Enfermedades del desarrollo del sistema nervioso

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ENFERMEDADES DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO
Bajo este gran encabezado se han incluido diversas malformaciones del desarrollo durante el periodo intrauterino de la vida. Suman cien- los, según los recuentos efectuados por Dyken y Krawiecki, aunque muchos de estos trastornos son muy raros. Desde el punto de vista taxonómico incluyen a muchos procesos patológicos no relaciona. dos de orígenes diversos: algunos se originan en anomalías del ger maplasma, otros se acompañan de triplicaciones, supresiones y trans- locaciones de cromosomas, y otros más se deben a los efectos de diversos agentes nocivos que actúan en momentos diferentes sobre el sistema nervioso inmaduro, esto es, durante los periodos embrio- nario, fetal y paranatal de la vida,
Sería satisfactorio desde el punto de vista intelectual que todos los estados que se originan durante el periodo intrauterino pudieran separarse en formas genéticas (hereditaria) o no genéticas (congéni- tas), pero en muchos casos la información biológica y los cambios patológicos del encéfalo durante esta etapa temprana no han sido ca- racterísticos de un grupo u otro, por lo que no permiten esta división. Por ejemplo, puede estar afectado más de un miembro de la fami- lia por alguna las muchas enfermedades en las cuales el tubo neural no cierra (raquisquisis); pero no puede afirmarse que estén en operación un factor genético o un factor exógeno, como deficiencia de ácido fólico, que hayan actuado sobre varios miembros durante la sucesión de los embarazos de una mujer. Incluso lo que parece una malforma- ción indudable del encéfalo puede no ser más que un reflejo del mo- mento en que un proceso patológico afectó al sistema nervioso y a otros órganos al principio del periodo embrionario, con el trastorno consecuente de los procesos ulteriores del desarrollo. La teratología, que es el estudio científico de las malformaciones neurosomáticas, está repleta de ejemplos de este tipo.
Los autores no desean dejar implícito que las ideas médicas y biológicas sobre estos trastornos persistan aún sin resolver, puesto que hay enfermedades, transmitidas de una generación a la siguien te, que afectan tanto a los gemelos idénticos (monoovulares) como sólo a uno de los gemelos fraternos (biovulares). En estos casos no puede ponerse en duda un factor genético determinante, puesto que el gemelo fraterno no afectado comparte el mismo ambiente intrauterino que su hermano. Por tanto, cabe concluir también que algunas enfer- medades destruyen a partes del encéfalo durante la vida intrauterina de maneras específicas; otras lo hacen de maneras inespecíficas, pero dejan pocas dudas sobre la acción de un agente patógeno exógeno.
Smith (véase a K L. Jones) señala que ocurre una malformación En cuanto a la frecuencia de los trastornos del desarrollo, única, por lo general carente de importancia clínica, en 14% de los neonatos. Se manifiestan dos malformaciones en 0.8%, y en este grupo es cinco veces más frecuente un defecto mayor que en la po- blación normal. Se encuentran tres o más malformaciones en 0.5% de los neonatos, y en este grupo más de 90% tendrán una o más anomalías de primera importancia. Las cifras recopiladas por Kalter y Warkany sobre las malformaciones congénitas mayores, es decir, las anomalías estructuras de origen prenatal que interfieren de ma- nera grave con la viabilidad o el bienestar físico, son un poco más grandes. El sistema nervioso se ve afectado en la mayor parte de los lactantes con malformaciones mayores. De hecho, cerca de 40% de las defunciones durante el primer año de la vida posnatal se relacio- nan, de alguna manera, con malformaciones prenatales del sistema nervioso central (SNC). goa
La lectura cuidadosa de las páginas que siguen pondrá de manifiesto la gran variedad de defectos estructurales del sistema nervioso al principio de la vida; de hecho, se pueden ver afectadas todas las partes de encéfalo, médula espinal, nervios y musculatura. Sin embargo, se aplican ciertos principios a todo el grupo. En pri- mer lugar, la anomalía del sistema nervioso se acompaña a menudo de una anormalidad de una estructura o un órgano más (ojo, nariz, cráneo, columna vertebral, oído y corazón), lo que implica desde el punto de vista cronológico a cierto periodo de la embriogénesis. A la inversa, la presencia de estas malformaciones de los tejidos no nerviosos sugiere que la anomalía acompañante del sistema nervio- so es del desarrollo. Este principio no es absoluto; en ciertos malde- sarrollos del encéfalo, que deben haberse originado durante el pe- riodo