Manual de intervenciones cognitivo-conductuales aplicadas a enfermedades crónicas

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MANUAL DE INTERVENCIONES
COGNITIVO-CONDUCTUALES
APLICADAS A ENFERMEDADES
CRÓNICAS
MANUAL DE INTERVENCIONES
COGNITIVO-CONDUCTUALES
APLICADAS A ENFERMEDADES
CRÓNICAS
 
 
 
Nancy Patricia Caballero Suárez
Doctora en Psicología y Salud
Departamento de Investigación
en Enfermedades Infecciosas (CIENI)
del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (INER)
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
 
Carmen Lizette Gálvez Hernández
Doctorado en Psicología y Salud
Catedrática-CONACyT,
Instituto Nacional de Cancerología
Universidad Nacional Autónoma de México
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Manual de intervenciones cognitivo-conductuales aplicadas a enfermedades
crónicas
D.R. © 2019 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN: 978-607-448-750-3 versión electrónica
 
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PRÓLOGO
 
La investigación aplicada de las últimas cinco décadas en el área que examina la
interfaz entre la salud y el comportamiento humano ha documentado de manera
sistemática y confiable que el individuo se comporta de formas que propician el
desarrollo de enfermedades. Normalmente esos comportamientos van acompañados
de historias defectuosas de aprendizaje que producen hábitos de alto riesgo que
interactúan con otros factores que afectan la salud. La parte positiva de este contexto
es que, en las manos del experto, el comportamiento puede modularse para revertir el
peso relativo de dichos riesgos e incluso contribuir a recuperar la salud una vez que
se ha perdido.
 
A partir de mediados de la década de los sesenta del siglo pasado ha ido haciéndose
cada vez más notorio que la suposición que asignaba a variables predominantemente
biológicas y genéticas los orígenes de la enfermedad es una concepción limitada,
parcial y cada vez más insostenible a la luz de los hallazgos de la investigación
científica que abarca desde las cifras epidemiológicas hasta los resultados de
numerosos ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
 
En efecto, a la contribución de la genética como antecedente predictor del desarrollo
o precipitación de padecimientos se han agregado gradualmente a lo largo de más de
setenta años, grupos de factores como la nutrición, el acceso a servicios de atención a
la salud y su calidad, así como la calidad física y social del ambiente en que viven los
individuos. La inclusión del acceso a los servicios de salud de calidad y la calidad del
ambiente fue ocurriendo a partir de iniciativas predominantemente de tipo social o
político.
 
En contraste, la inclusión del comportamiento humano simultáneamente como factor
de riesgo, pero también como factor protector ha ocurrido a partir de la diseminación
de los hallazgos de investigación en comunidades científicas y académicas al
principio y posteriormente en las comunidades de servicio tales como hospitales,
centros de salud, dispensarios y consultorios públicos y privados. Una de las áreas
más prometedoras en esta línea la constituye la Epigenética Conductual.
 
Aquella transición epidemiológica también ha sido congruente con la evolución
económica y social de países y regiones. A la fecha prácticamente no hay institución
de atención a la salud en el mundo “desarrollado” que no cuente con un servicio o
departamento de Psicología de la Salud y Medicina Conductual. En el contexto
mundial, la Sociedad Internacional de Medicina Conductual, agrupa a
organizaciones interdisciplinarias y expertos en el desarrollo e integración del
conocimiento psicosocial, conductual y biomédico relevante a la salud-enfermedad y
la aplicación de este conocimiento a la prevención, etiología, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación y es el organismo internacional más significativo en la especialidad.
En contraste, en los países “en desarrollo” la inserción profesional del psicólogo de la
salud en las instituciones de salud es muy reciente quizá con la excepción del sistema
de salud en Cuba.
 
Las principales características que han fomentado la inserción de psicólogos de la
salud en las instituciones del sector en México y muy probablemente en toda
América Latina son la calidad del entrenamiento de posgrado de los psicólogos y su
solidez en la realización y publicación de investigaciones aplicadas (habitualmente
“traslacionales”) de alta calidad metodológica.
 
El presente volumen constituye un excelente ejemplo del tipo de trabajo que apoya
científica y profesionalmente la formación de los psicólogos de la salud en general y
los expertos en Medicina Conductual en particular. Se compilan de manera
organizada y articulada diez sistemas de intervención basada en evidencia en los
problemas de salud más importantes en nuestros países: diabetes, hipertensión
arterial, sobrepeso, seropositividad al VIH, cáncer, esguince cervical, sobrecarga en
cuidadores primarios, dolor y enfermedad renal crónica.
 
El lector conocerá a profundidad y adquirirá, especialmente si se entrena bajo
supervisión, las destrezas profesionales y metodológicas que le capacitarán para
intervenir en los aspectos psicológicos de los padecimientos médicos y psicológicos
y sembrará interrogantes adicionales para abordar en estudios futuros lo cual
consolidará el carácter científico de sus hallazgos y su propia formación en los
posgrados.
Dr. Juan José Sánchez Sosa
Profesor Emérito, UNAM.
 
COLABORADORES
 
 
Brenda Lizeth Acosta Maldonado
Instituto Nacional de Cancerología, México
CAPÍTULO 6
 
Christian Oswaldo Acosta Quiroz
Instituto Tecnológico de Sonora
CAPÍTULO 1
 
Verónica Cedillo Compean
Universidad Nacional Autónoma de México
CAPÍTULO 6
 
Héctor V. Esquivias Zavala
Clínica de Obesidad y Control de Peso, Subdirección de Investigación Biomédica,
Hospital General Dr. Manuel Gea González
CAPÍTULO 3
 
Raquel García Flores
Instituto Tecnológico de Sonora
CAPÍTULO 1
 
Eva González Rodríguez
Escuela de Dietética y Nutrición del ISSSTE
CAPÍTULO 5
 
Diana Mejía Cruz
Instituto Tecnológico de Sonora
CAPÍTULO 1
 
Elizabeth Peña Fernández
Universidad de Sonora, Campus Cajeme, Programa de Psicología de la Salud
CAPÍTULO 2
 
Oralia Anahyd Pérez Osuna
Instituto Tecnológico de Sonora
CAPÍTULO 10
 
Ivonne Nalliely Pérez Sánchez
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Cátedras. Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias. Departamento de Investigación en Enfermedades
Infecciosas
CAPÍTULO 8
 
Asbel Ivan Quijada Ruelas
Instituto Tecnológico de Sonora
CAPÍTULO 10
 
Laura Miriam Ramírez Zamora
Centro Universitario de los Valles, Universidad de Guadalajara
CAPÍTULO 9
 
Aída Monserrat Reséndiz Barragán
Clínica de Obesidad y Control de Peso, Subdirección de Investigación Biomédica,
Hospital General Dr. Manuel Gea González
CAPÍTULO 3
 
Gustavo Reyes Terán
Departamento de Investigación en Enfermedades Infecciosas (CIENI) del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)
CAPÍTULO 4
 
Liliana Mey Len Rivera Fong
Universidad Nacional Autónoma de México. Instituto Nacional de Cancerología,
México
CAPÍTULO 6
 
Angélica Riveros Rosas
Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Contaduría y
Administración, División de Investigación, Universidad Nacional Autónoma de
México
CAPÍTULOS 4 y 6
 
Evelyn Rodríguez Estrada
Departamento de Investigación en Enfermedades Infecciosas (CIENI) del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias(INER)
CAPÍTULO 4
 
Edith Rojas Castillo
Instituto Nacional de Cancerología, México
CAPÍTULO 6
 
Alberto Seyler Mancilla
Universidad Nacional Autónoma de México, Escuela Nacional Preparatoria
CAPÍTULO 5
 
Teresa Iveth Sotelo Quiñónez
Instituto Tecnológico de Sonora
CAPÍTULO 10
 
Luis Manuel Valero Saldaña
Instituto Nacional de Cancerología, México
CAPÍTULO 6
 
Gustavo Zazueta Tenorio
Universidad de Sonora, Campus Cajeme. Programa de Psicología de la Salud
CAPÍTULO 2
 
