Fonagy, Psicoterapias psicodinámicas

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Psicoterapias psicodinámicas: práctica basada en la evidencia y sabiduría 
clínica. 
Consideraciones metodológicas 
Evidencia para la práctica basada en la evidencia 
Esta revisión está basada en lo que patrocinadores e investigadores suelen 
considerar como evidencia apropiada (Clarke y Oxman, 1999). Los criterios 
que se utilizan para determinar lo que cuenta como práctica basada en la 
evidencia deben ser a su vez testados empíricamente. Su especificidad (la 
probabilidad de identificar falsamente un tratamiento como efectivo) y 
sensibilidad (la oportunidad de clasificar por error un tratamiento efectivo 
como no efectivo) deberían establecerse frente a una variada gama de otros 
criterios de salud pública. Los mismos estándares empíricos deberían 
aplicarse a estos criterios al igual que sería de esperar en asociación con 
otras tareas clínicas de toma de decisiones. La validez aparente, que es lo 
que actualmente tenemos, es claramente insuficiente. Los tratamientos 
designados como “basados en la evidencia” por ciertos criterios deben ser 
distinguibles de los tratamientos que no satisfacen estos criterios en varios 
indicadores simultáneamente independientes pero relevantes, tales como 
la coherencia teórica, el impacto en la salud pública y la aceptabilidad 
usuario/consumidor. 
La ausencia de evidencia o la inefectividad de la misma 
La categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina 
dos grupos de tratamientos radicalmente diferentes: aquellos que han sido 
adecuadamente testados y han resultado inefectivos para un grupo cliente, 
y aquellos que no han sido testados en absoluto. Es importante hacer esta 
distinción, puesto que el que un tratamiento no haya sido sometido al 
escrutinio empírico puede tener poco que ver con su probable efectividad. 
Puede tener más que ver con la cultura intelectual dentro de la cual operan 
los investigadores, la disponibilidad de manuales de tratamiento y las 
percepciones de los pares o el tercero que lo financie acerca del valor del 
tratamiento (lo cual puede ser critico tanto para los fondos para la 
investigación como para su publicación). El psiquiatra británico de 
orientación psicodinámica Jeremy Holmes (2002) ha sostenido 
elocuentemente en el British Medical Journal que la ausencia de evidencia 
para un tratamiento psicoanalítico no debe confundirse con la evidencia de 
que sea inefectivo. En concreto, le preocupaba que la terapia cognitiva 
fuera adoptada por defecto a causa de su investigación y su estrategia de 
mercado más que por su superioridad intrínseca. Sostenía que: los 
fundamentos de la terapia cognitiva son menos seguros de lo que a 
menudo se cree; el impacto de la terapia cognitivo conductual (TCC) en una 
enfermedad psiquiátrica de larga duración no ha sido demostrado; en una 
“prueba de vida real”, al menos la sección de TCC tuvo que ser 
interrumpida por su escasa aceptación por parte de un grupo problemático 
de pacientes que sin embargo aceptó y obtuvo beneficios de la terapia de 
pareja (Leff y col., 2000); el efecto de la TCC se exagera mediante 
comparaciones con controles de lista de espera; y ha emergido un enfoque 
de terapia conductual post-cognitiva (p. ej. Teasdale y col., 2000; Young, 
1999) que se apoya cada vez más en las ideas psicodinámicas. 
Aunque coincidimos totalmente con la perspectiva de Jeremy Holmes, aun 
cuando nuestro trabajo con Tony Roth forme parte del objetivo de su 
crítica, es justo exponer los puntos flacos de su comunicación. Nick Terrier 
(2002), en un comentario sobre el trabajo de Holmes, escribe con pasión: 
Holmes se basa en el viejo y engañoso dicho de que la ausencia de 
evidencia no es la evidencia de ausencia [de efectividad]… Este 
argumento me entusiasmaría más si la psicoterapia tradicional fuese 
nueva. Ha existido desde hace 100 años más o menos. El argumento, 
por tanto, se hace un poco menos convincente en tanto que la 
llegada de la psicoterapia a la mesa de la ciencia ha sido provocada 
por una amenaza de cancelar los fondos públicos dada la ausencia 
de evidencia. (p. 292) 
Tom Sensky y Jan Scout (2002) se mostraron igualmente indignados, tanto 
por la revisión selectiva que Holmes hacía de las evidencias como por sus 
alegaciones de que algunos los terapeutas cognitivos están empezando a 
cuestionar aspectos de su disciplina. El mensaje del campo de la TCC es 
este: si los clínicos psicodinámicos van a abordar la cuestión de la práctica 
basada en la evidencia, tendrían que hacer algo más que quejarse y unirse 
a la tarea general de recolectar datos. 
Por supuesto, los clínicos psicodinámicos están en desventaja, no sólo 
porque han empezado más tarde (después de todo, muchos nuevos 
tratamientos encuentran un lugar en la mesa de la práctica basada en la 
evidencia). Existen profundas incompatibilidades entre el psicoanálisis y 
la ciencia natural moderna. Paul Whittle (2000) ha señalado la 
incompatibilidad fundamental de un enfoque que pretende rellenar las 
lagunas de la narrativa del self con el compromiso de la psicología 
cognitiva de la mínima elaboración de las observaciones, una especie de 
ascetismo cognitivo wittgensteniano. El crear un significado en torno a una 
narrativa vital es fundamental a la naturaleza humana. Por tanto es 
inconcebible que el psicoanálisis (o un proceso muy parecido a él) no 
forme parte nunca de la gama de enfoques que desean las personas con 
problemas de salud mental. Sin embargo, en este contexto, el éxito se mide 
como elocuencia (significación), no que no es reducible al síntoma o el 
sufrimiento. Es más, las explicaciones psicoanalíticas invocan la historia 
personal, pero la genética de la conducta ha desacreditado las 
explicaciones en base al entorno. Aunque la terapia cognitiva conductual 
también tiene entre sus fundamentos la teoría del aprendizaje social 
ambientalista, ha sido más eficaz en alejarse de una posición ambientalista 
ingenua. Para empeorar las cosas, dentro del psicoanálisis ha existido la 
tradición de considerar a los no iniciados con desdén, ahuyentando a la 
mayoría de los investigadores de mente abierta. El compromiso de los 
clínicos psicoanalíticos en programas de investigación es un objetivo 
deseable. 
Los psicoanalistas están ahora más comprometidos que nunca, aunque 
todavía no plenamente, en recolectar datos sistemáticamente con el 
potencial de desafiar y contradecir así como de confirmar las ideas más 
asentadas. El peligro que debe evitarse a cualquier coste es que la 
investigación sea aceptada selectivamente sólo cuando confirme las ideas 
que previamente se tenían. Este puede ser un resultado peor que el total 
rechazo de la empresa de buscar pruebas, puesto que inmuniza frente al 
impacto de los hallazgos al mismo tiempo que crea una ilusión de 
participación en el ciclo de explorar, testar, modificar y volver a explorar 
las ideas. 
