Ase, I Cobertura Universal en Salud entre los derechos y el mercado

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El impacto de la CUS sobre la salud mental. 
 
 
Nov302017 
 
LA CUS Y EL DERECHO A LA SALUD MENTAL[1] 
 
Introducción 
La Argentina está iniciando un ciclo político que pretende poner en discusión el conjunto de reglas e 
instituciones a través de las cuales, en las últimas décadas, y con distinta suerte, el estado ha 
intentado garantizar los derechos sociales a los ciudadanos. 
Reforma laboral, reforma previsional, reforma fiscal, reforma educativa y reforma sanitaria son los 
envases al interior de los cuales se esconden el conjunto de ideas y nuevas instituciones que, al decir 
de sus proponentes, deberían servir para articular los consensos de largo plazo necesarios para 
redefinir la relación entre estado y ciudadanos en materia social de manera sustentable. 
Sustentabilidad que, en este marco, implicaría que la garantía de derechos sociales no colisione con 
la competitividad y productividad de la economía. 
https://cppc.org.ar/2017/11/30/
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn1
Es en torno a esta tensión entre derechos y competitividad económica que debe pensarse la 
aparición de la Cobertura Universal de Salud (CUS) como idea rectora del proceso de reforma 
sanitaria que el actual gobierno nacional le está proponiendo al conjunto de actores del campo de la 
salud y a la sociedad en general. 
Así, el sistema de salud en Argentina, tal cual quedó conformado desde mediados de la década del 
60, se ha caracterizado por su fragmentación, la falta de coordinación, la debilidad regulatoria 
estatal, el sub-financiamiento público, su sesgo corporativo, la irracionalidad en la incorporación de 
nuevas tecnologías y la desproporción entre recursos invertidos y resultados sanitarios obtenidos, 
todo lo cual, terminó consolidando enormes asimetrías sociales y regionales y marcadas 
desigualdades en el nivel de garantía del derecho a la salud. 
Este diagnóstico, que cuenta con un enorme nivel de consenso entre los actores más relevantes del 
campo, ha intentado ser abordado, por los diversos gobiernos en los últimos cuarenta años, desde 
diferentes paradigmas pero siempre con resultados más que decepcionantes. Políticas de orientación 
fuertemente estatista (Sistema Nacional Integrado de Salud en la década del 70), como otras de 
carácter “market friendly” (desregulación de Obras Sociales en los 90) fueron incapaces de torcer el 
rumbo de nuestro sistema de salud en un sentido más igualitario. Pero, además, no sólo fracasaron 
en sus objetivos reformistas, sino que, también, terminaron potenciando muchos de sus aspectos 
más cuestionables. 
Los diversos gobiernos no lograron generar los necesarios consensos de largo plazo ni construir las 
capacidades técnicas y políticas imprescindibles para impulsar y sostener un proceso de 
transformaciones que enfrente las complejidades del campo de la salud. Complejidades dadas por la 
magnitud y poderes relativos de los actores que constituyen este campo, los intereses en conflicto, 
la cantidad de recursos económicos en disputa (según cálculos recientes 9% del PBI), la proporción 
de la población económicamente activa que trabaja al interior del mismo, la influencia creciente de 
los procesos de modernización tecnológica y los cambios en las preferencias, aspiraciones y 
patrones de consumo de la sociedad en torno a la salud. 
Frente a este escenario, recientemente, el gobierno nacional ha explicitado que la CUS marca su 
hoja de ruta en materia de reformas de nuestro sistema sanitario. Esta no es más que la estrategia 
sanitaria que vienen impulsando los organismos sanitarios internacionales (OMS – OPS) desde, por 
lo menos, 2005, pero que se transforma en el eje central de la estrategia de reformas para la región a 
partir del 53° Consejo Directivo y 66° Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas en 
Octubre de 2014. 
La CUS implica, más allá de sus propósitos y objetivos bien intencionados, un importante rediseño 
institucional que, según los organismos defensores de la propuesta, es lo que permitiría alcanzar la 
cobertura universal y posibilitaría garantizar la accesibilidad en salud de manera equitativa. Los 
organismos internacionales señalan que, no existen recetas únicas para implementar la CUS, sino, 
por el contrario, cada país deberá construir su propio camino a partir de las características del 
contexto local. 
En nuestro país quedaron plasmadas, en el Decreto de Necesidad y Urgencias 908/16, las 
características particulares que asumiría la CUS en Argentina y la manera como se financiaría el 
inicio de su proceso de implementación. 
Ahora bien, y en función de la preocupación central del presente trabajo, la CUS aparece de manera 
simultánea al proceso de implementación de la nueva normativa en materia de salud mental en 
Argentina. Por lo cual, se hace necesario preguntarnos sobre la compatibilidad o no de ambos 
procesos, sus tensiones y contradicciones. 
Es decir, las páginas que siguen nos servirán para desarrollar los rasgos más sobresalientes que 
tendría la CUS en nuestro país, así como, las posibilidades de que éstos se ajusten a los estándares 
del Enfoque de Derechos Humanos y a los presupuestos básicos de las nuevas políticas de salud 
mental. Intentaremos reflexionar sobre si el proceso de desmanicomialización y transformación de 
prácticas en salud mental que con muchas dificultades viene llevándose adelante desde 2010 corre 
el riesgo de ser alterado, obstaculizado o, directamente, suspendido en el contexto de 
implementación de la reforma sanitaria propuesta. 
 
