Etchevers, M , Berenstein, D , _ Garay, C J Combinación de tratamientos las estrategias formales e informales

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Combinación de tratamientos: las estrategias formales e informales de 
complementariedad terapéutica y la importancia de la relación terapéutica1 
 
Prof. Lic. Martín J. Etchevers 
E-mail de contacto: metcheve@psi.uba.ar 
 
Dr. Damián Berenstein 
 
Lic. Cristian J. Garay 
 
Resumen. Se presenta una actualización de la evidencia científica disponible acerca de la combinación de 
medicación y psicoterapia (estrategias formales de combinación), se esboza la problemática de las 
estrategias informales de combinación (medicinas alternativas y complementarias) y se destaca la 
importancia de la relación terapéutica entre paciente-terapeuta y entre los profesionales tratantes para la 
obtención de una mayor eficacia. El artículo comienza con una revisión de la literatura científica referida 
a la combinación entre tratamientos farmacológicos y psicológicos en los trastornos depresivos. Se 
reseñan aquellos estudios que se han propuesto la evaluación empírica de dicha combinación de 
tratamientos con el mayor rigor metodológico a través de las bases de datos de PubMed y PsycINFO. Se 
comentan también los resultados de dos estudios realizados con profesionales médicos psiquiatras y 
psicólogos clínicos sobre los criterios utilizados para la combinación de medicación y psicoterapia. Se 
discuten los resultados en relación a otras investigaciones y aproximaciones locales. Por otra parte, se 
comentan las estrategias informales de combinación de tratamientos. Desde el punto de vista de los 
usuarios del sistema de salud, se reseñan los usos de las diferentes medicinas complementarias y 
alternativas utilizadas por los pacientes y relevantes para el clínico, tanto por las interacciones 
farmacológicas como por los solapamientos y contradicciones entre las diversas intervenciones 
terapéuticas. Finalmente, se destaca la importancia del concepto de alianza terapéutica como un 
ingrediente activo en el resultado y la eficacia de una gran cantidad de psicoterapias y incluyendo según 
nuestro estudios un rol activo en el tratamiento combinado. 
 
 
Introducción 
En salud mental, el término tratamiento combinado (TC) alude a la aplicación conjunta de dos 
modalidades terapéuticas diferentes. Estas pueden ser, por ejemplo, en el tratamiento de niños, la 
fonoaudiología y la psicopedagogía, pero en general se entiende por un TC al empleo conjunto de una 
psicoterapia y un tratamiento psicofarmacológico en un plan de tratamiento. Esto se deba probablemente 
a que la mayor parte de estudios y ensayos controlados se hayan realizado sobre estas dos últimas formas 
de combinación (24). Más aún, en la literatura científica, se registra un importante incremento en la 
cantidad de estudios clínicos de resultados dirigidos a evaluar la eficacia y efectividad del TC. Gracias a 
ello, actualmente existen criterios consensuados a nivel internacional que orientan al profesional en la 
implementación de un TC y las posibles combinaciones de acuerdo al trastorno y al momento o fase del 
tratamiento (1, 26). 
Por otra parte, sabemos que el TC es una práctica frecuente en nuestro medio local (13, 24), 
aunque desconocemos los criterios y los objetivos con los cuales se implementa, así como tampoco es 
claro en qué medida ellos descansan en una toma de decisiones intuitiva o en una base científica sólida. 
Es destacable la necesidad de que una práctica tan extendida cuente con el fundamento empírico que 
requiere toda intervención terapéutica en el campo de la salud mental, fundamento que muchas veces es 
escaso pero otras, si bien existe, es poco difundido o incorporado por los profesionales de nuestro medio 
(11). 
En este trabajo, diferenciamos lo que denominamos TC formal y TC informal. El primero alude 
a aquel que es implementado por los profesionales de la salud, siguiendo criterios basados en sus 
conocimientos clínicos o teóricos (13). El segundo alude a las combinaciones que realizan los usuarios 
del sistema de salud, siguiendo criterios basados en sus sistemas de creencias y en los cuales influyen 
enormemente diversos factores culturales (21). 
 