CONTENIDO
 
 
PRÓLOGO
 
COLABORADORES
 
INTRODUCCIÓN
 
1 ADHESIÓN AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON
RECIENTE DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO
2
Raquel García Flores, Christian Oswaldo Acosta Quiroz y Diana Mejía Cruz
 
2 ADHESIÓN AL TRATAMIENTO MÉDICO EN PACIENTES
CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Elizabeth Peña Fernández y Gustavo Zazueta Tenorio
 
3 INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL PARA
PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD
Héctor V. Esquivias Zavala y Aída Monserrat Reséndiz Barragán
 
4 REGULACIÓN EMOCIONAL, REVELACIÓN DEL
DIAGNÓSTICO Y USO DE CONDÓN EN PERSONAS CON
INFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
Nancy Patricia Caballero Suárez, Evelyn Rodríguez Estrada, Gustavo Reyes
Terán, Angélica Riveros Rosas
 
5 CALIDAD DE VIDA RELACIONADA A LA SALUD EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TUMOR ÓSEO:
MANEJO DE SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA, DEPRESIVA
Y DOLOR
Eva González Rodríguez y Alberto Seyler Mancilla
 
6 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN PACIENTES
SOMETIDOS A TRASPLANTE DE CÉLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
Liliana Mey Len Rivera Fong , Angélica Riveros Rosas, Luis Manuel Valero
Saldaña, Edith Rojas Castillo, Brenda Lizeth Acosta Maldonado, y Verónica
Cedillo Compean
 
7 ESGUINCE CERVICAL AGUDO: RETROALIMENTACIÓN
BIOLÓGICA ASISTIDA CON RELAJACIÓN
C. Lizette Gálvez Hernández
 
8 SÍNDROME DE CARGA EN EL CUIDADOR PRIMARIO
INFORMAL DEL PACIENTE CON CÁNCER
Ivonne Nalliely Pérez Sánchez
 
9 MANEJO DEL DOLOR EN NIÑOS CON LEUCEMIA
Laura Miriam Ramírez Zamora
 
10 ADHESIÓN AL TRATAMIENTO MÉDICO EN NIÑOS
CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Asbel Ivan Quijada Ruelas, Teresa Iveth Sotelo Quiñónez, y Oralia Anahyd
Pérez Osuna
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INTRODUCCIÓN
 
 
Las enfermedades crónicas se caracterizan por ser de larga duración y tener una
progresión lenta. En 2018, según la Organización Mundial de la Salud1, 41 millones
de personas en el mundo murieron debido a estas enfermedades2, lo que equivale al
71% de las muertes que se producen en el mundo.
 
Particularmente, en el informe sobre la salud de los mexicanos del 2015, se declara
que las enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes, enfermedades
cardiacas y cerebrovasculares, cirrosis y cáncer dominan el panorama de la
mortalidad, particularmente entre los adultos mayores de 40 años. En contraste, las
lesiones externas son las principales causas de muerte en los jóvenes de entre 15 y 19
años, destacando los homicidios, accidentes de tráfico y suicidio. Se ha estimado que
en México en 2013, se perdieron 29.9 millones de años de vida saludable debido a
estas enfermedades3. Aunque estos indicadores son útiles para medir el impacto
humano, social y económico de estas enfermedades, y, para identificar estrategias de
prevención e intervención; vale la pena destacar que la importancia del rol de las
variables psicológicas se evidencia por los primeros lugares que ocupan como
factores de riesgo en el desarrollo, exacerbación y mantenimiento de estas
enfermedades.
 
El control de las enfermedades crónicas representa un reto porque implica una serie
de cambios conductuales a nivel personal, familiar y social, que no sólo incluye el
consumo de los medicamentos; sino aspectos emocionales derivados de recibir un
diagnóstico de una enfermedad que no se va a curar, desafíos en la adaptación al
mismo y/o a los efectos del tratamiento médico, los cuales, en algún punto, pueden
dificultar la adherencia terapéutica y, por tanto, el control del padecimiento.
 
Por lo anterior, resulta indispensable realizar intervenciones psicológicas que
favorezcan la aceptación y adaptación al diagnóstico, la incorporación de cambios en
los estilos de vida y, la participación activa con el tratamiento médico. Así los
psicólogos de la salud, como expertos en la intersección de la salud y el
comportamiento, juegan un papel importante en los equipos de salud
multidisciplinarios para brindar un tratamiento integral. Las intervenciones que más
se utilizan son las basadas en evidencia científica, como la terapia cognitivo
conductual que tiene como finalidad que los pacientes adquieran habilidades de
afrontamiento adaptativas ante situaciones adversas y puedan tener una óptima
calidad de vida, a pesar de los cambios que implica una enfermedad crónica y su
tratamiento.
 
La TCC incluye técnicas psicoeducativas, de modificación de cogniciones,
comportamientos y de la activación psicofisiológica. Las estrategias psicoeducativas
y las técnicas conductuales favorecen la adherencia a tratamientos médicos y tienen
un impacto significativo en el control de la enfermedad, sobre todo cuando se
conjugan con el desarrollo de habilidades sociales en el paciente para favorecer su
relación y comunicación con el equipo de salud. Las técnicas de reestructuración
cognitiva se emplean en situaciones donde los pensamientos o creencias equivocadas
de los pacientes interfieren con conductas de salud o intensifican emociones
negativas, estas técnicas favorecen formas más funcionales y objetivas de interpretar
y evaluar situaciones difíciles en el futuro. Las técnicas de relajación disminuyen la
activación psicofisiológica y el control del dolor.
 
Debido a la importancia de los aspectos psicológicos, de su intervención en el
paciente con enfermedades crónicas, y, de la TCC como intervención con mayor
evidencia de efectividad; el objetivo de esta obra es facilitar una herramienta que
pueda ser usada como manual de intervenciones cognitivo conductuales, que han
probado su eficacia y que su procedimiento es adecuado en pacientes mexicanos,
para abordar los problemas psicológicos más frecuentes en enfermedades crónicas,
dirigida al personal de salud mental que labora en ámbitos hospitalarios o que atiende
este tipo de pacientes.
 
La obra está conformada por dos secciones, la primera incluye intervenciones con
pacientes adultos, y la segunda, intervenciones con niños. Cada capítulo tiene una
estructura similar que cubre los siguientes apartados: 1) la enfermedad y su
relevancia, para lectores no familiarizados con terminología médica; 2) la
epidemiología del padecimiento médico y cómo afecta la vida de los pacientes; 3)
principales aspectos psicológicos asociados a la enfermedad; 4) intervenciones
efectivas para abordar los problemas psicológicos descritos; 5) recomendaciones de
instrumentos de evaluación de las variables psicológicas, psicofisiológicas o médicas
que se incluyen en la intervención; 6) material descargable*; 7) consejos prácticos
para el terapeuta o psicólogo, y 8) materiales adicionales como registros
conductuales, guía de entrevistas, entre otros.
 
Notas
 
1 OMS. (2018). Enfermedades no transmisibles. Tomado de: http://www.who.int/es/news-room/fact-
sheets/detail/noncommunicable-diseases
2 Enfermedades no transmisibles
3 Subsecretaria de integración y desarrollo del sector salud. (2015). Informe sobre la salud de los mexicanos.
Dirección general del desempeño: Diagnóstico general de la salud poblacional. Tomado de:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/64176/INFORME_LA_SALUD_DE_LOS_MEXICANOS_2015_S.pdf
* Disponible en http://www.manualmoderno.com/caballero
 
ADHESIÓN AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON
RECIENTE DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS
TIPO 2
 
Raquel García Flores
Christian Oswaldo Acosta Quiroz
Diana Mejía Cruz
 
 
 
INTRODUCCIÓN
 
La diabetes mellitus es una de las enfermedades con mayor prevalencia en el mundo.
De acuerdo con el Informe Mundial sobre la Diabetes realizado por la Organización
Mundial de la Salud1 (OMS), el número de personas con diabetes ha aumentadode
108 millones en 1980 a 422 millones en 2014. La prevalencia mundial de la diabetes
en adultos fue de 8.5% en 20141. Los casos se han incrementado con mayor rapidez
en los países en vías de desarrollo. La diabetes es una importante causa de ceguera,
insuficiencia renal, infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular y amputación
de los miembros inferiores. Se estima que en 2012 la diabetes fue la causa directa de
1.5 millones de muertes. Alrededor de la mitad de las muertes atribuibles a la
hiperglucemia acontecen antes de los 70 años de edad. Según proyecciones de la
OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en 20302.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la segunda causa de muerte en México. En el
año 2015 murieron 98 521 mexicanos como consecuencia de este padecimiento3. De
acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino
ENSANUT MC 20164, el 9.4% refirieron tener un diagnóstico médico previo de
diabetes.
Se estima que la esperanza de vida de las personas con esta enfermedad se reduce
entre 5 y 10 años. En México, la edad promedio de las personas que murieron por
diabetes en 2010 fue de 66.7 años, lo cual indica una reducción de 10 años.5 Por lo
tanto, es de suma relevancia el control de los niveles de glucosa sanguínea para
incrementar la calidad y esperanza de vida en este sector de la población.
El objetivo del presente capítulo es describir una intervención cognitivo conductual
grupal para mejorar la adhesión al tratamiento en adultos con DM2. El presente
programa puede aplicarse a aquellos con diagnóstico reciente.
 