¿Qué es la CUS? 
 La propuesta de la CUS aparece mencionada en diversos documentos institucionales de OMS – 
OPS anteriores al 2014[2], pero es en ese año durante el 53° Consejo Directivo y 66° Sesión del 
Comité Regional de la OMS para las Américas cuando la misma se convierte en el eje de las 
propuestas de reforma sanitaria destinadas a, según se expresa en el citado documento, lograr de 
manera universal la garantía del derecho a la salud y terminar con las inequidades. 
El documento se inicia con un diagnóstico lapidario sobre la situación de los sistemas de salud en la 
región que vendrían a ser resueltos por la CUS. 
Se señala entre otras cosas: la existencia de indicadores sanitarios no satisfactorios, patrones 
epidemiológicos complejos, falta de acceso, segmentación y fragmentación por debilidad 
regulatoria, modelo de atención a demanda y episódico y baja capacidad resolutiva y limitada 
articulación del primer nivel de atención. 
Además, se marcan los profundos desequilibrios y brechas en la disponibilidad, distribución, 
composición, competencia y productividad de los recursos humanos de salud, que se acentúan en el 
primer nivel de atención, y que el acceso y uso racional de medicamentos y otras tecnologías de 
salud seguras, eficaces y de calidad, así como el respeto de la medicina tradicional, continúan 
siendo un reto para la mayoría de los países de la Región. 
Finalmente, se afirma que el financiamiento es escaso e ineficiente su uso y que existe falta de 
coordinación eficaz con otros sectores y capacidad de liderazgo para la ejecución de iniciativas 
intersectoriales que aborden los determinantes sociales de la salud[3]. 
El texto pone un marcado énfasis en los problemas de financiamiento que han motivado el 
incremento de los “pagos de bolsillo” en el sector. Estos pagos, según la OMS, se habrían 
convertido en un factor clave de empobrecimiento (“salud empobrecedora”) para amplios sectores 
sociales de la región que tendrían que afrontar de manera habitual estos “pagos de bolsillo” o de 
manera excepcional en eventos “catastróficos”. La CUS debería, principalmente, ser un nuevo 
marco de reglas de juego sectoriales que sirvan para resolver este problema. 
Así, la OMS define el acceso universal como la ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, 
sociocultural, de organización o de género, lo queposibilitaría que todas las personas utilicen 
servicios integrales de salud, determinados a nivel nacional, de manera equitativa. 
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn2
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn3
La cobertura de salud se define, a su vez, como la capacidad del sistema de salud para responder a 
las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de infraestructura, recursos 
humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento. La cobertura 
universal de salud implica que los mecanismos de organización y financiación son suficientes para 
cubrir a toda la población. 
El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las 
comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, 
oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a 
medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos 
servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de 
vulnerabilidad. Ambas requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un 
enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el 
compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar[4]. 
Por otra parte, se afirma que el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el 
fundamento de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se construye a partir del 
acceso universal, oportuno, y efectivo, a los servicios. Sin acceso universal, oportuno y efectivo, la 
cobertura universal se convierte en una meta inalcanzable. Ambos constituyen condiciones 
necesarias para lograr la salud y el bienestar. 
Las estrategias de salud que aseguren el acceso oportuno y de calidad para todas las personas, en el 
marco del acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud, requieren solidaridad para 
promover y suministrar la protección financiera. Para ello es necesaria la mancomunación[5] 
solidaria de los fondos y avanzar hacia la eliminación del pago directo que se convierte en barrera 
para el acceso en el momento de la prestación de servicios[6]. 
En la estrategia se establecen cuatro líneas estratégicas simultáneas e interdependientes: 
 
1. a) ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las 
personas y las comunidades; 
2. b) fortalecer la rectoría y la gobernanza; 
3. c) aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar hacia la 
eliminación del pago directo que se convierte en barrera para el acceso en el momento de la 
prestación de servicios; y 
4. d) fortalecer la coordinación multisectorial para abordar los determinantes sociales de la 
salud que garanticen la sostenibilidad de la cobertura universal[7]. 
Sin embargo, la OMS no deja de tomar sus resguardos cuando aclara que cada país tiene la 
capacidad de definir su plan de acción, teniendo en cuenta su contexto social, económico, político, 
legal, histórico y cultural, al igual que los retos actuales y futuros en materia de salud. Esto, 
seguramente, dicho con el fin de evitar que su propuesta sea acusada de sostener un “universalismo 
tecnocrático” y descontextualizado muy en boga durante los noventa por parte de los organismos 
financieros internacionales (BID y BM, en particular). 
 