Tratamientos combinados formales: tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico 
Como se mencionó en la introducción, más recientemente, se dispone de criterios consensuados 
a nivel internacional que orientan en la implementación de un TC en los trastornos depresivos, así como 
de sus posibles modos de combinación, en diferentes fases del tratamiento. Dichos consensos resultan de 
 
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 Año de presentación 2012. Capítulo de Libro en Prensa. 
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la revisión, por parte de comités de expertos, organismos oficiales o de asociaciones de profesionales, de 
la información publicada, y proporcionan lineamientos para la toma de decisiones en la práctica 
asistencial. De este modo, se cuenta con guías clínicas confeccionadas a partir de la evaluación de los 
estudios de investigación existentes sobre un determinado trastorno mental, tanto en lo relativo a su 
diagnóstico como tratamiento. Ejemplo de esto son las guías elaboradas por el Instituto Nacional para la 
Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (26), o por la Asociación Americana de Psiquiatría o por la 
Asociación Americana de Psicología en los EE. UU (1). En nuestro medio existen algunas guías 
desarrolladas con estos mismos objetivos (6, 39), que, sin embargo, no han tenido la difusión ni la 
aceptación que merecen y además carecemos de desarrollos comparables a los mencionados, dado que 
prácticamente no existen estudios de resultados sobre los cuales puedan organizarse guías de tratamiento 
diseñadas específicamente para nuestra población (11-12). 
Diversos trabajos brindan información relevante y valiosas sugerencias acerca de qué tipo de 
pacientes y, sobre todo últimamente, cómo y cuándo, debemos combinar los diferentes tipos de 
tratamiento. Estos avances ponen el énfasis en aprovechar al máximo las ventajas diferenciales de cada 
modalidad de tratamiento. De este modo, se puede realizar una administración más racional de los 
recursos disponibles. 
En una revisión sobre tratamientos combinados y monoterapia para la depresión en adultos y 
adultos mayores, Steven Hollon et al. (14) sostienen que los diferentes estudios realizados sobre la 
combinación de la psicoterapia con los antidepresivos han tenido varios objetivos: 
1) Un beneficio más completo en la reducción sintomática o en el mejoramiento de su 
funcionamiento diario. Aumentar la probabilidad de respuesta 
2) Incrementar la amplitud de respuesta. 
3) Promover la aceptación de cada monoterapia: gracias a la medicación, algunos pacientes 
pueden ser más tratables psicoterapéuticamente y, viceversa, la psicoterapia puede favorecer la aceptación 
y adherencia a los tratamientos farmacológicos o tolerar sus efectos adversos. Esto es lo que otros autores 
denominan un efecto de habilitación mutua. 
Según estos autores (14), la medicación actúa más rápidamente que la psicoterapia mientras que 
la psicoterapia muestra efectos más amplios o más duraderos. En el contexto de dicha revisión, se citan 
como ejemplo a la terapia interpersonal (TIP) (20) que muestra en algunos estudios un efecto en la 
calidad de las relaciones interpersonales de los pacientes que no se ha observado en los pacientes que 
recibieron tratamientos farmacológicos; también se menciona el ejemplo de la terapia cognitiva (4), que 
en adelante incluiremos bajo la denominación más amplia de terapia cognitiva-conductual (TCC), la cual 
muestra un efecto más duradero que los tratamientos farmacológicos mediante la reducción del riesgo de 
recaídas/recurrencias. Por otra parte, el modo en que se puede llevar a cabo la combinación de 
tratamientos puede variar. De acuerdo a lo que proponen Zindel Segal et al. (33), en relación al TC para la 
depresión, existen tres tipos o formatos de combinación de tratamientos dentro de lo que consideramosTC formales, por oposición a las combinaciones informales que tienen lugar espontáneamente por parte 
de los usuarios del sistema de salud y que se mencionan más adelante. Los TC formales pueden ser 
simultáneos, secuenciales o alternados. En adelante, se describen cada una de estas formas de 
combinación entre medicación y psicoterapia. 
 
