Fonagy, P Roth, A y Higgitt, A Psicoterapias psicodinámicas práctica basada en laevidencia y sabiduría clínica

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Psicoterapias psicodinámicas: práctica basada en la evidencia 
y sabiduría clínica 
Fonagy, Petter; Rott, Anthony y Higgit, Anna. 
 
Palabras clave 
Psicoterapias psicodinamicas: práctica basada en la evidencia y sabiduria clinica. 
"Psychodynamic psychotherapies: Evidence–based practice and clinical wisdom" fue 
publicado originalmente en Bulletin of the Menninger Clinic, 69, 1 (2005). Traducido y 
publicado con autorización de la revista 
 
Traducción: Marta González Baz 
Revisión: Raquel Morató 
 
Este artículo se basa en una revisión exhaustiva de la literatura sobre los resultados de la 
psicoterapia, emprendida originalmente a instancias del departamento británico de salud 
por Roth y Fonagy (Departamento de Salud, 1995). Hemos puesto al día recientemente 
esta revisión (Fonagy, Target, Cottrell, Phillips, y Kurtz, 2002; Roth y Fonagy, 2004) y la 
hemos ampliado para identificar todos los estudios de psicoterapia psicoanalítica. Se 
emplearon los métodos usuales para identificar estudios (Fonagy, Target, y otros., 2002; 
Roth y Fonagy, en prensa). Las preguntas clave que se deberían hacer sobre esta 
literatura dado el estado actual de la investigación en esta área (ver también Westen, 
Morrison, y Thompson-Brenner, 2004) son: ¿Hay trastornos para los cuales la psicoterapia 
psicodinámica a corto plazo (PPCP) se pueda considerar basada en la evidencia? ¿Hay 
trastornos para los cuales la PPCP sea lo único eficaz bien por ser el único tratamiento 
basado en la evidencia o por ser un tratamiento más eficaz que los alternativos? ¿Hay 
alguna base de evidencia para la psicoterapia psicodinámica a largo plazo (PPLP) sea en 
términos de lograr efectos no asociados normalmente con el tratamiento a corto plazo o de 
abordar los problemas que no han sido tratados por PPCP? En este contexto, la terapia a 
corto plazo se concibe como un tratamiento de unas 20 sesiones con una frecuencia, 
generalmente, semanal. (Boletín de la Clínica Menninger, 69 [1], 1-58) 
 
Consideraciones metodológicas 
Evidencia para la práctica basada en la evidencia 
Esta revisión está basada en lo que patrocinadores e investigadores suelen considerar 
como evidencia apropiada (Clarke y Oxman, 1999). Los criterios que se utilizan para 
determinar lo que cuenta como práctica basada en la evidencia deben ser a su vez 
testados empíricamente. Su especificidad (la probabilidad de identificar falsamente un 
tratamiento como efectivo) y sensibilidad (la oportunidad de clasificar por error un 
tratamiento efectivo como no efectivo) deberían establecerse frente a una variada gama de 
otros criterios de salud pública. Los mismos estándares empíricos deberían aplicarse a 
estos criterios al igual que sería de esperar en asociación con otras tareas clínicas de toma 
de decisiones. La validez aparente, que es lo que actualmente tenemos, es claramente 
insuficiente. Los tratamientos designados como “basados en la evidencia” por ciertos 
criterios deben ser distinguibles de los tratamientos que no satisfacen estos criterios en 
varios indicadores simultáneamente independientes pero relevantes, tales como la 
coherencia teórica, el impacto en la salud pública y la aceptabilidad usuario/consumidor. 
La ausencia de evidencia o la inefectividad de la misma 
La categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina dos grupos de 
tratamientos radicalmente diferentes: aquellos que han sido adecuadamente testados y 
han resultado inefectivos para un grupo cliente, y aquellos que no han sido testados en 
absoluto. Es importante hacer esta distinción, puesto que el que un tratamiento no haya 
sido sometido al escrutinio empírico puede tener poco que ver con su probable efectividad. 
Puede tener más que ver con la cultura intelectual dentro de la cual operan los 
investigadores, la disponibilidad de manuales de tratamiento y las percepciones de los 
pares o el tercero que lo financie acerca del valor del tratamiento (lo cual puede ser critico 
tanto para los fondos para la investigación como para su publicación). El psiquiatra 
británico de orientación psicodinámica Jeremy Holmes (2002) ha sostenido 
elocuentemente en el British Medical Journal que la ausencia de evidencia para un 
tratamiento psicoanalítico no debe confundirse con la evidencia de que sea inefectivo. En 
concreto, le preocupaba que la terapia cognitiva fuera adoptada por defecto a causa de su 
investigación y su estrategia de mercado más que por su superioridad intrínseca. Sostenía 
que: los fundamentos de la terapia cognitiva son menos seguros de lo que a menudo se 
cree; el impacto de la terapia cognitivo conductual (TCC) en una enfermedad psiquiátrica 
de larga duración no ha sido demostrado; en una “prueba de vida real”, al menos la 
sección de TCC tuvo que ser interrumpida por su escasa aceptación por parte de un grupo 
problemático de pacientes que sin embargo aceptó y obtuvo beneficios de la terapia de 
pareja (Leff y col., 2000); el efecto de la TCC se exagera mediante comparaciones con 
controles de lista de espera; y ha emergido un enfoque de terapia conductual post-
cognitiva (p. ej. Teasdale y col., 2000; Young, 1999) que se apoya cada vez más en las 
ideas psicodinámicas. 
Aunque coincidimos totalmente con la perspectiva de Jeremy Holmes, aun cuando nuestro 
trabajo con Tony Roth forme parte del objetivo de su crítica, es justo exponer los puntos 
flacos de su comunicación. Nick Terrier (2002), en un comentario sobre el trabajo de 
Holmes, escribe con pasión: 
Holmes se basa en el viejo y engañoso dicho de que la ausencia de evidencia no es la 
evidencia de ausencia [de efectividad]… Este argumento me entusiasmaría más si la 
psicoterapia tradicional fuese nueva. Ha existido desde hace 100 años más o menos. El 
argumento, por tanto, se hace un poco menos convincente en tanto que la llegada de la 
psicoterapia a la mesa de la ciencia ha sido provocada por una amenaza de cancelar los 
fondos públicos dada la ausencia de evidencia. (p. 292) 
Tom Sensky y Jan Scout (2002) se mostraron igualmente indignados, tanto por la revisión 
selectiva que Holmes hacía de las evidencias como por sus alegaciones de que algunos 
los terapeutas cognitivos están empezando a cuestionar aspectos de su disciplina. El 
mensaje del campo de la TCC es este: si los clínicos psicodinámicos van a abordar la 
cuestión de la práctica basada en la evidencia, tendrían que hacer algo más que quejarse y 
unirse a la tarea general de recolectar datos. 
Por supuesto, los clínicos psicodinámicos están en desventaja, no sólo porque han 
empezado más tarde (después de todo, muchos nuevos tratamientos encuentran un lugar 
en la mesa de la práctica basada en la evidencia). Existen profundas incompatibilidades 
entre el psicoanálisis y la ciencia natural moderna. Paul Whittle (2000) ha señalado la 
incompatibilidad fundamental de un enfoque que pretende rellenar las lagunas de la 
narrativa del self con el compromiso de la psicología cognitiva de la mínima elaboración de 
las observaciones, una especie de ascetismo cognitivo wittgensteniano. El crear un 
significado en torno a una narrativa vital es fundamental a la naturaleza humana. Por tanto 
es inconcebible que el psicoanálisis (o un proceso muy parecido a él) no forme parte nunca 
de la gama de enfoques que desean las personas con problemas de salud mental. Sin 
embargo, en este contexto, el éxito se mide como elocuencia (significación), no que no es 
reducible al síntoma o el sufrimiento. Es más, las explicaciones psicoanalíticas invocan la 
historia personal, pero la genética de la conducta ha desacreditado las explicaciones en 
base al entorno. Aunque la terapia cognitiva conductual también tiene entre sus 
fundamentos la teoría del aprendizaje social ambientalista, ha sido más eficaz en alejarse 
de una posición ambientalista ingenua. Para empeorar las cosas, dentro del psicoanálisis 
ha existido la tradición de considerara los no iniciados con desdén, ahuyentando a la 
mayoría de los investigadores de mente abierta. El compromiso de los clínicos 
psicoanalíticos en programas de investigación es un objetivo deseable. 
Los psicoanalistas están ahora más comprometidos que nunca, aunque todavía no 
plenamente, en recolectar datos sistemáticamente con el potencial de desafiar y 
contradecir así como de confirmar las ideas más asentadas. El peligro que debe evitarse a 
cualquier coste es que la investigación sea aceptada selectivamente sólo cuando confirme 
las ideas que previamente se tenían. Este puede ser un resultado peor que el total rechazo 
de la empresa de buscar pruebas, puesto que inmuniza frente al impacto de los hallazgos 
al mismo tiempo que crea una ilusión de participación en el ciclo de explorar, testar, 
modificar y volver a explorar las ideas. 
 
El alcance de la tarea 
La mayoría de las revisiones del tratamiento basadas en la evidencia se han basado 
únicamente en PACs. Las PAC en los tratamientos psicosociales se han considerado a 
menudo inadecuadas por su escasa validez externa o posibilidad de generalización 
(Anónimo, 1992). En resumen, se afirma que no son relevantes para la práctica clínica, una 
cuestión acaloradamente debatida en el campo de la investigación en psicoterapia 
(Hoagwood, Hibbs, Brent y Jensen, 1995) y en psiquiatría (Olfson, 1999). Hay muchas 
razones muy conocidas, en las que no tenemos tiempo de entrar, de por qué las pruebas 
aleatorias en muchas áreas de la salud pueden tener escasa validez externa: (1) la escasa 
representatividad de los profesionales de la salud que participan; (2) la poca 
representatividad de los participantes seleccionados para maximizar la homogeneidad; (3) 
el posible uso de tratamientos atípicos indicados para un único trastorno; y (4) limitar la 
medición de los resultados al síntoma foco del estudio y que resulta fácilmente mesurable 
pero de dimensiones prácticamente irrelevantes (Fonagy, 1999a). 
