Trastornos psiquiatracos

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Para comprender los trastornos mentales se debe conocer algo sobre la manera en que funciona el encéfalo, y sobre la psicología huma- nn, y al mismo tiempo ser sensible y capaz de reaccionar a otros seres humanos y tener un deseo sincero de ayudarlos. Las dos pri- meras de estas finalidades requieren estudio especial; las últimas son cualidades más innatas que se encuentran en todos los buenos médicos. De hecho, los atributos que exaltan a la profesión médica son afecto por los enfermos y desco sincero de poner por delante de las necesidades de uno mismo el bienestar del paciente.
Los trastornos mentales plantean diversos problemas espe- ciales, que no se satisfacen en otros campos de la medicina. En pri- mer lugar están las variaciones amplias de la personalidad, el carác- ter y la conducta hasta un punto en el que empieza a ser difícil verificar dónde termina la normalidad y dónde inicia lo anormal. En segundo lugar, los métodos para estudiar las enfermedades mentales son bas- tante subjetivos, dependen principalmente de las percepciones del médico y de los “secretos vitales” y los propósitos ocultos del pa- ciente, y de los poderes del paciente para describir y narrar de mane- ra reveladora sus síntomas; estas últimas capacidades varían según inteligencia, personalidad, educación y estado de la función cere- bral. Por último, las entidades clínicas que se presentarán en las páginas que siguen son, en su mayor parte, no verificables; no se puede corroborar su existencia con toda confianza mediante prue- bas de laboratorio ni durante el examen de necropsia.
Cuando se intenta estudiar un trastorno mental se debe estar al tanto de otro problema, más oscuro y en esencia teórico. En este caso los médicos encuentran dos criterios diferentes y de manera semejante antiéticos ante la función nerviosa trastornada: uno es proceder siguiendo las líneas estrictamente médicas o neurológicas, y el otro es psicológico. Deben aprender a utilizar ambos tipos de datos, uno de ellos obtenido de las observaciones de la conducta del paciente, y el otro de la introspección del propio paciente. Debe insistirse en que los términos neurológico y psicológico en este con- texto no se refieren, necesariamente, a las actividades de los neuro- logos y de los psiquiatras. Son, simplemente, términos cómodos para dos modos distintos de hacer frente a los trastornos mentales; pue- den emplearlos el neurólogo y el psiquiatra, y en realidad lo hacen a menudo, como se verá más adelante.
El criterio neurológico se inicia bajo la premisa de que todas las manifestaciones clínicas de un trastorno nervioso son expresio- nes de un proceso patológico (enfermedad) del sistema nervioso. Este proceso puede ser manifiesto (como un tumor o un infarto ce- rebral), o quizá sea imposible identificarlo con el microscopio de luz o incluso el electrónico (como la encefalopatía del delirium tre- mens). En todos los casos el proceso patológico se puede investigar hasta encontrar algún factor genético, químico o físico que actúe sobre el encéfalo, y la lesión visible representa sólo una etapa avan- zada y a menudo irreversible de un proceso mórbido dinámico. El éfecto clínico particular, ya sea un síntoma o un signo, y que se trate de parálisis, pérdida de la sensibilidad, trastornos visuales o auditi- vos, ataxia, afasia, temblor, confusión, coma, convulsiones o aluci- naciones, dependerá de la naturaleza de la lesión y del sitio en el que se encuentra dentro del sistema nervioso. Por tanto, las manifesta- ciones clínicas se pueden interpretar en términos de neuroanatomía, neurofisiología y neuropsicología.
Los síntomas y signos de la enfermedad, es decir, las expre- siones del sistema nervioso alterado de manera patológica, adoptan dos formas, ya sea de hiperactividad o excitación (efectos positivos) o de pérdida de la función (efectos negativos), o bien primero uno y a continuación el otro. Un ejemplo de lesión excitatoria sería la cri- sis convulsiva. Al abolir una lesión destructiva la función de cierta parte del sistema nervioso (efectos negativos) podría, al mismo tiem po, desinhibir a partes intactas, lo que daría por resultado hiperacti vidad de éstas. Como se señaló en los capítulos 3 y 4, los reflejos de empuñadura y succión se explican de esta manera. En el paciente delirante, como sucede en el paralizado, cabe especular que algo se ha perdido durante la evolución de la enfermedad y que ha surgido algo nuevo de la conducta, posiblemente a causa de la actividad no inhibida de las partes no lesionadas del sistema nervioso. Sin em- bargo, en muchos trastornos cerebrales no es posible establecer con certidumbre estas distinciones entre los efectos negativos y los posi- tivos; en relación con los procesos como percibir, pensar, recordar, simbolizar, etc., se carece de los conocimientos que permitan redu- cir las actividades mentales mencionadas a esta formulación básica.
