MIASTENIA GRAVE

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MIASTENIA GRAVE Y TRASTORNOS RELACIONADOS DE LA TRANSMISION NEUROMUSCULAR
Bajo este título se incluyen un grupo de enfermedades que afectan a la unión neuromuscular, la más importante de las cuales es la mias- tenia grave. Como grupo estos trastornos manifiestan diversos as- pectos sobresalientes, el esencial debilidad y fatigabilidad fluctuan- tes del músculo. Suele haber cierto grado de debilidad en todo momento, pero empeora con la actividad. La debilidad y la fatiga reflejan anomalías fisiológicas de la unión neuromuscular que se demuestran mediante signos clínicos y pruebas electrofisiológicas especiales.
MIASTENIA GRAVE
La característica principal de la miastenia grave es la debilidad fluc- tuante de ciertos músculos secundarios, en particular los inervados por los núcleos motores del tallo cerebral, es decir, oculares, masti. Catorios, faciales, de la deglución y linguales. La debilidad mani- fiesta durante la actividad continua, restauración rápida de la fuerza con el reposo y mejoría impresionante de la fuerza después de la administración de anticolinesterasas como neostigmina son otros aspectos notables de esta enfermedad.
Historia. Diversos estudios de la historia de la medicina afirman
Que fue Willis, en 1672, quien ofreció la primera descripción de una enfermedad que no podía ser otra cosa que la miastenia grave. Otros otorgan el crédito a Wilks (1877) por la primera descripción y por haber observado que el bulbo raquídeo estaba libre de la enfermedad, en contraste con los otros tipos de parálisis bulbar. Las primeras descripciones razonablemente completas fueron las de Erb (1878), quien designó a la enfermedad como parálisis bul- bar sin una lesión anatómica, y la de Goldflam (1893); durante muchos años a continuación la enfermedad se conoció como sin- drome de Erb-Goldflam. Jolly (1895) fue el primero en emplear el nombre miastenia grave, al cual añadió el término seudoparalitica para indicar la falta de cambios estructurales en la necropsia. Fue también Jolly quien demostró originalmente que la debilidad mias- ténica se podía reproducir mediante estimulación farádica repetiti- va del nervio motor importante, y que el músculo ”fatigado” se- guiría reaccionando a la estimulación galvánica. Tiene interés que haya sugerido el empleo de fisostigmina como forma de tratamiento, pero el asunto quedó pendiente hasta que Reman, en 1932, igual que Walker en 1934, demostraron el valor terapéutico de este fár- maco.
Campbell y Bramwell (1900) y Oppenheim (1901) analiza- ron de manera independiente a cerca de 60 casos y cristalizaron el concepto clínico de la enfermedad. Laquer y Weigert observaron por primera vez, en 1901, las relaciones entre la miastenia grave y los tumores del timo, y en 1949 Castleman y Norris describieron con detalles otros cambios patológicos de la glándula.
En 1905 Buzzard publicó un análisis clinicopatológico deta- llado de la enfermedad, y comentó tanto las anomalías tímicas como las infiltraciones de linfocitos (llamadas linforragias) en el músculo. Postuló que la debilidad muscular, las linforragias y las lesiones tímicas se debían a un agente autotóxico. Comentó también la rela- ción estrecha de la miastenia grave con la enfermedad de Graves y la enfermedad de Addison, que se consideran también en la actualidad enfermedades con una base autoinmunitaria. En 1960 Simpson y, de manera independiente, Nastuk y colaboradores plantearon la teoría de que debe estar en operación un mecanismo autoinmunitario en la miastenia grave. Por último, en 1973 y los pocos años siguientes, se estableció la naturaleza autoinmunitaria de la miastenia grave por medio de una serie de investigaciones de Patrick y Lindstrom, Fam- brough, Lennon y Engel y colaboradores (véase más adelante, bajo
“Etiología y patogénesis”). En las revisiones de Viets y de Kakulas y Adams se encuen- tran estas y otras referencias sobre los aspectos históricos incipien- tes de la enfermedad; una referencia moderna excelente es el capítu- lo de A. G. Engel en la obra Myology.
