palpable, artralgias o artritis y astenia, que ocurren 
en el 90%-100% de los casos. Otras manifestaciones cutáneas menos 
frecuentes son úlceras cutáneas, fenómeno de Raynaud, acrocianosis y 
lesiones necróticas en zonas acras. La neuropatía periférica clínicamente 
manifiesta o subclínica se halla presente en el 50%-70% de los casos. En 
un 40%-80% de los pacientes existe una glomerulonefritis membrano-
proliferativa difusa, con depósitos de crioglobulinas y complemento, con 
frecuencia leve, pero que en algunos casos puede deteriorar la función 
renal. La afección gastrointestinal y pulmonar es rara, pero potencialmente 
grave. Las manifestaciones clínicas de la crioglobulinemia aparecen como 
consecuencia de la oclusión vascular por crioprecipitados (más común en 
las crioglobulinemias de tipo I que cursan con criocito elevado) o como 
consecuencia de una vasculitis por complejos inmunes formados por crio-
globulinas (más frecuentes en las crioglobulinemias mixtas). Las fracciones 
C3 y, sobre todo, C4 del complemento suelen estar disminuidas y el factor 
reumatoide es, en general, positivo en las crioglobulinemias mixtas.
Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal 
glomerular (MBG)
Véase la sección VI, Nefrología.
Vasculitis hipocomplementémica
Se caracteriza por la aparición de una erupción urticariforme; cursa 
en brotes de 1 a 4 días de duración, que se suceden durante meses o 
años. Los habones, que típicamente persisten durante más de 24 h, 
pueden acompañarse de lesiones purpúricas o vesiculosas. Es frecuente 
que los brotes cursen con fiebre, artralgias o poliartritis. Pueden 
aparecer epiescleritis, uveítis, angioedema y neuropatía periférica. 
Esta enfermedad cursa con hipocomplementemia, que se debe a la 
existencia de autoanticuerpos contra el componente C1q del com-
plemento y dan lugar a una activación crónica y continua del mismo. 
En ocasiones se asocia a LES, síndrome de Sjögren, gammapatía 
monoclonal de significado incierto o síndrome linfoproliferativo con 
producción de paraproteína.
Diagnóstico
El diagnóstico de vasculitis se basa en la demostración histológica de 
inflamación en las arteriolas, los capilares y, sobre todo, las vénulas 
poscapilares, frecuentemente con fenómenos de leucocitoclasia en la 
biopsia de una lesión cutánea o glomerulonefritis en la biopsia renal. 
A diferencia de las vasculitis asociadas a ANCA, en las vasculitis por com-
plejos inmunes se detectan depósitos de inmunoglobulinas en los vasos 
afectados. Por este motivo, la realización de una inmunofluorescencia 
indirecta en el tejido biopsiado para demostrar la presencia de depósitos 
de inmunoglobulinas y complemento es de gran ayuda diagnóstica. Así, 
en la vasculitis por IgA suelen observarse depósitos de IgA1, tanto en 
la piel como en el glomérulo, y en las crioglobulinemias, depósitos de 
inmunoglobulinas del mismo isotipo que las crioglobulinas circulantes 
y complemento. En la enfermedad anti-MBG se detectan depósitos 
de IgG a lo largo de la membrana basal. La detección sérica de crio-
globulinas, de anticuerpos anti-MBG o anti-C1q es fundamental para 
realizar el diagnóstico de cada una de estas vasculitis.
Evolución y pronóstico
La vasculitis por IgA tiene un pronóstico benigno, especialmente en 
los niños. En un pequeño porcentaje de pacientes puede aparecer 
afección visceral grave (renal y gastrointestinal, fundamentalmente, 
pero también pulmonar o neurológica). En los adultos, la afectación 
renal es más frecuente y suele requerir tratamiento. La vasculitis 
crioglobulinémica puede seguir un curso indolente con brotes 
recurrentes de púrpura cutánea, pero puede ocasionar afección 
visceral grave.
Tratamiento
El tratamiento de las vasculitis sistémicas, especialmente en casos graves 
o recidivantes, debe llevarse a cabo en centros especializados, dada la
emergencia y disponibilidad de nuevas terapias en las que no existe
todavía amplia experiencia.
En la mayor parte de los pacientes con vasculitis por IgA basta 
con reposo y administración de AINE en caso de artralgias intensas 
o artritis, especialmente en pacientes pediátricos. Si la expresividad
cutánea es muy acentuada, se ha mostrado eficaz la administración
de dapsona en dosis de 50 a 100 mg/día. Otros fármacos utilizados
son colquicina o pentoxifilina. Cuando existe afección visceral, es
recomendable utilizar prednisona en dosis de 0,5 a 1 mg/kg de peso
y día con reducción posterior paulatina según la respuesta clínica.
En casos graves se añaden otros inmunodepresores según las pautas
recomendadas para las vasculitis asociadas a ANCA. Estudios obser-
vacionales sugieren que la depleción de linfocitos B (p. ej., rituximab
en dosis de 375 mg/m2/semana durante 4 semanas) puede ser útil en
casos con afección visceral.
En la crioglobulinemia mixta, el tratamiento debe ser conservador 
en los casos leves. Cuando las lesiones son graves o existe afección vis-
ceral, es recomendable la depleción de linfocitos B (p. ej., rituximab 
en dosis de 375 mg/m2/semana durante 4 semanas) precedida o no de 
recambios plasmáticos, según la gravedad. También puede asociarse 
prednisona en las dosis habituales durante períodos cortos. En los 
casos de crioglobulinemia mixta asociada al virus de la hepatitis 
C debe intentarse la eliminación del virus mediante tratamiento 
específico (v. sección II, Enfermedades del aparato digestivo. Parte II, 
Hepatología) como primera opción en casos leves/moderados y, 
una vez controladas las manifestaciones graves de la enfermedad, en 
los casos más agresivos. En el caso de la crioglobulinemia de tipo I, 
la depleción de linfocitos B no suele ser efectiva y se obtienen 
mejores resultados con tratamiento dirigidos hacia las células plas-
máticas (bortezomib, lenalidomida) se gún las pautas utilizadas para 
el tratamiento del mieloma múltiple (v. sección XIV, Hematología).
Los recambios plasmáticos tienen un papel muy importante en la 
enfermedad anti-MBG, donde se aplican además las mismas pautas de 
tratamiento inmunodepresor que se utilizan para las vasculitis asociadas 
a ANCA graves (v. sección VI, Nefrología).
Las manifestaciones cutáneas de la vasculitis hipocomplementémica 
se tratan de modo similar a las de la vasculitis por IgA. En casos graves, 
la depleción de linfocitos B parece dar mejores resultados que los 
inmunodepresores clásicos, aunque la experiencia es todavía limitada. 
Los nuevos inhibidores del complemento pueden desempeñar un papel 
relevante en las vasculitis por inmunocomplejos en un futuro próximo, 
pero su eficacia no está todavía probada.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Audemard-Verger A, Pillebout E, Guillevin L, Thervet E, Terrier B. IgA vas-
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