Enfermedades de las gónadas

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2020 SECCIÓN XVI Endocrinología
hiperplasia macronodular bilateral primaria, aunque la mayoría son 
lesiones benignas no funcionantes.
Además de evaluar la potencial naturaleza maligna de la(s) 
lesión(es), es preciso identificar las que son funcionantes. Según las 
series, aproximadamente el 80%-90% de las lesiones benignas corres-
ponden a adenomas no funcionantes; el 6,4%-12,5%, a síndrome de 
Cushing subclínico; el 3%-5,2%, a feocromocitoma, y el 0,7%-2,3%, 
a hiperaldosteronismo primario. Aunque los antecedentes clínicos y 
de laboratorio y la exploración física pueden guiar las exploraciones 
complementarias, se recomienda el cribado de síndrome de Cushing y 
feocromocitoma en todos los casos, además del de hiperaldosteronis-
mo primario cuando se asocia HTA o hipocalemia. Se han empleado 
diversas pruebas de cribado de síndrome de Cushing (test de frenación 
con 1 mg de dexametasona, la determinación de cortisol libre en 
la orina de 24 h y, más recientemente, el cortisol salival nocturno). 
Cualquier hallazgo patológico debería ser confirmado con al menos 
una segunda prueba de cribado.
En el caso del feocromocitoma, son útiles tanto la determinación de 
metanefrinas y catecolaminas en la orina de 24 h como la de metane-
frinas en el plasma. La mayor especificidad de las metanefrinas urinarias 
la hacen quizá preferible en los casos de incidentaloma, en especial, 
cuando la imagen es poco sugestiva de feocromocitoma. Sin embargo, 
es preferible la determinación de metanefrinas en el plasma cuando 
la imagen es sospechosa. Por último, debe evaluarse el cociente entre 
aldosterona y renina si existe HTA.
Tratamiento y pronóstico
Debe considerarse la extirpación quirúrgica de las lesiones mayores 
de 4 cm al existir en este grupo una mayor prevalencia de carcinoma 
suprarrenal, en especial si se observan características sospechosas en la 
TC/RM. Los pacientes afectados por síndrome de Cushing subclínico 
presentan una prevalencia mayor a la esperada de trastornos en el 
metabolismo óseo (incluidas osteopenia y fracturas) y un fenotipo 
de riesgo cardiometabólico análogo al síndrome metabólico, por lo 
que se recomienda su seguimiento. Existe controversia respecto a la 
repercusión del tratamiento quirúrgico sobre estas alteraciones. El 
tratamiento del carcinoma y del feocromocitoma es quirúrgico. En 
el hiperaldosteronismo primario, la cirugía es una opción que debe 
considerarse. En cuanto al adenoma no funcionante, no se aconseja su 
resección quirúrgica, excepto en los de mayor tamaño o que provoquen 
un síndrome compresivo.
La frecuencia y el tiempo durante el cual debe seguirse a los pacien-
tes con incidentaloma suprarrenal no están claramente definidos, debi-
do al desconocimiento de su evolución natural. En lesiones menores 
de 4 cm se ha recomendado la realización de una a tres pruebas de 
imagen (TC o RM) a partir de los 6-12 meses del estudio basal. Sin 
embargo, la realización sólo de esta primera prueba de imagen puede 
ser suficiente. En lesiones sospechosas es recomendable repetir una 
TC/RM en los primeros 3-6 meses. El crecimiento en más de 1 cm de 
la lesión durante el seguimiento es criterio para indicar la extirpación 
quirúrgica. La progresión del adenoma suprarrenal podría ser no sólo 
morfológica, sino también funcional, con desarrollo de síndrome de 
Cushing, feocromocitoma o hiperaldosteronismo. Por este motivo, 
la recomendación actual es el seguimiento funcional anual mediante 
las pruebas de cribado mencionadas, durante los primeros 4 años, si 
bien esta postura no es unánime, y algunos autores han sugerido que 
el seguimiento en los incidentalomas de aspecto benigno por imagen, 
menores de 2 cm y no funcionantes, podría no ser necesario.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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Enfermedades de las gónadas
ENFERMEDADES DEL OVARIO
C. Castelo-Branco, C. Ros Cerro
Fisiología de las gónadas 
y del ciclo menstrual
Eje hipotálamo-hipofisario
La regulación del ciclo menstrual se realiza por el eje hipotálamo-
hipófisis-ovario, si bien el hipotálamo puede estar influenciado por 
centros cerebrales superiores.
El hipotálamo produce una serie de hormonas que pasan a la hipó-
fisis; entre ellas destaca la gonadotropin releasing hormone (GnRH) 
por su importante acción sobre la función gonadal. La GnRH es un 
decapéptido producido por el núcleo arcuato que sintetiza y libera 
hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona luteinizante 
(LH), y cuya vida media en la circulación es muy breve (2-4 min). 
La producción de GnRH es pulsátil, la frecuencia de los pulsos varía 
alrededor de 90 min al comienzo de la fase folicular y cada 60-70 min 
en el período preovulatorio. En la fase lútea disminuye la frecuencia 
del pulso y aumenta su amplitud. Esta secreción pulsátil de la GnRH, 
con unos niveles determinados de amplitud y frecuencia, es necesaria 
para el normal desarrollo del ciclo menstrual.
La regulación de la secreción hipotalámica de GnRH la realizan 
las siguientes hormonas: las hormonas sexuales (estrógenos y proges-
terona) inhiben la secreción de GnRH, que constituye el «circuito 
largo de retroacción»; el estradiol parece aumentar la liberación 
de GnRH y se supone que puede ser el responsable del aumen-
to que la LH experimenta hacia la mitad del ciclo menstrual; las 
gonadotropinas hipofisarias pueden ejercer un estímulo inhibidor 
sobre la producción de GnRH, que constituye el llamado «circuito 
corto de retroacción»; la propia GnRH puede ejercer también una 
acción inhibidora sobre su propia producción hipotalámica, que 
constituye el denominado «circuito ultracorto de retroacción»; 
el sistema catecolaminérgico, con una acción estimulante de la 
liberación pulsátil de la GnRH mediante la noradrenalina, y una 
acción inhibitoria mediante la serotonina; los opiáceos andrógenos 
inhiben la liberación de GnRH; los neuropéptidos, que incluyen el 
neuropéptido Y, estimulan la liberación pulsátil de GnRH cuando 
los niveles de estrógenos son normales, aunque la inhiben en ausen-
cia de estrógenos; la hormona liberadora de corticotropina (CRH), 
al igual que los glucocorticoides, la prolactina (PRL) y el ácido 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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gammaaminobutírico (GABA), inhiben la secreción de GnRH, y la 
galanina incrementa la secreción de GnRH.
La FSH y la LH, producidas en el lóbulo anterior de la hipófisis, 
son glucoproteínas formadas por dos subunidades, denominadas α y β, 
que se unen de forma covalente. La FSH estimula el crecimiento de los 
folículos durante la fase folicular del ciclo y la secreción de hormonas 
sexuales, particularmente el estradiol, de las células de la granulosa 
de los folículos maduros. La LH estimula la producción de hormo-
nas sexuales, que, en combinación con la FSH, originanestradiol. 
Igualmente, la LH mantiene la diferenciación y la maduración de las 
células de la granulosa inducidas por la FSH. Desempeña igualmente 
un papel importante en la ovulación: el aumento de LH en la mitad 
del ciclo desencadena la rotura del folículo maduro y la expulsión del 
ovocito. Tras la ovulación, la LH estimula la producción de proges-
terona en el cuerpo lúteo. El descenso de los niveles de estradiol y de 
progesterona procedentes de la regresión del cuerpo lúteo del ciclo 
precedente inicia el incremento de FSH, que estimula el crecimiento 
folicular y la secreción de estradiol.
La producción de FSH es ligeramente más alta en la primera mitad 
de la fase folicular que en el resto de esta fase. Esta elevación de la 
secreción de FSH estimula el crecimiento del folículo en el ovario. 
Posteriormente se aprecia una caída de los niveles de FSH, y la produc-
ción de esta hormona se mantiene constante hasta la mitad del ciclo, 
momento en el que tiene lugar una elevación brusca, que coincide 
también con un pico en la producción de LH.
En el ovario existen tres tipos de células productoras de hormonas: 
a) células de la teca interna; b) células de la granulosa, y c) células inters-
ticiales del estroma. Las hormonas hipofisarias FSH y LH estimulan la 
biosíntesis de las hormonas esteroides del ovario. Los esteroides sexuales 
se dividen en tres grupos principales según el número de átomos de 
carbono que poseen. La serie con 21 carbonos comprende los corticos-
teroides y los progestágenos, y la estructura básica es el núcleo de 
pregnano. La serie con 19 carbonos engloba todos los andrógenos y 
se basa en el núcleo de androstano, en tanto que los estrógenos son 
esteroides con 18 carbonos basados en el núcleo de estrano.
Hormonas producidas por el ovario
Los estrógenos producidos en el ovario pasan rápidamente a la circula-
ción, donde se unen en su mayoría (98%-99%) a proteínas portado-
ras. La principal proteína portadora es una β-globulina, denominada 
SHBG (sex-hormone binding globulin). Una porción pequeña se une a 
una seroalbúmina de forma laxa. La porción de estrógenos libre (1%-
2%) puede penetrar en la célula diana, unirse al receptor específico y 
ejercer su acción biológica. La secreción de estrógenos en los primeros 
días del ciclo es del orden de 50 a 80 µg diarios, se eleva hasta alcanzar 
cifras en la ovulación comprendidas entre 260 y 350 µg, desciende 
paulatinamente y vuelve a aumentar de nuevo hacia la mitad de la 
segunda fase del ciclo para descender después con cierta rapidez hasta la 
menstruación, cuando alcanza niveles mínimos. Las cifras de estradiol 
en el plasma suelen variar entre 50 y 500 pg/mL, alcanzan los niveles 
máximos en el día antes del pico de LH, y en la segunda fase del ciclo 
el máximo de estradiol se sitúa entre el quinto y el séptimo día tras 
la ovulación.