Utilidabr Manifestaciones clínicas
Como su nombre implica, la miastenia grave es una debilidad mus- cular que antes tenía un pronóstico grave. La actividad repetida o persistente de un grupo muscular agota su fuerza contráctil, y da por resultado paresia progresiva, y el reposo restaura la fuerza, al menos en parte. Estos son los atributos de identificación de la enfermedad y en ocasiones su demostración basta, si el paciente colabora por completo, para establecer el diagnóstico.
La iniciación suele ser insidiosa, pero hay casos de desarrollo bastante rápido, iniciados en ocasiones por una alteración emocio- nal o por infecciones (por lo general respiratoria). Los síntomas pueden aparecer por primera vez durante el embarazo o el puerpe- rio, o como reacción a los fármacos que se administran durante la anestesia. La debilidad puede iniciarse meses o años después de la resección de un timoma, y las anomalías tímicas se encuentran estrechamente relacionadas con la enfermedad, como se verá más adelante. Una vez que se ha iniciado el trastorno su progreso es lento. Por lo general los primeros en afectarse son los músculos de los ojos, y con una frecuencia un poco menor los de cara, maxilares, garganta y cuello, pero en casos raros la queja inicial se refiere a las extremidades. Sin embargo, conforme progresa la enfermedad suele extenderse hacia otros músculos.
La vulnerabilidad especial de ciertos músculos es otra carac- terística de la miastenia grave que explica sus modos de presenta- ción clínica. La manifestación inicial de la enfermedad en cerca de la mitad de los casos es la debilidad de los elevadores de los párpa dos o de los músculos extraoculares, y estos músculos se ven afectados por último en más de 90% de los casos. Las parálisis y la ptosis ocu- lares (apertura de los párpados) suelen acompañarse de debilidad del cierre de estos, combinación observada con regularidad sólo en esta enfermedad y en la distrofia muscular, es decir, en los estados puramente miopáticos. Son característicos de la miastenia ciertos signos oculares. A menudo la diplopía que se demuestra mediante la prueba del vidrio rojo (pág. 236) no corresponde a una inervación particular. Cogan ha descrito fasciculación del párpado superior que aparece un momento después de mover el paciente sus ojos desde abajo hacia la posición primaria. En otros casos, en la mirada hacia arriba sostenida pueden observarse una o más fasciculaciones con el cierre de los párpados o durante los movimientos horizontales de los ojos. Los movimientos oculares de eversión repetidos al perse- guir un objeto o mediante un estímulo optocinético producirán pa- resia progresiva de los músculos utilizados para estos movimientos. A menudo se demostrará que la ptosis unilateral indolora sin oftal- moplejía se debe a miastenia. Los intentos por superar la ptosis pue- den impartir una expresión de mirada fija del ojo opuesto. Se dice que la luz del sol brillante agrava los signos oculares y que el frío los mejora
Se afectan con frecuencia los músculos de la expresión fa- cial, la masticación, la deglución y el habla (80%), pero sólo en 5 a 10% de los casos son los primeros o los únicos músculos afectados. Se ven afectados de manera temprana incluso menos a menudo los músculos flexores y extensores del cuello, los de la cintura escapu- lar y los flexores de la cadera. De los músculos del tronco los erec- tores de la columna vertebral (de la masa común) son los afectados con mayor frecuencia. En los casos más avanzados están debilita- dos todos los músculos, incluso diafragma, abdominales e inter- costales e incluso los esfinteres externos de vejiga e intestino. La incidencia de la afección de cualquier grupo de músculos es estre- chamente paralela a la probabilidad de que se afecten inicialmente a causa de la enfermedad. Desde el punto de vista clínico la miastenia grave se concibe de manera más precisa como una parálisis oculofa- ciobulbar fluctuante. En los pacientes con afección de troncoy ex tremidades es firme la regla clínica de que los músculos proximales son más vulnerables que los distales, como sucede en otras formas de miopatía.
