Infecciones gonocócicas

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2108 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
ETIOPATOGENIA
La gonococia es una infección bacteriana causada por Neisseria gono-
rrhoeae, que se transmite por contacto sexual o por vía perinatal. 
Afecta al aparato genitourinario y a otros epitelios cilíndricos, como 
la conjuntiva y el recto. Puede diseminarse y producir infección sis-
témica. N. gonorrhoeae es un coco gramnegativo que se dispone en 
parejas en forma de grano de café. Es muy lábil a las condiciones 
físico-químicas adversas. Para su cultivo requiere medios enriquecidos, 
atmósfera con dióxido de carbono y temperatura de 36 °C. Es oxidasa 
y catalasa positivo. Debe diferenciarse de otras especies de Neisseria no 
patógenas y de Neisseria meningitidis. Las estructuras bacterianas que 
le confieren patogenicidad son principalmente la cápsula, los pili, el 
lipopolisacárido de la pared (LPS) y diversas proteínas, entre ellas las 
fijadoras de Fe y la IgA proteasa. Los pili son imprescindibles para la 
adhesión del gonococo a las mucosas, desde donde penetra hasta el 
espacio subepitelial bien mediante un proceso de endocitosis iniciado 
por la proteína I (Por), bien por paso entre las células epiteliales.
EPIDEMIOLOGÍA
El ser humano es el único huésped natural de N. gonorrhoeae. Se trans-
mite por contacto sexual con una persona infectada y los portadores 
asintomáticos son los principales transmisores de la infección.
El informe de la OMS de 2018 registra para los años 2016-2017 una 
tasa del 16,9/100.000 habitantes (rango: 0,0-297,1) en la población de 
hombres entre 15 y 49 años. En España, en 2016 se notificaron 6.456 
casos (tasa: 13,9/100.000). Las tasas en los hombres son superiores a 
las de las mujeres (23,02 y 4,32 por cada 100.000 respectivamente). 
Desde 2001 se observa un incremento continuado de las tasas de 
gonococia, más marcado a partir de 2012. Existen grandes diferencias 
entre regiones (Europa, África, Asia) y núcleos transmisores (varones 
homosexuales [46%], adolescentes, reclusos o usuarios de drogas por 
vía parenteral) con una incidencia mayor de enfermedad gonocócica.
CUADRO CLÍNICO
En el varón, la manifestación más frecuente es la uretritis aguda, que se 
declara en las primeras 2 semanas del contagio, y la incubación habitual 
es de 2-8 días. La secreción puede ser escasa o mucoide en un inicio, y 
evolucionar a una uretritis supurativa franca (80%) a las 24 h. Esta se 
acompaña de disuria (50%) y meatitis. Entre el 10% y el 15% de las 
uretritis gonocócicas son asintomáticas o mínimamente sintomáticas. 
Si hay afectación de la uretra posterior, pueden presentar tenesmo y 
micción dolorosa, y aparecer gotas de sangre al final de esta. Si no se 
trata, la infección puede progresar y producir complicaciones locales, 
como epididimitis (frecuentemente unilateral), vesiculitis seminal y 
prostatitis. La infección orofaríngea se adquiere en el curso de prácticas 
sexuales orogenitales y acostumbra a ser asintomática, aunque hay 
pacientes que refieren faringoamigdalitis. La infección rectal suele ser 
asintomática o manifestarse como proctitis, con prurito, tenesmo y 
dolor anorrectal, acompañados de secreción rectal mucopurulenta o 
sanguinolenta.