Los estrógenos cumplen una función vital en la fisiología reproduc-
tiva femenina estimulando el crecimiento y la diferenciación celular en 
el tejido mamario, el útero, la vagina, la vulva y el ovario. Asimismo, 
los estrógenos se han demostrado de gran importancia en la fisiología 
cardiovascular. Los estrógenos son requeridos para el crecimiento y la 
diferenciación neuronal, y se sabe que están relacionados con funciones 
cognitivas y del estado de ánimo. Desempeñan, además, un papel 
importante en el funcionamiento y el mantenimiento del esqueleto, 
al actuar sobre la inducción de las células osteoblásticas del estroma e 
inhibiendo la reabsorción ósea.
Sobre la vulva, los estrógenos tienen una acción trófica, y sobre 
la vagina, producen una intensa acción proliferativa. Sobre el cue-
llo uterino, los estrógenos producen un aumento de la anchura del 
conducto endocervical. El epitelio endocervical es estimulado por 
los estrógenos, y provoca una secreción cervical abundante, acuosa, 
transparente, de baja viscosidad, clara, alcalina, de gran elasticidad y 
favorable a la penetración de los espermatozoides. Sobre el endometrio, 
los estrógenos inducen en la primera mitad del ciclo el crecimiento y 
la proliferación de glándulas, epitelio y estroma. Sobre el miometrio, 
inducen el crecimiento del útero y estimulan o potencian la dinámica 
uterina a la oxitocina. Sobre las trompas, parecen ejercer una función 
estimulante de sus contracciones. Sobre las mamas, aumentan el volu-
men de las mismas en la pubertad y producen modificaciones en sus 
elementos constituyentes durante el ciclo menstrual.
Los estrógenos actúan también sobre el metabolismo de los lípidos, 
pueden provocar vasodilatación al estimular la producción de prosta-
glandina E o prostaciclina dentro de las células endoteliales de la pared 
arterial, aumentan la síntesis de proteínas en el hígado, y estimulan 
el desarrollo de la piel y las mucosas aumentando la pigmentación de 
la areola. Actúan sobre el cuadro hemático activando la eritropoyesis, 
tienen una acción antibacteriana y estimulan el tono parasimpático.
Los gestágenos o progestágenos producidos en el ovario son la preg-
nenolona, la progesterona y la 17-α-hidroxiprogesterona. Ejercen su 
acción principal a través del receptor de progesterona intracelular, 
aunque también son antagonistas muy potentes del receptor minera-
locorticoide, como la aldosterona.
La progesterona produce una discreta disminución del espesor 
vaginal y un aumento de la descamación de las células de las capas 
superficiales. Contrariamente a los estrógenos, la progesterona induce 
una secreción cervical escasa, espesa, opaca, ligeramente alcalina o 
ácida, con algunos leucocitos y poco favorable a la penetración de los 
espermatozoides. El orificio cervical externo disminuye de diámetro. 
La progesterona induce los cambios secretores del epitelio y de las 
glándulas endometriales, y los cambios vasculares de la segunda fase 
del ciclo endometrial. Tiene una acción sedante sobre la musculatura 
uterina y disminuye la respuesta a la oxitocina. En la fase secretora, 
los ductos mamarios están dilatados y aparece actividad secretora en 
el epitelio de los alveolos mamarios; en esta fase secretora, el estroma 
es laxo y edematoso, y los lóbulos están aumentados de volumen. 
Incrementa la temperatura central (función termogénica) durante la 
ovulación. Reduce espasmos y relaja los músculos lisos, los bronquios 
se amplían, actúa como agente antiinflamatorio y regula la respuesta 
inmune. Reduce la actividad de la vesícula biliar y puede afectar a la 
salud de las encías, aumentando el riesgo de gingivitis y caries dentales. 
Parece disminuir el cáncer de endometrio al regular los efectos del 
estrógeno.
Los andrógenos se producen principalmente en los ovarios y las 
suprarrenales bajo la influencia de la LH y la ACTH. Entre los andró-
genos se incluyen la deshidroepiandrosterona (DHEA), el sulfato de 
DHEA (DHEA-S), la androstenodiona y la testosterona. La DHEA 
y el DHEA-S son precursores de la testosterona, el andrógeno más 
potente. La testosterona se convierte en dihidrotestosterona (DHT) 
mediante la α-5-reductasa y en estradiol. La mujer sana joven produce 
aproximadamente 100-400 µg/día de testosterona, 3-4 veces más que 
de estrógenos. La testosterona modula el deseo sexual, la excitación y el 
orgasmo. Los niveles de testosterona también afectan a otros aspectos 
de la fisiología femenina. La producción periférica de andrógenos en la 
mujer joven a partir de la androstenodiona se realiza en el tejido graso, 
la piel, el hígado, el músculo esquelético, las glándulas mamarias, la 
próstata, los huesos, el sistema nervioso central y la unidad pilosebácea.
Además de las hormonas esteroideas, el ovario produce otras sus-
tancias no esteroideas, como la inhibina. La inhibina es una glico-
proteína formada por dos subunidades llamadas α y β. Existen dos 
formas de subunidad β, la βA y la βB, las cuales se asocian con una 
única subunidad α y dan lugar a la formación de los dímeros inhibina 
A e inhibina B. Su acción biológica consiste en regular la secreción de 
FSH medianteun mecanismo de retroalimentación negativo.
Menopausia normal
Con los términos menopausia, perimenopausia o climaterio se hace 
referencia a una etapa de la vida de la mujer que viene marcada por 
el cese de las menstruaciones periódicas que la han acompañado des-
de la menarquia, hecho que viene determinado por la disminución de 
la producción hormonal de los ovarios como consecuencia del ago-
tamiento folicular. Este momento supone un cambio drástico en el 
equilibrio hormonal de la mujer, que deriva en una serie de cambios 
físicos y psíquicos, a la vez que se le unen otras situaciones ligadas al 
envejecimiento y a la aparición potencial de enfermedades. Además, 
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estos cambios pueden derivar en la aparición de síntomas que pueden 
tener un impacto negativo en la calidad de vida de la mujer y pue-
den motivar adaptaciones en su estilo de vida que afecten a esferas tan 
determinantes como la de la autoimagen, las relaciones de pareja y 
familiares o las expectativas laborales.
La mediana de edad de aparición de la menopausia varía entre los 
48,5 y 52,3 años, aunque, como dato práctico y fácil de recordar, se 
puede establecer la edad media de la menopausia en 50 años.
Fisiología de la menopausia
La menopausia es la consecuencia final de un proceso progresivo de 
envejecimiento ovárico. El descenso del número de folículos asociado 
a la edad dictamina el inicio de los ciclos irregulares y, posteriormente, 
el cese de los mismos. Los cambios endocrinos más importantes vienen 
determinados por el declive del feedback negativo ejercido por los 
productos hormonales ováricos sobre el eje hipotálamo-hipófisis.
La reducción de los folículos no es un fenómeno brusco; se trata 
de una reducción progresiva que determinará los cambios clínicos y 
endocrinológicos. En la fase más inicial de la transición menopáusica, 
los ciclos menstruales son normales o ligeramente acortados mientras se 
están produciendo ligeras alteraciones en el sistema de control ovulato-
rio, clínicamente imperceptibles. Unos años después, el ciclo se acorta 
como resultado de un acortamiento de la fase folicular, con existencia 
de ovulación, fase lútea normal y ascensos leves de la concentración 
basal de FSH los primeros días del ciclo. Cabe destacar que los ciclos 
son aún normales. En una fase posterior, los ciclos se alargan debido a 
un retraso en la selección y el crecimiento del folículo dominante o a 
ciclos anovulatorios después de sangrado por deprivación sin evidencia 
de función del cuerpo lúteo. Como resultado, la duración del ciclo 
puede variar muchísimo entre ciclos en una misma mujer. Algunos de 
estos ciclos pueden ser ovulatorios (caracterizados por una producción 
de estrógenos creciente hasta la ovulación y posteriormente una fase 
lútea con producción de progesterona), mientras que otros son clara-
mente anovulatorios (se produce un aumento y una caída de estrógenos 
sin producción de progesterona). En este período se observan unos 
niveles de FSH > 25 mUI/mL y progesterona disminuida en la fase 
lútea respecto a mujeres en edad reproductiva. Algunos ciclos pueden 
caracterizarse por niveles de estrógenos relativamente altos, mientras 
que otros son relativamente bajos. La clínica asociada a estos fenómenos 
incluye sofocos, ingurgitación mamaria, hiperplasia endometrial e 
hipermenorrea-menorragia. Este aumento de FSH se produce en 
presencia de concentraciones de estradiol normales o elevadas, lo que ha 
sugerido la presencia de otras moléculas de control dentro del feedback 
negativo, como la inhibina.
Es difícil predecir cuándo será el último período menstrual, aun-
que existen datos que sugieren que las mujeres que experimentan un 
período de amenorrea de mínimo 3 meses en la perimenopausia pueden 
esperar el cese definitivo de sus ciclos en los siguientes 4 años.
