Infecciones causadas por hongos

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ETIOLOGÍA
Los hongos son seres vivos eucariotas diferentes de los protozoos, los 
animales y las plantas. El citoplasma está limitado por la membrana 
celular, que contiene esteroles, y que, a su vez, está recubierta por una 
pared rígida característica, que contiene quitina. En la pared también 
pueden encontrarse polímeros de glucosa (1,3- y 1,6-β-D-glucano) y 
manoproteínas. La composición de la pared varía mucho de una especie 
a otra e incluso es diferente en las diversas etapas del desarrollo. En 
algunos hongos existe una cápsula externa constituida por polisacáridos 
mucilaginosos (Cryptococcus neoformans).
La mayoría de los hongos se caracterizan por desarrollarse en forma 
de filamentos, consistentes en filas de células (hifas, de 3 a 12 µm 
de diámetro) que crecen apicalmente. A su vez, las hifas desarrollan 
ramificaciones, que pueden ser dicotómicas (fig. 272-1), en ángulo 
agudo no dicotómico o, en los hongos inferiores, en ángulo recto. 
El conjunto de filamentos de un hongo recibe el nombre de micelio. 
También hay hongos unicelulares, distinguibles sólo en el microscopio, 
que se conocen como levaduras.
Desde un punto de vista microbiológico y clínico, pero no taxo-
nómico, los hongos se dividen en levaduriformes y filamentosos. Las 
levaduras se presentan en forma unicelular en el laboratorio, de 2,5 a 
10 µm, y se reproducen por gemación, como Candida y Cryptococcus, 
o por fisión, como Penicillium marneffei. La mayoría de las cándidas
pueden adoptar una forma filamentosa en los tejidos, excepto C. gla-
brata. Otros hongos pueden ser filamentosos en la naturaleza y el labo-
ratorio (cuando se han desarrollado a menos de 30 °C) y, en cambio,
presentarse en forma de levadura o grandes estructuras esféricas en los
tejidos y a 37 °C. Son los hongos dimórficos: Sporothrix schenckii, His-
toplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis,
Blastomyces dermatitidis y Penicillium marneffei.
La reproducción generalmente se produce por esporas que se dis-
persan en el aire de manera pasiva (salvo casos excepcionales [Basidio-
bolus, Conidiobolus]). También existe la reproducción por gemación o 
fisión en las levaduras, y, en el laboratorio, muchos se reproducen por 
simple trasplante.
La reproducción por esporas puede ser asexual o sexual, lo que 
complica mucho la clasificación taxonómica. Los hongos que poseen 
reproducción sexual se llaman perfectos y han recibido su nombre de 
acuerdo con esta forma perfecta (teleomorfo). Esta clasificación tenía 
preferencia y, según la forma de la esporulación sexual y otros elementos 
estructurales, los hongos se dividen en basidiomicetos, ascomicetos 
y cigomicetos. También sucede que la mayoría producen esporas de 
forma asexual, más fácil de obtener en el laboratorio (anamorfo). Por 
esta razón podía ocurrir que un mismo hongo tuviera dos nombres, 
según cómo se identificara (p. ej., Pseudallescheria boydii es la forma 
perfecta de Scedosporium apiospermum). Sin embargo, actualmente 
existe un consenso entre los micólogos en utilizar un solo nombre 
para cada hongo. Finalmente, existen hongos de los que no se conoce 
su forma perfecta y que, sin embargo, tienen que clasificarse en algún 
grupo. Se llaman hongos imperfectos (deuteromicetos). La mayoría de 
los hongos patógenos están en este grupo.
Su metabolismo es quimioheterótrofo y, salvo contadas excepciones, 
crecen con gran facilidad en cualquier tipo de medio, entre ellos, la 
mayoría de los usados de forma sistemática en bacteriología. El hábitat 
natural de la mayoría de los hongos está en el medio ambiente, donde 
desempeñan un papel importante en la descomposición de la materia 
orgánica. Los dermatofitos son capaces de utilizar las faneras como 
fuente de alimentación y son capaces de vivir a costa de pelos, plumas 
y restos de piel, ya sea en nidos o madrigueras, o directamente como 
parásitos del animal o el ser humano. El hábitat natural de la mayoría 
de las cándidas se encuentra en las superficies cutáneas y mucosas de 
las personas. La constitución antigénica de los hongos es más compleja 
que la de las bacterias y, por esta razón, suele ser más difícil conseguir 
buenas pruebas diagnósticas de detección de antígeno o de detección 
de anticuerpos.