Para reiterar los atributos topográficos de la enfermedad, caí- da de los párpados y diplopía intermitente son las quejas más fre- cuentes. Se alteran la movilidad y la expresión faciales. La sonrisa natural se transforma en una mueca. Puede colgar el maxilar infe- rior, de modo que es necesario que el paciente se lo levante con la mano. Puede ser difícil también la masticación adecuada de los ali- mentos, y la comida puede tener que interrumpirse a causa de incapacidad para masticar y deglutir. Quizá sea más difícil comer des pués de hablar, y la voz se desvanece y se vuelve nasal después de la conversación sostenida. Las mujeres suelen quejarse de incapaci dad para arreglarse el pelo por fatiga de los hombros, o de dificultad para aplicarse el lápiz labial por incapacidad para fruncir y enrollar y desenrollar los labios. La debilidad de los músculos del cuello produce fatiga para sostener erguida la cabeza. La debilidad de los músculos tensores del tímpano pueden hacer que se amortiguen los tonos bajos, y la debilidad del músculo estapedio tenderá a pro- ducir hiperacusia.
La debilidad tiende a incrementarse conforme pasa el día, pero los pacientes rara vez expresan esta información; algunos están peor al despertar, en especial si no han recibido medicación durante la noche. Ha ocurrido incremento temporal de la debilidad después de vacunación, menstruación y extremos de temperatura.
Una peculiaridad de la contracción muscular miasténica es el lapso repentino de la postura sostenida o la interrupción de los mo- vimientos que da por resultado cierta clase de temblor irregular, se- mejante al del músculo normal cerca del punto de agotamiento. El dinamómetro demuestra la fuerza de la contracción que se desvane- ce con rapidez, y la estimulación repetitiva de un nervio motor a tasas bajas mientras se registran los potenciales de acción muscula- res refleja el mismo trastorno de manera más cuantitativa (véanse la fig. 45-5ª y más adelante).bigbleialtato il
Los músculos debilitados en caso de miastenia grave experi mentan atrofia sólo de grado mínimo. Rara vez se alteran los refle- jos tendinosos. Incluso el golpeteo repetido de un tendón no suele poner a prueba a los músculos al punto en que fracasa la contrac- ción. No se ven afectados los músculos liso y cardiaco. Las reaccio- nes pupilares normales a la luz y a la acomodación en caso de debi- lidad de los músculos extraoculares y los orbiculares de los ojos son virtualmente diagnósticas de miastenia grave, en especial si se res taura la fuerza después de un periodo de reposo. Aún así, en ocasio- nes se demuestran anomalías pupilares sutiles mediante técnicas especiales Se preservan otras funciones nerviosas. Los músculos debili- tados, en especial los de los ojos y el dorso del cuello, pueden estar adoloridos, pero rara vez el dolor es una queja importante. Se infor- man con muy poca frecuencia parestesias de cara, manos y muslos, y no se acompañan de pérdida demostrable de la sensibilidad. Se han mencionado anosmia y ageusia como datos raros, pero no se ha decidido si son coincidentes. La lengua puede manifestar un pliegue central y dos pliegues longitudinales laterales (lengua tridente), como señaló originalmente Buzzard. Ud to sup obsvasedo ndology
Epidemiología. Tienen importancia clínica algunos aspectos es-
