ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO

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ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SISTEMA NERVIOSO
El adjetivo degenerativo no es muy atrayente para el neurólogo moderno. Por un lado tiene una connotación literaria desagradable que se refiere, como lo hace, a un estado de torpeza moral o de conducta desviante como consecuencia de una tendencia sociopáti- ca. Lo que es más importante, no es un término tan satisfactorio desde el punto de vista médico, puesto que implica una declinación inexplicable desde un nivel previo de normalidad hasta un nivel más bajo de la función, lo que es, en sí misma, una conceptualización ambigua de la enfermedad que no satisface ni al teórico ni al cientí- fico. Es manifiesto que muchas de las enfermedades incluidas en ese capítulo dependen de factores genéticos, o que por lo menos aparecen en más de un miembro de la misma familia y, por tanto, se han designado de manera más apropiada trastornos heredodegene- rativos. Incluso son más las enfermedades, no distintas de ninguna manera fundamental de las heredofamiliares, que se producen sólo de manera esporádica, es decir, como casos aislados en familias de- terminadas. En 1902 Gowers sugirió para las enfermedades de este tipo el término abiotrofia, con el que quería decir "falta de rendi- miento vital" de las neuronas afectadas que daba por resultado muerte prematura de éstas. Este concepto abarca una hipótesis no sometida a prueba, y no comprobada aún, de que el envejecimiento y las en- fermedades degenerativas de las células se basan en el mismo pro- ceso, y los neuropatólogos contemporáneos se resisten de manera comprensible, por tanto, a atribuir al simple envejecimiento los di- versos procesos de las enfermedades celulares que están revelándo- se constantemente gracias a las técnicas ultraestructurales.
Existen, dentro de la memoria reciente, varios ejemplos de enfermedades que antes se clasificaban como degenerativas pero que, en la actualidad, se sabe que tienen una base metabólica, tóxica o nutricional o son causadas por un "virus lento" o por un agente transmisible no viral. Parece razonable esperar que, al incrementar- se los conocimientos, encuentren su colocación en estas categorías cada vez más enfermedades de las que no se conocen actualmente las causas. Hasta que llegue el momento en que se conozca la causa- ción de todas las enfermedades neurológicas, deberá contarse con un nombre y un sitio para las enfermedades de un grupo que no tienen una causa identificada, y que se encuentran unidas sólo por el atributo en común de la desintegración gradualmente progresiva de parte o partes del sistema nervioso. Como una manera de respetar a los criterios tradicionales se han reunido aquí bajo la rúbrica enfer-
medades degenerativas. El lector puede quedar perplejo por el empleo no uniforme de los términos atrofia y degeneración, ambos aplicados a enfermedades de esta categoría. Spatz afirmó que son totalmente dife- rentes con bases histopatológicas puras. La palabra atrofia especi- fica agotamiento gradual y pérdida de las neuronas, que no deja en su camino productos de degradación sino sólo gliosis fibrosa es- casamente celular. El nuevo término patológico que parece más adecuado con este proceso, copiado de la embriología, es apopto- sis. El término degeneración se refiere a un proceso más rápido de desintegración neuronal, de la mielina o de los tejidos, cuyos pro- ductos de degradación evocan una reacción más enérgica de la fagocitosis y la gliosis celular. Las diferencias se encuentran tanto en la rapidez como en el tipo de desintegración. Tiene cierto inte- rés que algunas de las enfermedades que se caracterizan por dege- neración, en el sentido que atribuyó Spatz al término, son en reali- dad, como se ha demostrado, de origen metabólico, en tanto que no ha sido posible demostrar una base metabólica para muy pocas de las puramente atróficas.
Características clínicas generales
Las enfermedades que se incluyen en la categoría degenerativa se inician de manera insidiosa, después de un periodo prolongado de función normal del sistema nervioso, y siguen un curso gradual- mente progresivo que puede continuar durante muchos años, a me- nudo un decenio o más. A este respecto, difieren de la mayor parte de las enfermedades metabólicas. A menudo es imposible asignar una fecha de iniciación. En ocasiones el paciente o los familiares de éste ofrecen los antecedentes de aparición repentina de incapacidad, en particular si coincidieron alguna lesión traumática, una infec- ción, un procedimiento quirúrgico u otro suceso que se recuerda con los síntomas iniciales. A menudo la elaboración capacitada de la historia clínica descubrirá el hecho de que el paciente o sus fami- liares se han percatado de un trastorno preexistente, cuyos síntomas sutiles existieron durante cierto tiempo pero que atrajeron poco la atención. Una interrogante que aún no puede resolverse con certi- dumbre absoluta consiste en saber si los traumatismos u otros facto- res productores de tensión pueden, en realidad, evocar o agravar una enfermedad degenerativa, pero parece poco probable. Cualquiera que afirme lo contrario debe ofrecer pruebas que en la actualidad son puramente anecdóticas. Más bien estos procesos patológicos degenerativos parecen desarrollarse, por su propia naturaleza, como fenómenos nuevos, sin relación con sucesos previos conocidos, y sus expresiones sintomáticas son sucesos tardíos del proceso patológico que se producen sólo cuando el grado de pérdida neuronal llega al nivel del "factor de seguridad" de un sistema neuronal par- ticular o lo excede.