PATOGENIA
La puerta de entrada de los hongos al hospedador suele ser por aspira-
ción de las conidias o por contacto directo en una herida de la piel o 
de las mucosas producida, por ejemplo, por un traumatismo fortuito 
con un objeto contaminado o por la maceración de la superficie. Las 
infecciones por hongos dermatofitos son transmisibles de persona a 
persona y, en el caso de los dermatofitos zoofílicos, del animal al ser 
humano. En el caso de Candida y otras levaduras oportunistas, la 
infección suele ser endógena, a partir de la flora del propio paciente, 
o exógena, a partir del personal sanitario que transmite las cepas entre
pacientes.
La acción patógena de los hongos es diferente según el grupo al 
que pertenecen. Los dermatofitos no pueden crecer a la temperatura 
interna del cuerpo humano, por lo que las infecciones que causan son 
superficiales. Los hongos que se presentan en forma filamentosa en los 
tejidos (Aspergillus, Scedosporium, Mucorales) ejercen su acción a través 
de la invasión local causada por la expansión del micelio, formado por 
hifas, que paulatinamente crecen y se ramifican. Dada su estructura no 
planctónica, su completa eliminación es muy difícil. Sólo en algunos 
casos pueden llegar al torrente vascular. En cambio, los hongos leva-
duriformes en los tejidos, al ser unicelulares, pasan fácilmente a toda 
la economía y, en general, son patógenos oportunistas que pueden 
localizarse en cualquier órgano, según la inmunodeficiencia que esté 
presente. Así, Candida puede causar infecciones cutáneas, mucosas, de 
catéter, de cualquier otro órgano y sistémicas. Ocurre lo mismo con los 
hongos dimórficos, que en el paciente infectado sólo adoptan la forma 
de levadura y se diseminan por el sistema mononuclear fagocítico. La 
defensa del hospedador frente a los hongos se basa en la inmunidad 
innata. También se forman anticuerpos, pero no suelen tener utili-
dad como mecanismo primario de defensa.
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Infecciones causadas por hongos
 Ramificación dicotómica. Hifas de Penicillium en una 
muestra de humor vítreo en una endoftalmitis fúngica de origen noso-
comial después de una operación de facoemulsificación de cataratas 
e implante de cristalino. Las ramificaciones dicotómicas consisten en 
la bifurcación de la hifa en dos, en la que los ángulos que forman cada 
una de las nuevas ramas con la de origen son iguales. (Tinción de Gram 
×1.000.) (Autor: Carles Alonso-Tarrés.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
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2222 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas 
Los hongos patógenos primarios pueden causar infección en 
pacientes previamente sanos: dermatofitos y hongos dimórficos, fun-
damentalmente. En los últimos años, las infecciones oportunistas por 
hongos han ido en aumento a causa del incremento de los pacientes 
inmunodeprimidos y al uso intensivo de antibióticos. Las cándidas, los 
criptococos y la mayoría de los hongos filamentosos, ya sean hialinos, 
dematiáceos (productores de melanina) o inferiores, afectan especial-
mente a pacientes inmunodeprimidos. No solamente las enfermedades 
de base del paciente son importantes, sino que también la instrumen-
tación u otros factores locales, y los tratamientos inmunodepresores y 
biológicos favorecen la aparición de ciertas micosis.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones oportunistas, como la candidosiso la aspergilosis, 
tienen distribución universal, bien por ser hongos comensales, los 
primeros, bien por ser saprobios de distribución mundial, en el segundo 
caso. Lo mismo sucede con la mayor parte de las especies filamentosas. 
No obstante, las causadas por hongos patógenos primarios suelen tener 
una distribución geográfica determinada, porque están asociadas 
a ciertas condiciones climáticas o de hábitat natural. Otro hongo, 
C. neoformans, tiene distribución universal, pero la especie C. gattii 
se encuentra sobre todo en zonas tropicales y subtropicales, asociada 
a diversos tipos de eucaliptos. Histoplasma se ha asociado al guano de 
las aves y de los murciélagos, especialmente en las cuevas. Finalmente, 
los dermatofitos zoofílicos se encuentran en ciertas especies animales, 
como gatos, perros, caballos y bóvidos, a partir de los cuales se pueden 
transmitir al ser humano.
