Anticoagulantes

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Generalidades de HEMOSTASIA 
• El resultado fisiológico de la interacción de la activación de los mecanismos hemostáticos es la 
formación del tapón hemostático y del coágulo sanguíneo. 
• Acumulación inicial de plaquetas y formación de una malla de proteínas insoluble, la fibrina, 
que engloba a otros elementos formes de la sangre. 
La hemostasia es la respuesta ante una injuria que compromete la integridad del árbol circulatorio 
• Hemostasia 1ria : (antiagregantes, que no aparecen en este tema) 
- Vasoconstricción (inmediata) 
- Adhesión plaquetaria (segundos) 
- Agregación plaquetaria (minutos) 
• Hemostasia 2ria 
- Activación de factores de coagulación (zimógenos plasmáticos) 
- Formación de red de fibrina (minutos) 
• Fibrinolisis 
- Activación de fibrinolisis (minutos) 
- Lisis del coágulo (horas) 
Concepto actual de hemostasia: También podemos decir que la hemostasia es el equilibrio dinámico 
entre los fenómenos protrombóticos y prohemorrágicos. 
Sistema de defensa que preserva la integridad de un aparato circulatorio cerrado, a alta presión. 
HEMOSTASIA 2RIA 
Es un sistema formado por enzimas que tienen sus primordios en ptns sintetizadas en el hígado, q se 
llaman zimógenos (pro-enzimas). Otros compuestos proteicos: cofactores. 
• Factores de la coagulación son los que tienen poder catalítico 
• Cofactores de la coagulación: aquellos que no tienen poder catalítico. 
Primero para que se lleve a cabo este proceso se necesita la formación de una “balsa” que es una 
superficie plana, de la membrana plasmática de las plaquetas, que permite que los eventos 
coagulativos tengan lugar, estos lugares planos están formados por fosfolípidos aniónicos que realizan 
flip-flop para exponerse hacia la superficie celular. Además exponer rc, proteínas de membrana y 
iones Ca++ . 
El paso + importante es la activación del fibrinógeno en fibrina por la trombina. Lo que permitirá la 
formación de la red. 
Descripción clásica del sistema de coagulación de acuerdo a los test de coagulación “in vitro” 
 
 
 
 
 
 
 
 
Highlight
Activación del sistema de coagulación 
Si la activación del sistema de manera fisiológica se pudiera llevar a cabo x cualquiera de las 2 
vías ... ? Por qué la activación de una vía no es capaz de ser compensada x la otra vía? 
Para realmente comprender la cascada de coagulación debemos entender que no son 2 rutas 
diferentes que terminan en una vía final común sino que son necesarias ambas vías tanto la 
extrínseca como la intrínseca para poder formar el trombo y sostenerlo en el tiempo. 
INHIBIDORES NATURALES DE LA COAGULACIÓN 
• APC (proteína C) 
• PS (proteína S) 
• TEPI 
• Alfa 2 MG 
Estos factores intervienen en diferentes componentes de la cascada de coagulación incentivándola 
para generar el factor antitrombótico de la ecuación, de esta manera se logra el equilibrio. No es 
importante conocer el sitio de acción específico de cada uno pero si saber que son pro 
hemorrágicos y que pueden ser blancos farmacológicos. 
La vitamina K, es un antídoto de la ACO clásica 
Las NOACS, no tienen antídoto, son más caros, tienen menos control y no se usan tanto 
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES 
Con respecto a la utilización de antagonistas de la vitamina K, puede que en un comienzo del 
tratamiento aparezca el efecto contrario al deseado ya que la proteína S y C son también al igual 
que los factores de la coagulación K dependientes. 
HEPARINA NO FRACCIONADA (alto peso molecular) 
• Glicosaminoglicano ácido sulfatado 
• PM 15000 a 1800 daltons (macromoléculas) 
• Constituida por una mezcla no homogénea de polisacáridos 
• Se une a la Antitrombina III e inhibe en igual proporción a los factores IIa y Xa 
• También inhibe a los factores de la vía de contacto XIa, XIIa, IXa 
Ventajas: 
• Puede ser neutralizada por sulfato de protamina (1 mg por cada 100 U de HNF) 
• Útil en Insuficiencia renal 
• Anticoagular sangre para estudios de laboratorio 
• Inactiva XIIa y XIa, modulando fase de contacto 
La fase de contacto es la que interviene en la trombosis de catéteres, stents y filtros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vías y formas de administración: 
• IV: En bolo de 5000 UI o de 80 UI/Kg. Seguido por un goteo continuo a 400 UI/Kg en 24 hs, o 18 
UI/Hg/h (en bomba de infusión con dextrosa 5% o sal salina) 
• Vía subcutánea: 500 UI/Kg/día, dividida en 2 dosis 
SIEMPRE REQUIERE MONITOREO CON KPTT (tiempo de tromboplastina parcial activado) que monitorea 
la vía intrínseca. Una vez por mes 
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR: (3500-5800 dal.) 
• Nadroparina 
• Enoxaparina (+ común en Argentina) 
• Dalteparina 
• Tinzaparin 
• Danaparoide 
• Revipatina 
Mecanismo de acción: 
Ayuda a unir la antitrombina al ft Xa (la no fraccionada además del Xa ayudaba tb la IIa → x eso acá 
no actúa en la fase de contacto ‼) 
• Con la reducción del PM las HBPM pierden su acción inhibitoria sobre la IIa pero mantienen la 
inhibición sobre el Xa (mayor acción antitrombótica con menos sangrado) 
• Relación anti Xa vs. anti IIa es de 2 a 1 o 4 a 1 
• La principal ventaja es que no requiere monitoreo (excepto IR, obesidad mórbida y/o 
desnutrición) 
• El KPTT no puede usarse para medir su actividad anticoagulante 
• Se mide su actividad con el anti Xa in vitro (no muy comúnmente realizada) 
• La actividad anti Xa in vitro no es totalmente predictiva del efecto antitrombótico in vivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Usos de la heparina: 
• Anticoagular (tto de la trombosis) 
• Profilaxis (prevenir episodios trombóticos) → tb se llama subheparinización 
 