La ocurrencia familiar de una enfermedad tiene gran impor- tancia, pero debe insistirse en que esta información es a menudo difícil de obtener en el primer contacto con el paciente. La familia podría ser pequeña o muy diseminada, de modo que el paciente no se ha percatado de la salud de los otros miembros. El paciente o sus parientes pueden estar avergonzados de admitir que la familia se ha visto "mancillada" por una enfermedad neurológica. Mas aún, qui- zá no se perciba que la enfermedad es hereditaria si otros miembros de la familia tienen una forma mucho más grave o menos grave del trastorno que el paciente. En ocasiones, en este último caso sólo el examen cuidadoso de los otros miembros de la familia descubrirá la presencia de una enfermedad hereditaria. Deberá recordarse, sin embargo, que la ocurrencia familiar de una enfermedad no significa, por fuerza, que se herede, pues podría indicar más bien que se han expuesto más de un miembro de la familia al mismo agente infec- cioso o tóxico.
Como regla, las enfermedades degenerativas del sistema ner- vioso siguen una evolución progresiva irrefrenable, y con pocas excepciones no se ven influidas por todas las medidas médicas y quirúrgicas, de modo que afrontar el caso de un paciente con este tipo de enfermedad puede ser una experiencia angustiosa para todos los participantes. Sin embargo, algunas de estas enfermedades se caracterizan por periodos prolongados de estabilidad. Más aún, al- gunos síntomas (p. ej., los de la enfermedad de Parkinson) se pue- den aliviar mediante tratamiento capacitado, y pueden ser de gran utilidad en estos casos el interés y el consejo del médico.
Otro aspecto notable de las enfermedades degenerativas es la simetría bilateral de las manifestaciones clínicas y las lesiones, y por sí misma esta característica puede distinguir entre los trastornos de este grupo y las otras muchas enfermedades del sistema nervioso. También en este caso el principio requiere calificación, porque en las etapas incipientes de algunas enfermedades degenerativas (p.ej.. enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica) puede ha ber mayor afección de una extremidad o de un lado del cuerpo. Tar- de o temprano, sin embargo, y a pesar de la iniciación asimétrica, se manifiesta por sí misma la naturaleza inherentemente simétrica del proceso patológico.
Aspectos patológicos generales
Muchas de las enfermedades degenerativas se caracterizan por afec- ción selectiva de sistemas deneuronas relacionados desde los pun- tos de vista anatómico y fisiológico. Este aspecto se encuentra ejem- plificado por la esclerosis lateral amiotrófica, en la cual el proceso patológico se limita a las motoneuronas de la corteza cerebral, el tallo cerebral y la médula espinal, y por ciertas formas de ataxia progresiva en las cuales sólo están afectadas las células de Purkin- je del cerebelo. Podrían citarse otros muchos ejemplos (como la ataxia de Friedreich) en los cuales se desintegran ciertos sistemas neuronales y quedan otros indemnes. Estas enfermedades degene- rativas se han denominado, por tanto, atrofias sistémicas o atro- fias neuronales sistémicas, y muchas de ellas resultan ser firme- mente hereditarias. Sin embargo, la vulnerabilidad selectiva de ciertos sistemas de neuronas no es una propiedad exclusiva de las enfermedades degenerativas: existen diversos procesos patológi cos de causa identificada que tienen efectos circunscritos de mane- ra semejante sobre el sistema nervioso. Por ejemplo, la toxina de la difteria afecta de manera selectiva a la mielina de los nervios peri- féricos cercanos a los ganglios raquídeos, y el triortocresifosfato afecta tanto a los fascículos corticoespinales de la médula espinal como a las motoneuronas espinales. Otros ejemplos son la vulne rabilidad especial de las células de Purkinje a la hipertermia, la de las células granulocerebelosas a los compuestos de metilmercurio, y la sensibilidad de las neuronas del hipocampo a la anoxia. A la inversa, en caso de enfermedad de Alzheimer y de algunas otras enfermedades degenerativas los cambios patológicos son más di- fusos, y al parecer, no son selectivos.
Como cabría esperar de cualquier proceso patológico que se basa en el agotamiento lento y la pérdida de las neuronas, no sólo desaparecen los cuerpos celulares, sino también sus dendritas, axo- nes y vainas de mielina, fenómenos que no se acompañan de reac- ción tisular o celular intensa. El líquido cefalorraquídeo (LCR), por tanto, manifiesta pocos cambios, en el peor de los casos un ligero incremento del contenido de proteínas. Más aún, como estas enfer medades dan por resultado invariablemente pérdida tisular (más que neoformación tisular, como sucede con las neoplasias y las inflama- ciones), el examen radiológico no manifiesta cambios o, en todo caso, indica reducción volumétrica con aumento correspondiente del tamaño de los compartimientos del líquido cefalorraquídeo. Es- tos datos radiológicos ayudan a distinguir entre las atrofias neuro- nales y las otras grandes clases de enfermedad progresiva del siste ma nervioso, como tumores, infecciones y otros procesos de tipo inflamatorio.