La CUS en Argentina 
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn4
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn5
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn6
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn7
 A partir del espacio que le otorgan los organismos internacionales a cada uno de los países 
miembros para que el proceso de implementación de la CUS contemple las particularidades locales, 
es que se hace necesario detallar los rasgos salientes que ésta adquiere en nuestro país. 
En primer lugar, debe decirse que para las actuales autoridades del Ministerio de Salud de la 
Argentina la CUS no aparece como un programa o proyecto específico, sino más bien como un 
propósito o sentido estratégico que subyace a cada uno de los programas o proyectos en ejecución. 
Es decir, cada uno de ellos aparece puesto al servicio del logro de la Cobertura Universal en Salud 
(CUS Medicamentos, CUS Médicos Comunitarios, por ejemplo). En algún sentido, la CUS 
aparecería, casi, como una consigna (el logo CUS aparece junto al del Ministerio en toda 
documentación o acto de gobierno) que atraviesa absolutamente todas las actividades que desarrolla 
el Ministerio de Salud; espíritu, éste, que quedó plasmado en la Resolución 475/16 del Ministerio 
de Salud de la Nación[8]. 
Ahora bien, más tarde, la CUS queda formalizada como la estrategia central de la política sanitaria 
nacional a partir de la sanción del Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU) 908/16 en donde queda 
plasmado el acuerdo al que llega el Gobierno Nacional y la Confederación General del Trabajo 
(CGT) para el reparto de los fondos acumulados en el Fondo Solidario de Redistribución (FSR)[9] 
al 28 de julio de 2016, que no fueran oportunamente aplicados conforme la normativa vigente, 
deducido el monto no distribuido correspondiente al año 2015. 
Del total de $30.000 millones acumulados en el fondo, llamativamente el Gobierno Nacional logra 
que la CGT acepte destinar alrededor de $8.000 millones del FSR al proceso de implementación de 
la CUS, entendiendo que las instituciones públicas necesitan un fuerte proceso de modernización 
con el objetivo de ponerse en sintonía con el proceso iniciado. 
Estos fondos se depositarían en un Fondo Fiduciario a constituirse en el Banco de la Nación 
Argentina y cuya administración estaría a cargo de una Unidad Ejecutora que se conformaría para 
tal fin, integrada por dos representantes de la Superintendencia del Seguro de Salud (SSS), dos del 
Ministerio de Salud de la Nación y dos de la CGT (Resolución 99/17 de la SSS y Resolución 840 – 
E/17 del Ministerio de Salud de la Nación). 
Estos recursos deberán servir para financiar los objetivos de la CUS expresados en el Anexo 1 del 
DNU mencionado: 
• Identificación, nominalización y documentación de beneficiarios de la Cobertura Universal 
de Salud. 
• Mejoramiento de las determinantes sociales de salud. 
• Desarrollo, equipamiento y puesta en valor de efectores públicos de salud. 
• Fortalecimiento y modernización del sector público de salud. 
• Acciones de Atención Primaria de la Salud. 
• Desarrollo y optimización de las Redes Integradas de Servicios de Salud. 
• Mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. 
• Fortalecimiento de los recursos humanos en salud. 
• Actividades de Promoción y Protección de la salud y medicina preventiva 
• 
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn8
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn9
Al momento de su presentación a mediados de 2016, los ejes de la propuesta de la CUS implicaban 
una profunda transformación de nuestro sistema sanitario: 
– El Estado nacional financiaría la atención de los ciudadanos sin cobertura que acudan a hospitales 
públicos de cualquier jurisdicción mediante el fortalecimiento de los seguros públicos provinciales 
ya creados en el marco de los Planes Nacer/Sumar 
– Conformación de un padrón nacional (con datos públicos y privados) identificando la cobertura de 
cada persona 
– Cobertura nominalizada donde no existan subsidios cruzados 
– Creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología que estudiará los medicamentos, 
productos, técnicas y procedimientos adecuados para atender cada enfermedad, con el objetivo de 
bajar costos y evitar sobreprecios. Se pretende evitarel “sobrediagnóstico” y “sobretratamiento” a 
través de la estandarización de los procedimientos en base al análisis costo efectividad de los 
mismos y la medicina basada en evidencias. También será responsable de establecer las técnicas 
sanitarias que tendrán carácter vinculante con la justicia, lo que va a ayudar a bajar la 
judicialización del sistema. 
– Creación de un sistema de salud mixto integrado, con competencia regulada, desde el cual se 
optimicen e integren los distintos subsectores para reducir la segmentación y la fragmentación del 
sistema sanitario 
– Modernización tecnológica del Ministerio de Salud que permitiría avanzar en la nominalización 
de las coberturas, la historia clínica digital (HCD), la protocolización de los procesos y la 
integración de redes conectadas on-line. (Resolución Conjunta 3-E/2016 del Ministerio de Salud y 
del Ministerio de Modernización de la Nación) 
 
