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Tema 10: DEPRESIONES
 DSM – SUBTIPOS
 CLINICA
 PSICODINAMISMOS 
 ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES
Clínica Psicológica y Psicoterapias 1 
Titular: Dr. M. Etchevers
psicoterapias1@psi.uba.ar
Depresión en la historia
▪ Hipócrates (S. IV a. de C.): 
Primera descripción clínica objetiva de la depresión.
Categorizó los cuatro principales tipos de enfermedad psiquiátrica: melancolía-
manía-delirio-paranoia
▪ Kraepelin (S. XIX): Ordenó el sistema nosológico.
Tres categorías principales. 
Demencia precoz, parafrenia y psicosis maníaco-depresiva
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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
clínica 
➢ Alteración del estado de ánimo (afectividad, emociones).
➢ Genera problemas: cognitivos , psicofisiológicos, psicomotores, 
interpersonales.
➢ Uno de los Trastornos con más prevalencia en adultos.
➢ Diversos factores.
➢ Niveles de análisis: clínico, dinámico, psicosocial (factores psicosociales).
Duelo – Fases (Bowlby, 1970)
1. Protesta
2. Anhelo y búsqueda de lo perdido
3. Desorganización y desesperación
4. Reorganización (establecimiento de nuevas pautas, objetos, y metas).
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Trastornos depresivos DSM 5
Rasgos comunes
 Presencia de ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios 
somáticos y cognitivos que afectan significativamente la capacidad funcional 
del individuo. 
 Diferencias en cuadros por:
▪ duración
▪ presentación temporal 
▪ supuesta etiología.
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DSM 5: TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
SUBTIPOS
 Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
 Trastorno de depresión mayor (incluye el Episodio depresivo mayor)
 Trastorno depresivo persistente (Distimia)
 Trastorno disfórico premenstrual
 Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento
 Trastorno depresivo debido a otra afección médica
 Otro trastorno depresivo especificado y otro trastorno depresivo no 
especificado. 
Diferencias en : duración, presentación temporal o supuesta etiología.
DSM 5 EXCLUYE Trastornos bipolares
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SIGNOS Y SINTOMAS
 Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día. Subjetivamente (sentirse triste, 
vacío, sin esperanza) o la observación realizada por otros (niños: irritabilidad)
 Disminución importante del interés o placer en todas o casi todas las 
actividades 
 Pérdida de peso significativa sin hacer dieta o ganancia de peso
 Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
 Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por otros) 
 Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (pueden 
ser delirantes) casi cada día (no sólo remordimiento o culpa por estar enfermo).
 Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión,
casi cada día (por atribución subjetiva u observación ajena).
 Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación 
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para 
suicidarse.
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Depresión mayor Distimia
5 o más síntomas por 2 semanas (1 o 
2 deben estar presentes)
-estado de ánimo deprimido la mayor 
parte del día 
-disminución de interés en actividades 
habituales
-aumento o pérdida significativa de peso 
-insomnio
-alteración psicomotora 
-fatiga
-autorreproches
-disminución capacidad de concentración
-ideas de muerte. 
Presenta a lo largo de dos años varios 
episodios
Durante la depresión, 2 (o más) de los 
síntomas. 
-estado de ánimo deprimido la mayor 
parte del día
poco apetito o voracidad
Insomnio
fatiga
disminución de la autoestima 
falta de concentración
desesperanza.
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Investigación empírica sistemática sobre 
tratamientos de la depresión (Jiménez, 2003)
 Consideración sobre efectividad de un tratamiento:
-tipos y magnitudes de beneficios y daños esperados.
-evidencia relevante para los beneficios y los daños esperados.
-grado de certeza sobre los beneficios y daños esperados.
➢ Los estudios de resultados mejor diseñados destacan la eficacia de:
✓ Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
✓ Psicoterapia Interpersonal (PIP) 
✓ Terapia dinámica exploratoria estructurada 
➢ El tratamiento breve tiene un efecto relativamente importante evaluado 
inmediatamente después de la terminación del tratamiento.
La eficacia de intervenciones breves es pobre en el largo plazo. 
