Neumopatia aguda de la comunidad Dr GARCIA

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A Ñ O 2 0 2 2
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
JU
LIA
N
 L. G
A
R
C
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SA
LA
 21 - H
O
SP
IT
A
L F. J. M
U
Ñ
IZ
Definición e importancia
Fisiopatogenia
Clasificación
 
Epidemiología, Presentación
clinica, Diagnóstico, Manejo 
terapéutico, Prevención
Neumonías crónicas
 
 
HOJA DE RUTA
N
A
C
DEFINICION E IMPORTANCIA Neumonía
Es la infección del parénquima
pulmonar
Una de las primeras 10 causas
de muerte en la población
general
Sexta causa de muerte en
mayores de 65 años
Primera causa de muerte de
etiología infectológica
Fisiopatogenia
Infecciones de sitio quirúrgico
Traumatismos penetrantes
Bacteriemias o funguemias desde focos a
distancia
Endocarditis infecciosa
Adultos mayores, deterioro del sensorio, mal
manejo de secreciones, disfagia, prótesis
dentales, TBQ, uso de drogas/OH, otras
Micro o macroaspiraciones
Hematógena
Por contiguidad
Fisiopatogenia
Inmunidad
innata /
adaptativa
 
Factores de
patogenicidad
 
Inmunodepresión:
ETI reciente, DBT,
Neutropenia,
DNT, VIH
 
FQ, Bronquiectasias,
EPOC, Secuelas
pulmonares,
Obstrucción VA /
Uso de IBP/AntiH2
Clasificación
Paciente no institucionalizado ni
hospitalizado recientemente (30-45
días)
NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
Pacientes en contacto frecuente
con el sistema de salud
NEUMONIA ASOCIADA A
LOS CUIDADOS DE LA
SALUD
>72 hs Internación por motivo distinto
> 72 hs AVM
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA /
NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA
N
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M
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N
ÍA
 L
O
B
AR
Fiebre, tos productiva, dolor
torácico y disnea
Sindrome de condensación
Patrón lobar
Disnea y tos seca
Cuadro de vías aéreas inespecífico
previo
Disociación clínico-radiológica
N
EU
M
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N
ÍA
 A
TÍ
PI
CA
Virus
respiratorios,Chlamydia sp.,
Mycoplasma sp., Legionella,
Fiebre Q, Coxiella / PCP,
TBC, Histoplasmosis ...
ALGUNOS DATOS...NAC
Neumonía adquirida en la comunidad
Paciente no hospitalizado en los últimos
30-45 días
Incidencia global
5-11 casos cada 1000
personas año
Incidencia basada en
notificaciones
1,26 casos cada 1000
personas año
Incidencia en un estudio
prospectivo
>18 años = 8,4
>65 años = 34
casos cada 1000 personas
año
(EN MÁS DEL 50% DE LOS CASOS ES
DESCONOCIDA) 
Etiología
BACILOS GRAM NEGATIVOS
Enterobacterias
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Moraxhella catharralis, Chlamydia
pneumoniae, Legionella sp.
POLIMICROBIANA (13%)
S.
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OTROS:
HANTAVIRUS, LEPTOSPIROSIS,
PSITACOSIS,
TBC, PCP, MICOSIS SISTÉMICAS
(.. . )
(EN MÁS DEL 50% DE LOS CASOS ES
DESCONOCIDA) 
Etiología
BACILOS GRAM NEGATIVOS
Enterobacterias
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Moraxhella catharralis, Chlamydia
pneumoniae, Legionella sp.
POLIMICROBIANA (13%)
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OTROS:
HANTAVIRUS, LEPTOSPIROSIS,
PSITACOSIS,
TBC, PCP, MICOSIS SISTÉMICAS
(.. . )
SAR
S-C
oV-
2
CO
VID
-19
Vigilancia sobre 62.434 casos de infección invasiva por S. pneumoniae en 26
países y 7.796 casos de H. influenzae en 24 países entre 2018 y 2020.
 
Reducción significativa de la incidencia de infección invasiva por bacterias
capsuladas.
 
Reducción de incidencia de S. pneumoniae en relación a la introducción de
medidas sanitarias para la contención de la pandemia por SARS-CoV-2:
68% a 4 semanas
82% a 8 semanas
Brueggemann, A. B., van Rensburg, M. J. J., Shaw, D., McCarthy, N. D., Jolley, K. A., Maiden, M. C., ... & Zhou, F. (2021). Changes in the incidence of invasive disease due to Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and
Neisseria meningitidis during the COVID-19 pandemic in 26 countries and territories in the Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative: a prospective analysis of surveillance data. The Lancet Digital Health, 3(6), e360-e370.
Consulta Manuel, de 38 años.
Tabaquista (15 paq/año).
 