DEFINICIÓN
 
La diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por
hiperglucemia crónica debida a un defecto en la secreción de insulina, en la acción de
la misma o a ambas. Además de la hiperglucemia, coexisten trastornos en el
metabolismo de las grasas y de las proteínas. La hiperglucemia sostenida en el
tiempo se asocia con el daño, insuficiencia y falla de varios órganos y sistemas, en
especial riñones, ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos.6 De acuerdo con la
American Diabetes Association (ADA),7 existen diferentes tipos:
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): se caracteriza por la destrucción autoinmune de las
células [[β]] del páncreas, lo cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina y
tendencia a la cetoacidosis (que consiste en una intoxicación del organismo debido a
que se recurre a las grasas como fuente de energía). Tal destrucción en un alto
porcentaje es mediada por el sistema inmunitario.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): es la forma más común y con frecuencia se asocia
a obesidad o incremento en la grasa visceral. El defecto va desde una resistencia a la
insulina, acompañada con una deficiencia de la hormona, hasta un progresivo
deterioro en su secreción.
Diabetes mellitus gestacional (DMG): agrupa en particular la intolerancia a la
glucosa detectada por primera vez durante el embarazo. La hiperglucemia previa a las
24 semanas del embarazo, se considera diabetes preexistente no diagnosticada.
 
DIAGNÓSTICO
 
De acuerdo con la ADA7 existen cuatro formas de diagnosticar la diabetes:
 
a. Glucosa plasmática en ayuno de 8 h mayor o igual a 126 mg/dL.
b. Glucosa plasmática mayor o igual a 200 mg/dL 2 h después de haber ingerido
75 g de glucosa anhidra.
c. Hemoglobina glucosilada (media ponderada de glucosa sanguínea durante tres
meses) mayor o igual a 6.5%.
d. Glucosa plasmática igual o mayor a 200 mg/dL en un paciente con síntomas de
hiperglucemia.
 
COMPLICACIONES AGUDAS
 
Las complicaciones agudas en la DM2 consisten en alteraciones en los niveles de
glucosa sanguínea que requieren atención inmediata y que pueden solucionarse. En el
caso de la DM2 las complicaciones más frecuentes son el estado hiperosmolar
hiperglucémico y la hipoglucemia.
El estado hiperosmolar hiperglucémico se caracteriza por un aumento significativo
en los niveles de glucosa, incremento en la orina y deshidratación. En 30 a 40% de
los casos constituye la primera manifestación de la diabetes. Los errores en la
dosificación de insulina es un factor importante que influye en esta complicación, y
entre 34 a 42% de los casos son por una falta de adherencia al tratamiento
(alimentación alta en carbohidratos, medicación inadecuada). La hiperglucemia se
detecta cuando el paciente presenta más de 250 mg/dL de glucosa sanguínea. Los
signos y síntomas se desarrollan en el curso de días o semanas (12 días en promedio)
y son la sed intensa, orinar con frecuencia, incremento del apetito, visión borrosa y
pérdida de peso. Los trastornos del estado de conciencia son frecuentes; sin embargo,
sólo entre 10 a 30% de los pacientes se encuentran en coma.8 La hipoglucemia se
diagnostica cuando el paciente presenta un nivel de glucosa menor a 70 mg/dL. Las
causas principales son déficit en la ingestión de alimentos o exceso de
hipoglucemiantes. Las complicaciones agudas de la diabetes representan cerca de 20
a 30% de los pacientes adultos hospitalizados en los servicios de urgencias de los
hospitales de segundo nivel, lo que representa un gasto económico importante y
sobre todo prevenible.9Se recomienda que en cuanto el paciente se percate de la
existencia de hipoglucemia consuma 20 g de carbohidratos (dos cucharadas soperas
de azúcar) de preferencia disueltos en medio vaso de agua para que ingrese con
rapidez al torrente sanguíneo. Esta cantidad de glucosa debe repetirse en 20 min si no
hay mejoría o si persisten los niveles bajos de glucemia. Debe tenerse en cuenta que
la respuesta a la carga oral de glucosa es transitoria (2 h) por lo que debe continuarse
la ingestión. En caso de hipoglucemia grave el paciente debe hospitalizarse.
 
COMPLICACIONES CRÓNICAS
 
Las complicaciones crónicas de la DM2 consisten en un deterioro progresivo
derivado de un control inadecuado de los niveles de glucosa sanguínea. Las
complicaciones crónicas de la DM2 son retinopatía diabética (lesión de los vasos
sanguíneos de la retina), nefropatía diabética (lesión de los vasos sanguíneos renales
lo que ocasiona trastornos funcionales y estructurales de los riñones), neuropatía
diabética (alteraciones en las fibras nerviosas), pie diabético (la neuropatía y cambios
vasculares que disminuyen la sensibilidad de los pies y no permiten al paciente
advertir de lesiones que pueden progresar hasta generar graves infecciones) y la
hipertensión arterial (presión arterial sistólica mayor a 130 mmHg y diastólica mayor
a 90mmHg).10
 
TRATAMIENTO
 
El tratamiento de la diabetes es complejo, ya que requiere que la persona realice
distintas actividades para mantener los niveles de glucosa sanguínea lo más cerca
posible a 130 mg/dL en ayuno y menos de 180 mg/dL 2 h después de haber ingerido
alimentos. A continuación se describe cada aspecto del tratamiento.
 
Alimentación
 
La alimentación es un comportamiento de gran relevancia en el control de la
diabetes.11 La información básica que el paciente debe poseer de manera ideal es:
 
Grupos de alimentos.
Alimentos comprendidos en cada grupo.
Alimentos que incrementan la glucosa sanguínea.
Tamaño recomendado de las porciones de alimentos dentro de cada grupo.
Contenido de hidratos de carbono dentro de cada grupo.
Porciones de alimento en cada comida.
Intercambios de alimentos.
Horario de las comidas.
Síntomas y tratamiento de la hipoglucemia.
 
Toma de medicamentos
 
De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes la metformina es el
medicamento inicial para la DM2 si no está contraindicada y si es tolerada. Es
importante que los pacientes inicien con un cambio en el estilo de vida y perder por
lo menos 7% de su peso corporal. Cuando los cambios en el estilo de vida no se
logran, entonces la metformina es el medicamento de inicio, seguro, económico y
reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Se recomienda iniciar el
tratamiento con insulina en aquellos con reciente diagnóstico y que presentan
síntomas intensos, niveles elevados de glucemia o hemoglobina glucosilada.
 