Cuando tiene lugar la última menstruación, el número de folículos 
ováricos es inferior a 1.000, y pocos años después de la menopausia, 
puede afirmarse que ya no quedan folículos ováricos. En último tér-
mino, se aprecia un incremento de la FSH de 10-20 veces y de la LH 
de unas 3 veces. Alcanzan una cifra máxima al cabo de 1-3 años de 
la menopausia, después de lo cual se produce un descenso gradual, 
pero ligero, de ambas gonadotropinas. Estas concentraciones tan 
elevadas son pruebas concluyentes de la insuficiencia ovárica. En la 
posmenopausia, el ovario es de menor tamaño como consecuencia 
de la depleción folicular y los cambios involutivos, aunque no es ni 
mucho menos un órgano inactivo. Por un lado, se ha demostrado que, 
a pesar de la drástica disminución de ovocitos, se pueden encontrar 
diversos folículos en distintas fases de evolución, y se han descrito 
fenómenos de «luteinización» de células del estroma, lo que implica 
que pueden mantener una capacidad de secreción hormonal. Ello 
explica la aparición esporádica de pérdidas en los primeros años de la 
menopausia y las sensibles diferencias a nivel clínico entre la meno-
pausia quirúrgica y la menopausia natural. Por último, no debemos 
olvidar el papel ovárico en la producción de hormonas esteroideas a 
partir de la posmenopausia. En la posmenopausia, el ovario produce 
fundamentalmente testosterona. También produce androstenodiona, 
estrona y estradiol, pero en cantidad muy inferior al ovario en edad 
fértil.
Manifestaciones clínicas 
durante la menopausia
La sintomatología varía según el tiempo desde el inicio de la meno-
pausia, y existen síntomas de instauración temprana, a medio plazo 
y a largo plazo.
La sintomatología de instauración temprana empieza en la peri-
menopausia, tiene su intensidad máxima en torno a la menopausia 
y, posteriormente, disminuye progresivamente. Afecta con variable 
intensidad a la gran mayoría de las mujeres:
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torios y alteraciones hormonales son responsables del cambio de 
patrón habitual del ciclo menstrual en estas mujeres.
duración y el grado de intensidad son muy variables y dependen de 
la raza, son influidos por múltiples factores personales, ambientales 
o sociales, y son más frecuentes e intensos en casos de mujeres con 
menopausia yatrogénica. La obesidad, el tabaquismo, el sedentaris-
mo, el nivel socioeconómico bajo, la raza afroamericana y algunas 
variantes genéticas se consideran factores de riesgo para experi-
mentar sofocos. No se conocen bien los mecanismos subyacentes 
a los sofocos, pero se hipotetiza una alteración de la función termo-
rreguladora a nivel central, inducida por la deprivación estrogénica. 
Probablemente se inicia en el hipotálamo y evoluciona causando 
el incremento de la temperatura central, de la piel y de la tasa del 
metabolismo.
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do en muchas mujeres posmenopáusicas, debido al descenso de los 
niveles hormonales. Además, dos tercios de las mujeres sexualmente 
activas tras la menopausia refieren dispareunia, debido a la atrofia 
vaginal, que dificulta las relaciones.
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crito un aumento de la prevalencia de cambios de ánimo de las 
mujeres pre- y perimenopáusicas. La cefalea también es frecuente. 
Sin embargo, no se ha podido relacionar con el déficit estrogénico.
relacionados con el trastorno en el metabolismo de las catecolami-
nas, que se produce por la deficiencia estrogénica.
La sintomatología de instauración a medio plazo más común incluye 
las siguientes entidades:
hay desarrollo completo de todas las capas celulares del epitelio 
vaginal. También hay pérdida de colágeno, tejido adiposo, dis-
minución de la vascularización y de la secreción. Todo ello implica 
adelgazamiento y fragilidad de la mucosa vaginal, peor lubricación y 
alcalinización del pH vaginal. También la mucosa uretral y el trígo-
no, aparte de sufrir cambios inducidos por envejecimiento,pierden 
sus características, debido al déficit estrogénico. Todos estos cambios 
conducen a la atrofia urogenital, que provoca sequedad y prurito 
vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional e incontinencia 
urinaria. La dispareunia, que en ocasiones cursa con hemorragia 
poscoital, es consecuencia inevitable de la atrofia vaginal intensa y 
la escasa lubricación. Se ha demostrado la presencia de receptores de 
estrógenos en el tracto urinario inferior, en el epitelio escamoso de 
la uretra y en el trígono. Los estrógenos tienen un papel importante 
en los mecanismos de continencia. Así pues, con la menopausia, los 
cambios por la atrofia pueden hacer que la función uretral y vesical 
pueda verse alterada y, por tanto, aparezcan o se agraven síntomas 
urinarios, como la urgencia, el aumento de frecuencia miccional y 
la incontinencia.
causa de muerte en mujeres mayores de 55 años, y parece que 
el hipoestrogenismo tiene un papel. El nivel de estrógenos se ha 
relacionado tanto con la concentración de lípidos plasmáticos como 
con la producción endotelial de óxido nítrico, que mejoraba la 
vasodilatación coronaria.
Finalmente, la sintomatología de instauración tardía incluye diversas 
entidades relacionadas con el hipoestrogenismo prolongado, como:
de forma que su déficit se asocia a pérdida de hueso en época de 
posmenopausia y la predispone a sufrir fracturas por fragilidad. Se 
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calcula que alrededor del 55% de las mujeres mayores de 50 años 
padecen osteoporosis. Las fracturas más habituales en las mujeres 
posmenopáusicas se localizan en la columna vertebral, la cabeza del 
fémur, la porción distal del radio y el cúbito (fractura de Colles).
menopausia es hasta del 50%, y en ocasiones es incapacitante, 
afectando a la calidad de vida.
de tipo 2 en la población de mujeres posmenopáusicas. Proba-
blemente, la pérdida del control intrínseco sobre la glucemia tras 
la menopausia se debe a la coexistencia del conjunto de varios 
factores que modifican el nivel de glucosa en la sangre y no sólo 
al déficit estrogénico: cambio de hábitos dietéticos, estilo de vida 
que acompaña al envejecimiento y alteración del perfil lipídico, dis-
minución de la masa muscular o redistribución de la grasa corporal 
tras la menopausia.
Evaluación y tratamiento de la menopausia
El diagnóstico de menopausia en mujeres de más de 45 años se basa 
en criterios clínicos: cese de ciclos menstruales, sofocos, cambios de 
humor, insomnio… No es necesaria la medición de los niveles de la 
FSH en la sangre, pues no ofrece ninguna información adicional. 
En casos de sospechar un hipertiroidismo, la medición de la TSH sí 
estaría indicada. En mujeres entre 40 y 45 años con irregularidades 
menstruales y síntomas climatéricos, se recomienda la valoración endo-
crinológica, que estaría indicada en mujeres con oligo/amenorrea 
secundaria con determinaciones de gonadotropina coriónica (hCG), 
prolactina, TSH y FSH. Por último, en mujeres menores de 40 años, 
el cese de las menstruaciones con síntomas sugestivos de menopausia 
precisa un estudio completo de insuficiencia ovárica precoz.
La transición menopáusica es un proceso natural, no una enfer-
medad, y, por lo tanto, no todas las mujeres precisarán tratamiento. 
No obstante, la promoción del estilo de vida saludable y la abstención 
de hábitos tóxicos deberían ser difundidas entre todas las mujeres 
menopáusicas que busquen atención médica. Además, se debería reco-
mendar, de modo universal, una dieta equilibrada con aporte suficiente 
de calcio y vitamina D, ejercicio físico regular y, al mismo tiempo, 
desaconsejar el tabaquismo o el consumo excesivo de alcohol o café.
Entre las mujeres con síntomas vasomotores, una parte experimenta 
molestias leves, que se pueden aliviar con medidas sencillas, como 
utilización de ropa adecuada, adaptación de la temperatura ambiental, 
reducción de peso, dejar de fumar y evitar los picantes, entre otras 
recomendaciones. En caso de no poder controlar los síntomas con 
estas medidas, existen opciones farmacológicas. El tratamiento hor-
monal (TH) es actualmente el método más efectivo para los síntomas 
vasomotores y las alteraciones del sueño asociadas. La decisión de 
iniciar un tratamiento para el alivio sintomático debe basarse en la 
frecuencia, la intensidad y la tolerancia a los sofocos, además de una 
valoración de riesgo-beneficio y la actitud personal de la paciente ante 
la menopausia. Por regla general, se recomienda iniciar el tratamiento 
tempranamente tras la menopausia (o la aparición de los síntomas si es 
en la perimenopausia) y utilizar la menor dosis que sea eficaz y durante 
el mínimo tiempo necesario. La clonidina, los inhibidores selectivos 
de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la gabapentina y los 
fitoestrógenos son alternativas no hormonales.
En pacientes con síndrome genitourinario de la menopausia se suele 
indicar como primera línea de tratamiento los hidratantes, lubricantes 
o regeneradores no hormonales del trofismo vaginal. Sin embargo, 
el manejo etiológico se basa en la aplicación de estrógenos locales. 
Su uso es seguro en mujeres sanas con útero conservado, ya que la 
absorción hormonal sistémica es mínima, y todas las presentaciones 
(geles, tabletas, óvulos, anillos vaginales) han demostrado ser igual 
de efectivas. Otras opciones incluyen los moduladores selectivos de 
receptores estrogénicos (SERM) con acción sobre el trofismo vaginal 
administrados aislados, como el ospemifeno y el lasofoxifeno, o en 
combinación con conjugados equinos, como el bazedoxifeno, el uso de 
deshidroepiandrosterona vaginal (prasterona) o tratamientos con láser. 
También el TH sistémico (THS) mejora el trofismo vaginal. En caso 
de presentar trastorno del deseo sexual y la excitación, el tratamiento 
con testosterona exógena o con tibolona mejora muchos aspectos de 
su disfunción sexual.
Para alcanzar el correcto desarrollo de la densidad mineral ósea 
(DMO) y mantenerlo posteriormente, evitando la osteoporosis, la 
alimentación debe incluir cantidades adecuadas de calcio, proteínas 
y vitaminas, evitando una dieta hiperproteica o excesiva en fosfatos. 