La mayor parte de los hongos filamentosos oportunistas crecen sólo 
con un poco de humedad y materia orgánica. En estas condiciones son 
capaces de desarrollar su micelio reproductor, cuya misión es generar 
una gran cantidad de esporas, que pasan a la atmósfera. Ello tiene 
implicaciones extraordinariamente importantes, porque determina 
la forma de transmisión de muchas micosis, que es por el aire. Por 
ejemplo, las esporas de los Aspergillus (fig. 272-2) se forman en gran 
cantidad allí donde haya un poco de materia orgánica y humedad 
(fig. 272-3), y pueden producir millones de esporas (conidias) por cm2, 
que permanecen en el ápex de las estructuras que las originan 
(conidióforos), hasta que el paso de una corriente de aire (como puede 
ser el encendido de un aire acondicionado) o la manipulación del 
material (como en unas obras) hace que se liberen en un momento 
determinado. Se pueden formar grandes inóculos de esporas de forma 
momentánea, peligrosos para el hospedador predispuesto, que se espar-
cen poco a poco en la atmósfera, hasta que las esporas quedan repartidas 
uniformemente en él por un dilatado período de tiempo. Su tamaño, 
de unos micrómetros, es suficientemente pequeño para salvar todos los 
mecanismos de barrera de las vías respiratorias y llegar hasta los alvéolos 
pulmonares. Este fenómeno se produce en condiciones artificiales, 
como en los filtros de los aires acondicionados (v. fig. 272-3), en el 
interior de las canalizaciones de aire o en las obras, pero también en la 
naturaleza, donde desempeña un papel en la transmisión de los hongos 
endémicos a través de sus diminutas aleuriosporas.
Los hongos que viven de restos vegetales se pueden transmitir 
de forma directa, a través de heridas o abrasiones ocasionadas con 
material que los contengan. Por ejemplo, es típica esta forma de trans-
misión de Sporothrix schenckii por pinchazos con espinas de rosales 
colonizados, y también la afectación de las personas que trabajan en 
el campo, que pueden adquirir fácilmente cualquiera de las micosis 
subcutáneas, aunque no tengan ninguna inmunodepresión, en las 
partes descubiertas del cuerpo: feohifomicosis, micetoma y cromoblas-
tomicosis, principalmente.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico etiológico de las micosis varía según el tipo y, como 
en el resto de las infecciones, se puede establecer de forma directa, al 
demostrar la presencia del hongo en muestras clínicas, y, más raramente 
en el caso de los hongos, de forma indirecta, a través de la detección 
de una respuesta inmunitaria específica del individuo infectado. El 
examen microscópico directo es de una gran ayuda, porque permite 
realizar el diagnóstico de manera rápida, asignar valor patológico a un 
posible hongo contaminante y realizar una identificación preliminar. 
La mayoría de las muestras se pueden tratar con KOH, que lisa las 
células del hospedador y deja indemne la pared fúngica. De esta manera 
se pueden visualizar fácilmente los hongos en preparaciones en fresco 
de cualquier secreción o tejido. En el LCR también es útil, ya que los 
hematíes se lisan y los criptococos quedan intactos. La adición de tinta 
china permite visualizar la cápsula de C. neoformans. La preparación de 
las muestras por centrifugación y homogeneización con N-acetilcisteína 
(en especial, las respiratorias), así como el examen en el microscopio de 
contraste de fases y de campo oscuro, son métodos que aumentan la 
 Los aires acondicionados caseros y los ventiladores 
pueden ser fuente de polvo y, en consecuencia, de hongos. En esta 
fotografía se aprecia la gran cantidad de polvo presente en el filtro de 
recepción de aire de un aparato que suministra aire acondicionado 
en una unidad de cuidados intensivos. Estos filtros deben limpiarse a 
menudo para evitar la formación de nubes de conidias, porque, si no, 
al conectarlos, se libera una gran cantidad de estas esporas al aire, 
muy peligrosas para los pacientes con predisposición a infecciones. 
(Autor: Carles Alonso-Tarrés.)
 Preparación efectuada directamente de la pared de un 
armario empotrado de un hospital que tenía un aspecto enmohecido. 
Se puede ver un conidióforo de Aspergillus, algunas hifas e infinidad 
de esporas microscópicas. Estas esporas pasan fácilmente al aire y 
forman nubes de conidias de forma momentánea, muy peligrosas para 
el hospedador predispuesto (pacientes inmunodeprimidos por diversas 
razones, entre ellas, el tratamiento con glucocorticoides). El mismo 
aspecto presentaría una preparación hecha del polvo existente en las 
canalizaciones de aire acondicionado de los techos de muchos hos-
pitales, cuyo contenido debe filtrarse antes de que llegue a la habitación 
para que no se produzca el mismo fenómeno. (Tinción de azul algodón 
×400.) (Autor: Carles Alonso-Tarrés.)
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sensibilidad de las técnicas de observación en preparaciones en fresco. 