Automonitoreo
 
Una conducta esencialpara controlar los niveles de glucosa sanguínea es el
automonitoreo que consiste en medirlos de forma constante. Esta conducta permite
evaluar a los pacientes su respuesta individual al tratamiento y si está alcanzando sus
metas glucémicas. También funge como una guía médica de la alimentación prescrita
y actividad física, ayuda prevenir la hipoglucemia y ajustar medicamentos (sobre
todo las dosis de insulina).12
 
Actividad física
 
La actividad física, desde una perspectiva fisiológica, es cualquier movimiento
corporal producido por los músculos esqueléticos que den como resultado un gasto
energético.13 Las personas con un buen control metabólico con toda seguridad pueden
participar en la mayoría de las actividades físicas.14 La ADA (2016) recomienda
iniciar con actividad física de 150 min a la semana. Se ha identificado que las
técnicas de autorregulación (como la programación de actividades y el control de
estímulos) suelen ser útiles para implementar esta conducta en pacientes con
DM2.15,16
 
IMPACTO PSICOLÓGICO DE LA DIABETES
 
El diagnóstico de una enfermedad crónica suele tener un impacto importante en la
vida de las personas, ya que requiere de un ajuste psicológico para enfrentar una
nueva situación.
El diagnóstico de diabetes en condiciones asintomáticas puede ser estresante en una
revisión médica porque el paciente no se siente enfermo y no espera el diagnóstico.
Sin embargo, esta reacción suele durar poco tiempo. La ausencia de estrés refleja una
inhibición o negación de emociones negativas que son útiles al inicio del diagnóstico,
pero obstaculizan la realización de conductas de autocuidado y automanejo.17 Por
otro lado, las escalas que evalúan depresión y ansiedad quizás no valoran las
preocupaciones específicas relacionadas con la enfermedad, por lo que se recomienda
el uso de instrumentos específicos para personas con diabetes. El ajuste psicológico a
la diabetes, además de contemplar lo emocional también requiere de esfuerzos
cognitivos y conductuales relevantes. Las creencias relacionadas con el nivel de
amenaza y control influyen en el estado emocional y en la conducta, por ejemplo,
aceptar la amenaza a la salud, reconocer la necesidad de un cambio en la conducta y
sentirse capaz de establecer metas y elaborar planes para alcanzar esos cambios.18
En un metaanálisis llevado a cabo por Hasan19 se pudo estimar que una de cada
cuatro personas con diabetes de países en desarrollo experimenta síntomas de
depresión. Entre 12 y 21% de diabéticos presentan trastornos de ansiedad. Es más
frecuente que las mujeres experimenten síntomas de ansiedad y depresión en
comparación con los hombres. Por lo que dotar a las personas con DM2 de
estrategias para regular las emociones es importante para mejorar la adhesión al
tratamiento.
 
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL Y EDUCACIÓN
EN DIABETES
 
La terapia cognitivo conductual ha demostrado efectividad para mejorar el estado
emocional de los pacientes con DM2; sin embargo, ha sido menos exitosa en mejorar
el control glucémico.20 Por tal motivo las estrategias cognitivas y conductuales que
tienen por objetivo mejorar el automanejo de la enfermedad son indispensables para
beneficiar a los pacientes. A esto se le denomina educación para el automanejo en
diabetes (DSME por sus siglas en inglés). De acuerdo con Funell et al., 21 la
educación para el automanejo de la diabetes es el proceso de facilitar el
conocimiento, herramientas y habilidades necesarias para el autocuidado. Este
proceso incorpora las necesidades, metas y experiencias de vida de los diabéticos y
está basada en la evidencia.
La educación en diabetes ha demostrado beneficios reduciendo las admisiones
hospitalarias, los costos y el riesgo de desarrollar complicaciones. Además de
incrementar el bienestar emocional al disminuir los índices de ansiedad y depresión.22
Se ha identificado que los programas conductuales dirigidos a fortalecer las
conductas de automanejo (automonitoreo de glucosa, cambio de hábitos alimenticios
e implementación de programas de actividad física) suelen resultar efectivos para
reducir los niveles de glucosa.23Chrvalaa, Sherrb & Lipmanb24 llevaron a cabo una
revisión de las intervenciones educativas para el automanejo de la diabetes. Y pudo
identificarse que éstas diferían en cuanto a las características demográficas, clínicas,
forma en que se imparte, quién lo imparte, duración y número de horas. Por ejemplo
40% de los estudios fueron individuales, 30% grupales, 20% combinación de
individual y grupal y 10% a distancia. El 60% por una persona y 40% por un equipo
de trabajo. El promedio de duración fue de seis meses y el número de horas promedio
18. Cabe destacar que 86% de las intervenciones combinadas (sesiones individuales y
grupales) informaron una mayor disminución en hemoglobina glucosilada en
comparación con las individuales, grupales y a distancia. Los estudios que integraron
un equipo de profesionales para impartir la intervención informaron una mayor
efectividad en comparación con aquellas impartidas por una persona. Las
intervenciones que duraron menos de dos meses y medio fueron más efectivas en
comparación con las más largas.
Las técnicas cognitivo conductuales que han destacado en el automanejo de la
diabetes son:
 
Psicoeducación
 
Este procedimiento consiste en explicar la relación que existe entre los pensamientos,
conductas, emociones, reacciones físicas y la diabetes.25 Este elemento es valioso
para incrementar la adhesión al tratamiento psicológico.
 
Modelo de solución de problemas
 
El paciente con diabetes se enfrenta a una serie de dificultades en su vida cotidiana
que requiere de una estrategia que le permita superarlas. El modelo de solución de
problemas es un procedimiento efectivo para encontrar soluciones a estas
dificultades. El modelo consta de cinco pasos: definición del problema, generación
de alternativas de solución, identificación de ventajas y desventajas de cada una de
ellas, puesta en práctica y evaluación de resultados. Estudios corroboran la utilidad
de esta estrategia.20,26 Esta estrategia puede ser útil para disminuir el estrés
relacionado con el tratamiento.27
 
Reestructuración cognitiva
 
Los estados de ansiedad y depresión pueden relacionarse con creencias
distorsionadas. Por lo que la reestructuración cognitiva es un procedimiento que
puede apoyarlos para generar creencias más funcionales y adaptativas que les
permitan mejorar la adhesión al tratamiento.28
 
Control de estímulos
 
Las técnicas de control estimular consisten en modificar el contexto para favorecer o
inhibir la aparición de las conductas.29 Pueden consistir en restricción física, presentar
estímulos discriminativos para las conductas deseables, eliminar estímulos
discriminativos para las conductas indeseables, cambiar el medio social o alterar las
condiciones fisiológicas. Aplicando tales procedimientos se han podido llevar a cabo
cambios en la conducta alimentaria y ejercicio físico aquellos con enfermedades
crónicas.30
 
Modelamiento
 
Es la adquisición de nuevas conductas a partir de la observación. Para llevarla a cabo
se requiere de la exposición a la conducta deseada, reproducción y la ejecución.31
Este procedimiento es útil para emitir conductas nuevas que son necesarias para el
manejo de la diabetes.
 
Técnicas de relajación
 
Consiste en procedimientos para disminuir la activación fisiológica para afrontar de
manera más adecuada las dificultades. Una de las técnicas más sencillas de utilizar es
la de la respiración diafragmática. Esta técnica se ha incluido en diferentes estudios
sobre intervenciones cognitivo conductuales en pacientes con DM2.28
 
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
 
Es una intervención breve y centrada para promover conductas de cambio por medio
de la resolución de la ambivalencia.32 Esta intervención ha demostrado ser útil para
mejorar la adhesión al tratamiento.33 Ekong & Kavookjian34 realizaron un análisis de
14 estudios en los cuales se implementó la entrevista motivacional (EM) en pacientes
con DM2. En estosestudios se observó un mayor beneficio en el cambio de hábitos
de alimentación.
Se sugiere aplicar este procedimiento de manera individual antes de iniciar la
intervención psicológica para mejorar la adhesión a la intervención.
La práctica de la EM sigue cuatro principios básicos que, en inglés, se pueden
recordar con el acrónimo RULE: Resist, Understand, Listen y Empower:5
 
1. Resistir el reflejo de hacer lo correcto: los profesionistas que brindan servicios
de apoyo tienen un deseo poderoso de hacer lo correcto, prevenir el daño y
promover el bienestar. Esto se presenta casi de forma automática. Esta conducta
puede tener en consecuencia un efecto paradójico y la razón no es que los
pacientes se encuentren en la etapa de negación, más bien es la tendencia
humana a resistir la persuasión, esto se puede verificar cuando el paciente se
encuentra ambivalente respecto al cambio. El ser humano tiende a creer en lo
que escucha de sí mismo, entre más verbalice las desventajas del cambio,
mayores serán las probabilidades de que permanezca en el status quo.
2. Entender y explorar las motivaciones del paciente: son las razones propias de
éste, no las del médico las que incrementan la probabilidad de cambio en la
conducta.
3. Escuchar con empatía: consiste en comprender los sentimientos y perspectivas
de los pacientes sin juzgar, criticar o culpabilizar.
4. Empoderar al paciente: ayudar a los pacientes a explorar qué es lo que pueden
hacer y que marque una diferencia en el cuidado de su salud. Resulta importante
apoyarlos en tener esperanzas de que el cambio es posible.
 