ANTAGONISTA DE VITAMINA K (anticoagulantes orales clásicos) 
Mecanismo de acción: 
Lo que hacen es inhibir las enzimas que regeneran la vit. K (inhiben la epoxi-reductasa y la quinona 
reductasa) → no se produzcan + Zimógeno, ya que la Vit. K es un cofactor importante en la gamma 
carboxilación de los pre zimógenos. 
 
Factores dependientes de Vit. K: 
Hay que conocerlos y saber en qué vía de la coagulación intervienen para entender cómo van a 
actuar estos fármacos y cuáles van a ser sus efectos. 
• Factor II 
• Factor VII (t vida ½ + corta‼) 
• Factor IX 
• Factor X 
• Proteína C 
• Proteína S 
Son factores producidos por los hepatocitos y ante la deficiencia de Vit. K no son factores funcionales. 
2,7,9,10
Anticoagulantes Orales 
La + utilizada comúnmente es la warfarina por presentar una t ½ más larga y tener [] plasmáticas más 
estables, pero se requiere más tiempo para llegar a su concentración estable ya que es la más alta 
por lo tanto se necesitan más dosis. La problemática que presentan estos fármacos es su ESTRECHO 
RANGO TERAPÉUTICO por lo que se necesita un monitoreo riguroso para determinar que no estén por 
fuera del rango, ya que sus efectos tóxicos son muy peligrosos y de la misma manera ocurre si no 
cumplen con su efecto. 
 
Como hacemos p/ monitorear el efecto de los anticoagulantes? 
RIN: Rango Internacional Normatizado (“tiempo de protrombina estandarizado”) 
• RIN 1: Paciente no anticoagulado 
• RIN 2-3: Paciente anticoagulado correctamente El RIN solo aplica si estamos hablando de una 
persona anticoagulada farmacológicamente pero no aplica si la persona tiene problemas en 
la coagulación por alguna otra causa. 
 
Efectos adversos de los anticoagulantes orales: 
• Hemorragia fatal o no fatal de cualquier tejido u órgano 
• Necrosis de piel u otros tejidos (descartar déficit de Prot. S/C) 
• Reacciones adversas menos frecuentes 
- Micro embolización sistémica de colesterol (Síndrome del pie púrpura) con placas de 
ateroma en la Aorta 
- Alopecia 
- Urticaria, dermatitis, prurito (incluyendo erupciones bullosas) 
Teniendo el tipo de pacientes que los consumen que generalmente son cardiópatas, añosos que 
pueden llegar a confundir las dosis. 
Interacciones medicamentosas de los anticoagulantesorales‼ 
 
 
Conveniencia de anticoagulantes orales: 
• Consultar con cada medicamento nuevo 
• No puede irse de vacaciones sin un lugar para controlarse 
• Si tiene hematomas o epistaxis debe consultar 
• Debe suspender en forma “programada” para cirugías o procedimientos odontológicos 
• No puede aplicarse inyecciones IM o tomar AINES 
• Restricciones en la dieta ( ↑ 12% IAM al reducir ingesta de legumbres) esto es porque la vit K se 
halla presente en legumbres y sobre todo en hojas verdes. 
• Son la 1ra causa de muerte por medicamentos en países con farmacovigilancia 
• Principal causa de consulta a emergencias en EE.UU. relacionado con un medicamento 
• Solo estan en rango terapéutico el 60-70 % del tiempo aun en los mejores casos 
 
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Contraindicaciones de anticoagulantes orales: 
• Fenómeno dilucional: aumento de volemia 
 
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