Las PAC sólo cubren un número limitado de tratamientos, y muchos otros permanecen sin 
evaluar en relación con muchas condiciones. Puesto que hay al menos 200 trastornos de 
salud mental del niño y el adulto y cientos de diferentes formas de intervención, la mayoría 
de las cuales tienen muchos componentes y muchos patrones de expresión 
característicos, es inconcebible que una matriz de tipos de terapia para tipos de trastorno 
pueda ser respaldada por estudios apropiados (Goldfried y Wolfe, 1996). Esta no es una 
cuestión trivial. Los estudios que intentan identificar qué componente de un programa de 
tratamiento es esencial para su éxito suelen encontrar que aparentemente la mayoría de 
las capas de la cebolla pueden ser eliminadas y el efecto sigue ahí. Puesto que los 
estudios sobre resultados raramente identifican los elementos efectivos de los tratamientos 
o el proceso de cambio que da lugar a la mejoría, muchos partidarios influyentes de las 
investigaciones de los resultados están pidiendo menos estudios de resultados en lugar de 
más. Alan Kazdin (1998), por ejemplo, recomendaba una estrategia de “desmantelamiento” 
que elimine uno por uno los componentes potenciales del cambio hasta que se identifique 
el componente efectivo genuino. Algunos han sugerido que los metaanálisis pueden 
ofrecer una solución directa a este problema (p. ej. Borkovec y Rucio, 2001) pero esto no 
es en absoluto una tarea sencilla. Un metaanálisis reciente de Wilson McDermut y sus 
colegas (2001) identificó la terapia de grupo como eficaz para la depresión con un efecto 
de tamaño medio de 1,06. Sin embargo, los tratamientos de grupo implicaban enseñar un 
amplio rango de distintas estrategias en diferentes estudios (técnicas de autocontrol, 
habilidades para resolver problemas, habilidades de relajación, debate del pensamiento 
negativo). ¿Era verdaderamente la enseñanza de una habilidad para abordar un déficit 
relacionado con la depresión? Hacer encajar a los pacientes con tratamientos que 
enfatizan los déficits específicos que presentaban no incrementó la medición del efecto e, 
incluso, los grupos de control de atención dieron como resultado una reducción de los 
síntomas. Yalom (1995) esbozó 11 factores terapéuticos en la terapia de grupo, pero 
ninguno de los estudios revisados por McDermut y col. discutieron ninguno de ellos. 
Simplemente no sabemos qué aspecto de los tratamientos de grupo para la depresión los 
hacen tan efectivos. 
Más allá de estas cuestiones bastante publicitadas, surge la cuestión de si los tratamientos 
manualizados o los paquetes de tratamientos son el nivel apropiado de análisis en nuestra 
búsqueda de intervenciones efectivas. Por ejemplo, un estudio de Olfson y colegas (1998) 
hizo un seguimiento a pacientes esquizofrénicos dados de alta del hospital y halló que los 
pacientes que tuvieron contacto con el clínico responsable de pacientes externos 
previamente a haber sido dados de alta mostraban una mayor reducción de síntomas que 
aquellos que no tuvieron comunicación con el personal de pacientes externos. De forma 
similar, los parámetros de cuidado del proceso, aparentemente menores, pueden ser 
mucho más importantes a la hora de determinar el resultado que los paquetes de 
tratamiento totales. Es difícil imaginar que pudiera llevarse a cabo un número suficiente de 
PACs como para evaluar todos esos parámetros de cuidado potencialmente claves. La 
práctica basada en la evidencia necesita mirar más allá de la base de datos actual y fijarse 
en la evidencia basada en la práctica para establecer abarcativamente una práctica basada 
en la evidencia. 
El programa ideal de investigación de resultados 
Alan Kazdin (1998) propuso el programa ideal de investigación de resultados hace más de 
cuatro años, pero puesto que requeriría que repensásemos todo nuestro enfoque acerca 
de los estudios de resultados y la práctica basada en la evidencia, no es probable que 
llegue a implantarse nunca. Básicamente, sugiere que la investigación del tratamiento 
debería comenzar con la identificación de lasdisfunciones claves asociadas con un 
trastorno y la demostración empírica de estas disfunciones en una proporción considerable 
del grupo clínico. Es más, debe establecerse un vínculo conceptual entre un método de 
tratamiento propuesto y el mecanismo disfuncional del que se tiene la hipótesis que 
apuntala el trastorno. Sólo cuando se haya hecho esto puede comenzar la manualización, 
seguida por la recolección de la jerarquía de evidencias que forma el cuerpo de las 
revisiones sistemáticas. Los estudios de proceso-resultado pueden ser entonces 
implementados para establecer componentes clave del tratamiento y la duración necesaria 
del mismo. Son necesarios estudios experimentales de los procesos y mecanismos que 
constituyen hipótesis para confirmar los hallazgos correlativos de las investigaciones de 
proceso-resultado. Finalmente, es necesario establecer las condiciones límites para el 
tratamiento en términos de características del paciente y el entorno para favorecer o 
debilitar la efectividad de la terapia. Notarán que este es un enfoque radicalmente diferente 
del que normalmente se adopta cuando el punto de partida es la evaluación de un 
tratamiento indicado. Actualmente, la identificación de procesos psicológicos claves es, en 
el mejor de los casos, post hoc. No es extraño que existan tantas modalidades distintas de 
tratamiento. No es extraño que conozcamos tan poco sobre por qué funciona alguna de 
ellas. Revertir este proceso sería un logro notable de la administración científica. 
Pruebas pragmáticas 
La respuesta a la controversia entre los estudios de eficacia y efectividad de la psicoterapia 
puede residir en las pruebas denominadas pragmáticas o de “mundo real”. Estas pruebas 
de mínimo esfuerzo requieren experimentación además de la medición continuada de los 
resultados. El componente experimental de las pruebas pragmáticasincluye la alternación 
de distintos métodos de cuidado. Es importante el hecho de que bajo estas circunstancias 
son controlados aspectos de cuidado no específicos, aun cuando se pueden plantear y 
responder cuestiones de relevancia directa para los clínicos. Los pacientes que participan 
reflejan naturalmente la población clínica y los criterios de exclusión se mantienen bajo 
mínimos. Los tratamientos de comparación se realizan con una práctica de rutina, que 
generalmente incluye tratamientos de combinación y tratamientos valorados según la 
respuesta del cliente. La prueba pragmática impone mínimas limitaciones en su dirección. 
El único sacrificio importante para la validez interna es la pérdida del ciego en la 
evaluación. El ciego, que probablemente sea imperfecto en cualquier caso en los 
tratamientos psicosociales, puede ofrecer una pequeña ventaja en lo que respecta a la 
objetividad en la evaluación del resultado. El doble ciego impone restricciones no realistas 
incluso en el cuidado farmacológico rutinario, y las desviaciones de la práctica normal 
amenazan la validez y la posibilidad de generalización de cualquier dato sobre el coste 
utilizado en la estimación de coste-efectividad. La ocultación de asignación (la prevención 
del conocimiento previo acerca del grupo en el que el paciente será asignado si es 
reclutado), que es una fuente importante de sesgo de selección, es fácilmente alcanzable 
en este contexto. El aspecto único de dichas pruebas reside en la relevancia de las 
cuestiones que los clínicos pueden plantear sobre su práctica rutinaria. Lo ideal sería que 
el equilibrio clínico (la incertidumbre genuina sobre el resultado) impulsara la búsqueda de 
evidencia. En la práctica basada en la evidencia, la curiosidad clínica rara vez es, por 
desgracia, la motivación. 
Las pruebas pragmáticas podrían ser una línea adicional clave de información para la 
práctica basada en la evidencia. En combinación con PACs más rigurosas (particularmente 
relevantes para los nuevos tratamientos) y el uso racional de los datos procedentes de la 
observación, ofrecerán evidencia de riqueza suficiente como para que los estándares de 
cuidado en salud mental avancen significativamente. El establecimiento y el apoyo de una 
metodología interprofesional para las pruebas pragmáticas debería considerarse una tarea 
adicional importante de las iniciativas de psicoterapia con práctica basada en la evidencia. 
Directrices clínicas 
Cubrir la distancia entre la práctica y la evidencia nos lleva a otro salto cuantitativo en la 
sofisticación con que se considera la evidencia para los servicios psicológicos clínicos 
psicoterapéuticos. Cada vez se reconoce más que la evidencia no habla por sí misma y 
que para ser aplicada con utilidad necesita ser revisada y estar integrada por un grupo de 
expertos sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como usuarios y cuidadores. 
Las directrices clínicas que integran la evidencia y la experiencia de primera línea aportada 
por muchos paneles multidisciplinarios es que, dado que una serie de individuos tienen 
plena conciencia de las limitaciones de la práctica clínica diaria, es un paso clave que con 
demasiada frecuencia se ha omitido en el pasado cuando la única experiencia aplicada a la 
interpretación de la evidencia era la de quien la dirigía. 
La investigación, con su foco en las poblaciones de pacientes seleccionadas, no puede, 
por supuesto, decir a los clínicos qué hacer con individuos concretos. Los clínicos tienen 
que plantearle a la base de datos de la investigación cuestiones concretas con un cliente 
individual en mente. ¿Cómo plantea esta acumulación de datos tales cuestiones y, lo que 
supone un desafío aún mayor, cómo obtener respuestas significativas? Estas son tareas 
mucho más complejas que la de generar una revisión sistemática. Muchos esperan que las 
directrices clínicas puedan desempeñar el papel de traducción de la investigación a la 
práctica cada vez mejor. La controversia que rodea esta cuestión excede el alcance de 
este artículo. Quizá baste con que digamos que no podemos ver las directrices, por muy 
sofisticadas que sean, como sustitutas de la pericia y la experiencia clínicas, al igual que el 
Código de Circulación no puede sustituir la habilidad conduciendo. La investigación 
venidera tal vez debería fijarse también en la habilidad con que los clínicos implementan 
los tratamientos particulares y la relación de la misma con el resultado del paciente. 