Ing of angi to as no size as Jubong tadísticos de la enfermedad. Su prevalencia se estima, de manera variable, entre 43 y 84 por millón de habitantes. La enfermedad puede iniciarse a cualquier edad, pero es relativamente rara la iniciación durante el primer decenio de la vida (sólo 10% de los casos se pro- ducen antes de los 10 años de edad). La edad máxima de iniciación se encuentra entre los 20 y los 30 años en las mujeres, y entre el sexto o el séptimo decenios de la vida en los varones. Antes de los 40 años de edad las mujeres se ven afectadas con una frecuencia dos a tres veces mayor que los varones, en tanto que durante la parte ulterior de la vida la incidencia en los varones es más elevada. De los pacientes con timomas, la mayoría son de edad avanzada (50 a 60 años), y predominan los varones.mib boop om
Evolución clínica. La evolución de la enfermedad es extremada- mente variable. Ocurre en algunos casos extensión rápida desde un grupo muscular hacia otro, pero en otros casos la enfermedad se conserva sin cambios durante meses antes de progresar, Pueden ocu- rrir remisiones sin explicación, pero estas se producen en menos de la mitad de los casos y rara vez duran más de un mes o dos. Si la enfermedad remite durante un año o más y a continuación reapare- ce, tenderá a ser progresiva. Es más probable que ocurra la remisión durante los primeros años de la enfermedad que es más tarde. Las recaídas pueden ser ocasionadas por los mismos sucesos que prece- dieron a la iniciación de la enfermedad. En la opinión de Simpson, y ésta coincide con las observaciones de los autores, el peligro de muerte por miastenia grave es máximo durante el primer año des- pués de iniciarse la enfermedad. Un segundo periodo de peligro en los casos progresivos se produce entre los cuatro y los siete años después de la iniciación. Después de este tiempo la enfermedad tiende a estabilizarse y disminuye el riesgo de recaídas graves. Las defun- ciones se correlacionan, de manera principal con complicaciones respiratorias (infecciones, aspiración). La tasa de mortalidad duran- te los primeros años de la enfermedad, al principio mayor de 30%, en la actualidad es menor de 5%, y con tratamiento apropiado la mayoría de los pacientes son capaces de llevar una vida productiva: La evolución se altera cuando se efectúa timectomía (véase más ade- lante).
Se ha adoptado con amplitud la clasificación que sigue, intro- ducida por Osserman, a fin de facilitar la clasificación clínica del tra- tamiento y el pronóstico (se indica la incidencia relativa de cada tipo):
1. Miastenia ocular (15 a 20 por ciento)
II. A Miastenia generalizada leve con progreso lento, no hay crisis; el
Caso reacciona a los fármacos (30 por ciento) B. Miastenia generalizada moderadamente grave, afección esque- lética y bulbar grave, pero sin crisis, reacción a los fármacos
Menos que satisfactoria (25 por ciento)
III Miastenia fulminante aguda; progreso rápido de los síntomas graves con crisis respiratorias y mala reacción a los fármacos, incidencia elevada de timoma; mortalidad elevada (15 por ciento) IV. Miastenia tardía grave, igual que en III pero con progreso durante
Dos años a partir de las clases I a II (10 por ciento)
Otros autores han clasificado la enfermedad según la edad de iniciación, la presencia o la ausencia de timoma, la concentración de anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina (AChR) y rela- ción con haplotipos HLA (Compston y colaboradores): 1) miastenia grave con timoma, sin relación con el sexo o con haplotipos HLA, y título de anticuerpos AChR elevado; 2) iniciación antes de los 40 años de edad, sin timoma, y preponderancia femenina y aumento de la relación con los antígenos HLA A1, B8 y DRW3; por último, 3) iniciación después de los 40 años, sin timoma, con preponderancia masculina y aumento de la relación con los antígenos HLA A3, B7 y DRW2, y títulos de anticuerpos AChR bajo. Los pacientes de este último grupo incluyen a una proporción de varones ancianos con síntomas puramente oculares (tipo I de Osserman).