 La eficacia de tratamientos psicológicos de larga duración, no ha sido 
estudiada adecuadamente. 
Ausencia de seguimientos controlados a largo plazo.
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Psicoterapias para la depresión validadas
Terapia Cognitivo Conductual TCC
Supuesto de la existencia de procesos cognitivos irracionales, aprendidos y mantenidos a través 
de reforzamiento. 
➢ Surge de la teoría de condicionamiento clásica y la teoría de aprendizaje social. 
➢ relación entre pensamiento, depresión y conducta suicida (Aaron Beck (1963; 1979),.
➢ focaliza en funcionamientos mal adaptados, por la interacción con el entorno o por creencias 
del individuo que puedan conducir a conductas disfuncionales. 
➢ No énfasis en aspectos emocionales ni en investigar cómo han surgido las ideas o conductas 
mal adaptadas.
➢ Objetivo: lograr reeducación y modificación cognitiva; desarticular círculo vicioso en la 
instalación y desarrollo de un desorden depresivo.
➢ Intervenciones - objetivos: Reforzar motivación del paciente mediante sugestión y apoyo. 
Provisionar herramientas prácticas de autoayuda.
➢ Técnicas variadas: tareas escritas; calendarización de actividades, role playing; etc.
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Psicoterapia Interpersonal (PIP) Klerman
1984
Terapia breve y sobre depresiones agudas
Foco Cuatro áreas interpersonales: 
▪ duelos patológicos
▪ conflictos de rol interpersonal
▪ transición de roles 
▪ déficit interpersonales 
Trabaja sobre síntomas, relaciones sociales y conflictos explícitos.
➢ Fases del proceso:
1) Diagnóstico: identificar desorden depresivo y explicar a paciente. 
Se vinculan los síntomas con alguna de las 4 áreas interpersonales.
2) Estrategias específicas para alguna de las áreas problemáticas.
Afrontamiento, rol activo del paciente
3) Que paciente pueda identificar y enfrentar los síntomas depresivos en caso de que aparezcan en el futuro.
Estrategias específicas:
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Psicoterapia Psicodinámica 
 Relevar determinantes inconscientes. Resolución de conflictos inconcientes
 Focal
 Relación terapéutica como factor de cambio
Aporte psicoanalítico al tratamiento de la depresión:
➢ Relación entre las experiencias tempranas y la psicopatología adulta
➢ Comprensión del significado de los síntomas que aquejan al paciente
➢ Cuidadoso diagnóstico del tipo de depresión y de la comorbilidad
➢ Cuidado en el vínculo psicoterapéutico: 
transferencia/contratransferencia/alianza terapéutica
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Evidencia de eficacia de PP en 
tratamiento de Depresión
 Psicoterapia psicodinámica asociada con una mejoría en los síntomas 
depresivos
 Algunos estudios mostraron mejoras simultáneas en el carácter y en los 
mecanismos de defensa. 
 La psicoterapia psicodinámica puede ser útil en el tratamiento de la 
depresión, pero no más que otras psicoterapias (cognitivo-conductual o 
interpersonal). 
 Depresiones severas: 
Indicación ------- psicoterapia combinada con farmacoterapia
 Marcadores de resistencia relativa al tratamiento: estar con medicación o 
tener un trastorno de la personalidad 
Los pacientes mejoran más lentamente. 
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CONTRIBUCIONES TEÓRICAS DESDE EL PSICOANÁLISIS
 Freud: La depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario
 Klein: Relación entre agresión, culpa y depresión
 Kohut: Relación entre déficit narcisista y depresión
 Ferenczi, Balint, Winnicott: Rol del ambiente humano
 Bowlby: Trascendencia de la pérdida de las figurasde apego
 H. Bleichmar: Tema de la Autoestima. Enunciados identificatorios
(desvalorización). Reglas de codificación. Depresión narcisista.
