Enfermedades de las glándulas paratiroides

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1990 SECCIÓN XVI Endocrinología
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Bryan R, Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, et al. 
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult 
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The 
American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules 
and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26:1-133. 
Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic characterization 
of papillary thyroid carcinoma. Cell 2014;159:676-90. 
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov 
YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines 
for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid 
Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on 
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016;26(1): 
1-133. 
Reverter JL, Alonso N, Avila M, Lucas A, Mauricio D, Puig-Domingo M. 
Evaluation of efficacy, safety, pain perception and health-related quality of 
life of percutaneous ethanol injection as first-line treatment in symptomatic 
thyroid cysts. BMC Endocr Disord 2015;15:73. 
Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans DB, Gagel RF, et al. Revised 
American Thyroid Association guidelines for Management of medullary 
thyroid carcinoma. Thyroid 2015;6:567-610. 
Enfermedades de las glándulas 
paratiroides
EXPLORACIÓN DE LAS GLÁNDULAS 
PARATIROIDES
Para el diagnóstico de las enfermedades de las paratiroides es útil deter-
minar las concentraciones séricas de calcio (Ca), fósforo (P) y PTH, 
entre otros parámetros. La determinación de Ca total por autoanalizador 
es el método más habitual para el diagnóstico inicial. La calcemia debe 
determinarse tras ayuno de 12 h y sin aplicación prolongada del tor-
niquete; en un adulto normal, la calcemia total es de 8,5-10,5 mg/dL. 
Esta concentración cambia de forma paralela con la albúmina y debe 
ser corregida utilizando la siguiente fórmula: Ca corregido = Ca total en 
mg/dL + 0,8 × (4,0 – albúmina sérica en g/dL). El 45% del Ca circula 
en forma libre o ionizada (metabólicamente activa), y esta concentración 
es independiente de las fluctuaciones de las proteínas séricas; otro 45% 
del total está ligado a la albúmina, y el restante 10% forma complejos 
con aniones (fosfato y citrato). Cuando las concentraciones de proteínas 
fluctúan, especialmente la de albúmina, debe recurrirse a su corrección o 
bien a la determinación de calcio ionizado, que es relativamente estable. 
Los valores de calcio ionizado dependen de la técnica, pero con la de 
electrodo selectivo-ion calcio los valores en sujetos sanos oscilan entre 
4,5 y 5,2 mg/dL. Las disminuciones de Ca sérico estimulan la PTH, lo 
que ocasiona una respuesta en minutos de aumento de la reabsorción 
de Ca a nivel del túbulo renal y liberación más tardía de Ca y P por el 
hueso, y también de fosfaturia. La PTH también estimula la síntesis 
de 1,25-dihidroxivitamina D a nivel renal, que a su vez potencia la 
absorción de calcio a nivel intestinal. En situaciones de hipercalcemia, 
eventos opuestos tienen lugar: disminuye la estimulación del receptor 
sensor del calcio a nivel de la glándula paratiroides (menor secreción de 
PTH) y del riñón (menor producción de 1,25-dihidroxivitamina D). 
El fósforo circula en el plasma, en una forma orgánica (fosfolípidos) e 
inorgánica. Existen efectos significativos de la dieta y la edad sobre las 
concentraciones en ayunas del fósforo.
El remodelado óseo puede estudiarse mediante la determinación 
sérica de marcadores de formación ósea (osteocalcina, fosfatasa alcalina 
ósea [FAO], propéptidos del procolágeno de tipo I, N terminales 
[PINP] o C terminales [PICP] y de marcadores de resorción ósea (telo-
péptidos del colágeno de tipo I, C terminales [CTX-I] o N terminales 
[NTX-I] y piridinolinas). En el hiperparatiroidismo primario sintomá-
tico hay un aumento acelerado del remodelado óseo con incrementos 
de los marcadores de formación y resorción; en el hiperparatiroidismo 
asintomático se describen dentro del límite superior del rango normal, 
y en la forma normocalcémica están dentro de valores normales. La 
calciuria de 24 h, con dieta normal, no debe sobrepasar los 250 mg/
día en las mujeres y los 300 mg/día en los varones normales. El 40% 
de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen hipercalciuria.
La determinación de PTH por métodos inmunorradiométricos 
(IRMA) de segunda y tercera generación da resultados similares. En 
un paciente con hipercalcemia y valores bajos o no detectables de 
PTH, la determinación sérica de PTHrP (PTH related protein) puede 
ser de utilidad. La PTHrP es un polipéptido de 141 aminoácidos que 
estimula la reabsorción tubular proximal de Ca y la producción de 
AMPc nefrogénico, la fosfaturia y la hipofosfatemia. Se produce en 
el 90% de los pacientes con hipercalcemia maligna y es útil como 
marcador tumoral para el diagnóstico y la monitorización del trata-
miento. Las concentraciones séricas de 25(OH)D3 definen el estatus 
de vitamina D corporal. La deficiencia de vitamina D se define como 
niveles séricos de 25(OH)D3 inferiores a 20 ng/mL, y para excluir 
este déficit de vitamina D como causa de la elevación de la PTH se 
recomienda elevar este valor por encima de los 30 ng/mL. Las concen-
traciones séricas normales de 1,25(OH)2D3, oscilan entre 20 y 67 pg/
mL, y su determinación tiene interés en enfermedades que cursen con 
hipercalcemia secundaria a su producción (sarcoidosis, linfomas) o en 
la intoxicación por vitamina D. La prueba de estimulación con PTH 
1-34 (0,625 µg/kg peso a un máximo de 25 µg iv. o 40 µg s.c.) es útil
para diferenciar el seudohipoparatiroidismo 1a y 1b.
La densitometría ósea (DXA) es la técnica no invasiva más utilizada 
para el estudio de la pérdida ósea. En el hiperparatiroidismo, la DXA 
revela, sobre todo, reducción cortical en el tercio distal radial. Para valo-
rar la microarquitectura ósea, se utilizan la TBS (trabecular bone score), 
o análisis textural por software de la imagen DXA de la columna, y la
micro-TC periférica para diferenciar entre hueso cortical y trabecular.
La resolución con esta última es superior a la TC convencional, con
una buena predicción de fracturas. La morfometría vertebral puede ser
de ayuda para evaluar las fracturas. La histomorfometría cuantitativa de
la biopsia ósea de la cresta ilíaca permite el estudio celular y estructural
del hueso. Combinada con la administración de tetraciclinas, es útil
para estudiar las bandas de fluorescencia emitidas. Está indicada para
el diagnóstico de osteomalacia subclínica y cuando no se ha podido
establecer el diagnóstico con otros métodos.
Los test genéticos muestran las mutaciones que pueden presentar 
los pacientes con enfermedad paratiroidea.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Concepto
Es una enfermedad producida por la secreción inapropiada o elevada de 
PTH por las glándulas paratiroides. La secreción sostenida y elevada 
de PTH produce hipercalcemia, aumento de la reabsorción tubular de Ca, 
fosfaturia e incremento de la síntesis de 1,25(OH)2D3, y estimula la 
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reabsorción ósea. La hipercalcemia resultante es incapaz de suprimir la 
secreción aumentada de PTH.
El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de hiper-
calcemia ambulatoria, y su incidencia ha variado notablemente con 
la introducción rutinaria de los autoanalizadores, con predominio en la 
actualidad de las formas asintomáticas. Su incidencia se estima en 21,6 
por cada 100.000 personas-año (1993-2001)en el registro de la Clínica 
Rochester (EE. UU.). La incidencia del hiperparatiroidismo normocal-
cémico es muy variable y oscila entre el 0,4% y el 9%, dependiendo de 
las poblaciones de referencia y de los criterios de exclusión admitidos. 
La mayoría de los casos de hiperparatiroidismo primario se presentan 
en mayores de 45 años, son esporádicos, con una frecuencia 3:1 en las 
mujeres respecto a los varones, y menos del 10% forman parte de un 
síndrome genético. Como factores de riesgo se han señalado la historia 
de radiación externa del cuello y el tratamiento con litio.
Etiopatogenia
En el hiperparatiroidismo primario se produce una pérdida del control 
normal de la síntesis y secreción de PTH. En los adenomas se produce 
una alteración de la sensibilidad a las concentraciones séricas de Ca 
de un clon anormal de células paratiroideas y una secreción excesiva de 
PTH. En las hiperplasias paratiroideas, lo que se produce es un 
aumento del número de células, responsable de una mayor secreción 
de PTH. Más del 10% de los pacientes tienen alguna mutación génica. 
Hay mutaciones que afectan al locus 11q13 (gen MEN1) en un 16% de 
los casos de hiperparatiroidismo primario esporádico y en dos tercios 
de los pacientes con MEN1 y en el hiperparatiroidismo familiar aislado, 
que comportan la pérdida de la proteína supresora tumoral menina. 
Para que aparezca el tumor es necesaria una inactivación completa 
bialélica. Hay mutaciones del protooncogén RET que se expresan con 
ganancia de función en el MEN2A. Recientemente, se ha descrito en 
el MEN4, que asocia hiperparatiroidismo con tumores de la hipófisis 
anterior, y en tumores neuroendocrinos pancreáticos afectación del gen 
CDKN1B. En el hiperparatiroidismo familiar con tumor mandibular se 
ha encontrado una mutación inactivadora CDC73 que predispone al 
cáncer paratiroideo. El CDC73 es un gen supresor tumoral que codifica 
la proteína parafibromina, que interviene en la regulación de transcrip-
ción de la cromatina. También se han descrito mutaciones somáticas de 
este gen en pacientes con carcinomas paratiroideos esporádicos. Dado 
que los tumores paratiroideos pueden ser malignos, en pacientes con 
esta mutación se recomienda la paratiroidectomía.
Finalmente, en algunos casos de secreción ectópica de PTH se ha 
logrado demostrar la expresión del gen de PTH y la secreción de esta 
hormona por el tumor.
El estudio genético es útil para: 1) confirmar el diagnóstico clínico 
y el rastreo de tumores asociados a esta alteración; 2) estudiar familiares 
asintomáticos y detectar tumores en ellos, excluyendo los que no tienen 
mutaciones; 3) realizar tiroidectomías profilácticas en MEN de tipos 
2 y 3, y evitar cirugías en pacientes con hipercalcemia hipocalciúrica 
familiar (HHF), y 4) realizar la paratiroidectomía temprana en pacien-
tes con síndromes de hiperparatiroidismo mandibulares con elevado 
riesgo de carcinoma paratiroideo.