embrionario, son normales todos los otros órganos. Sólo cabe asumir que el encéfalo es más vulnerable que cualquier otro órgano a las influencias prenatales lo mismo que natales. Quizá esto ocurre porque el sistema nervioso, como todos los sistemas orgánicos, es el más poligénico y requiere el tiempo más prolongado para su desa- rrollo y su maduración, durante el cual es vulnerable a las enferme- dades. En segundo lugar, debe haber un maldesarrollo de cualquier causa al nacer y persistir estabilizado a continuación, es decir, ser no progresivo; en estos casos también este principio requiere califica- ción: la anormalidad puede haber afectado a partes del encéfalo que no son funcionales al nacer, de modo que debe pasar cierto tiempo de la vida posnatal antes que se pueda expresar el defecto por sí mismo. En tercer lugar, el nacimiento debe haber sido no traumáti- co. Sin embargo, la ocurrencia de un nacimiento traumático no es prueba de una relación causante entre la lesión (o la infección) y la anomalía, porque por sí mismo el sistema nervioso defectuoso pue- de interferir con el proceso del nacimiento o quedar excesivamente vulnerable a las intoxicaciones o las infecciones. En cuarto lugar, si la anomalía del nacimiento ocurrió en otros miembros de la familia de la misma generación o de generaciones previas, solerá ser gené tico, aunque, como se señaló con anterioridad, esto no excluye los posibles efectos adversos de los agentes exógenos. En quinto lugar. muchos de los trastornos teratológicos que producen defectos del nacimiento pasan inadvertidos porque terminan en abortos espontá neos. Por ejemplo, ocurren defectos causados por anomalías cromo- sómicas en cerca de 0,6% de los recién nacidos vivos, pero estos defectos se encuentran en más de 5% de los abortos espontáneos ocurridos entre las semanas cinco y 12 de la vida gestacional. En sexto lugar, peso bajo al nacer y edad gestacional corta, que indican nacimiento prematuro, incrementan el riesgo de subnormalidad mental, convulsiones, parálisis cerebral y muerte. En Holanda, los neonatos que pesan menos de 1 500 g tienen una tasa de mortalidad de 233 por 1 000, y la tasa se incrementa en relación con el peso cada vez más bajo al nacer.
En cuanto a la etiología, que es en realidad la encrucijada del problema de los defectos del nacimiento, han surgido cierto orden y una clasificación. En general las malformaciones se pueden subcla- sificar en cinco grupos: 1) un grupo en el que el causante es un sólo gen mutante (2,25 por 1 000 recién nacidos vivos): 2) otro en el cual entra en interacción una tendencia hereditaria con factores no gené- ticos y por lo general no definidos; 3) defectos de nacimiento rela- cionados con aberraciones cromosómicas; 4) un grupo que se atri- buye solamente a factores exógenos (un virus u otro agente infeccioso, radiaciones X o toxinas); por último, 5) el grupo de ma- yor tamaño de todos (60% de los casos) en el que no puede identifi- carse una causa. Se ha señalado que las malformaciones verdaderas se deben a trastornos endógenos fundamentales de la citogenesis y la histogénesis que ocurren durante la primera mitad de la gesta- ción, y que los factores exógenos, que destruyen al tejido encefálico pero no producen malformaciones, operan en la segunda mitad. Es manifiesta la falacia potencial de esta clasificación. La lesión exó- gena que ocurre durante el periodo embrionario puede no sólo des- truir a los tejidos, sino trastornarlas migraciones neuronales del desarrollo normal.
Una obra sobre los principios de la neurología no es el sitio en el que debe presentarse una descripción detallada de todas las anomalías hereditarias y congénitas del desarrollo que podrían afec- tar al sistema nervioso. Para encontrar estos detalles, el lector inte- resado deberá consultar diversas monografías excelentes. Tres que recomiendan los autores son la de Brett Pediatric Neurology, la de Berg Principles of Child Neurology y la de Lyon y Evrard Neurope- diatrie. En este capítulo se hablará sólo de los grupos principales, y se dedicarán detalles a unas cuantas de las entidades patológicas más frecuentes. La clasificación que se encuentra en el cuadro 38-1 se sujeta a un agrupamiento de conformidad con la anomalía o las anomalías principales de presentación. Se representan todos los problemas frecuentes que hacen que las familias soliciten consulta con el neurólogo pediátrico: 1) defectos estructurales de cráneo, columna vertebral y extremidades, y de ojos, nariz, oídos, maxilares y piel; 2) trastornos de la función motora, que son el retraso del desarrollo de los movimientos o los movimientos anormales; 3) epi- lepsia; por último, 4) retraso mental.