 
El alcance de la tarea 
La mayoría de las revisiones del tratamiento basadas en la evidencia se 
han basado únicamente en PACs. Las PAC en los tratamientos 
psicosociales se han considerado a menudo inadecuadas por su escasa 
validez externa o posibilidad de generalización (Anónimo, 1992). En 
resumen, se afirma que no son relevantes para la práctica clínica, una 
cuestión acaloradamente debatida en el campo de la investigación en 
psicoterapia (Hoagwood, Hibbs, Brent y Jensen, 1995) y en psiquiatría 
(Olfson, 1999). Hay muchas razones muy conocidas, en las que no tenemos 
tiempo de entrar, de por qué las pruebas aleatorias en muchas áreas de la 
salud pueden tener escasa validez externa: (1) la escasa representatividad 
de los profesionales de la salud que participan; (2) la poca 
representatividad de los participantes seleccionados para maximizar la 
homogeneidad; (3) el posible uso de tratamientos atípicos indicados para 
un único trastorno; y (4) limitar la medición de los resultados al síntoma 
foco del estudio y que resulta fácilmente mesurable pero de dimensiones 
prácticamente irrelevantes (Fonagy,1999a). 
Las PAC sólo cubren un número limitado de tratamientos, y muchos otros 
permanecen sin evaluar en relación con muchas condiciones. Puesto que 
hay al menos 200 trastornos de salud mental del niño y el adulto y cientos 
de diferentes formas de intervención, la mayoría de las cuales tienen 
muchos componentes y muchos patrones de expresión característicos, es 
inconcebible que una matriz de tipos de terapia para tipos de trastorno 
pueda ser respaldada por estudios apropiados (Goldfried y Wolfe, 1996). 
Esta no es una cuestión trivial. Los estudios que intentan identificar qué 
componente de un programa de tratamiento es esencial para su éxito 
suelen encontrar que aparentemente la mayoría de las capas de la cebolla 
pueden ser eliminadas y el efecto sigue ahí. Puesto que los estudios sobre 
resultados raramente identifican los elementos efectivos de los 
tratamientos o el proceso de cambio que da lugar a la mejoría, muchos 
partidarios influyentes de las investigaciones de los resultados están 
pidiendo menos estudios de resultados en lugar de más. Alan Kazdin 
(1998), por ejemplo, recomendaba una estrategia de “desmantelamiento” 
que elimine uno por uno los componentes potenciales del cambio hasta 
que se identifique el componente efectivo genuino. Algunos han sugerido 
que los metaanálisis pueden ofrecer una solución directa a este problema 
(p. ej. Borkovec y Rucio, 2001) pero esto no es en absoluto una tarea 
sencilla. Un metaanálisis reciente de Wilson McDermut y sus colegas (2001) 
identificó la terapia de grupo como eficaz para la depresión con un efecto 
de tamaño medio de 1,06. Sin embargo, los tratamientos de grupo 
implicaban enseñar un amplio rango de distintas estrategias en diferentes 
estudios (técnicas de autocontrol, habilidades para resolver problemas, 
habilidades de relajación, debate del pensamiento negativo). ¿Era 
verdaderamente la enseñanza de una habilidad para abordar un déficit 
relacionado con la depresión? Hacer encajar a los pacientes con 
tratamientos que enfatizan los déficits específicos que presentaban no 
incrementó la medición del efecto e, incluso, los grupos de control de 
atención dieron como resultado una reducción de los síntomas. Yalom 
(1995) esbozó 11 factores terapéuticos en la terapia de grupo, pero ninguno 
de los estudios revisados por McDermut y col. discutieron ninguno de 
ellos. Simplemente no sabemos qué aspecto de los tratamientos de grupo 
para la depresión los hacen tan efectivos. 
Más allá de estas cuestiones bastante publicitadas, surge la cuestión de si 
los tratamientos manualizados o los paquetes de tratamientos son el nivel 
apropiado de análisis en nuestra búsqueda de intervenciones efectivas. 
Por ejemplo, un estudio de Olfson y colegas (1998) hizo un seguimiento a 
pacientes esquizofrénicos dados de alta del hospital y halló que los 
pacientes que tuvieron contacto con el clínico responsable de pacientes 
externos previamente a haber sido dados de alta mostraban una mayor 
reducción de síntomas que aquellos que no tuvieron comunicación con el 
personal de pacientes externos. De forma similar, los parámetros de 
cuidado del proceso, aparentemente menores, pueden ser mucho más 
importantes a la hora de determinar el resultado que los paquetes de 
tratamiento totales. Es difícil imaginar que pudiera llevarse a cabo un 
número suficiente de PACs como para evaluar todos esos parámetros de 
cuidado potencialmente claves. La práctica basada en la evidencia necesita 
mirar más allá de la base de datos actual y fijarse en la evidencia basada 
en la práctica para establecer abarcativamente una práctica basada en la 
evidencia. 
El programa ideal de investigación de resultados 
Alan Kazdin (1998) propuso el programa ideal de investigación de 
resultados hace más de cuatro años, pero puesto que requeriría que 
repensásemos todo nuestro enfoque acerca de los estudios de resultados 
y la práctica basada en la evidencia, no es probable que llegue a 
implantarse nunca. Básicamente, sugiere que la investigación del 
tratamiento debería comenzar con la identificación de las disfunciones 
claves asociadas con un trastorno y la demostración empírica de estas 
disfunciones en una proporción considerable del grupo clínico. Es más, 
debe establecerse un vínculo conceptual entre un método de tratamiento 
propuesto y el mecanismo disfuncional del que se tiene la hipótesis que 
apuntala el trastorno. Sólo cuando se haya hecho esto puede comenzar la 
manualización, seguida por la recolección de la jerarquía de evidencias que 
forma el cuerpo de las revisiones sistemáticas. Los estudios de proceso-
resultado pueden ser entonces implementados para establecer 
componentes clave del tratamiento y la duración necesaria del mismo. Son 
necesarios estudios experimentales de los procesos y mecanismos que 
constituyen hipótesis para confirmar los hallazgos correlativos de las 
investigaciones de proceso-resultado. Finalmente, es necesario establecer 
las condiciones límites para el tratamiento en términos de características 
del paciente y el entorno para favorecer o debilitar la efectividad de la 
terapia. Notarán que este es un enfoque radicalmente diferente del que 
normalmente se adopta cuando el punto de partida es la evaluación de un 
tratamiento indicado. Actualmente, la identificación de procesos 
psicológicos claves es, en el mejor de los casos, post hoc. No es extraño 
que existan tantas modalidades distintas de tratamiento. No es extraño que 
conozcamos tan poco sobre por qué funciona alguna de ellas. Revertir este 
proceso sería un logro notable de la administración científica. 
Pruebas pragmáticas 
La respuesta a la controversia entre los estudios de eficacia y efectividad 
de la psicoterapia puede residir en las pruebas denominadas pragmáticas 
o de “mundo real”. Estas pruebas de mínimo esfuerzo requieren 
experimentación además de la medición continuada de los resultados. El 
componente experimental de las pruebas pragmáticas incluye la 
alternación de distintos métodos de cuidado. Es importante el hecho de 
que bajo estas circunstancias son controlados aspectos de cuidado no 
específicos, aun cuando se pueden plantear y responder cuestiones de 
relevancia directa para los clínicos. Los pacientes que participan reflejan 
naturalmente la población clínica y los criterios de exclusión se mantienen 
bajo mínimos. Los tratamientos de comparación se realizan con una 
práctica de rutina, que generalmente incluye tratamientos de combinación 
y tratamientos valorados según la respuesta del cliente. La prueba 
pragmática impone mínimas limitaciones en su dirección. El único 
sacrificio importante para la validez interna es la pérdida del ciego en la 
evaluación. El ciego, que probablemente sea imperfecto en cualquier caso 
en los tratamientos psicosociales, puede ofrecer una pequeña ventaja en 
lo que respecta a la objetividad en la evaluación del resultado. El doble 
ciego impone restricciones no realistas incluso en el cuidado 
farmacológico rutinario, y las desviaciones de la práctica normal amenazan 
la validez y la posibilidad de generalización de cualquier dato sobre el coste 
utilizado en la estimación de coste-efectividad. La ocultación de asignación 
(la prevención del conocimiento previo acerca del grupo en el que el 
paciente será asignado si es reclutado), que es una fuente importante de 
sesgo de selección, es fácilmente alcanzable en este contexto. El aspecto 
único de dichas pruebas reside en la relevancia de las cuestiones que los 
clínicos pueden plantear sobre su práctica rutinaria. Lo ideal sería que el 
equilibrio clínico (la incertidumbre genuina sobre el resultado) impulsara la 
búsqueda de evidencia. En la práctica basada en la evidencia, la curiosidad 
clínica rara vez es, por desgracia, la motivación. 