Esto hace que el médico afronte otros problemas planteados por enfermedades más complejas del encéfalo. Bastante aparte de las diferencias de los síntomas relacionadas con la localización ana- tómica y la naturaleza del proceso patológico, el estado funcional del sistema nervioso en el momento en que se inicia la enfermedad difiere entre un individuo y otro. Se reflejarán en los síntomas del paciente nivel de inteligencia, grado de educación, facilidad con el lenguaje o los lenguajes, peculiaridades de la personalidad y el ca- rácter y estabilidad del control emocional. Por tanto, en un síndro- me como demencia o afasia parcial, los síntomas de déficit pueden ser muy parecidos entre un paciente y otro, en tanto que la conducta desequilibrada puede diferir, incluso en la misma enfermedad situa- da en las mismas partes del cerebro. Sólo con ciertos conocimientos de dotes personales, educación, personalidad premorbida y otros aspectos del paciente podrán comprenderse estas diferencias.
Cuando se valoran los síntomas de enfermedad cerebral, el exa- minador debe depender de dos tipos separados de información: una subjetiva y la otra objetiva. La información subjetiva es proporciona- da por la percepción del paciente de sus propios déficit y su capacidad para informar y describir lo que le pasa; la información objetiva se obtiene a partir de los cambios de la conducta que pueden reconocer otras personas. Por ejemplo, la información sobre alucinaciones se obtiene principalmente de la descripción del paciente de su experien- cia sensitiva anormal, y quizá no sea manifiesto el lado objetivo. En las enfermedades cerebrales que producen trastornos complejos de la percepción, el habla y el pensamiento suele haber un trastorno tanto de la capacidad de introspección (falta de ésta) y los cambios de la conducta. Esa pérdida doble brinda la prueba más segura de que las actividades de la mente y la conducta dependen de los mismos proce- sos fisiológicos en el encéfalo. Culmina inevitablemente en un mo- nismo psicofísico, cuya posición ante el problema entre mente y cuer- po es la más aceptable para los neurólogos. Desde luego este concepto teórico no ha tenido aceptación universal. Los filósofos occidentales desde Platón en la antigüedad hasta Descartes y, hace menos tiempo. Sherrington y Eccles, han sido por lo general dualistas, y sostiene que el cuerpo y la mente son sistemas independientes, cada uno suscepti ble de experimentar sus propios trastornos. Una de las ideas más diff- ciles de apreciar, aunque surge claramente del concepto neurológico de función nerviosa trastornada, consiste en que no hay diferencias esenciales entre las enfermedades llamadas físicas u orgánicas y otras llamadas funcionales o mentales. Cada trastorno de la función debe
Tener una base estructural. En el capítulo 1 se describió la metodología del criterio neu rológico o modelo médico que sostuvo durante mucho tiempo el colega y profesor de los autores Mandel Cohen, y que respaldo Paul McHugh. Está constituida por una serie de técnicas para desencade- nar de manera sistemática las actividadesalteradas del sistema ner vioso. Los procedimientos ordinarios como la valoración de la historia clínica y exploración física se complementan con pruebas bio- químicas, psicológicas y fisiológicas. El examen patológico brinda la confirmación final del diagnóstico. Las finalidades de esta meto- dología neurológica y de la neuropatología (que se define con am- plitud com el estudio científico de las enfermedades del sistema ner- vioso) consisten en saber si existe una enfermedad en el paciente y. si es así. Verificar su causa y su mecanismo y las posibilidades de prevención y tratamiento. El concepto completo de enfermedad debe incorporar a todos sus elementos esenciales: genéticos, bioquími cos, fisiológicos y psicológicos, lo mismo que patológicos.