En definitiva, el modelo de la CUS planteado para nuestro país implicaría un profundo proceso de 
transformación de algunas de sus tradicionales reglas de juego y la consolidación de algunas de sus 
tendencias previas. 
La CUS pretende avanzar hacia la universalización del aseguramiento en materia sanitaria a todos 
los ciudadanos del país a partir de la creación de seguros públicos de salud. Así, a los seguros 
privados y a las obras sociales se vendría a sumar un nuevo tipo de seguro público destinado a los 
grupos carenciados, desocupados o trabajadores informales. El Estado estaría reconsiderando, aquí, 
su responsabilidad en materia sanitaria hacia los sectores carenciados limitándola a garantizar el 
financiamiento de su cobertura. 
No es un dato menor afirmar que, el aseguramiento como manera de acceder a los servicios de salud 
en Argentina es una tendencia muy fuertemente arraigada en poderosos actores del campo y ocupa 
un lugar significativo en la cultura sanitaria de nuestra sociedad. Las Obras Sociales (seguros) han 
sido, y son aún hoy, consideradas, tanto por dirigentes sindicales como por parte importante de la 
sociedad argentina como un mecanismo de movilidad social ascendente. El mecanismo mediante el 
cual los trabajadores pudieron acceder, a partir de la década del 40, a la medicina de los sectores de 
altos ingresos. Así, la promesa de disponer de una obra social para aquellos que no la tienen (tal 
como presenta el gobierno a la propuesta de la CUS) es, para amplios sectores, un anhelo o una 
aspiración más que una amenaza. 
Sin embargo, la experiencia internacional nos muestra que someter a la lógica financiera del 
aseguramiento la determinación del alcance del derecho a la salud puede ser un obstáculo para su 
efectiva realización. 
A través de estos seguros, y previa definición de un nuevo PMO (Plan Médico Obligatorio) que 
debería universalizar el acceso a las prestaciones esenciales, todos los ciudadanos podrían elegir el 
prestador (público o privado) en el cual atenderse. 
Esto implicaría consolidar al interior de nuestro campo la lógica de los programas de beneficios en 
salud o universalismo básico o de garantía explícitas, distintos nombres para designar igual tipo de 
política según el caso en particular[10]. 
En este sentido, los defensores de este tipo de programas consideran que, en la actualidad, ningún 
país del planeta está en condiciones de garantizar de manera plena y universal el derecho a la salud. 
Entendiendo por esto, financiar a todos, todo lo que la medicina y la tecnología pueden ofrecer a las 
personas en materia de técnicas de diagnósticos y tratamientos. 
A partir de esta afirmación, los estados se ven en la disyuntiva de introducir restricciones implícitas 
(listas de espera, cupos, tecnología no disponible o falta de recurso humanos) o explícitas (canastas 
básicas de servicios con protección financiera). Por supuesto, se considera que son las segundas las 
que introducen racionalidad a la relación entre estado y ciudadanos en materia de garantía del 
derecho a la salud[11]. 
La presencia de un seguro para cada ciudadano permitirá nominalizar la cobertura y garantizar el 
acceso a un cuasi-mercado de efectores, públicos o privados, que actuando de manera integrada y 
cooperativa evitarán superposiciones y despilfarros. 
Es evidente que la propuesta esconde un fuerte presupuesto: aquello que no pudo ser ordenado por 
las regulaciones estatales y el financiamiento de la oferta lo será por una nueva modalidad de 
financiamiento que subsidia la demanda y la creación de un cuasi-mercado de instituciones 
prestadoras que compiten por los diferentes grupos asegurados. Se avanzaría, así, a una modalidad 
de financiamiento en el sistema de salud que vincula recursos con resultados en lugar del clásico 
modelo de financiamiento hospitalario por presupuesto histórico. 
Aseguramiento universal y libertad de elección de los ciudadanos serían los pilares que garanticen 
eficiencia y calidad de las instituciones prestadoras. 
Ahora bien, luego de la presentación de la CUS en los términos arriba señalados, el gobierno 
nacional empezó a relativizar los alcances de la política planteada entrando en el terreno de 
ambigüedades y contradicciones sobre los objetivos de la misma. Esto podría deberse a cierta 
improvisación técnica en relación a los alcances de la CUS, así como, también, a la reacción 
negativa de diversos actores del campo que comenzaron a denunciar que, tal como estaba planteada, 
la CUS era contraria a la tradición universalista en materia de derecho a la salud en Argentina. 
Ejemplo de lo anterior han sido las declaraciones y presentaciones durante gran parte del año 2017 
del por entonces Secretario de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos del 
Ministerio de Salud de la Nación Dr. Adolfo Rubinstein[12]. 
En este sentido, en una presentación realizada en la Facultad de Medicina de la UBA[13], el Dr. 
Rubinstein acudiendo a un lenguaje técnico muy sofisticado pero en consonancia con las ideas 
iniciales sostuvo que “la implementación de la CUS implicaba una estrategia secuencial que prevé: 
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn10
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn11
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn12
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn13
1. Categorizar los servicios dentro de niveles de prioridad (alta, intermedia, baja) en base a 
criterios como: carga de enfermedad, costo efectividad, equidad, protección de riesgo 
financiero 
2. Comenzar la expansión de la cobertura explícita de los servicios de alta prioridad para toda 
la población 
3. Eliminar los pagos de bolsillo e incrementar el financiamiento prepago mandatorio para 
la creación de fondos de distribución de riesgos (risk pool)[14] 
4. Asegurar que los grupos más vulnerables no queden rezagados” 
 
Se afirma, además, que la CUS debe apoyarse sobre estructuras preexistentes como las del Plan 
Nacer/Sumar, las que promovieron la creación de seguros públicos de salud en las provincias 
argentinas. Además, Rubinstein indica que “los servicios y programas que poseen mayor beneficio 
agregado en función de los costos (valor por dinero) deben ser priorizados”. 
Se advierte, a su vez, que la no priorización de servicios genera “consecuencias inconvenientes tales 
como: 
1. Se expanden coberturas de servicios con mediana o baja prioridad antes de que los servicios 
de alta prioridad estén ampliamente cubiertos. 
2. Se cubren servicios muy costosos y/o con escasos beneficios respecto a alternativas más 
costo-efectivas. 
3. Se amplían coberturas a los grupos más aventajados (alta cobertura) antes de hacerlo con los 
más necesitados (baja cobertura) cuando los costos y beneficios no son muy diferentes. 
4. Se incluyen primero en la CUS los grupos con capacidad para pagar sin incluir a los 
trabajadores informales y a los niveles socio-económicos bajos.5. La CUS es focalizada solo en los pobres y para el sector público sin incluirla población 
asegurada, lo que resulta crítico en la contribución a los fondos mancomunados para la 
distribución de transferencias”. 
 
En su presentación, el entonces Secretario y actual Ministro de Salud señala que, la estrategia para 
avanzar con la CUS se basa en: 
1. Fortalecimiento e implementación de los seguros públicos provinciales apalancados en el 
Programa SUMAR 
2. Ampliación de líneas de cuidados y prestaciones 
3. Priorización de las líneas de cuidado y los servicios en cada una de ellas, a través de 
procesos deliberativos, usando criterios objetivos, explícitos y transparentes, y con 
participación de todos los actores relevantes, respetando el contexto local o regional. 
4. Sistemas de Información integrados e interoperables 
5. Articulación de los seguros públicos con los seguros sociales y privados (PMO)”. 
 