Anatomía patológica
El hallazgo más frecuente es la presencia de un adenoma benigno 
solitario (75%-80%). Puede haber afectación multiglandular, ya sea 
como adenomas múltiples (2%-4%) o hiperplasia de las cuatro glán-
dulas (15%-20%). En los pacientes con hiperplasia paratiroidea debe 
sospecharse la asociación con síndromes de herencia familiar. Los 
adenomas únicos suelen localizarse en una paratiroides inferior. Estos 
tumores, de color marrón oscuro, suelen estar encapsulados, pesan 
0,2-2 g (pueden llegar a 10-20 g) y están formados por un grupo 
homogéneo de células principales. La diferenciación entre hiperplasia 
y adenoma plantea dificultades y requiere la extirpación y el estudio 
de al menos dos glándulas. Si ambas presentan aumento de peso, el 
diagnóstico más probable es de hiperplasia; si sólo una está afectada, 
suele tratarse de un adenoma. En menos del 0,5% de los casos, el 
tumor es un carcinoma paratiroideo que suele cursar con niveles más 
elevados de calcemia y PTH, tener un crecimiento lento y metastatizar 
por vía linfática. El diagnóstico histológico de carcinoma paratiroideo 
puede ser difícil de realizar en ocasiones, por lo que se están estudiando 
nuevos marcadores histoquímicos, como la parafibromina e incluso un 
panel con inmunomarcadores que además de parafibromina incluya 
PGP9.5, galactina 3, Ki-67 y ciclina D.
Cuadro clínico
Antaño los pacientes presentaban osteítis fibrosa quística y litiasis renal. 
Actualmente más del 80% de los casos son asintomáticos. Se estima 
que más del 30% de los casos asintomáticos pueden evolucionar a 
formas manifiestas con el tiempo. El hiperparatiroidismo primario 
es la primera causa de hipercalcemia en la población general, y la 
segunda, después de la tumoral, en los pacientes hospitalizados. Las 
manifestaciones secundarias a la hipercalcemia que pueden presentar 
los pacientes se recogen en el cuadro 238-1.
Las formas clásicas del hiperparatiroidismo primario se acompañan 
de trastornos caracterizados por litiasis renal, osteítis fibroquística y 
manifestaciones neuromusculares. La litiasis renal, que ocurre en el 
15%-20% de los pacientes, sigue siendo la complicación más frecuente. 
La repercusión renal inicial de la enfermedad suele ser la incapacidad 
tubular para concentrar la orina y la posterior hipostenuria. En las 
formas más graves puede haber nefrocalcinosis con mineralización 
parenquimatosa radiológica. Puede existir acidosis hiperclorémica, 
aminoaciduria, glucosuria y fosfaturia. La hipercalciuria está presente 
hasta en el 40% de los casos, así como anormalidades de la acidifi-
cación renal; ambas pueden favorecer el riesgo de litiasis renal. La 
paratiroidectomía previene la hipercalciuria y la disminución pro-
gresiva de la función renal, especialmente en los pacientes con filtrado 
glomerular < 60 mL/min.
La osteítis fibrosa quística y otras lesiones óseas del hiperparati-
roidismo primario se encuentran en estadios avanzados, y se estiman 
en menos del 2%. Suelen manifestarse por dolor local, deformidades 
óseas y fracturas. Los pacientes con osteítis fibrosa quística suelen 
tener adenomas mayores, hipercalcemia acusada, y clínica ósea grave 
y progresiva, con dolores locales o difusos. En cambio, en las formas 
asintomáticas suele demostrarse disminución de la densidad mineral 
ósea, que afecta sobre todo a la zona cortical del tercio distal del radio. 
La imagen radiológica más frecuente es la erosión subperióstica en las 
 • CUADRO 238-1 
Neuromusculares y psiquiátricas
Astenia
Depresión
Alteraciones cognitivas
Trastornos emocionales, irritabilidad
Pérdida de memoria
Alteraciones del sueño
Renales
Litiasis renal
Nefrocalcinosis
Insuficiencia renal
Cardiovasculares
Hipertensión arterial
Bradicardia, bloqueos auriculoventriculares
Acortamiento del intervalo QT
Hipertrofia ventricular izquierda
Calcificaciones de la válvula mitral y la aórtica, en las arterias 
coronarias y el miocardio
Óseas
Lesiones radiológicas clásicas (osteítis fibrosa quística, reabsorción 
subperióstica en las clavículas, quistes)
Osteopenia/osteoporosis
Posible aumento de fracturas
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1992 SECCIÓN XVI Endocrinología
falanges medias de las manos (fig. 238-1), sobre todo en su lado radial. 
Se observan erosiones y destrucción de falanges terminales, en el tercio 
distal de la clavícula, la sínfisis del pubis y las articulaciones sacroilíacas. 
En el cráneo, los cambios erosivos confieren el aspecto moteado «en sal 
y pimienta» (fig. 238-2). Las lesiones locales destructivas óseas con apa-
riencia quística pueden ser tumores pardos y quistes óseos verdaderos. 
Estos últimos no desaparecen tras la paratiroidectomía, mientras que 
sí lo llegan a hacer los tumores pardos. La disminución o desaparición 
de la lámina dura dentaria es frecuente y casinunca revierte con la 
cirugía del adenoma. Puede haber calcificación del cartílago articular, 
especialmente en la rodilla y las muñecas (condrocalcinosis).
El 70%-80% de los pacientes pueden presentar astenia y fatiga-
bilidad, que se manifiesta sobre todo en la musculatura proximal de 
las extremidades inferiores. La biopsia demuestra atrofia de las fibras 
musculares de tipo II. Pueden existir, en las formas más graves, altera-
ciones cognitivas, fallos en la memoria y, en ocasiones, somnolencia, 
estupor y coma. Por otro lado, se señala que estos síntomas generales 
de debilidad, astenia, ansiedad y cambios neurocognitivos no siempre 
mejoran con la cirugía paratiroidea.
Las manifestaciones gastrointestinales más frecuentes son anorexia, 
náuseas y vómitos, y los pacientes de larga evolución pueden presentar 
estreñimiento y atonía gástrica. La úlcera péptica, antaño frecuente, en 
la actualidad se ve sobre todo en los casos con MEN 1 y 4. No se ha 
establecido una clara asociación con la pancreatitis independiente de 
la causada por la hipercalcemia per se. La prevalencia de hipertensión 
arterial parece estar aumentada, pero su relación causal con la enferme-
dad no se ha establecido y la paratiroidectomía no la resuelve. Se han 
descrito hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica, que 
mejora tras la paratiroidectomía, y también rigidez y engrosamiento de 
la íntima-media carotídea. Se ha sugerido que el hiperparatiroidismo 
podría favorecer el desarrollo de esta alteración, que se correlaciona con 
los niveles de PTH. La hipercalcemia grave puede provocar arritmias 
y el ECG mostrar acortamiento del QT, prolongación del ST, ensan-
chamiento de las ondas T y bloqueos esporádicos de primer grado. El 
hiperparatiroidismo sintomático con hipercalcemias agudas se asocia 
a un aumento de mortalidad cardiovascular, lo que no ocurre en las 
formas asintomáticas. El 7,5%-18% de los pacientes presentan condro-
calcinosis o seudogota, con mayor frecuencia en la rodilla. A menudo 
existe hiperuricemia, y pueden coexistir condrocalcinosis y gota. Son 
relativamente frecuentes las lesiones articulares y periarticulares del tipo 
osteoartritis degenerativa y avulsiones de los tendones. Se han descrito 
fracturas subcondrales cerca de las articulaciones, sinovitis atraumáticas, 
periartritis calcificante y calcificaciones ectópicas. La queratopatía en 
banda se caracteriza por la precipitación de cristales de Ca y fosfato 
en la córnea. Su precipitación en la piel puede producir, raramente, 
necrosis dérmica.
Formas clínicas
La forma clínica más frecuente de presentación es la de hiperparatiroi-
dismo asintomático con hipercalcemia, descubierta durante un estudio 
de rutina. Una situación de especial gravedad es la crisis paratiroidea con 
hipercalcemia superior a 16 mg/dL, que cursa con anorexia, náuseas, 
poliuria, fiebre, deshidratación acusada, insuficiencia renal y obnu-
bilación progresiva, hasta llegar al coma profundo. Suele observarse 
en pacientes con PTH muy elevadas, edad avanzada, inmovilizados 
y con deterioro de la función renal. Puede aparecer en el contexto de 
una enfermedad intercurrente, tras un infarto de un adenoma o en el 
carcinoma paratiroideo.
Los pacientes afectados por el denominado hiperparatiroidismo 
primario normocalcémico (HPN) presentan concentraciones de PTH 
aumentadas, Ca total corregido y Ca ionizado normales (demostrados 
al menos en dos ocasiones) sin causa evidente de hiperparatiroidismo 
secundario. Se pueden presentar con osteoporosis, fracturas por fragi-
lidad y nefrolitiasis. En estos pacientes deben descartarse deficiencia de 
vitamina D, insuficiencia renal crónica, hipercalciuria, fármacos como 
tiazidas o litio, o malabsorción oculta. Se ha descrito que antirresortivos 
como los bisfosfonatos y el denosumab pueden incrementar la PTH y 
causar un falso diagnóstico de HPN. Se recomienda para su valoración 
normalizar los niveles bajos de vitamina D. El mecanismo postulado 
implica que sea una forma inicial de hiperparatiroidismo primario o 
que tenga una resistencia parcial a la acción periférica de la PTH. Se 
ha descrito que el 19% de estos pacientes desarrollan hipercalcemia 
a los 6 años de seguimiento. En el hiperparatiroidismo primario que 
acontece durante el embarazo, la hipercalcemia puede tener efectos 
negativos sobre la madre y el feto. Este puede sufrir la supresión de 
sus paratiroides y desarrollar hipocalcemia posparto. La ecografía 
es el método preferido para localizar las lesiones paratiroideas. La 
cirugía se recomienda durante el segundo trimestre en las pacientes 
con hipercalcemias > 12 mg/dL.