Consulta por registros febriles asociados a
cefalea de intensidad moderada con respuesta
parcial a AINE, dolor torácico punzante y tos
seca a productiva mucosa de 72 hs de evolución.
Qué tan
importante
puede ser la
anamnesis...
Patología estructural pulmonar (FQ, bronquiectasias,
secuelas) / Uso de ATB de amplio espectro en los
últimos 3 meses / Inmunodepresión / NTPF
P. aeruginosa
Estacional, excepto en el trópico
> 65 años, inmunocomprometidos, IRC, DBT,
Enfermedad CV o respiratoria, embarazo y puerperio
<14 días, obesidad
Influenza
Neumonías necrotizantes, rápidamente evolutivas
Neumonía post ETI (enf tipo influenza)
Neumonías cavitadas / Embolias sépticas
S. aureus
OTROS
Confusión
Descompensación de patología de base
Presentación
clínica
Paciente que consulta por....
FIEBRE Y/O EQUIVALENTES FEBRILES
65 - 90% / Puede estar ausente
TOS: SECA / PRODUCTIVA
80-90% / mucosa, purulenta, herrumbrosa,
hemoptoica
DOLOR PLEURITICO
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DISNEA PROGRESIVA /
TAQUIPNEA
Cianosis, MMV, uso de músculos
accesorios, aleteo nasal
Examen físico completo
+
Oximetría de pulso
 
=
 
Diagnóstico clínico
Manuel - Examen físico
 
TA 120/70 Fc 110 x’ Fr 26 x’ T 38.1 C Sat O 94%
0.21
Regular mecánica ventilatoria por taquipnea,
Murmullo vesicular conservado. Sin otros ruidos
agregados.
Manuel - Examen físico
 
TA 120/70 Fc 110 x’ Fr 26 x’ T 38.1 C Sat O 94%
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Regular mecánica ventilatoria por taquipnea,
Murmullo vesicular conservado. Sin otros ruidos
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Manuel - Examen físico
 
TA 120/70 Fc 110 x’ Fr 26 x’ T 38.1 C Sat O 94%
0.21
Regular mecánica ventilatoria por taquipnea,
Murmullo vesicular conservado. Sin otros ruidos
agregados.
 
Lesión compatible con forúnculo en axila
derecha.
Hallazgos en el
examen físico que
pueden ayudar...
Manuel - Rx Torax
Manuel - TC Torax
Comstech • Oct. 15, 2020
RX TORAX 
(par radiológico)
 
Mandatoria,
define
diagnóstico
 (no etiología)
TAC de Tórax
Dudas
diagnósticas
 
Inmunodepresión
(Neutropenia
febril)
Laboratorio
(opcional en <65
años sin
comorbilidades y
sin signos clínicos
de gravedad)
Testeo VIH
Evaluación inicial 
Qué le pedimos?
 COVID-19 - TC
Arenas-Jiménez, J. J., Plasencia-Martínez, J. M., & García-Garrigós, E. (2021). Cuando la neumonía no es COVID-19. Radiologia, 63(2), 180-192.
Duzgun, S. A., Durhan, G., Demirkazik, F. B., Akpinar, M. G., & Ariyurek, O. M. (2020). COVID-19 pneumonia: the great radiological mimicker. Insights into imaging, 11(1), 1-15.
 
D i s t r i b u c i ó n p r e d o m i n a n t e e n l ó b u l o s s u p e r i o r e s y / o c e n t r a l
L e s i o n e s ú n i c a s : n ó d u l o s , m a s a s , c a v i d a d e s .
D e r r a m e p l e u r a l
L e s i o n e s h i l i a r e s o m e d i a s t í n i c a s
P a t r o n e s d e a f e c t a c i ó n d e l a v í a a é r e a :
O t r o s s i g n o s m e n o s f r e c u e n t e s e n C O V I D . . .
A r b o l e n b r o t e , e n g r o s a m i e n t o p e r i b r o n q u i o l a r
 
 COVID-19 - Patrones que no sugieren COVID
Arenas-Jiménez, J. J., Plasencia-Martínez, J. M., & García-Garrigós, E. (2021). Cuando la neumonía no es COVID-19. Radiologia, 63(2), 180-192.
 COVID-19 vs. Neumonía bacteriana / PCP / Influenza A
Duzgun, S. A., Durhan, G., Demirkazik, F. B., Akpinar, M. G., & Ariyurek, O. M. (2020). COVID-19 pneumonia: the great radiological mimicker. Insights into imaging, 11(1), 1-15.
Cómo
manejamosal paciente...
Ambulatorio /
Internación
Diagnóstico
etiológico
Tratamiento
empírico inicial
A quién internamos?
Escalas de
predicción clínica
Buscan definir el riesgo de mortalidad,
ARM o vasopresores a 30 días
 