CLASIFICACION
Como no es posible agrupar a las enfermedades degenerativas con respecto a su etiología (salvo que en muchas se puede reconocer un factor hereditario o genético) los autores han recurrido, para las fi nalidades prácticas, a una división que se basa en los síndromes clínicos de presentación y su anatomía patológica. Aunque este es el modo más elemental de clasificación de los fenómenos que ocurren de manera natural, es un preludio necesario para el diagnóstico y el estudio científico, y es preferible hacer una lista al azar de las enfer medades por los nombres de los neurólogos o los neuropatólogos que los describieron por primera vez.
I. Síndrome de demencia progresiva, con ausencia de otros signos neurológicos o éstos no sobresalientes A. Atrofia cerebral difusa
1. Enfermedad de Alzheimer
2. Atrofia cortical cerebral difusa que no es del tipo de
Alzheimer
3. Algunos casos de demencia de cuerpos de Lewy
B. Atrofia cerebral circunscrita 1. Enfermedad de Pick (esclerosis lobar) 2. Demencia mesolimbocortical que no es del tipo de Alz-
heimer
3. Degeneración talámica
II. Síndrome de demencia progresiva en combinación con otras anomalías neurológicas y
A. Corea de Huntington B. Otros tipos (no huntingtonianos) de corea y demenciaC. Degeneración corticoestriatoespinal (de Jakob) y comple jo de demencia, enfermedad de Parkinson y esclerosis la- teral amiotrófica (Guamanian y otros)
D. Degeneración cortical y ganglionar basal
E Degeneración dentatorrubropalidoluisiana E Degeneración cerebrocerebelosa (de Greenfield)
G. Demencia familiar con paraparesia espástica o miociono H. Enfermedad de cuerpos de Lewy
1. Enfermedad de cuerpos de poliglucosano IL Sindromes de postura y movimientos desordenados
A. Enfermedad de Parkinson (parálisis agitante) B. Degeneración estriatonigral con insuficiencia vegetativa o sin ella (síndrome de Shy-Drager) y atrofia olivoponto- cerebelosa (atrofia sistémica múltiple) into an
C. Parálisis supranuclear progresiva (de Steele-Richardson-
Ozewski)
D. Distonía muscular deformante (espasmo o torsión)
E. Enfermedad de Hallervorden-Spatz Jo F. Distonías restringidas que incluyen torticolis espasmódi- ca y enfermedad de Meige. G. Temblores familiares
H. Enfermedad de tics múltiples (síndrome de Gilles de la
Tourette)l melint
1. Corea acantocítica
IV. Síndrome de ataxia progresiva
A. Predominantemente formas espinales y ataxia hereditaria
1. Ataxia de Friedreich 0150 2. Ataxias que no son de Friedreich (con reflejos reteni
dos, hipogonadismo o mioclono) B. Formas cerebelosas puras de ataxia hereditaria
-
1. Atrofia cerebelosa cortical familiar de Holmes 2. Atrofia cortical cerebelosa tardía de Marie-Foix-Ala- jouanine C. Ataxias cerebelosas complicadas
1. Degeneraciones olivopontocerebelosas con degenera- ción de los ganglios basales o sin ella (atrofia de siste mas múltiples)
2. Enfermedad de Gerstmann-Straüssler-Scheinker
3. Enfermedad de Machado-Joseph 4. Otras ataxias autosómicas dominantes de iniciación tar-
día y esporádicas D. Degeneraciones cerebelosas paraneoplásicas o alcoho-
lonutricionales V. Síndrome de debilidad y atrofia musculares de desarrollo
lento (amiotrofia nuclear) mo-
A. Sin cambios sensitivos: enfermedad de los sistemas
tores
1. Esclerosis lateral amiotrófica
2. Atrofia muscular espinal progresiva 3. Parálisis bulbar progresiva
4. Esclerosis lateral primaria
5. Formas hereditarias de atrofia muscular progresiva y paraplejía espástica
. Con cambios sensitivos: 1. Neuropatías sensitivas hereditarias
2. Neuropatías sensitivomotoras hereditarias: atrofia muscu- lar peronea (de Charcot-Marie-Tooth); polineuropatía intersticial hipertrófica (de Déjerine-Sottas); heredo- patía atáctica polineuritiforme (de Refsum); etcétera sin amiotrofia
Síndrome de paraplejía espástica A. Paraplejía espástica hereditaria
B. Esclerosis lateral primaria VII. Sindromes de ceguera u oftalmoplejía progresivas con otros trastornos
neurológicos o sin ellos A. Neuropatía óptica hereditaria (de Leber)
B. Degeneración pigmentaria de la retina (retinitis pigmen- tosa)
C. Enfermedad de Stargardt D. Oftalmoplejía externa progresiva con sordera u otras atro-
fias de sistemas o sin ellas (síndrome de Kearns-Sayre) VIII. Síndromes caracterizados por sordera neurosensitiva A. Sordera neurosensitiva
pura B. Pérdida auditiva hereditaria con enfermedades retinianas C. Pérdida auditiva hereditaria con atrofias del sistema ner-
vioso
ENFERMEDADES CARACTERIZADAS
PRINCIPALMENTE POR DEMENCIA
PROGRESIVA
Enfermedad de Alzheimer