El pronóstico y la reacción al tratamiento varían según el pa- trón de afección muscular y su gravedad, aunque sigue siendo diff- cil pronosticar los resultados en un caso individual. Según Bever y colaboradores, la duración creciente de la miastenia puramente ocu lar se acompaña de disminución del riesgo de generalización tardía de la debilidad. Estos autores encontraron, en un estudio retrospec- tivo de 108 pacientes de esta clase, que sólo 15% de las generaliza- ciones observadas ocurrieron despuésde dos años de las manifestacio- nes oculares nada más. Observaron también que el incremento de la edad en el momento de la iniciación se acompañaba de una incidencia más elevada de crisis respiratorias mortales; en general, los cientes con edad más joven de iniciación tienen una evolución más benigna. Pa-
Grob y colaboradores, quienes observaron la evolución de 1036 pacientes durante un tiempo medio de 12 años, encontraron que las manifestaciones clínicas quedaban confinadas a los múscu- los extraoculares y orbiculares de los ojos en 16% de los casos. Sus datos indicaron que, si había estado presente la miastenia ocular localizada durante un mes nada más, la posibilidad de que la enfer- medad se volviera generalizada era de 60 por ciento. Si la miastenia ocular se conservaba localizada durante un año, sólo era de 16% la probabilidad de que acabara por generalizarse. Estos autores obser- varon que, en dos terceras partes de 750 pacientes con miastenia grave generalizada, la enfermedad alcanzó su gravedad máxima en plazo de un año después de la iniciación, y que en 83% de los pa- cientes esto ocurría en plazo de tres años. En general, el progreso de los síntomas fue más rápido en los varones que en las mujeres.
El pronóstico a largo plazo para los niños miasténicos es bue- no en general, y su esperanza de vida sólo se reduce un poco. Rodri- guez y colaboradores vigilaron a un grupo de 149 niños durante un promedio de 17 años; 85 de ellos se sometieron a timectomías. Cer- ca de 30% de los pacientes no timectomizados y de 40% de los timectomizados experimentaron remisiones y se encontraron libres de síntomas. La remisión solió ocurrir durante los primeros tres años. El pronóstico más favorable fue el de los pacientes con síntomas bulbares y sin debilidad ocular o generalizada.
Trastornos tímicos y otros relacionados. Ocurren tumores tímicos en 10 a 15% de los pacientes de miastenia grave, e hiperpla- sia linfofolicular de la médula tímica en 65 por ciento. Los timomas con características malignas se pueden extender a nivel local hacia el mediastino y los ganglios linfáticos regionales, pero rara vez ha- cen metástasis. Los tumores tímicos pueden pasar inadvertidos en las radiografías simples, por lo que deben buscarse mediante TC del tórax. A continuación se hablará de la importancia y los aspectos patológicos de estos trastornos tímicos.
Un rasgo biológico de interés es la coexistencia de miastenia grave y otras enfermedades autoinmunitarias: se relacionan más a menudo y se pueden explicar por casualidad firotoxicosis (5% de los pacientes miasténicos, véase la pág. 1245), lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del teji- do conjuntivo, anticuerpos anticardiolipina y polimiositis. Se ha in- formado también anemia aplásica de tipo autoinmunitario, particu- larmente en caso de timoma. En la serie de pacientes informada por Kerzin-Storrar y colaboradores, 30% tenían un pariente materno con uno de estos trastornos de naturaleza autoinmunitaria o de otro tipo. Lo que sugiere que los pacientes de miastenia grave heredan la sus- ceptibilidad a las enfermedades autoinmunitarias.
Se han publicado numerosos casos de concurrencia de mias- tenia y esclerosis múltiple, lo que vuelve a sugerir una base autoin- munitaria en común, pero no está clara la relación estadística. Una gran proporción de las mujeres jóvenes con miastenia tienen títulos moderadamente elevados de anticuerpo antinuclear sin las manifes- taciones clínicas del lupus. Se ha encontrado anticuerpo contra el músculo estriado casi en la mitad de los pacientes en los que la miastenia se inició después de los 40 años (sin timoma) y en 84% de los miasténicos con timoma (Compston y colaboradores).