Finalmente, se asegura que el pasaje del Sumar a la CUS implica el desarrollo de cinco 
componentes: “a) población identificada y definición de población a cargo, b) paquete de servicios 
priorizados y explicitados, c) red de prestadores y acceso garantizado, d) financiamiento por 
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn14
resultados e incentivos, y e) monitoreo de indicadores (cobertura, protección financiera y resultados 
sanitarios)”.[15] 
Sin embargo, en declaraciones recientes[16], el mismo Dr. Rubinstein relativiza muchos de sus 
conceptos anteriores afirmando que la CUS “no es un seguro” pero insiste en que la misma se 
implementará utilizando la estructura del Programa Sumar que, como ya dijimos antes, promovió la 
creación de seguros públicos de salud en todas las provincias argentinas. 
Señala, además, que “Hoy la salud es responsabilidad de las provincias. La Nación, de manera 
articulada con las provincias, va a tratar de priorizar líneas de cuidado que son importantes y 
merecen tener una calidad uniforme a lo largo del país. Esta estrategia se va a apalancar sobre el 
éxito que tuvo en los últimos años el programa Sumar, ex- Nacer, sólo que se va a expandir hacia 
nuevas líneas de cuidado con un espectro más amplio de servicios. Y no sólo se va a hacer foco en 
la oferta de servicios, sino que sobre todo se va a priorizar que la población esté nominalizada, que 
tenga médico de cabecera y equipo de atención primaria que se haga cargo de su cuidado y de la 
coordinación con especialistas y hospitales. Aparte, algo que va a ser un profundo cambio es la 
modernización del sistema a través del fortalecimiento de los sistemas de información, que es donde 
entra la historia clínica electrónica, los turnos on line, etcétera”. 
En cuanto a la definición de paquetes o canastas prestacionales con protección financiera 
Rubinstein vuelve a desandar afirmaciones previas: “lo que va a haber son líneas prioritarias de 
cuidado, por encima de lo que se está dando. Por ejemplo, las vinculadas con prevención del cáncer 
cervical, del cáncer de mama, colorrectal, de la enfermedad cardiovascular, la salud materno 
infantil, etcétera. Esto apunta a cerrar las brechas de inequidad que hoy existen en el diagnóstico y 
tratamiento de estas patologías…queremos saber cuáles son las necesidades de la gente, y por eso es 
tan importante identificarla como en la seguridad social, pero eso no significa que es un seguro. 
Quiere decir que no sólo vamos a trabajar sobre la oferta sino también sobre la demanda. Hoy los 
Estados nacional, provincial y municipal pagan los salarios, la infraestructura, el equipamiento, los 
insumos, financian la oferta. Pero no se sabe qué es lo que sale de esos input que se ponen”. 
En relación a la futura Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología (AgNET) se afirma que “Va 
a tener incumbencias sobre todos los servicios y prestaciones, sobre todo la incorporación de nuevas 
tecnologías para el sector público y la seguridad social, y eso es fundamental porque la realidad es 
que los recursos no son infinitos. Cuando no están definidas las políticas de cobertura, que son los 
subsidios que dan esos financiadores para fármacos, tratamientos, etcétera, eso implícitamente 
ocurre con listas de espera, procedimientos engorrosos, etcétera. Y hay que darle legitimidad social 
a eso, definir exactamente cómo expandimos el financiamiento para las cosas que son 
efectivas”[17]. 
En este último punto, se admite de manera indirecta que la AgNET nace con el objetivo de ajustar 
las prestaciones y prácticas a lo que es estrictamente financiable. Aunque el argumento está 
centrado en la necesidad de financiar sólo aquello cuya eficacia esté científicamente probada, la 
definición de “líneas prioritarias de cuidados” inevitablemente apunta a “legitimar” restricciones de 
financiamiento a determinadas prácticas o prestaciones y a construir un programa de “garantías 
explícitas” que se definiría en el marco de la AgNET. 
Llegados a este punto, y en función de nuestro interés específico, se hace necesario preguntarnos 
cómo este novedoso diseño institucional se articularía con el actual proceso de implementación de 
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn15
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn16
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn17
la nueva normativa en materia de salud mental (Ley 26657). Si son procesos complementarios o, 
por el contrario, existirían tensiones y, hasta, contradicciones entre ambos. 
 