Esta es la enfermedad degenerativa del encéfalo más frecuente e importante. Además de su inmenso impacto social, el costo econó- mico para Estados Unidos se ha estimado en 60 000 millones de dólares al año. En el capítulo 21 se describieron algunos aspectos del deterioro intelectual que caracteriza a esta enfermedad, bajo "Neurología de la demencia", y en el capítulo 29 se habló con pleni-
tud de las relaciones de esta enfermedad con el proceso del enveje- cimiento. Se señaló que un aspecto acompañante inevitable de pro- greso de la edad es cierto grado de enjutamiento del tamaño y el peso del encéfalo, es decir, de "atrofia", pero que estos cambios por sí solos tienen nada más importancia clínica ligera. En contraste, los grados graves de atrofia cerebral difusa que evolucionan en plazode unos cuantos años se acompañan invariablemente de demencia, y los cambios patológicos subyacentes en estos casos resultan más a menudo ser los de la enfermedad de Alzheimer (véase abajo). Por este motivo, suele hablarse del síndrome clínico como demencia del tipo de Alzheimer (DTA) o como probable enfermedad de Alzheimer. El criterio tradicional de conferir el estado de enfermedades separa- das a la enfermedad de Alzheimer y a la demencia senil se atribuye, probablemente, a la edad relativamente joven (51 años) del paciente estudiado originalmente por Alois Alzheimer en 1907. Esta división es ilógica, puesto que ambos trastornos, salvo por su edad de inicia- ción, son indistinguibles desde los puntos de vista clínico y patoló- gico. Existe un incremento exponencial suave dependiente de la edad de la incidencia después de los 40 años de edad,
Epidemiología. Aunque se ha descrito a la enfermedad de Alzhei
mer en todos los periodos de la vida adulta, la mayoría de los pacien- tes se encuentran en el decenio de los 60 años o más allá, un número relativamente pequeño se han encontrado al final del decenio de los 50 años o antes. Es una de las enfermedades mentales más frecuentes, que constituye cerca de 20% de todos los casos de los hospitales psi- quiátricos y una proporción incluso más grande en las instituciones recidenciales para ancianos. En 17 series de Estados Unidos consti- tuidas por 15 000 personas mayores de 60 años de edad se calculó en 4.8% (Wany) la incidencia media de la demencia moderada a grave. En Rochester, Minnesota, la tasa de incidencia de demencia en general es de 187 casos por 100 000 habitantes por año, y la de la enfermedad de Alzheimer de 123 casos por 100 000 cada año (Schoenberg y cola- boradores). En 1883, Terry y Katzman estimaron que había en Estados Unidos cerca de 1.3 pacientes con demencia grave y 2.8 millones más con trastorno intelectual leve a moderado; en la gran mayoría de estos pacientes la demencia se debió a la enfermedad de Alzheimer.
Estas estadísticas abrumadoras se pueden considerar desde otro punto de vista. La tasa de incidencia de la enfermedad de Alz- heimer diagnosticada desde el punto de vista clínico es semejante en todo el mundo, y aumenta de manera equivalente con la edad, lo que se aproxima a tres nuevos casos cada año por cada 100 000 personas menores de 60 años de edad, y 125 nuevos casos por cada 100 000 mayores de 60. La prevalencia de la enfermedad por 100 000 habi- tantes se acerca a 300 en el grupo de 60 a 69 años; es de 3 200 en el de 70 a 79 años, y de 10 800 en los que tienen más de 80 años. La estimación de Rocca y colaboradores, que se basa en la tasa de cre- cimiento de la población anciana en Estados Unidos, señala que, hacia el año 2000, habrá unos dos millones de personas con enfer- medad de Alzheimer. Las tasas de prevalencia, que dependen tam- bién de la mortalidad global, son tres veces más elevadas en muje- res, aunque parece que la incidencia de los nuevos casos está sólo ligeramente desproporcionada en ellas. La supervivencia de los pa- cientes con enfermedad de Alzheimer se reduce a la mitad de la tasa esperada, y la mayor parte de las defunciones ocurren por último a causa de problemas respiratorios y cardiovasculares.
Diversos factores epidemiológicos de riesgo supuestos para la enfermedad de Alzheimer, como orden de nacimiento, edad de la madre en el momento del nacimiento, antecedentes familiares de síndrome de Down o traumatismos craneoencefálicos, parecen mar- ginales en el mejor de los casos, y podrían deberse a tendencias de la selección. No ha podido aclararse si el logro educacional bajo sea un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer o, a la inversa, si las ocupaciones exigentes desde el punto de vista cognoscitivo protejan al sujeto contra la demencia (Katzman, Cobb y colaboradores).
