Manifestaciones neurológicas de la deficiencia de vitamina B

Vista previa del material en texto

Manifestaciones neurológicas de la deficiencia de vitamina B₁₂
Médula espinal, encéfalo, nervios ópticos y nervios periféricos pue- den quedar afectados por la deficiencia de vitamina B,, (cobalami- 12 na). La médula espinal suele ser la primera afectada, y a menudo la única. El término degeneración combinada subaguda (DCS) suele reservarse para la lesión de la médula espinal producida por la defi- ciencia de vitamina B,,, y sirve para distinguirla de otros diversos tipos de enfermedad de la médula espinal que afectan a las colum- nas posteriores y laterales (y que se designan laxamente como en- fermedad general combinada). Los efectos hematológicos de la deficiencia de vitamina B es decir, anemia perniciosa, y sus mani- festaciones neurológicas son distintivas al grado de que no son re- sultado de falta dietética de esta vitamina, sino de incapacidad para transferir las cantidades minúsculas de este nutriente a través de la mucosa intestinal, a la cual Castle denominó “inanición en medio de la plenitud”. Esta falla se deriva de la falta crónica de un factor in- trínseco, que secretan (junto con el ácido clorhídrico) las células parietales de la mucosa gástrica y que transporta cobalamina (factor extrínseco en la dieta) hasta el fleon, sitio en el que se absorbe hacia el sistema portal. Esto se conoce como deficiencia condicionada, puesto que la produce la falta de factor intrínseco.
Las manifestaciones hematológicas y neurológicas de la defi- ciencia de vitamina B,, complican en ocasiones a otros trastornos de malabsorción: esprue no tropical o enfermedad celiaca, resecciones gástricas o ileales extensas, proliferación de las bacterias intestina- les en las “asas ciegas”, anastomosis, divertículos y otros trastornos que dan por resultado estasis intestinal, e infestación por la tenia de los peces que metaboliza a la cobalamina (Diphyllobothrium latum). Se observan casos raros de deficiencia de vitamina B,, en lactovege- tarianos, en lactantes amamantados por madres que experimentan ellas mismas deficiencia de vitamina B,,, y como resultado del en- venenamiento con óxido nitroso. Por último, la deficiencia de vita- mina B, se puede deber a un trastorno genético raro de la mutasa de la metilmalonilcoenzima A (COA) (cuadro 41-3).
Manifestaciones clínicas. Ocurren síntomas de enfermedad
Del sistema nervioso en la mayoría de los pacientes que experi- mentan anemia perniciosa. Primero el paciente percibe debilidad general y parestesias que consisten en hormigueo, “pinchazos de agujas” u otras sensaciones vagamente descritas. Las parestesias afectan a manos y pies, más a menudo a las primeras, y tienden a ser constantes y de progreso sostenido, y originan mucho males- tar. Conforme progresa la enfermedad la marcha se vuelve inestable y se desarrollan rigidez y debilidad de las extremidades, en particular de las piernas. Si la enfermedad persiste sin tratamiento
Sobrevendrá una paraplejía atáxica con grados variables de espas
Ticidad y contractura. Quizá no se encuentren signos objetivos muy al principio de la enfermedad, en un momento en que sólo hay parestesins, Más tarde la exploración descubre un trastorno de las columnas posterio res y laterales de la médula espinal, predominantemente de las pri meras, Desde luego, la pérdida del sentido de vibración es un signo más sostenido; es más pronunciado en las piernas que en los brazos, y se extiende a menudo sobre el tronco. Suele estar trastornado tam- bién el sentido de posición. Los signos motores, que suelen limitar- se a las piernas, son pérdida de fuerza, espasticidad, cambios en los reflejos tendinosos, clono y reacciones plantares extensoras. Al prin- cipio se encuentra que los reflejos rotuliano y de Aquiles están dis- minuidos en la misma frecuencia que aumentados, e incluso pueden no existir. Con el tratamiento los reflejos tienden a normalizarse o se vuelven hiperactivos. Al principio la marcha es atáxica de manera predominante, y más tarde atáxica y espástica.