La tinción fluorescente con blanco de calcoflúor es muy útil por 
su alta sensibilidad y especificidad. Se fija a los enlaces glucosídicos 
β 1→3 y β 1→4, presentes en la quitina de la pared fúngica (y también 
en la celulosa de las plantas), con lo que, en la práctica, constituye un 
medio rápido y fiable para establecer la naturaleza fúngica de cualquier 
estructura visualizada en el microscopio, y distinguirla de parásitos 
como Toxoplasma gondii o Leishmania. También tiñe algunos parási-
tos, como Microsporidium y Cryptosporidium, y algunos quistes.
Aunque no sea una tinción específica para hongos, es frecuente que 
en la tinción de Gram usada para el estudio de bacterias se puedan 
visualizar elementos fúngicos. Pueden ser grampositivos (particular-
mente las cándidas) o gramnegativos (fig. 272-4). Sin embargo, las 
mejores tinciones son las argénticas o las de PAS.
El crecimiento en los cultivos es más lento que el de la mayoría de 
bacterias y, en algunos casos, puede demorarse hasta 1 o 2 meses. Este 
es un detalle importante que todos los laboratorios de microbiología 
clínica deben tener en cuenta. Para su aislamiento se utilizan medios 
de pH ácido y con antibióticos, para inhibir el crecimiento de bacterias 
(Sabouraud con gentamicina o cloranfenicol), muchas veces dispensa-
dos en tubos, para minimizar la probabilidad de las contaminaciones 
producidas en el laboratorio por esporas del aire, relativamente frecuen-
te en los medios dispensados en placa de Petri, que deben exponerse 
al aire para examinarlos. Algunos hongos requieren medios especiales 
(algún dermatofito, agentes de entomoftoromicosis); pero, en general, 
la inmensa mayoría crecen bien en muchos medios de cultivo, incluso 
los usados en bacteriología. Las cándidas suelen crecer en 1-3días, y los 
medios cromogénicos son de gran ayuda para orientar la identificación 
de la especie y detectar cultivos mixtos.
En caso de sospecha de infección por hongos dimórficos es nece-
sario prolongar la incubación durante 8 semanas antes de descartar 
los cultivos como negativos y, además, utilizar medios ricos en placa 
e incubarlos a 35 °C en atmósfera enriquecida en CO2 para obtener 
la forma levaduriforme. Con la excepción de la detección de candi-
demia, los hemocultivos tienen, en general, un bajo rendimiento, y 
es preferible utilizar el método de lisis-centrifugación. En su defecto, 
puede prolongarse la incubación de las botellas de hemocultivo con-
vencionales, convenientemente aireadas, durante 1 mes.
Interpretación del aislamiento
En el caso de los hongos patógenos primarios, no hay ningún pro-
blema de interpretación en el diagnóstico. Así, el aislamiento de un 
dermatofito en una muestra de piel o faneras, o de un hongo dimórfico 
de cualquier muestra, establece de forma inequívoca la causa, siempre 
que la clínica sea compatible. El diagnóstico ya no es tan fácil, como 
a primera vista pudiera parecer, en los casos en que se aísla un hongo 
oportunista de una muestra que provenga de un territorio normalmente 
estéril, especialmente cuando se trata de un hongo filamentoso. La 
mayoría de los hongos filamentosos que pueden causar enfermedad 
oportunista también son contaminantes frecuentes del laboratorio, 
porque sus esporas permanecen en suspensión en el aire y pueden llegar 
a los medios de aislamiento en el momento de manipular los cultivos. 
Además, el número de colonias viables que se aíslan en las infecciones 
que causan no es proporcional a la probabilidad de que tengan un 
papel causal, como sí lo es en muchas las infecciones bacterianas. 
Cuando en el laboratorio se aísla un hongo filamentoso oportunista, 
hay que buscar alguna manera de confirmar su papel en la causa del 
proceso. La mejor es objetivar su presencia en el tejido del paciente, 
junto con una reacción inflamatoria compatible. Los dos elementos 
son necesarios, ya que la mera presencia del hongo es insuficiente en 
la mayoría de los casos.
En las infecciones por Candida, la obtención de la cepa causante 
de la micosis permite el estudio de sensibilidad a los antifúngicos. Las 
técnicas de estudio de la sensibilidad en los hongos filamentosos son de 
difícil estandarización, pero ya están al alcance de muchos laboratorios. 
Hasta el momento, la epidemiología molecular no se ha demostrado 
demasiado útil para la detección de brotes.