Se ha comprobado con claridad la ocurrencia familiar de en- fermedad de Alzheimer, que constituye menos de 1% de todos los casos, y las genealogías son compatibles con un patrón de herencia autosómico dominante (Nee y colaboradores, Fitch y colaborado- res, Goudsmit y colaboradores; véase más adelante, en la sección de patogénesis). Sin embargo, la tasa de concordancia de la enferme- dad de Alzheimer es semejante en parejas de gemelos monocigóti- cos y dicigóticos (se acerca a 40%), lo que se inclina en favor de la creencia de que no se puede explicar la enfermedad con base en un sólo gen autosómico dominante (Nee y colaboradores). Los infor- mes de agregación familiar sustancial de la demencia sin un patrón específico de herencia sugieren también la operación de más de un factor génico (véase Heyman y colaboradores). En diversos estu- dios se comprobó un incremento importante en el riesgo de enferme- dad de Alzheimer entre los parientes de primer grado de los pacientes con este trastorno. Más aún, este riesgo es desproporcionadamente mayor en las mujeres, lo que aumenta las pruebas de que en general éstas se encuentran en riesgo ligeramente mayor de sufrir la enfermedad (Silverman y colaboradores). Li y colaboradores han ofreci do pruebas de que los pacientes con edad de iniciación más tempra- na de la enfermedad de Alzheimer (antes de los 70 años) tienden más a tener parientes con esta enfermedad que los pacientes con iniciación más tardía del padecimiento. Son difíciles los estudios genéticos, porque la enfermedad no aparece a la misma edad en un sujeto de estudio determinado. Incluso en gemelos idénticos puede desarrollarse a los 60 años en uno de los miembros de la pareja y a los 80 años en el otro. La muerte por otras enfermedades puede prevenir su identificación. En una tercera parte de los casos infor- mados por Fitch y colaboradores, el gen anormal no se expresó has ta que habían pasado 70 años de la vida.
Aspectos clínicos. La iniciación de los cambios mentales suele ser tan insidiosa que ni los familiares ni el paciente pueden recordar la fecha en que ocurrió. En ocasiones, sin embargo, llama la aten- ción un grado extraordinario de confusión en relación con una en- fermedad febril, una operación, un traumatismo craneoencefálico leve o la ingestión de un medicamento. Otros pacientes pueden ma- nifestar quejas de marcos, cefaleas no bien definidas u otros sínto- mas somáticos vagamente expresados y que pueden cambiarse.
El síntoma principal es el desarrollo gradual de mente olvi- dadiza (mala memoria). No se recuerdan los pequeños sucesos coti- dianos. Escapan en particular a la mente del paciente los nombres que se emplean pocas veces. También tienden a perderse las pala- bras que se emplearon poco durante un periodo previo de la vida. Se olvidan las citas, y el sujeto coloca sus posesiones en sitios equivo- cados. Plantea preguntas una y otra vez, y ha olvidado lo que se acaba de hablar. Se dice que los recuerdos remotos están preserva- dos y los recientes perdidos (ley de Ribot de la memoria), pero esto es cierto sólo en parte; es difícil verificar la precisión de las memo- rias antiguas. Albert y colaboradores, quienes sometieron a prueba la capacidad de reconocimiento de los pacientes sobre las fechas de sucesos políticos y las imágenes de personas prominentes pasadas y presentes, encontraron cierto grado de pérdida de la memoria que se extendía a todos los decenios de la vida.
Una vez que se ha vuelto pronunciado el trastorno de la me moria, se ponen cada vez más de manifiesto otras fallas de la fun- ción cerebral. El habla del paciente es entrecortada porque no re- cuerda la palabra que necesita. La misma dificultad interrumpe su escritura. El vocabulario queda restringido, y el lenguaje expresivo es estereotipado e inflexible. Al parecer está conservada al principio la comprensión de las palabras habladas, hasta que se observa que el paciente no efectúa una solicitud complicada; incluso en este mo- mento no está claro si la solicitud no se comprendió o si se olvidó, Casi imperceptibles al principio, estos trastornos del lenguaje se vuelven más francos conforme progresa la enfermedad.Por último, el individuo no puede hablar con oraciones completas; encontrar palabras requiere una búsqueda continua; por último, es poco lo que se dice sobre la comprensión completa de lo escrito. Hay tendencia a repetir una pregunta antes de contestarla, y más tarde puede haber una repetición bastante impresionante de cada frase emitida (ecola- lia). Hasta este momento el deterioro de las capacidades verbales habrá progresado más allá de un conjunto de nombres y sustantivos ordinarios hasta una afasia anómica manifiesta. Se añaden, más tar- de, otros elementos de la afasia receptora y ejecutiva, pero no exis- ten de manera característica afasias definidas de los tipos de Broca o de Wernicke.