Las estrategias motivacionales fundamentales de la EM son las siguientes:
 
1) Preguntas abiertas: facilitan el diálogo, no se pueden contestar con una sola
palabra o frase y no necesitan ninguna respuesta en particular. Son una forma de
solicitar información adicional. Por ejemplo, “¿cómo le ha afectado la diabetes
en su vida?”
2) Escucha reflexiva: deducir lo que la persona realmente quiere decir en una frase.
Por ejemplo:
Paciente –Todos los médicos me dicen cómo tengo que vivir mi vida. Estoy
harto de eso.
Terapeuta –Está usted cansado de que la gente le diga las cosas que debería y
no debería hacer.
3) Balance decisional: se identifican los costos y beneficios del cambio y del status
quo (figura 1-1).
 
¿Cuál es la conducta específica que está considerando? Seguir la dieta que me recomendó la nutrióloga
 
Seguir igual Hacer un cambio
Beneficios
Me gusta:
-Sigo comiendo lo que me gusta y disfruto
-Me olvido por un rato que tengo diabetes
Me gustaría:
-Me sentiría bien físicamente
-Ya no iría tantas veces al baño
-Podría vivir más
-Disfrutar a mis nietos
Costos
No me gusta:
-Sube mi glucosa y me siento mal físicamente
-Mi familia me regaña
-Me puedo morir si se me sube demasiado la glucosa
No me gustaría:
-Tengo que hacer sacrificios para dejar de comer lo que me gusta
-Tengo que hacer dos comidas, una para la familia y otra para mí
Figura 1-1. Ejemplo de balance decisional.
 
 
4) Evocar la plática de cambio: mientras más hable el paciente sobre el cambio
será más probable que lo lleve a cabo.33 Para esto pueden realizarse preguntas
abiertas para elicitar la plática de cambio, siguiendo el acrónimo por sus siglas en
inglés DARN Desire, Ability, Reasons y Need (deseo, habilidad, razones y
necesidad):
Para propiciar frases relacionadas con el deseo de cambio:
¿Qué es lo que usted espera de su salud en un futuro?
Para evocar la habilidad:
¿Qué puede hacer usted para mejorar el control de la diabetes?
Para elicitar las razones del cambio:
¿Cuáles son las tres razones para manejar su diabetes adecuadamente?
Para que el paciente exprese la necesidad del cambio:
¿Cuáles son las consecuencias de una diabetes descontrolada?
¿Qué considera que requiere hacer en este punto?
¿Qué tan importante es para usted el cambio en una escala del 1 al 10, donde
0 es nada importante y 10 lo más importante? ¿Y por qué ese número y no
un 0?
A continuación pueden realizarse otro tipo de preguntas para incrementar el
compromiso de cambio:
¿Qué ha realizado hasta ahora para mejorar el control de la diabetes?
¿Cuál podría ser el siguiente paso?
¿Qué considera que podría hacer?
Si usted realizara algunos cambios para manejar su diabetes, ¿cómo podría
ser su vida en cinco años? ¿Cómo le gustaría que fuera su salud en 5 a 10
años en adelante? ¿Qué piensa que podría hacer para ayudar a que esto
suceda?
¿Qué es lo que disfruta de su vida?
¿Cuáles son las mejores razones para estar saludable?
 
Los elementos clave de la entrevista motivacional son: la naturaleza centrada en el
paciente para provocar la conversación en torno al cambio (las propias razones
individuales y argumentos para el cambio) y la exploración de la ambivalencia sobre
el cambio de conducta mientras se examinan las discrepancias entre la conducta
actual y los valores o metas personales. La escucha reflexiva es un componente
crítico de la entrevista motivacional, ésta permite la clarificación de metas e intereses
y obtiene razones para cambiar en palabras del paciente.
 
INSTRUMENTOS RECOMENDADOS PARA EVALUAR
AL PACIENTE CON DM2
 
 
Entrevista semiestructurada para pacientes con DM2:36 consiste en una serie de
preguntas abiertas que exploran las conductas relacionadas con el control de la
diabetes, creencias asociadas con la enfermedad y el apoyo familiar. Dicha entrevista
logra guiar al psicólogo respecto a los elementos que puede incluir en el tratamiento.
 
Inventario de Ansiedad de Beck (IAB):37 evalúa la intensidad de sintomatología
ansiosa presente en un individuo y es un instrumento autoaplicable que consta de 21
preguntas que determinan la gravedad con que se presentan las categorías
sintomáticas y conductuales que evalúan. Estas categorías corresponden a los
síntomas que por lo general se incluyen para hacer el diagnóstico de algún trastorno
de ansiedad. Las normas de calificación del IAB en México son: mínima (0 a 5), leve
(6 a 15), moderada (16 a 30) y grave (31 a 63). Los estudios de las propiedades
psicométricas de la versión en español del IAB sugieren que se trata de una medida
con alta consistencia interna y validez de constructo, divergente y convergente
adecuadas.
 
Inventario de Depresión de Beck (IDB):38 es la versión estandarizada y confiabilizada
para población mexicana del IDB, el cual se diseñó para evaluar la intensidad de la
sintomatología depresiva que presenta un individuo. El instrumento es autoaplicable
y consta de 21 reactivos, cada uno con cuatro afirmaciones que describen el espectro
de gravedad de la categoría sintomática y conductual elevada. Las normas de
calificación del IDB en México son: mínima (0 a 9), leve (10 a 16), moderada (17 a
29) y grave (30 a 63). Los datos de la estandarización del inventario en México
muestran una consistencia interna de 0.78, además el instrumento demostró contar
con adecuada validez de constructo y discriminante.
 
Inventario de Calidad de Vida en Diabetes:39 es una versión adaptada del Diabetes
Quality of Life Measure (DQOL) que permite evaluar la calidad de vida específica en
pacientes con este padecimiento (DCCT, 1988). El instrumento consta de 45
reactivos distribuidos en las siguientes subescalas: a) satisfacción con el tratamiento,
b) impacto del tratamiento, c) preocupación por aspectos sociales y vocacionales, d)
preocupación por efectos futuros de la diabetes.
Las preguntas se contestan en una escala tipo Likert de cinco puntos. La dimensión
de satisfacción se puntúa desde “muy satisfecho” (1) hasta “muy insatisfecho” (5).
Las escalas de impacto y preocupación se califican desde “ningún impacto” o “nunca
me preocupo” (1) hasta “siempre me afecta o siempre me preocupa” (5). De acuerdo
con el sistema original de calificación una puntuación baja de la escala significa una
buena calidad de vida.
La escala cuenta con un coeficiente de consistencia interna alfa de .68 a .86 y
presenta una validez factorial adecuada y de constructo. El instrumento presenta
índices de correlación positivos, moderadosy estadísticamente significativos con los
instrumentos de ansiedad (.68) y depresión (.51) de Beck.
 