Un segundo criterio ante la función trastornada del sistema nervioso, que podría llamarse criterio psicológico, hace muchas de las mismas suposiciones que el neurológico. Por ejemplo, asume que en muchos pacientes el trastorno psicológico es una expresión de cambios estructurales en el encéfalo a niveles molecular, quími- co o tisular. De nuevo en este caso, este último se puede identificar como anomalía genética, defecto del desarrollo o lesiones adquiri- das de muchos tipos. La premisa principal, sin embargo, consiste en que existe una categoría adicional de función trastornada, que es comprensible solamente en términos de reacción a experiencias vi- tales previas o actuales. Ciertas anomalías de la conducta, inmadu- rez emocional e incapacidad para adaptarse a los desafíos y las opor- tunidades de la vida diaria se consideran originadas en desarrollo insuficiente de la personalidad, experiencias productoras de tensión durante el principio de la vida o ambas cosas. Se recuerdan algunas de estas experiencia (es decir son “conscientes”), y se dice que otras que han suprimido u olvidado (es decir, son “subconscientes o in- conscientes”) y se recuerdan con dificultad o tras el interrogatorio repetido o por medio del método de libre asociación del psicoanáli- sis. En dado caso, el criterio principal es elaborar cierta clase de autobiografía psicológica del individuo e investigarla en busca de las raíces de la dificultad actual. Se pone insistencia en particular en tres líneas de datos, que se investigan desde el principio de la infancia: acontecimientos claves en la vida del paciente, relación temporal de éstos con las enfermedades médicas, y reunión de estos con los sín- tomas psiquiátricos. La finalidad de este criterio no sólo es identifi- car la causalidad, es decir, la psicogénesis, sino también investigar la conducta actual del paciente a la luz de sus experiencias pasadas y emplear estos conocimientos para lograr los cambios buscados. Mediante discusión franca y abierta el médico se esfuerza por de- mostrar las relaciones de los síntomas del paciente con los patrones de conducta y reacciones anormales, y mediante una clase de reedu- cación, es decir, psicoterapia, y ayudarlo a comprender los proble-
Mas y aprender nuevas maneras para afrontarlos. Los psiquiatras han formulado una serie de mecanismos psi- cológicos por medio de los cuales se producen los síntomas, y ha- blan de ellos en un lenguaje bastante poco familiar para la mayoría de los médicos: p. ej., conflictos, represión, conversión, proyección, desplazamiento del afecto, condicionamiento y paro o fijación de la libido. Algunos de los psicoanalistas más estrechamente capacita- dos se refieren a todo el trastorno mental en términos psicológicos y creen que las consideraciones anatómicas, bioquímicas y patológicas no tienen sitio alguno en esta formulación. La mayoría de los psiquia- tras contemporáneos no aceptan este concepto dualista y restrictivo de los trastornos psiquiátricos.
Posiciones holista y ecléctica
En opinión de los autores los conceptos y criterios neurológicos y psicológicos tienen su sitio en la medicina. Pero ambos métodos operan a niveles diferentes y son de vitalidad principal en diferen- tes tipos de alteraciones nerviosas.
Para el diagnóstico de una enfermedad del sistema nervioso se empieza siempre con un registro cuidadoso de los síntomas y signos y de sus aspectos temporales, que se obtienen mediante historia clínica y de exploración física y clásica detalladas. La interpretación de los datos mediante la información anatómica y fisiológica culmina en el diagnóstico. En este caso el método psicológico es de poca utilidad y el método neurológico se conserva como el único sistema válido de análi- sis. Permite al médico afrontar el problema de la enfermedad del siste ma nervioso del mismo modo que se hace con otros problemas médi- cos, y efectuar la investigación de las enfermedades psiquiátricas.
Debe reconocerse que el diagnóstico de las enfermedades psiquiátricas se acompaña de dificultades especiales. Estas enfer- medades se expresan principalmente como síntomas, quejas sobre pensamientos, sentimientos o conductas alarmantes que están tras- tornando a los demás. Rara vez se encuentran signos objetivos. A menudo los pacientes no son consistentes con lo que dicen y su conducta puede cambiar con el paso del tiempo. Los síntomas tien- den siempre a la interpretación variable de los signos. De todas ma- neras, el médico debe basarse en la metodología de la medicina, con los ajustes debidos innecesarios por estas dificultades añadidas.
Es esencial, cuando se está teorizando sobre las enfermedades y se están investigando sus causas, aplicar este criterio neurológico o médico amplio, pues acepta los datos de todas las ciencias médicas y permite incorporar todos los hechos biológicos lo mismo que psicoló- gicos. Recibe apoyo por la confirmación de que las enfermedades cerebrales conocidas reproducen cada uno de los síntomas psiquiátri- cos, y que cada enfermedad neurológica del cerebro se puede acom- pañar de síntomas de enfermedad psiquiátrica. En estos casos, tam- bién, el método psicológico tiene aplicación limitada, y aunque ofrece datos de utilidad relacionados con los antecedentes del paciente y la evolución de sus síntomas en particular y de su forma y su contenido, no ofrecerá una explicación completa de la enfermedad.