También son importantes el ejercicio físico, la exposición moderada al 
sol, eliminar el alcohol y el tabaco y reducir la cafeína.
En los casos en que la osteoporosis precise tratamiento farmacoló-
gico, el TH aumenta la DMO en todas las localizaciones estudiadas y 
disminuye el riesgo de cualquier fractura incluso en situaciones de masa 
ósea normal u osteopenia. A pesar de su potencial beneficio en el man-
tenimiento de la salud ósea en la mujer menopáusica, el THS presenta 
una relación riesgo-beneficio desfavorable en edades avanzadas, por lo 
que no se recomienda en la prevención y/o el tratamiento de primera 
línea de la osteoporosis, salvo en pacientes más jóvenes con menopau-
sia inicial que presenten, además de la osteoporosis, sintomatología 
climatérica. Como alternativa, existen los SERM, como el raloxifeno 
o el bazedoxifeno, que modulan la función del receptor estrogénico, 
induciendo un efecto como agonista en el tejido óseo, cardiovascular 
y antagonista en el endometrio o el tejido mamario. Los bisfosfonatos 
están indicados en mujeres con osteoporosis densitométrica (<–2,5 
DE) y/o fracturas previas, aunque pueden presentar efectos adversos 
de intolerancia gastrointestinal y, cuando se usan a largo plazo, de 
aparición de fracturas atípicas. Cabe considerar el uso de teriparatida 
(fragmento biológicamente activo de la PTH) y denosumab.
Trastornos de la función ováricaAmenorrea
La amenorrea no es un síndrome ni un diagnóstico, es la manifestación 
de múltiples causas. En algunos períodos de la mujer es fisiológica, 
como en la infancia, el embarazo, el puerperio, la lactancia y la meno-
pausia. Sin embargo, si se presenta en otras circunstancias durante el 
período reproductivo, se considera patológica.
Entendemos por amenorrea primaria la ausencia de menstruación 
a los 14 años con retraso del crecimiento puberal o de desarrollo de los 
caracteres sexuales secundarios; o bien la ausencia de esta a los 16 años, 
con independencia del desarrollo y de la aparición de las características 
sexuales; finalmente, también recibe este nombre cuando transcurren 
más de 5 años entre la telarquia y la menarquia. Cuando en una mujer 
que ya ha menstruado se produce la falta de menstruación por un 
período equivalente a por lo menos tres intervalos del ciclo anterior, 
o 6 meses de falta del ciclo, se considera una amenorrea secundaria.
La fisiología del ciclo menstrual permite identificar varios compar-
timentos bien definidos de cuyo funcionamiento adecuado depende la 
menstruación regular. Lo primero ante una amenorrea será identificar si el 
trastorno se sitúa en: el aparato genital (primer compartimiento), el ovario 
(segundo compartimiento), la hipófisis anterior (tercer compartimiento) 
o el hipotálamo y el sistema nervioso central (cuarto compartimiento).
Las principales entidades de cada uno de ellos se desarrollan a 
continuación. Basados en esta clasificación por compartimentos y en 
función del momento de aparición de la amenorrea, podemos desa-
rrollar un algoritmo diagnóstico (fig. 240-1).
Cabe considerar en el diagnóstico diferencial otras causas endo-
crinológicas no ováricas de amenorrea: anomalías de la función supra-
rrenal (hipofunción o hiperfunción) y anomalías de la función tiroidea 
(hipo- e hipertiroidismo).
Trastornos del aparato genital femenino
En el síndrome de Asherman, la amenorrea es fruto de la destrucción 
del endometrio, generalmente provocada por una cirugía a nivel 
uterino que provoca la creación de múltiples sinequias intrauterinas 
(legrado demasiado agresivo, cesárea, miomectomía, metroplastia), 
que pueden obstruir total o parcialmente la cavidad endometrial, 
el orificio cervical interno o el canal cervical. La histeroscopia es 
la prueba diagnóstica de elección, y permite la lisis directa de las 
adhesiones. Después de la adhesiólisis, se debe utilizar algún método 
(DIU, sonda de Foley pediátrica intrauterina) para impedir que la 
cavidad vuelva a sinequiarse.
Las alteraciones en la integridad de los conductos müllerianos 
cursan con amenorrea primaria. Por medio de la exploración se puede 
descartar la presencia de un himen imperforado, la obliteración del 
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2024 SECCIÓN XVI Endocrinología
orificio vaginal y la falta de continuidad de la vagina. Es posible que 
cérvix o útero estén ausentes o bien que el útero esté presente, pero 
no la cavidad, o incluso que exista cavidad, pero no endometrio. El 
problema clínico de la amenorrea por obstrucción es la aparición de 
un hematocolpos, hematómetra o hemoperitoneo. En estos casos, se 
debe intentar drenar la colección de sangre desde la parte inferior.
La insensibilidad a los andrógenos es otra de las causas, así como 
déficits enzimáticos de la esteroidogénesis (v. Desarrollo sexual 
diferente).
El síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser se caracteriza 
por la ausencia congénita de útero y vagina, aunque los ovarios están 
presentes. Puede estar asociado con anomalías urinarias mayores en 
 Algoritmo diagnóstico de las amenorreas. E2: estradiol; FSH: hormona estimulante del folículo; HSG: histerosalpingografía; 
IOP: insuficiencia ovárica precoz; LH: hormona luteinizante; RM: resonancia magnética nuclear; SOP: síndrome de ovario poliquístico; TC: tomografía 
computarizada; Test E-G: test estrógenos-gestágenos.
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un 15% (ausencia de riñón) y menores en un 40% (sistema colector 
doble). También puede haber anomalías óseas hasta en un 5% (la 
fusión de vértebras cervicales es la más frecuente) o anomalías cardíacas.
En el agonadismo (síndrome del testículo fantasma o evanescente), 
los pacientes no presentan órganos sexuales internos y no tienen tras-
torno de la esteroidogénesis. Los genitales externos suelen ser ambiguos, 
pues el embrión tuvo impregnación androgénica antes de la desapari-
ción de los testículos.
El síndrome de Frasier se caracteriza por neuropatía progresiva, 
infantilismo sexual, fallo renal y gónadas rudimentarias, en las cuales 
se puede desarrollar gonadoblastoma. Lo causa una mutación en el 
gen WT1.11.
Trastornos ováricos
Los trastornos ováricos pueden deberse a alteraciones en el desarrollo 
de los mismos o bien a disfunciones de unas gónadas correctamente 
desarrolladas aparentemente. En el 30%-40% de los casos de ameno-
rrea primaria debidos a problemas en el desarrollo de las gónadas se 
observan unas cintillas anormales; cuando ello ocurre, hablamos de 
disgenesias gonadales. Con frecuencia, la alteración en la formación 
gonadal es secundaria a un defecto cromosómico, por lo que habrá 
que realizar un cariotipo a estas pacientes. Así, podremos agruparlas 
de acuerdo con los siguientes cariotipos: 45,X (50%), mosaicos (25%) 
o 46,XX (25%). El síndrome de Turner es la causa de hipogonadismo 
hipergonadotropo congénito más frecuente. Esta y otras formas de 
disgenesia gonadal se desarrollan más adelante (v. Desarrollo sexual 
diferente).
El síndrome de Noonan es un desorden autonómico dominante 
con cariotipo 46,XX, con una incidencia de 1-2.500 nacidos vivos. 
Está caracterizado por talla baja, enfermedades cardíacas congénitas, 
genitales externos hipoplásicos y facies distintivas, incluyendo hiper-
telorismo, fisuras palpebrales, epicanto y orejas de implantación baja. 
Se han reportado casos de leucemia mielomonocítica crónica asociada 
con este síndrome.
El síndrome de Vancouver Devriendt es autonómico recesivo y se 
caracteriza por talla baja, discapacidad intelectual, dismorfismo facial, 
alopecia, ataxia, extrapiramidalismo y disartria de aparición en la 
adolescencia con amenorrea primaria.
El síndrome del ovario resistente son casos de hipogonadismo 
que cursan con valores sanguíneos de gonadotropinas elevados y 
presencia de folículos ováricos aparentemente normales. La biopsia 
del ovario es el único medio diagnóstico, si bien su utilidad es más 
que discutible. El estudio histológico demuestra la existencia de 
folículos y la ausencia de infiltraciones linfocíticas, observadas en las 
enfermedades autoinmunes.
El fallo ovárico precoz (FOP) primario es una entidad que afecta 
aproximadamente al 1% de las mujeres antes de los 40 años, aunque 
en mujeres con amenorrea primaria, la prevalencia oscila entre el 10% 
y el 28%. En la mayoría de los casos, la etiología no se conoce, si bien 
probablemente se trate de un trastorno genético, con desaparición 
acelerada de folículos. En estos casos, no es raro detectar anomalías 
en los cromosomas sexuales. Un fallo ovárico precoz, además, puede 
ser secundario a un proceso autoinmune o infeccioso, o a irradia-
ción o quimioterapia. El 50% de las mujeres con FOP presentan 
funcionamiento ovárico intermitente, y aproximadamente entreun 
10 y un 20% de los casos con cariotipos normales presentan recupe-
ración espontánea de la función menstrual, por lo cual no podemos 
asegurar que estas mujeres permanecerán amenorreicas (y, por lo 
tanto, estériles) para siempre. La biopsia ovárica no está indicada, 
y una investigación mínima (estudio inmunitario y evaluación de 
la actividad ovárico-hipofisaria) es lo conveniente. Debido al riesgo 
incrementado que presentan estas pacientes de presentar trastornos 
endocrinos de origen autoinmune, está indicado en estas pacientes 
realizar controles periódicos de hormonas tiroideas, niveles de cortisol 
y glucemia en ayunas. Como en otros casos de amenorrea hipoes-
trogénica, el tratamiento hormonal está indicado. Sin embargo, por 
la posibilidad de ovulaciones espontáneas, los anticonceptivos orales 
son de elección si no se desea un embarazo. El embarazo espontáneo, 
si bien no es imposible, es altamente improbable, por lo que, frente 
al deseo de embarazo, debe sugerirse como mejor opción la donación 
de ovocitos.