El conocimiento de la histopatología de cada tipo de lesión fúngica 
es extraordinariamente valioso para el diagnóstico en muchas ocasiones 
y un satisfactorio motivo de colaboración entre patólogos y micro-
biólogos. En general, hay que subrayar que se debe buscar un hongo 
ante la presencia de una reacción inflamatoria aguda (polimorfonu-
cleares con o sin necrosis) junto con una reacción subaguda (con his-
tiocitos, macrófagos, células gigantes y/o células epitelioides) y crónica 
(linfoplasmocitos con fibroblastos). Según el hongo y la capacidad 
inmunitaria del paciente, predominará más la reacción aguda 
(en inmunodeprimidos) o la crónica (en lesiones de larga evolución). 
A excepción de las lesiones criptocócicas en el cerebro y las superficiales 
causadas por los dermatofitos, en los demás casos siempre hay reacción 
inflamatoria aguda y crónica a la vez, en diversos grados cada una de 
ellas. La posibilidad de visualización del hongo es frecuente (salvo en 
la esporotricosis, en que las formas son escasas y a veces no se logran 
ver), incluso con la tinción de hematoxilina-eosina en ojos expertos 
(fig. 272-5), que, además, permite objetivar la presencia de melanina 
en algunos casos. De todos modos, las tinciones específicas para hongos 
suelen ser imprescindibles; entre todas ellas destacan las argénticas 
(fig. 272-6). En su defecto, las tinciones de PAS o también las de 
blanco de calcoflúor suelen ser útiles. Pueden aparecer células gigantes e 
incluso necrosis caseosa (especialmente en la paracoccidioidomicosis, la 
coccidioidomicosis y la histoplasmosis). Es importante tener en mente 
que una necrosis caseosa no siempre indica una tuberculosis. Aunque 
sin necrosis caseosa, la histología de las infecciones fúngicas también 
puede confundirse con una sarcoidosis, lo cual puede dar lugar a errores 
 Tinción de Gram de esputo de un paciente afecta-
do de paracoccidioidomicosis grave. Se observan las levaduras de 
Paracoccidioides brasiliensis de gran tamaño y gemaciones múltiples 
en rueda de timón (flechas). Tres biopsias habían sido sugestivas de 
sarcoidosis. La administración de glucocorticoides puede agravar el 
cuadro clínico (v. texto). (Tinción de Gram ×1.000.) (Autor: Carles Alonso-
Tarrés.)
 Leucocitos repletos de levaduras de la especie His-
toplasma capsulatum de un ganglio linfático de un paciente con sida 
(flechas). (Hematoxilina-eosina ×1.000.) (Autor: Carles Alonso-Tarrés.)
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2224 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas 
terapéuticos importantes (v. fig. 272-4), porque la administración de 
glucocorticoides para tratar la sarcoidosis empeora de forma alarmante 
cualquier infección fúngica. En Europa, se han publicado varios casos 
de pacientes con antecedentes de haber vivido en Latinoamérica y que 
han desarrollado una paracoccidioidomicosis, cuyo curso se agravó 
por ser diagnosticados erróneamente de sarcoidosis en un principio, 
sugerida por la similitud de la clínica y la anatomía patológica. Las 
tinciones específicas para hongos pueden resolver la confusión de 
manera rápida, sin esperar al crecimiento lento de los cultivos.
Dilucidar el papel como patógeno de un hongo oportunista aislado 
en una muestra biológica constituye un reto diagnóstico. La visuali-
zación de las estructuras compatibles con el mismo es de gran ayuda. 
Por ejemplo, la presencia de hifas con ramificaciones dicotómicas en 
una muestra de secreciones respiratorias ayuda a establecer el papel 
como patógeno de un Aspergillus aislado en el cultivo. En las biopsias, 
la observación de las estructuras fúngicas, junto con la presencia de la 
reacción inflamatoria descrita anteriormente, constituye un elemento 
diagnóstico de valor definitivo. Pero, en muchas ocasiones, la realización 
de la biopsia no es posible o es muy molesta, y se puede acudir a otros 
hallazgos para realizar un diagnóstico de alta probabilidad; por ejemplo, 
la detección de antígeno galactomanano de Aspergillus en el suero en 
casos de aspergilosis pulmonar invasora. El aislamiento repetido de un 
mismo hongo en el mismo tipo de muestra ayuda a la decisión.