Sin embargo, para el diagnóstico y el tratamiento de ciertos trastornos de la personalidad, que son desajustes del carácter y so- cial, y que constituyen una parte tan grande y tan importante de la medicina y la psiquiatría, el criterio psicológico tiene credibilidad. La preocupación por la pérdida del trabajo o por la enfermedad de un hijo, la muerte de un ser querido o una dificultad doméstica, con todos sus trastornos fisiológicos potenciales, son aceptables para todos los médicos de pensamiento claro como trastornos consecuentes sobre la situación social. De hecho, sólo cuando estas preocupacio- nes y estas tensiones salen del alcance del paciente o no se perciben las conexiones entre el problema social y sus efectos físicos se con- vertirán en problemas médicos. Estos consideran de manera ade- cuada según las reacciones a las dificultades de la vida y la reacción para hacerles frente con totalidad a nivel psicológico. En el trata- miento de todas las enfermedades es prácticamente indispensable conocer la inteligencia, la educación, la personalidad y las reaccio- nes generales del paciente. Este es un terreno de la medicina en el que es de valor inestimable el criterio psicológico, y el médico que conoce al paciente y la manera de afrontarlo como individuo lleno de problemas funcionará con gran eficacia.
Esto plantea uno de los problemas cruciales en neurología y psiquiatría: el de definir a una enfermedad del sistema nervioso y dis- tinguirla de la maladaptación social o psicológica. No hacerlo ha dado por resultado grandes confusiones sobre las esferas legítimas de la actividad médica y ha sido un obstáculo para la investigación. Los autores definen a una enfermedad del sistema nervioso como cual- quier trastorno en el que hay una lesión visible o en el que se cuenta con pruebas razonables de su existencia con base en la estereotipiade la expresión clínica y de los datos genéticos v colaterales de laborato- rio. Goodwin y Guze ofrecen una definición ligeramente diferente de enfermedad psiquiátrica: es cualquier acúmulo de síntomas y signos que se produce de manera tan sostenida que permite la predicción de sus resultados. La reacción psicológica anormal se define como un trastorno de la función psicológica y de la conducta producido por maladaptación en las relaciones sociales que no se basa directamente sobre un proceso patológico o una lesión conocidos.
Por simple que parezca esta división, no se puede aplicar con facilidad a todos los estados neuropsiquiátricos normales. ¿De qué manera se interpretan los trastornos de control de los impulsos, la hiperactividad, la timidez, el retraimiento, la desconfianza, la inca- pacidad para aprender al ritmo acostumbrado, la falla de la lectura o del dominio de la aritmética a la edad ordinaria, la tendencia delicti- va y la insuficiencia de la adaptación a la escuela, el trabajo, el ma- trimonio y la sociedad? Algunos de estos trastornos, como se señala en el capítulo 28, se deben seguramente a retrasos específicos del desarrollo: otros pueden deberse a rasgos innatos de la personalidad (con base genética), falta de capacitación y educación apropiadas. Ambiente hogareño inestable, etcétera. Desde luego, con estos fenó- menos complejos en ocasiones será imposible separar a la causa del efecto. El individuo cuyo sistema nervioso se ve afectado por enfer- medad y que es incapaz de aprender para formar relaciones sociales estables puede crear un ambiente anormal. En otros casos una ten- sión ambiental grave puede descompensar al paciente con enferme- dad del sistema nervioso subyacente.
Además, ciertas anomalías mentales tienen un estado incierto de esta división, y en la actualidad son motivos de interpretaciones dobles, dependiendo de las premisas del médico a cargo. El estado de ansiedad persistente sin una causa manifiesta en un adulto hasta ese momento sano se consideraría, según algunos psiquiatras, como una reacción de miedo a cierta amenaza subconsciente. Otros la con- siderarían una enfermedad genética estrechamente relacionada con depresión endógena, caso en el cual algún trastorno bioquímico, tan misterioso como lo era el hipertiroidismo hace un siglo, se ha desa- rrollado por primera vez. Como no se ha establecido la naturaleza del trastorno, los médicos la tratan mediante métodos tanto psicoló- gicos como farmacológicos. Quien quiera que se proponga investi- garlo, cabría afirmar, debe hacerlo con la mente totalmente abierta y estar preparado para revisar de manera crítica cualquier hipótesis razonable sobre su causa.