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PROBLEMÁTICA DEPRESIVA - Freud
 Procesamiento psíquico de pérdidas
 Teoría del narcisismo (valor de la imagen de sí, identidad, 
comparación con otros, grado de discriminación yo – no 
yo)
 Identificaciones
 Teoría del inconsciente se complejiza con Narcisismo 
(estructuras valorativas y las elecciones de objeto)
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FREUD 
DUELO
 Operación psíquica ante la pérdida
 Pérdida momentánea de interés en mundo 
externo
 Mantenimiento de sentimiento de sí
 Pérdida consensuada
 Mantenimiento de funciones vitales
 Tristeza
 Se registran y procesan afectos penosos
 Se redistribuyen investiduras libidinales 
objetales que se tenían con objeto 
perdido.
MELANCOLÍA
 Pérdida de interés en el propio yo
 Pérdida en código más personal
 Disminución y ataque a imagen de sí.
 Insomnio
 Autorreproches (desviados desde el objeto 
hacia el Yo)
Dinamismos
Regresión narcisista (retiro de carga libidinal)
La sombra del objeto ha caído sobre el yo. 
Ataque a ese sector.
Absorbe energía del sujeto
Discordancia entre superyo severo, cruel y 
poderoso, y un yo indefenso.
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Depresión
NARCISISTA (se pierde o ataca objeto narcisista)
Discordancia entre representación del self y el 
ideal
 Se rige por lógica del yo ideal (totalizante)
 Desesperanza de alcanzar ideal. Causas: 
pobre representación del self - yo ideal 
elevado - combinación de ambas
❑ Objeto constituye una posesión narcisista
❑ Objeto de la actividad narcisista
CULPOSA (se siente responsabilidad por daño al 
objeto)
Centrada en la relación con los otros. Conflicto 
interno, entre yo y superyó. 
❑ Sentimiento de haber atacado y dañado al 
objeto
❑ Sentimiento de responsabilidad por el 
bienestar del objeto
S. Blatt 2004: 
 D. anaclíticas (narcisistas)
En torno a los vínculos interpersonales. 
Preocupaciones por auto definición y logros 
personales.
Se benefician más con terapia de apoyo. Vínculo 
terapéutico sostenedor
 D. introyectivas (culposas)
Conflicto interno, entre el yo y el superyó. 
Generan confianza en el vínculo terapéutico a 
través de interpretaciones profundas adecuadas
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MODELO INTEGRADO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
(Bleichmar, 2003)
Diagnóstico dimensional
Personalidad y Patología como productos de la intersección de 
múltiples dimensiones
Plantea diferentes líneas de intervención según los subtipos de depresión
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DEPRESIONES – H. Bleichmar
 Fijación a deseo central, monopólico sentido como no realizable
 Genera sentimiento doloroso, impotencia (presente y futura)
 Representación del self como indefenso e impotente
 Abulia e inhibición psicomotriz
Deseo irrealizable por:
Elevadas metas ideales
El sujeto se ve desvalorizado
Fijación a situaciones históricas limitantes
Deseo monopólico
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CAMINOS DE ENTRADA A ESTADO DEPRESIVO
)
Impotencia
Indefensión
Desesperanza
DEPRESIÓN
Sentimiento de culpa
Agresión
Ansiedades persecutorias
Experiencias traumáticas
Fantasías y estados intrapsíquicos
Discursos parentales
Vicisitudes de la realidad externa
Trastorno narcisista previo
Representación
Desvalorizada del
Sí mismo
Omnipotencia
Denigración del
objeto
Identificación con
Padres depresivos
Transmisión
intergeneracionalDéficit yoico
Cognitivo; afectivo 
por identificación o simbiosis
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Estrategia
 Localizar el sector que para ese paciente y para ese 
momento de la psicoterapia, como área prevalente que 
contribuye a crear el presente sentimiento de impotencia 
y desesperanza.
 Trabajar los factores y condiciones que ocasionan la 
patología del sector, su génesis y mantenimiento:
❑ Agresividad
❑ Identificaciones
❑ Representaciones de sí desvalorizadas
❑ Sentimientos de culpa
❑ Vínculo transferencial. Relación con los objetos.psicoterapias1@psi.uba.ar
Intervenciones psicoanalíticas según subtipos de 
depresión
Dos líneas de intervención diferentes:
 Centrada alrededor de deseos agresivos. Depresión 
impulsada por un narcisismo destructivo o basada en las 
consecuencias de la rivalidad.