Se conoce la ocurrencia familiar, pero es rara. Muchos de estos casos resultan ser de un síndrome miasténico producido de manera genética, y no la forma autoinmunitaria adquirida de la miastenia grave (véase más adelante).
Miastenia grave neonatal. Entre 10 y 15% de los lactantes naci- dos en madres miasténicas ponen de manifiesto signos de miastenia. Este es un fenómeno transitorio con duración media de 18 días, y la recuperación es completa sin recaídas ulteriores. Desde luego esta miastenia neonatal se debe a cierto factor transmitido desde la ma- dre; en los neonatos afectados han pasado anticuerpos anti AChR a través de la placenta, y estos anticuerpos desaparecen conforme pro- gresa la mejoría clínica.
Aspectos patológicos
Timo. Con anterioridad se hizo referencia a la afección de la glándula timo en la miastenia grave. Se encuentran neoplasias ver- daderas de la glándula en 10 a 15% de los pacientes, y hasta 65% de los restantes manifiestan un grado importante de hiperplasia de los folículos linfoides con centros germinales activos confinados a la médula del timo. La proporción con hiperplasia es incluso más ele- vada entre los pacientes más jóvenes. Las células en los centros de los folículos son histiocitos; se encuentran rodeados por linfocitos T auxiliares, linfocitos B y células plasmáticas; en los folículos germi- nales se elabora inmunoglobulina G (IgG). Los cambios del timo se parecen a la reacción de la glándula tiroides en caso de tiroiditis de Hashimoto. Como esta última se ha reproducido en animales me- diante inyección de extracto de tiroides con adyuvantes de Freund, es probable que la llamada timitis de la miastenia grave sea de natu- raleza semejante. La inmunosupresión con esteroides produce invo- lución del timo.
Se han descrito dos formas de tumores tímicos: uno de los tipos consiste en células reticulares (histiocíticas) parecidas a las que se encuentran en el centro de los folículos, y el otro tipo de tumor es predominantemente linfocítico y se ha clasificado como linfosarcomatoso. Algunos de los tumores están compuestos por células fusiformes. Son frecuentes los tipos sobrepuestos en el ma- terial de los autores. Los tumores tímicos pueden no acompañarse de miastenia, aunque se desarrolló por último ésta en todos los ca- sos de los autores, en ocasiones 15 a 20 años después de reconocer- se por primera vez el tumor y de haberse resecado por medios qui- rúrgicos. No ha podido aclararse la relación entre la timitis y el timoma, pero cabría especular que el último es una timitis es la cual la remoción de cierta influencia limitante ha permitido la transfor- mación neoplásica, como puede ocurrir en caso de ataxia y telan- giectasia, otra enfermedad de tipo autoinmunitario.
Músculo. Con respecto al sistema nervioso, todos los estu- dios actuales confirman el concepto original de Erb de que la mias- tenia grave es una enfermedad sin lesión del sistema nervioso cen- tral. Son normales el encéfalo y la médula espinal, a menos que los hayan lesionado la hipoxia y la hipotensión a causa de insuficiencia cardiorrespiratoria. Por lo general están intactas las fibras muscula- res, aunque en los casos mortales con parálisis extensa pueden ha- ver experimentado necrosis con regeneración variable, fibras aisladas de los músculos esofágicos, diafragma y oculares (Russell). Se observan también agregados diseminados de linfocitos (linforragias), como observó originalmente Buzzard, pero ninguno de estos cam- bios explica la amplitud y la gravedad de la debilidad. Las linforra gias, que se encuentran más a menudo en los casos tumorales, no se confinan a la vecindad de las placas motrices terminales.
