Neurosis y trastornos

Vista previa del material en texto

NEUROSIS Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Se ha pensado desde tiempos inmemoriales y en todas las socieda- des que hay muchos individuos con problemas mentales que no es- tán locos ni son débiles mentales. Difieren de las personas normales porque están invadidos por sentimientos de inferioridad y dudas sobre sí mismos, desconcierto sobre los motivos de las demás personas, poca energía, fatiga inexplicable, timidez, irritabilidad, mal humor, sentimientos de culpa y preocupaciones y temores irracionales: en otros casos se comportan de manera que son molestos para quienes los rodean y para la sociedad en general. Aún así ninguno de estos trastornos impide su participación en muchos de los asuntos de la vida diaria, como asistir a la escuela, trabajar, casarse y criar una familia. Conforme se iban comprobando con más cuidado estos tras tornos, los que hacían que un individuo experimentara gran sufri- miento personal acabaron denominándose psiconeurosis y, más tar de, neurosis, y los que hacían que sufriera la sociedad se denominaban psicopatías y, más recientemente, sociopatías.
El asunto de la pureza y la homogeneidad de estos estados mentales ha desencadenado una gran polémica en el material psi- quiátrico publicado. Como grupo las neurosis parecieron tan diver- sas que requirieron subdivisiones (en la cuarta edición de Diagnos- tical and Statistical Manual of Mental Disorders, o DSM-IV) en no menos de siete tipos diferentes, los mejor definidos de los cuales son estados de ansiedad y trastornos de pánico, trastorno fóbico, trastorno obsesivo compulsivo e histeria (trastorno de somatización). Y las psicopatías, en las clasificaciones antiguas, acabaron por in- cluir a los trastornos tan dispares como la socialidad extrema, delin- cuencia, perversiones sexuales y adicciones a sustancias y alcohol.
Originalmente se designó a estos trastornos como psiconeu- rosis, y el asunto quedó inmerso en la teoría psicoanalítica. La supo- sición era que ansiedad oculta y activa que se originaba en conflic- tos inconscientes era la explicación de todos los tipos diferentes de neurosis lo mismo que de las psicopatías. Más tarde los psiquiatras no comprometidos con la teoría psicoanalítica atribuyeron a las neu- rosis a las fuerzas sociales que daban por resultado conducta mal- adaptativa durante la infancia. Esta sustitución de un concepto ex plicatorio para uno descriptivo no fue aceptable para los psiquiatras orientados desde el punto de vista biológico, y el resultado fue que el término psiconeurosis ha sido expulsado de las últimas ediciones del Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. In- cluso el término neurosis ha sido sustituido por términos como tras tornos de ansiedad, estados fóbicos y trastorno obsesivo compulsi- vo. Estos términos se están aplicando en la actualidad a cualquier trastorno mental que satisfaga las siguientes características: 1) síntomas que son molestos para el individuo afectado y que los consi dera inaceptables o extraños, 2) prueba de la realidad que se con- serva intacta, 3) conducta sintomática que no viola de manera gra- ve las normas sociales, aunque puede estar trastornado en grado considerable el funcionamiento personal, 4) trastorno que es dura- dero, y no una reacción transitoria a la tensión, y 5) ausencia de una causa orgánica discernible.
Esta definición de la ansiedad y los trastornos relacionados, o neurosis, tienen la virtud de ser descriptivos sin comprometerse con ninguna hipótesis sobre la causación. Conserva la connotación his- tórica de la neurosis y ofrece un enlace terminológico entre los psi- quiatras de todo el mundo.
La génesis de las neurosis es un asunto de gran importancia en psiquiatría. Se acepta en general que estos trastornos no se origi- nan como aspectos nuevos en individuos por lo demás normales. Se cree que sus antecedentes son anomalías del desarrollo de la perso- nalidad, modelado posiblemente por acontecimientos cargados de tensión durante la vida del individuo e influidos por factores genéti- cos (Noyes y colaboradores). Por tanto, la descripción informativa de este trastorno requiere comentarios breves en los orígenes del desarrollo normal de la personalidad y las desviaciones a partir de éste.