Hay también desacuerdo sobre los trastornos psiquiátricos mayores: depresión, manía, paranoia y esquizofrenia. La mayoría de los psiquiatras y neurólogos los consideran enfermedades estableci- das de manera genética y que tienen mecanismo, anatomía y bioquí- mica aún sin aclarar. La tensión ambiental parece en ocasiones im- portante en su evocación y exacerbación, pero desde luego no es un factor esencial o suficiente. Sólo unos cuantos psiquiatras insisten aún en que estos estados representan maneras desviantes de vivir o reacciones psicológicas anormales. Parece razonable asumir que la metodología más amplia de las ciencias neurológicas y médicas aca- bará por producir su solución.
Trastornos psicosomáticos (psicofisiológicos)
A partir de 1930 y durante muchos años a continuación, se puso gran interés en una gran categoría de enfermedades a la que se hacia referencia originalmente como trastornos psicosomáticos. Se inclu- yeron aquí úlcera péptica, colitis mucosa y ulcerosa, fiebre del heno, asma bronquial, urticaria, edema angioneurótico, hipertensión esen- cial, hipertiroidismo, artritis reumatoide, amenorrea y migraña, en- fermedades todas ellas en las que una situación tensa de la vida o un trastorno emocional parecía relacionarse con su desarrollo, su exa- cerbación o su prolongación. Fueron tres las líneas de pruebas que establecieron a estas enfermedades en un sitio separado: 1) observa- ciones de que la función de un órgano que le está produciendo el daño se había extirpado y posiblemente trastornado a causa de las poderosas emociones (a partir de las observaciones de Beaumont en 1833, de los cambios y la mucosa gástrica como reacción al miedo y a la ira y a otros muchos estímulos): 2) análisis de las biografías y personalidades de pacientes con estas enfermedades, que se afirma- ba descubría una incidencia extraordinariamente elevada de resenti- miento, hostilidad, dependencia, agresividad, emocionalidad supri- mida, incapacidad para comunicar los asuntos de preocupación emocional o para distinguir entre realidad y la falsificación subjeti- va, asignación que es difícil o imposible definir y cuantificar, 3) historias longitudinales que se obtenían a partir de los recuerdos de los pacientes y que se decía revelaban la ocurrencia concomitante de crisis personales y roturas o recaídas de la enfermedad crónica. El tratamiento médico era ineficaz o fracasaba, se señalaba, cuando no se tomaban en cuenta los aspectos psicológicos.
Han pasado más de 60 años de que se proclamaron por pri- mera vez estas ideas, y ocurrió un acúmulo enorme de material pu- blicado sobre el tema, con el establecimiento de patéticamente po- cos hechos comprobados. Se puso de manifiesto que las llamadas enfermedades psicosomáticas no son neurosis porque: 1) tienen sín- tomas diferentes, y 2) las enfermedades psicosomáticas tienen en la mayor parte de los casos una base patológica conocida y fácilmente demostrable. Incluso la úlcera péptica, un favorito psicosomático antiguo, se ha investigado en la actualidad hasta una infección bac- teriana. No ha podido enarbolarse ninguna prueba completa de la causación psicológica de cualquiera de las enfermedades psicoso- máticas. El tratamiento se ha dedicado principalmente al alivio de los síntomas. Y la han dirigido en su mayor parte especialistas no psiquiátricos. No hay pruebas de que los resultados terapéuticos obtenidos por los psiquiatras sean mejores que los obtenidos por un internista competente.
Esta aplicación extendida del concepto de los trastornos psi- cosomáticos ha hecho que se insista excesivamente sobre los aspec- tos psicológicos de las enfermedades, fuera de proporción con las somáticas. Como señaló Woff en su exposición extraordinaria sobre las relaciones entre “mente y cuerpo”, la falacia de los conceptos “psicógenas” o “psicosomáticos” consiste en que implican una mente que actúa en contra del cuerpo. De todas maneras, el interés por las enfermedades psicosomáticas ha centrado la atención sobre la im- portancia de los factores psicosociales en el paciente enfermo y no simplemente sobre la enfermedad de manera aislada. Esto ha tenido una influencia saludable en medicina. Sugerida por primera vez por Claudio Bernard y confirmada y analizada a fondo de manera com- petente por Walter Cannon y Adolph Meyer, es la opinión de que el paciente debe considerarse siempre como una unidad psicobiológi- ca compleja que funciona en relación con el ambiente físico y social inmediato. La enfermedad representa una adaptación deficiente o inadecuada del organismo al ambiente. En ocasiones la maladapta- ción se puede investigar hasta encontrar a un solo agente en el am- biente, como un gen anormal del bacilo de la tuberculosis, sin el cual la enfermedad no podría desarrollarse. Rara vez, sin embargo, incluso en una enfermedad tan directa y clara como la tuberculosis o, para tomar otro ejemplo, en la encefalopatía producida por fenil- cetonuria, se puede reducir el problema a un solo factor físico o psíquico. De aquí que el criterio físico o psicológico estrecho siem- pre resulte insuficiente y debe quedar suplantado por un criterio psi- cobiológico más amplio que intenta considerar cada uno de los mu- chos factores que constituyen la ecuación de la enfermedad.