Trastornos en la hipófisis anterior
Los dos tumores hipofisarios más comunes son los adenomas secretores 
de prolactina y los tumores clínicamente no funcionales. En ocasiones, 
la sospecha de un tumor hipofisario surge por signos de acromegalia 
causados por la secreción anómala de GH, o enfermedad de Cushing 
por exceso de ACTH. La amenorrea y/o la galactorrea pueden preceder 
a la eventual manifestación clínica de alguno de estos tumores. La 
mayoría de los adenomas no funcionales segregan FSH (subunidad 
α), y la amenorrea tiene lugar por la compresión del tallo hipofisario 
por el tumor y freno al envío de GnRH. Por ello puede observarse un 
aumento de la prolactina en estas pacientes.
La hipofisitis linfocítica es una infiltración autoinmune que puede 
remedar un tumor hipofisario, y que frecuentemente ocurre en el 
embarazo o en los 6 meses posteriores al parto. El uso de inmunoterapia 
del cáncer con inhibidores de los puntos de control o checkpoints ha 
aumentado la prevalencia de hipofisitis, hasta la fecha muy infrecuente.
En el síndrome de la silla turca vacía, el diafragma selar está incom-
pleto, lo que permite la extensión del espacio subaracnoideo hacia la 
fosa hipofisaria. En el 5% de las autopsias que se realizan por cualquier 
causa, se demuestra una silla vacía, y de estas, el 85% son mujeres. 
La RM en el estudio de una hiperprolactinemia ha demostrado una 
incidencia de silla turca vacía en el 4%-16% de las pacientes que 
presentan amenorrea-galactorrea.
El síndrome de Sheehan es secundario a una hemorragia posparto 
que conduce a infarto y necrosis hipofisaria. Los síntomas de fallo 
hipofisario aparecen en el posparto inmediato, incluyendo la agalactia y 
la pérdida de vello en las áreas sexuales. Los déficits de hGH y gonado-
trofinas son los más comunes, pero también puede cursar con déficits 
de ACTH y de TSH. Los déficits de ADH son poco frecuentes.
Trastornos del sistema nervioso central
Las amenorreas hipotalámicas pueden clasificarse en orgánicas, si las 
estructuras responsables de la síntesis, la vehiculación o la recepción de 
gonadotropinas están comprometidas; o funcionales, si son secundarias 
a un bloqueo del núcleo arcuato (que es el encargado de emitir los 
pulsos de GnRH) en respuesta a situaciones de estrés, ejercicio físico 
o alteración de los hábitos alimentarios. Las amenorreas hipotalámicas 
funcionales son las más frecuentes. Estas pacientes tienen un tras-
torno en la secreción pulsátil de GnRH, y el diagnóstico se realiza 
por exclusión.
Esta amenorrea se caracteriza por niveles de normales o bajos 
de gonadotropinas (FSH menor de 10 mUI/mL), niveles normales de 
prolactina, imagen normal de la silla turca y test de gestágenos negativo.
La anorexia nerviosa provoca una pérdida de peso súbita que puede 
producir una amenorrea hipogonadotropa. Clínicamente, puede cursar 
desde un período limitado de amenorrea asociada a una dieta estricta, 
hasta una enfermedad grave con deterioro potencialmente mortal (la 
tasa de mortalidad asociada con esta entidad alcanza hasta un 15%). 
Además de la amenorrea, los signos más comunes que se asocian a la 
anorexia son estreñimiento agudo, hipotensión, hipotermia, seque-
dad de la piel, vello suave en la espalda y los glúteos, bradicardia y 
edema. Además, el abuso de diuréticos y laxantes puede provocar 
hipopotasemia. La bulimia es un síndrome que se caracteriza por la 
ingesta compulsiva de gran cantidad de alimentos, seguida de vómitos 
autoinducidos. Episodios bulímicos se observan aproximadamente 
en la mitad de los pacientes con anorexia nerviosa. En las pruebas 
de laboratorio, hallaremos niveles de FSH y LH bajos, cortisol alto 
y prolactina normales. Con el aumento de peso, todos los cambios 
metabólicos se corrigen, y se normaliza el metabolismo. Si bien la 
secreción de gonadotropinas se puede recuperar con el aumento de 
peso, el 30% de las pacientes permanecen amenorreicas.
Igualmente, el patrón de supresión hipotalámica y amenorrea es 
frecuente en las atletas, y también en las mujeres que realizan cualquier 
tipo de actividad que implica esfuerzo físico exagerado. Casi un ter-
cio de las corredoras que conservan el ciclo tienen fases lúteas cortas 
o son anovuladoras. Cuando se inicia el entrenamiento antes de la 
aparición de la menarquia, esta puede tardar en aparecer hasta 3 años, 
y la posterior incidencia de trastornos del ciclo es superior. Entre las 
explicaciones posibles, las más plausibles son el nivel crítico de grasa 
corporal y el efecto del propio estrés.
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2026 SECCIÓN XVI Endocrinología
Los defectos genéticos que cursan con hipogonadismo hipogonado-
tropo son poco frecuentes.
El síndrome de Kallmann se caracteriza por una secreción deficiente 
de GnRH que cursa con anosmia o hiposmia. En las mujeres, el tras-
torno se caracteriza por amenorrea primaria, falta de desarrollo sexual, 
bajos niveles de gonadotropinas, cariotipo femenino normal y anosmia. 
Los ovarios conservan la capacidad de respuesta a las gonadotropinas, 
y es posible inducir la ovulación con gonadotropinas exógenas. La RM 
demuestra la hipoplasia o la ausencia de surco y bulbo olfatorio en el 
encéfalo anterior por un defecto en la migración de los axones olfatorios 
y las neuronas productoras de GnRH desde la placoda olfatoria de la 
nariz. Se conocen tres modos de transmisión hereditaria: ligada a X, 
autosómica dominante y autosómica recesiva.
La hipoplasia suprarrenal congénita es un trastorno hereditario liga-
do a X que cursa con insuficiencia suprarrenal y, en los sobrevivientes, 
hipogonadismo hipogonadotropo. El síndrome de Prader-Labhart-
Willi se caracteriza por hipotonía prenatal, que causa disminución de 
movimientos, letargia y reflejos disminuidos en la vida infantil, mien-
tras que en la vida adulta persiste la hipotonía con disminución en el 
tono y la masa muscular, baja estatura, discapacidad intelectual, manos 
y pies pequeños, y tendencia a la obesidad. El síndrome Laurence-
Moon-Biedl se caracteriza por talla baja, retinitis pigmentosa, sordera, 
paraplejía espástica, polidactilia, sindactilia, obesidad, hipogonadismo 
y discapacidad intelectual. El síndrome de Fröhlich cursa con talla baja, 
obesidad y discapacidad intelectual leve, ocasionada por una alteración 
del área ventromedial del hipotálamo de carácter tumoral.
Síndrome del ovario poliquístico
Concepto
El síndrome del ovario poliquístico (SOP) afecta al 4%-8% de las 
mujeres en edad reproductiva; sin embargo, en áreas del mediterráneo 
alcanza el 10%. Es un trastorno endocrino-metabólico, heterogéneo en 
su presentación clínica, de probable origen genético, influenciado por 
factores ambientales, como la nutricióny la actividad física.
Actualmente, la definición más aceptada, aunque no por ello ajena 
a controversias, es la elaborada por la ESHRE/ASMR, que se conoce 
como los criterios de Rotterdam. En este consenso se estableció que el 
diagnóstico debe realizarse por la presencia de dos de los tres siguientes 
criterios: 1) oligo- o anovulación; 2) signos clínicos y/o bioquímicos de 
hiperandrogenismo, y 3) ovarios poliquísticos por ecografía, habiendo 
excluido previamente otras enfermedades con clínica o laboratorio 
similar, entre ellas: hiperplasia suprarrenal congénita, hiperprolacti-
nemia, síndrome de Cushing y disfunción tiroidea.
Cuadro clínico
La clínica derivada del hiperandrogenismo en la mujer incluye manifes-
taciones cutáneas como el hirsutismo, el acné, la alopecia y la acantosis 
nigricans, alteraciones del ciclo menstrual en forma de oligomenorrea 
o amenorrea y anovulación, alteraciones metabólicas, como aumento 
generalizado de la grasa, y distribución centrípeta de la misma, que 
se relaciona con la aparición de dislipemias, diabetes y enfermedades 
cardiovasculares (síndrome X).
El hirsutismo se estudia en profundidad en otro capítulo (v. Hirsutis-
mo). El acné se evalúa en forma independiente en la cara y la espalda 
usando la clasificación de leve, moderado y grave, según la cantidad de 
lesiones y su tipo. La dermatitis seborreica, otra manifestación cutánea 
hiperandrogénica, se presenta en la cara y en el cuero cabelludo. Final-
mente, la hidradenitis supurativa es un absceso crónico que se produce 
en las zonas con glándulas sudoríparas, como las axilas y los pliegues 
inguinales. La acantosis nigricans es una lesión hiperpigmentada e 
hiperqueratósica de la piel, que le da un aspecto aterciopelado, y que 
aparece en la parte posterior del cuello y en zonas de flexuras, como las 
axilas. Se suele presentar en pacientes hiperandrogénicas muy obesas, 
y su presencia tiene relación directa con la resistencia a la insulina.