Tratamiento combinado formal y simultáneo 
Hace referencia a la aplicación conjunta de dos modalidades terapéuticas desde el inicio del 
tratamiento, en la fase aguda. Sin duda, el estudio más importante realizado con esta modalidad de 
combinación es el estudio multicéntrico llevado a cabo por Keller et al. (19) en pacientes con depresión 
crónica. En este estudio se incluyeron 681 pacientes y se observó una importante superioridad de la 
combinación sobre los grupos que recibieron monoterapia en la tasa de respuesta (85% en la combinación 
vs. 52% en psicoterapia y 55% en farmacoterapia). 
La revisión de Steven Hollon et al. (14), basada en estudios publicados desde 1980 a 2004, 
concluye que la combinación simultánea ofrece ventajas sobre la monoterapia en pacientes específicos. 
Los pacientes con elevados niveles de severidad (internados, con síntomas vegetativos predominantes o 
alteraciones neurológicas evidentes), con comorbilidad y con un curso crónico serían los candidatos para 
la combinación simultánea según la mencionada revisión. 
 
Tratamiento combinado formal y secuencial 
Consiste en agregar un segundo tratamiento para aumentar la respuesta al primero y alcanzar así 
la remisión. Esta modalidad se aplica en aquellos pacientes que no han alcanzado respuesta, han 
alcanzado una respuesta parcial o conservan síntomas residuales. Dependiendo de cuál sea la modalidad 
de tratamiento durante la fase aguda, se agregará psicoterapia o medicación o se remplazará uno por otro. 
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 Siguiendo una de las posibilidades en este formato de combinación, el estudio más ambicioso es 
el denominado STAR*D (sigla en inglés de Tratamientos Alternativos y Secuenciales para Mitigar la 
Depresión) (32). Desde el año 2001 al 2004 este ambicioso estudio, realizado en 41 centros de los EE. 
UU., reclutó 4041 pacientes con depresión mayor a los cuales se les suministro tratamiento con 
citalopram, planteando etapas de remplazo por otros antidepresivos frente a la falta o insuficiencia de 
respuesta clínica. El estudio STAR*D concluye que la terapia cognitiva como estrategia de potenciación o 
remplazo es equivalente a cualquiera de las opciones farmacológicas, sertralina o bupropion (31). Las 
estrategias farmacológicas se mostraron más veloces mientras que la terapia cognitiva fue más tolerada 
(41). 
En conclusión, el formato de combinación secuencial se basa en el siguiente supuesto: diferentes 
pacientes responden a diferentes estrategias de tratamiento. Dado que no poseemos claros predictores 
diferenciales de respuesta que nos permitan saber a qué modalidad de tratamiento responderán los 
diferentes tipos pacientes, podemos iniciar el abordaje con una monoterapia para luego, en caso de 
obtener una respuesta parcial o no obtener respuesta, implementar una estrategia de potenciación o 
remplazo en un formato secuencial de TC. La evidencia sugiere que los pacientes con depresión 
recurrente serían buenos candidatos para combinación secuencial. 
 
Tratamiento combinado formal y alternado 
 La tercera forma de combinación de psicoterapia y medicación, la alternación de tratamientos o 
combinación alternada, consistente en implementar un segundo tratamiento durante la fase de 
mantenimiento cuando el primero ha logrado alcanzar la remisión del trastorno, teniendo por objetivo 
prevenir las recaídas y recurrencias. Su aplicación es para los pacientes en remisión que se encuentran en 
un riesgo alto de experimentar una recaída o de episodios depresivos previos, por tanto esta estrategia de 
combinación una recurrencia. El principal predictor de recurrencia o recaída es la presencia se aplica 
principalmente en pacientes con depresión mayor recurrente. 
Los estudios realizados sobre combinación alternada siguen varias líneas de investigación. La 
pionera en esta modalidad es la TIP (20). El estudio de Ellen Frank et al. (10) evaluó una adaptación de la 
TIP, llamada TIP de mantenimiento, cuyo foco es más amplio que el área problema definida en la TIP de 
la fase aguda. La idea de esta adaptación fue aumentar las habilidades y competencias adquiridas en la 
fase aguda así como producir cambios en los modelos estables del comportamiento, es decir, en la 
personalidad. La TIP de mantenimiento consiste en una serie de sesiones administradas primero 
quincenalmente y luego en forma mensual, a lo largo de tres años. En el estudio que mencionamos (10), 
realizado con 128 pacientes mujeres con depresión recurrente, el grupo que recibió TC (TIP de 
mantenimiento e imipramina) mostró, en el seguimiento de tres años, una tasa de recaída/recurrencia del 
20% en comparación al 90% del grupo control (que recibió manejo clínico y placebo). 
La otra forma de psicoterapia muy estudiada en esta forma de combinación es la terapia 
cognitiva basada en la atención plena (40), que integra la terapia cognitiva estándar de Beck (4) con el 
modelo de reducción de estrés de Jon Kabat-Zinn (17). Este modelo cuenta con una importante evidencia, 
incluso con una replicación independiente, en la prevención de las formas recurrentes de depresión mayor 
(22). 
 