Autorregistros
 
Los autorregistros son elementos fundamentales en la evaluación del paciente con
DM2 y ayudan a reforzar el cambio de conducta. El paciente o un familiar registran
en los formatos las conductas de alimentación, ejercicio, niveles de glucosa
sanguínea en ayuno y dos horas después de haber ingerido alimento. Los registros
pueden ser semanales para identificar los avances en el tratamiento.
También es importante registrar la hemoglobina glucosilada dado que es un buen
indicador de adhesión al tratamiento; sin embargo, hay que asegurarse de contar
además con el registro de glucosa en ayuno (glucemia prepandial) y dos horas
después de haber consumido alimentos (glucemia posprandial) para corroborar
resultados, ya que existen algunas condiciones físicas, como la anemia, que influyen
en la hemoglobina glucosilada.40
 
MATERIAL DESCARGABLE
 
Disponible en http://www.manualmoderno.com/caballero
 
CONSEJOS PRÁCTICOS
Lo ideal es que un nutriólogo o un educador en diabetes certificado elabore un plan de alimentación
acorde a las necesidades de cada paciente. En caso de que no se pueda contar con su apoyo existen
diferentes procedimientos educativos para entrenar a los pacientes en consumir porciones adecuadas de
alimentos.
El apoyo del educador en diabetes es valioso por la variedad de estrategias conductuales que
pueden implementarse en conjunto. En México se cuenta con el apoyo del Consejo Nacional de
Educadores en Diabetes en el cual existe un directorio de educadores en diabetes certificados
que pueden apoyar en la educación relacionada con el tratamiento médico. De esta forma el
psicólogo puede enfocarse en los trastornos emocionales que presentan los pacientes y que
impactan de forma negativa en la adhesión.
Se recomienda mantener contacto con el médico tratante para obtener mayor información sobre
la eficacia del tratamiento y cambios en el mismo.
Se sugiere incluir en el grupo a aquellos con diabetes con distintas edades y tiempo de
diagnóstico, esto ayuda a que adquieran otras perspectivas de la enfermedad.
Trabajar en conjunto con otros profesionales de la salud (nutriólogo, médico, enfermera,
educador físico) suele ser muy útil para resolver dudas específicas del tratamiento.
Entrevistar a la familia o cuidador primario del paciente enriquece la información sobre los
problemas que presenta éste en el manejo de su enfermedad.
En el caso de adultos mayores es importante que el psicólogo aplique los instrumentos
psicológicos para asegurarse que existe una comprensión adecuada de los reactivos.
 
APOYO COMPLEMENTARIO
 
Consejo Nacional de Educadores en Diabetes http://coned.org.mx
Federación Mexicana de Diabetes http://fmdiabetes.org/
 
 
 
http://coned.org.mx
http://fmdiabetes.org/
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 
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ADHESIÓN AL TRATAMIENTO MÉDICO EN
PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÉMICA
 
Elizabeth Peña Fernández
Gustavo Zazueta Tenorio
 
 
 
INTRODUCCIÓN
 
Por lo general, las personas piensan en su salud en términos de ausencia de síntomas,
daño, enfermedad o señales que indican que el cuerpo por sí mismo no está
funcionando de manera adecuada, pero la enfermedad, salud y bienestar no son
conceptos separados en su totalidad, se consideran de manera teórica como parte de
un mismo continuo en el que la muerte y el bienestar óptimo son los puntos
extremos. Debido a que las personas no pueden estar del todo sanas o en su totalidad
enfermas, éstas deben ubicarse en algún punto a lo largo de ese continuo y gozar de
cierto grado de bienestar. Así, la salud se refiere a un rango de estados físicos,
mentales y sociales positivos, caracterizados por signos de bienestar en los estilos de
vida y no sólo por la ausencia de daño o enfermedad.1
Como complemento del modelo biomédico, el modelo biopsicosocial, propone que
no sólo el factor biológico influye en la salud, sino que además los factores
psicológicos y sociales determinan la salud de las personas en una relación
bidireccional. En la actualidad se señala la multicausalidad y la interrelación entre los
diversos factores como la explicación etiológica más plausible. Este enfoque que
considera de manera simultánea los factores genéticos, ambientales, psicofisiológicos
y en especial el peso de la interacción como elemento de predisposición del individuo
a padecer una determinada enfermedad, es el centro de atención de la investigación
psicológica actual en este campo y es el resultado consecuente de los cambios
históricos y sociales.2
Los hábitos de las personas son patrones de comportamiento que pueden influir en
la prevención, desarrollo o control de las enfermedades. Por ejemplo, la actividad
física, sedentarismo, visitas al médico, tipo de alimentos que consumen, entre otros,
podrían representar factores protectores o de riesgo para su salud. Las condiciones
que están asociadas con el desarrollo de una enfermedad o daño, son factores de
riesgo. Algunos factores de riesgo son biológicos como los antecedentes
heredofamiliares; otros son conductuales como consumir alimentos con alto
contenido de grasa saturada. Algunos factores de riesgo están asociados con ciertos
tipos de enfermedades, pero no necesariamente las causan, al menos no de forma
directa.3 Existen también factores protectores o conductas que favorecen una mejora
en la salud y que se han asociado con una mayor supervivencia. Éstas son por
ejemplo las encaminadas a obtener un diagnóstico oportuno, seguir un tratamiento
cuando se enferman, seguir un programa completo para recuperarse de las
enfermedades o daños; tener patrones adecuados de sueño, alimentación y actividad
física.4
Una de las enfermedades crónicas no transmisibles con mayor impacto en el sector
salud de México es la hipertensión arterial sistémica (HAS), debido a los costos
sociales, familiares, económicos, psicológicos y personales que genera. Dentro de los
trastornos cardiovasculares, la HAS cobra una especial importancia por dos motivos:
por ser, en sí mismo, uno de los factores de riesgo más importantes en las
enfermedades cardiovasculares en general y por su alta incidencia entre la población.
El objetivo del presente capítulo es establecer los procedimientos para el
tratamiento y control de la HAS mediante el desarrollo de una intervención
psicológica cognitivo-conductual para favorecer la adhesión al tratamiento médico de
pacientes con HAS, con base en intervenciones que han mostrado evidencia de su
efectividad en la literatura consultada.
 
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA: DEFINICIÓN
Y CLASIFICACIÓN
 
De acuerdo al Proyecto de la Norma Oficial Mexicana (PROY-NOM-030-SSA2-
2017) para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la HAS, el
término se refiere al aumento de la resistencia vascular debido a la vasoconstricción
arteriolar e hipertrofia de la pared vascular que conduce a la elevación de la presión
arterial sistémica ([>]] 140/90 mmHg). En concreto, se refiere al padecimiento
multifactorial caracterizado por la elevación sostenida de la presión arterial sistólica,
la presión arterial diastólica o ambas [[>]]140/90 mmHg.5
En la tabla 2-1, se muestra la clasificación de la presión arterial de acuerdo con la
Norma Oficial Mexicana (PROY-NOM-030-SSA2-2017).
 
Tabla 2-1. Clasificación de acuerdo a las cifras de PA en mmHg
Categoría Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica
Presión arterial óptima [[<]] 120 [[<]] 80
Presión arterial subóptima 120 a 129 80 a 84
Presión arterial limítrofe 130 a 139 85 a 89
Hipertensión grado 1 140 a 159 90 a 99
Hipertensión grado 2 160 a 179 100 a 109
Hipertensión grado 3 180 110
 
En las primeras etapas la HAS rara vez produce síntomas y en muchos casos no se
diagnostica. Además, debido a que la HAS es asintomática, disminuye la percepción
de gravedad de los pacientes, lo cual puede generar el abandono o postergación del
tratamiento, llegando a desarrollar complicaciones graves como otras enfermedades
cardiovasculares, problemas renales o cerebrales.
 
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÉMICA
 
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades
cardiovasculares son responsables de alrededor de 17 millones de muertes por año en
el mundo. Las complicaciones de la hipertensión causan al año 9.4 millones de
muertes. La hipertensión es la causa de por lo menos 45% de las muertes por
cardiopatías y 51% de las muertes por enfermedad cerebrovascular.6
La HAS afecta de 20 a 40% de los adultos en Latinoamérica y el Caribe, lo que
representa alrededor de 250 millones de personas. Al año, alrededor de 1.6 millones
de personas mueren por enfermedades cardiovasculares en estos lugares, de ellos,
medio millón antes de cumplir los 70 años de edad.6
En México, de acuerdocon la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio
Camino (ENSANUT MC, 2016) la prevalencia de hipertensión arterial es de 25.5%,
de los cuales 40% desconocía que padecía esta enfermedad, por lo que se
encontraban sin recibir tratamiento ni atención médica. De aquellos que conocían su
diagnóstico de HAS, sólo 79.3% informó tener tratamiento farmacológico
antihipertensivo.7 En hombres la prevalencia de HAS fue de 24.9%, de los cuales
48.6% ya había recibido un diagnóstico médico. En tanto que en las mujeres, la
prevalencia fue de 26.1%, de las cuales 70.5% ya había recibido diagnóstico previo.
 