La descripción que sigue se centra sobre cada uno de estos estados clínicos.
TRASTORNOS NEUROLOGICOS RELACIONADOS CON DEFORMIDADES CRANEOESPINALES ASS 1322 de este grupo se deben am
La mayor parte de los trastornos de este grupo se deben a un gen mutante, una anomalía cromosómica o un factor no identificado, Sólo es necesario visitar una institución en la que están internados sujetos retrasados mentales para percatarse del número y la diversi- dad notables de las desfiguraciones físicas que acompañan a las ano- malías del sistema nervioso. Smith, en la tercera edición de su mo- nografía, señaló 345 patrones distintivos de malformación, y en su cuarta edición (editada por Jones en 1988) se añadieron otras mu- chas nuevas. Es indudable que el individuo de aspecto normal so- bresaldrá entre esta multitud y que, a menudo, se le encontrará un defecto metabólico hereditario o una lesión del nacimiento
Merecen comentarios las relaciones íntimas entre el creci miento y el desarrollo del cráneo y el del encéfalo. Durante la vida embrionaria las partes que crecen con mayor rapidez del tubo neural inducen cambios especiales y, al mismo tiempo, se ven influidas por el mesodermo suprayacente (proceso conocido como inducción); de aquí que las anomalías de la formación de cráneo, órbitas, nariz y columna vertebral se acompañen con regularidad de anomalías del encéfalo y la médula espinal. Durante el principio de la vida fetal los huesos del cráneo y los arcos vertebrales encierran y protegen al encéfalo y a la médula espinal en desarrollo; durante el periodo del crecimiento rápido del cerebro, conforme se ejerce presión sobre la tabla interna de la bóveda craneal, esta última se ajusta al tamaño creciente del encéfalo. Esta adaptación se facilita gracias a las fonta- nelas membranosas, que se conservan abiertas hasta que se ha lo- grado el crecimiento máximo del encéfalo; sólo será en estos mo- mentos cuando se osifiquen (o cierren).
Por añadidura, la estatura se encuentra bajo el control del sistema nervioso, a juzgar por el hecho de que la mayoría de los retrasados mentales están también defectuosos desde el punto de vista físico en grado variable. Por tanto, los trastornos del desarrollo craneovertebral adoptan importancia no simplemente a causa de la desfiguración física, sino también porque reflejan a menudo una anomalía del encéfalo y la médula espinal subyacentes, es decir, se convierten en signos diagnósticos.
Malformaciones craneales en el momento del nacimiento y durante la primera parte de la lactancia
Hay ciertas alteraciones del tamaño y la forma de la cabeza en el lactante, el niño o incluso el adulto que indican siempre un proceso patológico que afectó al encéfalo antes del nacimiento o al principio de la lactancia. El tamaño del cráneo refleja el tamaño del encéfalo; por tanto, la medición con cinta métrica es el instrumento de mayor utilidad de la neurología pediátrica. Ninguna exploración es com- pleta sin que se mida la circunferencia de la cabeza. Nellhaus ha creado gráficas de la circunferencia cefálica en varones y mujeres desde el nacimiento hasta los 18 años de edad. El neonato cuya cir- cunferencia cefálica se encuentra por debajo del tercer porcentil para la edad y el sexo, y que tiene las fontanelas cerradas, se puede con- siderar un caso de anomalía del desarrollo del encéfalo. La cabeza que es de tamaño normal en el momento del nacimiento, pero que no crece al ritmo con la estatura del cuerpo refleja una falla ulterior del crecimiento y la maduración de los hemisferios cerebrales (mi- crocefalia o microencefalia).
