Bleichmar Algunos subtipos de depresión tema 7 teorico

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Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y 
consecuencias para el tratamiento psicoanalítico 
Publicado en la revista nº014 
Autor: Bleichmar, Hugo 
 
Trabajo presentado en la “Conferencia Joseph Sandler”, organizada conjuntamente por el Comité de 
Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA) y por University College of London (Londres, 
Marzo 2003). 
 
 
 
 
 
Quisiera comenzar agradeciendo a los organizadores de esta conferencia por 
brindarme la oportunidad de intercambiar ideas con colegas que poseen tan 
amplia experiencia en el tema de la depresión. Lo que presentaré será un intento 
de desarrollo de un modelo integrador que haga posible la incorporación de las 
importantes contribuciones que en el psicoanálisis, desde Freud, han ampliado 
nuestra comprensión de los estados depresivos. Lamento que por razones de 
tiempo sólo podré mencionar a unos pocos autores y que tenga que hacer una 
presentación más bien esquemática. 
 
Freud, en Duelo y Melancolía, buscaba alguna condición universal que pudiera 
subyacer detrás de las diferentes formas que presenta la depresión. Consideró 
que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario (1). 
 
 
Pero, ¿en qué consiste la especificidad de esta reacción? En Inhibición, síntoma y 
angustia Freud enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo 
distintivo de la depresión. La expresión “carga de anhelo” indica que la pérdida de 
objeto es acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él y, al mismo 
tiempo, por la representación de que este deseo es irrealizable. 
 
El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego (2) (es decir, de 
presencia física del objeto, de compartir estados emocionales con él, de 
fusionarse con él), o en deseos de sentirse seguro (3), o en deseos relacionados 
con el bienestar del objeto, o en deseos narcisistas de omnipotencia, grandiosidad 
o de identificación con un self ideal (4), o en deseos de satisfacción pulsional, o de 
experimentar bajos niveles de tensión mental y física, o en deseos de dominar los 
impulsos y de poseer control sobre la propia mente, etc. 
 
De acuerdo con la extensa investigación de Sidney Blatt sobre tipos 
caracterológicos introyectivos y anaclíticos, los deseos pueden ser clasificados en 
dos categorías principales: por un lado, deseos de autodefinición, de autonomía, 
de ser agente activo de las propias acciones, de control, de autovaloración (en las 
personalidades introyectivas) y, por otro lado, en deseos de relación, de estar 
contacto con otras personas, con sus diferentes variantes (en personalidades 
anaclíticas). Blatt ha demostrado, basado en investigaciones empíricas, que las 
http://www.aperturas.org/revistas.php?n=018
http://www.aperturas.org/autores.php?a=Bleichmar-Hugo
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000245#nota1
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000245#nota2
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000245#notaa3
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000245#nota4
personalidades introyectivas y anaclíticas están predispuesta a diferentes 
patologías, son vulnerables a diferentes contigencias, y responden también de 
manera diferente a varias formas de tratamiento (ver Blatt, 1992, 1994, 1998). 
 
Joffe y Sandler (1965), en una formulación abarcativa, caracterizaron al deseo que 
permanece insatisfecho en la depresión como uno que apunta a un estado ideal 
de bienestar. Dentro de esta perspectiva, el objeto puede ser visto como el que 
provee ese estado de bienestar y felicidad. También Sandler y Joffe hicieron una 
distinción entre dolor y lo que ellos adecuadamente llamaron “reacción depresiva”. 
Ellos remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y de 
sufrimiento (dolor), por un lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento 
lo relacionaron con un estado de discrepancia entre una representación ideal del 
self y otra representación del self sentida como la real; y la respuesta depresiva 
fue vista como un tipo de reacción afectiva que surgiría en circunstancias 
particulares en que se experimente impotencia/indefensión ante el sufrimiento. 
 
 
 
Junto al sentimiento de falta de esperanza respecto a la satisfacción del deseo se 
halla la representación que la persona tiene de sí misma de hallarse sin poder, 
impotente/indefenso para modificar como son las cosas: él/ella no puede impedir 
seguir deseando ni lograr satisfacer el deseo. Bibring (1853) resaltó el papel 
central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la constitución 
del fenómeno depresivo. 
 
Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en situaciones en que 
el sujeto se halle atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la 
ansiedad. Esta es la razón por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado entre 
ansiedad, como anticipación de un peligro -hay impotencia e indefensión, pero 
respecto a algo por venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida 
de un objeto amado, sea éste la representación de una persona, o de uno mismo 
como self ideal, o de una abstracción que es adorada. 
 