En la mujer, la infección afecta inicialmente el cérvix, la uretra y las 
glándulas parauretrales. La sintomatología aparece a los 8-10 días de 
adquirir la infección, y a menudo se limita a leucorrea mucopurulenta 
(50%), que facilita la aparición de vulvitis, disuria y/o polaquiuria 
(10%-15%). En la exploración clínica se observa cervicitis con secreción 
purulenta. Hasta el 70% de las pacientes con infección endocervical no 
presentan síntomas. Pueden afectarse las glándulas de Bartolino en un 
5% de los casos, lo que da lugar a un absceso generalmente unilateral, 
doloroso y caliente, que puede drenar espontáneamente. La infección 
gonocócica ascendente ocurre en el 15%-20% de las mujeres y se 
manifiesta inicialmente por salpingitis, leucorrea, menorragias, fiebre y 
dolor en la deambulación. El 10%-20% de las pacientes con salpingitis 
presentarán obstrucción de las trompas de Falopio y, secundariamente, 
gestación ectópica o infertilidad. La enfermedad inflamatoria de la 
pelvis (EIP) engloba los términos endometritis, salpingitis y peritonitis, 
que a menudo ocurren simultáneamente y son difíciles de diferenciar 
clínicamente. La EIP es un cuadro plurietiológico y polimicrobiano 
(40%-50%) en el que participan gonococos, Chlamydia trachomatis, 
Mycoplasma genitalium y bacterias anaerobias. Las infecciones ano-
rrectal y orofaríngea suelen ser asintomáticas. En la mujer, la presencia 
de N. gonorrhoeae en el recto puede deberse a la colonización desde las 
secreciones vaginales.
La infección gonocócica diseminada se desarrolla en el 1%-3% 
de las infecciones y afecta preferentemente a las mujeres (4:1). La 
diseminación suele producirse en coincidencia con la menstruación 
o en el tercer trimestre del embarazo, debido a un incremento de la
vascularización y a una disminución de la barrera mucosa y endome-
trial, que facilitan la diseminación del gonococo. Se manifiesta con el
síndrome dermatitis-artritis (fiebre, poliartralgias y lesiones cutáneas
diversas). La artritis es la manifestación más frecuente (el 85% de
los casos); inicialmente es una tenosinovitis poliarticular asimétrica,
especialmente de las rodillas, los codos, las muñecas, los dedos y los
tobillos. Sin tratamiento puede evolucionar a una artritis séptica con
riesgo de destrucción articular. Las lesiones cutáneas se producen
en el 60% de los pacientes, y se localizan en las manos, los pies y el
tercio distal de las extremidades. Aparecen precozmente, son indoloras
y de aspecto variable, desde petequias o pápulas eritematosas hasta
vesiculopústulas con base purpúrica, en las que pueden encontrarse
gonococos. Desaparecen de manera espontánea a los pocos días. Las
principales complicaciones son lesiones articulares irreversibles, perihe-
patitis asociada a EIP (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), endocarditis (de
evolución rápida y gran destrucción valvular) y meningitis.
La gonococia infantil siempre se debe a contacto sexual con un 
portador, por lo que delata la existencia de abusos sexuales. En las 
niñas, por ser su epitelio vaginal de tipo columnar, suele manifestarse 
como una vaginitis con exudado vaginal purulento. En los niños se 
manifiesta como una uretritis de características similares a la de los 
adultos. La infección anorrectal y faríngea es a menudo, como en 
los adultos, asintomática. La ophthalmia neonatorum es la infección 
conjuntival que adquiere el recién nacido durante su paso por el canal 
del parto. Se manifiesta a los 2-5 días del nacimiento y se caracteriza 
por un abundante exudado purulento que puede acompañarse de 
celulitis periorbitaria, edema y eritema del párpado y, en ocasiones, 
de queratitis. Sin tratamiento adecuado puede producir importan-
tes secuelas, incluida la ceguera. Otras manifestaciones menos frecuentes 
 son la artritis y la meningitis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece por la detección de N. gonorrhoeae o su 
material genético en muestras clínicas (genitales o extragenitales) 
mediante observación microscópica en frotis teñido, cultivo o técnicas 
de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN).
Dada la sensibilidad del gonococo a los factores externos, se deben 
seguir las recomendaciones de recogida, transporte y conservación 
de las muestras de exudado uretral en el hombre y endocervical en la 
mujer, aunque para las TAAN puede utilizarse una muestra de orina 
(primer chorro).