Aumento de tamaño de la cabeza (macrocefalia). Este se
puede deber a hidrocefalia, hidranencefalia o crecimiento encefáli- co excesivo (megaloencefalia o macroencefalia). La cabeza hidro- cefálica se distingue por diversas características como abombamiento frontal, tendencia de los ojos a volverse hacia abajo al grado que son visibles las escleras entre los párpados superiores y los iris (signo de la puesta del sol o crepuscular), adelgazamiento del cuero cabelludo y prominencia de las venas de éste, separación de las suturas cranea les y ruido de "cazuela rota" al efectuar percusión del cráneo. La hidrocefalia suele llegar a la asistencia médica a causa del cráneo que aumenta de tamaño hasta rebasar las dimensiones normales para la edad. Las causas ordinarias son malformación del tipo II de Chia- ri, estenosis hereditaria del acueducto e infecciones prenatales, p. ej., toxoplasmosis. En el capítulo 30 se habló con más amplitud de estos trastornos.
La cabeza hidranencefálica (hidrocefalia y destrucción o fa- lla del desarrollo de partes del encéfalo) suele acompañarse de au- mento de tamaño del cráneo. Cuando se transilumina con una luz potente en una habitación oscurecida, resplandece como la linterna hecha con una calabaza ahuecada y una vela dentro. La hidranencefalia no es una entidad bien definida. Puede deberse a oclusión vas- cular intrauterina o a enfermedades como toxoplasmosis e infeccio- nes por citomegalovirus (CMV), en las cuales se destruyen partes de cada hemisferio cerebral. La falta de tejido encefálico reduce la resistencia a la presión intraventricular, y permite el gran aumento de tamaño de ambos ventrículos laterales; será especialmente nota- ble si se añade un estado hidrocefálico a causa de interferencia con la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) (pág. 548). La des- trucción de esta clase del manto cerebral durante el periodo embrio nario puede producir defectos gigantescos, con contacto directo en- tre las superficies ventricular y la piel (porencefalia) y falla subsecuente del desarrollo (evaginación) del encéfalo. Yakovlev y Wadsworth se refirieron a la falta de evaginación como esquizoen- cefalia, y postularon que era resultado de un defecto localizado del desarrollo en la pared del manto cerebral. Basaron su interpretación en el descubrimiento de una corteza malformada en los bordes del defecto, pero esto podría indicar sólo que la lesión precedió a la mi- gración neuronal. Levine y colaboradores han atribuido el problema a una lesión destructiva posiblemente isquémica que se produce durante las primeras semanas de la gestación, época en la cual era ac- tiva la migración neuronal. Los autores se inclinan en favor de esta última explicación, y la describen con mayores detalles en relación con las parálisis cerebrales. En todo caso, la falta de resistencia del manto cerebral defectuoso a la presión ventricular aumenta el tama- ño del encéfalo y el cráneo.
La cabeza macrocefálica (gran cabeza con ventrículos nor- males o sólo ligeramente aumentados) puede indicar el síndrome de idiocia macrocefálica o de una enfermedad metabólica en progreso que aumenta de tamaño el encéfalo, como sucede en los casos de enfermedad de Alexander,de eneración esponjosa de la lactancia y fases ulteriores de la nfermedad de Tay-Sachs. Los hematomas subdurales pueden aumentar también el tamaño de la cabeza y pro- ducir abombamiento de las fontanelas y separación de las suturas. En este último trastorno el lactante suele ser irritable y falto de aten- ción, y se alimenta mal. La ultrasonografía, que se puede efectuar durante los periodos prenatal y neonatal, suele ser diagnóstica de todos estos aumentos de tamaño del cráneo. Además, la imagenolo- gía de resonancia magnética (IRM) y la tomografía computadoriza- da (TC) descubrirán el tamaño de los ventrículos y la presencia de sangre o líquido subdural (higroma). Los lactantes o niños que ex- perimentan neurofibromatosis, osteogénesis imperfecta y acondro- plasia tienen también cabezas aumentadas de tamaño; en este último trastorno la causa parece ser cierto grado de hidrocefalia.
Por último, la agenesia del cuerpo calloso se puede acompa- ñar de macrocefalia y grados variables de trastorno mental, defectos ópticos y convulsiones. Los estudios de tomografía computadoriza- da revelan la deformidad en "ala de murciélago" de los ventrículos. y hay asincronía de la actividad eléctrica entre ambos hemisferios cerebrales. En algunos de los pacientes se ha encontrado un patrón de herencia autosómico dominante (Lynn y colaboradores). La age- nesia del cuerpo calloso es también parte del síndrome de Aicardi (véase más adelante), el síndrome de Andermann y la hiperglucemia no cetésica.