La asociación en numerosos casos de hiperandrogenismo con hipe-
rinsulinemia e insulinorresistencia, hiperlipoproteinemia (especial-
mente hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, elevación de LDL y 
disminución de HDL), obesidad central e hipertensión arterial induce 
un importante incremento del riesgo de desarrollar enfermedades 
cardiovasculares secundarias a la aparición frecuente y precoz de arte-
riosclerosis en estas pacientes.
Además, se sugiere que las mujeres con hiperandrogenismo presen-
tan un incremento del riesgo de desarrollar enfermedad endometrial, 
incluido el adenocarcinoma de endometrio, lo que se explica fácilmente 
por la coexistencia de factores de riesgo de esta neoplasia, como la 
anovulación crónica, el hiperinsulinismo, la obesidad y la hipertensión.
Finalmente, aunque sin evidencias consistentes, también se han 
relacionado los estados hiperandrogénicos con un incremento del 
riesgo de cáncer de mama.
Diagnóstico
De las diferentes determinaciones de andrógenos, los dos mejores 
predictores para el diagnóstico de hiperandrogenemia son el cálculo de 
Índice de Andrógenos Libres (FAI) y la determinación de la testosterona 
libre. El FAI se calcula mediante la fórmula: (testosterona total × 3,47/
SHBG) × 100. El valor de la testosterona total se expresa en ng/ml, 
mientras que el de la SHBG, en nmol/L, por lo que para convertir 
el valor de testosterona a la expresión en nmol/L debe multiplicarse su 
valor por la constante 3,47. Se utiliza como valor de corte un resultado 
≥ 4,5, y resultados mayores son indicadores de hiperandrogenemia.
El hiperandrogenismo secundario al SOP se caracteriza por la 
elevación de las concentraciones de andrógenos circulantes (testos-
terona libre, testosterona total, androstenodiona, DHEA y DHEA-S). 
El hiperandrogenismo ovárico funcional debe diferenciarse del hiperan-
drogenismo suprarrenal, el insulínico y el idiopático.
La ecografía permite visualizar la imagen del ovario y es una de las 
principales pruebas diagnósticas. Sin embargo, imágenes que recuerdan 
al ovario poliquístico pueden observarse en mujeres asintomáticas e 
incluso en las que toman contraceptivos orales durante largos períodos 
de tiempo. El ovario poliquístico por ecografía se establece cuando al 
menos uno de los dos ovarios tiene un volumen ovárico mayor de 10 cc 
y/o presenta 12 o más folículos de 2-9 mm de diámetro.
Tratamiento
En líneas generales, en un hiperandrogenismo ovárico funcional como 
el SOP, la primera acción debe ser conductual (fig. 240-2). Potenciar el 
ejercicio, la dieta y la pérdida de peso es clave en el manejo del SOP. 
Entre un 30%-50% de las pacientes llegan a normalizar el ciclo 
mediante estas acciones.
En segundo lugar, debemos considerar si la paciente tiene o no tiene 
relaciones sexuales, y si hay deseo gestacional. Igualmente, establecere-
mos el tratamiento según presente o no anomalías del ciclo menstrual. 
En el caso de tratarse de una paciente sin relaciones sexuales y con tras-
tornos del ciclo, podemos prescribir gestágenos cíclicos o directamente 
estroprogestágenos (anticonceptivos orales). En caso de presentar ciclos 
normales y manifestaciones en exceso de hiperandrogenismo, una 
opción eficaz son los antiandrógenos (flutamida, acetato de ciproterona, 
espironolactona…), con la posibilidad de que estos induzcan ataxia 
menstrual y tengamos que combinarlos o cambiarlos por los anteriores.
En pacientes con actividad sexual, se instaurará el tratamiento de 
acuerdo con su deseo gestacional. Si la paciente desea un embarazo, 
realizaremos una inducción de la ovulación con citrato de clomifeno 
o inhibidores de la aromatasa (letrozol) como primera aproximación 
y gonadotrofinas según el caso (HMG o rFSH). En caso contrario, 
si la paciente presenta alteración del ciclo menstrual, se prescribirán 
anticonceptivos orales con acetato de ciproterona o de clormadinona o 
gestágenos de tercera generación. En caso de presentar ciclos normales, 
se tratará a la paciente de igual forma a las anteriores o bien se utilizará 
un antiandrógeno (flutamida, espironolactona) combinado con un 
anticonceptivo oral para evitar las alteraciones del ciclo y el embarazo.
El tratamiento más adecuado para mujeres sin deseo gestacional, ten-
gan o no relaciones sexuales y tengan o no trastornos del ciclo, serían los 
anticonceptivos orales. Su contenido en progestágenos origina anovulación, 
con la consiguiente supresión de la producción hormonal ovárica y, por 
tanto, del hiperandrogenismo ovárico; además, aumentan la SHBG, 
con lo que disminuyen los andrógenos libres, y ciertos gestágenos blo-
quean el receptor de los andrógenos (ciproterona) o la 5-α-reductasa 
(clormadinona), con lo que el nivel de andrógenos activos queda reducido 
drásticamente y la clínica ligada a los mismos mejora de modo evidente. 
Además, su contenido en estrógenos estabiliza el ciclo, lo que permite 
menstruaciones regulares por deprivación. Finalmente, el uso de metformi-
na parece recuperarse sobre todo en pacientes con resistencia a la insulina, 
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y el drilling ovárico sería un último y controvertido recurso cuando con 
el uso de gonadotropinas no haya permitido el logro de una gestación.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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ENFERMEDADES DEL TESTÍCULO
L. Bassas Arnau
Hipogonadismo masculino
Concepto
La función del testículo debe considerarse en su doble vertiente endo-
crina y exocrina en el varón adulto. Su función endocrina principal es 
la síntesis de testosterona, responsable de múltiples acciones durante 
la vida fetal, prepuberal y adulta, que condicionan los cambios mor-
fológicos y funcionales propios del sexo masculino. A partir de la 
pubertad, el testículo inicia la producción de gametos masculinos, 
los espermatozoides. Ambos procesos se desarrollan en el testículo de 
forma coordinada en una unidad fisiológica e histológica denominada 
sistema tubulointersticial, formado básicamente por las células de Leydig 
y el túbulo seminífero. El hipogonadismo se define en el varón como el 
fracaso de los testículos para producir testosterona y espermatozoides, 
aunque también se usa el término hipogonadismo para referirse al déficit 
aislado de testosterona. Su prevalencia y causas varían a lo largo de la 
vida. En la tabla 240-1 se muestra la clasificación de las principales 
alteraciones del testículo. En el individuo adulto, el hipogonadismo 
tiene una prevalencia cercana al 2%, aunque aumenta hasta cerca del 
10% en los varones de edad avanzada. El hipogonadismo hipogonado-
tropo se presenta en un 0,5% de los varones con esterilidad conyugal 
(1:5.000 en la población general).
Cuadro clínico
Las manifestaciones de déficit androgénico condicionan cuadros clí-
nicos distintos según aparezcan antes de la época puberal o después 
de la misma (tabla 240-2). El hipogonadismo se manifiesta, además, 
por esterilidad. Las alteraciones que afectan predominantemente al 
túbulo seminífero, sin modificar la producción de andrógenos, pueden 
manifestarse como esterilidad aislada por espermatogénesis deficiente.
El tamaño del pene y la disposición del meato urinario, el desa-
rrollo del escroto, la posición, el volumen y la consistencia de los 
 Esquema de opciones terapéuticas para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico (SOP). ACO: anticonceptivos orales; 
FSH: hormona estimulante del folículo; IMC: índice de masa corporal; REC: recombinante; TRAs: técnicas de reproducción asistida; UP: ultrapura.
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2028 SECCIÓN XVI Endocrinología
testículos indicarán el grado de maduración de los genitales externos. 
Si los testes están en el conducto inguinal, conviene averiguar si pue-
den descender al escroto. El volumen testicular en el varón adulto es 
de 15-20 mL (4-5 cm de longitud). La disminución moderada del 
tamaño y de la consistencia sugiere reducción del epitelio germinal, 
mientras que volúmenes inferiores a 10 mL indican hipotrofia global. 
El examen escrotal debe incluir la palpación de los epidídimos, los 
conductos deferentes y el plexo venoso espermático. Mediante tacto 
rectal se explora la próstata, que suele ser pequeña en individuos con 
hipogonadismo.
Diagnóstico
Análisis hormonales
El diagnóstico de hipogonadismo se realiza a partir de las mani-
festaciones clínicas y del perfil de testosterona y gonadotropinas. 
Los pacientes con fallo testicular primario presentan testosterona baja 
(< 3,4 ng/mL) y concentraciones elevadas de LH y FSH.
El hipogonadismo hipogonadotropo muestra concentraciones 
séricas bajas de testosterona, junto con LH y FSH también bajas o 
inapropiadamente normales.
Pruebas funcionales endocrinas
La prueba de estimulación con GnRH evalúa la reserva funcional hipo-
fisaria ante la sospecha de hipogonadismo hipogonadotropo. Cuando 
existe lesión testicular primaria, suelen observarse marcadas hiperres-
puestas a la GnRH. La estimulación con gonadotropina coriónica 
(HCG) indica la presencia de células de Leydig funcionales y es útil 
para distinguir la criptorquidia bilateral de la anorquia (o anorquidia) 
bilateral. Se administran 2.500 UI de HCG por vía intramuscular o 
s.c. durante 4 días consecutivos y se estudian las concentraciones de 
testosterona basal y en el día 5. La concentración de testosterona debe 
aumentar al menos 2,6 ng/mL por encima de la inicial.