Los síndromes con predisposición familiar para el desarrollo de hiper-
paratiroidismo primario incluyen las MEN de tipos 1 y 2, el hiperpa-
ratiroidismo primario asociado a tumor mandibular y las formas 
de hiperparatiroidismo familiar aislado. Las MEN se estudian en el 
capítulo correspondiente (v. cap. 243, Tumores endocrinos múltiples 
de base hereditaria).
Diagnóstico
La existencia de hipercalcemia (calcio total corregido por la albúmina 
o calcio ionizado), junto con la demostración de niveles elevados o ina-
propiados de PTH, es necesaria para el diagnóstico de hiperparatiroi-
dismo primario. Otras causas de hiperparatiroidismo secundario deben 
excluirse. La mayoría de los casos en la actualidad son asintomáticos y 
se encuentran durante un estudio bioquímico. En estos casos asinto-
máticos no suele haber anormalidades clásicas esqueléticas ni síntomas 
neuromusculares. En estos, la calcemia no suele ser superior a 1 mg/dL 
por encima del límite superior de la normalidad. La determinación de 
PTH sérica, que se halla elevada en el 75%-80% de los casos, es útil 
 Reabsorción subperióstica en las falanges medias del 
segundo, el tercer y el cuarto dedos (flechas) en el hiperparatiroidismo 
primario.
 Cráneo en «sal y pimienta» en un paciente afectado 
de hiperparatiroidismo.
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para establecer el diagnóstico diferencial con la hipercalcemia maligna 
y otras (con la excepción de la toma de litio, diuréticos y de la HHF). 
El P se sitúa en el límite inferior de la normalidad, pero sólo está bajo 
en el 25% de los casos, y puede existir hiperuricemia. La FA sérica se 
encuentra en el intervalo normal-alto. Aumentan los marcadores séricos 
de formación y de resorción óseas. El 30% de los hiperparatiroidismos 
primarios presentan hipercalciuria (> 300 mg/24 h en los varones 
y > 250 mg/24 h en las mujeres).
Las concentraciones séricas de 1,25(OH)2D3 se encuentran aumenta-
das en el 25% de los casos, mientras que las de 25(OH)D3 están normales-
bajas. Se postula que los niveles elevados de 1,25(OH)2D3, podrían 
estimular a la 24-hidroxilasa, potenciando la conversión de 25(OH)D3 
a 1,24-dihidroxivitamina D. Niveles bajos de vitamina D se asocian a una 
mayor afectación ósea y a un mayor riesgo para el síndrome del hueso 
hambriento tras la paratiroidectomía. Ante valores bajos de 25OHD, se 
recomienda administrar 2.000-3.000 UI/día de vitamina D o equivalente 
para corregir y establecer niveles óptimos de vitamina D y repetir pos-
teriormente las determinaciones de PTH (tras 3-6 meses).
La radiología convencional es suficiente para diagnosticar las 
lesiones típicas del hiperparatiroidismo primario, pero la pérdida ósea 
sistémica de las formas asintomáticas se estudia con la densitome-
tría ósea y afecta sobre todo a zonas ricas en hueso cortical, como el 
tercio distal del radio, mientras que las zonas ricas en hueso trabecu-
lar, como la lumbar yla cadera, están relativamente preservadas. Los 
estudios epidemiológicos señalan, sin embargo, un aumento del riesgo 
de fractura en todas las zonas esqueléticas, lo que concuerda con las 
alteraciones en ambas zonas trabecular y cortical que demuestra la 
TC periférica de alta resolución. La TBS es consistente en demostrar 
una microestructura trabecular deteriorada y el aumento del riesgo de 
fractura. Los estudios de imágenes renales (radiografía, TC, ecografía) 
pueden ser convenientes para demostrar la presencia de nefrolitiasis y 
nefrocalcinosis. En el primer año después de la paratiroidectomía se 
describe por densitometría recuperación de la masa ósea a nivel lumbar 
(12%) y en la cadera (10%), y más tardíamente de la radial.
Diagnóstico diferencial
El litio reduce la excreción urinaria de Ca y disminuye la sensibilidad 
de la glándula paratiroidea al Ca. El 10%-20% de los pacientes en 
tratamiento con litio pueden desarrollar hipercalcemia e hipocalciuria, 
y PTH elevada. Las tiazidas reducen la excreción urinaria de Ca y fre-
cuentemente dificultan el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario, 
al inducir hipercalcemia. Para evitar su interferencia, es necesario sus-
pender estos tratamientos durante 3-6 meses.
Hay que considerar la posibilidad de la hipercalcemia hipocalciúrica 
familiar (HHF), de la que existen tres tipos. La HHF-1 es un síndrome 
con herencia autosómica dominante debida a una mutación inactivado-
ra del gen CaSR en la paratiroides y el riñón. El gen responsable de esta 
mutación se ha localizado en el brazo largo del cromosoma 3 (3q21.1). 
Los pacientes suelen ser jóvenes con hipercalcemia asintomática, que 
coexiste con tasas de aclaramiento de Ca/creatinina (ratio CaCl/CrCl) 
menor de 0,01 y PTH normal en el 80% de los casos. Existen otras 
dos formas, HHF-2 y HHF-3, clínicamente similares al HHF-1, con 
herencia autosómica dominante y que tienen mutaciones con pérdidas 
de función en los genes Gα11 y AP2S1, respectivamente. La HHF es 
poco probable cuando la ratio CaCl/CrCl es superior a 0,02. En pacientes 
con HHF y ratio CaCl/CrCl entre 0,01 y 0,02, se recomienda realizar 
un estudio genético. La hipercalcemia crónica de esta enfermedad no 
suele requerir tratamiento, pero en situaciones excepcionales asociadas 
a pancreatitis se ha recomendado la paratiroidectomía.
En un paciente con hipercalcemia y niveles bajos o suprimidos de 
PTH debe hacerse el diagnóstico diferencial entre hiperparatiroidismo 
primario, hipercalcemia humoral maligna (HMM) e hipercalcemia 
neoplásica por osteólisis local (HOL). La HMM es responsable del 
80% de los casos de hipercalcemia maligna. Se debe a la producción 
de PTHrP por el tumor (carcinomas de células escamosas de pulmón, 
de mama y renales). La PTHrP estimula la resorción osteoclástica y 
suprime la formación de hueso por los osteoblastos, lo que conlleva un 
desacoplamiento del remodelado óseo. El 20% de las hipercalcemias 
malignas son ocasionadas por HOL, debido sobre todo a cáncer de 
mama y neoplasias hematológicas (mieloma, linfoma, leucemia), con 
producción de citocinas (IL-6, IL-8, IL-1) y factor de crecimiento 
endotelial vascular (VEGF), que estimulan la liberación y la actividad 
de los osteoclastos con metástasis osteolíticas. Finalmente, dentro de 
este grupo, el diagnóstico diferencial puede incluir la hipercalcemia 
inducida por 1,25(OH)2D3. En algunos linfomas se descubrió su 
capacidad para expresar el enzima 1-α-hidroxilasa con producción 
de niveles elevados de 1,25(OH)2D3, con activación importante de la 
absorción intestinal de calcio y estimulación de la resorción osteoclás-
tica, a través de la activación de la vía RANKL. También diferentes 
enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, histoplasmosis, beriliosis, 
tuberculosis) pueden cursar con expresión aumentada de 1-α-hidroxi-
lasa en los macrófagos y linfocitos, con producción incrementada de 
1,25(OH)2D3 y mayor absorción de calcio intestinal, con evidente 
hipercalcemia. En estas neoplasias, la aparición de hipercalcemia 
entraña en general un pronóstico muy desfavorable. Los niños con 
hipercalcemia, condrodisplasia metafisaria y talla baja (enfermedad 
de Jansen) suelen tener concentraciones indetectables de PTH sérica, 
hipofosforemia y, con frecuencia, lesiones quísticas reabsortivas. En los 
últimos años se ha descrito la aparición de una moderada hipercalcemia 
con la utilización terapéutica de la PTH (PTH-1-34 y PTH 1-84) en 
algunos pacientes al iniciar el tratamiento antiosteoporótico, que suele 
disminuir con la reducción de la dosis.
Diagnóstico de localización
Aunque la mayoría de los adenomas paratiroideos se localizan en uno 
de los cuatros polos de la glándula tiroidea, puede haber, en ocasiones, 
otras localizaciones. Existe consenso en que la localización preoperato-
ria de la lesión paratiroidea es necesaria antes de la cirugía cuando se 
va a realizar una exploración unilateral, como en la paratiroidectomía 
mínimamente invasiva (PMI) y en el hiperparatiroidismo persistente 
o recidivante. La falta de una imagen positiva no debe descartar la 
intervención, puesto que un cirujano con experiencia puede localizar 
estas glándulas paratiroideas anormales. Entre los métodos de locali-
zación más utilizados se encuentran la gammagrafía paratiroidea con 
99mTc sestamibi (MIBI), la ecografía y la TC. La utilización del 99mTc 
sestamibi tiene una sensibilidad y una precisión superiores al 90%. En 
la variante de esta técnica, utilizando dos isótopos (99mTc-pertecnetato y 
123I), se puede mediante sustracción distinguir la captación paratiroidea 
de la tiroidea. La combinación del MIBI con la SPECT permite una 
mayor resolución tridimensional y la detección de adenomas ectópicos 
(fig. 238-3), y es especialmente útil en las reintervenciones.
La ecografía cervical detecta la hipoecogenicidad homogénea de los 
adenomas, aunque estos pueden confundirse con los nódulos tiroideos. 
Las glándulas con tamaño aproximado de 4 mm no son detectables con 
la ecografía. Su sensibilidad se estima en un 76%-87%, y su precisión, 
en el 88%. Si se combina la ecografía con punción aspirativa, aumenta 
su rendimiento diagnóstico. En general, son menos útiles para identi-
ficar adenomas paratiroideos retrotraqueales y esofágicos, y adenomas 
ectópicos mediastínicos. Con la RM se visualizan bien los adenomas de 
cuello y mediastino, y con contraste (gadolinio) se pueden detectar ade-
nomas no identificados con sestamibi. Finalmente, la TC convencional 
también es útil para localizar adenomas, sobre todo los ectópicos, pero 
debe considerarse su inconveniente de costo, radiación y necesidad de 
contrates iodados. La nueva técnica de TC 4 dimensional (4D-TC), en 
la que se tiene en cuenta el tiempo precoz de aparición de la imagen, 
puede aumentar la sensibilidad de este proceder.