Infecciones gonocócicas
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CAPÍTULO 252 Infecciones gonocócicas
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La tinción de Gram o de azul de metileno del exudado uretral o 
endocervical permite visualizar diplococos gramnegativos intraleu-
cocitarios, cuyas sensibilidad y especificidad se acercan al 100%. En 
los exudados cervicales, la sensibilidad es sólo del 50%. No es útil en 
muestras faríngeas ni rectales, por la diversidad de la flora local.
El aislamiento de N. gonorrhoeae se realiza en medios enriquecidos 
y selectivos por la adición de antibióticos (Thayer-Martin, Martin-
Lewis o New York City Medium), que se deben incubar 24-72 h a 
temperatura de 35-37 °C y con atmosfera de CO2. En las uretritis 
sintomáticas, la sensibilidad del cultivo es superior al 95%; en las 
infecciones endocervicales, del 80%-90%. En las colonias sospechosas 
de N. gonorrhoeae debe practicarse una tinción de Gram y las pruebas 
necesarias para confirmar la identificación, según las técnicas disponi-
bles en cada laboratorio.
Las TAAN ofrecen rapidez y posibilidad de automatización, además 
de sensibilidad y especificidad. Actualmente están recomendadas para 
la detección de infecciones genitales en hombres y mujeres con y sin 
síntomas, ya que se ha demostrado su coste-eficacia. La limitación 
principal es la incapacidad para determinar la sensibilidad antibiótica.
La caracterización genotípica de las cepas de N. gonorrhoeae median-
te NG-MAST (del inglés N. gonorrhoeae-multi-antigen sequence typing) 
permite la comparación y el estudio evolutivo de los clones circulantes. 
Para los estudios de redes de transmisión local es mejor aplicar técnicas 
de RFLP (del inglés restriction fragment length polymorphism).
La sensibilidad del gonococo a la penicilina, las cefalosporinas de 
amplio espectro, la tetraciclina, la espectinomicina, las fluoroquino-
lonas y la azitromicina puede estudiarse en los medios adecuados, por 
un método de difusión en agar con tiras de gradiente de antibiótico, 
según las recomendaciones del European Committee for Antimicrobials 
Susceptibility Testing (EUCAST). Además, debe determinarse la pro-
ducción de β-lactamasa, cuyo resultado positivo indica resistencia a la 
penicilina, la ampicilina y la amoxicilina.
N. gonorrhoeae ha evolucionado desde ser uniformemente sensible 
a las sulfonamidas, la penicilina, las tetraciclinas, los macrólidos y las 
fluoroquinolonas, hasta no poder recomendarse ninguno de estos anti-
bióticos en el tratamiento empírico de las gonococias no complicadas. 
Según los ECDC, las tasas de resistencias a las fluoroquinolonas son 
del 48%, a la azitromicina del 7,5% y a la cefixima del 2%.
TRATAMIENTO
El tratamiento empírico que se debe aplicar en la gonococia está 
actualmente en debate. Algunas guías recomiendan tratamiento dual 
(ceftriaxona + azitromicina) por la frecuencia de coinfección con 
C. trachomatis. Sin embargo, y dadas las tasas de resistencia a la azitro-
micina detectadas en gonococos y M. genitalium, en las guías más 
actualizadas (British Association for Sexual Health and HIV: BASHH, 
2019) se recomienda evitar la azitromicina en el tratamiento empírico y 
administrar únicamente ceftriaxona 1 g i.m. (grado de evidencia: C1).
Como tratamiento alternativo se recomienda cefixima 400 mg 
p.o. asociada a azitromicina 1-2 g, ambas en dosis únicas. En caso de 
resistencia a las cefalosporinas o antecedentes de reacción alérgica a la 
penicilina o a las cefalosporinas, se recomienda espectinomicina 2 g 
i.m. o gentamicina 240 mg i.m., asociada a azitromicina 1-2 g, ambas 
en dosis única.
No se recomienda emplear otras cefalosporinas diferentes a la cef-
triaxona —que proporciona concentraciones en la sangre elevadas y 
mantenidas— o la cefixima, ya que no ofrecen ventajas en cuanto a 
eficacia. El tratamiento con quinolonas no se recomienda por la elevada 
tasa de resistencias al mismo (48%).