De importancia central son las alteraciones ultraestructurales de la placa motriz terminal. Estos cambios, demostrados de manera excelente por Engel y colaboradores, consisten en reducción en el área de la terminación nerviosa, simplificación de la región posi náptica (surcos sinapticos secundarios escasos, superficiales, anor- malmente amplios o ausentes), lo mismo que ensanchamiento del surco sinaptico primario (fig. 53-1; compare esta figura con la fig 45-2, pág. 1106). Número y tamaño de las vesículas presinápticas y sus cuantos de ACh se encuentran dentro de límites normales. La observación de axonesque se regeneran cerca de la unión, las mu- chas uniones simplificadas y la ausencia de terminaciones nerviosas en estas regiones posinápticas sugirieron a Engel y colaboradores que había un proceso activo de degeneración y reparación de la unión neuromuscular en caso de miastenia grave. Después de estas obser- vaciones, Fambrough y colaboradores, por medio de fijación de a- bungarotoxina radiactiva, demostraron una reducción notable en el número de sitios receptores de ACh sobre la porción posinaptica de la unión neuromuscular. Engel y Arahata demostraron fijación de IgG y componente C3 del complemento en los receptores de las placas terminales de la superficie posináptica, lo que indica un blo- queo inmunológico a nivel de los sitios receptores, según se descri- birá más adelante (fig. 53-2).
Etiología y patogénesis
El establecimiento de un mecanismo inmunológico, operativo a ni- vel de la unión neuromuscular, fue uno de los progresos más impor- tantes en el campo de la miología de los dos últimos decenios. Casi de manera accidental Patrick y Lindstrom descubrieron que la in- munización repetida de conejos con proteína receptora de ACh ob- tenida de la anguila eléctrica producía debilidad muscular, que Len- non y colaboradores reconocieron como fenómeno semejante a la miastenia grave. Poco después Fambrough y colaboradores demos- traron el defecto básico de la miastenia grave: reducción notable del número de receptores de ACh sobre la membrana posináptica de la unión neuromuscular. A estas observaciones siguieron la creación de un modelo experimental de la enfermedad y la demostración de que la miastenia inducida de manera experimental tenía propieda- des clínicas, farmacológicas y electrofisiológicas idénticas a las de la miastenia grave humana: es decir, disminución de los potenciales miniatura de la placa terminal (PMPT), reacción decreciente duran- te la estimulación neuromuscular a 3 Hz, y correlación de la debili- dad con el número de anticuerpos marcados unidos a los sitios re- ceptores (Engel y colaboradores). Se demostró además que los anticuerpos humorales contra la proteína receptora podrían transfe- rir la debilidad miasténica a animales normales, y que tanto la debi- lidad como las anomalías fisiológicas podían invertirse mediante administración de anticolinesterasas. Por tanto, las pruebas acumu- ladas satisficieron los criterios para el diagnóstico de un trastorno mediado por autoanticuerpos (Drachman).
El concepto actual de la enfermedad consiste en que la debi- lidad y la fatiga miasténicas se deben a falla de la transmisión neuro- muscular eficaz. En condiciones normales la fijación de la Ach al receptor de ésta produce un potencial eléctrico de la placa terminal localizado de amplitud suficiente para generar un potencial de ac- ción muscular y desencadenar la contracción de la fibra muscular. En las uniones miasténicas, a causa del número muy reducido de receptores y de la actividad competitiva de los anticuerpos anti AchR (véase abajo) los potenciales de la placa terminal son de amplitud insuficiente para generar potenciales de acción en algunas fibras (pág. 1104). La transmisión bloqueada en muchas placas terminales da por resultado reducción de la fuerza contráctil del músculo comple- to. Esta deficiencia se refleja primero en los músculos oculares y craneales, que son los más activos de manera continua, cuyas unida- des motoras tienen el número más pequeño de receptores de la ace- tilcolina. Es comprensible la fatiga como resultado de la disminu- ción normal en la cantidad de Ach que se descarga con cada impulso sucesivo.