Además de los pacientes que experimentan estos estados pa- tológicos, hay otro grupo de sujetos que se caracterizan por aumen- to de tamaño de la cabeza y el encéfalo, pero que son normales por todo lo demás. Muchos de esos individuos vienen de familias con grandes cabezas; Schreier y colaboradores, que investigaron este trastorno a través de tres generaciones de algunas familias, declara- ron que era un rasgo autosómico dominante. Los sujetos de este grupo constituyeron 20% de 557 niños enviados a una clínica a cau- sa de aumento del tamaño de la cabeza (Lorber y Priestley).
Craneoestenosis. Algunas de las deformidades craneales que son
más nocivas para el desarrollo del sistema nervioso central se deben a cierre prematuro de las suturas craneales (uniones membranosas entre los huesos de la bóveda craneal). Se estima que estos trastor- nos ocurren en uno de cada 1 000 recién nacidos vivos, con predo- minio en los varones (Lyon y Evrard). El crecimiento del cráneo está inhibido en dirección perpendicular a la sutura o las suturas afectadas, con aumento de tamaño compensatorio en las otras di- mensiones permitido por las suturas que no se han fusionado. Por ejemplo, cuando están afectadas las suturas tanto lambdoidea como coronal, el empuje del encéfalo que crece aumenta el tamaño de la cabeza en dirección vertical (cráneo en torre u oxicefalia, que tam- bién se ha llamado turricefalia y acrocefalia). Las órbitas son superficiales, los ojos están abombados y las radiografías de cráneo ponen de manifiesto islotes de adelgazamiento óseo (Lickensho del). Cuando sólo está afectada la sutura sagital, la cabeza es estrecha (escafocefálica) y la sutura cerrada se proyecta a manera de quilla en la línea media. En caso de cierre prematuro de la sutura coronal la cabeza es excesivamente amplia y corta (braquicefálica). El sistema nervioso suele ser normal en estas craneoestenosis restrin- gidas. Si este trastorno se reconoce antes de los tres meses de edad, el cirujano puede elaborar suturas artificiales que permitirán que se vuelva más normal la forma de la cabeza (Shillito y Matson). Una vez termi- nado el crecimiento del encéfalo, no queda nada por hacer. Cuando se cierran varias suturas (por lo general la coronal y la sagital), de modo que disminuye la capacidad del cráneo, tenderá a incrementarse la presión intracraneal con trastorno del funcionamiento cerebral y cefa- lea, vómitos y papiledema. Desde luego, se requerirá una operación para incrementar la capacidad del cráneo. En las craneoestenosis.com- binadas con sindactilia (acrocefalosindactilia o síndrome de Apert) hay a menudo complicaciones adicionales, como retraso mental, sor- dera, convulsiones y pérdida de la visión secundaria a papiledema. El llamado cráneo con forma de trébol es la más grave y mortal de las craneoestenosis, a causa de las anomalías acompañantes del de- sarrollo del encéfalo (véase más adelante). larga y
Cuando, por cualquier motivo, un lactante se encuentra acos- tado siempre con la cabeza vuelta hacia un lado (a causa de acorta- miento de un músculo esternocleidomastoideo o hemianopsia, por ejemplo), el occipucio de ese lado se aplanará, como sucederá con el hueso frontal opuesto. Las otras porciones de los huesos occipital y frontal se abomban, de modo que la longitud máxima del cráneo no ocurre en el plano sagital, sino en el plano diagonal. Este trastor no se denomina plagiocefalia o cabeza torcida. La craneoestenosis de la mitad de una sutura coronal puede deformar también el cráneo de esta manera.