En el capítulo 28 se habló del concepto de personalidad y de su desarrollo. Se señaló que el término abarca a la totalidad de los atributos físicos y mentales de la persona, su conducta observable y su experiencia subjetiva notificable, la suma de las cuales distingue a un individuo de todos los demás. Por tanto, incluye elementos del carácter, la inteligencia, los impulsos instintivos, el temperamento, los sentimientos, la conducta, el control motor y los recuerdos del individuo, o sea en pocas palabras, todas las fuerzas desde el inte- rior del organismo, lo mismo que las reacciones a las influencias preponderantes en el ambiente que gobiernan la conducta. El térmi- no carácter es casi sinónimo del término personalidad, pero tiene menor utilidad a causa de su connotación moralista.
Las raíces de la personalidad son múltiples. Ciertos rasgos de ésta, como calvicie y timidez, búsqueda de novedades y excitabili- dad, nivel de energía y actividad, pusilanimidad y audacia, adaptabi- lidad social y rigidez o terquedad, etcétera, son claramente manifies- tos durante los primeros meses de la vida. Los gemelos monocigóticos se parecen (aunque no son absolutamente idénticos) en estos aspec- tos, aunque se les crie por separado. Gesell y colaboradores, en sus estudios de lactantes (véase el cap. 28), observaron diferencias indivi- duales que son claramente innatas; cada una de estas características se establece de manera genética, al igual que la inteligencia. Probable- mente son multiplicidad de genes los que establecen el patrón general de las características innatas de cada persona. Por añadidura estos patrones están sujetos a modificaciones incesantes por influencias fa- miliares, educacionales, sociales y ambientales de otros tipos. Las personalidades resultantes son individualistas como las huellas digi- tales. Cada uno de los ejemplos más notables de predisposición gené- tica a un rasgo determinado de la personalidad humana se ha encon- trado en la expresión de la búsqueda de emociones, la exploración y la excitabilidad. Según Cloninger y colaboradores (1996) el pleomorfis- mo sobre el gen receptor de la dopamina en el cromosoma 11 consti- tuye 10% de la variabilidad genética para este tipo de personalidad; el alelo largo a nivel de este locus expresa los grados más elevados de audacia temeraria y los alelos cortos se relacionan con personalidades que son más rígidas, deliberadas y ordenadas. Este tipo de descubri- miento plantea la posibilidad de comprender la variabilidad en las personalidades que se produce por las interacciones entre la función encefálica y el ambiente.
Es pertinente el tema en este capítulo que se trata la suposición de que en cerca de 15% de la población general ciertos rasgos de personalidad son tan pronunciados como para distinguir al individuo y producir preocupación a los demás, aunque el paciente no sea mani- fiestamente sociopático o psicótico. Algunos de estos rasgos se con- vierten primero en fuentes de dificultad durante la infancia, en rela- ción con la alimentación, la conducta durante el juego, la asistencia a la escuela, etcétera. Se pueden agravar a causa de abuso de los padres, adopción y divorcio, y otras circunstancias que producen tensión de manera persistente. Quizá durante la maduración el desarrollo de ciertas partes de la personalidad haya quedado atrás o se haya disociado de la síntesis de la personalidad, o en otros casos estos aspectos estarán representados al punto de tener una influencia disminuida o deforma- da sobre la conducta. No se sabe de qué manera sucede así y por qué las desviaciones adoptan unas formas tan variables. Abundan las ex plicaciones psicodinámicas pero, con base en las pruebas anecdóti- cas, son difíciles o imposibles de validar. Tienden a poner de relieve el conflictopsicológico y a quitar importancia a los factores genéticos y biológicos. No se ha podido establecer tampoco la extensión a la cual estas desviaciones reflejan experiencia pasada o un patrón gené- ticamente predeterminado.