Las pruebas pragmáticas podrían ser una línea adicional clave de 
información para la práctica basada en la evidencia. En combinación con 
PACs más rigurosas (particularmente relevantes para los nuevos 
tratamientos)y el uso racional de los datos procedentes de la observación, 
ofrecerán evidencia de riqueza suficiente como para que los estándares de 
cuidado en salud mental avancen significativamente. El establecimiento y 
el apoyo de una metodología interprofesional para las pruebas pragmáticas 
debería considerarse una tarea adicional importante de las iniciativas de 
psicoterapia con práctica basada en la evidencia. 
Directrices clínicas 
Cubrir la distancia entre la práctica y la evidencia nos lleva a otro salto 
cuantitativo en la sofisticación con que se considera la evidencia para los 
servicios psicológicos clínicos psicoterapéuticos. Cada vez se reconoce 
más que la evidencia no habla por sí misma y que para ser aplicada con 
utilidad necesita ser revisada y estar integrada por un grupo de expertos 
sin prejuicios, incluidos individuos con experiencia como usuarios y 
cuidadores. Las directrices clínicas que integran la evidencia y la 
experiencia de primera línea aportada por muchos paneles 
multidisciplinarios es que, dado que una serie de individuos tienen plena 
conciencia de las limitaciones de la práctica clínica diaria, es un paso clave 
que con demasiada frecuencia se ha omitido en el pasado cuando la única 
experiencia aplicada a la interpretación de la evidencia era la de quien la 
dirigía. 
La investigación, con su foco en las poblaciones de pacientes 
seleccionadas, no puede, por supuesto, decir a los clínicos qué hacer con 
individuos concretos. Los clínicos tienen que plantearle a la base de datos 
de la investigación cuestiones concretas con un cliente individual en 
mente. ¿Cómo plantea esta acumulación de datos tales cuestiones y, lo 
que supone un desafío aún mayor, cómo obtener respuestas 
significativas? Estas son tareas mucho más complejas que la de generar 
una revisión sistemática. Muchos esperan que las directrices clínicas 
puedan desempeñar el papel de traducción de la investigación a la práctica 
cada vez mejor. La controversia que rodea esta cuestión excede el alcance 
de este artículo. Quizá baste con que digamos que no podemos ver las 
directrices, por muy sofisticadas que sean, como sustitutas de la pericia y 
la experiencia clínicas, al igual que el Código de Circulación no puede 
sustituir la habilidad conduciendo. La investigación venidera tal vez 
debería fijarse también en la habilidad con que los clínicos implementan 
los tratamientos particulares y la relación de la misma con el resultado del 
paciente. 
Al abordar el fallo de la traducción de las directrices a la conducta clínica 
(Chilvers, Harrison, Sipos y Barley, 2002; Higgitt y Fonagy, 2002) es útil 
diferenciar entre “difusión”, “diseminación”, e “implementación” (Palmer y 
Fenner, 1999). Las tres son fases de un proceso interrelacionadas y cada 
vez más activas. La publicación en un artículo (difusión) es una forma 
pasiva de comunicación, irregular, sin objetivo concreto e incontrolada 
(aparentemente insuficiente para avanzar demasiado en el camino del 
cambio en la práctica clínica). El desarrollo de directrices prácticas, 
perspectivas generales, etc., es más activo y se dirige a una audiencia 
intencionada (diseminación). La implementación es todavía más activa, 
con sanciones e incentivos, monitorización y ajuste a las necesidades 
locales. Los métodos para traducir las directrices a la práctica van desde 
el uso de material escrito hasta los esfuerzos educativos pasando por 
defensores del producto, incentivos financieros e intervenciones mediadas 
por el paciente mediante sistemas recordatorios. A pesar de los problemas 
de difusión de la guía, existe una cuestión muy real sobre la medida en que 
se utiliza la orientación. En un encuentro australiano reciente para revisar 
el destino de 14 directrices, no se encontró que ninguna hubiera salido bien 
parada. Cuando más breves eran, más probabilidad tenían de haber 
causado un impacto apreciable. Era mucho más probable que la 
implementación exitosa se iniciara a nivel local. 
El cerebro y la mente 
La cuestión no es “¿Sigue siendo relevante la psicoterapia en los días del 
Prozac?”, sino cómo podemos hacer que realmente pese contra un 
trasfondo de sistemas de apoyo social cada vez más fragmentados, y cómo 
podemos usarla eficientemente cuando la medicación no es suficiente. 
Tanto la medicación como la psicoterapia funcionan en la medida en que 
lo hacen porque afectan al funcionamiento del cerebro. ¿De qué otro modo 
podía ser, puesto que el cerebro es el órgano de la mente? Y las 
enfermedades de la mente son inequívocamente enfermedades del 
cerebro. El resultado de la psicoterapia, por tanto, debería ser tan fácil (o 
más) de medir en términos de función cerebral como en términos de 
conducta o informes subjetivos. 
Pero el cerebro no es la frontera final de nuestro conocimiento sobre la 
mente. Las emociones pueden cambiarse rudimentariamente mediante la 
medicación pero sin dar ningún significado a la experiencia de trastorno 
mental o al cambio inducido por la medicación. La psicoterapia es la 
cristalización del principio de causación psicológica -que el trastorno 
mental en muchos casos puede considerarse con más utilidad en términos 
psicológicos, como producto de creencias, deseos y emociones concretos. 
Sin comprender psicológicamente el trastorno mental sería imposible 
comprender las vías sociales evidentes hacia el mismo: pobreza, 
desempleo, incesto, indigencia, desesperación espiritual por la violencia y 
crueldad de padres abusadores, los métodos casi ilimitados que las 
personas pueden hallar para infligir daño- todas estas ignonimias influyen 
en las expectativas de las personas hacia los otros, la confianza que 
pueden ser capaces de sentir, su enfado hacia el tratamiento, los complejos 
modos que todos encontramos para aprender a vivir en el contexto social 
que la ventura o desventura de nuestro nacimiento nos haya ofrecido. 
Alejarse de la terapia podría significar cerrar nuestros oídos a esa angustia. 
Los psicoterapeutas tocaron el silbato en cuanto a la prevalencia y el 
impacto a largo plazo del maltrato a niños. Son los sentimientos, deseos, 
creencias, pensamientos y deseos que dejan a su paso la desesperación 
lo que la psicoterapia debe seguir abordando. 