Trastornos de la migración neuronal
Los estudios neuroembriológicos han identificado varios aspectos claves de la formación de neuroblastos, la migración, la organiza- ción cortical, la diferenciación neuronal y la conectividad. Se han investigado ciertas anomalías del desarrollo hasta una u otra de es- tas etapas de la citogénesis y la histogénesis durante el primer tri- mestre de la gestación, y hasta el crecimiento y la diferenciación que ocurren durante el segundo y el tercer trimestres. Originalmente hay un exceso de neuronas, muchas de las cuales degeneran durante el desarrollo, proceso que se denomina apoptosis. Hay casos registra dos en los cuales no se genera el complemento completo de neuro- blastos y neuronas. En otros casos quizá no se produzca la forma- ción de dos hemisferios cerebrales separados (holoprosencefalia), o el encéfalo bihemisférico se conserva pequeño (microcefalia). En otros ejemplares descritos es menos franca la disminución del nú- mero de neuronas en comparación con su falla para emigrar hacia la superficie cortical; se encuentran diseminadas por la zona del manto en láminas y agregados heterotópicos. Hay un tipo de heterotopias subcorticales en forma de banda ("corteza doble") con micropoligi ria que está relacionado con el cromosoma X y ocurre sólo en muje- res. Se expresa como un síndrome consistente en retraso mental, convulsiones, retraso del habla y anomalías motoras. Puede quedar sin surcos la corteza, es decir, es lisencefálica, o puede tener circun- voluciones defectuosas que forman patrones microgíricos y paqui gíricos. En otros ejemplares más la migración neuronal es, en su mayor parte, de configuración normal, pero pueden haber quedado atrás grupos pequeños de neuronas en regiones particulares o en- contrarse presentes en heterotopias regionales (disgenesias focales) (fig. 38-1). Se están empezando a reconocer en la actualidad me- diante IRM, y parecen tener una posible importancia funcional en los estados como epilepsia idiopática y dislexia. Por último, la cor- teza puede estar formada y estructurada de maneras normales, pero ha fallado la diferenciación de las conexiones intracorticales e inter- corticales e interhemisféricas.
Como se cree que cada etapa del desarrollo cerebral se en- cuentra bajo el control genético, no es sorprendente que el desarro- llo aberrante pueda ser también genético. Algunas de las anomalías craneales mencionadas, de las cuales la más frecuente es la microce- falia, son secundarias a ciertas anomalías del crecimiento cerebral. Otras, como las anomalías de ojos, raíz de la nariz, labio superior, oídos y extremidades, pueden representar parte del trastorno básico del desarrollo. bnie ssilemonA
El conjunto de anomalías cardiacas, de las extremidades, in- testinales y vesicales con un trastorno neurológico indica el tiempo en el cual ocurrió la lesión: las anomalías cardiacas se producen entre la quinta y la sexta semanas, la extroversión de la vejiga se produce antes delos 30 días, la atresia duodenal lo hace antes de los 30 días, la sindactilia antes de las seis semanas, el meningomieloce- le antes de los 28 días, la anencefalia antes de los 28 días, el labio hendido antes de los 36 días, y la sindactilia, la ciclopía y la holo- prosencefalia lo hacen antes de los 23 días.
Con estos hechos elementales de la neuroembriología en mente se podrán conceptualizar con facilidad las bases de los siguientes. estados clínicos: anencefalia, lisencefalia, holoprosencefalia, poli- microgiria y paquigiria, microcefalia y anomalías craneales y somá- ticas especiales.
Es necesario mencionar aquí a tipos especiales de tumores. que son posiblemente consecuencia de una anomalía del desarrollo neuronal o glial. Se denominan, de manera variable, por ejemplo, gangliomas, neuroepiteliomas disembrioblásticos y astrocitomas de grado bajo. A menudo se ponen de manifiesto durante el primer año de la vida o incluso antes del nacimiento. Su crecimiento relativa- mente lento y su carácter benigno sugieren que algunos de ellos son, en realidad, hamartomas (cap. 31).
Anencefalia. Esta es una de las malformaciones congénitas más
frecuentes del encéfalo. Su incidencia es de 0.1 a 0.7 por 1 000 recién nacidos vivos, y predominan las mujeres en tasas de 3:1 a 7:1. La tasa de concordancia es baja, y es la misma en los gemelos idénticos y fraternos, pero la incidencia de la malformación es va- rias veces la esperada si se ha visto afectado un niño de la misma familia. La anencefalia es más frecuente en ciertas regiones geográ ficas, p. ej., Irlanda. Esta malformación no es sólo frecuente: ade- más, es una de las anomalías del desarrollo que producen mas cons- ternación. Faltan por completo cuero cabelludo, huesos craneales y encéfalo, tanto corteza como sustancia blanca. Todo lo que se obser- va es una maraña de tejidos nervioso, glial y conjuntivo. Se encuen- tran tallo cerebral, cerebelo y médula espinal, pero a menudo están también malformados, como sucede con el corazón y con otros ór ganos (15 a 40% de los casos). En los anencefálicos que sobreviven unos cuantos días (65% mueren durante la vida intrauterina y casi 100% lo han hecho antes de terminar la primera semana de la vida posnatal), se pueden observar reacción de sobresalto lo mismo que movimiento de las extremidades, respiraciones espontáneas, reac ciones pupilares a la luz, movimientos oculares y reflejos corneales. En unos cuantos se pueden desencadenar reacciones de evitación, llanto y reflejos de alimentación.