Otro problema aún sin resolver consiste en saber si los tipos de personalidad que se señalan en el cuadro 56-1 (tomados de la lista de trastornos de la personalidad aceptados por la American Psychiatric Association; consulte a Gunderson and Phillips) permite pronosticar o determinar un tipo particular de neurosis o psicosis. A este respecto, se pueden reconocer dos amplios grupos de trastornos de personali- dad. En este grupo, el constituido por los tipos de personalidad para- noide, esquizoide, ciclotímica y obsesivocompulsiva, hay una proba- ble relación con un tipo mayor de enfermedad psiquiátrica. Por tanto, entre los pacientes que desarrollan esquizofrenia paranoide un núme- ro considerable habrán tenido los atributos descritos bajo el tipo de personalidad paranoide. De manera semejante, entre los pacientes que desarrollan esquizofrenia de otro tipo, la historia descubrirá a menu- do una personalidad esquizoide preexistente. De hecho, en realidad puede ser difícil juzgar en dónde se interrumpió el trastorno de perso- nalidad y se inició la enfermedad esquizofrénica. Parece claro a partir de diversos estudios familiares de que la personalidad ciclotímica se relaciona con enfermedad maniacodepresiva. La personalidad obsesi- vo compulsiva se relaciona no sólo con la neurosis obsesivo compul- siva, como cabría esperar, sino también con la enfermedad depresiva, Existe una relación estrecha entre la sociopatía y el desarrollo de alcoholismo.
En otros trastornos de personalidad estas relaciones distan mucho de ser manifiestas. Debe tenerse cuidado al distinguir entre la “personalidad histérica” (llamada “personalidad histrionica” en DSM-IV) y la enfermedad histeria o “trastorno somatiforme”. Al- gunos pacientes con la enfermedad llamada histeria tienen persona- lidad histriónica, pero esto está lejos de una relación estrecha. De manera semejante, los aspectos de la personalidad histérica se pue- den observar en individuos que nunca manifiestan síntomas de “con- versión” (véase más adelante), y estas últimas pueden ocurrir en pacientes que no tienen personalidad histérica. Además, son bastan- te débiles las pruebas de que las personalidades asténica, inadecua- da y pasiva agresiva o pasiva dependiente se relacionan con una enfermedad psiquiátrica mayor. En este sentido, estos son rasgos de personalidad “excéntrica” que, por sí mismos, pueden originar ten- sión personal y dificultades del funcionamiento durante toda la vida pero que como regla no culminan en el desarrollo de alguna enfer- medad psiquiátrica específica.
Nunca se insistirá demasiado en que muchos de los términos que aparecen en el cuadro 56-1 y que especifican los diversos tipos de personalidad bien reconocidos se están empleando sin selección por los médicos y las personas que no pertenecen a la profesión para juzgar las personalidades y el carácter de las demás. Los aspectos que definen los trastornos de la personalidad, como se señala en el cuadro, no satisfacen los criterios diagnósticos para las neurosis. Podría ser de gran ayuda para el médico la comprensión de las per- sonalidades no neuróticas y de sus rasgos y peculiaridades menos inoportunos. Estos conocimientos vuelven posible percatarse de su función como fuentes de quejas perennes, preocupación por sí mis- mo y discordias familiares y de explicar las reacciones de un pacien- te, que quizá hayan interferido con los procedimientos diagnósticos y terapéuticos durante una enfermedad médica.
Los trastornos de la personalidad son penetrantes, resistentes y poco influidos por el médico, aunque a menudo los contactos en- tre médico y paciente durante muchos años y la tranquilización y las explicaciones repetidas de las mejores maneras para afrontar las di- ficultades podrían, por sí mismas funcionar para estabilizar las fuer- zas; desde luego, nunca debe desestimarse la fuerza de la madura- ción para tranquilizar la tormenta de la adolescencia y para dejar bien asentada la mente. El empleo de sedantes para influir en cierto aspecto de personalidad debe evitarse a menos que haya pruebas de que la peculiaridad de la personalidad se ha convertido en una neu- rosis total.