Tratamientos combinados informales: complementariedad terapéutica 
La asistencia en el campo de la salud supone la utilización y combinación de diversas formas de 
medicina. Cada una de ellas posee orígenes y tradiciones propias. En varios contextos, se ha observado 
este fenómeno con independencia de las diferencias culturales, étnicas, socioeconómicas, los niveles de 
instrucción y los estilos de pensar (7, 16, 27). 
La Organización Mundial de la Salud distingue entre las medicinas tradicionales y las medicinas 
alternativas/complementarias (27). Las medicinas tradicionales varían de región a región y de país a país. 
Consisten en diversas prácticas que implican acercamientos, conocimientos y creencias que incorporan a 
vegetales, animales y/o minerales dentro de terapias espirituales, técnicas manuales y ejercicios 
específicos. Esto se hace con el objetivo de mantener la salud y el bienestar o para diagnosticar, prevenir 
y/o tratar la enfermedad. Por otro lado, la expresión "medicinas complementarias/alternativas" se utiliza 
para designar una amplia gama de prácticas que no son parte de la tradición propia de un país, o que no 
están integradas al sistema de salud dominante. Una misma medicina puede ser considerada alternativa y 
complementaria según el contexto. Así, por ejemplo, la acupuntura es una medicina tradicional en China 
pero en Europa es una medicina alternativa/complementaria, al igual que la homeopatía o la quiropraxia. 
Se habla de medicinas complementarias cuando el tratamiento se realiza en forma simultánea a un 
tratamiento biomédico, mientras que son alternativas cuando lo remplazan (27) 
En los países llamados desarrollados, la utilización de las medicinas 
alternativas/complementarias llega a porcentajes del 80% de la población en patologías como el cáncer 
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(25). En lo que hace a la Argentina, la oferta en la salud incluye medicinas tradicionales y alternativas 
además de la biomedicina. En nuestro país, se ha observado que las estrategias terapéuticas utilizadas por 
los pacientes consisten en la combinación de todos los tipos de medicinas mencionadas (37, 42-43). 
En el campo de la salud mental, más específicamente el área de los tratamientos psicosociales, 
existe una importante bibliografía que da cuenta del intento de integración entre la psicoterapia y las 
prácticas orientales. Autores de orientación psicoanalítica proponen que la práctica de la “mente plena” 
(mindfulness) enriquece la terapia psicoanalítica(8, 30). Rosenbaum (29) propone la integración de los 
principios del budismo Zen para el enriquecimiento de la psicoterapia y la propia vida de los terapeutas. 
Ash (2) propone una interpretación budista Zen para los grupos de Alcohólicos Anónimos y más 
precisamente en lo que hace a la Técnica de los Doce Pasos. Antecedentes tempranos de las relaciones 
con el budismo Zen se encuentran en textos de Daisetz Suzuki y Erich Fromm desde mediados del siglo 
XX (38). 
Richards y Bergin (28) proveen un amplio fundamento para la integración de herramientas 
espirituales en la práctica de la psicoterapia. Los enfoques cognitivos incorporan en sus desarrollos la 
importancia del control del pensamiento y herramientas propias del budismo Zen, como el tratamiento 
para el trastorno límite de la personalidad desarrollado por Marsha Lineham (23) y denominado terapia 
dialéctico-conductual. Ampliamente difundida, esta forma de psicoterapia toma herramientas del budismo 
para desarrollar su modelo (18). John Teasdale, Zindel Segal y J. Marck Williams proponen la integración 
de meditación, la “mente plena” (mindfulness) y la terapia cognitiva para reducir los riesgos de recaídas y 
recurrencias en los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, recurrente (22, 40), 
combinación previamente implementada en el programa para la reducción de estrés de Jon Kabat-Zinn 
(17). 
La perspectiva interdisciplinaria en la atención de la salud se revela como una de las 
herramientas que permitiría optimizar la calidad del servicio. Entre otras estrategias, existe la posibilidad 
de complementariedad terapéutica, alternativa alentada y sugerida por la OMS. Esta alternativa promueve 
la combinación de los recursos biomédicos con las mencionadas medicinas alternativas, integrando de 
esta forma recursos terapéuticos aceptados culturalmente, accesibles y cotidianos para los usuarios de los 
sistemas de salud (21). 
 