Clasificación
Alteraciones testiculares congénitas
Síndrome de Klinefelter
Constituye la causa más frecuente de hipogonadismo congénito. Su 
prevalencia es aproximadamente 1:500 y está causado por una disomía 
del cromosoma X, que da lugar a un cariotipo 47,XXY en el 80% de 
los casos. En el resto se pueden observar mosaicos (46,XY/47,XXY) o 
aneuploidías de mayor grado (48,XXXY). En la mitad de los casos, el 
TABLA 240-1
Entidad clínica
HORMONASa
Claves para el diagnósticoLH FSH T
Alteración testicular primaria
Cromosomopatías (Klinefelter, otras) ↑ ↑ ↓ Cariotipo, hipotrofia testicular
Déficits enzimáticos esteroidogénesisb ↑ ↑ ↓ Diferenciación sexual, perfil de los esteroides sexuales
Anorquia congénita ↑ ↑ ↓ Prueba de HCG, ecografía, laparoscopia
Criptorquidia N, ↑ ↑ N Ecografía, laparoscopia
Adquirido (orquitis, torsión, castración, tumores) ↑ ↑ ↓ Antecedentes, exploración física
Lesión aislada del túbulo seminífero N ↑ N Seminograma
Congénita, idiopática Microdeleciones Yq (AZFa, b, c)
Adquirida (irradiación, fármacos gonadotóxicos, 
varicocele)
Antecedentes, Doppler del cordón espermático
LH inactiva, resistencia a la LH ↑ N ↓ Bioactividad, unión al receptor, hipoplasia de células de Leydig
Resistencia androgénica (formas leves)b ↑ ↑ ↑ Mutaciones del receptor de andrógenos
Hipogonadismo secundario ↓ ↓ ↓
Panhipopituitarismo (hipoplasia, tumores) Estimulación de la GnRH, hormonas adenohipófisis, RM hipofisaria
Déficit aislado de gonadotropinas Estimulación de la GnRH, RM del bulbo olfatorio, anosmia, 
gen KAL-1, otros genes candidatos
Síndromes multisistémicos específicos Cuadro clínico característico
Hiperprolactinemia, prolactinoma Prolactina, RM hipofisaria, fármacos
Hipogonadismo mixto N, ↑ N, ↑ ↓
Inicio tardío (senectud) Síntomas sexuales, obesidad, diabetes
Enfermedades crónicas, insuficiencia renal 
crónica, cirrosis hepática, sida
Manifestaciones sistémicas, estudios específicos
Defectos espermáticos específicos N N N Seminograma
Astenozoospermia Función ciliar, microscopia electrónica
Teratozoospermia monomórfica Morfología espermática, estudio de genes específicos
Anticuerpos antiespermáticos Pruebas de detección (espermatozoides, suero), antecedentes
Obstrucciones de la vía seminal N N N
Congénitas (agenesia conductos deferentes) Mutaciones en el gen CFTR
Adquiridas (postorquitis, epididimitis) Antecedentes, ecografía
aConcentraciones en el suero: N: normal; ↑: elevado; ↓: disminuido.
bVéase el apartado Desarrollo sexual diferente.
FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: gonadorrelina; HCG: gonadotropina coriónica; LH: hormona luteoestimulante; T: testosterona.
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CAPÍTULO 240 Enfermedades de las gónadas
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2029
cromosoma X supernumerario es de origen paterno, a causa de una falta 
de disyunción en la primera división meiótica. La anatomía patológica 
testicular muestra ausencia de epitelio germinal, esclerohialinosis tubu-
lar, que se instaura rápidamente en el inicio de la pubertad,e hipertrofia 
de las células de Leydig por la acción estimuladora de la LH.
El cuadro clínico incluye hipotrofia testicular bilateral, ginecomastia, 
esterilidad y signos de hipoandrogenismo moderado. Las manifes-
taciones son menos evidentes en los casos con mosaicismo. Antes de la 
pubertad, el único dato llamativo es un volumen testicular anormal-
mente reducido (inferior a 2 mL). El pene es hipoplásico en la mitad 
de los pacientes, y se observa criptorquidia en una cuarta parte de ellos. 
El desarrollo puberal tiene lugar a una edad normal, pero las gonado-
tropinas se elevan rápidamente al tiempo que se produce una depleción 
masiva del epitelio germinal. La testosterona es moderadamente baja o 
en valores inferiores de la normalidad. Contrariamente al eunucoidismo 
típico, la braza (envergadura) no suele ser mayor que la talla, pero hay 
crecimiento excesivo de las extremidades inferiores. Aparece ginecomas-
tia bilateral, en parte por elevación del estradiol. La SHBG está elevada 
por efecto del estradiol, con lo que la testosterona biodisponible se 
reduce adicionalmente. Existe disminución de la fuerza muscular y 
tendencia a la osteopenia. Otros caracteres sexuales, como el vello facial 
o el desarrollo de la próstata, pueden ser variables. A partir de la edad 
adulta es frecuente la disminución de la libido y la disfunción eréctil.
Los individuos con síndrome de Klinefelter suelen ser casi siempre 
estériles. El seminograma muestra azoospermia con volumen normal, 
aunque pueden observarse focos de espermatogénesis residual en el 
testículo que permiten recuperar, mediante biopsia microquirúrgica, 
algunos espermatozoides con fines reproductivos. Cuando hay mosai-
cismo, puede observarse oligozoospermia.
Los hombres con síndrome de Klinefelter presentan mayor predis-
posición a desarrollar carcinoma mamario y tumores extragonadales 
mediastínicos de origen germinal. Es común observar un déficit mode-
rado del desarrollo intelectual y frecuencia aumentada de trastornos de la 
personalidad. Estos pacientes pueden presentar otras enfermedades con 
incidencia más alta que la esperada, como disfunción tiroidea, diabetes 
mellitus, colelitiasis, úlcera péptica, ceguera para los colores, hernia ingui-
nal, prolapso de la válvula mitral, varices y episodios tromboembólicos.
El diagnóstico se sospecha por el cuadro clínico y el hallazgo de 
unos testículos pequeños y de consistencia firme, y se confirma median-
te el cariotipo. Se cree que el 65%-75% de los pacientes no llegan a 
ser diagnosticados nunca. El tratamiento androgénico sustitutivo es 
recomendable cuando la testosterona es baja, lo que ocurre en la mitad 
de los afectos. La ginecomastia puede requerir corrección mediante 
mamoplastia reductora.
Otras cromosomopatías gonosómicas
La presencia de un fenotipo masculino con una constitución cromo-
sómica 46,XX recibe el nombre de inversión sexual. Estos individuos 
(frecuencia de 1:20.000) presentan testes pequeños, azoospermia y 
ginecomastia, con testosterona baja o en el límite bajo de la norma-
lidad. En el 80% de los casos se detecta una traslocación de la región 
terminal del cromosoma Yp, que contiene el gen SRY (responsable 
de la determinación testicular), al cromosoma X durante la meiosis.
Otra alteración numérica de los cromosomas sexuales es el síndrome 
47,XYY. La fertilidad suele estar conservada, y los gametos maduros 
tienen una constitución cromosómica normal, aunque en ocasiones 
hay hipotrofia testicular que afecta a la espermatogénesis. En ciertas 
revisiones clásicas se ha descrito que el cromosoma Y supernumerario 
se asocia a un carácter agresivo.
Las disgenesias gonadales suelen manifestarse con fenotipo feme-
nino o ambiguo, aunque pueden mostrar aspecto masculino (v. Desa-
rrollo sexual diferente).
Anorquia
La anorquia bilateral congénita es una alteración poco común 
(1:20.000) en la que no se detectan testes escrotales ni intraabdomi-
nales. El cariotipo es normal, y en más de la mitad de los casos no se 
encuentran anomalías de la diferenciación sexual. Las gonadotropi-
nas son elevadas ya durante la infancia, y la testosterona es muy baja. 
A partir de la pubertad, se instaura un cuadro de eunucoidismo en la 
anorquia bilateral. La estimulación con HCG no produce aumento 
en la secreción de testosterona, a diferencia de lo que ocurre en la 
criptorquidia, y las concentraciones de inhibina B y hormona antimü-
lleriana son muy bajas. La anorquia congénita se debe a destrucción 
testicular, probablemente por torsión, durante el período fetal que 
sigue a la diferenciación sexual, por lo que también recibe el nombre 
de síndrome de los testículos evanescentes. El diagnóstico diferencial con 
la criptorquidia debe realizarse mediante ecografía, TC o laparoscopia. 
Los pacientes con anorquia bilateral se pueden beneficiar de sustitución 
con testosterona a partir de la edad puberal.
Criptorquidia
La criptorquidia es una anomalía en la que se interrumpe el descenso nor-
mal de los testículos a la bolsa escrotal. Puede presentarse aisladamente 
o formando parte de diversos síndromes malformativos. Se observa en 
el 5%-7% de los recién nacidos varones (en el 30% de los prematuros), 
aunque el descenso se completa al año de vida, de modo que la incidencia 
a esta edad se acerca al 1%. En contraste, algunos niños con testes intraes-
crotales al nacer pueden desarrollar una criptorquidia adquirida durante 
los primeros años de vida. La ubicación anómala del testículo se acom-
paña de lesiones funcionales y ultraestructurales que darán lugar a daño 
testicular permanente e infertilidad en la vida adulta. El diagnóstico se 
realiza por exploración física. Los testes se encuentran permanentemente 
en el canal inguinal, o bien encima del orificio inguinal interno, en el 
abdomen o el retroperitoneo, y no se pueden palpar.