CUS y Derecho a la Salud Mental: un conflicto en ciernes 
Entre los diversos desafíos que plantea la implementación de la Ley 26657 se destaca el de retornar 
a un sendero de política pública en el campo de la salud de carácter universalista. La Ley implica 
una ruptura con la tradición “focalizadora” o “residual” en el campo de la política social, 
hegemónica en las últimas décadas, y a la que en los últimos años los diversos gobiernos nacionales 
y provinciales adhirieron con fervor. 
La norma es ampliatoria de los derechos de los ciudadanos al inscribirse de manera expresa en el 
denominado Enfoque de Derechos Humanos[18] en el campo de las políticas públicas. Establece la 
garantía estatal de un derecho para todos/as los ciudadanos/as de la República Argentina. 
Transforma el acceso a los servicios de salud mental en un nuevo “título”, en una nueva “acreencia” 
que los/as ciudadanos/as del país tienen en relación al estado, por lo que convierte al mismo en 
“reclamable” hasta judicialmente. Una ley de tipo universalista e igualitarista que rompe, como 
dijimos arriba, con la tradición legislativa en la materia de los últimos años. 
La Ley de Salud Mental no es un nueva Ley en la que el estado se auto-impone una obligación en 
relación a un grupo particular de individuos – beneficiarios. No es una Ley para los pobres, grupos 
vulnerables o excluidos del sistema. No es una Ley para quienes transitoriamente deben ser 
asistidos con parámetros mínimos mientras se promueve su reinserción en el mercado laboral, único 
ámbito moralmente reconocido como fuente de satisfacción de las necesidades individuales de 
manera permanente. Nos es una ley sólo para personas con diagnóstico psiquiátrico. Por el 
contrario, es una Ley que construye ciudadanía política y social. 
Pero además de enmarcarse en el Enfoque de Derechos Humanos, la nueva Ley tiene dos claros ejes 
orientadores de la política de salud mental: desmanicomialización y atención primaria de la salud. 
En relación al primer punto, esto es, las políticas de desmanicomialización es poco lo que, 
seguramente, se puede agregar en este ámbito. Se trata, ni más ni menos, que del reemplazo del 
viejo paradigma psiquiátrico manicomial, centrado en el criterio de peligrosidad e irrecuperabilidad 
y en la lógica tutelar, por otro, centrado en la comunidad, en la lógica de la rehabilitación e 
inclusión y garante de los derechos de lossujetos. Cambio que implica un enorme esfuerzo de 
transformación de nuestras instituciones y de revisión de prácticas y procesos de trabajo al interior 
de nuestro campo. Desmanicomializar no es más que abrir nuestras instituciones a la comunidad y 
crear nuevos dispositivos terapéutico rehabilitadores que tengan como centro el respeto a los 
derechos humanos. Transformar un sistema de salud mental centrado en la institución psiquiátrica 
monovalente en otro en donde los servicios de salud mental se encuentran integrados a los de salud 
en general. 
Ahora bien, como si lo anterior no fuera suficiente tarea, la Ley indica, también, la lógica sanitaria 
con la que debe funcionar nuestro sistema de servicios de salud mental y que debe servir para 
integrarlos al conjunto del sistema de salud: la estrategia de atención primaria de la salud. 
Aquí, es interesante detenernos en este punto, ya que, como hemos afirmado en otras ocasiones[19], 
el concepto de APS es polisémico y en torno a él se han dado intensos debates, casi desde su 
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aparición a mediados de la década del 70. En este contexto, que la Ley de Salud Mental asocie APS 
con Enfoque de Derechos Humanos no es un dato que pueda soslayarse[20]. 
Pero es este paradigma de política pública, supuesto básico de la Ley 26657, compatible con el 
modelo de la CUS? Lo que sigue son algunas primeras reflexiones relativas a la cuestión. 
Más allá de que la CUS aparece como una estrategia sanitaria que pretendería garantizar el derecho 
a la salud de manera universal, en su versión argentina no aparece claramente comprometida con los 
estándares propios del Enfoque de Derechos Humanos en materia de derecho a la salud. 
Es cierto que la propuesta de la CUS elaborada por los organismos sanitarios internacionales, así 
como los documentos e instrumentos legales construidos por el gobierno nacional, en donde deja 
ver sus ideas al respecto, se enmarcan dentro de una concepción amplia y universalista sobre el 
derecho a la salud. Reconocen, además, la obligación estatal de garantizar el mismo de manera 
igualitarista y sin discriminaciones, así como, de evitar erogaciones de bolsillo en materia sanitaria 
que tienen la capacidad de empobrecer a sectores importantes de nuestra sociedad. En este sentido, 
la CUS, al menos desde lo propositivo, no se enmarca en posiciones extremas de mercado o 
Neoliberales que rechacen la existencia de derechos sociales, en general, y del derecho a la salud, 
en particular, a ser garantizados por el estado. 
En todo caso, lo que se discute es el riego cierto de que, el nuevo diseño institucional y su forma de 
financiamiento, terminen relativizando los postulados prescriptivos de la CUS, alejándose de la 
posibilidad de cumplir con los estándares internacionales en materia de derechos humanos. 
 
En este sentido es posible hacer algunas puntualizaciones: 
• Interdependencia e indivisibilidad de los derechos: el enfoque de derechos humanos sostiene 
que la garantía de los derechos sociales por parte del estado debe darse de manera integral. 
Es decir, no pueden garantizarse de a uno. La CUS sostiene, también, la necesidad de una 
política social integral que, a través de estrategias intersectoriales, permita abordar los 
determinantes sociales del proceso salud enfermedad. Sin embargo, el conjunto de 
propuestas reformistas presentadas propician un cambio en el diseño institucional y de 
financiamiento, exclusivamente, del sector asistencial de la salud. Reduciéndose la CUS a 
un mecanismo que garantiza el financiamiento para el acceso a la asistencia sanitaria. Las 
consideraciones sobre el necesario abordaje de los determinantes sociales en salud o de la 
necesidad de otorgar relevancia a los dispositivos promocionales o preventivos quedan en el 
plano de lo meramente declarativo sin que se precisen las formas o modos de lograrlo. 
 
• Contenidos esenciales y progresividad: a partir de la imposibilidad fáctica que tienen los 
estados de garantizar el derecho a la salud de forma plena e inmediata, el enfoque de 
derechos propicia la definición de contenidos esenciales que deberían funcionar como un 
“piso” a partir del cual se asumen compromisos de ampliación gradual y progresiva de los 
mismos, lo que permitiría, en un plazo razonable y explicitado, alcanzar el máximo de salud 
posible. La propuesta de la CUS parece resignificar la idea de contenidos esenciales en una 
canasta básica (“líneas estratégicas prestacionales”) que funciona como un “techo” 
prestacional obligatorio y universal atado a las posibilidades financieras de los agentes 
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financiadores del sistema. Nada se dice sobre la manera de garantizar acceso y 
financiamiento a todo aquello que queda excluido de la canasta básica establecida. 
 