El lector interesado debe consultar el capítulo de Gunderson y Phillps de Comprehensive Texbook of Psychiatry para encontrar una descripción más completa de los trastornos de la personalidad, entre ellos las diversas modificaciones de los términos sugeridos por DSM-III-R y DSM-IV.
En las páginas que siguen se describen los prototipos de las
Neurosis y las sociopatías clínicamente reconocidas, simultáneamente
Con las hipótesis actuales sobre su patogénesis.
LAS NEUROSIS
Aunque consideradas las enfermedades mentales más frecuentes, las neurosis se encuentran entre las menos bien comprendidas. Se esta- blecieron como entidades clínicas a finales del siglo XIX, pero aún hay aspectos mayores no resueltos con respecto a su naturaleza, su clasificación y su etiología. De manera descriptiva, como se señaló con anterioridad, los trastornos neuróticos abarcan los siguientes síndromes: 1) neurosis de ansiedad, 2) neurosis fóbica, que incluye la fobia de la enfermedad, la fobia social, la agorafobia, etcétera. 3) neurosis obsesivocompulsiva, 4) histeria, y 5) hipocondriasis. Las clasificaciones anteriores incluyeron tipos adicionales llamados neu- rastenia (distimia o neurosis depresiva), que se considera mejor con las enfermedades depresivas y “neurosis de despersonalización” (tras- tomos disociativos), que es probablemente una forma de neurosis histérica.
Aunque cada uno de estos síndromes es clínicamente identi- ficable y separable cuando ocurre en forma pura, la experiencia de- muestra que la mayoría de los pacientes experimentan síntomas de más de un tipo y, por tanto, se dice que tienen “neurosis mixtas”. Tyrer se refiere a este estado como el “síndrome neurótico genético” y propone como criterios para el diagnóstico por lo menos tres de los siguientes aspectos: 1) personalidad anormal de tipo pasivo de- pendiente, 2) dos o más síndromes, pasados o presentes, que son fobia social, agorafobia, trastorno de pánico, depresión no psicóti- ca, ansiedad crónica, hipocondriasis, 3) antecedentes de trastornos semejantes en la familia (parientes de primer grado), y 4) por lo menos una crisis de enfermedad que apareció sin relación con el estrés. En DSM-IV todas las neurosis han sido sustituidas por tres categorías de trastornos: 1) trastornos de ansiedad (que incluyen estados de pánico, con agorafobia o sin ella y las neurosis fóbica y obsesivocompulsiva), 2) trastornos somatiformes (que comprenden a la neurosis histérica, o trastorno de conversión, y a la hipocondría- sis), y 3) trastornos disociativos.
Es manifiesto a partir de estos diversos intentos de clasifica ción que aún falta una definición única, que podría explicar satisfac- toriamente los atributos de todas las neurosis. Síndromes tan distin- tos como hipocondriasis y reacción de pánico no se prestan por sí mismos a una explicación unitaria. Si existe un aspecto central de la neurosis, se considera que es la ansiedad, que se expresa como una clase de motivo principal (leimotif) en todas ellas. Incluso en la neu- rosis histérica y en la sociopatía, en las cuales los pacientes parecen indiferentes a sus incapacidades, a menudo hay una gran corriente de ansiedad de fondo. Las teorías psicodinámicas intentan ofrecer una explicación unificada a estos diversos estados neuróticos, pero no se describirán aquí. Se suplica al lector consultar el capítulo de Nemiah en The New Harvard Guide to Psychiatry.