Cabe esperar este trastorno si las concentraciones séricas maternas de a-fetoproteína y esterasa de la acetilcolina están eleva- das, y la validez diagnóstica de estos estudios será aún más digna de confianza si las pruebas se efectúan con el líquido amniótico. Las pruebas positivas deben dar por resultado ejecución de estudio ul- trasónico del feto. Es frecuente el hidramnios. Al parecer las causas son múltiples, como anomalías cromosómicas, hipertermia materna y deficiencias de folato, zinc y cobre (véase Medical Task Force on Anencephaly, en la bibliografía). Hay pruebas muy convincentes de que la ingestión complementaria de ácido fólico durante el primer trimestre del embarazo (es decir, desde el momento de la concep- ción) reduce de manera notable la incidencia de anencefalia y de mielomeningocele.
Más adelante, en la sección de raquisquisis en este mismo ca- pítulo, se encontrarán comentarios adicionales sobre la anencefalia.
Lisencefalia (agiria), holoprosencefalia y malformaciones de las circunvoluciones. Se hablará aquí de las lisencefalias, tras- tornos en los cuales no hay circunvoluciones corticales y se encuen- tran pruebas morfológicas de diversos tipos de deficiencia de los neu- roblastos o de migración neuronal generalizada y restringida. Estos casos tienen interés particular para los neonatólogos por sus anoma- lías físicas acompañantes. El grado de trastorno de la función neuro- lógica rara vez permite la longevidad, de modo que los relativamente escasos ejemplos se encuentran en los sitios en que se albergan los retrasados mentales. Convulsiones, mala regulación de la temperatura, rechazo de los alimentos y ataques apneicos se combinan para acortar la vida del individuo. Las fallas de la migración tienen grados variables de gravedad. Puede haber falla de las neuronas para formar- se o emigrar a lo largo de líneas gliales para llegar a las capas más superficiales de la corteza (tipo de Bielschowsky); en otros casos cor- teza, meninges y ojos no se diferencian normalmente salvo en lo que respecta a la circunvolución dentada y el hipocampo (tipo de Walker- Warburg); por último, puede haber trastornos focales relativamente menores de las migraciones y la laminación corticales con heteroto- pias de las neuronas en la sustancia blanca. En las lisencefalias com- pletas los ventrículos cerebrales aumentan de tamaño porque faltan las cantidades normales de tejido cerebral circundante. La corteza ce- rebelosa es también anormal. En algunos encéfalos lisencefálicos se encuentran surcos superficiales, como circunvoluciones anchas o es- trechas, con corteza gruesa mal definida; estos son los llamados casos de paquigiria o microgiria, pero la anomalía migratoria básica es la misma. El cerebelo es también anormal. Puede haber hipoplasia o aplasia que afecta al vermis o al neocerebelo. En el síndrome de Dan- dy-Walker hay hipoplasia del vermis con hidrocefalia o sin ella, age- nesia del cuerpo calloso y disgenesias corticales cerebrales (Landrieu).
En los diversos defectos de la migración el cráneo es peque- ño al nacer. En un tipo, que se hereda como rasgo autosómico rece- sivo, hay rasgos craneofaciales sutiles (nariz corta, maxilar inferior pequeño, anomalías de los oídos, cardiopatía congénita). En otro grupo hay una distrofia muscular congénita familiar acompañante que coloca al caso entre los síndromes de Fukuyama y de Walker- Warburg (pág. 1232). La mayoría de los casos son esporádicos, y rara vez los pacientes sobreviven mucho tiempo.
Las holoprosencefalias alobares y lobares son otros ejemplos de defectos migratorios neuronales con anomalías craneofaciales en las cuales el desarrollo se desvió durante la quinta y la sexta sema- nas de la gestación (véase Volpe). En estos subtipos los dos hemis- ferios cerebrales, ya sea por completo o sólo en parte, forman un conglomerado telencefálico único. Casi en cada caso el defecto cere- bral se expresa por un solo ojo (ciclopía) y ausencia de la nariz, lo que imparte al individuo un aspecto impresionante pero diagnóstico.