La capacidad para las operaciones matemáticas sufre también deterioro. Errores en la ejecución de balances y errores en la anota- ción del precio de los objetos y para entregar el cambio correcto y otros problemas progresan hasta un punto en el que el paciente ya no puede efectuar incluso los cálculos más sencillos (acalculia o discalculia).
Se vuelve defectuosa la orientación visuoespacial. El pacien te no puede estacionar el automóvil; sus brazos no encuentran las mangas de la bata que se tiene que poner, no puede orientar las esquinas del mantel con las esquinas de la mesa, se vuelve en la dirección equivocada en su camino hacia casa, o incluso se pierde. No puede describir el camino entre un sitio y otro, ni comprende las direcciones que se le ofrecen. Conforme empeora este estado, llega- rá un momento en que no podrá copiar las formas y los patrones geométricos más sencillos.
Más adelante, durante la evolución de la enfermedad, el pa- ciente olvida cómo emplear los objetos y las herramientas ordina- rios a la vez que retiene la fuerza y la coordinación motora necesa- rias para efectuar estas actividades. Ya no se aplica el rastrillo de afeitar de la manera correcta a la cara, no puede quitar el seguro a la puerta, y ya no emplea de manera apropiada cubiertos para comer. Por último, sólo conserva las acciones más habituales y virtualmen- automáticas. No puede ejecutar o imitar las pruebas de acciones ordenadas y demostradas. Los términos aplicados a las formas avan- zadas de esta incapacidad motora son apraxia ideacional y apraxia idromotora (págs. 51 y 401).
Conforme se van poniendo de manifiesto estos muchos défi- cit amnésicos, afásicos, agnósticos y apráxicos, el paciente se obser- va al principio sin cambios en cuanto a motilidad global, conducta, temperamento y actividades. Conserva sus gracias sociales, no im- porta cuáles hayan sido, durante la etapa inicial de la enfermedad, pero aparecen gradualmente alteraciones en esta esfera también. Pueden hacerse arreglos de negocios imprudentes. Son evidentes inquietud y agitación o sus aspectos opuestos, inercia y placidez. El individuo descuida vestirse, afeitarse y bañarse. Pueden sobrevenir ansiedades y fobias, y en particular miedo a quedar sólo. Es promi- nente en algunos pacientes un trastorno de los patrones del sueño normales del día y la noche. Quizá se encuentre un estado delirante paranoide mal organizado, a veces con alucinaciones. El paciente puede sospechar que su esposa anciana tiene una relación ilícita o que sus hijos le están robando sus posesiones. Se puede alterar un matrimonio estable porque el pacientes se enreda con una persona más joven o comete indiscreciones sexuales, que pueden producir gran malestar en la comunidad. El afecto del paciente se vuelve más áspero; es más egocéntrico e indiferente a los sentimientos y las reacciones de los demás. En ocasiones se desarrolla un apetito glo- tón, pero más a menudo el individuo no se preocupa por comer, y pierde peso de manera gradual. Más tarde se desencadenan con faci- lidad reflejos de empuñadura y succión y otros signos de trastorno del lóbulo frontal (Neary y colaboradores), se pierde la continencia de esfínteres, y el paciente se hunde en un estado de acinesia y mu- tismo relativos, como se describió en el capítulo 21.
Sobrevienen a menudo dificultades para la locomoción, que son una clase de inestabilidad con pasos acortados pero sólo con debilidad motora y rigidez ligeras. En los pacientes con incapacidad motora avanzada se perciben elementos de acinesia y rigidez par- kinsonianas y un temblor fino. Por último, el paciente pierde su ca- pacidad para adoptar la bipediación y andar, y se ve forzado a que- darse inerte en la cama y a que lo alimenten y lo bañen; en este estado las piernas pueden incurvarse en una postura fija de paraple- jía en flexión (estado vegetativo persistente; pág. 304).
La evolución sintomática de esta trágica enfermedad suele extenderse durante un periodo de cinco o más años pero, a juzgar por los estudios de los casos de síndrome de Down, la evolución patológica tiene una duración asintomática mucho más prolongada. Este concepto se encuentra apoyado por los estudios detallados de Linn y colaboradores, quienes encontraron que el diagnóstico clíni co era precedido por un periodo "preclínico" prolongado (de siete años o más) de disminución escalonada de las capacidades de me- moria y atención. Es sorprendente que, durante este periodo, se con- serven relativamente intactas las funciones corticosensitivas, la agu- deza visual y los campos visuales. Si hay hemiplejfa, hemianopsia homónima, etc., el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer será incorrecto o la enfermedad se habrá visto complicada por un acci- dente vascular cerebral, un tumor o un hematoma subdural. Son poco frecuentes las excepciones a esta regla. Aunque ocurren trastornos visuoespaciales (véase más adelante), son relativamente infrecuen- tes. Los reflejos tendinosos se alteran poco, y los reflejos plantares se conservan casi siempre flexores. No hay ataxia sensitiva o cere- belosa verdadera. Son raras las convulsiones hasta la parte tardía de la enfermedad, durante la que hasta 5% de los pacientes tienen con- vulsiones con poca frecuencia. En ocasiones se observan durante esta etapa sacudidas mioclónicas diseminadas o movimientos co- reoatetósicos leves. Por último, mientras el paciente se encuentra recluido en la cama sobreviene una infección intercurrente, como neumonía por aspiración, o alguna otra enfermedad que termina pia- dosamente con su vida.