Al abordar el fallo de la traducción de las directrices a la conducta clínica (Chilvers, 
Harrison, Sipos y Barley, 2002; Higgitt y Fonagy, 2002) es útil diferenciar entre “difusión”, 
“diseminación”, e “implementación” (Palmer y Fenner, 1999). Las tres son fases de un 
proceso interrelacionadas y cada vez más activas. La publicación en un artículo (difusión) 
es una forma pasiva de comunicación, irregular, sin objetivo concreto e incontrolada 
(aparentemente insuficiente para avanzar demasiado en el camino del cambio en la 
práctica clínica). El desarrollo de directrices prácticas, perspectivas generales, etc., es más 
activo y se dirige a una audiencia intencionada (diseminación). La implementación es 
todavía más activa, con sanciones e incentivos, monitorización y ajuste a las necesidades 
locales. Los métodos para traducir las directrices a la práctica van desde el uso de material 
escrito hasta los esfuerzos educativos pasando por defensores del producto, incentivos 
financieros e intervenciones mediadas por el paciente mediante sistemas recordatorios. A 
pesar de los problemas de difusión de la guía, existe una cuestión muy real sobre la 
medida en que se utiliza la orientación. En un encuentro australiano reciente para revisar el 
destino de 14 directrices, no se encontró que ninguna hubiera salido bien parada. Cuando 
más breves eran, más probabilidad tenían de haber causado un impacto apreciable. Era 
mucho más probable que la implementación exitosa se iniciara a nivel local. 
El cerebro y la mente 
La cuestión no es “¿Sigue siendo relevante la psicoterapia en los días del Prozac?”, sino 
cómo podemos hacer que realmente pese contra un trasfondo de sistemas de apoyo social 
cada vez más fragmentados, y cómo podemos usarla eficientemente cuando la medicación 
no es suficiente. Tanto la medicación como la psicoterapia funcionan en la medida en que 
lo hacen porque afectan al funcionamiento del cerebro. ¿De qué otro modo podía ser, 
puesto que el cerebro es el órgano de la mente? Y las enfermedades de la mente son 
inequívocamente enfermedades del cerebro. El resultado de la psicoterapia, por tanto, 
debería ser tan fácil (o más) de medir en términos de función cerebral como en términos de 
conducta o informes subjetivos. 
Pero el cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la mente. Las 
emociones pueden cambiarse rudimentariamente mediante la medicación pero sin dar 
ningún significado a la experiencia de trastorno mental o al cambio inducido por la 
medicación. La psicoterapia es la cristalización del principio de causación psicológica -que 
el trastorno mental en muchos casos puede considerarse con más utilidad en términos 
psicológicos, como producto de creencias, deseos y emociones concretos. Sin comprender 
psicológicamente el trastorno mental sería imposible comprender las vías sociales 
evidentes hacia el mismo: pobreza, desempleo, incesto, indigencia, desesperación 
espiritual por la violencia y crueldad de padres abusadores, los métodos casi ilimitados que 
las personas pueden hallar para infligir daño- todas estas ignonimias influyen en las 
expectativas de las personas hacia los otros, la confianza que pueden ser capaces de 
sentir, su enfado hacia el tratamiento, los complejos modos que todos encontramos para 
aprender a vivir en el contexto social que la ventura o desventura de nuestro nacimiento 
nos haya ofrecido. Alejarse de laterapia podría significar cerrar nuestros oídos a esa 
angustia. Los psicoterapeutas tocaron el silbato en cuanto a la prevalencia y el impacto a 
largo plazo del maltrato a niños. Son los sentimientos, deseos, creencias, pensamientos y 
deseos que dejan a su paso la desesperación lo que la psicoterapia debe seguir 
abordando. 
La desventaja social severa incrementa el riesgo de trastorno mental por orden de 
magnitud. El que esto es un proceso psicológico más que meramente social se confirma 
por el poder predictivo de la destitución relativa en lugar de absoluta. Cuanto más debajo 
de la pirámide social, mayor será el sufrimiento, independientemente de la riqueza material 
real del individuo. Parece que la desventaja es psicológicamente tóxica. Por supuesto, en 
este caso, y en todos los demás, puede discutirse que la experiencia de deprivación sea un 
estado cerebral, pero la conclusión lógica de ese argumento fue anunciada en Un Mundo 
Feliz, de Huxley. Nadie sugeriría en serio que el modo ético más apropiado de abordar las 
enormes cuestiones planteadas por la desventaja social pudiera ser la supresión del 
sufrimiento de la exclusión social mediante la medicación. 
Pero la tierra natal de la psicoterapia, el mundo mental de las creencias, deseos y 
emociones –central durante una etapa de la psiquiatría del siglo XX- es una criatura frágil. 
Mantener la significación causal del significado supone aguantar el acoso de una poderosa 
necesidad humana de concreción y simplicidad, representada por investigación de la física 
y la biología del cerebro. Sólo una extravagancia psicológica ignoraría el inmenso beneficio 
que hemos obtenido de la investigación cerebral. Pero igualmente engañados estaríamos 
si negáramos su coste. La investigación cerebral ha afectado nuestra cultura. Las 
respuestas que ha ofrecido, al traducirse a exuberantes bites de sonido mediático, ha 
afectado el espíritu de búsqueda de significado psicológico en el modo en que los 
terapeutas trabajan con sus clientes. El deseo humano natural de crear una narrativa, una 
historia, en torno a la propia experiencia ha dado lugar bajo presiones económicas y 
políticas a una profunda falta de respeto por lo mental, nacido no tanto de la desilusión con 
la eficacia de la psicoterapia como del reduccionismo de ciertos psiquiatras biológicos. 
Estados Unidos ha presenciado durante los últimos 15 años una devastación del interés 
por la psique. Muchas HMO [N de T: Health Manteinance Organization, compañías 
privadas que ofrecen seguros de salud] no cubren la psicoterapia o, como mucho, cubren 
media docena de sesiones. No es sorprendente, y coincide con la revolución biológica en 
psiquiatría, que el gasto en atención de salud mental en USA haya descendido en términos 
reales en torno a un 50%. 
La psicoterapia es esencial para el cuidado de salud mental de la persona integral. No 
podemos abandonarla si pretendemos ofrecer un cuidado importante y respetuoso a 
aquellos que padecen un sufrimiento. Nuestro interés aquí es por el riesgo de daño 
irreparable, aunque no intencionado, a una perspectiva que conserva en la psiquiatría lo 
que es único de nuestra especie -que reconocemos en el otro la presencia de una mente, 
la presencia de emociones, deseos y creencias como motivadores de la conducta, 
adaptativa o no adaptativa. Abandonar la terapia psicológica, la verdad de la importancia 
de la mente, pone en riesgo cambios apocalípticos culturales y sociales, inevitable si nos 
burlamos de la experiencia personal y comenzamos a ridiculizar los sentimientos, 
pensamientos y deseos de nuestros compañeros humanos. 
Ciencia y cientificismo 
Finalmente, unas palabras sobre la ciencia y el cientificismo en la investigación en 
psicoterapia. Todos tenemos una necesidad de certeza, nos sentimos incómodos al no 
saber, y arriesgamos una retirada ansiosa de la ignorancia hacia el pseudoconocimiento 
(tan característico de los primeros años de la medicina). Es obvio que un enfoque científico 
ha resultado increíblemente útil y ha salvado millones de vidas. Discutir esto no sólo sería 
grosero; también es claramente poco ético y destructivo. Pero defender una lectura 
mecánica de la evidencia, como han hecho algunos psicólogos clínicos (Chambless y 
Hollín, 1998; Chambless y col., 1996), bordea igualmente el riesgo de hacer daño. 
La evidencia de la investigación que forma parte de la presente iniciativa necesitará ser 
cuidadosamente sopesada. Son necesarios múltiples canales para la evaluación y 
necesitan mantenerse abiertos y ser mantenidos activamente. Ningún clínico que se precie 
cambiará su práctica de la noche a la mañana. De hacerlo, sería un clínico insensato. La 
evidencia debe ser leída y evaluada, ubicada en el contexto de lo que es posible, deseable 
y encaja con las oportunidades existentes. Debería recordarse que, al menos en salud 
mental, pero también probablemente en la mayoría de las áreas del tratamiento clínico, el 
método explica una proporción relativamente pequeña en la variación del resultado relativa 
a la naturaleza del problema del paciente (Weisz, Weiss, Granger y Morton, 1995; Weisz, 
Weiss, Morton, Granger y Han, 1992) que bien puede interactuar con las habilidades del 
clínico que lo atiende. Esta última forma de variación es apreciable, no sólo porque es 
donde reside el arte de la medicina sino también porque es en el estudio de esa 
variabilidad donde pueden hacerse los más importantes avances futuros en el cuidado de 
la salud, en tanto podamos someterlos al escrutinio empírico. 
 
Depresión mayor 
Se han publicado ya en torno a 20 pruebas de psicoterapia psicodinámica relacionadas 
con el tratamiento de trastornos o síntomas depresivos y de ansiedad (Crits-Christoph, 
1992; Leichsenring, 2001). Junto con otras terapias, ha demostrado tener mejor efectividad 
en pruebas abiertas o comparadas con la lista de espera (Shefler, Dasberg y Ben-Shakhar, 
1995) o con el tratamiento de pacientes externos en general (Guthrie y col., 1999). A la luz 
de los tratamientos alternativos de relativamente fácil disponibilidad, las demostraciones 
críticas se refieren a una equivalencia, o tal vez incluso superioridad, a los enfoques de 
tratamiento alternativos. 