ASPECTOS PSICOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
 
Diferentes estudios han demostrado evidencia de la relación que existe entre los
aspectos psicológicos con el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión.8-10
Entre los factores psicológicos modificables que se han asociado con más
frecuencia con la HAS destacan: creencias irracionales, niveles elevados y constantes
de ansiedad y respuestas emocionales de enojo o ira.11,12
El perfil psicológico de las personas con HAS, se caracteriza por un alto
componente de ansiedad como rasgo de personalidad.12 Los individuos con un alto
componente de ansiedad tienden a percibir un mayor número de situaciones como
amenazantes a diferencia de los sujetos con niveles bajos de ansiedad. En
consecuencia, los sujetos con altos niveles de ansiedad como rasgo de personalidad,
se verán expuestos con mayor frecuencia a situaciones que les generen estados de
ansiedad, lo que en última instancia supondrá una mayor y más frecuente activación
fisiológica y por tanto, más probabilidad de desarrollar trastornos psicofisiológicos.13
Tal es el impacto de las variables psicológicas en el control del padecimiento, que
en la actualidad en los algoritmos de la Guía de Referencia para el Diagnóstico y
Tratamiento de la Hipertensión Arterial, se sugiere promover y propiciar un estilo de
vida saludable con revaloración médica mensual, seguimiento y tratamiento
farmacológico.14
 
PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
 
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana (PROY-NOM-030-SSA2-2017), algunos
factores de riesgo de padecer hipertensión que pueden ser modificables son el tipo de
dieta, ingestión excesiva de sal, sedentarismo, sobrepeso y obesidad (índice de masa
corporal [IMC] mayor de 25, perímetro abdominal mayor de 90 cm en hombres y
mayor de 80 cm en mujeres), hipercolesterolemia, dislipidemia, hipertrigliceridemia,
diabetes mellitus y consumo de alcohol y tabaco. En cuanto a los factores de riesgo
no modificables se encuentra la edad y la historia de enfermedad cardiovascular en
familiares de primer grado con inicio antes de los 55 años en hombres y de los 65
años en mujeres.5
Por lo tanto, de acuerdo con la (PROY-NOM-030-SSA2-2017), las acciones
encaminadas a la prevención de HAS son: control de peso mediante un plan de
alimentación correcta y de ejercicio adecuado, para la población general se
recomienda un IMC de 18.5 a 24.9; la práctica del ejercicio físico de manera regular,
se debe realizar durante 30 min continuos, por lo menos cinco días de la semana
(progresivo hasta llegar a 150 min/semana) o incrementar las actividades físicas en
sus actividades diarias (hogar, centros de recreación, entre otros); reducción del
consumo de sal (a 6 g/día que equivale a 2.4 g de sodio ), ingestión adecuada de
potasio, reducción en el consumo de alcohol.5
En la actualidad en México, tanto en la norma oficial PROY-NOM-030-SSA2-2017
como en las guías de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la HAS, se
señala la participación del equipo interdisciplinario formado por nutriólogos,
enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogos y demás profesionales de la salud,
como un elemento de gran importancia para la prevención y tratamiento de esta
enfermedad.5
La sensibilización de la población a través del acceso a la información en salud que
favorezca la prevención y la detección temprana es clave para el control de la
enfermedad. La HAS es un signo de alerta importante que indica la necesidad de
cambios urgentes y significativos en el estilo de vida. Las personas deben saber por
qué el aumento de la presión arterial es peligroso, y cuáles son los pasos para
controlarla. También deben saber que la hipertensión y otras condiciones médicas
como la diabetes a menudo son comórbidas.
La adhesión al tratamiento médico también es fundamental para el control de la
enfermedad y se refiere al grado en el que la conducta del paciente coincide con la
prescripción médica. Ésta involucra diversos comportamientos tales como: mantener
un programa de tratamiento, asistir a citas de seguimiento, tomar de forma correcta el
medicamento prescrito y realizar cambios que sean favorables en el estilo de vida.
En estudios recientes, se han identificado algunos predictores de adhesión
inadecuada al tratamiento antihipertensivo, los cuales sonla complejidad del
esquema, duración del tratamiento, percepción de la gravedad de la enfermedad,
relación entre paciente y el proveedor del servicio, apoyo social con el que cuenta el
paciente, evitación como estilo de afrontamiento, abuso de sustancias y comprensión
de la prescripción médica.15-18
Es importante mencionar que si los pacientes perciben que no pueden dominar la
situación, tenderán a soportarla de forma pasiva; si, por el contrario, observan que
pueden dominarla, tratarán de llevar a cabo una serie de conductas o procedimientos
(conductuales o cognitivos) para reducir el nivel de ansiedad que la situación les
produce.19
 
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN PACIENTES
CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
 
La evidencia señala de manera consistente la eficacia del enfoque cognitivo-
conductual para fomentar una mayor adhesión al tratamiento médico. El enfoque
cognitivo-conductual se centra en identificar y modificar los pensamientos, actitudes,
creencias, emociones y conductas por aquellas que favorezcan en mayor medida la
adhesión al tratamiento y el cambio en el estilo de vida.16
Las técnicas conductuales cuyo empleo se ha informado útil para favorecer la
adhesión son: autorregistros, contadores de píldoras, bitácoras o diarios de
medicamentos, monitoreo electrónico e instrumentos de medición de adhesión
terapéutica con propiedades psicométricas adecuadas. Además de establecer una
adecuada relación terapeuta-paciente, se debe trabajar en psicoeducación,
automonitoreo, entrenamiento en control de ansiedad, actividad física, entrenamiento
en solución de problemas, movilización de redes de apoyo social (delegar
responsabilidades) y planeación de actividades placenteras.11
Diversos estudios han demostrado la efectividad de la psicoeducación, relajación,
técnicas dirigidas a solución de problemas, ejercicio físico y automonitoreo en el
manejo psicológico del paciente con HAS.10-12,19-25
El programa de intervención que se detalla a continuación está basado en una serie
de intervenciones psicológicas que, de acuerdo con la evidencia científica, se
respalda su efectividad. Esta intervención ya ha sido aplicada a pacientes
diagnosticados con HAS. Se trata de una intervención breve conformada por seis
sesiones de alrededor de una hora cada una. Debido a las características variables del
contexto hospitalario, se plantea un programa flexible, que pueda ser adecuado en
función de las demandas del contexto y de las oportunidades que se tengan para
trabajar con el paciente; por lo que el número de sesiones y la duración de las
mismas, pueden variar.
El objetivo general del programa de intervención psicológica es favorecer la
adhesión al tratamiento médico de pacientes con HAS. Se busca que los pacientes
con este diagnóstico, ejecuten conductas de autocuidado acordes a lo prescrito por el
médico, hasta bajar los niveles de la presión arterial. Para lograr que el paciente
aprenda a regular sus niveles de presión arterial, se espera que él aprenda a
solucionar problemas de forma sistemática, así comoestrategias de relajación y
autocontrol del enojo, además de automonitorear sus niveles de presión arterial.
De manera general el programa de intervención está dividido en tres fases que se
describen y que se detallan en el material descargable.
 