La detección de antígeno de Cryptococcus neoformans en el LCR y en 
el suero destaca por su fiabilidad. En los últimos años se ha confirmado 
la utilidad del diagnóstico de las micosis invasoras por detección de 
(1→3) β-D-glucano, un antígeno presente en multitud de hongos, 
y por detección de galactomanano en las aspergilosis, tanto por su 
precocidad como por su valor en determinar el papel como patógeno 
de un hongo oportunista. Las pruebas indirectas, de detección de 
anticuerpo, tienen utilidad especialmente en la coccidioidomicosis. Las 
pruebas de amplificación genética presentan resultados prometedores.
TRATAMIENTO
En la mayor parte de los casos, el tratamiento de las infecciones fúngicas 
está basado en la administración de fármacos antifúngicos. El pro-
blema que existe, en comparación con el tratamiento de las infecciones 
bacterianas, es que las células fúngicas y las del paciente son eucariotas, 
con lo que comparten muchas de sus estructuras. Por consiguiente, 
es difícil encontrar moléculas específicas para el tratamiento de lasmicosis que no sean tóxicas para el ser humano. Su efectividad es, en 
general, menor que la de los tratamientos antibacterianos y, cuando 
son efectivos, su acción suele ser más lenta, en concomitancia con el 
metabolismo más lento de los hongos. Todo ello es especialmen-
te preocupante en las micosis oportunistas de los pacientes gravemente 
inmunodeprimidos, en los que, a pesar de los esfuerzos terapéuticos, 
la proporción de fracasos es todavía inaceptablemente alta. Así pues, 
las medidas de prevención y profilaxis adquieren especial relieve, sobre 
todo en el caso de la prevención de las candidosis, de las aspergilosis 
invasoras, así como de otras hialohifomicosis (infecciones fúngicas 
causadas por hongos filamentosos hialinos, como Scedosporium pro-
lificans, Fusarium o Pseudallescheria boydii).
En algunos casos, la intervención quirúrgica es el mejor tratamiento 
para algunas micosis causadas por hongos filamentosos. Los micetomas, 
las cromoblastomicosis y las feohifomicosis en fase incipiente se curan 
de manera total gracias a una escisión ad integrum, con un margen de 
seguridad para evitar las recidivas. En fases avanzadas, sin embargo, 
este tratamiento no es posible. En las micosis subcutáneas está con-
traindicada la realización de las maniobras quirúrgicas clásicas, que son 
el desbridamiento y el drenaje, porque sólo empeoran la situación. En 
este tipo de micosis también se ha usado la termoterapia y la crioterapia. 
Recientemente se ha empezado a utilizar la terapia fotodinámica, 
principalmente en las dermatofitosis y las cromoblastomicosis. En 
ciertos casos, cuando la lesión causada por un hongo filamentoso está 
circunscrita a un lóbulo pulmonar, debe considerarse su escisión como 
maniobra curativa en las formas invasoras (Aspergillus y Scedosporium 
spp., fundamentalmente).
Antimicóticos
Fármacos que actúan en la membrana fúngica
Polienos
Los polienos se fijan al ergosterol de la membrana fúngica y provocan 
la aparición de poros que matan el hongo. La nistatina y la natamicina 
se emplean en el tratamiento tópico de diversas micosis, especialmente 
para la candidosis.
La anfotericina B fue el primer antifúngico eficaz en las micosis 
profundas. Tiene un amplio espectro y es eficaz frente a la mayoría 
de los hongos, en todas sus diferentes formulaciones. Es liposoluble, 
por lo que debe administrarse por vía i.v. junto con un excipiente 
adecuado, ya sea el desoxicolato sódico de la formulación clásica, que 
se ha dejado de emplear, o las nuevas formulaciones lipídicas. Pueden 
ser intrínsecamente resistentes Aspergillus terreus, Scedosporium spp. y 
Trichosporon spp., así como Candida lusitaniae.
Las presentaciones lipídicas en forma de liposomas, y en menor 
medida en complejos lipídicos, disminuyen de manera considerable 
las reacciones adversas de la preparación clásica y permiten aumen-
tar las dosis administradas. Difieren de la anfotericina desoxicolato 
básicamente en su farmacocinética, pues son más estables y el ritmo 
de transferencia a las membranas de las células humanas es bajo, con 
lo que se reduce la toxicidad del fármaco. La dosis de anfotericina B 
complejo lipídico es de 3 mg/kg de peso para Candida albicans (excepto 
para las afecciones del sistema nervioso central) y de 5 mg/kg de 
peso para otras especies de cándidas y para hongos filamentosos. La 
dosis de anfotericina B liposómica es de 3 mg/kg en la neutropenia 
febril y de 5-6 mg/kg en las demás indicaciones.