 
 
 
Diagrama 1 
 
 
 
Para resumir, los componentes que pueden ser considerados como que 
caracterizan al estado depresivo son: 
 
 
a) Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo interno del 
sujeto y que es sentido como no realizable. 
 
b) Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer 
ese deseo. 
 
c) Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos 
condiciones mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición 
psicomotriz). 
 
Si he empleado la expresión estado afectivo es para distinguirlo, tal como han 
hecho Bibring (1953), Jacobson (1971), Sandler y Joffe (1965), respecto al 
trastorno clínico depresivo que está constituido por el estado depresivo más los 
intentos de salir de ese estado depresivo y los beneficios que la depresión pudiera 
producir: rabia coercitiva para recuperar al objeto perdido (Rado, 1951), o el llanto 
como intento para conseguir ayuda o como instrumento mágico para hacer que 
vuelva el objeto, o autorreproches para disminuir sentimientos de culpa u obtener 
el amor del superyó, o momentos en que predomina la identificación proyectiva 
con la finalidad de atribuir la culpa al otro/a, o como medio de hacer que los otros 
satisfagan los deseos del sujeto a través de promover lástima o culpa, etc. 
 
Si se toma al sentimiento de impotencia/indefensión y de desesperanza para 
recuperar el objeto perdido, y a la representación que la persona tiene de sí como 
sin poder, y al correspondiente afecto depresivo -estos tres componentes- como 
constitutivos del núcleo de cualquier estado depresivo, nos podríamos preguntar 
acerca de cuáles son los caminos que podrían conducir a tal estado. 
 
 
 
Diagrama 2 
 
 
 
El diagrama intenta indicar varios caminos que pueden conducir al estado 
depresivo, cada uno de los cuales es impulsado por diferentes factores y áreas de 
patología. Después de analizar esos caminos y factores, que no deben de ser 
considerados de ninguna manera como los únicos posibles, me referiré a algunas 
de las formas en que pueden estar interrelacionados. 
 
 
 
Las experiencias traumáticas 
 
Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y 
estados internos a través de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas 
fantasías no surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino que 
están sujetas a los discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus 
conductas, a todas las vicisitudes creadas por la realidad externa. Es un continuo 
proceso de ida y vuelta, de asimilación de lo externo por las condiciones mentales 
internas y de modificación de la mente por lo externo. Existen situaciones en que 
la realidad externa es central en crear sentimientos de impotencia/indefensión y 
desesperanza. Situaciones de pérdidatemprana de las figuras parentales o de 
abandono por parte de éstas (Spitz, 1946; Bowlby, 1980; Brown & Harris, 1989), o 
prolongado sometimiento a figuras patológicas y tiránicas, o enfermedades 
severas e incapacitantes, o circunstancias que cuestionan el sentimiento de valía 
o de identidad, pueden ser inscritas en la mente como profundo sentimiento de 
que nada puede hacerse en relación a la realidad. Por tanto, los acontecimientos 
traumáticos para los sentimientos de bienestar, de valía personal, de ser agente 
activo de la propia vida, de eficacia, de proximidad a la figura de apego, pueden 
predisponer a la persona a la reemergencia del estado depresivo cuando las 
circunstancias vitales confrontan con condiciones que evocan estados previos de 
impotencia/indefensión. O, estos acontecimientos pueden provocar la reacción 
depresiva por primera vez en la vida porque, a pesar de la enorme importancia de 
las etapas tempranas de la vida en determinar el mundo interno, no podemos 
suponer que cada estado en períodos ulteriores es una simple reactivación de 
algo que ya existió durante la infancia. 
 
 
 
 
 
Identificación con padres depresivos 
 
No examinaré la correlación entre la depresión parental y sus efectos en la 
infancia, ni tampoco la atmósfera de tristeza que generan padres depresivos 
(Markson, 1993). En cambio, lo que deseo remarcar es la identificación del niño/a, 
en tanto rasgo caracterológico, con la depresión de los padres. Ana Freud dijo: 
 
“Lo que sucede es que tales infantes alcanzan su sentimiento de unidad y armonía 
con la madre depresiva no mediante logros en el desarrollo sino a través de 
producir en ellos el estado de ánimo de la madre” (1965, p.87). 
 