Incidencia
En una investigación epidemiológica patrocinada por el National Institute of Mental Health se estimó que cerca de una tercera parte de la población de Estados Unidos experimenta, en algún momento de sus vidas, algún tipo de trastorno mental.Los trastornos mentales relacionados con alcoholismo crónico fueron los más frecuentes, y les siguieron trastornos de ansiedad, humor, obsesivocompulsivo. Fóbico, de conversión y el llamado de tensión o estrés postraumá- tico, En un análisis de 1 045 consultas psiquiátricas consecutivas en el New England Center Hospital durante los años de 1955 y 1956, expresó un criterio diferente sobre la frecuencia relativa de los trastornos mentales. En esa institución, que es un hospital de tercer nivel, el síndrome dominante en cerca de 20% de los pa cientes tienen un estado de ansiedad. Por añadidura, había sínto- mas de ansiedad en algunos casos de depresión, histeria y esquizo- frenia. En contraste, se diagnosticó histeria franca sólo en 6% de los casos, y todas las demás neurosis, en conjunto con esquizofre- nia, psicosis alcohólica, estados sociopáticos y demencias, constitu- yeron sólo una proporción de 10 por ciento. Como se indica en la página 1319, en una u otra forma la depresión fue la enfermedad psiquiátrica más frecuente (50 por ciento); no había enfermedades psiquiátricas o no podían diagnosticarse en la proporción de 14% restante de esta serie.
Otros estudios epidemiológicos han descubierto también una incidencia extraordinariamente elevada de trastornos de ansiedad en la población general (consulte la revisión de Winokur y Coryell). Las cifras de prevalencia durante toda la vida del trastorno de ansie- dad indican que por lo menos está afectada por éste 11% de la po- blación, es decir, cerca de 25 millones de personas en Estados Uni- dos. Esta información, como se encuentra disponible, sugiere que la incidencia de las neurosis es prácticamente la misma en una pobla- ción urbana (centro de Nueva York) que en una rural (condado Stir- ling, Nueva Escocia), lo que indica que tienen relativamente poca importancia los factores socioeconómicos, raciales y culturales. Más aún, en tiempos de calamidad, como sucedió durante el bombardeo de Londres en la Segunda Guerra Mundial, se dijo que no había aumentado la incidencia de síntomas neuróticos. Por tanto, se tien- de a menospreciar como sobresimplificación el criterio de que las neurosis son, simplemente, productos derivados de la vida en la so- ciedad civilizada o reacciones a las tensiones ambientales (véase también el cap. 24).
Salvo en el caso de la histeria que, con las calificaciones que se van a indicar, es sobre todo una enfermedad de la mujeres, las neurosis de todos los tipos ocurren en ambos sexos. La inicia- ción se produce al final de la infancia, durante la adolescencia y al principio de la vida adulta. Desde luego se pueden reconocer los síntomas neuróticos por primera vez después de esta edad, pero una buena regla clínica indica que se debe sospechar cual- quier enfermedad mental que aparezca por primera vez después de los 40 años de edad como depresión o como demencia a causa de una enfermedad degenerativa u orgánica de algún otro tipo del encéfalo gors
NEUROSIS DE ANSIEDAD ribal lepin Y ATAQUES DE PANICO antici
El término neurosis de ansiedad fue creado por Freud en 1895 para describir a un síndrome consistente en irritabilidad general, expec- tativas ansiosas, ataques de ansiedad, equivalentes somáticos de la ansiedad y pesadillas. En la neurosis de ansiedad este complejo sin- tomático constituye toda la enfermedad. Sin embargo, como se indi- có con anterioridad y también en los capítulos 24, 57 y 58, este síndrome puede ser también parte de otras diversas enfermedades psiquiátricas, como psicosis maniacodepresiva, esquizofrenia, his- teria y neurosis fóbica. Su relación más estrecha es con la depresión, a la que se parece en otro aspecto, es decir, hay un factor hereditario potente en ambos casos. El término empleado en DSM-IV es tras torno de ansiedad, del cual las subdivisiones importantes son fo- bias, trastorno obsesivocompulsivo, ataques de pánico y el llamado trastorno de estrés postraumático. Los autores prefieren el término neurosis de ansiedad.