CURB-65
 
PSI
Las guías recomiendan
CURB-65 + Oximetría de pulso
CURB65 > 1 + SatO2 <92%
"Los scores siempre deben complementarse con
otros factores evaluados por el médico tratante:
comorbilidades, contención familiar, medio social,
adherencia al tratamiento"
Esputo
Sangre / Orina
Hisopado nasofaringeo
Aspirado traqueal
Lavado broncoalveolar
Cepillado endobronquial
Biopsia pulmonar
QUÉ USAR?
CUÁNDO?
Diagnóstico
etiológico
Examen de esputo (S 50%)
Representativo? / 10 (5) UFC
Gram, ZN, Giemsa, fresco
Cultivos según sospecha
Puntos de corte para otras muestras
respiratorias:
Aspirado traqueal 10 (6) UFC
BAL 10 (4) UFC
Cepillado EB 10 (3) UFC
Búsqueda de Ag urinario (S65-100%)
S. pneumoniae / Legionella
Hemocultivos x2 (S 10-20%)
Serologías (Mycoplasma,
Chlamydia, Legionella,
Hantavirus, Micosis)
Hisopado nasofaringeo (S75-95%)
PCR / Inmunofluorescencia
Virus respiratorios
Tratamiento empírico inicial según...
 
GRAVEDAD
 
ETIOLOGIA MAS PROBABLE
 
PATRONES DE RESISTENCIA
IMPORTANTE VARIABLIDAD EN ETIOLOGIAS SEGUN LA GRAVEDAD...
Etiología
910 aislamientos
 
No sensibilidad de Spn a
penicilina (I+R):
Sitio meníngeo (CIM > 0.12): 16% 
Sitio no meníngeo (CIM >4): 0.6%
 
Otros ATB:
Eritromicina (11%), Doxiciclina
(18%), TMS (32%).
http://antimicrobianos.com.ar/ATB/wp-content/uploads/2021/06/SIREVA-II-Hi-2019.-Argentina.pdf
SIREVA ARG: En H. influenzae (2019)
R a AMP 29.1% variable en rangos etarios.
Paciente
ambulatorio
(CURB65= 0 o 1 
-x edad- 
+/- 
SatO2 >92%)
LABORATORIO
Si comorbilidades...
DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO
Si comorbilidades...
TRATAMIENTO
Qué vamos a cubrir?
 
ADULTO JOVEN, SIN
COMORBILIDADES
S. pneumoniae = AMOXICILINA
>65 AÑOS Y/O COMORBILIDADES
S. pneumoniae = AMOXICILINA +/- 
H. influenza/M.catharralis = CLAVULANICO
+/-
Influenza = Oseltamivir
P. aeruginosa = Ciprofloxacina / Levofloxacina
ALERGICOS A BETALACTAMICOS: Claritromicina / Levofloxacina
Paciente a
internar...
(CURB65 > 1 
+/- 
SatO2 <92%)
...
Sala o UTI?
LABORATORIO / EAB
TEST RAPIDO VIH
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
 
Paciente a
internar en
sala general
LABORATORIO
+
DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO
Siempre
S pneumoniae, H.
inf luenzae, M.
catharral is ,
Enterobacterias
Mycoplasma,
Chlamydia,
Legionel la . . . 
TRATAMIENTO
La demora en la
implementación del
tratamiento adecuado
aumenta la mortalidad
 
Qué vamos a cubrir?
 
AMPICILINA
SULBACTAM
 
+ / -
 
CLARITROMICINA
P. aeruginosa
S. aureus
Influenza
 
PENICILINA
ANTIPSEUDOMÓNICA
(O ALTERNATIVA)
+/-
VANCOMICINA
+/-
OSELTAMIVIR
Postma, D. F., Van Werkhoven, C. H., Van Elden, L. J., Thijsen, S. F., Hoepelman, A. I., Kluytmans, J. A., ... & Bonten, M. J. (2015). Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. New England Journal of
Medicine, 372(14), 1312-1323.
Kovaleva A, Remmelts HHF, Rijkers GT, Hoepelman AIM, Biesma DH, Oosterheert JJ. Immunomodulatory effects of macrolides during community-acquired pneumonia: a literature review. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 530-40.
Martinez FJ. Monotherapy versus dual therapy for community-acquired pneumonia in hospitalized patients. Clin Infect Dis 2004; 38 Suppl 4: S328-40.
La monoterapia con betalactámicos demostró no inferioridad
versus otras estrategias en NAC no grave
El agregado del macrólido demostró beneficios en NAC grave
Impacto en la resistencia a los antimicrobianos
MONOTERAPIA CON BETALACTAMICO O TRATAMIENTO
COMBINADO BL + MACROLIDO O MONOTERAPIA CON
FLUOROQUINOLONA?
 