La identificación tiene lugar con las fantasías inconscientes de los padres, con los 
mensajes que ellos le transmiten al niño/a de maneras muy sutiles, con cómo ellos 
se representan a sí mismo y a la realidad. Las fantasías de los padres y sus 
conductas en la realidad, si ellos perciben a la vida como intrínsicamente 
frustrante o abrumadora, o como placentera y excitante, determina en parte las 
formas inconscientes y conscientes con las cuales el niño/a se relacionará con la 
realidad y con el/ella mismo/a. La realidad será construida ya sea como manejable 
o como fuera de control, y el niño/a se verá como potente o impotente. La 
transmisión intergeneracional desempeña un papel importante en el origen de la 
patología, un factor que ha sido relegado en psicoanálisis durante mucho tiempo. 
 
 
 
Depresión debida a un trastorno narcisista previo 
 
Dos condiciones diferentes son habitualmente designadas en psicoanálisis con la 
misma expresión, trastorno narcisista. En primer lugar, aquellas caracterizadas por 
permanente baja autoestima o con una dificultad para mantener una 
representación valiosa de sí mismo (Kohut, 1971). En segundo lugar, personas 
con incapacidad para depender de otras, con omnipotencia, que atacan y denigran 
a sus objetos, que tienen una fusión defensiva entre la representación de sí 
mismo, el self ideal y el objeto ideal, y en quienes la agresión constituye un 
aspecto importante en sus relaciones de objeto internas y externas (Rosenfeld, 
1964; Kernberg, 1975). Los caminos a través de los cuales estos dos tipos de 
trastornos narcisistas conducen a la depresión son muy diferentes. 
 
En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la 
depresión puede originarse: 
a) Directamente, como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de 
ser incapaz de satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad, la 
que aparece, por contraste con la pobre representación de sí, como abrumadora. 
 
b) Indirectamente, por las consecuencias de las defensa empleadas. Ejemplo: 
con la finalidad de no exponerse a situaciones que generan vergüenza, la persona 
apela a la evitación fóbica, renuncia a contactos interpersonales, a deseos de 
apego, a experiencias de aprendizaje, con el consiguiente empobrecimiento de 
recursos yoicos, pérdida de oportunidades en la vida real y fracaso en realizar 
deseos que le son esenciales. 
 
En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la 
depresión surge en los momentos en que hay un colapso en el sentimiento de 
omnipotencia después de haberse negado las limitaciones personales y 
desatendido la realidad. La depresión es el resultado de las consecuencias 
dañinas de un narcisismo destructivo sobre las relaciones interpersonales, el 
autocuidado y la inserción en la realidad. 
 
 
 
Agresión y depresión 
 
No hay acuerdo en psicoanálisis acerca del papel que la agresión desempeña en 
el origen de la depresión y de las relaciones entre ambas. Las posiciones, entre 
las cuales mencionaré algunas, difieren ampliamente: 
 
a) La agresión como condición universal y necesaria en todas las depresiones, y 
como causa fundamental de las mismas. M. Klein (1935, 1940) es la representante 
más radical de esta línea de pensamiento. 
 
b) La agresión como presente en ciertos casos pero siendo la causa central y 
universal un descenso en la autoestima debido a fijación a experiencias de 
impotencia/indefensión (Bibring, 1953) 
 
c) La agresión como una defensa, un fenómeno secundario que es respuesta a 
una falla del objeto externo, falla que general dolor y rabia narcisista (Kohut 1971, 
197 
 
Pero cuando la agresión sí juega un rol en la génesis de la depresión, ¿cómo es 
que esto sucede? Me limitaré a centrarme exclusivamente en las consecuencias 
de la agresión dirigida en contra de la representación interna del objeto. No 
discutiré cómo la depresión puede resultar de ataques al self o cuando es actuada 
en contra del objeto externo, temas que abordé en un trabajo previo (para ello, ver 
Bleichmar, 1996, 1997). 
 
 
 
Agresión y deterioro del objeto interno 
 
Abraham, y luego M. Klein, insistieron en que la agresión destruye al objeto. Esta 
destrucción psíquica del objeto puede ser producida porque en la realidad psíquica 
del sujeto la denigración del objeto conduce a su pérdida como un objeto valioso y 
estimulante, dejando al sujeto en un mundo representado como vacio de objetos 
estimulantes, un mundo que es comparado con otro imaginario, pleno de objetos 
idealizados, todos los cuales permacen como inalcanzables. El objeto interno 
denigrado, que para el sujeto representa al objeto externo real, está escindido con 
respecto a los objetos idealizados que se convierten en aquellos deseados por el 
sujeto. 
 