Presentación clínica
La neurosis de ansiedad es una enfermedad crónica caracterizada por ataques recurrentes de ansiedad aguda o pánico. Los ataques agudos son la piedra angular de la enfermedad, y muchos psiquia- tras se resisten a establecer el diagnóstico de neurosis de ansiedad en ausencia de ellos. A causa de las peculiaridades clínicas de los ataques de pánico y, en particular, de su naturaleza en crisis, son de interés especial para los neurólogos y los médicos generales. Desa- rrollados en su totalidad los ataques de pánico son casi tan impre- sionantes como las crisis convulsivas. Se inician con síntomas alar- mantes de miedo y presagio. Los pacientes se ven asaltados por un sentido de extrañeza, como si su cuerpo hubiera cambiado o los alrededores fueran irreales (despersonalización, desrealización). Se encuentra asustado, más a menudo por el miedo a la muerte inmi- nente (angustia del alma), de perder la mente o el autocontrol. Pue- de haber una sensación de asfixia. “Me estoy muriendo”, “este es el final”, “Dios mío, me voy” o “no puedo respirar” son las expresio- nes características de alarma y pánico. El corazón se acelera, la res- piración se vuelve rápida, se dilatan las pupilas y el paciente suda y tiembla. Las palpitaciones y las dificultades respiratorias son tan prominentes que a menudo se llama a un cardiólogo. Los síntomas se abaten espontáneamente después de 15 a 30 minutos y dejan al paciente sacudido, tenso, perplejo y a menudo avergonzado.
La mayor parte de los ataques de ansiedad son de menor grave- dad que los que se han descrito. El paciente se queja de sensación de desmayo, palpitaciones o sensación de inestabilidad postural, que da la impresión de vértigo. Falta de aliento, malestar vago en tórax o parte alta del abdomen, sensación de que el corazón está latiendo con demasiada intensidad y astenia son otros síntomas frecuentes. Los sentimientos pueden ser de intensidad suficiente para que el paciente caiga de rodillas o trate de recostarse, aunque los síntomas no ceden al adoptar la posición supina. Ciertos ataques pueden simular vagamen- te a la epilepsia porque el paciente no puede pensar con claridad. En todos estos casos hay inquietud constante de que puedan ocurrir las crisis en público; de aquí que el paciente tema dejar su hogar, conven- cido de que no dispondrá de ayuda si le ocurre un ataque (agorafobia).
Salvo en sus detalles menores, todos los ataques son seme- jantes en cualquier individuo específico. Entre los ataques, algu- nos pacientes se sienten relativamente bien, pero muchos se que- jan de los síntomas de ansiedad de manera menor pero persistente. Cohen y White señalaron los siguientes síntomas en orden de fre- cuencia: palpitaciones, 97%; fatiga con facilidad, 93%; falta de aliento, 90%; nerviosidad, 88% ; dolor torácico, 85%; suspiros. 79%; mareos, 78%; aprensividad, 61%; cefalea, 58%; parestesias, 58%; debilidad, 56%; insomnio, 53%; por último, infelicidad, 50 por ciento.
La hiperventilación es un aspecto especial, aunque no inva- riable, del ataque de ansiedad. Por sí misma, al reducir la PCO producirá mareos, parestesias de dedos de las manos, lengua y la bios, y en ocasiones tetania franca. Los pacientes pueden asustarse y llorar durante un periodo de respiración acelerada forzada. En una minoría de los casos un periodo de tres minutos de respiración pro- funda bajo instrucciones reproducirá algunos de los síntomas y por tanto, señalará diagnóstico de ataque de ansiedad.
Estos ataques ocurren a intervalos infrecuentes o varias veces al día. Pueden hacerlo en situaciones en las que no hay orígenes fácilmente reconocibles del miedo, como sucede cuando el paciente está sentado tranquilamente en el hogar o está dormido. En otros casos una experiencia que pone a prueba al sujeto o que lo angustia induce un ataque, que de todas maneras es excesivo en relación con el suceso que lo provocó. En algunos pacientes los ataques se deben a confinamiento en un espacio cerrado (un elevador, por ejemplo), o al encontrarse inmerso enun gentío, como sucede en la iglesia o en un restaurante o un teatro. No es raro que ocurra un estado de ansie- dad después de un accidente y, según Modlin, puede ser origen de incapacidad. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden ser as- pectos prominentes de síndrome subsecuente de conmoción cere bral (pág. 774).