Las técnicas invasivas incluyen el muestreo selectivo de venas de 
drenaje cervical, mediante el cual pueden detectarse concentraciones 
de PTH 1,5 o 2 veces las de la periferia, y la arteriografía selectiva. 
Estas técnicas se reservan para los casos en los que las anteriores han 
sido negativas y se valora la reintervención.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de elección y curativo es la paratiroidectomía. Cuando 
el paciente presenta el cuadro clínico clásico de hiperparatiroidismo 
primario, la indicación quirúrgica está clara.
En los pacientes asintomáticos, la paratiroidectomía estaría indicada 
(4th International Workshop) cuando presentan: calcemia por encima de 
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1994 SECCIÓN XVI Endocrinología
1 mg/dL del límite superior de la normalidad, densidad mineral ósea 
reducida (T score ≤ –2,5 DS en cualquier sitio), presencia de fracturas, 
disminución dela función renal, presencia de litiasis y/o nefrocalci-
nosis e hipercalciuria (calciuria > 400 mg/24 h), o edad inferior a 
50 años. En los pacientes con hiperparatiroidismo normocalcémico, 
la cirugía también debe considerarse ante la evidencia de progresión 
de la enfermedad (menor densidad mineral ósea con T score < –2,5, 
fracturas y litiasis renal).
El seguimiento en los pacientes con hiperparatiroidismo asintomá-
tico, normocalcémico, o en los que no desean someterse a una para-
tiroidectomía debe realizarse con: determinaciones de Ca y creatinina 
séricas y aclaramiento de creatinina anuales; densitometría ósea cada 
1-2 años; radiografía vertebral o morfometría si se sospecha fractura 
vertebral (dolor de espalda, disminución de la talla), y radiografías, 
ecografía abdominal y TC si se sospecha litiasis renal. El perfil bioquí-
mico de litiasis puede ser aconsejable. La exéresis quirúrgica comporta 
mejoría bioquímica y de los parámetros clínicos, como la litiasis renal, 
la densidad mineral ósea y el riesgo de fracturas.
La técnica de elección es la paratiroidectomía mínima invasiva 
(PMI), con anestesia local y sedación una vez localizados los adenomas. 
La PMI es una intervención efectiva, con pocas complicaciones pos-
quirúrgicas (el 5% del hipoparatiroidismo transitorio), que acorta la 
hospitalización con mejores resultados cosméticos. Se puede combinar 
con la monitorización intraoperatoria de PTH para confirmar que se 
ha extirpado el adenoma. Una disminución de la PTH de más del 50% 
de sus valores preoperatorios, a los 10-15 min de la adenomectomía, 
predice la normalización de los niveles de Ca. La exploración bilateral 
del cuello es obligatoria cuando se sospecha una hiperplasia paratiroi-
dea, existe patología tiroidea concomitante que requiere intervención 
y si los estudios de localización son negativos. En caso de hiperplasia, 
puede realizarse una paratiroidectomía subtotal con extirpación de tres 
glándulas y la mitad de la cuarta, o bien una paratiroidectomía total 
combinada con autoinjerto. En un 8% de los adenomas intervenidos 
en el hiperparatiroidismo primario puede presentarse al cabo de 3-5 
años un hiperparatiroidismo recidivante, lo que ocurre más frecuente-
mente en los reintervenidos y/o con doble adenoma o hiperplasia. Los 
estudios de localización con determinación intraoperatoria de PTH 
son aconsejables ante una reintervención de un hiperparatiroidismo 
ectópico. La paratiroidectomía subtotal tiene una recidiva o persistencia 
de la enfermedad del 11%-13%, las lesiones de los nervios recurrentes 
se describen en menos del 1%-4% de los casos, el hipoparatiroidismo 
transitorio en el 15%-25%, y el permanente en el 5%-15%. Tras la 
cirugía puede aparecer hipocalcemia transitoria, que puede prolongarse 
en los casos con gran afección ósea, en los que el Ca y el P se depositan 
rápidamente en los huesos (síndrome del hueso hambriento). La crio-
preservación del tejido paratiroideo resecado puede ser un método que 
se debe considerar para posteriores autotrasplantes, cuando exista el 
riesgo de hipoparatiroidismo poscirugía.
Tratamiento médico
Se recomienda actividad física adecuada e ingesta moderada de Ca 
(1.000 mg/día), siempre que la 25(OH)D sérica no esté aumentada. 
 Gammagrafía de paratiroides 
(99mTC-sestaMIBI) con SPECT y TC de baja dosis. 
A. Adenoma (flechas) en el lóbulo inferior izquier-
do. B. Adenoma intratímico (flechas).
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CAPÍTULO 238 Enfermedades de las glándulas paratiroides
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Debe evitarse el uso de tiazidas y litio, así como el reposo prolongado. 
El tratamiento farmacológico inicial incluye (tabla 238-1): estróge-
nos, moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), 
bisfosfonatos y calcimiméticos. Los estrógenos producen un des-
censo leve (0,5 mg/dL) de la calcemia sin modificar la PTH y tienen 
efecto positivo sobre la masa ósea. Son una alternativa en mujeres 
posmenopáusicas con indicación adicional para la terapia hormonal 
sustitutiva. Los riesgos de esta terapia limitan su uso. El raloxifeno 
es un SERM que reduce la calcemia en cerca de 0,5 mg/dL en 1-2 
meses, sin modificar las concentraciones de PTH. Los bisfosfonatos 
inhiben la actividad osteoclástica y se consideran fármacos de primera 
línea en el tratamiento de la hipercalcemia grave de cualquier origen. 
El alendronato y el risedronato aumentan la DMO y disminuyen 
los marcadores del remodelado óseo, pero no modifican la PTH. 
Están por ello especialmente indicados en pacientes con osteopenia 
y riesgo elevado de fracturas. Los calcimiméticos actúan mediante 
sensibilización del CaSR. De ellos, el cinacalcet tiene buena toleran-
cia y normaliza las concentraciones séricas de Ca en el 73% de los 
casos en menos de 1 año, con una disminución modesta de la PTH 
sérica y sin modificar la densidad ósea. El cinacalcet está indicado 
también en el tratamiento de los pacientes con cáncer paratiroideo 
e hiperparatiroidismo por insuficiencia renal. La combinación de 
alendronato con cinacalcet, disminuyendo la calcemia y aumentando 
la masa ósea, está siendo recomendada. La calcitonina posee efecto 
antirresortivo más lento, menos potente y limitado a pocos días, 
aunque puede presentar la ventaja de su efecto analgésico. Los fos-
fatos por vía oral pueden reducir la hipercalcemia en 0,5-1 mg/dL 
y se han utilizado en pacientes con función renal normal (500 mg, 
3-4 dosis/día). Actúan interfiriendo en la absorción intestinal de Ca e 
inhibiendo la resorción ósea y la producción renal de 1,25(OH)2D3. 
Se utilizan poco por el riesgo de calcificaciones ectópicas y su mala 
tolerancia gastrointestinal. En algunos casos graves que no responden 
a otro tratamiento pueden asociarse glucocorticoides. En los casos de 
hipercalcemia grave sintomática o cuando la calcemia sea superior a 
14-15 mg/dL se indicará tratamiento urgente hasta la intervención, 
mediante hidratación adecuada con suero salino isotónico (2-4 L/
día), seguido o no de furosemida y bisfosfonatos i.v. (pamidronato, 
60-90 mg, o ácido zoledrónico, 4 mg). Tras su administración, la 
calcemia se normaliza en 2-3 días y su efecto puede mantenerse 
durante semanas o meses.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, 
et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperpa-
rathyroidismo: summary statement from the Fourth International Work-
shop. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3561-9.
Cetani F, Saponaro F, Marcocci C. Non-surgical management of primary hyper-
parathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2018;32(6):821- 
83.
Cusano NE, Silverbeg S, Bilezikian JP. Normocalcemic Primary Hyperparathy-
roidism. J Clin Densitom 2013;16:33-9.
Gonzalo Allo M, Hawkins Carranza F, Rodríguez JC, Ramos MA, Pablos 
DL, Herrero EF, et al. Trabecular Bone Score, Bone Mineral Density and 
Bone Markers in Patients with Primary Hyperparathyroidism 2 Years After 
Parathyroidectomy. Horm Metab Res 2019;51(3):186-90.
Rao SD. Epidemiology of parathyroid disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol 
Metab 2018;32:773-80.
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Concepto
El hiperparatiroidismo secundario se produce como consecuencia de 
una baja concentración de Ca extracelular que induce un aumento en 
las concentraciones de PTH, logrando normalizar la calcemia en la 
mayoría de los casos. Las causas que más frecuentemente inducen un 
hiperparatiroidismo secundario se recogen en el cuadro 238-2.
Fisiopatología
El hiperparatiroidismo secundario induce un aumento en la absorción 
de calcio a nivel intestinal y en la reabsorción del calcio filtradoa 
nivel renal, pero, cuando estos órganos no son capaces de restaurar 
la calcemia, el principal suministro de calcio será la resorción ósea, 
pudiendo producir osteoporosis y osteomalacia.
La fisiopatología de los trastornos minerales óseos en la enfer-
medad renal crónica (ERC) es compleja, multicausal y con varios 
aspectos pendientes de esclarecer. Las alteraciones más precoces son 
un aumento en el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) y la 
PTH con disminución en los niveles de 1,25(OH)2D3 y de la proteína 
Klotho soluble. El Ca y el P se alteran en fases más avanzadas de la 
ERC. Los pacientes con ERC pierden paulatinamente la capacidad 
TABLA 238-1
Fármaco Dosis/vía Comentario
Suero salino 
isotónico
1-2 L/h, i.v. 
inicialmente y ajustar 
según necesidades
Vigilar la función 
cardiopulmonar
Furosemida 20-80 mg/2-4 h, i.v. Vigilar los electrólitos
Calcitonina 
de salmón
4-8 UI/kg cada 6-12 h, 
s.c.