La sucesión de las incapacidades neurológicas puede no se guir este orden descrito, y pueden predominar uno u otro déficit, posiblemente porque el proceso patológico, después de manifestar- se en la corteza de la memoria de los lóbulos temporales, puede afectar a una porción particular de la corteza de asociación con ma- yor prontitud o mayor gravedad en un paciente que en otro. Esto permite que un déficit relativamente restringido se vuelva el origen de una queja médica temprana, mucho antes que se haya declarado por sí mismo el síndrome completo de demencia. Los autores han observado cinco déficit limitados de este tipo, que son:
1. Estado amnésico de Korsakoff. Las etapas incipientes de la enfermedad de Alzheimer pueden quedar dominadas por una falla desproporcionada de la memoria de retención, con integridad de todas las demás capacidades cognoscitivas. En estos pacientes la memoria inmediata, que se somete a prueba según su capacidad para repetir una serie de números o palabras, se encuentra intacta en esen- cia: lo que falla es la memoria a corto plazo y a largo plazo (de retención). Esta incapacidad restringida constituye el estado amné- sico senil, o presbiofrenia. Puede trastornarse la memoria de reten- ción al punto en que el paciente no puede recordar nada de lo que aprendió un minuto o dos antes. Aún así, como ejecutivo de nego- cios, por ejemplo, puede continuar tomando decisiones aceptables si para su trabajo se recurre a patrones de hábitos y prácticas esta- blecidos mucho tiempo antes. En estos casos las astas temporales de los ventrículos laterales tienden a estar más aumentadas de tamaño que el resto del sistema ventricular.
2. Disnomia. Lo primero que lleva en muchas ocasiones al paciente con el neurólogo es el olvidode palabras, en especial de nombres propios. Más tarde la dificultad abarca a los sustantivos ordinarios, y progresa hasta el punto en que está gravemente trastor- nada la fluidez del habla. Cada oración se ve interrumpida por una pausa y por la búsqueda de la palabra deseada; si no se encuentraésta, se sustituye con una circunlocución o se deja la frase sin termi- nar. Cuando se ofrece al paciente un grupo de palabras para que elija, entre ellas la que no podía encontrar, puede fracasar en el reco nocimiento. La repetición de las palabras habladas de otros, al prin cipio impecable, acaba por poner de manifiesto a un grado menor de la misma dificultad. Una prueba de utilidad para identificar la inca pacidad para encontrar nombres (disnomia), que es probablemente la anomalía más frecuente del lenguaje en esta enfermedad, es la prueba de categorías de fluidez. Se da al paciente un minuto para que mencione tantos objetos como pueda en cada una de cuatro ca- tegorías: vegetales, vehículos, herramientas y ropas; los pacientes de enfermedad de Alzheimer quedan por debajo de una puntuación de 50. Otros componentes del lenguaje pueden estar relativamente in- tactos, pero no tarda en manifestarse que el paciente no comprende todo lo que escucha o lec. En contraste, puede conservar aún la ca- pacidad de memoria no verbal y para calcular y efectuar juicios sencillos. Mesulam y Chawluk y sus colaboradores duplicaron la propia experiencia de los pacientes, pues atendieron casos en los que se inició un trastorno afásico con anomia que afectó, por último, a lectura, escritura y comprensión sin los trastornos intelectuales y de la conducta adicionales de la demencia. Se desarrolla más tarde una demencia más generalizada, a veces hasta cinco años o más después de iniciarse la afasia. Rara vez este síndrome representa a un trastorno degenerativo focal (enfermedad de Pick) diferente a la enfermedad de Alzheimer (Lippa y colaboradores, Kirshner y cola- boradores). Por lo general el electroencefalograma (EEG) es nor- mal, o manifiesta sólo un grado leve de lentificación, pero las imá- genes de resonancia magnética (IRM) pueden descubrir una atrofia focal de las áreas del lenguaje (Caselli y colaboradores).
3. Desorientación visuoespacial. En ocasiones se trastornan las funciones parietooccipitales durante la evolución de la enferme- dad de Alzheimer, y pueden fallar en tanto se preservan relativamente otras funciones. Como se mencionó con anterioridad y en el capítulo 22, la prosopagnosia, que es la pérdida de una de las rutas a seguir en los alrededores familiares por incapacidad para interpretar un mapa de caminos, distinguir entre derecha e izquierda o estacionar o intro- ducir un automóvil en la cochera, y dificultad para poner la mesa o vestirse son manifestaciones de una falla especial para orientar el es- quema del propio cuerpo con el del espacio que lo rodea. Excepcio- nalmente hay negación de los estímulos en un campo visual.