Particularizando más, la agresión dirigida en contra de la representación interna 
del objeto externo puede serlo en contra de un objeto que constituya una 
“posesión narcisista” o hacia un objeto que actúe como un “objeto de la actividad 
narcisista” 
 
 
 
Diagrama 3 
 
 
 
Por “posesión narcisista” entendemos cualquier objeto (persona o cosa) cuyo 
valor, o falta de valor, recae directamente sobre la representación del self. Una 
posesión narcisista puede ser una casa, un automóvil, o lo que la esposa 
representa para el marido (o viceversa), o el niño/a para los padres (o viceversa), 
o un amigo, un grupo o una institución a la que se pertenece. El juicio de valor 
hecho sobre estos objetos, sea positivo o negativo, es trasladado al propio sujeto 
a través de un proceso de identificación parcial. 
 
Un “objeto de la actividad narcisista”, en cambio, es aquel que permite al sujeto 
realizar cierta actividad que le proporciona valoración narcisista. Es el objeto-
instrumento para cierta actividad que ha sido narcisísticamente catectizada, un 
objeto sin el cual la actividad o la función no puede ser ejecutada. Por ejemplo, es 
el ajedrez y el oponente para un jugador de ajedrez, o el piano y la música para un 
pianista, o el estudiante para el profesor, o el paciente para el psicoanalista. 
Cualquier trabajo, profesión o hobby que permite que una función 
narcisísticamente valiosa sea realizada puede constituir un “objeto de la actividadnarcisista”. Posee cierta equivalencia con el rol que el objeto tiene para la pulsión: 
es a través del cual alcanza su meta. Cuando una persona ataca a sus objetos de 
actividad narcisista, cuando denigra su trabajo o su profesión, éstos aparecen 
como sin valor y las funciones asociadas a ellos no pueden ser realizadas: un 
sentimiento de vacío, de aburrimiento, inunda al sujeto. 
 
Pero la depresión narcisista no es sólo la única consecuencia ni el resultado 
obligado de la agresión al objeto. Los ataques al objeto externo o interno pueden 
conducir a una depresión en que la culpa sea el rasgo predominante. Kernberg, 
entre otros, ha diferenciado una depresión en que hay más auténticos 
sentimientos de culpa de una otra: 
 
“Depresión que tiene más la cualidad de rabia impotente, de impotencia-
desesperanza en conexión con la quiebra de un idealizado concepto del self.... 
“ (1975, p. 20) 
 
En verdad, resulta posible considerar a Freud como habiendo sido el primero en 
distinguir una depresión culposa de una de tipo narcisista. En Duelo y 
Melancolía se preguntaba si la depresión puede provenir de: 
 
“... una pérdida del yo sin miramiento por el objeto (una afrenta del yo puramente 
narcisista...”(1917, p. 250). 
 
Sin dudas, sólo una breve mención en el seno de un texto centrado alrededor de 
la agresión, ambivalencia, y culpa pero una observación que se puede luego 
rastrear en una larga lista de autores que consideraron a la depresión como 
manifestación de un trastorno narcisista. 
 
La diferencia entre depresión culposa y depresión narcisista deriva, en parte, de 
cuál de estas de estas dimensiones predomina en la estructura de personalidad 
del sujeto. Por supuesto, hay estados depresivos en los cuales encontramos a 
estas dos dimensiones entremezcladas. Por ejemplo, si una persona ataca al 
objeto, él/ella puede sentir culpa por el sufrimiento del objeto y, simultáneamente, 
sentirse como mala persona, no satisfaciendo un self ideal definido por la bondad. 
Por tanto, malestar narcisista. 
 
Antes de proceder al examen de otros caminos hacia la depresión, quisiera 
encarar la relación entre agresión y culpa, la que es muy compleja. En los escritos 
de Freud hay, por lo menos, cuatro condiciones capaces de generar un 
sentimiento de culpa 
 
 
 
Diagrama 4 
 
 
 
a) Culpa debido a la cualidad del deseo inconsciente. La culpa es vista como la 
consecuencia natural del ataque hecho al objeto. Aquí se ubican las 
contribuciones de Abraham y M. Klein. 
 
b) Culpa debido a la codificación que el superyó realiza de los deseos. 
En Introducción del narcisismo, Freud consideró que: 
 
“Las mismas impresiones y vivencias, los mismos impulsos y mociones de deseo 
que un hombre tolera o al menos procesa concientemente son desaprobados por 
otro con indignación total o ahogados ya antes que devengan 
concientes. […] Podemos decir que uno ha erigido en el interior de sí un ideal por 
el cual mide su yo actual, mientras que en el otro falta esa formación de 
ideal.(1914, p. 90, subrayado en el original). 
 