La desventaja social severa incrementa el riesgo de trastorno mental por 
orden de magnitud. El que esto es un proceso psicológico más que 
meramente social se confirma por el poder predictivo de la destitución 
relativa en lugar de absoluta. Cuanto más debajo de la pirámide social, 
mayor será el sufrimiento, independientemente de la riqueza material real 
del individuo. Parece que la desventaja es psicológicamente tóxica. Por 
supuesto, en este caso, y en todos los demás, puede discutirse que la 
experiencia de deprivación sea un estado cerebral, pero la conclusión 
lógica de ese argumento fue anunciada en Un Mundo Feliz, de Huxley. 
Nadie sugeriría en serio que el modo ético más apropiado de abordar las 
enormes cuestiones planteadas por la desventaja social pudiera ser la 
supresión del sufrimiento de la exclusión social mediante la medicación. 
Pero la tierra natal de la psicoterapia, el mundo mental de las creencias, 
deseos y emociones –central durante una etapa de la psiquiatría del siglo 
XX- es una criatura frágil. Mantener la significación causal del significado 
supone aguantar el acoso de una poderosa necesidad humana de 
concreción y simplicidad, representada por investigación de la física y la 
biología del cerebro. Sólo una extravagancia psicológica ignoraría el 
inmenso beneficio que hemos obtenido de la investigación cerebral. Pero 
igualmente engañados estaríamos si negáramos su coste. La investigación 
cerebral ha afectado nuestra cultura. Las respuestas que ha ofrecido, al 
traducirse a exuberantes bites de sonido mediático, ha afectado el espíritu 
de búsqueda de significado psicológico en el modo en que los terapeutas 
trabajan con sus clientes. El deseo humano natural de crear una narrativa, 
una historia, en tornoa la propia experiencia ha dado lugar bajo presiones 
económicas y políticas a una profunda falta de respeto por lo mental, 
nacido no tanto de la desilusión con la eficacia de la psicoterapia como del 
reduccionismo de ciertos psiquiatras biológicos. Estados Unidos ha 
presenciado durante los últimos 15 años una devastación del interés por la 
psique. Muchas HMO [N de T: Health Manteinance Organization, compañías 
privadas que ofrecen seguros de salud] no cubren la psicoterapia o, como 
mucho, cubren media docena de sesiones. No es sorprendente, y coincide 
con la revolución biológica en psiquiatría, que el gasto en atención de salud 
mental en USA haya descendido en términos reales en torno a un 50%. 
La psicoterapia es esencial para el cuidado de salud mental de la persona 
integral. No podemos abandonarla si pretendemos ofrecer un cuidado 
importante y respetuoso a aquellos que padecen un sufrimiento. Nuestro 
interés aquí es por el riesgo de daño irreparable, aunque no intencionado, 
a una perspectiva que conserva en la psiquiatría lo que es único de nuestra 
especie -que reconocemos en el otro la presencia de una mente, la 
presencia de emociones, deseos y creencias como motivadores de la 
conducta, adaptativa o no adaptativa. Abandonar la terapia psicológica, la 
verdad de la importancia de la mente, pone en riesgo cambios 
apocalípticos culturales y sociales, inevitable si nos burlamos de la 
experiencia personal y comenzamos a ridiculizar los sentimientos, 
pensamientos y deseos de nuestros compañeros humanos. 
Ciencia y cientificismo 
Finalmente, unas palabras sobre la ciencia y el cientificismo en la 
investigación en psicoterapia. Todos tenemos una necesidad de certeza, 
nos sentimos incómodos al no saber, y arriesgamos una retirada ansiosa 
de la ignorancia hacia el pseudoconocimiento (tan característico de los 
primeros años de la medicina). Es obvio que un enfoque científico ha 
resultado increíblemente útil y ha salvado millones de vidas. Discutir esto 
no sólo sería grosero; también es claramente poco ético y destructivo. Pero 
defender una lectura mecánica de la evidencia, como han hecho algunos 
psicólogos clínicos (Chambless y Hollín, 1998; Chambless y col., 1996), 
bordea igualmente el riesgo de hacer daño. 
La evidencia de la investigación que forma parte de la presente iniciativa 
necesitará ser cuidadosamente sopesada. Son necesarios múltiples 
canales para la evaluación y necesitan mantenerse abiertos y ser 
mantenidos activamente. Ningún clínico que se precie cambiará su práctica 
de la noche a la mañana. De hacerlo, sería un clínico insensato. La 
evidencia debe ser leída y evaluada, ubicada en el contexto de lo que es 
posible, deseable y encaja con las oportunidades existentes. Debería 
recordarse que, al menos en salud mental, pero también probablemente en 
la mayoría de las áreas del tratamiento clínico, el método explica una 
proporción relativamente pequeña en la variación del resultado relativa a 
la naturaleza del problema del paciente (Weisz, Weiss, Granger y Morton, 
1995; Weisz, Weiss, Morton, Granger y Han, 1992) que bien puede 
interactuar con las habilidades del clínico que lo atiende. Esta última forma 
de variación es apreciable, no sólo porque es donde reside el arte de la 
medicina sino también porque es en el estudio de esa variabilidad donde 
pueden hacerse los más importantes avances futuros en el cuidado de la 
salud, en tanto podamos someterlos al escrutinio empírico. 
 
Depresión mayor 
Se han publicado ya en torno a 20 pruebas de psicoterapia psicodinámica 
relacionadas con el tratamiento de trastornos o síntomas depresivos y de 
ansiedad (Crits-Christoph, 1992; Leichsenring, 2001). Junto con otras 
terapias, ha demostrado tener mejor efectividad en pruebas abiertas o 
comparadas con la lista de espera (Shefler, Dasberg y Ben-Shakhar, 1995) 
o con el tratamiento de pacientes externos en general (Guthrie y col., 1999). 
A la luz de los tratamientos alternativos de relativamente fácil 
disponibilidad, las demostraciones críticas se refieren a una equivalencia, 
o tal vez incluso superioridad, a los enfoques de tratamiento alternativos. 
Revisiones 
Ha habido dos recientes revisiones de la literatura relevantes (Churchill y 
col., 2001; Leichsenring, 2001). Además, el Instituto Nacional (de Inglaterra 
y Gales) para la Excelencia Clínica (NICE) está dirigiendo una revisión 
sistemática para producir directrices para el tratamiento de la depresión 
dentro del Servicio Nacional de Salud. La revisión de Churchill y col. se 
interesaba por tratamientos para la depresión de 20 sesiones o menos 
publicados hasta 1998. De los estudios adecuados para incluir en el 
metaanálisis, seis implicaban la terapia psicodinámica. Se halló que la 
mejoría era probable en torno al doble en la terapia cognitivo-conductual 
(TCC) que en la terapia psicodinámica. Sin embargo, concluir a partir de 
esto que la TCC es superior a la psicoterapia psicoanalítica en el 
tratamiento de la depresión puede ser prematuro a la luz de las siguientes 
consideraciones: no había superioridad de la TCC sobre otras terapias de 
las que se disponía seguimiento. Las diferencias entre la TCC y otras 
terapias eran limitadas en grupos severamente deprimidos. Numerosas 
terapias identificadas en la revisión como “psicodinámicas” no eran 
terapias “bona fide” (Wampold, 1997). En un metaanálisis anterior de 
Gloaguen y colegas (1998) que concluía de forma similar que la TCC era 
superior a otras terapias, la superioridad de la TCC no podía ser 
demostrada una vez que las intervenciones sin base científica se 
eliminaban de las comparaciones (Wampold, Minami, Baskin y Callen-
Tierney, 2002). Las revisiones metaanalíticas no deberían confundir las 
estimaciones de la efectividad de la psicoterapia psicodinámica a corto 
plazo (PPCP) con la de las terapias “no bona fide”. 