 
 
Paciente a
internar en UTI
LABORATORIO
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
TEST RAPIDO VIH
Siempre
S pneumoniae, H.
inf luenzae, M.
catharral is ,
Enterobacterias
Mycoplasma,
Chlamydia,
Legionel la . . . 
TRATAMIENTO
La demora en la
implementación del
tratamiento adecuado
aumenta la mortalidad
 
Qué vamos a cubrir?
 
AMPICILINA
SULBACTAM
 
+
 
CLARITROMICINA
P. aeruginosa
S. aureus
Influenza
 
PENICILINA
ANTIPSEUDOMÓNICA
(O ALTERNATIVA)
+/-
VANCOMICINA O
LINEZOLID
+/-
OSELTAMIVIR
Manuel - Manejo diagnóstico y terapéutico
Hemocultivos x2: 2/2 S. aureus Meticilino-
resistente
Examen de esputo: S. aureus Meticilino-
resistente
Serología VIH: Negativa.
Ecocardiograma...
 
 
 
Tratamiento empírico inicial:
AMS + Vancomicina
 
Tratamiento dirigido:
Vancomicina +/- Clindamicina
x 28 días.
Manuel - Manejo diagnóstico y terapéutico
NAC
ambulatoria
5 DÍAS
NAC sala
general
5-7 DÍAS
NAC
grave
7-14 DÍAS
Tiempo de tratamiento
S. AUREUS / PSEUDOMONAS : 14 A 28 DÍAS
INFLUENZA: 10 DÍAS
 
Complicaciones
EMPIEMA
Infección del espacio pleural
TORACOCENTESIS:
- Líquido purulento
- pH<7,2
- Glu <40
- LDH>1000
- Gram / Cultivo
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ABSCESO PULMONAR
Aspirativo / Embolias sépticas
Diagnósticos diferenciales
TRATAMIENTO MEDICO /
QUIRURGICO
Neumonía que
no responde al
tratamiento
INFECTOLOGICAS
Complicaciones
Microorganismos resistentes al tratamiento
(S. aureus, S. pneumoniae R)
Etiologías no sospechadas: 
TBC, Micobacterias atípicas, Nocardia,
Rhodococcus,otras...
Micosis sistémicas, aspergilosis...
Neumonías parasitarias: Parasitosis
intestinales con ciclo pulmonar,
Toxoplasmosis, Amebiasis, Paragonimiasis...
NO INFECTOLOGICAS
Neoplasias (Neumonías post obstructivas)
Hemorragia pulmonar, embolias
pulmonares, neumonía eosinofílica,
vasculitis, sarcoidosis, otras...
Pr
ev
en
ci
ón Antigripal anual
+
Vacunación secuencial
anti-neumococo
(Conjugada + Polisacárida)
VACUNACION
0 1
USO RACIONAL DE FARMACOS
 
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
 
ETIQUETA DE TOS
 
MEDIDAS PARA EVITAR
BRONCOASPIRACION
OTRAS
MEDIDAS
0 2
<2 o > 65 años
Inmunocomprometidos
Comorbilidades
Personal de salud
N
eum
onías crónicas
TBC / MICOBACTERIAS
ATIPICAS
ACTINOMICOSIS /
NOCARDIA /
RHODOCOCCUS
HISTOPLASMOSIS /
COCCIDIODOMICOSIS /
PCM / ASPERGILOSIS
EQUINOCOCOSIS
(HIDATIDOSIS) /
PARAGONIMUS /
FILARIASIS
 
GERMENES
RELACIONADOS A NAC
AGUDA/SUBAGUDA QUE
HALLAN UN AMBIENTE
PREDISPONENTE
PROCESO IN FECC IO SO EN PARENQU IMA
PULMONAR DE SEMANAS O MESES DE
EVOLUC I ON
 
Conclusiones...
ENTIDADES HETEROGENEAS Y FRECUENTES
Primera causa de mortalidad infectológica.
Son inmunoprevenibles!
ANTECEDENTES CLINICO-EPIDEMIOLOGICOS
Definirán la sospecha etiológica y el tratamiento empírico inicial.
UN TRATAMIENTO INICIAL ADECUADO TIENE IMPACTO EN LA
MORTALIDAD
LA PANDEMIA DE COVID-19 PLANTEA UN DESAFIO HISTORICO
A LOS SISTEMAS DE SALUD
 
NEUMONIAS...
 
Bibliografía
JULIANGARCIA.INFECTO@GMAIL.COM