El papel de la relación terapéutica y la alianza terapéutica en el TC 
En un estudio local, en el cual se consultó a 321 profesionales psicólogos y psiquiatras de 
nuestro medio sobre TC (13) se indago sobre el porcentaje de sus pacientes que se encontraban en TC, el 
criterio que utilizaban para la implementación de un TC, los objetivos con los cuales se implementó y 
finalmente se preguntó sobre la atribución de éxito del TC (12). 
De manera sorprendente más del 80 % de los profesionales respondió que el éxito del mismo no 
dependía del tipo de trastorno, ni de la severidad o del marco teórico de referencia de los profesionales 
sino de la comunicación que se mantuviera entre ellos. 
En este estudio también se observó que los profesionales con menor experiencia son los que 
cuentan con un mayor porcentaje de sus pacientes en TC. Entre los psicólogos de menos de 10 años de 
experiencia se encontramos que más del 50 % de sus pacientes se hallaban en TC. Entre los psiquiatras la 
cifra de pacientes en TC superaba el 70%. Suponemos que los porcentajes son mayores entre los 
profesionales de menor experiencia debido a diferentes razones, una podría ser que ser que actualmente la 
tendencia dentro de las medicinas prepagas y obras sociales promueve este tipo de tratamientos en el cual 
el psiquiatra interactúa con su paciente en términos proporcionales respecto del psicoterapeuta menos 
veces. Siendo entonces este último el que en gran medida apoya o sostiene gran parte de la relación 
terapéutica prestándole confianza al tratamiento farmacológico. A su vez, los psiquiatras que solo pueden 
hacer el control farmacológico reducen la cantidad de intervenciones psicoterapéuticas dejándolas en el 
marco de la psicoterapia propiamente dicha. Es frecuente que el psicoterapeuta escuche de parte de 
pacientes frases que como por ejemplo “dice mi psiquiatra que ese tema lo trate con vos”, por otra parte 
es cada vez mas frecuente encontrar psicoterapeutas que apoyan la adherencia al tratamiento 
farmacológico e informan de la sintomatología del paciente al psiquiatra. Otro aspecto concerniente a la 
relación terapéutica y particularmente a la alianza es la importancia de la percepción del paciente de que 
tanto psiquiatra como psicoterapeuta están de acuerdo en el rumbo del tratamiento y suele ser muy 
tranquilizador para el paciente encontrar o percibir un acuerdo entre ellos. 
Si bien el concepto de Alianza Terapéutica (AT) no es propio del TC sino de la relación del 
paciente y profesional es posible suponer de acuerdo a diferentes investigaciones que indican que la 
alianza terapéutica es responsable de un porcentaje significativo del éxito de diferentes psicoterapias 
también lo puede ser del TC. Una exhaustiva revisión concluyó que la calidad de la alianza terapéutica se 
relaciona con el resultado de la psicoterapia con independencia del tipo de tratamiento (5, 15). 
5 
 