Analgesia, 
taquifilaxia 
Efectividad baja
Prednisona/
metilprednisolona
20 mg/6-8 h, p.o. 
o i.v.
Elección 
en granulomas 
y en intoxicaciones 
por vitamina D
Pamidronato 30-90 mg/infusión 
4 h/1-3 semanas
Fiebre, hipocalcemia, 
hipofosforemia
Ácido zoledrónico 4-8 mg/infusión 
15 min/2-4 semanas
Fiebre, hipocalcemia, 
hipofosforemia
Nitrato de galio 200 mg/m2 de 
superficie corporal 
y día; infusión 
24 h/5 días
Vigilar la Cr, la PO4 
y análisis de sangre
Mitramicina 15-25 µg/kg cada 
infusión; 4 h/2-4 días
Tóxico hepático, 
renal y medular
 • CUADRO 238-2 
Disminución de la ingesta de calcio
Malabsorción de calcio
Déficit de vitamina D (escasa exposición solar, antiepilépticos)
Intolerancia a la lactosa
Síndromes malabsortivos (enfermedad celíaca)
Cirugía bariátrica
Insuficiencia pancreática exocrina (alcohol, fibrosis quística)
Pérdida renal de calcio
Hipercalciuria idiopática
Diuréticos del asa
Aumento de la excreción de sodio
Fallo renal
Disminución de la síntesis de 1,25(OH)2D3
Hiperfosfatemia
Inhibición de la resorción ósea
Bisfosfonatos
Denosumab
Síndrome del hueso hambriento
Recuperación poslactancia
Entrada de calcio en los tejidos blandos
Rabdomiólisis
Sepsis
Seudohipoparatiroidismo (defecto en la acción de la PTH)
Ingesta de fosfatos inorgánicos
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1996 SECCIÓN XVI Endocrinología
de excreción renal de P y aumentan su concentración sérica. También 
pierden la capacidad de sintetizar 1,25(OH)2D3 por la menor dis-
ponibilidad de 1-α-hidroxilasa renal, y ambas alteraciones generan 
un aumento en la secreción de PTH. El déficit de 1,25(OH)2D3 
disminuye la absorción intestinal de Ca y desencadena otro estímulo 
más para el aumento de la PTH. En la ERC existe déficit de Klotho 
(correceptor del receptor de FGF-23), lo que ocasiona un aumento 
de FGF-23. El aumento precoz de FGF-23 favorece la excreción 
renal de fosfatos e inhibe la 1-α-hidroxilasa renal, empeorando el 
déficit de 1,25(OH)2D3.
El estímulo constante y el aumento en la síntesis y secreción de PTH 
conllevan una hiperplasia de las glándulas paratiroideas inicialmente 
difusa y policlonal, pero en estadios avanzados de la ERC a menudo 
evoluciona hacia un crecimiento nodular, monoclonal o multiclonal.
Se denomina hiperparatiroidismo terciario a la situación de hiper-
calcemia causada por hipersecreción de PTH que ocurre después de 
un prolongado tiempo de hiperparatiroidismo secundario y en la que 
existe hiperplasia de una o más glándulas paratiroides.
Cuadro clínico
La clínica del hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por ser 
asintomática en etapas iniciales, y en su evolución pueden aparecen 
síntomas esqueléticos, como dolores óseos, deformaciones óseas, fractu-
ras y, en caso de ERC, se pueden presentar síntomas extraesqueléticos, 
como calcificaciones ectópicas, miopatía proximal y prurito.
El hiperparatiroidismo secundario en la ERC genera alteraciones 
precoces en el remodelado, la mineralización, el volumen y el creci-
miento óseo, que en su conjunto se denominan osteodistrofia renal. 
Se clasifican según el grado de remodelado óseo y mineralización en 
las formas leves, la osteítis fibrosa, la osteomalacia, la adinámica y la 
mixta. Las formas leves, la osteítis fibrosa y la mixta se caracterizan 
por un aumento en el remodelado óseo, con mineralización normal 
en las formas leves y la osteítis fibrosa, mientras que las mixtas 
tienen alteración en la mineralización. La osteomalacia y la forma 
adinámica se caracterizan por disminución en el remodelado con 
alteración en la mineralización en la osteomalacia y disminución 
de la celularidad en la forma adinámica. La osteodistrofia renal 
está presente en la mayoría de los pacientes con ERC, pero pocos 
pacientes presentarán síntomas antes del inicio de la terapia de reem-
plazo renal, por lo cual es muy importante un control temprano para 
evitar las formas graves.
Los síntomas extraesqueléticos más importantes son los depósitos 
extraóseos de cristales de hidroxiapatita en las partes blandas y de 
diversos órganos y de estructuras vasculares, que generan una osifica-
ción vascular en pequeños vasos. El hiperparatiroidismo secundario es 
un factor de riesgo para la calcifilaxis, un trastorno infrecuente, que 
se presenta con isquemia y necrosis, y se caracteriza histológicamente 
por calcificación de las arteriolas de la dermis y tejido adiposo sub-
cutáneo. En algunos pacientes, las calcificaciones vasculares afectan 
a las extremidades, y se puede producir necrosis cutánea progresiva 
que involucra los glúteos y los miembros inferiores, y gangrena. La 
calcificación de las arterias coronarias puede dar lugar a isquemia 
cardíaca, principal causa de mortalidad en el paciente con ERC. La 
calcificación arterial es un fuerte predictor de mortalidad general y 
mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC. El prurito urémico 
suele presentarse en etapas avanzadas de la ERC y asociarse a sín-
drome de ojo rojo por depósito de Ca en la conjuntiva, así como a 
calcificación cutánea y seudogota.
Diagnóstico
La evaluación de la función renal, los niveles séricos de 25(OH)D3, 
la calcemia, la fosforemia, la magnesemia y la calciuria de 24 h es 
fundamental para realizar un diagnóstico diferencial con el hiperpara-
tiroidismo primario y secundario (v. cuadro 238-2).
El incremento de la concentración de PTH en la ERC en general se 
observa cuando el FG es inferior a 60 mL/min/1,73 m2, y la hiperfos-
foremia cuando el FG cae por debajo de 30 mL/min/1,73 m2. Los 
niveles de PTH en la ERC se consideran un buen marcador de la 
enfermedad ósea subyacente. Niveles de PTH elevados más de 5 
veces su valor máximo de normalidad son indicativos de enfermedad 
ósea de alto remodelado (osteítis fibrosa o mixta), y niveles de PTH 
normales o levemente aumentados están asociados a bajo remodelado 
óseo (enfermedad ósea adinámica u osteomalacia). Es importante en la 
osteodistrofia renal el diagnóstico de las formas adinámicas, porque en 
estas formas está contraindicado el tratamiento con bisfosfonatos; para 
poder realizar este diagnóstico diferencial en ocasiones es necesaria la 
biopsia ósea. En las formas graves, las lesiones óseas visualizadas son 
similares a las descritas en el hiperparatiroidismo primario.
Tratamiento
Hay que corregir la alteración primaria que ocasionó la hipocalcemia 
(v. cuadro 238-2). El déficit de calcio se corrige con la ingesta de calcio 
elemental de al menos 1.200 mg/día, el déficit de vitamina D con la 
administración exógena de ergocalciferol o colecalciferol en dosis de al 
menos 10.000 UI/semana, la hipercalciuria idiopática con diuréticos 
tiazídicos y los síndromes malabsortivos con la corrección del trastorno 
que los produce.
En los pacientes con ERC con niveles de PTH intacta en aumento 
progresivoo persistentemente por encima del límite superior de lo 
normal es necesaria en primera instancia la corrección de factores 
potencialmente modificables, como disminuir la ingesta de fosfatos, 
aumentar la ingesta de Ca y corregir el déficit de vitamina D.
La hipocalcemia en general se subsana con la corrección del déficit 
de vitamina D y el tratamiento de la hiperfosfatemia; se pueden utilizar 
suplementos de Ca, pero vigilando no producir hipercalcemia y riesgo 
de calcificación arterial y enfermedad cardiovascular.
El tratamiento de la hiperfosfatemia incluye la restricción de fósforo 
en la dieta, el uso de quelantes de fósforo, una diálisis eficiente para 
remover el fosfato y el control del hiperparatiroidismo grave para evitar 
una mayor movilización de fósforo desde el hueso.
El déficit de vitamina D es importante corregirlo, porque en 
pacientes con ERC se asocia con aumento en la mortalidad. Las 
guías KDIGO sugieren que la vitamina D activa (calcitriol) y los 
análogos de la vitamina D (paricalcitol, doxercalciferol, alfacalcidol, 
falecalcitriol o 22-oxacalcitriol) deben utilizarse para disminuir los 
niveles de PTH en pacientes con ERC con FG entre 30 y 15 mL/
min/1,73m2 que presenten acusado y progresivo hiperparatiroidismo 
a pesar del tratamiento de los factores modificables. El calcitriol y 
los análogos de la vitamina D están asociados a un incremento en el 
riesgo de hipercalcemia e hiperfosforemia, pero este riesgo es menor 
con los análogos de la vitamina D. Debido a este riesgo, estos fármacos 
no deberían utilizarse en caso de hiperfosforemia y/o calcemia 
≥ 9,5 mg/dL.
Cuando no se logran los objetivos terapéuticos con los fármacos 
descritos, se pueden utilizar los calcimiméticos. El cinacalcet es efectivo 
en disminuir los niveles de PTH, así como los de FGF-23. Reciente-
mente se ha aprobado la etelcalcetida, un calcimimético intravenoso 
para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en los pacientes 
en diálisis. Cuando el hiperparatiroidismo secundario es agudo con 
PTH > 800-1.000 pg/mL y es refractario al tratamiento médico, 
estaría indicada la paratiroidectomía subtotal o total con autotrasplante 
de tejido paratiroideo.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Drueke TB, Massy ZA. Changing bone patterns with progression of chronic 
kidney disease. Kidney Int 2016;89(2):289-302.