Un cuadro más positivo emerge aparentemente de la revisión de 
Leichsenring (2001). Esta revisión identificaba seis PAC que contrastaban 
con la PPCP manualizada y con la TCC (Barkham, Rees, Shapiro y col., 
2996; Elkin, 1994; Gallagher-Thompson y Steffen, 1994; Shapiro y col., 
1995; Shea y col., 1992; Thompson, Gallagher y Breckenridge, 1987). La 
revisión concluye que las dos formas de terapia no son sustancialmente 
diferentes porque sólo uno de los estudios revisados sugiere una posible 
superioridad de la TCC. Calculamos que el grado la ratio de riesgo (RR) 
global es de .91 (con un intervalo de confianza [IC] de 95%: .77 a 1.06), lo 
que indica que la TCC tiene sólo un 9% más de probabilidades de generar 
remisión que la PPCP. Aunque no fue incluido en el informe por 
Leichsenring, la comparación metaanalítica del seguimiento de los datos 
disponibles para estos estudios revela en realidad una ligera superioridad 
para la TCC (RR: .82; 95% CI: .70, .96). Esto indica que la TCC incrementa 
la oportunidad de remisión continuada un 20% más que la PPCP. 
Deberíamos considerar la posibilidad de un sesgo de selección en esta 
revisión. Leichsenring incluye la Prueba Colaboradora de Depresión del 
NIMH en el metaanálisis lo cual es, cuando menos, controvertido puesto 
que la Psicoterapia Interpersonal (PTI) estaba incluida como PPCP 
únicamente porque el terapeuta tenía formación psicodinámica (Elkin, 
1994; Sea y col., 1992). Puesto que ninguno de los que lo desarrollaron ni 
ningún otro revisor considera la PTI como una terapia psicodinámica, 
parece más prudente no incluirla en las revisiones de PPCO. Aun si se 
excluye este estudio, la superioridad de la TCC sobre la PPCO se mantiene 
(RR: .82, 95% IC: .70, .96). Sin embargo, los otros cuatro estudios incluyen 
una prueba de formación en habilidades sociales relativas a la PPCP 
(Hersen y col., 1984) y un estudio de TCC ofrecido a los cuidadores 
(Gallagher-Thompson y Steffen, 1994), ninguno de los cuales parece 
relevante para la evaluación de los efectos relativos de la TCC para la 
depresión. De los otros dos estudios, uno era una terapia de grupo,no 
individual, realizada con una población adulta mayor (Thompson y col., 
1987). La conclusión más apropiada en esta fase debe ser que un 
metaanálisis de esta literatura es prematuro. 
Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia 
psicodinámica con otras psicoterapias 
Esta conclusión refleja el lamentable hecho de que existen menos 
estudios controlados de terapia psicodinámica para la depresión de los 
que uno podría esperar dado el amplio uso de este tratamiento para este 
problema. De hecho, la mayoría de los investigadores usan la PPCP como 
contraste para una terapia alternativa a que son fieles. No es de 
sorprender que la terapia dinámica se considere generalmente menos 
efectiva (Covi y Lipman, 1987; Kornblith, Rehm, O’Hara y Lamparski, 1983; 
Malean y Hakstian, 1979; Steuer y col., 1984). La falta de inversión de los 
investigadores en el tratamiento de “control” significa que los hallazgos 
de estas investigaciones deberían ser tratados con gran cautela. Estudios 
mejor diseñados e implementados no hallaron diferencia entre la TCC y la 
PPCP (Bellack, Hersen y Himmelhoch, 1981; Thompson y col., 1987). Sin 
embargo, el escaso tamaño de la muestra y la debilidad de su diseño no 
hablan a favor de basar en estas investigaciones ninguna conclusión 
relativa a la terapia psicodinámica para la depresión. Dos importantes 
estudios sobresalen como sólidas comparaciones de un enfoque 
cognitivo-conductual y uno psicodinámico al tratamiento de la depresión 
a causa de su tamaño, la cualidad de la aleatoriedad, el cuidado en la 
implementación, la evaluación de las líneas de fondo y la medición del 
resultado, y la claridad de las intervenciones terapéuticas evaluadas. 
Éstas son: (1): el Proyecto de Psicoterapia de Sheffield, y (2) el Estudio de 
Psicoterapia de Helsinki. 
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield 
El Proyecto de Psicoterapia de Sheffield (Barkham, Rees, Stiles y col., 1996; 
Shapiro y col., 1994; Shapiro y col., 1995) organizaba aleatoriamente a 169 
pacientes tomando criterios del MDD para la TCC o la PPCP. De estos 
pacientes, 117 completaron el estudio; 103 fueron seguidos durante un 1 
año. El tratamiento fue breve (de 8 a 16 sesiones). La mayoría estaría de 
acuerdo en que 8 sesiones representan una “subdosis clínica” de PPCP. 
Junto con esto, aquellos que recibieron sólo 8 sesiones de terapia 
psicodinámica no estaban tan bien al año como aquellos que recibieron 8 
sesiones de TCC. A las 16 sesiones, los dos tratamientos parecían ser 
igualmente efectivos (RR: .93, 95% CI: .68, 1.27). Otro hallazgo importante 
fue que aquellos con una depresión más severa al comienzo del 
tratamiento tenían menos probabilidad de mantener los beneficios en 
ambas ramas de la prueba. Los pacientes con depresión severa 
(puntuación según Inventario de Depresión de Beck [BDI] >27) parecían 
requerir un tratamiento más largo independientemente del tipo de 
tratamiento. Sobre un 30% de los pacientes permanecieron asintomáticos 
desde el postratamiento hasta un año después. Esta interacción, sin 
embargo, no se halló en un intento de réplica a pequeña escala con base 
comunitaria (Barkham, Rees, Shapiro y col., 1996). En términos generales, 
ninguno de estos tratamientos a corto plazo (TCC y PPCP) pareció ser 
sorprendentemente efectivo a medio plazo, pero la PPCP obtuvo más 
resultados en general en comparación con la TCC. 
El estudio de psicoterapia de Helsinki 
La más completa evaluación de la psicoterapia psicodinámica para el 
trastorno del humor realizada hasta ahora proviene del informe inicial del 
Estudio de Psicoterapia de Helsinki (Knet y Lindfors, 2004). Este estudio, 
de asignación aleatoria ejemplar, comparaba una terapia de solución de 
problemas centralizada en la solución (TFS) con la psicoterapia 
psicodinámica a corto y largo plazo. El estudio también tenía una rama para 
el psicoanálisis pleno, para la cual los sujetos se auto-seleccionaban y 
luego se les aplicaba un filtro para ver si eran adecuados. Hasta ahora, sólo 
están disponibles los hallazgos relacionados con las dos ramas a corto 
plazo de la prueba. 