Revisiones 
Ha habido dos recientes revisiones de la literatura relevantes (Churchill y col., 2001; 
Leichsenring, 2001). Además, el Instituto Nacional (de Inglaterra y Gales) para la 
Excelencia Clínica (NICE) está dirigiendo una revisión sistemática para producir directrices 
para el tratamiento de la depresión dentro del Servicio Nacional de Salud. La revisión de 
Churchill y col. se interesaba por tratamientos para la depresión de 20 sesiones o menos 
publicados hasta 1998. De los estudios adecuados para incluir en el metaanálisis, seis 
implicaban la terapia psicodinámica. Se halló que la mejoría era probable en torno al doble 
en la terapia cognitivo-conductual (TCC) que en la terapia psicodinámica. Sin embargo, 
concluir a partir de esto que la TCC es superior a la psicoterapia psicoanalítica en el 
tratamiento de la depresión puede ser prematuro a la luz de las siguientes 
consideraciones: no había superioridad de la TCC sobre otras terapias de las que se 
disponía seguimiento. Las diferencias entre la TCC y otras terapias eran limitadas en 
grupos severamente deprimidos. Numerosas terapias identificadas en la revisión como 
“psicodinámicas” no eran terapias “bona fide” (Wampold, 1997). En un metaanálisis 
anterior de Gloaguen y colegas (1998) que concluía de forma similar que la TCC era 
superior a otras terapias, la superioridad de la TCC no podía ser demostrada una vez que 
las intervenciones sin base científica se eliminaban de las comparaciones (Wampold, 
Minami, Baskin y Callen-Tierney, 2002). Las revisiones metaanalíticas no deberían 
confundir las estimaciones de la efectividad de la psicoterapia psicodinámica a corto plazo 
(PPCP) con la de lasterapias “no bona fide”. 
Un cuadro más positivo emerge aparentemente de la revisión de Leichsenring (2001). Esta 
revisión identificaba seis PAC que contrastaban con la PPCP manualizada y con la TCC 
(Barkham, Rees, Shapiro y col., 2996; Elkin, 1994; Gallagher-Thompson y Steffen, 1994; 
Shapiro y col., 1995; Shea y col., 1992; Thompson, Gallagher y Breckenridge, 1987). La 
revisión concluye que las dos formas de terapia no son sustancialmente diferentes porque 
sólo uno de los estudios revisados sugiere una posible superioridad de la TCC. Calculamos 
que el grado la ratio de riesgo (RR) global es de .91 (con un intervalo de confianza [IC] de 
95%: .77 a 1.06), lo que indica que la TCC tiene sólo un 9% más de probabilidades de 
generar remisión que la PPCP. Aunque no fue incluido en el informe por Leichsenring, la 
comparación metaanalítica del seguimiento de los datos disponibles para estos estudios 
revela en realidad una ligera superioridad para la TCC (RR: .82; 95% CI: .70, .96). Esto 
indica que la TCC incrementa la oportunidad de remisión continuada un 20% más que la 
PPCP. 
Deberíamos considerar la posibilidad de un sesgo de selección en esta revisión. 
Leichsenring incluye la Prueba Colaboradora de Depresión del NIMH en el metaanálisis lo 
cual es, cuando menos, controvertido puesto que la Psicoterapia Interpersonal (PTI) estaba 
incluida como PPCP únicamente porque el terapeuta tenía formación psicodinámica (Elkin, 
1994; Sea y col., 1992). Puesto que ninguno de los que lo desarrollaron ni ningún otro 
revisor considera la PTI como una terapia psicodinámica, parece más prudente no incluirla 
en las revisiones de PPCO. Aun si se excluye este estudio, la superioridad de la TCC 
sobre la PPCO se mantiene (RR: .82, 95% IC: .70, .96). Sin embargo, los otros cuatro 
estudios incluyen una prueba de formación en habilidades sociales relativas a la PPCP 
(Hersen y col., 1984) y un estudio de TCC ofrecido a los cuidadores (Gallagher-Thompson 
y Steffen, 1994), ninguno de los cuales parece relevante para la evaluación de los efectos 
relativos de la TCC para la depresión. De los otros dos estudios, uno era una terapia de 
grupo, no individual, realizada con una población adulta mayor (Thompson y col., 1987). La 
conclusión más apropiada en esta fase debe ser que un metaanálisis de esta literatura es 
prematuro. 
Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinámica con otras 
psicoterapias 
Esta conclusión refleja el lamentable hecho de que existen menos estudios controlados de 
terapia psicodinámica para la depresión de los que uno podría esperar dado el amplio uso 
de este tratamiento para este problema. De hecho, la mayoría de los investigadores usan 
la PPCP como contraste para una terapia alternativa a que son fieles. No es de sorprender 
que la terapia dinámica se considere generalmente menos efectiva (Covi y Lipman, 1987; 
Kornblith, Rehm, O’Hara y Lamparski, 1983; Malean y Hakstian, 1979; Steuer y col., 1984). 
La falta de inversión de los investigadores en el tratamiento de “control” significa que los 
hallazgos de estas investigaciones deberían ser tratados con gran cautela. Estudios mejor 
diseñados e implementados no hallaron diferencia entre la TCC y la PPCP (Bellack, 
Hersen y Himmelhoch, 1981; Thompson y col., 1987). Sin embargo, el escaso tamaño de 
la muestra y la debilidad de su diseño no hablan a favor de basar en estas investigaciones 
ninguna conclusión relativa a la terapia psicodinámica para la depresión. Dos importantes 
estudios sobresalen como sólidas comparaciones de un enfoque cognitivo-conductual y 
uno psicodinámico al tratamiento de la depresión a causa de su tamaño, la cualidad de la 
aleatoriedad, el cuidado en la implementación, la evaluación de las líneas de fondo y la 
medición del resultado, y la claridad de las intervenciones terapéuticas evaluadas. Éstas 
son: (1): el Proyecto de Psicoterapia de Sheffield, y (2) el Estudio de Psicoterapia de 
Helsinki. 
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield 
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield (Barkham, Rees, Stiles y col., 1996; Shapiro y 
col., 1994; Shapiro y col., 1995) organizaba aleatoriamente a 169 pacientes tomando 
criterios del MDD para la TCC o la PPCP. De estos pacientes, 117 completaron el estudio; 
103 fueron seguidos durante un 1 año. El tratamiento fue breve (de 8 a 16 sesiones). La 
mayoría estaría de acuerdo en que 8 sesiones representan una “subdosis clínica” de 
PPCP. Junto con esto, aquellos que recibieron sólo 8 sesiones de terapia psicodinámica no 
estaban tan bien al año como aquellos que recibieron 8 sesiones de TCC. A las 16 
sesiones, los dos tratamientos parecían ser igualmente efectivos (RR: .93, 95% CI: .68, 
1.27). Otro hallazgo importante fue que aquellos con una depresión más severa al 
comienzo del tratamiento tenían menos probabilidad de mantener los beneficios en ambas 
ramas de la prueba. Los pacientes con depresión severa (puntuación según Inventario de 
Depresión de Beck [BDI] >27) parecían requerir un tratamiento más largo 
independientemente del tipo de tratamiento. Sobre un 30% de los pacientes permanecieron 
asintomáticos desde el postratamiento hasta un año después. Esta interacción, sin 
embargo, no se halló en un intento de réplica a pequeña escala con base comunitaria 
(Barkham, Rees, Shapiro y col., 1996). En términos generales, ninguno de estos 
tratamientos a corto plazo (TCC y PPCP) pareció ser sorprendentemente efectivo a medio 
plazo, pero la PPCP obtuvo más resultados en general en comparación con la TCC. 
El estudio de psicoterapia de Helsinki 
La más completa evaluación de la psicoterapia psicodinámica para el trastorno del humor 
realizada hasta ahora proviene del informe inicial del Estudio de Psicoterapia de Helsinki 
(Knet y Lindfors, 2004). Este estudio, de asignación aleatoria ejemplar, comparaba una 
terapia de solución de problemas centralizada en la solución (TFS) con la psicoterapia 
psicodinámica a corto y largo plazo. El estudio también tenía una rama para el 
psicoanálisis pleno, para la cual los sujetos se auto-seleccionaban y luego se les aplicaba 
un filtro para ver si eran adecuados. Hasta ahora, sólo están disponibles los hallazgos 
relacionados con las dos ramas a corto plazo de la prueba. 
La TFS es un enfoque relativamente novedoso (Lambert, 1998) que enfatiza los esfuerzos 
colaboradores de paciente y terapeuta para identificar un problema y hallar soluciones al 
mismo. Se administra una vez cada dos o tres semanas hasta un máximo de 12 sesiones 
(el número real de sesiones en la prueba era de 10 durante unos siete meses y medio). La 
PPCP siguiendo el enfoque de Malan (1976) fue establecida en unas 20 sesiones 
semanales durante 5 ó 6 meses (el número real de sesiones en la prueba fue de 15 
durante un periodo de 6 meses). Los datos se recogieron en tratamientos auxiliares como 
la medicación psicotrópica y el uso adicional de servicios de psicoterapia. Una gama 
inusualmente amplia de evaluaciones se administran en varios momentos (cinco 
evaluaciones en el primer año) hasta 60 meses después de la medición de partida para 
obtener los cambios a largo plazo y “meta-sintomáticos” que se consideran asociados a la 
PPCP. 
Un total de 638 pacientes fueron referidos de los servicios clínicos (no reclutados para el 
estudio mediante un anuncio ni medios parecidos), de los cuales 381 se eligieron y 
aceptaron participar en el estudio. De estos, 97 pacientes fueron asignados a la TFS, 101 
a la PPCP y 128 a la PPLP. Más del 82% de la muestra cumplía los criterios del DSM para 
el trastorno depresivo y el 43% para algún tipo de trastorno de ansiedad; el 57% tenía sólo 
un trastorno del humor y el 14% tenía sólo un trastorno de ansiedad. La muestra parece 
moderadamente severa (la puntuación GAF media fue de 55 y el GSI SCL-90 fue de 1,29), 
ligeramente menos severa que la muestra de Sheffield. La puntuación HAM-D media fuede 15.7. Curiosamente, sólo la cuarta parte de los pacientes tomaba algún tipo de 
medicación psicotrópica. 
