HISTORIA CLINICA FISIOTERAPIA

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UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA 
GESTIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO SERVICIOS SALUD 
 
HISTORIA CLINICA FISIOTERAPIA 
CÓDIGO AP-MBU-GAS-FO-15 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2018 PÁGINA 1 de 4 
 
 
Vigilada Mineducación 
La versión vigente y controlada de este documento, solo podrá ser consultada a través del sitio web Institucional www.usco.edu.co, link Sistema 
Gestión de Calidad. La copia o impresión diferente a la publicada, será considerada como documento no controlado y su uso indebido no es de 
responsabilidad de la Universidad Surcolombiana. 
 
Autorizo de manera voluntaria, previa, explicita, informada e inequívoca a la Universidad Surcolombiana para tratar mis datos personales para los fines 
relacionados con su Misión y en especial para acceder a servicios académicos, educativos en los términos de la Ley 1581 de 2012 y de la Sentencia C748 de 2011. 
Consiento que el tratamiento de mis datos se encuentra reglado, pues se encuentra definido en las normas sobre las funciones de las Entidades de Educación 
Superior. Los datos personales se encuentran protegidos bajo el principio de finalidad y circulación restringida 
SI NO 
Código: _________________ 
 
Fecha: ______________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________ 
 
Nombres y apellidos: ___________________________________________________________ No. Cedula: ________________ Edad: ______ 
 
Género: M_______ F_______ Dominancia: DIESTRO_________ ZURDO__________ AMBIDIESTRO_____________ 
 
Es sedentario? si_____ no_____ Tiene diagnósticos previos de problemas osteomusculares? si______ no_____ 
 
Cuál?______________________________________________ tiempo de evolución_______________________________________________ 
 
Ha recibido tratamiento?________________________________________________________________________________________________ 
 
 
1. ANTECEDENTES MEDICOS (marque con una X los antecedentes positivos) 
 
GENERALES SI NO SI NO 
CARDIOVASCULARES: PULMONARES: 
DIABETES: AUTOINMUNE: 
NEUROLOGICAS: TOXICO ALERGICOS: 
CONGENITAS: QUIRURGICOS: 
GINECO-OBSTETRICOS G_/_/ P_/_/ C_/_/ A_/_/ 
MENOPAUSIA (Hormonas) 
 OTRAS ENF: 
ESPECIFICAS SI NO SI NO 
ARTRITIS REMATOIDEA: OSTEOARTRITIS: 
ESGUINCES-LUXACIONES: ENF.MUSCULARES: 
TENDINITIS-BURTISTIS: SIND. TUNEL DEL CARPO: 
FRACTURAS: CERVICALGIA: 
OTRAS ENF. ART. INFLAM: LUMBALGIA: 
ENFERMEDADES DE COLUMNA: 
(Hernias, deslizamientos, escoliosis) 
 RADICULOPATIAS: 
(Neuropatías, atrapamientos, ciática) 
 
TRAUMATICOS: OTROS: 
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
2. OTROS FACTORES ASOCIADOS 
 
Actividades Deportivas: Practica deporte SI _____ NO______ CUAL?:____________________________________________________ 
Frecuencia: Veces/semana ____________ Lesiones deportivas: ________________________________________________________ 
Realiza otra actividad extra laboral: SI _____ NO______ CUAL?:________________________________________________________ 
Hábitos de Vida: FUMA: SI ___ NO____ FRECUENCIA:_____________ ALCOHOL: SI ____ NO____ FRECUENCIA: ____________ 
 
 
 
3. EXPLORACION DEL DOLOR 
 
Ha sentido dolor en alguna parte del cuerpo? SI ________ NO _______ 
Intensidad 
Ubicación 
Tipo Agudo ___ Crónico____ Continuo ___ Intermitente ___ Punzante ___ Quemante ___ Difuso ___ Irradiado____ 
Frecuencia 
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Que lo aumenta 
Que lo disminuye 
 
 
4. EXAMEN FISICO 
TALLA_______ PESO_______ IMC_______ PESO IDEAL ______ 
 
 
EXPLORACION POSTURAL 
 
VISTA FRONTAL 
 
VISTA LATERAL 
 
VISTA POSTERIOR 
Observaciones: 
____________________________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________ 
EVALUACION MUSCULAR Y MOVILIDAD ARTICULAR 
LADO IZQUIERDO SEGMENTO CORPORAL LADO DERECHO 
FUERZA RANGO DE RANGO DE FUERZA MUSCULAR 
NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL CABEZA Y CUELLO NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL 
 FLEXION 60° - 90° 
 EXTENSION 60° - 90° 
 ROTACION 60° - 90° 
 FLEXION LATERAL 30° - 60° 
 TRONCO 
 FLEXION 90° 
 EXTENSION 30° 
 ROTACION 45° -75° 
 FLEXION LATERAL 30° 
 HOMBRO 
 FLEXION 180° 
 EXTENSION 50° 
 ABDUCCION 180° 
 ADUCCION 50° 
 ROTACION EXTERNA 90° 
 ROTACION INTERNA 90° 
 CODO 
 FLEXION 45° 
 EXTENSION 0° 
 SUPINACION 0°- 80° -90° 
 PRONACION 0° - 80° - 90° 
 MUÑECA 
 FLEXION 60° - 90° 
 EXTENSION 60° - 90° 
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 DESVIACION RADIAL 20° - 30° 
 DESVIACION CUBITAL 20° - 30° 
 MANO 
 EXTENSION 0° - 70° - 80° 
 FLEXION 0° - 80° - 90° 
 CADERA 
 FLEXION 90° - 120° 
 EXTENSION 30° 
 ABDUCCION 45° 
 ADUCCION 40° 
 ROTACION EXTERNA 60° 
 ROTACION INTERNA 30° 
 RODILLA 
 FLEXION 135° 
 EXTENSION 0° 
 TOBILLO 
 DORSIFLEXION 30° 
 PLATIFLEXION 55° 
 INVERSION 35° 
 EVERSION 20° 
 
 
LONGITUDES MIEMBROS INFERIORES D: _____ cms I: _____ cms Diferencia: ________ cms 
 
CONCEPTO:_____________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________ 
RECOMENDACIONES: ____________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
“El examinado certifica que no omitió ningún dato relevante sobre sus antecedentes ocupacionales, personales y familiares que pudiesen influir 
sobre su estado de salud, y que toda la información expresada en este documento es cierta” 
 
 
 
 
 
 ________________________ _______________________ 
 Firma Estudiante Fisioterapeuta 
 
 
HOJA DE EVOLUCION 
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FECHA DESCRIPCION 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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