Graciolli FG, Neves KR, Barreto F, Barreto DV, Dos Reis LM, Canziani ME, 
et al. The complexity of chronic kidney disease-mineral and bone disorder 
across stages of chronic kidney disease. Kidney Int 2017;91(6):1436-46.
Hanudel M, Moe S, Salusky I. Pathophysiology and Treatment of Chronic 
Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder. En: Bilezikian JP, ed. Primer 
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 
9.ª ed. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.; 2019. p. 695-702.
Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, et al. 
Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral 
and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and 
why it matters. Kidney Int 2017;92:26.
Komaba H, Kakuta T, Fukagawa M. Management of secondary hyperparathy-
roidism: how and why? Clin Exp Nephrol 2017;21(Suppl 1):37-45.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
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CAPÍTULO 238 Enfermedades de las glándulas paratiroides
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HIPOPARATIROIDISMO
Concepto
Se caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y una elevada 
excreción fraccionada de calcio en la orina, debido a la ausencia de 
hormona paratiroidea (PTH) circulante o a niveles inapropiadamente 
bajos de esta. Este defecto refleja una incapacidad de las glándulas 
paratiroideas para sintetizar o secretar suficiente PTH. En raras 
ocasiones, el defecto se produce por una alteración en la señaliza-
ción a nivel del receptor PTH/PTHrP o en las vías de señalización 
intracelular posreceptor. El hipoparatiroidismo es una enfermedad 
rara, que puede presentarse como una enfermedad endocrinológica 
aislada o como un componente de síndromes complejos que afectan 
al desarrollo, el metabolismo y otros órganos endocrinos. Se estima 
una prevalencia de esta enfermedad entre 10,1 y 40 casos por cada 
100.000 habitantes.
Etiopatogenia
Sus causas pueden clasificarse en: 1) anomalías en el desarrollo de las 
glándulas paratiroides asociadas o no a otras malformaciones; 2) des-
trucción o infiltración de las paratiroides; 3) alteración en la síntesis o 
secreción de PTH, y 4) resistencia a la acción de la PTH en los tejidos 
periféricos (cuadro 238-3).
La disminución de la PTH produce hipocalcemia por disminu-
ción de la absorción intestinal de Ca, de la reabsorción ósea y de la 
reabsorción tubular de Ca. También disminuyen la producción de 
AMPc nefrogénico y la excreción urinaria de P, por lo que se produce 
hiperfosforemia, y la síntesis de 1,25(OH)2D3 es defectuosa.
Cuadro clínico
Los signos y síntomas derivados de la hipocalcemia constituyen las 
manifestaciones principales del hipoparatiroidismo. La hipocalcemia 
provoca hiperexcitabilidad neuromuscular, lo que se conoce con el 
nombre de tetania. La tetania es un estado de contracción muscular 
tónica, que puede ser clínica o latente. La mayoría de los pacientes 
refieren parestesias y calambres. Es típico el espasmo carpopedal, en 
el que se produce una aducción del pulgar, seguida de la flexión de las 
articulaciones metacarpofalángicas, la extensión de las interfalángicas 
y la flexión de la muñeca en una postura típica, llamada «mano de 
comadrona». La tetania puede afectar a otros grupos musculares, como 
la musculatura laríngea, produciendo laringoespasmo, que puede ser 
potencialmente mortal. La tetania latente implica un grado menor de 
excitabilidad neuromuscular y se pone de manifiesto con los signos de 
Chvostek y Trousseau. En el signo de Chvostek, al percutir sobre el 
nervio facial a la altura del arco cigomático, se produce una contracción 
de la musculatura facial ipsilateral. El signo de Trousseau se obtiene con 
ayuda de un manguito de presión arterial, elevándolo hasta 20 mm Hg 
por encima de la presión arterial sistólica durante 3 min. La aparición 
de espasmo carpopedal se considera una respuesta positiva. El signo 
de Trousseau es más específico que el de Chvostek, pero entre el 1% y 
el 4% de los individuos normales lo presentan. Si la hipocalcemia se 
desarrolla de forma aguda, puede producir crisis convulsivas, broncoes-
pasmo, laringoespasmo y taquicardia. Pueden existir papiledema y 
alteraciones del ritmo cardíaco. En la hipocalcemia crónica predominan 
las alteraciones dentales y ectodérmicas, las cataratas, la calcificación de 
los ganglios basales y la sintomatología extrapiramidal. Otras manifes-
taciones en el SNC de la hipocalcemia incluyen pseudotumor cerebri, 
papiledema, confusión, lasitud, depresión, síndrome orgánico cerebral 
y coma. Hasta un 20% de los niños con hipocalcemia crónica desarro-
llan discapacidad intelectual.
La calcificación de los ganglios basales es típica del hipoparati-
roidismo idiopático y del seudohipoparatiroidismo. Puede producir 
parkinsonismo o coreoatetosis, aunque con mayor frecuencia es asin-
tomática y se detecta casualmente en una TC o una RM (síndrome 
de Fahr).
Otras manifestaciones de la hipocalcemia incluyen alteraciones 
asintomáticas del ECG, como alargamiento del intervalo QT y 
del segmento ST. La hipocalcemia reduce la actividad inotrópica 
y puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva refractaria al 
tratamiento habitual. Pueden aparecer arritmias y bloqueos car-
díacos reversibles.
En el hipoparatiroidismo crónico son frecuentes las cataratas 
subcapsulares, y su densidad serelaciona con la duración de la hipo-
calcemia. Las uñas y el pelo de estos pacientes son ásperos y que-
bradizos, y el pelo de la ceja es escaso. La piel es seca y frágil. En el 
hipoparatiroidismo idiopático puede existir candidiasis, generalmente 
como componente del síndrome pluriglandular autoinmunitario de 
tipo 1. También pueden existir antecedentes de retraso en la erupción 
dentaria, hipoplasia dentaria, dentina irregular y tendencia a las caries. 
El engrosamiento de la lámina dura dentaria es frecuente.
Formas genéticas de hipoparatiroidismo
Hipoplasia/aplasia aislada de las paratiroides
Se manifiesta en el período neonatal. La causa más frecuente de hipo-
paratiroidismo aislado es la mutación inactivadora del gen GCM2 
(antes gen GCMB) en el cromosoma 6p23-24, de herencia autosómica 
recesiva. Otra forma de aplasia de las paratiroides con herencia ligada al 
X se asocia con mutaciones en la región Xq26-27, que afectan a SOX-3; 
ambos son factores esenciales para el desarrollo de las paratiroides.
El síndrome de DiGeorge (SDG) incluye una constelación de anoma-
lías del desarrollo bien caracterizadas, pero muy variables, que puede 
incluir la displasia de las paratiroides. Los rasgos típicos incluyen aplasia 
 • CUADRO 238-3 
Anomalías en el desarrollo
Aplasia aislada de paratiroides
Síndrome de DiGeorge
DiGeorge de tipo 1
DiGeorge de tipo 2
Síndrome CHARGE
Síndrome de Barakat
Síndrome de Sanjat-Sakati
Síndrome de Kenny-Caffey de tipo 1 y de tipo 2
Neuromiopatías mitocondriales
Síndrome de Kearns-Sayre
Síndrome de Pearson
MELAS
Deficiencia de deshidrogenasa del hidroxiacil-CoA de cadena larga
Destrucción de las glándulas paratiroides
Intervención quirúrgica
Autoinmunitaria
Síndrome poliglandular autoinmunitario de tipo 1
Radioterapia
Por infiltración: neoplasia, granulomas, hierro, cobre
Alteración en la producción o secreción de PTH
Primaria
Mutaciones activadoras del gen de CaSR
Hipocalcemia autosómica dominante de tipo 1
Hipocalcemia autosómica dominante de tipo 2
Hipomagnesemia familiar
Mutaciones del gen de pre-pro-PTH
Secundaria
Anticuerpos activadores de CaSR
Hiperparatiroidismo materno
Hipomagnesemia
Resistencia periférica a la PTH
Trastornos inactivadores de la señalización PTH/PTHrP
Hipomagnesemia
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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1998 SECCIÓN XVI Endocrinología
tímica con afectación de la inmunidad mediada por linfocitos T y 
alteraciones cardíacas conotroncales. Los pacientes afectados presentan 
facies dismórfica con micrognatia, ojos rasgados, orejas de implantación 
baja, hipertelorismo, paladar hendido y labio leporino. Pueden asociar 
dificultades en la alimentación, retraso del crecimiento y alteración 
cognitiva. El hipoparatiroidismo se encuentra en el 20%-50% de los 
pacientes con SDG, con una forma de presentación variable, que va 
desde hipocalcemia aguda con crisis convulsivas en el período neona-
tal hasta formas asintomáticas que se descubren en la edad adulta, y 
pueden producir síntomas sólo en períodos de estrés (p. ej., cirugía o 
enfermedad grave). El 90% de los pacientes con SDG tienen micro-
deleciones que afectan al cromosoma 22q11.21-23 (SDG de tipo I).
Deleciones de la misma región que el SDG I (22q11) se encuentran 
en otros síndromes del desarrollo (síndrome velocardiofacial, síndrome de 
Shprintzen) y comparten manifestaciones clínicas con el SDG. También 
existe solapamiento clínico del SDG con el denominado síndrome 
CHARGE (coloboma, defectos cardíacos, atresia de coanas, retraso 
del crecimiento y desarrollo, hipoplasia genital y alteraciones en el 
oído o sordera). En este último, el hipoparatiroidismo neonatal es más 
frecuente (72%) y se produce la mayoría de las veces por mutaciones 
inactivadoras en el gen CHD7 (cromosoma 8q12.2).
Existe otro síndrome de hipoparatiroidismo asociado a sordera 
neurosensorial y displasia renal (HDR o síndrome de Barakat) con 
microdeleciones del cromosoma 10p14-15, en el gen GATA3. Se ha 
descrito también un síndrome con hipoparatiroidismo congénito en 
el síndrome de Sanjat-Sakati y en el síndrome de Kenny-Caffey, y en 
neuromiopatías mitocondriales (síndrome de Pearson, de Kearns-Sayre 
y MELAS).