Azoles
Los azoles inhiben la síntesis de ergosterol y bloquean la acción 
catalizadora del citocromo P-450 (P450-Erf11p o Cyp51p), impres-
cindible para la 14-α-desmetilación del lanosterol. Son fungistáticos 
y, con respecto a la anfotericina B, tienen las ventajas de que pueden 
administrarse por vía oral y de que su toxicidad es mucho menor. Las 
pruebas de sensibilidad in vitro son útiles en algunos casos. Destacan 
los siguientes:
Ketoconazol. Fue el primer azol sistémico. Para su absorción se 
precisa que el pH del estómago sea ácido, con lo que es útil adminis-
trarlo con un gastroacidificante (un preparado de cola comercial 
o una solución muy diluida de ácido clorhídrico) en los pacientes 
que toman antiácidos o que tienen afectado el pH del estómago 
(sida avanzado). Tiene el inconveniente de inhibir la síntesis de 
glucocorticoides y de testosterona, y ha caído en desuso en la mayor 
parte de las indicaciones.
Itraconazol. Es una molécula lipofílica cuya formulación oral se 
absorbe mejor con un gastroacidificante. También existe la formu-
 Preparación del mismo tejido que el de la figura ante-
rior, pero teñida con tinciones argénticas. La naturaleza fúngica de 
las esferas visualizadas en la tinción de hematoxilina se confirma por 
el color negro que adquieren y las diferencia de los parásitos, como 
Toxoplasma gondii y Leishmania. El tamaño y la forma sugieren la 
especie Histoplasma capsulatum var. capsulatum. (Tinción argéntica 
×1.000.) (Autor: Carles Alonso-Tarrés.)
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CAPÍTULO 272 Infecciones causadas por hongos
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lación i.v. La dosis inicial para las micosis sistémicas es de 200 mg 
tres veces al día durante 3 días, seguida de 200 mg/12 h. Puede 
ser hepatotóxico. Es útil en muchas micosis: aspergilosis invasora, 
aspergilosis broncopulmonar alérgica, micosis endémicas y feo-
hifomicosis, entre otras. También se ha usado como profilaxis en 
neutropénicos.
Fluconazol. Tiene una muy buena biodisponibilidad oral, incluso 
en pacientes con pH gástrico alterado. También penetra en el LCR. 
Actúa eficazmente contra la mayoría de las especies de Candida 
(menos C. krusei, C. auris y algunas cepas de C. glabrata) y contra 
Cryptococcus neoformans. Para las micosis superficiales, la dosis es de 
50-100 mg/día, pero para las sistémicas es de 200, 400 u 800 mg/
día. No es útil para las micosis oportunistas causadas por hongos 
filamentosos.
Voriconazol. Es otro azol muy bien tolerado y con un espectro de 
acción amplio: aspergilosis, candidosis, micosis endémicas, varios 
dematiáceos y en una proporción de fusariosis y de scedosporiosis. 
No es activo en la mucormicosis y en la esporotricosis. La dosis es 
de 6 mg/kg de peso cada 12 h el primer día, seguida de 4 mg/kg de 
peso cada 12 h. Por vía oral, la dosis es de 400 mg/12 h el primer 
día, seguida de 200 mg/12 h.
Posaconazol. Es un azol muy lipofílico y bien tolerado, que se debe 
administrar con comida grasa p.o. También existe la formulación 
i.v. La dosis es de 300 mg al día (cada 12 h el primer día), y es activo 
frente a una gran variedad de especies de Candida (C. albicans, 
C. tropicalis, C. parapsilosis, C. dubliniensis, C. lusitaniae y C. krusei), 
Cryptococcus neoformans, Mucorales, hongos dematiáceos, derma-
tofitos, hongos dimórficos (micosis endémicas) y muchos hongos 
hialinos: las especies más comunes de Aspergillus, Paecilomyces y 
Scedosporium apiospermum. Scedosporium prolificans es resistente.
Isavuconazol. Es un nuevo azol que se administra por vía oral (bio-
disponibilidad del 98%) e intravenosa en forma de profármaco 
hidrosoluble (sulfato de isavuconazonio) que se escinde rápida-
mente in vivo, por acción de las esterasas, en isavuconazol y un 
subproducto inactivo. El preparado no necesita ciclodextrina para 
solubilizarse y, por esta razón, es menos nefrotóxico que el vorico-
nazol y el posaconazol. Tiene una alta penetración en los tejidos. 
Se metaboliza en el hígado por el citocromo P450. Es activo frente 
a una gran variedad de hongos, y se ha aprobado su utilización 
en la aspergilosis invasora y en la mucormicosis. Se administran 
200 mg cada 8 h los primeros 2 días,y después 200 mg/24 h, ya 
sea por vía oral o i.v. En caso de insuficiencia hepática Child-Pugh B 
debe considerarse la disminución de la dosis, y se debe evitar su 
utilización en casos de Child-Pugh C.