La TFS es un enfoque relativamente novedoso (Lambert, 1998) que enfatiza 
los esfuerzos colaboradores de paciente y terapeuta para identificar un 
problema y hallar soluciones al mismo. Se administra una vez cada dos o 
tres semanas hasta un máximo de 12 sesiones (el número real de sesiones 
en la prueba era de 10 durante unos siete meses y medio). La PPCP 
siguiendo el enfoque de Malan (1976) fue establecida en unas 20 sesiones 
semanales durante 5 ó 6 meses (el número real de sesiones en la prueba 
fue de 15 durante un periodo de 6 meses). Los datos se recogieron en 
tratamientos auxiliares como la medicación psicotrópica y el uso adicional 
de servicios de psicoterapia. Una gama inusualmente amplia de 
evaluaciones se administran en varios momentos (cinco evaluaciones en 
el primer año) hasta 60 meses después de la medición de partida para 
obtener los cambios a largo plazo y “meta-sintomáticos” que se consideran 
asociados a la PPCP. 
Un total de 638 pacientes fueron referidos de los servicios clínicos (no 
reclutados para el estudio mediante un anuncio ni medios parecidos), de 
los cuales 381 se eligieron y aceptaron participar en el estudio. De estos, 
97 pacientes fueron asignados a la TFS, 101 a la PPCP y 128 a la PPLP. Más 
del 82% de la muestra cumplía los criterios del DSM para el trastorno 
depresivo y el 43% para algún tipo de trastorno de ansiedad; el 57% tenía 
sólo un trastorno del humor y el 14% tenía sólo un trastorno de ansiedad. 
La muestra parece moderadamente severa (la puntuación GAF media fue 
de 55 y el GSI SCL-90 fue de 1,29), ligeramente menos severa que la 
muestra de Sheffield. La puntuación HAM-D media fue de 15.7. 
Curiosamente, sólo la cuarta parte de los pacientes tomaba algún tipo de 
medicación psicotrópica. 
Dado el cuidadoso diseño e implementación de la compleja metodología y 
el tamaño excepcionalmente amplio de la muestra (con un potencial 
adecuado para detectar una diferencia del 20%), es impresionante la 
observación de la ausencia de diferencias significativas entre los dos 
grupos. La reducción en las puntuaciones en depresión y ansiedad fue 
relativamente grande (p. ej. el BDI decreció casi un 50% (de 18 a 10) y el 
Hamilton de 15 a 11 a los 12 meses. El GAF medio se incrementó hasta casi 
65. En la mayoría de las mediciones, los beneficios se hacían obvios a los 
7 meses, y permanecían estables a partir de ahí. En torno al 30% del 82% 
de los pacientes con trastorno del humor perdieron el diagnóstico a los 7 
meses y los cambios después no fueron estadísticamente significativos. 
Ambas formas de terapia mostraban en torno a un 20% de recuperación a 
partir de los trastornos de personalidad a los 7 meses. Esto aumentaba a 
un 46% en el grupo de PPCP a los 12 meses, pero en la TFS el porcentaje 
que se recuperó del diagnóstico de trastorno de la personalidad no 
aumentó (RR= 2.1.; 95% CI: 1.36, 3.25). Sin embargo, no podemos dar 
demasiada importancia a esta diferencia dada la ausencia de ajustes para 
el error de Tipo I y el gran número de comparaciones llevadas a cabo. 
Midiendo la recuperación en términos de lograr puntuaciones por debajo 
del punto de corte clínico en el BDI y las clasificaciones de Hamilton, la TFS 
parecía lograr en cierto modo más cambio más rápido, aunque de nuevo 
sin diferencias significativas tras el punto de los 9 meses (RR 
BDI@3monts: .49; 95% CI: .27, .88). El índice de capacidad para trabajar 
mejoró en ambos grupos a los 7 meses con escaso cambio a partir de ahí. 
Curiosamente, los días de baja por enfermedad se redujeron 
significativamente en ambos grupos. De forma similar, la gama de 
mediciones del funcionamiento social mejoró a los 7 meses pero no ofreció 
un cambio notable después de eso, y no se observó diferencia entre los 
grupos de tratamiento. 
En resumen, la prueba demostró descensos rápidos y generalmente 
similares en los síntomas depresivosauto-reportados y puntuados por el 
observador durante los primeros meses de terapia y reducciones menos 
prominentes en los síntomas más adelante. La remisión fue algo más 
rápida con la TFS y la recuperación continuada de un diagnóstico de 
trastorno de personalidad fue más marcada para la PPCP. El índice de 
recuperación reportado aquí es comparable con los hallados en otros 
estudios que implicaban a la TCC. A grandes rasgos, el estudio demuestra 
que una forma genérica de psicoterapia psicoanalítica breve es tan efectiva 
en el tratamiento de la depresión como una forma de TCC menos genérica 
pero previamente establecida con apoyo empírico (Mynors-Wallis, Davies, 
Gray, Barbour y Gath, 1997; Lloyd-Thomas y Tomlinson, 1995). El estudio 
era inusual por la amplitud de los resultados cubiertos. Permitía la 
observación de que la recuperación de la capacidad para trabajar, el 
funcionamiento social y el funcionamiento de la personalidad parece ser 
mucho menor que las reducciones de los síntomas psiquiátricos agudos 
(p. ej. Pre-Post SMDBDI: 9.65; 95% CI: 8. 66, 10.64; Pre-Post SMS SAS 
(work) = 3.33; 95% CI: 3.79, 12.84). La medición en los campos del ajuste 
social no parece aventajar a la PPCP menos focalizada en los síntomas. 
Esto es importante en la interpretación de otras pruebas. El limitado 
beneficio obtenido en el ajuste social es consistente con los modelos 
actuales de cambio en psicoterapia (Howard, Lueger, Mailing y Martinovich, 
1993). 
La ausencia de un grupo de control sin tratamiento en este estudio hace 
difícil valorar la proporción de reducciones observadas en los síntomas 
que no era debida a la psicoterapia. Sin embargo, puesto que existen 
tratamientos efectivos para la depresión, la asignación aleatoria de 
pacientes a una rama de placebo no sería ética: los estudios 
adecuadamente diseñados carecerán inevitablemente de una rama de 
control sin tratamiento. El tratamiento estaba bien descrito pero no 
plenamente manualizado. No hay informes de la adherencia. 
Consideración de estudios individuales que contrastan la terapia 
psicodinámica con la farmacoterapia 
Cuando se ofrecen por separado, la psicoterapia y la medicación son de 
eficacia equivalente, y la psicoterapia rara vez es superior (Roth y Fonagy, 
en prensa). Hay evidencia de “valor añadido” cuando la psicoterapia se 
añade a la medicación, pero la mayoría de esta evidencia se obtiene de 
estudios sobre PTI y TCC. Dos estudios recientes evaluaron añadir la PPCP 
a un régimen antidepresivo. Un estudio holandés (de Jonghe, Kool, van 
Alst, Dekker y Peen, 2001) asignó 84 pacientes a terapia antidepresiva y 83 
a terapia combinada. El protocolo de farmacoterapia comenzaba con 
fluoxetina y permitía un cambio a amitriptilina si los participantes no 
respondían y en último lugar a la moclobemida. La psicoterapia era una 
terapia breve de apoyo de orientación psicoanalítica asociada con el 
trabajo del primer autor (de Jonghe, Rijnierse y Jansen, 1994). Un número 
inesperadamente elevado de pacientes rechazó la farmacoterapia por sí 
sola, así que de los 167 pacientes asignados aleatoriamente, 57 
comenzaron con farmacoterapia y 72 con terapia combinada. El índice de 
remisión del intento de tratamiento en la psicoterapia psicodinámica 
combinada y el grupo de farmacoterapia en el HDRS fue de un 37% 
mientras que sólo fue del 15% en la muestra de farmacoterapia (RRHDRS>7= 
2.36; 95% CI: 1.33, 4.18). Los hallazgos indican no sólo que la PPCO y la 
farmacoterapia combinadas se aceptan mejor, sino también que los 
indicadores sintomáticos del nivel de éxito, tanto clínicos como de 
valoración personal, sugieren altos niveles de éxito. El índice de éxito del 
37%, definido por el HDRS como menos de 7, para el grupo combinado, no 
es impresionante. A través de varias mediciones, sin embargo, durante 24 
meses el índice de éxito de la terapia combinada es casi del 60% y el de la 
farmacoterapia sola llega al 40% (RRHDRS>7= 1.5; 95% CI: 1.09, 2.06). La 
superioridad del tratamiento combinado se mantiene pero no parece 
aumentar. No queda claro cómo se compararía el tratamiento combinado 
con una condición de psicoterapia sola. En algunos análisis, ésta ha sido 
una diferencia difícil de demostrar (Thase y col., 1997). 