Defectos en la síntesis o secreción de PTH
Pueden producirse formas congénitas de hipoparatiroidismo ais-
lado por mutaciones en el gen que codifica la PTH (cromosoma 
11p15.3-p15.1). El gen de PTH contiene tres exones que codifican 
una pre-pro-PTH de 115 aminoácidos. La mayoría de las mutaciones 
descritas afectan al péptido señal de la pre-pro-PTH, lo que impide 
su escisión normal a pro-PTH, y pueden heredarse con carácter auto-
sómico dominante o recesivo. Se ha descrito un caso de mutación que 
afecta a la molécula bioactiva de PTH(1-84) e impide la activación del 
receptor de PTH/PTHrP.
En la hipocalcemia autosómica dominante de tipo 1 (ADH1) se 
producen mutaciones activadoras en el gen del receptor-sensor de calcio 
(CaSR) situado en el cromosoma 3q13.3-q21.1 que aumentan la 
sensibilidad de este a las concentraciones de calcio ionizado extracelular. 
Los pacientes presentan hipocalcemia, hiperfosforemia, niveles bajos 
de magnesio y niveles bajos de PTH. En la hipocalcemia autosómica 
dominante de tipo 2 (ADH2) también existe un aumento en la sensi-
bilidad de las células paratiroideas al calcio ionizado, pero el trastorno 
responsable afecta a la subunidad de la proteína G (G11), ya que se 
produce una mutación activadora del gen GNA11 que codifica dicha 
proteína. G11 acopla la activación de CaSR con vías de activación 
intracelular en la célula paratiroidea.
En la hipomagnesemia familiar con hipocalcemia secundaria existen 
mutaciones inactivadoras del gen del transportador TRPM6 que afectan 
al transporte activo transcelular de magnesio (Mg+2) a nivel renal e 
intestinal. Los niños portadores de esta mutación tienen hipomag-
nesemia aguda con convulsiones y también presentan supresión de la 
PTH con hipocalcemia.
Destrucción de las glándulas paratiroides
La destrucción autoinmune de las glándulas paratiroides ocurre en 
asociación con otras poliendocrinopatías autoinmunes en el seno 
del síndrome pluriglandular autoinmune de tipo 1 (APS-1), o sín-
drome APECED (poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis y dis-
trofia ectodérmica). La tríada típica incluye candidiasis mucocutánea, 
hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Se hereda con mayor 
frecuencia con carácter autosómico recesivo, y se debe a diferentes 
mutaciones en el gen AIRE (autoinmune regulador) situado en el 
cromosoma 21q22.3. El gen AIRE expresa proteínas implicadas en la 
prevención de trastornos autoinmunes. Estos síndromes autoinmuni-
tarios se estudian en el capítulo 244, Síndromes pluriglandulares de 
naturaleza autoinmunitaria.
Formas adquiridas de hipoparatiroidismo
La forma más frecuente en el adulto es la posquirúrgica (75%), tras una 
tiroidectomía total, una disección radical del cuello o intervenciones 
repetidas por hiperparatiroidismo primario. El cuadro puede ser transi-
torio o permanente por ablación o isquemia de las paratiroides. El hipo-
paratiroidismo transitorio se presenta en el postoperatorio inmediato 
y se recupera de forma espontánea en varias semanas o meses. Durante 
este período, la determinación del Ca sérico permite monitorizar el 
tratamiento con Ca oral y/o vitamina D en dosis bajas. Si el hipopara-
tiroidismo persiste más de 6 meses, se considera permanente. Se estima 
que el 7,6% de las cirugías de cuello provocan un hipoparatiroidismo 
(75%, transitorio; 25%, permanente). La incidencia de hipoparatiroi-
dismo permanente depende del tipo y la extensión de la cirugía, de la 
técnica empleada y de la experiencia quirúrgica. Se han señalado otros 
factores de riesgo, como la enfermedad de base (p. ej., riesgomayor en 
pacientes con enfermedad de Graves o antecedentes de cirugía bariátrica 
previa) y la edad del paciente (mayor riesgo en la población pediátrica).
El hipoparatiroidismo autoinmunitario es la segunda causa más 
frecuente después del hipoparatiroidismo posquirúrgico y puede presen-
tarse aisladamente o como parte del síndrome APS-1. En un porcentaje 
variable se encuentran anticuerpos antiparatiroides (dirigidos contra 
antígenos mitocondriales o del endomisio), y más específicamente 
anticuerpos anti-CaSR. Estos autoanticuerpos tienen función activadora 
del CaSR, lo que suprime la secreción de PTH y produce hipopa-
ratiroidismo. Se han descrito otros hipoparatiroidismos adquiridos, 
como los secundarios a la administración de 131I para el tratamiento de 
enfermedades tiroideas. El hipoparatiroidismo asociado a la radioterapia 
extensa del cuello y el mediastino es excepcional. Los quimioterápicos 
del tipo de la asparaginasa pueden producir necrosis paratiroidea, y la 
ingesta de grandes cantidades de alcohol, hipoparatiroidismo transitorio. 
Se han comunicado casos por infiltración de las paratiroides por hie-
rro (hemocromatosis o talasemia por transfusiones frecuentes) y en 
otras enfermedades por depósito de cobre (enfermedad de Wilson), 
enfermedades granulomatosas e infección por el HIV que suelen ser 
asintomáticos. Las metástasis de carcinomas no son infrecuentes (6%-
10%), si bien es excepcional que causen hipoparatiroidismo. El déficit 
crónico y grave de magnesio puede producir hipoparatiroidismo funcio-
nal. Causas frecuentes de hipomagnesemia son malabsorción intestinal, 
síndrome del intestino corto, vómitos y diarrea cuantiosos o esteatorrea. 
Algunos fármacos (furosemida, anfotericina B, cisplatino, tacrolimus, 
ciclosporina A, cetuximab) producen hipomagnesemia por pérdidas 
renales. Hipomagnesemias inferiores a 1 mEq/L producen hipocal-
cemia sintomática. Concentraciones séricas de magnesio inferiores a 
1,5 mEq/L sugieren depleción de este ion. La existencia de hipocalcemia 
refractaria al tratamiento habitual con Ca y vitamina D, en presencia 
de concentraciones de magnesio sérico normales, debe hacer sospechar 
déficit intracelular de magnesio. El uso prolongado de inhibidores de 
la bomba de protones puede producir hipomagnesemia, y de forma 
secundaria, hipoparatiroidismo con hipocalcemia.
La hipermagnesemia también puede producir hipoparatiroidis-
mo funcional. El Mg+2 activa el CaSR, inhibiendo la formación de 
AMPc con inhibición de la liberación de PTH. Causas frecuentes de 
hipermagnesemia son la insuficiencia renal, por disminución de la 
excreción urinaria de Mg+2, la ingesta excesiva (antiácidos, laxantes) o 
la administración parenteral. Por último, el hipoparatiroidismo puede 
etiquetarse como idiopático si se han descartado fehacientemente todas 
las posibles causas señaladas con anterioridad.
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO. 
TRASTORNOS INACTIVADORES 
DE LA SEÑALIZACIÓN PTH/PTHRP
Concepto
El seudohipoparatiroidismo (PHP) comprende un grupo de manifes-
taciones clínicas y endocrinológicas raras, cuya característica central 
es la resistencia a la PTH en sus órganos diana (riñón y hueso), y se 
manifiesta por hipocalcemia, hiperfosfatemia y aumento de la PTH 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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1998 SECCIÓN XVI Endocrinología
tímica con afectación de la inmunidad mediada por linfocitos T y 
alteraciones cardíacas conotroncales. Los pacientes afectados presentan 
facies dismórfica con micrognatia, ojos rasgados, orejas de implantación 
baja, hipertelorismo, paladar hendido y labio leporino. Pueden asociar 
dificultades en la alimentación, retraso del crecimiento y alteración 
cognitiva. El hipoparatiroidismo se encuentra en el 20%-50% de los 
pacientes con SDG, con una forma de presentación variable, que va 
desde hipocalcemia aguda con crisis convulsivas en el período neona-
tal hasta formas asintomáticas que se descubren en la edad adulta, y 
pueden producir síntomas sólo en períodos de estrés (p. ej., cirugía o 
enfermedad grave). El 90% de los pacientes con SDG tienen micro-
deleciones que afectan al cromosoma 22q11.21-23 (SDG de tipo I).
Deleciones de la misma región que el SDG I (22q11) se encuentran 
en otros síndromes del desarrollo (síndrome velocardiofacial, síndrome de 
Shprintzen) y comparten manifestaciones clínicas con el SDG. También 
existe solapamiento clínico del SDG con el denominado síndrome 
CHARGE (coloboma, defectos cardíacos, atresia de coanas, retraso 
del crecimiento y desarrollo, hipoplasia genital y alteraciones en el 
oído o sordera). En este último, el hipoparatiroidismo neonatal es más 
frecuente (72%) y se produce la mayoría de las veces por mutaciones 
inactivadoras en el gen CHD7 (cromosoma 8q12.2).
Existe otro síndrome de hipoparatiroidismo asociado a sordera 
neurosensorial y displasia renal (HDR o síndrome de Barakat) con 
microdeleciones del cromosoma 10p14-15, en el gen GATA3. Se ha 
descrito también un síndrome con hipoparatiroidismo congénito en 
el síndrome de Sanjat-Sakati y en el síndrome de Kenny-Caffey, y en 
neuromiopatías mitocondriales (síndrome de Pearson, de Kearns-Sayre 
y MELAS).
Defectos en la síntesis o secreción de PTH
Pueden producirse formas congénitas de hipoparatiroidismo ais-
lado por mutaciones en el gen que codifica la PTH (cromosoma 
11p15.3-p15.1). El gen de PTH contiene tres exones que codifican 
una pre-pro-PTH de 115 aminoácidos. La mayoría de las mutaciones 
descritas afectan al péptido señal de la pre-pro-PTH, lo que impide 
su escisión normal a pro-PTH, y pueden heredarse con carácter auto-
sómico dominante o recesivo. Se ha descrito un caso de mutación que 
afecta a la molécula bioactiva de PTH(1-84) e impide la activación del 
receptor de PTH/PTHrP.
En la hipocalcemia autosómica dominante de tipo 1 (ADH1) se 
producen mutaciones activadoras en el gen del receptor-sensor de calcio 
(CaSR) situado en el cromosoma 3q13.3-q21.1 que aumentan la 
sensibilidad de este a las concentraciones de calcio ionizado extracelular. 