Existen asimismo preparados tópicos (clotrimazol, miconazol, 
sertaconazol) que se administran en forma de polvos, gel, pomada o 
crema, con una baja absorción a través de la dermis.
Alilaminas
La naftifina y la terbinafina son compuestos sintéticos derivados de la 
alilamina, que ejercen su efecto antimicótico al interferir en la cadena 
de síntesis del ergosterol e inhibir la enzima escualeno epoxidasa, lo 
que bloquea la síntesis del lanosterol. En aplicación tópica, la absor-
ción es inapreciable, pero, tras su ingestión oral (250 mg/día en una 
o dos dosis), la terbinafina se absorbe rápidamente y se distribuye 
extensamente por el tejido adiposo y la dermis, y se acumula en las 
faneras. Es fungicida contra la mayoría de los hongos dermatofitos. 
También es activa frente a otros hongos, como Candida, Cryptococcus 
neoformans, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis, hongos dimórficos 
y algunos hongos dematiáceos. Se utiliza para el tratamiento de las 
dermatofitosis y de las onicomicosis. Últimamente también se ha usado 
en el tratamiento de rescate de micosis profundas causadas por hongos 
resistentes en tratamientos combinados.
Fármacos que actúan en la pared fúngica
Equinocandinas
Las equinocandinas bloquean en la pared fúngica la enzima 1,3-β-D-
glucano sintetasa e inhiben la síntesis de polímeros de glucano, lo 
que comporta cambios morfológicos, rotura de la pared y muerte 
celular. Las tres equinocandinas hasta ahora comercializadas son muy 
similares. Son lipopéptidos de administración intravenosa que tienen 
una toxicidad baja y pocas interacciones farmacológicas. Son fungicidas 
y activas clínicamente frente a todas las especies de Candida, aunque 
parece que la actividad in vitro contra C. parapsilosis y C. guilliermondii 
es menor. También son útiles para todas las especies de Aspergillus y 
para algunas otras especies de hongos filamentosos y dimórficos. Son 
resistentes Cryptococcus neoformans, los cigomicetos, Scedosporium 
prolificans, Fusarium, Trichosporon, Rhodotorula y Paecilomyces. Las 
indicaciones principales de las equinocandinas son el tratamiento de 
la candidosis invasora y esofágica, la fiebre en el paciente neutropénico 
y la aspergilosis invasora. También se ha informado de su utilidad en 
combinación con la anfotericina B o los azoles para el tratamiento de 
hongos resistentes. La dosis de caspofungina es de 70 mg i.v. el primer 
día, seguida de 50 mg los días siguientes (70 mg si el paciente pesa más 
de 85 kg); la de micafungina es de 100-150 mg, y la de anidulafungina 
de 200 mg el primer día, seguida de 100 mg los días subsiguientes (en 
todos los casos por vía i.v.).
Fármacos que actúan en el núcleo
5-fluorocitosina (flucitosina)
La 5-fluorocitosina es un análogo fluorado de la citosina que inhibe la 
síntesis de las pirimidinas, altera la síntesis del RNA por el bloqueo de 
la síntesis proteica e interfiere en la síntesis del DNA. Se administra 
p.o. y se secreta en un 90% por la orina. Penetra bien en el LCR. 
Su espectro es amplio, y es activa frente a la mayoría de las cepas de 
cándidas, Cryptococcus neoformans y los agentes de cromoblastomicosis. 
Sin embargo, las resistencias primarias en las cándidas, y las secundarias 
en los demás hongos, son frecuentes y, por esta razón, siempre se 
administra en combinación con otros antifúngicos, normalmente 
anfotericina B. La dosis es de 100-150 mg/kg de peso al día en cuatro 
dosis. Debe adaptarse la posología en caso de insuficiencia renal y 
monitorizar los valores plasmáticos en estos casos. La toxicidad aparece 
con más frecuencia en estos últimos pacientes, y deben seguirse las 
cifras de leucocitos, plaquetas y enzimas hepáticos.
Griseofulvina
La griseofulvina actúa en el núcleo de la célula fúngica. Interfiere en 
la síntesis de ácidos nucleicos e inhibe la división nuclear, altera la 
formación de microtúbulos e inhibe la mitosis en la metafase. Se usa 
en las dermatofitosis y también como tratamiento de rescate en ciertas 
micosis invasoras resistentes.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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