Considerada como un constructo panteórico (36) existe un acuerdo significativo acerca de su importancia 
en los logros u objetivos en la mayor parte de los tratamientos. 
Si bien el consenso respecto del rol de la AT y su importancia en los logros y resultados de los 
tratamientos es mayoritario podemos también señalar las dificultades metodológicas a la hora de medir 
los componentes de la misma en el caso de lograr un acuerdo sobre los mismos. Existen números estudios 
sobre la construcción de diferentes escalas para medir la AT (3, 9), como así también para determinar la 
validez y la confiabilidad de las comúnmente llamadas escalas de AT (Working Alliance Inventory) y la 
aplicabilidad de las mismas (34-35). 
En un estudio local sobre la relación entre la alianza y la percepción de cambio o mejoría en 
tratamiento psicoanalítico se concluyo que el grado de alianza está vinculado a la mejoría pero no a las 
variables cantidad de sesiones o estilo de intervención del analista (45). En otro estudio local, el análisis 
de 35 sesiones y dos casos únicos sobre intervenciones psicoterapéuticas y AT en tratamientos 
psicoanalíticos y cognitivos muestra una correlación negativa dentro de la especificidad de la intervención 
y la calidad de la alianza (44) 
 
Conclusiones 
En los últimos años, se observa un incremento importante de estudios sobre el TC, especialmente 
en los trastornos del estado del ánimo. En los trastornos depresivos, los diferentes formatos de 
combinación establecidos así como la importancia de los estudios llevados a cabo, con mayor rigor 
metodológico y con seguimientos a largo plazo permiten afirmar que la combinación simultánea de 
medicación y psicoterapia es especialmente importante en los pacientes con depresión crónica. Por su 
lado, la combinación alternada debe considerarse en los pacientes con depresión recurrente 
(especialmente en aquellos casos con 3 o más episodios depresivos). Las guías clínicas más prestigiosas y 
difundidas incluyen esta modalidad (1, 26) aunque sin especificar claramente el formato más adecuado 
para los diferentes subtipos de los trastornos. Es de esperar que el futuro cercano provea de nuevos 
estudios que permitan establecer lineamientos de mayor precisión en este sentido. 
Siguiendo la evidencia que indica que es cada vez mas frecuente la combinación formal e 
informal de tratamientos, que se incrementa la frecuencia del trabajo conjunto entre profesionales de 
manera formal e informal y a su vez que el aspecto relacional es un factor terapéutico importante tanto en 
la clásica díada paciente terapeuta como en la de profesional a profesional, consideramos que es necesario 
promover la formación de guías u orientaciones adaptadas a nuestro medio para así formalizar la relación 
entre profesionales y mejorar la calidad de las prestaciones. 
Las variables culturales y su inclusión en los diferentes tipos de tratamientos son aspectos muy 
citados pero en la práctica clínica y en la investigación local poco considerados, son escasos los planes de 
estudios y los espacios institucionales de formaciónde profesionales en los cuales estos aspectos sean 
enseñados para su posterior aplicación en nuestro medio. 
De acuerdo a la gran cantidad de evidencia respecto del papel de los aspectos relacionales en el 
tratamiento y particularmente de la AT, consideramos, que ésta también seria un componente al menos a 
tener en cuenta en el TC y en particular creemos que sería de utilidad poder expandir o transpolar el 
originario constructo hecho para la díada, en uno utilizable en los TC sean formales o informales, ya que 
como hemos visto esta tendencia parecería ir en aumento. 
Por último, el uso de guías en nuestro medio a diferencia del resto del mundo cuenta con poca 
difusión y sus utilidades aún no son suficientemente valoradas. Sería necesaria la inclusión de las mismas 
en los espacios de formación de grado y postgrado. De todas maneras, se puede observar que la vasta 
tradición en tratamientos terapéuticos en salud mental de diferentes corrientes y la rápida y propia 
inserción de los mismos en la salud tanto publica como privada en la Argentina, ha conducido a un 
aprendizaje en la interacción entre profesionales que, aunque se diera de manera informal o basado en la 
experiencia , ha resultado muy positivo y constituye en si mismo un buen pronóstico para afrontar futuros 
desafíos en el horizonte de la salud mental. 
 
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