Los pacientes presentan hipocalcemia, hiperfosforemia, niveles bajos 
de magnesio y niveles bajos de PTH. En la hipocalcemia autosómica 
dominante de tipo 2 (ADH2) también existe un aumento en la sensi-
bilidad de las células paratiroideas al calcio ionizado, pero el trastorno 
responsable afecta a la subunidad de la proteína G (G11), ya que se 
produce una mutación activadora del gen GNA11 que codifica dicha 
proteína. G11 acopla la activación de CaSR con vías de activación 
intracelular en la célula paratiroidea.
En la hipomagnesemia familiar con hipocalcemia secundaria existen 
mutaciones inactivadoras del gen del transportador TRPM6 que afectan 
al transporte activo transcelular de magnesio (Mg+2) a nivel renal e 
intestinal. Los niños portadores de esta mutación tienen hipomag-
nesemia aguda con convulsiones y también presentan supresión de la 
PTH con hipocalcemia.
Destrucción de las glándulas paratiroides
La destrucción autoinmune de las glándulas paratiroides ocurre en 
asociación con otras poliendocrinopatías autoinmunes en el seno 
del síndrome pluriglandular autoinmune de tipo 1 (APS-1), o sín-
drome APECED (poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis y dis-
trofia ectodérmica). La tríada típica incluye candidiasis mucocutánea, 
hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Se hereda con mayor 
frecuencia con carácter autosómico recesivo, y se debe a diferentes 
mutaciones en el gen AIRE (autoinmune regulador) situado en el 
cromosoma 21q22.3. El gen AIRE expresa proteínas implicadas en la 
prevención de trastornos autoinmunes. Estos síndromes autoinmuni-
tarios se estudian en el capítulo 244, Síndromes pluriglandulares de 
naturaleza autoinmunitaria.
Formas adquiridas de hipoparatiroidismo
Laforma más frecuente en el adulto es la posquirúrgica (75%), tras una 
tiroidectomía total, una disección radical del cuello o intervenciones 
repetidas por hiperparatiroidismo primario. El cuadro puede ser transi-
torio o permanente por ablación o isquemia de las paratiroides. El hipo-
paratiroidismo transitorio se presenta en el postoperatorio inmediato 
y se recupera de forma espontánea en varias semanas o meses. Durante 
este período, la determinación del Ca sérico permite monitorizar el 
tratamiento con Ca oral y/o vitamina D en dosis bajas. Si el hipopara-
tiroidismo persiste más de 6 meses, se considera permanente. Se estima 
que el 7,6% de las cirugías de cuello provocan un hipoparatiroidismo 
(75%, transitorio; 25%, permanente). La incidencia de hipoparatiroi-
dismo permanente depende del tipo y la extensión de la cirugía, de la 
técnica empleada y de la experiencia quirúrgica. Se han señalado otros 
factores de riesgo, como la enfermedad de base (p. ej., riesgo mayor en 
pacientes con enfermedad de Graves o antecedentes de cirugía bariátrica 
previa) y la edad del paciente (mayor riesgo en la población pediátrica).
El hipoparatiroidismo autoinmunitario es la segunda causa más 
frecuente después del hipoparatiroidismo posquirúrgico y puede presen-
tarse aisladamente o como parte del síndrome APS-1. En un porcentaje 
variable se encuentran anticuerpos antiparatiroides (dirigidos contra 
antígenos mitocondriales o del endomisio), y más específicamente 
anticuerpos anti-CaSR. Estos autoanticuerpos tienen función activadora 
del CaSR, lo que suprime la secreción de PTH y produce hipopa-
ratiroidismo. Se han descrito otros hipoparatiroidismos adquiridos, 
como los secundarios a la administración de 131I para el tratamiento de 
enfermedades tiroideas. El hipoparatiroidismo asociado a la radioterapia 
extensa del cuello y el mediastino es excepcional. Los quimioterápicos 
del tipo de la asparaginasa pueden producir necrosis paratiroidea, y la 
ingesta de grandes cantidades de alcohol, hipoparatiroidismo transitorio. 
Se han comunicado casos por infiltración de las paratiroides por hie-
rro (hemocromatosis o talasemia por transfusiones frecuentes) y en 
otras enfermedades por depósito de cobre (enfermedad de Wilson), 
enfermedades granulomatosas e infección por el HIV que suelen ser 
asintomáticos. Las metástasis de carcinomas no son infrecuentes (6%-
10%), si bien es excepcional que causen hipoparatiroidismo. El déficit 
crónico y grave de magnesio puede producir hipoparatiroidismo funcio-
nal. Causas frecuentes de hipomagnesemia son malabsorción intestinal, 
síndrome del intestino corto, vómitos y diarrea cuantiosos o esteatorrea. 
Algunos fármacos (furosemida, anfotericina B, cisplatino, tacrolimus, 
ciclosporina A, cetuximab) producen hipomagnesemia por pérdidas 
renales. Hipomagnesemias inferiores a 1 mEq/L producen hipocal-
cemia sintomática. Concentraciones séricas de magnesio inferiores a 
1,5 mEq/L sugieren depleción de este ion. La existencia de hipocalcemia 
refractaria al tratamiento habitual con Ca y vitamina D, en presencia 
de concentraciones de magnesio sérico normales, debe hacer sospechar 
déficit intracelular de magnesio. El uso prolongado de inhibidores de 
la bomba de protones puede producir hipomagnesemia, y de forma 
secundaria, hipoparatiroidismo con hipocalcemia.
La hipermagnesemia también puede producir hipoparatiroidis-
mo funcional. El Mg+2 activa el CaSR, inhibiendo la formación de 
AMPc con inhibición de la liberación de PTH. Causas frecuentes de 
hipermagnesemia son la insuficiencia renal, por disminución de la 
excreción urinaria de Mg+2, la ingesta excesiva (antiácidos, laxantes) o 
la administración parenteral. Por último, el hipoparatiroidismo puede 
etiquetarse como idiopático si se han descartado fehacientemente todas 
las posibles causas señaladas con anterioridad.
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO. 
TRASTORNOS INACTIVADORES 
DE LA SEÑALIZACIÓN PTH/PTHRP
Concepto
El seudohipoparatiroidismo (PHP) comprende un grupo de manifes-
taciones clínicas y endocrinológicas raras, cuya característica central 
es la resistencia a la PTH en sus órganos diana (riñón y hueso), y se 
manifiesta por hipocalcemia, hiperfosfatemia y aumento de la PTH 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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CAPÍTULO 238 Enfermedades de las glándulas paratiroides
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1999
sérica. Como en otras formas de hipoparatiroidismo, la hiperfosfatemia 
puede aumentar el producto calcio-fósforo e inducir calcificaciones 
ectópicas (p. ej., en los ganglios basales).
Patogenia
En condiciones normales, la PTH se une a su receptor heptahelicoidal 
PTH/PTHrP (PTHR1), lo que provoca la disociación de la subunidad α 
(Gsα, codificada por el gen GNAS) de las otras subunidades βγ de la 
proteína heterotrimérica estimuladora G. La liberación de Gsα conlleva 
la activación de la adenilciclasa y la síntesis de AMPc intracelular, que 
a su vez activa la proteína cinasa A (PKA), lo que genera una cascada 
de eventos que afectan al crecimiento y la diferenciación celular, la 
transcripción génica y la expresión de proteínas.
La resistencia renal a la PTH produce una disminución en la 
síntesis de 1,25(OH)2D3 y reduce la expresión en el túbulo renal de 
los transportadores de fósforo dependientes de sodio, lo que provoca 
hipocalcemia, hiperfosfatemia y aumento de la PTH sérica. La función 
renal y los niveles de magnesio y 25(OH)D3 son normales.
La resistencia a la PTH puede producirse por alteración en la 
generación de AMPc, degradación acelerada de AMPc o activación 
defectuosa de la PKA mediada por AMPc. La mayoría de las causas 
identificadas de resistencia a la PTH se deben a defectos en la proteína 
Gsα más que a defectos propios en el receptor PTHR1. Esta alteración 
de la señalización posreceptor puede afectar con frecuencia a múltiples 
hormonas cuyos receptores específicos están también acoplados a 
proteína G, como es el caso de la TSH, la GHRH, las gonadotropinas 
y las catecolaminas. Aunque el defecto genético que afecta a la Gsα 
está presente en todas las células, la resistencia hormonal puede variar 
con la edad y afectar de distinta forma a unos tejidos y otros.
Clasificación
La clasificación clásica del PHP tiene en cuenta la presencia de rasgos 
clínicos de osteodistrofia hereditaria de Albright, OHA (talla baja, 
obesidad, braquidactilia, osificación heterotópica) con o sin resis-
tencias hormonales múltiples (PTH, TSH, gonadotropinas, GHRH), 
la actividad de Gsα normal o disminuida en cultivos celulares in vitro 
y la respuesta del AMPc a la infusión exógena de PTH. Sin embargo, 
esta clasificación ha quedado anticuada, ya que no tiene en cuenta las 
distintas alteraciones genéticas y epigenéticas descubiertas en el gen 
GNAS y otros genes implicados en la vía PTHR1/Gsα/AMPc en los 
últimos 25 años. En 2016, el EuroPHP Network propuso una nueva 
clasificación que aglutina todas estas enfermedades bajo el término 
«trastorno inactivador de la señalización PTH/PTHrP» (iPPSD). 
Los criterios mayores para el diagnóstico de iPPSD son la resistencia 
a la PTH, las osificaciones subcutáneas y la braquidactilia de tipo E; 
la mutación genética responsable en cada caso se incorpora como 
un número, de forma que los pacientes son asignados a una única 
entidad genéticamente definida (tabla 238-2). Esta clasificación tiene 
la ventaja de incluir otras entidades que se consideran variantes de 
OHA, que también están provocadas por mutaciones en la vía PTH1R/
Gsα/AMPc, como la heteroplasia osificante progresiva (HOP) o la 
acrodisostosis.
Diagnóstico
El hallazgo típico del hipoparatiroidismo es la hipocalcemia con 
concentraciones bajas de PTH