El punto central de la argumentación no reside ya en la cualidad en sí del deseo, 
en la cualidad de los impulsos, o en lo que la persona haya hecho sino, más bien, 
en las especiales características del superyó. Las consecuencias para el 
tratamiento son importantes: si se descubre que el paciente presenta sentimientos 
inconscientes de culpa no se llegará automáticamente a la conclusión que él/ella 
tiene deseos agresivos –puede o no ser el caso- sino que se buscarán las razones 
por las cuales su superyó codifica los deseos o conductas como agresivos y 
dañinos, algo que el superyó de otra persona no haría. Esta actitud no transmitirá 
al paciente la concepción “se siente culpable por tener tales deseos o haber hecho 
tal cosa” sino que permitirá que él/ella, y el analista también, se pregunte acerca 
de qué condiciones biográficas, internas y externas, condujeron al establecimiento 
de un superyó severo y tiránico. 
 
c) Culpa por identificación 
 
En El yo y el ello, Freud afirmó en relación a la culpa: 
 
“Una particular chance de influir sobre él se tiene cuando ese sentimiento icc de 
culpa es prestado, vale decir, el resultado de la identificación con otra persona que 
antaño fue objeto de una investidura erótica” (1923, p. 51). 
 
En este caso, es una identidad global, la de ser malo/a, la de ser agresivo/a -un 
trastorno de la representación del self- a partir de lo cual la persona va a concluir 
en cada ocasión que es malo/a. La creencia previa de que se es malo/a determina 
que se llegue a una conclusión que se piensa, sin embargo, que derivaría de una 
presunta evaluación objetiva de los deseos o conductas. 
 
La identificación es una fuente importante no sólo de rasgos caracterológicos sino 
también de síntomas, siendo el sentimiento de culpabilidad uno de ellos. 
 
d) Culpa como consecuencia de la introyección de las críticas dirigidas en contra 
del objeto, como fue expuesto en Duelo y Melancolía. Lo que resulta importante no 
es tanto la introyección de la agresión sino, más bien, los efectos de la 
identificación con el objeto criticado que moldea la representación del sujeto como 
culpable, y a éste como expuesto a la crítica del superyó. 
 
A esta altura de la exposición, quisiera mencionar a Fairbairn y su concepción de 
un tipo defensivo de culpa: el niño/a, necesitando desesperadamente sentirse 
amado y protegido, prefiere pensar que él/ella es malo/a en vez de sentir que está 
rodeado/a por objetos malos o que ha sido abandonado por éstos. En términos 
generales, la culpa como una defensa puede ser construida como un recurso para 
recapturar un sentimiento de ser agente activo en la vida, de tener control en el 
curso de los acontecimientos, una estrategia psíquica para confrontar situaciones 
que son experimentadas como traumáticas (Dio Bleichmar, 1995; Grotstein, 1994; 
Killingmo, 1989). La fantasía puede ser: “Es mi culpa... por tanto puedo hacer 
algo... no estoy a merced de condiciones inevitables”. 
 
 
 
Ansiedades persecutorias 
 
Me detendré ahora en otra condición que puede conducir a la depresión: las 
angustias persecutorias, provengan éstas de la existencia de personajes 
perseguidores reales que atacan al sujeto, o de la identificación proyectiva de 
impulsos del propio sujeto, o de la identificación desde la temprana infancia con 
padres que ellos mismos vivían en un mundo imaginario sentido como lleno de 
peligros y persecución. En cualquiera de estos casos, las ansiedades 
persecutorias pueden producir y mantener un trastorno depresivo debido a las 
consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el desarrollo 
del yo, las relaciones interpersonales, y la relación con la realidad en general. Las 
defensas que se activan para disminuir los sentimientos persecutorios -ej.: 
evitación fóbica, conductas masoquistas para aplacar a los personajes del entorno 
del sujeto renunciando a logros en la realidad, los rituales obsesivos, etc.- limitan 
seriamente las capacidades del sujeto, le hacen sentir impotente, indefenso para 
dominar su mente, la realidad externa y para satisfacer sus deseos. La depresión 
termina por sobrevenir cuando se dan estas condiciones. 
 