TABLA 240-2
Órgano/función Prepuberal Pospuberal
Testículo Volumen < 5 mL Volumen = 15 mL
Consistencia 
variable
Consistencia blanda
Pene No desarrollado 
(< 7 cm)
Normal
Escroto Hipoplásico, 
no pigmentado
Normal
Próstata No desarrollada Normal
Vello genital Escaso Normal
Vello corporal Ausente, falta 
de entradas 
temporales
Disminuido, 
crecimiento lento
Espermatogénesis Ausente Bloqueo, 
hipoespermatogénesis
Libido, erecciones Disminuidas Disminuidas
Orgasmo Anorgasmia Anorgasmia, 
disorgasmia
Eyaculación Aspermia Aspermia, hipospermia
Piel Fina, pálida, seca Pálida, seca
Sistema vascular — Sofocos, 
hipersudoración
Grasa Distribución 
femenina
Distribución central
Hematopoyesis Anemia leve Anemia leve
Hueso Proporciones 
eunucoides, 
osteoporosis
Proporciones 
normales, 
osteoporosis
Voz Atiplada Varonil
Músculo Desarrollo escaso Hipotrofia
Cerebro — Astenia, depresión, 
distimia, trastornos 
cognitivos y del sueño
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2030 SECCIÓN XVI Endocrinología
La gravedad de la lesión tubular es inversamente proporcional al 
grado de mal descenso, de forma que los testículos intraabdominales 
mostrarán esclerosis de los túbulos con aplasia germinal, mientras que 
los testes ubicados en la región inguinal o en la raíz del escroto pueden 
conservar cierto grado de espermatogénesis. Las criptorquidias bilate-
rales (el 20% del total) tienen peor pronóstico que las unilaterales. Los 
mecanismos que generan la criptorquidia incluyen factores hormonales, 
mecánicos, neurológicos, genéticos y posiblemente medioambientales. 
El origen de las lesiones testiculares asociadas a criptorquidia es con-
trovertido. El aumento relativo de temperatura que sufren los testículos 
criptorquídicos puede explicar la degeneración tubular. Sin embargo, 
el hallazgo frecuente de lesiones en testes escrotales de individuos con 
criptorquidia unilateralapoya la posibilidad de un síndrome de dis-
genesia testicular, en el que ciertos disruptores endocrinos medioam-
bientales actuarían en varones genéticamente predispuestos.
El tratamiento de la criptorquidia debe ser precoz, a partir del 
segundo año de vida. Puede iniciarse con la administración de gona-
dotropinas (500-1.000 UI por semana) durante un período de 6-8 
semanas. Si este régimen terapéutico no es efectivo, es necesaria la 
orquidopexia (fijación quirúrgica del testículo) lo antes posible. Los 
testes criptorquídicos, incluso después de la reubicación escrotal, tienen 
un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar tumores germinales que los 
testes normales. Si la orquidopexia no es posible, puede considerarse la 
orquiectomía en los casos unilaterales, con fines preventivos.
Alteraciones testiculares adquiridas
Orquitis
Las inflamaciones del testículo pueden producir atrofia tubular en 
individuos jóvenes después de la pubertad. La afección testicular por 
el virus de la parotiditis —orquitis urliana— puede presentarse en el 
25% de los casos de paperas pospuberales. En la exploración, uno o 
ambos testículos pueden aparecer hipotróficos y blandos. Se hallarán 
concentraciones elevadas de FSH. Las infecciones de la próstata pueden 
extenderse por vía canalicular y producir orquiepididimitis. La gono-
rrea, la tuberculosis, la lepra, la brucelosis, la sífilis y también algunas 
parasitosis pueden provocar orquitis y lesiones testiculares permanentes.
Lesiones del pedículo vascular
Los traumatismos escrotales y las torsiones del pedículo vascular son 
causa de hipogonadismo adquirido. Para prevenir recidivas y afección 
contralateral debe realizarse la fijación testicular.
El varicocele es una de las entidades que más frecuentemente se 
invocan como causa específica de subfertilidad masculina. La aparición 
de varices en el plexo espermático interno durante la pubertad se 
acompaña de hipotrofia testicular ipsilateral y elevación de la LH. La 
mayoría de los varicoceles clínicamente relevantes se presentan en el 
lado izquierdo. Además de la exploración física (en bipedestación y 
con maniobra de Valsalva), la ecografía Doppler bidireccional 
del plexo espermático interno es útil para detectar los varicoceles. El 
tratamiento quirúrgico consiste en la ligadura de las venas espermáticas 
varicosas, y puede prevenir la progresión de la hipotrofia y mejorar el 
seminograma.
Lesiones por agentes tóxicos
Las lesiones testiculares por quimioterapia o radioterapia son causa 
cada vez más frecuente de esterilidad o hipogonadismo. El linfoma de 
Hodgkin, los tumores testiculares y las leucemias son las enfermedades 
que con mayor frecuencia afectan a varones jóvenes. La recuperación 
a largo plazo de la función testicular es desigual según la enfermedad 
de base y el tipo de tratamiento realizado. Los hombres con tumor 
testicular sometidos a pautas citostáticas con cisplatino tienen un 
pronóstico relativamente bueno, con recuperación de la fertilidad a 
los pocos años, a pesar de haber sufrido orquiectomía unilateral. Los 
agentes alquilantes producen aplasia germinal en la mayoría de los 
casos. El efecto tóxico de la ciclofosfamida, el clorambucilo y otros 
alquilantes depende de la dosis total y de la duración del tratamiento. 
Las radiaciones ionizantes destruyen las células germinales, efecto que 
es dependiente de la dosis y parcialmente reversible.
El ketoconazol inhibe la síntesis de testosterona y la esteroidogé-
nesis suprarrenal. La espironolactona bloquea la esteroidogénesis, la 
ciproterona bloquea el receptor citoplasmático de los andrógenos, 
y ambas producen hipogonadismo. La flutamida inhibe la fijación 
nuclear de los andrógenos, y los inhibidores de la 5-α-reductasa blo-
quean la formación de DHT y sus acciones. Las fenotiazinas y la 
metoclopramida aumentan la secreción de PRL e interfieren en la 
liberación de FSH y LH. La administración de esteroides anabolizantes 
puede provocar azoospermia transitoria.
El alcohol produce toxicidad testicular directa, tanto sobre la pro-
ducción de testosterona como sobre la función tubular. Las drogas 
opiáceas ocasionan una marcada depresión de la esteroidogénesis al 
inhibir la pulsatilidad de la LH y otros efectos sobre los mecanismos 
neuroendocrinos. Diversos agentes ambientales, como insecticidas y 
compuestos organoclorados, tienen efectos tóxicos para la esperma-
togénesis, al igual que ciertos metales, como el cadmio y el boro. El 
plomo puede afectar crónicamente a la función de las células de Leydig.
Enfermedades sistémicas
La mayoría de las enfermedades sistémicas graves, así como los epi-
sodios de estrés físico agudo, producen un estado de hipogonadismo 
hipogonadotropo de origen hipotalámico. Los cuadros de quemaduras 
graves, infarto de miocardio, traumatismos y cirugía mayor ocasionan 
alteración transitoria de la función gonadal. La duración y la intensidad 
de esta situación de hipogonadismo están en relación con el curso del 
proceso de base.
La insuficiencia renal crónica, incluso durante el tratamiento con 
hemodiálisis, produce hipogonadismo por toxicidad directa testicular 
y por desequilibrio de la regulación neuroendocrina en la secreción de 
GnRH. La restitución de la función renal mediante trasplante renal 
normaliza la función testicular.
Los pacientes con cirrosis hepática presentan disminución de las 
concentraciones de testosterona total y libre. La pulsatilidad de la LH 
suele estar disminuida, y sus concentraciones son proporcionalmente 
bajas en relación con el déficit androgénico. La esterilidad y la atrofia 
gonadal son frecuentes en estos enfermos.
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida se acompaña de hipo-
gonadismo de origen variable, aunque predomina el hipogonadismo 
secundario.
Entre las enfermedades endocrinas, el hipertiroidismo aumenta 
las concentraciones de SHBG y disminuye la testosterona libre. Los 
estados de tirotoxicosis pueden deprimir completamente la esperma-
togénesis. El hipercortisolismo puede inhibir la función testicular a 
distintos niveles del eje gonadal, de forma reversible. La hiperplasia 
suprarrenal congénita puede comprometer la función testicular debi-
do al exceso de esteroides adrenales en individuos mal controlados. 
Además, los restos adrenales intratesticulares pueden comprometer 
adicionalmente la función reproductiva, ocasionar obstrucciones y 
confundirse con tumores.
El hipogonadismo autoinmunitario aparece asociado a otros tras-
tornos endocrinos, en el contexto de los síndromes poliendocrinos.
Ciertas enfermedades neurológicas pueden acompañarse de alte-
raciones testiculares asociadas. Entre ellas cabe destacar la distrofia 
miotónica y la enfermedad de Kennedy.
Déficit androgénico parcial tardío 
(climaterio masculino)
A partir de la quinta década de vida se observa una tendencia al des-
censo de la concentración de testosterona total de 1,5% por año. 
La tendencia es más acusada cuando se miden concentraciones de 
testosterona libre (un 2%-3% por año), debido a que al mismo tiem-
po aumenta la SHBG. Se observa una disminución de la capacidad 
esteroidogénica de las células de Leydig, junto con una alteración 
de la regulación neuroendocrina de la LH. A causa de este déficit 
androgénico parcial mixto, una proporción creciente de hombres 
presentan al envejecer el denominado hipogonadismo de inicio tardío, 
caracterizado por testosterona baja y síntomas típicos (v. tabla 240-2). 
Diversas enfermedades crónicas (diabetes, obesidad, síndrome 
metabólico, hepatopatías, etc.) pueden contribuir al origen del cuadro o 
agravarlo. El diagnóstico requiere la presencia de síntomas compatibles 
y de concentraciones repetidamente bajas de testosterona. Ello entraña 
cierta dificultad, ya que algunos síntomas son poco específicos, y no 
está claramente definido qué umbral de testosterona debe considerarse 
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