• No regresividad: el principio de no regresividad establece que no puede retrocederse en el 
nivel alcanzado en relación a la garantía del derecho a la salud. Al quedar supeditada la 
definición de la canasta básica o las “garantías explícitas” a las restricciones de 
financiamiento de los agentes del seguro de salud, este principio no queda plenamente 
garantizado. 
 
• No discriminación: el enfoque de derechos establece que el derecho a la salud debe 
garantizarse de manera universal e igualitaria sin discriminación alguna. La propuesta de la 
CUS, al universalizar el aseguramiento como forma de financiamiento y al establecer 
canastas básicas ligadas a las capacidades de los agentes financiadores, y, además, en 
función de lo sucedido con la experiencia internacional, abre las puertas a un proceso de 
mayor segmentación y diferenciación de los servicios en función de la capacidad de pago de 
los individuos. 
 
• Participación inclusiva: el enfoque de derechos establece que todas las políticas de salud 
deben establecer mecanismos de participación ciudadana en todas las etapas del proceso de 
las políticas públicas. La CUS aparece como una propuesta técnica, vertical, del estilo top-
down, sin que existan mecanismos de participación ciudadana en ninguna etapa de su 
implementación. Sólo existen mecanismos de negociación corporativa, bastante alejados del 
escrutinio público y en donde se intercambian beneficios o prerrogativas por apoyo político. 
 
Llegados a este punto, habría que decir que, la CUS, no sólo, tendría dificultades para ajustarse a un 
exigente paradigma de política sanitaria como lo es el Enfoque de DDHH, sino que también, dejaría 
sin responder algunos interrogantes vinculados al proceso de transformación en marcha en el campo 
de la salud mental. 
Este proceso requiere una enorme inversión de recursos con el fin de avanzar en el proceso de 
desmanicomialización del sistema de salud mental. Recursos que deberían ser destinados a financiar 
la construcción y funcionamiento de una red de dispositivos de tipo no manicomiales y de matriz 
comunitaria que posibilitarían avanzar en la sustitución del viejo manicomio y sus prácticas. Nada 
dice la propuesta de la CUS sobre como se financiaría un campo específico de la salud que, no se 
limita exclusivamente a resolver un determinado tipo de problemática clínico epidemiológica, sino 
que también, se encuentra inmerso en un profundo proceso de modificación de sus paradigmas de 
trabajo e institucionales. 
Por el contrario, su insistencia en darle sustentabilidad financiera casi exclusivamente a los aspectos 
asistenciales del sistema mediante la creación de la AgNET, la que, en base a los estrictos criterios 
de la “medicina basada en evidencias”, determinaría lo que es financiable por el sistema y lo que no 
lo es, no nos permite ser optimistas en relación a estos interrogantes[21]. 
https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftn21Es evidente que nuestro sistema de salud necesita iniciar un proceso de racionalización de su gasto 
que le ponga límite a los despilfarros, los desvíos de fondos, la sobreutilización de tecnologías, la 
prescripción de costosos nuevos medicamentos de dudosa eficacia en relación a lo ya existentes, la 
captura corporativa de recursos, el afán de lucro desmedido, todo lo cual permitiría una mejora en la 
relación entre recursos invertidos y resultados sanitarios obtenidos. 
Pero este proceso debe darse en el marco de una amplia discusión política y social sobre el sistema 
de salud deseable, el lugar que deben ocupar tanto el estado como el mercado en el mismo, los 
alcances de la garantía del derecho a la salud, el tipo de universalismo que debe sostener el sistema 
y los modos de financiarlo. 
Debate impostergable que no puede quedar subordinado a la lógica financiera de los seguros ni en 
manos de nuevas agencias estatales que, en nombre de la supuesta “objetividad” e “imparcialidad” 
del discurso médico técnico científico, estarían en condiciones de definir por si solas lo que es 
racionalmente financiable, eludiéndose de esta forma los aspectos políticos e ideológicos que 
subyacen a cada una de estas cuestiones. 
No es lo mismo utilizar y valorar el conocimiento científico en el marco de un proceso de reformas 
sanitarias que tenga como propósito evitar los despilfarros y la irracionalidad, que utilizar el saber 
científico como coartada que pretende exclusivamente “ajustar” gastos, con el objetivo explícito de 
generar incentivos a la inversión y competitividad empresaria a través de la rebaja de los impuestos 
y aportes que financian a la seguridad social, sin poner en consideración los efectos de largo plazo 
que esto tendría en materia de garantía de derechos sociales y conformación de nuestra sociedad. 
En este sentido, en relación a la garantía, por parte de estado, del derecho a la salud mental, a partir 
de la implementación de la CUS, la preocupación sería doble. Esto es así, ya que, el derecho a la 
salud mental quedaría también inmerso en el proceso descripto anteriormente para el derecho a la 
salud en general, pero además, el proceso de desmanicomialización en curso, indisociablemente 
vinculado a la garantía del derecho a la salud mental, pasaría a ubicarse en una suerte de “limbo” 
político-financiero al no sintonizar de manera clara con los propósitos inmediatos de la CUS. 
Así, serán los actores del campo de la salud mental más comprometidos con la sanción e 
implementación de la Ley 26657 los que deberán evitar que una norma enmarcada en el Enfoque de 
DDHH y constructora de ciudadanía social termine siendo “licuada” por una política sanitaria de 
corte tecnocrático y gerencialista, puesta al servicio de la racionalización financiera del sistema, y 
en la que predomina una concepción “minimalista” del derecho a la salud. 
 