 
 
Déficits yoicos 
 
En algunos casos, el sentimiento de impotencia para la realización de deseos es el 
resultado de déficits reales de recursos yoicos y no simplemente de un trastorno 
en la representación del self. Estos déficits pueden ser cognitivos, o afectivos, o en 
capacidades relacionales, o en el control de los impulsos y de la ansiedad, o en la 
relación con la realidad, etc. En ciertos duelos patológicos que siguen a una 
pérdida de un trabajo, o de una persona amada (muerte, divorcio, etc.), o de 
migración, la incapacidad de la persona para obtener un nuevo objeto que 
reemplace al perdido determina que éste sufra un progresivo proceso de 
idealización. Idealización que no existía antes de la pérdida; es equivalente a la 
creación imaginariade un paraíso –algo que supuestamente habría existido en el 
pasado- una vez que la vida ha mostrado su dureza. 
 
En estos casos, el duelo patológico y la fijación al objeto no dependen de la 
ambivalencia y de la culpa que en otros casos sí constituyen las razones de aquél. 
Es una fijación e idealización secundaria ante la desesperación que produce la 
imposibilidad de lograr al objeto reemplazante. 
 
 
 
 
Diagrama 5 
 
 
 
 
 
Diagrama 6 
 
 
 
Diagrama 7 
 
 
 
Interjuego entre diferentes factores 
 
Aunque hasta ahora he descrito caminos independientes unos de otros, cada uno 
de los cuales puede generar un subtipo psicodinámico(5) de depresión, es posible, 
y no infrecuente, que se combinen en articulaciones complejas. La articulación de 
factores puede ocurrir: 
 
a) Como series complementarios cuyos elementos sobredeterminan a la 
depresión. En otras palabras, la depresión es el resultado de la participación 
simultánea de diferentes factores que intervienen en un procesamiento en paralelo 
 
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000245#nota5
b) Series secuenciales en las cuales un factor determinado produce 
consecuencias y movimientos defensivos, los que activan otro factor, que pone en 
marcha un recorrido que, a su vez, activa a otros o refuerza al que le precedió. 
Cadenas de pasos que finalmente dan lugar a la depresión, como se indica en el 
diagrama general de la depresión (No. 2) 
 
Como ilustración de estas series secuenciales posibles: 
 
a) La identificación con padres depresivos, que de por sí podría originar una 
depresión crónica, puede hacer sentir al sujeto que todos son más poderosos que 
él/ella, llevándole a temer a los que le rodean, a renunciar a logros como forma de 
aplacar a los perseguidores. Esto produce un fracaso en la obtención de 
gratificaciones narcisistas, lo que crea un mayor sentimiento de impotencia, 
precipitando una depresión aguda y más severa que el estado de ánimo depresivo 
original. 
 
b) Un trastorno narcisista previo, con una pobre representación de sí pero sin 
depresión, da lugar a agresividad defensiva (denigración de los objetos, por 
ejemplo) para proveer de un sentimiento de poder y valía. Agresión que inicia un 
circuito que, como señalamos antes, es el que conduce a la depresión. O, una 
pobre representación del self da lugar a déficits yoicos los cuales, una vez 
percibidos y codificados como tales, refuerzan el sentimiento de inferioridad y de 
ser incapaz de realizar los deseos que orientan la vida del sujeto. 
 
c) Agresión que, a través de la identificación proyectiva, genera angustias 
persecutorias, que producen inhibición fóbica, o conductas masoquistas, o déficits 
yoicos, condiciones que afectan el balance narcisista, dando lugar a una depresión 
narcisista. 
 
d) Culpa defensiva, sea para evitar la persecución o para producir el sentimiento 
ilusorio de que la realidad está bajo el control del sujeto, que hace surgir fantasías 
y conductas masoquistas con la finalidad de disminuirla, lo que da lugar a déficits 
yoicos, a relaciones insatisfactorias, con la consiguiente depresión. En este caso 
la depresión no es por culpa sino por las consecuencias de las defensas que 
activa. 
 
Utilidad de desarrollar un modelo integrado de los trastornos depresivos 
 
El desarrollo de un modelo integrado para los trastornos depresivos, del cual el 
que presento hoy debe simplemente ser considerado como un intento abierto a 
nuevos agregados y modificaciones, ofrece varias ventajas. 
 