Suele ocurrir en casos aislados pérdida de la sensibilidad su perficial por debajo de un nivel segmentario del tronco, lo que indi- ca afección de los fascículos espinotalámicos, pero este dato debe sugerir siempre la posibilidad de alguna otra enfermedad de la mé dula espinal. El defecto de la sensibilidad cutánea puede adoptar la forma de una sensación táctil, dolorosa y térmica trastornada sobre las extremidades con distribución distal, lo que implica a los nervios periféricos, pero estos datos son también relativamente raros
La afección del sistema nervioso en caso de degeneración
Combinada subaguda es burdamente simétrica, y los trastornos sen-
Sitivos preceden a los motores; deberá arrojar siempre dudas sobre
El diagnóstico la afección predominantemente motora, lo mismo que
La asimetría definida de los datos motores y sensitivos que persiste
Durante semanas o meses. Son frecuentes los signos mentales, que varian entre irritabili dad, apatía, somnolencia, desconfianza e inestabilidad emocional hasta una psicosis confusional o depresiva notable o deterioro intelectual. Lindenbaum y colaboradores informaron casos en los que había sín- tomas neuropsiquiátricos que reaccionaban a la vitamina B,, sin ano malías de la médula espinal o de los nervios periféricos En el material clínico de los autores siempre ocurrieron síntomas de demencia des pués del trastomo de médula espinal. El trastorno visual a causa de neuropatía óptica es, en ocasiones, la manifestación inicial y única de la anemia perniciosa. El examen descubre escotomas cecocentrales burdamente simétricos y atrofia óptica en los casos más avanzados (pág. 220). El hecho de que puedan ser anormales los potenciales visuales evocados en los pacientes deficientes en vitamina B, sin sig nos clínicos de trastorno visual sugiere que pueden estar afectadas las vías visuales con mayor frecuencia que lo que es manifiesto a partir de la exploración neurológica nada más (Troncoso y colaboradores; Krumholz y colaboradores). El LCR suele ser normal; en algunos casos hay ligero incremento de las proteínas.
Cambios neuropatológicos y patogénesis. El proceso pa
Tológico toma la forma de una degeneración difusa, aunque des- igual, de la sustancia blanca de la médula espinal y, en ocasiones, del encéfalo. El suceso histológico más temprano es tumefacción de las vainas de mielina, que se caracteriza por formación de vacuolas intramiclínicas y separación de las laminillas de la mielina. A esto sigue coalescencia de focos pequeños de destrucción tisular para formar focos de mayor tamaño, lo que imparte a los tejidos el aspec to vacuolado a manera de Lamie. Están afectados por el proceso de generativo tanto las vainas de mielina como los axones, las primeras con mayor claridad y quizá antes que los segundos. Hay relativa mente poca gliosis en las lesiones tempranas, pero en las más cróni cas, sobre todo en las que se ha destruido tejido considerable, la gliosis es promunciada. Los cambios se inician en las columnas pos teriores de los segmentos cervical inferior y torácico superior de la médula espinal, y se extienden desde esta región hacia arriba y hacia debajo de la médula lo mismo que hacia las columnas laterales y an teriores. Las lesiones no se limitan a sistemas específicos de fibras dentro de los funiculos posteriores y laterales, sino que se encuen tran diseminadas de manera irregular a través de la sustancia blanca. Por este motivo es menos apropiado el término enfermedad de siste max combinados, que se emplea a menudo laxamente para designar a la mielopatía de la anemia perniciosa, que el término degenera- ción combinada subaguda.
En casos raros se encuentran focos de degeneración esponjo- sa en los nervios ópticos y el quiasma y en la sustancia blanca cen tral del encéfalo. Los nervios periféricos pueden poner de manifies to pérdida de mielina, pero no hay pruebas inequívocas de que se afecten en grado importante los axones o cilindrocjes.
Se ha demostrado que los macacos que se alimentan con una dieta deficiente en vitaminaB,, durante un periodo prolongado de- sarrollan cambios neuropatológicos indistinguibles de los de la de- generación combinada subaguda en el ser humano (Agamanolis y colaboradores). El tiempo requerido para la producción de los cam- bios del sistema nervioso central en el macaco, 33 a 45 meses, es equivalente al tiempo requerido para agotar las reservas de vitamina B de los pacientes con anemia perniciosa en los que se ha inte- rrumpido el tratamiento parenteral con vitamina B… Es notable que los macacos privados de vitamina B, no se vuelvan anémicos a pe- sar del periodo prolongado de deficiencia de esta vitamina. Ade- más, en contraste con el trastorno humano, en el macaco es particu- larmente grave la afección de los nervios ópticos y precede de manera notable a la degeneración de la médula espinal. Las lesiones de los nervios ópticos aparecen primero sobre los fascículos papilomacu- lares, en las porciones retrobulbares de los nervios, a continuación se extienden más allá de los confines de este fascículo y en sentido caudal por los nervios, el quiasma y las cintillas ópticos. Estos cam- bios son muy parecidos a los de la “ambliopía por tabaco y alcohol” (véase arriba). No estaban afectados los nervios periféricos en la deficiencia de vitamina B, producida de manera experimental.
Correlación clinicopatológica. Parestesias, trastorno de la sen- sibilidad profunda y ataxia se deben a lesiones de las columnas posteriores, y éstas pueden explicar también la pérdida de los re- flejos tendinosos. Debilidad, espasticidad, aumento de los reflejos tendinosos y signos de Babinski dependen de que se afecten los fascículos corticoespinales. El fascículo espinotalámico puede verse afectado en el proceso patológico, lo que explica el descubrimien to ocasional de un nivel sensitivo para el dolor y la temperatura en el tronco. El trastorno distal y simétrico de la sensibilidad superfi cial y la pérdida de reflejos tendinosos que ocurren en algunos pacientes se explican mejor si se piensa en afección de los nervios periféricos.