Dado el cuidadoso diseño e implementación de la compleja metodología y el tamaño 
excepcionalmente amplio de la muestra (con un potencial adecuado para detectar una 
diferencia del 20%), es impresionante la observación de la ausencia de diferencias 
significativas entre los dos grupos. La reducción en las puntuaciones en depresión y 
ansiedad fue relativamente grande (p. ej. el BDI decreció casi un 50% (de 18 a 10) y el 
Hamilton de 15 a 11 a los 12 meses. El GAF medio se incrementó hasta casi 65. En la 
mayoría de las mediciones, los beneficios se hacían obvios a los 7 meses, y permanecían 
estables a partir de ahí. En torno al 30% del 82% de los pacientes con trastorno del humor 
perdieron el diagnóstico a los 7 meses y los cambios después no fueron estadísticamente 
significativos. Ambas formas de terapia mostraban en torno a un 20% de recuperación a 
partir de los trastornos de personalidad a los 7 meses. Esto aumentaba a un 46% en el 
grupo de PPCP a los 12 meses, pero en la TFS el porcentaje que se recuperó del 
diagnóstico de trastorno de la personalidad no aumentó (RR= 2.1.; 95% CI: 1.36, 3.25). Sin 
embargo, no podemos dar demasiada importancia a esta diferencia dada la ausencia de 
ajustes para el error de Tipo I y el gran número de comparaciones llevadas a cabo. 
Midiendo la recuperación en términos de lograr puntuaciones por debajo del punto de corte 
clínico en el BDI y las clasificaciones de Hamilton, la TFS parecía lograr en cierto modo 
más cambio más rápido, aunque de nuevo sin diferencias significativas tras el punto de los 
9 meses (RR BDI@3monts: .49; 95% CI: .27, .88). El índice de capacidad para trabajar 
mejoró en ambos grupos a los 7 meses con escaso cambio a partir de ahí. Curiosamente, 
los días de baja por enfermedad se redujeron significativamente en ambos grupos. De 
forma similar, la gama de mediciones del funcionamiento social mejoró a los 7 meses pero 
no ofreció un cambio notable después de eso, y no se observó diferencia entre los grupos 
de tratamiento. 
En resumen, la prueba demostró descensos rápidos y generalmente similares en los 
síntomas depresivos auto-reportados y puntuados por el observador durante los primeros 
meses de terapia y reducciones menos prominentes en los síntomas más adelante. La 
remisión fue algo más rápida con la TFS y la recuperación continuada de un diagnóstico de 
trastorno de personalidad fue más marcada para la PPCP. El índice de recuperación 
reportado aquí es comparable con los hallados en otros estudios que implicaban a la TCC. 
A grandes rasgos, el estudio demuestra que una forma genérica de psicoterapia 
psicoanalítica breve es tan efectiva en el tratamiento de la depresión como una forma de 
TCC menos genérica pero previamente establecida con apoyo empírico (Mynors-Wallis, 
Davies, Gray, Barbour y Gath, 1997; Lloyd-Thomas y Tomlinson, 1995). El estudio era 
inusual por la amplitud de los resultados cubiertos. Permitía la observación de que la 
recuperación de la capacidad para trabajar, el funcionamiento social y el funcionamiento de 
la personalidad parece ser mucho menor que las reducciones de los síntomas psiquiátricos 
agudos (p. ej. Pre-Post SMDBDI: 9.65; 95% CI: 8. 66, 10.64; Pre-Post SMS SAS (work) = 
3.33; 95% CI: 3.79, 12.84). La medición en los campos del ajuste social no parece 
aventajar a la PPCP menos focalizada en los síntomas. Esto es importante en la 
interpretación de otras pruebas. El limitado beneficio obtenido en el ajuste social es 
consistente con los modelos actuales de cambio en psicoterapia (Howard, Lueger, Mailing 
y Martinovich, 1993). 
La ausencia de un grupo de control sin tratamiento en este estudio hace difícil valorar la 
proporción de reducciones observadas en los síntomas que no era debida a la 
psicoterapia. Sin embargo, puesto que existen tratamientos efectivos para la depresión, la 
asignación aleatoria de pacientes a una rama de placebo no sería ética: los estudios 
adecuadamente diseñados carecerán inevitablemente de una rama de control sin 
tratamiento. El tratamiento estaba bien descrito pero no plenamente manualizado. No hay 
informes de la adherencia. 
Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinámica con 
la farmacoterapia 
Cuando se ofrecen por separado, la psicoterapia y la medicación son de eficacia 
equivalente, y la psicoterapia rara vez es superior (Roth y Fonagy, en prensa). Hay 
evidencia de “valor añadido” cuando la psicoterapia se añade a la medicación, pero la 
mayoría de esta evidencia se obtiene de estudios sobre PTI y TCC. Dos estudios recientes 
evaluaron añadir la PPCP a un régimen antidepresivo. Un estudio holandés (de Jonghe, 
Kool, van Alst, Dekker y Peen, 2001) asignó 84 pacientes a terapia antidepresiva y 83 
a terapia combinada. El protocolo de farmacoterapia comenzaba con fluoxetina y permitía 
un cambio a amitriptilina si los participantes no respondían y en último lugar a la 
moclobemida. La psicoterapia era una terapia breve de apoyo de orientación psicoanalítica 
asociada con el trabajo del primer autor (de Jonghe, Rijnierse y Jansen, 1994). Un número 
inesperadamente elevado de pacientes rechazó la farmacoterapia por sí sola, así que de 
los 167 pacientes asignados aleatoriamente, 57 comenzaron con farmacoterapia y 72 con 
terapia combinada. El índice de remisión del intento de tratamiento en la psicoterapia 
psicodinámica combinada y el grupo de farmacoterapia en el HDRS fue de un 37% 
mientras que sólo fue del 15% en la muestra de farmacoterapia (RRHDRS>7= 2.36; 95% 
CI: 1.33, 4.18). Los hallazgos indican no sólo que la PPCO y la farmacoterapia combinadas 
se aceptan mejor, sino también que los indicadores sintomáticos del nivel de éxito, tanto 
clínicos como de valoración personal, sugieren altos niveles de éxito. El índice de éxito del 
37%, definido por el HDRS como menos de 7, para el grupo combinado, no es 
impresionante. A través de varias mediciones, sin embargo, durante 24 meses el índice de 
éxito de la terapia combinada es casi del 60% y el de la farmacoterapia sola llega al 40% 
(RRHDRS>7= 1.5; 95% CI: 1.09, 2.06). La superioridad del tratamiento combinado se 
mantiene pero no parece aumentar. No queda claro cómo se compararía el tratamiento 
combinado con una condición de psicoterapia sola. En algunos análisis, ésta ha sido una 
diferencia difícil de demostrar (Thase y col., 1997). 
Un segundo estudio de comparación (Burnand, Andreoli, Kolatte, Venturini, y Rosset, 
2002) asignó aleatoriamente 95 pacientes a una combinación (clomipramina y PPCP) o a 
una condición de sólo clomipramina. A pesar de un índice de desgaste del 22%, el análisis 
del intento de tratamiento reveló menos fallos en el tratamiento combinado así como 
mejores puntuaciones de ajuste al trabajo. No se notaron diferencias entre grupos en el 
HDRS, sin embargo. Hubo casos más frecuentes de hospitalización y más días de ingreso 
para el tratamiento de sólo clomipramina. La terapia combinada también se asoció con 
menos días de falta al trabajo. Esto, junto con el ahorro en los costes de hospitalización 
condujo a un ahorro estimado por episodio de $2300. Debería hacerse notar que los 
beneficios de la PPCP eran detectables aun cuando el grupo de farmacoterapia tuviera 
algún input psicológico no específico (placebo de atención) y la psicoterapia fuera realizada 
por enfermeras en lugar de por psicoterapeutas acreditados. Este último hallazgo resuena 
el éxito de otras intervenciones psicodinámicas en las que el terapeuta está supervisado 
pero no es un psicoterapeuta psicoanalítico con formación completa (Bateman y Fonagy, 
2001). 
Factores de proceso y variables moderadoras 
El apoyo para un enfoque psicodinámico al tratamiento de la depresión también puede 
provenir de la demostración de que la inclusión de intervenciones específicade un enfoque 
psicoanalítico está asociada con un buen resultado incluso en terapias para la depresión 
nacidas de una orientación diferente. Por ejemplo, en un estudio de TCC, la medida del 
foco en las “cuestiones parentales” resultó estar asociada positivamente con el resultado 
(Hayes, Castonguay y Goldfried, 1996). En otro estudio, de TCC y PPCP, las diferencias 
entre el éxito de cada intervención parecían estar relacionadas con el uso de 
intervenciones prototípicamente consideradas “psicoanalíticas” (Ablon y Jones, 1998). Sin 
embargo, puede reunirse una evidencia similar en favor de la TCC. Usando el mismo 
instrumento (el Q-Sortsort de Psicoterapia de Enrico Jones) en cintas de la prueba de 
tratamiento de la depresión del NIMH, Ablon y Jones demostraron la superioridad de las 
terapias en las que las codificaciones de los procesos de PTI y TCC se aproximaban más 
al prototipo de la TCC (Ablon y Jones, 1999, 2002). Los estudios de proceso y resultado de 
la psicoterapia psicodinámica no han demostrado poderosas asociaciones entre el cambio 
y el supuesto mecanismo de la acción. Por ejemplo, se ha informado de una asociación 
negativa entre el número de interpretaciones de la transferencia y el resultado de la 
terapia, indicando que el uso excesivo de esta técnica, frecuentemente considerada por los 
clínicos como esencial para el éxito terapéutico, puede incluso ser iatrogénica (Conolly y 
col., 1999). 
Resumen 
La base actual de evidencia de la terapia psicodinámica para la depresión es débil en 
relación con el número de terapeutas psicoanalíticos y el índice en que se está 
acumulando evidencia para otros enfoques. El enfoque psicodinámico puede ser 
marginado, no por su relativa falta de efectividad, sino por la escasez de demostraciones 
convincentes de su posibilidad de comparación con alternativas con “apoyo empírico”. Hay 
alguna evidencia sobre la terapia psicodinámica breve (hasta 24 sesiones) pero no la hay 
para la terapia a largo plazo o psicoanálisis, a pesar del hecho de que los datos obtenidos 
a partir de pruebas de depresión indican la necesidad de un tratamiento más intensivo. 