En primer lugar, proveería un marco amplio dentro del cual podemos ubicar las 
contribuciones de algunos de los autores a quienes le debemos mucho por el 
conocimiento del que hoy disponemos en el campo de las depresiones. Así, por 
ejemplo, M. Klein centró principalmente su análisis en la relación entre agresión, 
culpa y depresión, y en las condiciones del mundo interno presentes en el origen 
de la depresión. Kohut, en cambio focalizó sus estudios en la relación entre 
déficits narcisistas y depresión, relegando el papel de la agresión y del conflicto 
intrapsíquico. Ferenczi, Balint, Winnicott, dejando de lado las importantes 
diferencias entre ellos, enfatizaron el rol que desempeña el ambiente humano que 
rodea al sujeto. Bowlby remarcó la transcendencia de la pérdida de las figuras de 
apego. Blatt (1992, 1994, 1998), a quien tendremos el privilegio de escuchar hoy, 
diferenció dos subtipos de depresión –introyectiva y anaclítica- de acuerdo al 
predominio de una u otra de dos dimensiones: autodefinición o relacionalidad, es 
decir, tendencia a buscar la autonomía, el delimitarse respecto al entorno, el 
autoafirmarse, o tendencia la búsqueda de relacionarse. Dimensiones que Blatt ha 
mostrado que participan no sólo como factores determinantes en muchas 
patologías, no sólo en las depresiones, y que permitirían organizar en grupos los 
trastornos de personalidad descritos en el DSM-IV. 
 
En segundo lugar, un modelo integrado estimularía para pensar a la depresión 
como un proceso que podría recorrer diferentes circuitos con relaciones complejas 
entre ellos, impulsado en cada etapa por variados tipos de sufrimientos y 
defensas. En vez de considerar a la depresión como una categoría cerrada, la 
veríamos como el producto de un encadenamiento de condiciones, tanto internas 
como externas. Condiciones externas, a las cuales algunas personas son más 
vulnerables que otras en cuanto al desencadenamiento de la depresión. 
 
Pensar en términos de diagnóstico dimensional, es decir, describir la personalidad 
y la patología como productos de la intersección de múltiples dimensiones 
(Livesley, 2001), en vez de hacerlo como categorías cerradas, nos permitiría tener 
en cuenta la riqueza de datos que provienen de lo que vemos en la situación 
analítica. Por ejemplo, dimensiones tales como libido y agresión, preocupaciones 
narcisistas o preocupaciones por el bienestar del objeto, o tendencia al 
sometimiento versus al dominio del otro, o autodefinición versus relacionalidad 
(Blatt, 1992, 1994, 1998), o las dimensiones que organizan el apego, la capacidad 
para la mentalización (Fonagy, 2001), o para la autorregulación (Bradley, 2000; 
Fonagy y Target, 2002), o el sentimiento del self, o el codificar las experiencias 
simbólicamente versus hacerlo en términos de actuaciones presimbólicas del tipo 
de memoria procedimental –Clyman, 1991; Fonagy, 1999; Leuzinger-Bohleber, 
2002; Lyons-Ruth, 1999; Tulvin, 2000), o las dimensiones agrupadas bajo los 
conceptos de yo y superyó, sólo para mencionar algunas, cuando se aplican al 
estudio de las depresiones proveen una visión más amplia para su comprensión. 
 
En tercer lugar, un modelo integrado nos permitiría pensar en términos de 
intervenciones que pudieran resultar más apropiadas para diferentes subtipos de 
depresión. Las intervenciones psicoanalíticas que pudieran ser pertinentes para un 
subtipo determinado serían contraproducentes si se utilizan para otro subtipo. Así 
como en medicina, existen medicaciones que son muy útiles en ciertos casos y 
claramente contraindicadas en otros, o que poseen serios efectos secundarios, lo 
mismo sucede con nuestras intervenciones en psicoterapia. Pensemos, por 
ejemplo, en dos muy diferentes líneas de intervención: una centrada alrededor de 
deseos agresivos y la otra que lo hace sobre las fallas parentales que sufrió el 
sujeto. El insistir en los supuestos deseos agresivos del paciente puede 
determinar un acentuamiento de la depresión cuando ésta es el resultado de una 
representación de si mismo como culpable o defectuoso, representación inoculada 
por los personajes significativos del sujeto. En estos casos, podremos reforzar lo 
que los otros significativos han transmitido continuamente al sujeto: que es malo/a 
y agresivo/a. No hay persona carente de fantasías agresivas inconscientes pero 
un tema importante es si tales fantasías desempeñan un papel en la depresión o 
son esencialmente defensasen contra de ésta, que tiene otro origen. 
 