 Sobre las fallas parentales que sufrió el sujeto. 
Representación del sí mismo como culpable o defectuoso, 
inoculada por personajes significativos de su historia.
❖ Importancia del timing.
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Plan terapéutico
 Detectar factores de génesis y mantenimiento
 Localizar el sector predominante en producción de 
sentimiento de impotencia y desesperanza
 Vínculo terapéutico: repetición y diferencia.
 Fortalecer funciones yoicas. Desarrollar recursos
 Modificar representación de sí por medio de cambio de 
situaciones externas (ej. relaciones).
 Salir de lógica totalizante
 Romper círculo: depresión – fracaso - depresión
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Riesgo suicida
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SUICIDIO
 Proceso complejo y multideterminado
Comportamiento suicida:
▪ Ideación suicida (deseo de morir, representación suicida)
▪ Amenazas suicidas: expresiones verbales o escritas 
▪ Gesto suicida: tiene los métodos a disposición pero sin 
llevarlo a cabo
▪ Intento de suicidio: toda acción autoinflingida con el 
propósito de generarse un daño potencialmente letal 
actual o referido por la persona o acompañante (OMS 
2010)
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Suicidio - preconceptos
 a-Las personas que hablan de suicidio, no cometen suicidio
 b- Los suicidas sólo desean morir y nadie puede sacarles esa idea
 c- Un intento de suicidio implica que siempre tendrá ideas suicidas
 d- La mejoría inmediata después de una crisis suicida significa que salió del 
riesgo
 e- Si se le habla del deseo de morir a una persona con ideas suicidas se lo 
empuja a que lo haga. Preguntarle lo saca del aislamiento. 
 f- Las personas con conductas autodestructivas lo hacen para llamar la 
atención. Todo comportamiento autodestructivo es grave y puede ser letal, No 
debe desestimarse. 
 g- El suicidio se comete sin previo aviso. Suele haber muchas señales previas
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Factores de riesgo
 Factores psiquiátricos: 
Comorbilidad: depresión, trastorno bipolar, alcoholismo, esquizofrenia, consumo de sustancias, 
anorexia nerviosa. 
 Factores de riesgos biológicos y médicos: los antecedentes familiares de suicidio 
son . Insomnio crónico no resuelto. Enfermedades terminales. 
 Acontecimientos de la vida desencadenantes: pérdida de un ser querido, maltrato 
o abuso, separaciones. 
 Factores sociales y ambientales: lugar de residencia de la persona, su situación 
laboral o migratoria, su credo religioso o su situación económica. 
otros factores de riesgo generales (Pérez Barrero, S, 2005, 2013, OMS 2010): 
 Ambito familiar: Estilos parentales rígidos y autoritarios 
 Fracaso escolar o académico
 Cambios abruptos en personas débiles o inseguras 
 Rupturas o quiebres afectivos y/o económicos 
 Accidentes reiterados
 Marginación social y aislamiento elegido o forzado 
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Factores de protección
 Buen nivel de comunicación familiar 
 Apoyo de la familia 
 Buenas relaciones interpersonales 
 Buenas habilidades sociales 
 Adecuado nivel de autoestima y confianza en sí mismo 
 Buena capacidad de autocontrol 
 Receptividad hacia las experiencias y soluciones de otras personas 
 Receptividad y flexibilidad hacia conocimientos nuevos 
 Integración y participación social (clubes, deportes, instituciones) 
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Evaluación del riesgo
 Guías para evaluar riesgo suicida en la atención primaria (ej. médico 
clínico) 
 Planilla de Evaluación de riesgo para los profesionales de urgencia 
(guardia) (Fuente Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. Ministerio 
de Salud Argentina) 
 Cuestionariosugerido para realizar la evaluación de riesgo por los 
profesionales de Salud Mental (interconsulta) (Fuente Dirección Nacional de 
Salud Mental y Adicciones. Ministerio de Salud Argentina) 
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