Como observan Westen y Morrison (2001) la evidencia de la efectividad de la TCC para la 
depresión a medio plazo no es sólida. Sin embargo, ninguna de las terapias parece diferir 
marcadamente de la otra. En los dos casos en la que la terapia psicodinámica breve se 
comparó con la TCC o la terapia de solución de problemas, el tamaño observado de los 
efectos fue similar en los grupos contrastados y, a su vez, similar a los resultados 
reportados en otros estudios de TCC, PTI y terapia de pareja. 
En líneas generales, en 4-6 meses de terapia, en torno a la mitad de los tratados tienen 
probabilidades de remitir. En torno a la mitad de éstos experimentarán una remisión en los 
siguientes 12 meses. Como observan Roth y Fonagy (en prensa), los datos son 
consistentes con la suposición de que una proporción de pacientes en cualquier muestra 
de investigación responderá a una intervención terapéutica de cualquier tipo. Una 
estrategia futura adecuada para la investigación de la psicoterapia psicodinámica en la 
depresión puede ser comparar la efectividad de la psicoterapia psicodinámica a 
relativamente largo plazo con formas alternativas de intervención en pacientes que no 
responden en pruebas de TCC, PTI, o farmacoterapia. Otro punto flaco de la base de 
evidencia para los estudios de depresión con tratamiento psicodinámico es que ninguna 
PPCP fue testada dos veces por grupos de investigación independientes (Chambless y 
Hollín, 1998). La mayoría de los manuales sujetos a una investigación sistemática son 
idiosincrásicos y su testeo se restringe a la situación en que se desarrollaron. 
 
Trastornos de ansiedad 
La investigación en trastornos de ansiedad normalmente está dividida en investigación 
sobre la fobia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico (con y sin 
agorafobia), trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno obsesivo-compulsivo 
(TOC). Estos, que a menudo coinciden con la depresión (Brown, Campbell, Lehman, 
Grisham y Mancill, 2001), son los trastornos que más frecuentemente se encuentran tanto 
en las encuestas de población como en los servicios primarios de salud mental. Los 
trastornos de ansiedad son centrales a la teoría psicoanalítica (Milrod, Cooper y Shear, 
2001) y probablemente son las dolencias más comunes en la práctica terapéutica 
psicodinámica. Es decepcionante que, al menos para dos de los dos problemas de 
ansiedad más comunes (las fobias sociales y las fobias específicas) no haya pruebas 
controladas de diagnóstico específico de terapia psicodinámica específicas a la diagnosis. 
El campo está dominado por paquetes de TCC que combinan una gama de enfoques con 
casi ningún estudio de enfoques no conductuales a excepción de una pequeña prueba de 
terapia interpersonal (Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999). 
Trastorno de ansiedad generalizada 
Los tratamientos desarrollados para el trastorno de ansiedad generalizada están 
dominados por el manejo de la ansiedad (relajación, autodiscurso positivo) y la terapia 
cognitiva focalizada en la identificación y modificación de los pensamientos preocupantes. 
Dada la escasez de la literatura, las revisiones meta-analíticas y sistemáticas no son muy 
informativas. El meta-análisis de Westen y Morrison (2001) identifica un estudio de terapia 
psicodinámica (terapia de expresión de apoyo) (Crits-Cristoph, Connolly, Azarian, Crits-
Cristoph y Shappell, 1996) pero no aborda las diferencias en la eficacia a través de los 
cuatro tipos de terapia examinados. En otro meta-análisis, Fisher y Durham (1999) 
establecieron un corte clínico en la Escala Spielberger de Rasgos de Ansiedad para 
identificar la proporción de participantes que se recuperan en el periodo posterior a la 
terapia y permanecen en remisión a los seis meses, así como aquellos que se recuperan 
en los seis meses posteriores a la terapia. Según estos criterios, en total, a los 6 meses el 
36% no había cambiado, el 24% había mejorado, y el 38% se había recuperado. Sólo el 
4% de los pacientes se consideraron recuperados tras la terapia psicodinámica. Pero esto 
está basado sólo en un estudio (Dirham y col., 1994). Esto contrasta con el 60% para la 
terapia individual de relajación y el 51% para la TCC. Notablemente, la terapia no directiva 
mostró tener índices de recuperación del 38%, sugiriendo que ni la relajación ni la 
reestructuración de los pensamientos preocupantes son necesarias para una mejora 
sustancial. Sin embargo, la revisión incluye demasiadas pocas pruebas como para ser una 
afirmación definitiva sobre la relativa efectividad de estas terapias en la ansiedad. 
Numerosos estudios individuales sobre psicoterapia psicodinámica han ofrecido algunos 
datos relevantes. Se han reportado dos pruebas abiertas. Crits-Cristoph y colegas (1996) 
siguieron a 26 pacientes durante un año. Los pacientes tuvieron 16 sesiones con una 
frecuencia semanal seguidas por una sesión de refuerzo cada 3 meses. En la pos-terapia, 
el 79% ya no cumplía los criterios diagnósticos para el TAG. 
Un segundo estudio de Durham y colegas (Durham y col., 1999) comparaba la 
psicoterapia de base analítica con la TCC y el tratamiento para el manejo de la ansiedad 
en una PAC. Noventa y nueve pacientes con un diagnóstico de TAG durante al menos 6 
meses (lo que significa una duración de 30 meses) fueron asignados aleatoriamente a TCC 
o psicoterapia analítica de alta o de baja frecuencia (semanal o quincenalmente). 
Desgraciadamente, los grupos terminaron poco igualados, con los pacientes de TCC de 
baja frecuencia significantemente menos gravemente afectados. Es importante señalar que 
los beneficios de la psicoterapia psicoanalítica eran menos que los de la terapia cognitiva 
pero también era menos probable que se mantuvieran al año. Así, aunque el 60%de los 
pacientes tratados con TCC cumplían criterios de cambio clínicamente significativos al año 
de seguimiento, esto sólo se daba en el 14% de los que hicieron psicoterapia analítica (RR 
HARS=.11; 95% CI: .03,.37). En esta fase, la frecuencia más alta se asoció con un mejor 
mantenimiento de los beneficios tanto para la TCC como para la psicoterapia analítica. Sin 
embargo, cuando la muestra fue seguida casi una década después del fin del tratamiento 
(Dirham, Chambers, MacDonald, Power y Major, 2003), sólo la mitad de aquellos que 
lograron la recuperación a los 6 meses mantenían sus beneficios a tan largo plazo. En esta 
fase, no había diferencia en el resultado entre los participantes tratados con TCC y los que 
no lo fueron. 
Una limitación importante de esta prueba, pero también un indicador útil, fue la naturaleza 
de la terapia psicoanalítica ofrecida. Los dos terapeutas, si bien ambos experimentados 
psiquiatras, estaban formándose en psicoanálisis y no han reportado tener una formación 
especial en métodos terapéuticos breves, ni manual que seguir. Bajo estas circunstancias, 
es altamente probable que la terapia suministrada no fuera una versión efectiva de PPCP. 
Si la efectividad de la terapia cognitiva fuera evaluada sobre la base de dos individuos 
formados en TCC genérica sin más formación específica de la prueba, generalmente sería 
considerada inaceptable. Es posible, puesto que las técnicas usadas no se especifican en 
el informe, que estos terapeutas usaran técnicas inadecuadas tomadas de la terapia a 
largo plazo en la que estaban formados y que las aplicaran inútilmente en un contexto de 
duración temporal limitada. 
Trastorno de pánico 
Como sucede con el TAG, las terapias “psicodinámicas” no directivas se han usado como 
tratamientos de control en numerosas pruebas de TCC (p. ej. Beck, Sokol, Clark, Berchick 
y Wright, 1992; Craske, Maidenberg y Bystritsky, 1995). La ausencia relativa de equilibrio 
terapéutico hace sospechosas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a partir de las 
mismas puede tener pocas implicaciones para la efectividad de los tratamientos 
psicodinámicos a corto plazo. Cuando se hace más esfuerzo por crear un placebo creíble, 
las diferencias entre los grupos en tratamiento y de control se reducen o desaparecen 
completamente. Por ejemplo, un estudio adjudicó aleatoriamente 45 pacientes con 
trastorno de pánico a 15 sesiones de TCC o a una terapia descrita como “no prescriptiva” 
en la que se animaba al terapeuta a ofrecer una escucha reflexiva (Shear, Pilkonis, Cloitre 
y Leon, 1994). No se hallaron diferencias significativas ni el período posterior a la terapia ni 
el seguimiento a los 6 meses. En una reproducción parcial, el mismo grupo (Shear, Houck, 
Greeno y Masters, 2001) halló una diferencia entre la TCC y su forma de terapia no 
prescriptiva, pero la diferencia es pequeña en relación con las intervenciones de control 
menos creíbles. En el meta-análisis de Nordhus y Pallesen (2003) de los tratamientos 
psicológicos para la angustia de la fase final de la vida, se apuntan numerosos estudios en 
los cuales la efectividad de la TCC es reducida o incluso invertida cuando la condición de 
control es un placebo psicoterapéutico altamente creíble (p. ej. Wetherell, Gatz y Craske, 
2003). 
Hay pocas pruebas de terapia psicodinámica breve para el pánico y ninguna aborda 
inequívocamente la efectividad de este enfoque. Milrod y sus colegas han trabajado 
durante muchos años para establecer la base de evidencia para una psicoterapia 
psicoanalítica manualizada focalizada en el pánico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro, 1996; 
Busch, Milrod y Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este equipo informa 
de una prueba abierta de psicoterapia psicoanalítica con 21 pacientes a los que se ve dos 
veces por semana durante 12 semanas con un seguimiento de 6 meses (Milrod, Busch y 
col., 2001; Milrod y col., 2000). Dieciséis de los 21 participantes mostraron remisión 
(definida como una reducción en cuanto al punto de partida del más del 50% en la escala 
de gravedad del trastorno de pánico). Los resultados se probaron estables en un período 
de seguimiento inusualmente prolongado de 40 semanas. De aquellos que completaron el 
tratamiento, se consideró que en el 93% había remitido al final del tratamiento y en el 90% 
en el seguimiento. 