Notas: 
[1] Iván Ase. Médico. Magíster en Administración Pública. Docente e investigador del IIFAP – FCS 
– UNC y de la UNRC. 
[2] Nos referimos particularmente a La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las 
Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud / Organización 
Mundial de la Salud. Washington, D.C. 2007 y al Informe sobre la Salud en el Mundo 2008. La 
Atención Primaria de la Salud: Más necesaria que nunca. Organización Mundial de la Salud. 
Ginebra 2008. 
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https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftnref2
[3] “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud”. 53° Consejo 
Directivo y 66° Sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas. Washington, 29 de 
Septiembre al 3 de Octubre del 2014. 
[4] Idem cita 3. 
[5] En relación a este concepto la OMS ha venido sosteniendo en diversos documentos la necesidad 
de que todos los fondos destinados a salud, independientemente de su origen (presupuestarios, 
aportes patronales o de trabajadores, ayuda internacional) deben confluir a un solo fondo. Además 
se promueve, como forma de acelerar el tránsito hacia la CUS, la adopción de modelos de 
financiamiento del tipo pre-pago o seguros. 
[6] Idem cita 3. 
[7] Idem cita 3 
[8] La descripción detallada de todos los decretos y resoluciones gubernamentales producidos hasta 
este momento en relación a la CUS puede verse en Ase, Iván. “Cobertura Universal en Salud: entre 
los derechos y el mercado”. Ponencia presentada en las Jornadas Nacionales de DDHH “Decir lo 
Indecible: Pensar, Aportar e Intervenir desde la perspectiva de Derechos Humanos”. Colegio de 
Psicólogos de Córdoba y FEPRA, Córdoba 25 – 26 de Agosto de 2017. 
[9] El FSR es un fondo que se conforma con el 15% de los aportes de todos los beneficiarios del 
sistema de obras sociales con el objetivo de subsidiar a los aportantes de menores ingresos y 
financiar el costo de los tratamientos de alta complejidad. En el año 2006 se instrumentó como 
criterio de distribución de subsidios el SANO (Subsidio automático nominativo) con ajuste por 
riesgo (Decreto N° 1901/06). 
[10] Estos programas se denominan Garantías Explícitas en Salud (GES) o Acceso Universal a 
Garantías Explícitas (AUGE) en Chile, Plan Obligatorio en Salud (POS) en Colombia, Plan Integral 
de Atención a la Salud (PIAS) en Uruguay, Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud 
(CAUSES) y Fondo de Protección de Gastos Catastróficos (FPGC) en México y Plan Esencial de 
Aseguramiento en Salud (PEAS) en Perú. En Argentina un modelo similar se instrumentó a través 
del Plan Nacer/SUMAR. En Córdoba (Argentina) se intentó avanzar con una política de estas 
características a partir de la sanción de la Ley 9133/03 de Garantías Saludables. 
[11] Giedión, U.; Bitrán, R.; Tristao, I.; Planes de beneficios en salud de América Latina. Banco 
Interamericano de Desarrollo. Mayo 2014. 
[12] El 30 de Octubre de 2017 el Dr. Rubinstein fue designado Ministro de Salud de la Nación en 
reemplazo del Dr. Jorge Lemus a quien el Presidente Mauricio Macri le solicitó su renuncia. 
[13] Presentación del 6 de Octubre del 2017. 
[14] Alambicada manera de sostener la necesidad de introducir la lógica de los seguros en el 
financiamiento del sector público de la salud. 
[15] Rubinstein, Adolfo. El camino hacia la Cobertura Universal de Salud en Argentina. Secretaría 
de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos, Ministerio de Salud de la Nación. 
Octubre, 2017. 
[16] Reportaje concedido al diario La Voz del Interior (Córdoba) el 2 de Noviembre de 2017. 
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[17] Reportaje concedido al diario La Voz del Interior (Córdoba) el 2 de Noviembre de 2017. 
[18] Abramovich, Víctor: “Una aproximación al enfoque de derechos en las estrategias y políticas 
de desarrollo”. Revista de la CEPAL 88 • Abril 2006. 
 
[19] Ase, I. y Burijovich, J. La estrategia de Atención Primaria de la Salud: ¿progresividado regresividad en el derecho a la salud? Salud Colectiva. 2009;5 (1). 27-47. 
[20] Para un análisis más detallado, en términos de implementación de una política pública, de las 
implicancias de APS con Enfoque de Derechos Humanos ver Ase, Iván. Capacidades estatales, APS 
y Derecho a la Salud Mental. Ponencia presentada en las Jornadas Nacionales de APS y Salud 
Mental, Mendoza, Octubre 2013. 
[21] La aparición, mientras se escribe este texto, de un Proyecto de Decreto Reglamentario de la 
Ley 26657 modificatorio del ya existente Decreto 603/13, elaborado por las autoridades actuales de 
la Dirección Nacional de Salud Mental, de carácter claramente regresivo, en donde se limita el 
compromiso del estado con el Enfoque de DDHH, se convierte una ley constructora de ciudadanía 
en una mera norma que regula la asistencia a personas con Trastorno mental, se relativiza la 
desaparición del Manicomio en Argentina a través de un artilugio retórico que diferencia a éstos de 
las instituciones psiquiátricas monovalentes, se reinstala la hegemonía médico psiquiátrica en el 
campo en detrimento de otras disciplinas, se limita el alcance y autonomía de los mecanismos de 
control y defensa de los derechos de los sujetos afectados por padecimiento subjetivo y se habilita 
para que se considere como prácticas aceptadas en el campo sólo aquellas con “probada evidencia 
científica”, no hace más que confirmar las dudas y sospechas expresadas, en relación a la CUS, a lo 
largo del presente ensayo. 
 
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https://cppc.org.ar/el-impacto-de-la-cus-sobre-la-salud-mental/#_ftnref21
	El impacto de la CUS sobre la salud mental.