4. Paranoia y otros cambios de la personalidad. A menudo, en algún momento durante el desarrollo de la demencia senil el su- ceso más prominente es la ocurrencia de paranoia o conducta extra- ña. El paciente queda convencido de que sus parientes están robán- dose sus pertenencias o que su anciana e incluso enferma esposa es culpable de infidelidad. Puede esconder sus pertenencias, incluso las relativamente sin valor, y ponerse a espiar a los miembros de la familia. Sobrevienen hostilidades, y los deseos se pueden alterar de manera irracional. Muchos de estos pacientes están constantemente preocupados, tensos y agitados.
Desde luego, los delirios paranoides pueden ser parte de una psicosis depresiva y de otras demencias, pero los pacientes seniles en los que el problema de presentación es la paranoia no parecen encontrarse deprimidos, y sus funciones cognoscitivas se conservan relativamente bien preservadas durante cierto tiempo. Es tentador pensar que un cambio senil muy temprano de las cortezas límbicas ha expuesto a un rasgo de toda la vida de desconfianza, pero esto es puramente hipotético.
En ocasiones algunas otras manifestaciones extrañas de con- ducta anunciarán la demencia que se avecina. Son ejemplos de estos tipos de cambio de la conducta indiscreciones sociales, rechazo de un viejo amigo, enfrascarse en una aventura financiera imprudente o entablar una relación amorosa ilegítima que está fuera de carácter.
5. Trastorno de la marcha. Aunque es verdad que la mayoría de los pacientes con enfermedad de Alzheimer caminan normalmente hasta una parte relativamente tardía de su enfermedad, en algunas ocasiones llaman la atención sobre la enfermedad la marcha de pa- sos cortos y el mal equilibrio, que empeoran con lentitud durante varios años antes que afloren las manifestaciones cognoscitivas.
Algunos clínicos intentan subdividir al síndrome de demen- cia senil de Alzheimer en dos subtipos. El defecto amnésico sin ano- malías semánticas y lexicológicas representa más de 50% de los ca- sos. Chin y colaboradores observaron un trastorno del lenguaje más preponderante y grave y un progreso más rápido de los casos fami- liares de iniciación temprana. Otros señalan un defecto despropor- cionadamente grave en las funciones práxicas y mayor tendencia a los datos anormales del EEG en estos casos (Helkala y colaborado- res). Es dudoso que estas distinciones representen diferencias básicas en el proceso patológico. Los autores han tenido la impresión de que cada uno de los trastornos cerebrales restringidos que se han descrito sólo son relativamente puros. Las pruebas cuidadosas de la función mental, y esto tiene importancia diagnóstica, descubren a menudo ano- malías sutiles en diversas esferas cognoscitivas. Al principio la mayo- ría de los pacientes tienen afección desproporcionada de las cortezas temporoparietales, de aquí el trastorno más temprano de las partes de funcionamiento de la escala de Wechsler de inteligencia del adulto. En plazo de varios meses o uno o dos años se ponen de manifiesto los aspectos más generalizados del deterioro mental, y son cada vez más prominentes las características afásicas, agnósticas y apráxicas del sin- drome. Si uno de los déficit restringidos mencionados se conserva sin complicaciones durante un periodo de años, se justificará sospechar alguna causa distinta a la enfermedad de Alzheimer, como enferme dad de Binswanger o infarto metabólico de una parte de los lóbulos temporal o parietal (págs. 691 y 721). Además, como se señaló con anterioridad, rara vez se debe a enfermedad de Alzheimer nada más un defecto hemianópsico de campo visual, una pérdida cortical sensi- tiva o una hemiparesia. Sin embargo, en las etapas más avanzadas son frecuentes los trastornos más complejos de la percepción visual, que toman la forma de reconocimiento trastornado de los objetos (agno- sia de los objetos) o de los rostros (prosopagnosia), la búsqueda vi sual, la identificación de los colores, la estereoagudeza, la separación de las figuras y el fondo sobre el que se encuentran, y la coordinación entre mano y ojo (Mendez y colaboradores). En ocasiones sobreviene síndrome de Balint completo (pág. 405). Se requieren más estudios psicológicos de un gran grupo de casos de enfermedad de Alzheimer, verificados en la necropsia, para confirmar los diversos patrones de la demencia que se están observando en clínica.
Con finalidades de investigación y para establecer ciertos cri- terios de inclusión y exclusión para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, un grupo de trabajo del National Institute of Neurologi- cal and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) y la Alzheimer's Disease and Related Diseases Association (ADRDA) propusieron lo siguiente: definir a la demencia por el examen clíni co, la miniescala mental, la escala de la demencia de Blessed o un examen similar del estado mental; edad del paciente (más de 40 años); déficit en dos o más áreas del conocimiento, empeoramiento pro- gresivo de la memoria y otras funciones cognoscitivas, como len- guaje, percepcióny capacidad motoras (praxis); ausencia de trastor- no del conocimiento; por último, exclusión de otras enfermedades cerebrales (McKhann y colaboradores; Tierney y colaboradores). Se logra el diagnóstico correcto mediante estos criterios en más de 85% de los pacientes.