La neurosis de ansiedad puede iniciarse con un ataque agudo de pánico, pero más a menudo la iniciación es insidiosa: han estado presentes sentimientos de tensión, aprensión grave, fatiga, debili- dad y marcos durante semanas o meses antes del primer ataque de pánico. A partir de la historia nada más se disciernen dos patrones de neurosis crónica de ansiedad. En uno hay una historia de casi toda la vida de mala tolerancia al ejercicio, poca resistencia, inca- pacidad para efectuar trabajo físico pesado o para participar en deportes que requieren mucho vigor, tensión, nerviosidad e intole- rancia a los apiñamientos de gente. En el otro el paciente es vigo- roso y libre de síntomas antes de iniciarse el estado de ansiedad. La mayoría de los pacientes con síntomas crónicos consulta pri- mero a un médico, quejandose de problemas en el aparato cardio- rrespiratorio, pero en un número importante los síntomas inicia- les son gastrointestinales (dispepsia, pérdida del apetito “colon irritable”). Los primeros síntomas salen a menudo a la luz durante el servicio militar y se han designado, poco después de la Guerra Civil de Estados Unidos, como astenia neurocirculatoria, “corazón irritable” o “corazón de soldado”.
La exploración física ofrece relativamente poca información de valor diagnóstico. Los datos frecuentes, descubiertos por el estu- dio de Cohen y colaboradores, fueron taquicardia ligera, respiracio- nes suspirantes, bostezos, rubefacción de cara y cuello, temblor de las manos estiradas y reflejos tendinosos vivos. El paciente tiende a estar inquieto y a efectuar movimientos repentinos, que expresan su intranquilidad interior. Durante el ataque de pánico puede haber agitación manifiesta y tendencia a dejar el sitio en que se encuentra
La iniciación de neurosis de ansiedad tanto aguda como cróni- ca es rara antes de los 18 años o después de los 35 a 40 años de edad (edad promedio de iniciación 25 años). El trastorno es dos veces más frecuente en las mujeres que en los varones, y hay una incidencia familiar elevada. En un estudio (Wheeler y colaboradores) se encon- tró una prevalencia de 49% entre los niños criados por padres con neurosis de ansiedad, en comparación con la prevalencia de cerca de 5% en la población general. Slater y Schileds se encontraron que ha- bfa una tasa de concordancia de 40% en los gemelos idénticos, en comparación con la de 4% en gemelos dicigóticos. Entre los parientes de los casos índice, las madres sufrían neurosis de ansiedad con ma- yor frecuencia que los padres; en estos últimos el alcoholismo era más frecuente que en la población en general (Modlin). No se ha podido establecer el patrón de herencia, pero se aproxima más de cerca domi- nancia autosómica con penetrancia incompleta,
La evolución de la neurosis de ansiedad es variable. La gra- vedad de los síntomas fluctúa sin la relación manifiesta con la ten- sión ambiental. En un estudio de vigilancia de 20 años efectuado por Wheeler y colaboradores se demostró que había aún neurosis de ansiedad en 88%, pero era incapacitante en grados moderado o gra- ve sólo 15% de los casos. La mayoría de los pacientes eran capaces de trabajar y de disfrutar una vida familiar y social razonablemente normal. Su única tendencia a la enfermedad psiquiátrica ulterior fue a la neurosis de ansiedad recurrente o a la depresión ansiosa; no ocurrieron las llamadas enfemedades psicosomáticas y otras enfer- medades psiquiátricas con mayor frecuencia que en la población general. La esperanza de vida de los pacientes con neurosis de an- siedad no está disminuida. Los que experimentan neurosis y ansie- dad pura y no complicada rara vez cometen suicidio.