El estudio es ejemplar en muchos sentidos. En concreto, se prestó cuidadosa atención a 
las cuestiones de medición, la cuidadosa formación de los terapeutas y a la integridad de 
tratamiento. También es sobresaliente por la implicación de psicoanalistas sénior en el 
diseño y la administración de este tratamiento estructurado y focalizado en los síntomas 
aunque inequívocamente psicoanalítico. Aunque los tamaños del efecto son comparables a 
los observados en las mejores pruebas de terapia cognitivo-conductual (p. ej. Barlow, 
Gorman, Shear y Woods, 2000), la ausencia de un grupo de control y el tamaño 
relativamente pequeño de la muestra limita la generalizabilidad de las conclusiones. 
Wiborg y Dahl (1996) elaboraron un informe de un estudio controlado que examinaba el 
efecto de añadir terapia psicodinámica al tratamiento con clomipramina. Treinta pacientes 
fueron asignados aleatoriamente a clomipramina o a clomipramina con 15 semanas de 
psicoterapia dinámica manualizada basada en el trabajo de Davanloo, Malan, Strupp y 
Binder. Hubo un seguimiento a los 6, 12 y 18 mese del tratamiento. AlL final del 
tratamiento, todos los pacientes en el grupo de tratamiento combinado se habían librado de 
los ataques de pánico (RRHRSD= 1.33; 95% CI: 1.04, 1.72) pero a los 6 meses de 
seguimiento, todos los sujetos tratados con clomipramina estaban libres de pánico. A los 
18 meses, el 75% del grupo tratado sólo con medicación había sufrido una recaída, siendo 
sólo el 20% del grupo que había recibido psicoterapia (RRHRSD= 3.2; 95% CI: 1.45, 7.05). 
Las diferencias eran obvias aun cuando se hicieron ajustes para la gravedad inicial de los 
síntomas y el ajuste social. Se observaron más ventajas en cuanto que el grupo de 
psicoterapia reportó menos efectos secundarios provocados por la medicación. Este 
estudio ofrece evidencia de que la PPCP es un complemento efectivo a la farmacoterapia 
para el trastorno de pánico, pero por supuesto no puede hablar de la efectividad de este 
tratamiento en ausencia de la clomipramina. También es importante apuntar que la 
clomipramina fue administrada por el psicoterapeuta que realizaba el tratamiento en la 
rama experimental de la prueba pero por un médico general sin formación psiquiátrica en 
el grupo de control. Los hallazgos confirman los resultados de una prueba anterior (Klein, 
Zitrin, Woerner y Ross, 1983) en la que el efecto de la imipramina para los problemas 
fóbicos fue (para sorpresa de los autores) aumentado con tanta fuerza por la PPCP como 
por la terapia conductual (RR= .97; 95% CI: .66, 1.43) 
Como se ha descrito anteriormente, el Estudio de Psicoterapia de Helsinki (Knekt y 
Lindfors, 2004) incluía un número importante de individuos diagnosticados con trastorno de 
pánico (n= 34) y trastorno de ansiedad generalizado (n= 37). Además, los autores 
observaron que prácticamente todos los pacientes (más del 95%) tenía puntuaciones de 
Ansiedad de Hamilton de más de 7 en el punto de partida. Había una ligera diferencia, no 
significativa estadísticamente, entre los grupos en cuanto al impacto del tratamiento en los 
problemas de ansiedad: el 56% de aquellos con trastornos de ansiedad perdió su 
diagnóstico a los 7 meses de PPCP comparados con el 42% de los que estaban realizando 
TFS (RRHARS= 1.34; 95% CI: 1.0, 1.78). A los 12 meses, la diferencia había disminuido al 
62% y 52% respectivamente (RRHARS= 1.19; 95% CI: .93, 1.51). Aunque esta diferencia 
no es significativa, pone de relieve el potencial de la PPCP para asistir rápidamente en los 
problemas de ansiedad y dedepresión. Hubo una disminución del 34% en la Escala de 
Valoración de la Ansiedad de Hamilton para la PPCP y una disminución del 28% para la 
TFS a los 12 meses, pero casi toda esta disminución se había logrado a los 7 meses. 
Condiciones relacionadas con el estrés: Trastorno por estrés postraumático (TEPT) 
y reacción compleja de sufrimiento 
Los enfoques psicodinámicos al TEPT se focalizan en el significado del suceso traumático 
para el sentimiento de self de la persona y su lugar en el mundo exterior (Horowitz, 
Marmar, Weiss, DeWitt y Rosenbaum, 1984). Los estudios que apoyan este enfoque son 
bien informes de casos o bien pruebas abiertas. Las pruebas abiertas del tratamiento 
psicodinámico de víctimas femeninas de ataques sexuales han sido generalmente 
positivas pero problemáticas metodológicamente (Creer y Beutler, 1980; Perl, Westlin y 
Peterson, 1985; Roth, Dye y Lebowitz, 1988). 
Scarvalone y colegas (1995) contrastaron una terapia psicodinámica grupal con un grupo 
de control de lista de espera. Todos los participantes (N= 40) tenían historias de abuso 
sexual, aunque no todos tenían síntomas de TEPT en la actualidad. Tras el tratamiento, el 
39% de aquellos que estuvieron en el grupo psicodinámico, en oposición al 83% de los que 
estuvieron en el grupo de control, encajaban con los criterios diagnósticos. (RRDPTSD= 
.47; 95% CI: .27, .83). 
Una PAC relativamente amplia de Holland (Brom, Kleber y Defares, 1989) contrastaba la 
terapia psicodinámica, la hipnoterapia y la desensibilización al trauma en el tratamiento de 
114 individuos con un diagnóstico de TEPT. Muchos estaban desolados y sólo en torno al 
20% informó haber vivido un suceso traumático. También había un grupo de control de 
lista de espera. La duración media del tratamiento variaba según las condiciones 
(desensibilización al trauma= 15 semanas, hipnoterapia= 14,4 semanas, PPCP= 18.8 
semanas). El estudio informó que todos los tratamientos eran superiores al grupo de 
control de lista de espera, con mejoras clínicamente significativas en torno al 60% de los 
pacientes tratados y el 26% de los no tratados (RRDPTSD= 2.28; 95% CI: 1.12, 4.64). En 
el postratamiento, la terapia psicodinámica pareció tener los efectos más débiles, pero los 
cambios terapéuticos continuaron en este grupo y en el seguimiento coincidieron o 
superaron a los de otras terapias. Curiosamente, la desensibilización al trauma tuvo una 
mayor influencia en las intrusiones y la terapia psicodinámica tuvo más influencia en la 
evitación. 
La reacción de sufrimiento complejo fue el foco de una PAC posterior de psicoterapia 
individual breve en contraste con una terapia grupal llevada a cabo por voluntarios no 
clínicos expertos por su experiencia (Marmar, Horowitz, Weiss, Wilner y Kaltreider, 1988). 
La terapia estaba basada en el modelo de Horowitz de dolor patológico y fue realizada por 
terapeutas experimentados. Sesenta y un pacientes fueron adjudicados aleatoriamente, y 
los resultados se evaluaron al final del tratamiento, a los 4 meses, y al año de haber 
finalizado. Los pacientes recibieron 12 sesiones de terapia en cada grupo. La superioridad 
del grupo de psicoterapia fue principalmente en cuanto a reducir el sentimiento de pesar en 
las fases tempranas y al final del tratamiento. Casi un tercio de aquellos que estaban en 
tratamiento grupal terminaron en el primer tercio del tratamiento (RRDROPOUT= .42; 95% 
CI: .24, .73). Los resultados del auto-reporte ofrecieron evidencias de la superioridad de la 
psicoterapia a los 4 meses y al año en el índice de severidad general (ISG) del SCL-90 
(SMDSCL90= .6; 95% CI: -1.1, -0.8). Aparte del ISG, los índices del observador y las 
diferencias del auto-reporte favorecieron a la psicoterapia de grupo pero no fueron 
estadísticamente significativos. Lo más probable es que esto fuera porque el grupo de 
autoayuda fue sorprendentemente efectivo, al menos para aquellos que asistieron a él. 
Esta prueba fue diseñada antes del reconocimiento más amplio del valor de los grupos de 
autoayuda; de otro modo tal vez los investigadores podían haber elegido una comparación 
menos desafiante. 
Un programa impresionante de trabajo realizado por William Piper y colegas (Piper y col., 
1991; Piper, Joyce, McCallum y Azim, 1998) examinaba los efectos de la terapia 
interpretativa limitada en el tiempo, tanto en un contexto individual como de hospitalización 
parcial (Piper, 1996). Sin embargo, estos estudios fueron realizados con muestras 
heterogéneas de pacientes psiquiátricos externos y por lo tanto no son relevantes para una 
revisión basada en el diagnóstico. Una prueba importante exploraba el valor de la terapia 
de grupo interpretativa versus la de apoyo para individuos con reacciones complicadas de 
sufrimiento (Ogrodniczuk, Piper, McCallum, Joyce y Rosie, 2002; Piper, McCallum, Joyce, 
Rosie y Ogrodniczuk, 2001). Ambas terapias se modificaron para que fueran apropiadas 
para el tratamiento grupal del dolor, pero mientras que la terapia interpretativa estaba 
encaminada a fomentar el insight en cuanto a los conflictos repetitivos asociados con las 
pérdidas, la terapia de apoyo incluía el elogio y la gratificación. Los tratamientos eran 
manualizados, las sesiones se grabaron en video, y los grupos se reunieron 12 veces 
durante 90 minutos una vez por semana. Ambos tratamientos fueron efectivos en cuanto a 
una gama excepcionalmente amplia de mediciones de resultados que abarca síntomas 
generales, síntomas de sufrimiento y problemas que constituyen objetivos. El hallazgo más 
informativo que se extrae de este estudio fue la interacción entre el tipo de terapia y la 
medición de la relación de objeto. La capacidad de introspección psicológica se asoció con 
la mejora tanto en la terapia interpretativa como en la de apoyo. Se halló que una curiosa y 
compleja medición, basada en la entrevista, de la cualidad de las relaciones de objeto, la 
QOR (Piper y col., 1991) interactuaba con estos modos de terapia en un modo 
significativamente relacionado con las formulaciones psicodinámicas. Las relaciones de 
objeto de calidad o maduras según el QOR parecen predecir un mayor beneficio a partir de 
la terapia interpretativa, mientras que aquellas relaciones consideradas más primitivas, de 
búsqueda, o controladoras, tenían más probabilidad de beneficiarse de la terapia de apoyo. 