Un segundo estudio de comparación (Burnand, Andreoli, Kolatte, 
Venturini, y Rosset, 2002) asignó aleatoriamente 95 pacientes a una 
combinación (clomipramina y PPCP) o a una condición de sólo 
clomipramina. A pesar de un índice de desgaste del 22%, el análisis del 
intento de tratamiento reveló menos fallos en el tratamiento combinado así 
como mejores puntuaciones de ajuste al trabajo. No se notaron diferencias 
entre grupos en el HDRS, sin embargo. Hubo casos más frecuentes de 
hospitalización y más días de ingreso para el tratamiento de sólo 
clomipramina. La terapia combinada también se asoció con menos días de 
falta al trabajo. Esto, junto con el ahorro en los costes de hospitalización 
condujo a un ahorro estimado por episodio de $2300. Debería hacerse notar 
que los beneficios de la PPCP eran detectables aun cuando el grupo de 
farmacoterapia tuviera algún input psicológico no específico (placebo de 
atención) y la psicoterapia fuera realizada por enfermeras en lugar de por 
psicoterapeutas acreditados. Este último hallazgo resuena el éxito de otras 
intervenciones psicodinámicas en las que el terapeuta está supervisado 
pero no es un psicoterapeuta psicoanalítico con formación completa 
(Bateman y Fonagy, 2001). 
Factores de proceso y variables moderadoras 
El apoyo para un enfoque psicodinámico al tratamiento de la depresión 
también puede provenir de la demostración de que la inclusión de 
intervenciones específica de un enfoque psicoanalítico está asociada con 
un buen resultado incluso en terapias para la depresión nacidas de una 
orientación diferente. Por ejemplo, en un estudio de TCC, la medida del 
foco en las “cuestiones parentales” resultó estar asociada positivamente 
con el resultado (Hayes, Castonguay y Goldfried, 1996). En otro estudio, de 
TCC y PPCP, las diferencias entre el éxito de cada intervención parecían 
estar relacionadas con el uso de intervenciones prototípicamente 
consideradas “psicoanalíticas” (Ablon y Jones, 1998). Sin embargo, puede 
reunirse una evidencia similar en favor de la TCC. Usando el mismo 
instrumento (el Q-Sortsort de Psicoterapia de Enrico Jones) en cintas de la 
prueba de tratamiento de la depresión del NIMH, Ablon y Jones 
demostraron la superioridad de las terapias en las que las codificaciones 
de los procesos de PTI y TCC se aproximaban más al prototipo de la TCC 
(Ablon y Jones, 1999, 2002). Los estudios de proceso y resultado de la 
psicoterapia psicodinámica no han demostrado poderosas asociaciones 
entre el cambio y el supuesto mecanismo de la acción. Por ejemplo, se ha 
informado de una asociación negativa entre el número de interpretaciones 
de la transferencia y el resultado de la terapia, indicando que el uso 
excesivo de esta técnica, frecuentemente considerada por los clínicos 
como esencial para el éxito terapéutico, puede incluso ser iatrogénica 
(Conolly y col., 1999). 
Resumen 
La base actual de evidencia de la terapia psicodinámica para la depresión 
es débil en relación con el número de terapeutas psicoanalíticos y el índice 
en que se está acumulando evidencia para otros enfoques. El enfoque 
psicodinámico puede ser marginado, no por su relativa falta de efectividad, 
sino por la escasez de demostraciones convincentes de su posibilidad de 
comparación con alternativas con “apoyo empírico”. Hay alguna evidencia 
sobre la terapia psicodinámica breve (hasta 24 sesiones) pero no la hay 
para la terapia a largo plazo o psicoanálisis, a pesar del hecho de que los 
datos obtenidos a partir de pruebas de depresión indican la necesidad de 
un tratamiento más intensivo. Como observan Westen y Morrison (2001) la 
evidencia de la efectividad de la TCC para la depresión a medio plazo no es 
sólida. Sin embargo, ninguna de lasterapias parece diferir marcadamente 
de la otra. En los dos casos en la que la terapia psicodinámica breve se 
comparó con la TCC o la terapia de solución de problemas, el tamaño 
observado de los efectos fue similar en los grupos contrastados y, a su 
vez, similar a los resultados reportados en otros estudios de TCC, PTI y 
terapia de pareja. 
En líneas generales, en 4-6 meses de terapia, en torno a la mitad de los 
tratados tienen probabilidades de remitir. En torno a la mitad de éstos 
experimentarán una remisión en los siguientes 12 meses. Como observan 
Roth y Fonagy (en prensa), los datos son consistentes con la suposición 
de que una proporción de pacientes en cualquier muestra de investigación 
responderá a una intervención terapéutica de cualquier tipo. Una 
estrategia futura adecuada para la investigación de la psicoterapia 
psicodinámica en la depresión puede ser comparar la efectividad de la 
psicoterapia psicodinámica a relativamente largo plazo con formas 
alternativas de intervención en pacientes que no responden en pruebas de 
TCC, PTI, o farmacoterapia. Otro punto flaco de la base de evidencia para 
los estudios de depresión con tratamiento psicodinámico es que ninguna 
PPCP fue testada dos veces por grupos de investigación independientes 
(Chambless y Hollín, 1998). La mayoría de los manuales sujetos a una 
investigación sistemática son idiosincrásicos y su testeo se restringe a la 
situación en que se desarrollaron. 
 
Trastornos de ansiedad 
La investigación en trastornos de ansiedad normalmente está dividida en 
investigación sobre la fobia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), 
trastorno de pánico (con y sin agorafobia), trastorno de estrés 
postraumático (TEPT) y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Estos, que 
a menudo coinciden con la depresión (Brown, Campbell, Lehman, Grisham 
y Mancill, 2001), son los trastornos que más frecuentemente se encuentran 
tanto en las encuestas de población como en los servicios primarios de 
salud mental. Los trastornos de ansiedad son centrales a la teoría 
psicoanalítica (Milrod, Cooper y Shear, 2001) y probablemente son las 
dolencias más comunes en la práctica terapéutica psicodinámica. Es 
decepcionante que, al menos para dos de los dos problemas de ansiedad 
más comunes (las fobias sociales y las fobias específicas) no haya pruebas 
controladas de diagnóstico específico de terapia psicodinámica 
específicas a la diagnosis. El campo está dominado por paquetes de TCC 
que combinan una gama de enfoques con casi ningún estudio de enfoques 
no conductuales a excepción de una pequeña prueba de terapia 
interpersonal (Lipsitz, Markowitz, Cherry y Fyer, 1999). 