Fase 1. Evaluación pretratamiento
 
El objetivo de esta fase es evaluar a los pacientes con diagnóstico de HAS para poder
identificar los factores cognitivos, conductuales y emocionales que se encuentran
involucrados, así como los estímulos bajo los cuales ocurren las conductas que
obstaculizan la adhesión al tratamiento médico. En esta fase se establece una línea
base para evaluar la efectividad de la intervención. Con este objetivo se propone
utilizar los siguientes instrumentos:
Entrevista cognitivo-conductual. La entrevista cognitivo-conductual se emplea
para recolectar información general sobre las demandas del paciente, así como
los aspectos potencialmente relevantes de la situación problemática presentadas
por él, en contextos clínicos y de salud. Además proporciona una guía de
referencia para recabar información de forma organizada y permitir al terapeuta
analizar los datos para tener una mejor comprensión del caso.
Se sugiere emplear el Inventario de Ansiedad de Beck para evaluar la ansiedad,
existe una versión traducida al español y validada para población mexicana.26
Este inventario también ha sido utilizado de manera específica en pacientes con
hipertensión por Riveros, Cortázar-Palapa, Alcázar y Sánchez-Sosa, 2005.25 Es
un instrumento integrado por 21 reactivos con cuatro opciones de respuesta en
escala tipo Likert, que evalúa síntomas de ansiedad.
Toma de presión arterial. La presión se mide con un baumanómetro y el
paciente debe registrar sus niveles en un formato de autorregistro.
 
Fase 2. Tratamiento
 
El tratamiento es una intervención breve, focalizada y flexible para poder adecuarse a
las necesidades del ambiente hospitalario. Está basado en técnicas empleadas en el
enfoque cognitivo-conductual y consiste en sesiones de psicoeducación (sobre la
HAS, los factores de riesgo asociados, las complicaciones y los factores protectores);
entrenamiento en relajación (respiración diafragmática y relajación muscular
progresiva); entrenamiento en solución de problemas y regulación emocional
enfocada en el enojo.
 
Fase 3. Evaluación postratamiento
 
La parte final de la intervención consiste en evaluar la efectividad de la misma,
comparando los indicadores de adhesión al tratamiento médico que en este caso
corresponde a las puntuaciones del inventario de ansiedad de Beck y los datos
informados en los autorregistros; así como los cualitativos obtenidos de la entrevista
cognitivo-conductual y la respuesta clínica referida por el paciente. Es importante
mencionar que es posible emplear otras mediciones adicionales de adhesión
terapéutica si se considera pertinente.
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INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL PARA
PACIENTES CON SOBREPESO Y OBESIDAD
 
Héctor V. Esquivias Zavala
Aída Monserrat Reséndiz Barragán
 
 
 
INTRODUCCIÓN
 
El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud pública global al cual todos los
profesionales de la salud se enfrentan de forma cotidiana. La asociación entre la
obesidad y otras enfermedades metabólicas, también de alto impacto, como la
diabetes, hipertensión, dislipidemias, cáncer o problemas respiratorios y articulares
hacen que el manejo de la obesidad sea una parte integral del tratamiento. Distintos
factores favorecen el desarrollo o mantenimiento del sobrepeso y la obesidad entre
éstos las condiciones psicológicas o los síntomas de algunos trastornos mentales
como el trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno
por déficit de atención que con frecuencia están presentes en esta población y cuyos
síntomas generan incremento en el peso, fatiga o pérdida de energía que fomenta el
sedentarismo o inatención que genera ayunos prolongados y la consecuente ingestión
abundante de alimentos.1
De acuerdo con el enfoque de la terapia cognitivo-conductual (TCC), el paciente
con obesidad carece de estructura en sus hábitos de alimentación que conduce a
sesgos en la percepción de saciedad y hambre que se manifiesta con atracones, con
ingestión emocional o con picar alimentos a lo largo del día.2 Por lo anterior, distintos
enfoques terapéuticos han evaluado su impacto sobre la modificación de los hábitos
de alimentación y se ha informado que la TCC es la que ha tenido mayores efectos
positivos a corto y mediano plazo.3
El objetivo de este capítulo es presentar una intervención grupal con base en la
TCC; ésta fue diseñada a partir del método Beck para perder peso,4 se operacionalizó
para su aplicación en sesiones grupales y su efecto se comparó con el manejo
convencional en una clínica de obesidad y control de peso de la ciudad de México.
Los resultados de esta intervención en el grupo piloto fueron positivos, logrando una
mayor pérdida de peso a diferencia de la terapia convencional la cual consistió en
sesiones de psicoeducación implementando técnicas generales de la terapia cognitivo
conductual. El peso grupal perdido posterior a la intervención convencional fue de
0.75 kg y para el grupo que recibió la intervención con base en el método Beck fue
de 2.65 kg. Lo anterior, representa una pérdida del peso total inicial de 0.74% para el
grupo de intervención convencional y de 2.36% para el grupo que recibió la
intervención con base en el método Beck y una pérdida de 0.9% del porcentaje de
peso excedido para el grupo de intervención convencional y de 4.18% del porcentaje
de peso excedido para el grupo que recibió la intervención con base en el método
Beck. Además, se informó también un impacto favorable en los síntomas depresivos
y ansiosos y en las conductas asociadas con la alimentación, así como en la calidad
de vida de los participantes.
A continuación, se describen los factores asociados con la obesidad y el impacto de
ésta, su prevalencia en México y el mundo. Se precisan los aspectos psicológicos que
se encuentran involucrados en el paciente con obesidad, se proporcionan consejos
prácticos para los profesionales que atienden a esta población y por último, se
presentan de forma didáctica en el material descargable.
 
SOBREPESO Y OBESIDAD
 
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial caracterizada por un balance
positivo de energía que ocasiona un aumento en los depósitos de grasa corporal y
ganancia de peso. En su etiología se encuentran involucrados aspectos genéticos,
ambientales y del estilo de vida. La evidencia científica ha identificado que, la
ingestión de alimentos con alta densidad energética, de bebidas con azúcares
adicionadas y el sedentarismo como factores asociados al peso excesivo.5 Antes se
consideraba que la obesidad tenía una asociación directa con un mayor nivel
socioeconómico; sin embargo, hoy en día, se ha informado que en el caso de los
países menos desarrollados esta relación es inversa; es decir, que los individuos más
pobres de estas naciones son los que presentan mayor prevalencia de sobrepeso y
obesidad.6
En México se ha informado una prevalencia más alta de obesidad en las mujeres, lo
cual obedece también a otras condiciones de género, debido a que, ellas tienen un
menor salario, mayor número de horas laborales y cuentan con menos oportunidades
para conseguir un empleo a diferencia de los hombres con obesidad.7
Por otro lado, se ha documentado poco uso de los servicios de salud por esta
población derivado del estigma social que generan los prejuicios negativos, los
comentarios desagradables de otras personas incluyendo a proveedores de salud y
que derivan en la exposición del paciente a situaciones vergonzosas que generan una
evitación para asistir a los programas preventivos de padecimientos como el cáncer
de mama y el cervicouterino.8 Además de considerarse a la obesidad como el
principal factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedades
cardiovasculares, hipertensión arterial, dislipidemias y enfermedades
osteoarticulares.9,10,11 Distintos autores han documentado que la combinación de estas
condiciones sociales y las consecuencias en la salud de los pacientes disminuye la
calidad y expectativa de vida.12 Un estudio informó que en los últimos dos siglos se
ha detenido el ascenso en la expectativa de vida a nivel global como consecuencia del
aumento en la prevalencia de obesidad13 y se ha precisado que por cada 5 kg/m2 por
arriba de 25 kg/m2 de índice de masa corporal (IMC) se incrementa el riesgo de
mortalidad en 30%.14,15
 
EPIDEMIOLOGÍA DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD
 
En el mundo, cerca de 1 400 millones de adultos padecen sobrepeso y 500 millones
obesidad, siendo México uno de los países más afectados. La Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición 201216 informó que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en
personas mayores de 20 años de edad fue de 71.2%, lo cual representa 48.6 millones
de personas afectadas. Además, informó una prevalencia mayor para el sobrepeso
(38.8%) que para la obesidad (32.4%). Al realizar un análisis retrospectivo de las
encuestas previas realizadas en 1998, 1999, 2000, 2006 y 2012, se identificó un
incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en menores de cinco años, la
prevalencia en años anteriores fue de 16.6% y aumentó a 33.6%; en los adolescentes
se triplicó, pasó de 11.1 a 35.8% y en las mujeres adultas se duplicó de 34.5 a 70.6%.
En niños mexicanos de edad escolar la prevalencia de sobrepeso y obesidad
informada fue de 34.4%, lo cual representó a 5 664 870 niños con este problema de
salud.1 El panorama no es alentador; la más reciente Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición de Medio Camino, realizada