Una investigación posterior (Piper, Ogrodniczuk, McCallum, Joyce y Rosie, 2003) sugería 
que el equilibrio de expresiones de afecto positivo y negativo durante la terapia era el 
mediador importante de esta asociación. Este programa sugiere que la PPCP puede ser un 
tratamiento relativamente efectivo para las reacciones de sufrimiento complejo y que los 
individuos con representaciones más maduras de las relaciones interpersonales tienen 
más probabilidad de beneficiarse de él. 
Resumen 
La investigación del tratamiento de la ansiedad representa la “home base” [N. de T.: home 
base es un término que alude, en el juego de béisbol, al lugar donde el bateador recibe la 
bola] de los enfoques cognitivo-conductuales. El TAG representa su desafío más 
importante. Una prueba no controlada sugería que la PPCP podía tener algo que ofrecer a 
estos pacientes. Una prueba controlada comparando una forma no específica de PPCP 
con la terapia cognitiva mostró que esta última era sustancialmente más efectiva a corto y 
medio plazo. Los resultados decepcionantes de la rama psicodinámica de la prueba 
pueden relacionarse con la no especificidad y la naturaleza no estructurada de esta 
terapia. 
Los ataques de pánico parecen estar relativamente bien tratados de 15 a 20 sesiones de 
TCC. Existe un prometedor enfoque terapéutico psicodinámico al pánico que puede 
equiparar en eficacia a la TCC y que requiere una ampliación y una duplicación en pruebas 
controladas multicentro. La superioridad de la TCC sobre otros enfoques es probablemente 
limitada, tal como muestranlos reducidos tamaños del efecto en las pruebas controladas 
con tratamientos de placebo activo. El desafío para un enfoque psicodinámico es identificar 
un modo de abordar las limitaciones en TCC, bien en términos de eficacia a largo plazo 
(Milrod y Busch, 1996) o en términos de un impacto más penetrante en el funcionamiento 
social. Curiosamente, la evidencia obtenida a partir de la prueba de Helsinki, donde existía 
un foco de investigación, no apoyó la opción de que la terapia psicodinámica a corto plazo 
tuviera un mayor impacto en el funcionamiento social que los tratamientos focalizados en 
los problemas. La evidencia del tratamiento de TEPT es también escasa, a pesar de la 
implicación central de los clínicos psicoanalíticos en elaborar el mapa de las 
consecuencias del trauma en la infancia y traumas posteriores. Estudios controlables 
disponibles se refieren al sufrimiento complicado y las reacciones de congoja, y no a la 
exposición al trauma. Sin embargo, los hallazgos de esas pruebas son generalmente 
positivos, aunque no son en absoluto totalmente definitivos. 
Es llamativo que se haya realizado tan poca investigación para establecer la pertinencia de 
los enfoques psicodinámicos respecto a la ansiedad, que es tan central tanto para la teoría 
como para la práctica psicoanalítica. Posiblemente los terapeutas psicodinámicos no 
consideren los síntomas de la ansiedad lo suficientemente importantes, como puede 
sugerir el término de Freud angustia señal. Pasando por alto el problema superficial de los 
síntomas de la angustia, intentan lograr el cambio en las estructuras subyacentes incluso 
en las terapias breves. Perdiendo el foco, encuentran relativamente difícil provocar el 
cambio. Es preciso un enfoque como el de Milrod, que retiene el foco en el síntoma al 
tiempo que explora los determinantes inconscientes, para lograr el cambio rápido. La 
importancia de los problemas relacionados con la angustia demanda que se inicien más 
estudios. 
 
Trastornos de alimentación 
Anorexia nerviosa 
La mayoría de los tratamientos actuales para la anorexia nerviosa (terapia conductual [TC], 
TCC, terapia familiar, psicoterapia psicodinámica) reconocen la importancia de establecer 
un régimen dietético adecuado que es común a todos los tratamientos. Un primer estudio 
(Hall y Crisp, 1987) asignó 30 pacientes anoréxicos bien a consulta dietética bien a 
psicoterapia. La psicoterapia era psicodinámica, impartida bien individualmente o 
implicando a toda la familia durante 12 sesiones con intervalos de dos semanas. El grupo 
de orientación dietética suponía 15 sesiones de una hora a intervalos semanales o 
quincenales con un dietista. No hubo diferencia entre los grupos en cuanto al peso corporal 
en el postratamiento ni en el seguimiento al año de finalizarlo. Aquellos que recibieron 
psicoterapia mostraron mejores puntuaciones de ajuste social y sexual. Los tamaños de la 
muestra hicieron difícil interpretar estos resultados, porque la mayoría de los participantes 
en la rama de la anorexia mostraron un aumento de peso sustancial y el promedio inferior 
en cuanto a los grupos de control fue debido a tres individuos que mostraron una pérdida 
de peso sustancial. No es necesario decir que en este primer estudio la psicoterapia 
(PPCP) no estaba manualizada. 
Un estudio influyente de Russell y colegas (1987) contrastó la terapia familiar e individual 
para 80 pacientes internos, la mayoría de los cuales (57) eran anoréxicos. La terapia no 
era estrictamente psicodinámica en cuanto que incluía técnicas cognitivas y estratégicas. 
En líneas generales, la mayoría de pacientes en ambos grupos tuvo un resultado pobre al 
año (61%), y sólo menos de la cuarta parte obtuvo buenos resultados. Aunque indicaba la 
dificultad general de tratar a este grupo de pacientes, este estudio también sugería que a 
los pacientes con aparición tardía del trastorno (después de los 19 años) les iba mejor con 
la terapia individual. Este hallazgo fue parcialmente confirmado en un seguimiento a los 5 
años (Eisler y col., 1997). La superioridad de la terapia familiar está restringida a pacientes 
anoréxicos con una aparición temprana y una historia relativamente corta. 
La prueba más amplia que implicaba a la PPCP fue la de Dare y colegas (2001). Ochenta y 
cuatro pacientes fueron reclutados para PPCP basada en el enfoque de Malan, terapia 
familiar (Dare y Eisler, 1997) y terapia analítica cognitiva (Ryle, 1990). El grupo de control 
recibió atención psiquiátrica estándar (por parte de psiquiatras en formación). Esta prueba 
fue desarrollada en un marco de cuidado terciario; la mayoría de los pacientes había tenido 
uno o más fracasos en sus tratamientos. No era de extrañar que los resultados fueran 
pobres (los incrementos medios de peso fueron pequeños y hubo pacientes que llegaron a 
la desnutrición) pero ofrecieron evidencia para los tres enfoques de tratamiento. Tras un 
año de tratamiento, en torno a la tercera parte de los pacientes en cada una de las 
especialidades psicoterapéuticas ya no cumplía los criterios del DSM para la anorexia 
nerviosa, en comparación con sólo el 5% de los que recibían tratamiento rutinario (RRDAN: 
7.0; 95% CI: 1.0, 48.9). No fue posible diferenciar claramente entre las tres psicoterapias 
especializadas en cuanto una mejora basada en la ganancia de peso, menstruación y 
síntomas bulímicos, aunque el ratio de probabilidades de mejora en PPCP y terapia 
familiar fue mejor y significativamente diferente del del tratamiento de rutina (RRFOCAL: 
1.99; 95% CI: .85, 4.68) (RRFAMTHER: 1.55; 95% CI: .63, 3.84). El estudio fue poco 
impulsado, sin embargo, y el seguimiento fue parcial. 
Crisp y colegas (1991) informan de una PAC con 20 pacientes ubicados en una de las 
cuatro ramas de tratamiento: tratamiento interno, psicoterapia externa individual y familiar 
(12 sesiones durante 10 meses), 10 sesiones de terapia de grupo y evaluación inicial junto 
con tratamiento como suele ser normal en la atención social. El grupo de terapia individual 
fue significativamente mejor al final del tratamiento que los de pacientes internos y el grupo 
de tratamiento mínimo. La psicoterapia individual fue estructurada, en cierto modo ecléctica 
en cuanto a orientación, y realizada por psicoterapeutas con experiencia. El grupo de 
pacientes internos recibió una serie de tratamientos basados en técnicas conductuales 
junto con tratamientos del medio y terapia individual y familiar. Gowers y colegas (1994) 
elaboraron un informe sobre el resultado del grupo de pacientes externos en comparación 
con el grupo de tratamiento mínimo dos años después de haber finalizado el tratamiento. 
Los miembros del grupo de externos mantuvieron y siguieron mejorando su ganancia de 
peso, que era más del doble que la del grupo de control. Mientras que se juzgó que el 60% 
del grupo de psicoterapia estaba bien (dentro del 15% del peso de la población media 
[PPM], menstruación y hábitos alimenticios normales) o casi bien (dentro del 15% del PPM, 
menstruación casi normal y/o hábitos alimenticios anormales), sólo se consideró así el 20% 
del grupo de control (RRDAN: 3.0; 95% CI: 1.16, 7.73). A pesar del reducido tamaño de la 
muestra, el estudio sugiere que se producen sustanciales beneficios para los pacientes 
anoréxicos a partir de la terapia psicodinámica apoyada por terapia familiar. Sin embargo, 
la forma de terapia ofrecida fue ecléctica en lugar de ser una forma pura de PPCP; por 
tanto, los elementos efectivos pueden estar en realidad asociados con los elementos 
estratégicos o directivos. 
Bulimia nerviosa 
La mayoría de pruebas en la literatura (en torno a 30) usaban técnicas conductuales o 
cognitivo-conductales (Hay y Bacaltchuk, 2001; Thompson-Brenner y col., 2003). Los 
índices de recuperación del intento de tratamiento son sólo de alrededor del 33% con una 
ventaja para las terapias individuales y sin una superioridad