Diagnóstico y tratamiento. El obstáculo principal para el diag- nóstico oportuno es la falta de paralelismo que puede existir entre los signos hematológicos y los neurológicos. Como se mencionó con an- terioridad, sucede así en particular en pacientes que han tomado fola- to dietético o medicinal. Pero quizá no hay anemia, en ocasiones du- rante muchos meses, en los pacientes que no han tomado folato. En un estudio retrospectivo de 141 pacientes con anomalías neuropsi- quiátricas causadas por deficiencia de cobalamina, se encontraron 19 en los que el valor hematocrito y el volumen corpuscular medio eran normales (Lindenbaum y colaboradores). En estos pacientes se en- contraron casi siempre, tras la búsqueda cuidadosa, anomalías morfo- lógicas sutiles consistentes en leucocitos polimorfonucleares hiper- segmentados y megaloblastosis en los frotis de médula ósea.
Es indispensable medir la concentración sérica de cobala- mina en todos los casos en los que se teme el diagnóstico de deficiencia de vitamina B, La manera más precisa para medir el contenido de vitamina B,, es la prueba microbiológica (Euglena gracilis), pero el método requiere mucho tiempo y es engorroso y ha quedado sustituido en gran medida por los equipos comercia- les de pruebas de dilución de radioisotopos. Las concentraciones séricas menores de 100 pg/ml suelen acompañarse de síntomas y signos neurológicos de deficiencia de vitamina B, Los que son menores de 200 pg/ml y no se acompañan de síntomas no requie- ren investigación ulterior de la deficiencia de cobalamina. Debe insistirse en que la concentración sérica de cobalamina no es una medición de la cobalamina corporal total. En un paciente que deja de absorber la cobalamina ingerida, las concentraciones séricas pueden conservarse dentro de límites normales durante mucho tiempo a pesar de las reservas tisulares decrecientes. En los pacientes que han recibido vitamina B,, por vía parenteral la prueba de Schilling de dos etapas es un método digno de con- fianza de la deficiencia de cobalamina, pero su valor no es ab- soluto. Pueden ocurrir concentraciones bajas de cobalamina, con los signos clínicos de deficiencia o sin ellos, en pacientes con gastritis atrófica y después de gastrectomía subtotal. En estos casos se considera que la malabsorción se debe a incapacidad para ex traer a la cobalamina de los alimentos más que a falla del meca- nismo del factor intrínseco (“malabsorción de alimentos y coba- lamina”); como la absorción de cobalamina libre es normal, no se trastorna la prueba de Schilling (Carmel). El descubrimiento de concentraciones séricas elevadas de metabolitos de la cobalami- na, como ácido metilmalónico (límites normales de 73 a 271 mmol/ L) y homocisteína (límites normales de 5.4 a 16.2 μmol/L) es, probablemente, el indicador más digno de confianza de deficien- cia intracelular de cobalamina, y se puede emplear para estable- cer el diagnóstico (Allen y colaboradores; Lindenbaum y colabo- radores).
El diagnóstico de degeneración subaguda combinada exige la administración inmediata de vitamina B, y proseguir con el tra- tamiento durante el resto de la vida del paciente. Al principio el paciente debe recibir 1 000 ug de cianocobalamina e hidroxicoba- lamina por vía intramuscular todos los días durante la hospitaliza- ción. A continuación, esta dosis se repite cada semana durante un mes y, en seguida, cada mes durante el resto de la vida del pacien- te. Aunque la mayor parte de la cobalamina que se inyecta se ex creta, estos pacientes deben inundarse con la vitamina, porque el grado de restitución de las reservas de ésta es una función directa de la dosis.
El factor más importante que influye en la reacción al trata- miento es la duración de los síntomas antes de iniciar éste; edad, sexo y grado de anemia son factores relativamente importantes. Se produce la mejoría de mayor magnitud en los pacientes en los que el trastorno de la marcha ha estado presente durante menos de tres meses, y la recuperación puede ser completa si se instituye el trata- miento dentro de las pocas semanas que siguen a la iniciación de los síntomas. Prácticamente en todos los casos se produce cierto grado de mejoría después del tratamiento, aunque en ocasiones, en los de duración más prolongada, lo mejor que se puede lograr es la deten- ción del progreso. Pueden mejorar todos los síntomas y signos neu- rológicos, principalmente durante los tres a seis primeros meses del tratamiento y, a continuación, con mayor lentitud, durante el año siguiente o incluso por más tiempo.