Sería también inadecuado focalizar en las supuestas fallas parentales en proveer 
especularización o una imago parental idealizada cuando la depresión es 
impulsada por un narcisismo destructivo o está basada en las consecuencias de la 
rivalidad –sea preedípica o edípica. En estos casos, atribuir la depresión a la falla 
parental hace incurrir en el riesgo de reforzar la tendencia paranoide del paciente 
a adjudicar a otros los aspectos que no tolera en sí o la causa de sus 
frustraciones. A veces, la depresión es el resultado de un exceso de 
especularización por parte de las figuras parentales, o de idealización de éstos -
con los que el sujeto se identifica-, que determinan que la persona se sienta 
alguien excepcional, lo que le hace desatender la realidad, ver sus limitaciones, 
hacer esfuerzos para conseguir lo que desea, tomar precauciones. Tales 
representaciones megalómanas ocasionan una depresión cuando la persona es 
confrontada con repetidas fallas en la realidad, que no esperaba. 
 
Considerar a la depresión como el resultado final de un proceso, de un 
encadenamiento de pasos, con factores más distantes o más actuales, permite 
distinguir en qué etapa de ese proceso está el paciente. Una condición que inició 
el proceso puede no ser la que lo está manteniendo en la actualidad. Así, 
supongamos que la causa más distal fue la falla parental que produjo un déficit en 
la narcisización del sujeto, en contra del cual se apeló como defensa a la 
agresividad omnipotente, que provocó, y provoca en el presente, continuas 
pérdidas de personajes significativos, ante lo cual se reacciona con depresión. 
¿Nuestro trabajo terapéutico se centrará en la falla parental o, más bien, en la 
condición actual que determina la depresión? 
 
O supongamos que la causa distal fue la omnipotencia agresiva que produjo un 
importante desequilibrio narcisista con una pobre representación del self en la 
actualidad, y la depresión consiguiente, lo que despierta débiles y fallidos intentos 
de recobrar el sentimiento de valía mediante una agresividad que en el pasado fue 
compensación exitosa y ahora no. ¿Nos centraremos en los impulsos agresivos o 
en la deteriorada representación del self que se ha convertido en permanente y 
dominante? 
 
Estas consideraciones subrayan la importancia de un correcto timing - adecuación 
al momento presente- de la interpretación. 
 
Quisiera terminar mi presentación con una cita de los Sandler: 
 
“Al dar forma a un ‘hecho’ no solamente subrayamos los aspectos que son 
importantes para nosotros sino que suprimimos los que no encajan” (J. Sandler y 
A-M. Sandler, 1994) 
 
Estoy seguro que este es el caso con mi presentación de hoy. Espero que las 
diferentes perspectivas de los otros participantes en esta conferencia me ayuden a 
disminuir mis filtros cognitivos, afectivos e ideológicos. 
 
 
 
NOTAS 
 
(1) - Freud también mencionó en su trabajo la posibilidad de que una condición biológica pudiera 
desempeñar un papel en ciertos tipos de depresión. Dado que no es el tema de esta presentación, 
no encararé la compleja relación entre factores psicológicos y biológicos (ver: Davidson, 2000; 
Lane y Nadel, 2000, Widlöcher, 1983). 
 
(2) - Respecto a apego, ver: Cassidy y Shaver, 1999; Fonagy, 2001, Gullestad, 2001; Hesse y 
Main, 2000, Main, 2000; Marrone y Cortina, 2003). Para el interjuego entre diferentes sistemas 
motivacionales (apego, hetero/autoconservación, narcisismo, sensual/sexual) ver Bleichmar, 2003. 
 
(3) - Ver Sandler, 1989. 
 
(4) - Para narcisismo, ver Kernberg, 1975, Kohut, 1971, 1977. Para la diferencia entre yo ideal e 
ideal del yo, Bleichmar, 1978. 
 
(5) - La denominación de subtipo psicodinámico indica que las diferencias no son en cuanto a la 
fenomenología, a la manifestación sintomática, sino a la causa, al camino recorrido hasta la 
depresión, a las defensas que se activan en ese recorrido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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	Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y consecuencias para el tratamiento psicoanalítico
	Autor: Bleichmar, Hugo