Ya no es aceptable el criterio de un grupo específico de enfer- medadespsicosomáticas, como se mencionó con anterioridad, para los internistas o para los psiquiatras. Los términos psicosomático y psicofisiológico no se encuentran en la lista de la cuarta edición de la obra Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMS- IV). Algunos de los trastornos denominados originalmente psico- somáticos aparecen en la actualidad bajo las categorías de “tras- tornos somatoformes” o “factores psicológicos que afectan a los trastornos físicos”; se habla de estos últimos grupos de enfermeda- des en los capítulos subsecuentes.
El lector que requiere información ulterior sobre el estado de los trastornos psicosomáticos o psicofisiológicos debe consultar la revisión de Rogers y Reich.
Plan de la sección de psiquiatría
En los capítulos que siguen se considerarán las neurosis, los trastor- nos afectivos, las sociopatías, las esquizofrenias y los estados para- noides. Difícilmente se estimará con realidad la magnitud de estos trastornos y de su importancia clínica y social. Cerca de 10 a 15% de todos los individuos tendrán, en algún periodo de sus vidas, sínto- mas psiquiátricos y solicitarán ayuda médica como consecuencia. Los encabezados que orientan la exposición de las enfermedades neuropsiquiátricas podrían ponerse en duda, pero la justificación de haberla seleccionado consiste en que las puede diagnosticar cual- quier médico competente y que cada diagnóstico, una vez estableci- do, se ha validado mediante estudios de vigilancia. Todos los médi- cos deben saber algo sobre estas categorías de las enfermedades psiquiátricas. Los neurólogos en particular necesitan estar familiari- zados con ellas, aunque sea sólo para las finalidades de distinguirlas de otras enfermedades neurológicas y de iniciar un tratamiento inte- ligente.
Durante todos estos capítulos se insistirá sobre las caracterís- ticas biológicas y el diagnóstico de cada estado. Este criterio con- cuerda con los cambios importantes de la psiquiatría estadouniden- se, es decir, el desarrollo de criterios rigurosos para el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos. El estímulo para este progreso se puede investigar principalmente hasta llegar a los estudios del gru- po de la Washington University. En St. Louis (Feighner, Robins, Guze y sus colaboradores; consulte también las monografías de Goodwin y Guze y de Rakoff y colaboradores). Muchas de las for- mulaciones diagnósticas propuestas por estos investigadores se adop- taron, en 1980, en DSM-III (y más tarde en su forma revisada, DSM- III-R y en DSM-IV), que es el manual diagnóstico oficial del American Psychiatric Association. Prevención del suicidio, elección del tratamiento apropiado, comunicación con los familiares del pa- ciente y el médico, predicciones sobre la evolución de la enferme- dad (pronóstico) y otros aspectos se inician con un diagnóstico pre- ciso. Además de su valor clínico práctico, los criterios diagnósticos estrictos son importantes en la investigación psiquiátrica
En los capítulos que siguen se obedecerán principalmente los términos psiquiátricos acordados, puesto que son los empleados con mayor amplitud en psiquiatría y son familiares para la mayoría de los médicos. La obra DSM-IV ha introducido una plétora de nuevos términos, y se hará alusión a los mismos cuando posiblemente sea preferible en relación con los antiguos y mejor conocidos.
En opinión de los autores, al adherirse a la tendencia de la medicina neurológica no se intenta despreciar la importancia de la medicina psicológica o de la psiquiatría. La posición de los autores sobre este aspecto ha quedado plenamente establecida en las páginas precedentes, y no es necesario insistir más en estos aspec- tos. Se dedicará poco espacio a los aspectos teóricos de la persona- lidad y la psicopatología y de la formación de síntomas porque se ignoran sus mecanismos psicológicos. Aunque muchos de estos tras- tornos psiquiátricos se consideran como enfermedades del sistema nervioso, a causa de su ubicuidad y su cronicidad deben ser tratados por psiquiatras.