Se debe recomendar a los pacientes abstinencia de relaciones 
sexuales hasta 1 semana después de haber completado el tratamiento 
antibiótico.
El paciente con sospecha de infección gonocócica diseminada 
debe ser hospitalizado para tratamiento con ceftriaxona i.m. o i.v. a 
razón de 1 g cada 24 h o espectinomicina i.m. en dosis de 2 g/12 h. El 
tratamiento puede cambiarse 24-48 h después de la mejoría clínica a 
cefixima p.o. 400 mg/12 h hasta completar 1 semana de tratamiento. 
En la meningitis y la endocarditis se aconsejan pautas de ceftriaxona 
i.v. de 1-2 g/12 h durante 10-14 días en la meningitis y durante 4 
semanas en la endocarditis.
Siempre debe realizarse el estudio de las parejas con contactos 
sexuales: de las últimas 2 semanas en los pacientes con gonococia sin-
tomática y de los últimos 3 meses en los pacientes con gonococia 
asintomática. En el recién nacido se recomienda: a) profilaxis con dosis 
única de 25-50 mg/kg de peso de ceftriaxona i.v. o i.m. (sin exceder 
los 125 mg) a todos los nacidos de madre con infección gonocócica 
no tratada; b) hospitalización en caso de ophthalmia neonatorum, para 
descartar una infección diseminada y tratar con una dosis única de 
25-50 mg/kg de ceftriaxona i.v. o i.m. (sin exceder los 125 mg), y 
c) en caso de infección diseminada (sepsis, artritis, meningitis), tratar 
con ceftriaxona, 25-50 mg/kg de peso, o cefotaxima, 25 mg/kg de peso, 
en dosis únicas diarias, i.v. o i.m., durante 7 días o durante 10-14 días 
en caso de meningitis.
En la gonococia infantil se recomienda: a) en los niños con peso 
superior a los 45 kg, tratamiento según las pautas recomendadas para 
los adultos, y b) en los niños con peso inferior a los 45 kg y gonococia 
no complicada, tratamiento con ceftriaxona bien en una dosis única 
i.m. de 125 mg, bien, si tienen gonococia complicada (bacteriemia o 
artritis), 50 mg/kg de peso, en dosis única diaria, i.v. o i.m., durante 
7 días.
En la gonococia infantil es importante el aislamiento de la cepa 
infectante para estudios moleculares comparativos.
PROFILAXIS
Para prevenir la ophthalmia neonatorum, se recomienda la aplicación 
de un ungüento de eritromicina al 0,5% en cada ojo en aplicación úni-
ca.
Para erradicar la gonococia, debemos: 1) utilizar siempre antibió-
ticos altamente efectivos; 2) evaluar y tratar a todos los compañeros 
sexuales; 3) identificar en cada área geográfica los núcleos de trans-
misión y aplicar sobre ellos programas de tratamiento eficaces, y 
4) promocionar otras medidas preventivas, como la educación sexual, 
encaminada a implementar el uso de preservativos.
En la actualidad no se dispone todavía de una vacuna eficaz contra 
N. gonorrhoeae.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
European Centre for Disease Prevention and Control. Gonococcal antimicrobial 
susceptibility surveillance in Europe, 2016. Stockholm: ECDC; 2018. 
Galán JC, Lepe JA, Otero L, Serra J, Vázquez F. Diagnóstico microbiológico 
de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales. En: 
Vázquez F, coord., Cercenado E, Canton R, eds. Procedimientos en Micro-
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y Microbiologia Clínica (SEIMC); 2018.
Finder H, Saunders J, Soni S, Tariq SS, FitzGeral M. British Association for 
Sexual Health and HIV National guideline for the management of infec-
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bashhguidelines.org/current-guidelines/urethritis-and-cervicitis/gono-
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WHO. WHO guidelines for the treatment of Neisseria gonorrhoeae. 2016. 
Disponible en: www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/gono-
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Workowski KA, Bolan GA. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideli-
nes, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64(RR-3):1-137. 
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