Trastorno de ansiedad generalizada 
Los tratamientos desarrollados para el trastorno de ansiedad generalizada 
están dominados por el manejo de la ansiedad (relajación, autodiscurso 
positivo) y la terapia cognitiva focalizada en la identificación y modificación 
de los pensamientos preocupantes. Dada la escasez de la literatura, las 
revisiones meta-analíticas y sistemáticas no son muy informativas. El 
meta-análisis de Westen y Morrison (2001) identifica un estudio de terapia 
psicodinámica (terapia de expresión de apoyo) (Crits-Cristoph, Connolly, 
Azarian, Crits-Cristoph y Shappell, 1996) pero no aborda las diferencias en 
la eficacia a través de los cuatro tipos de terapia examinados. En otro meta-
análisis, Fisher y Durham (1999) establecieron un corte clínico en la Escala 
Spielberger de Rasgos de Ansiedad para identificar la proporción de 
participantes que se recuperan en el periodo posterior a la terapia y 
permanecen en remisión a los seis meses, así como aquellos que se 
recuperan en los seis meses posteriores a la terapia. Según estos criterios, 
en total, a los 6 meses el 36% no había cambiado, el 24% había mejorado, 
y el 38% se había recuperado. Sólo el 4% de los pacientes se consideraron 
recuperados tras la terapia psicodinámica. Pero esto está basado sólo en 
un estudio (Dirham y col., 1994). Esto contrasta con el 60% para la terapia 
individual de relajación y el 51% para la TCC. Notablemente, la terapia no 
directiva mostró tener índices de recuperación del 38%, sugiriendo que ni 
la relajación ni la reestructuración de los pensamientos preocupantes son 
necesarias para una mejora sustancial. Sin embargo, la revisión incluye 
demasiadas pocas pruebas como para ser una afirmación definitiva sobre 
la relativa efectividad de estas terapias en la ansiedad. 
Numerosos estudios individuales sobre psicoterapia psicodinámica han 
ofrecido algunos datos relevantes. Se han reportado dos pruebas abiertas. 
Crits-Cristoph y colegas (1996) siguieron a 26 pacientes durante un año. 
Los pacientes tuvieron 16 sesiones con una frecuencia semanal seguidas 
por una sesión de refuerzo cada 3 meses. En la pos-terapia, el 79% ya no 
cumplía los criterios diagnósticos para el TAG. 
Un segundo estudio de Durham y colegas (Durham y col., 1999) 
comparaba la psicoterapia de base analítica con la TCC y el tratamiento 
para el manejo de la ansiedad en una PAC. Noventa y nueve pacientes con 
un diagnóstico de TAG durante al menos 6 meses (lo que significa una 
duración de 30 meses) fueron asignados aleatoriamente a TCC o 
psicoterapia analítica de alta o de baja frecuencia (semanal o 
quincenalmente). Desgraciadamente, los grupos terminaron poco 
igualados, con los pacientes de TCC de baja frecuencia significantemente 
menos gravemente afectados. Es importante señalar que los beneficios de 
la psicoterapia psicoanalítica eran menos que los de la terapia cognitiva 
pero también era menos probable que se mantuvieran al año. Así, aunque 
el 60% de los pacientes tratados con TCC cumplían criterios de cambio 
clínicamente significativos al año de seguimiento, esto sólo se daba en el 
14% de los que hicieron psicoterapia analítica (RR HARS=.11; 95% CI: 
.03,.37). En esta fase, la frecuencia más alta se asoció con un mejor 
mantenimiento de los beneficios tanto para la TCC como para la 
psicoterapia analítica. Sin embargo, cuando la muestra fue seguida casi 
una década después del fin del tratamiento (Dirham, Chambers, 
MacDonald, Power y Major, 2003), sólo la mitad de aquellos que lograron la 
recuperación a los 6 meses mantenían sus beneficios a tan largo plazo. En 
esta fase, no había diferencia en el resultado entre los participantes 
tratados con TCC y los que no lo fueron. 
Una limitación importante de esta prueba, pero también un indicador útil, 
fue la naturaleza de la terapia psicoanalítica ofrecida. Los dos terapeutas, 
si bien ambos experimentados psiquiatras, estaban formándose en 
psicoanálisis y no han reportado tener una formación especial en métodos 
terapéuticos breves, ni manual que seguir. Bajo estas circunstancias, es 
altamente probable que la terapia suministrada no fuera una versión 
efectiva de PPCP. Si la efectividad de la terapia cognitiva fuera evaluada 
sobre la base de dos individuos formados en TCC genérica sin más 
formación específica de la prueba, generalmente sería considerada 
inaceptable. Es posible, puesto que las técnicas usadas no se especifican 
en el informe, que estos terapeutas usaran técnicas inadecuadas tomadas 
de la terapia a largo plazo en la que estaban formados y que las aplicaran 
inútilmente en un contexto de duración temporal limitada. 
Trastorno de pánico 
Como sucede con el TAG, las terapias “psicodinámicas” no directivas se 
han usado como tratamientos de control en numerosas pruebas de TCC (p. 
ej. Beck, Sokol, Clark, Berchick y Wright, 1992; Craske, Maidenberg y 
Bystritsky, 1995). La ausencia relativa de equilibrio terapéutico hace 
sospechosas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a partir de las 
mismas puede tener pocas implicaciones para la efectividad de los 
tratamientos psicodinámicos a corto plazo. Cuando se hace más esfuerzo 
por crear un placebo creíble, las diferencias entre los grupos en tratamiento 
y de control se reducen o desaparecen completamente. Por ejemplo, un 
estudio adjudicó aleatoriamente45 pacientes con trastorno de pánico a 15 
sesiones de TCC o a una terapia descrita como “no prescriptiva” en la que 
se animaba al terapeuta a ofrecer una escucha reflexiva (Shear, Pilkonis, 
Cloitre y Leon, 1994). No se hallaron diferencias significativas ni el período 
posterior a la terapia ni el seguimiento a los 6 meses. En una reproducción 
parcial, el mismo grupo (Shear, Houck, Greeno y Masters, 2001) halló una 
diferencia entre la TCC y su forma de terapia no prescriptiva, pero la 
diferencia es pequeña en relación con las intervenciones de control menos 
creíbles. En el meta-análisis de Nordhus y Pallesen (2003) de los 
tratamientos psicológicos para la angustia de la fase final de la vida, se 
apuntan numerosos estudios en los cuales la efectividad de la TCC es 
reducida o incluso invertida cuando la condición de control es un placebo 
psicoterapéutico altamente creíble (p. ej. Wetherell, Gatz y Craske, 2003). 
Hay pocas pruebas de terapia psicodinámica breve para el pánico y 
ninguna aborda inequívocamente la efectividad de este enfoque. Milrod y 
sus colegas han trabajado durante muchos años para establecer la base 
de evidencia para una psicoterapia psicoanalítica manualizada focalizada 
en el pánico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro, 1996; Busch, Milrod y 
Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este equipo informa 
de una prueba abierta de psicoterapia psicoanalítica con 21 pacientes a los 
que se ve dos veces por semana durante 12 semanas con un seguimiento 
de 6 meses (Milrod, Busch y col., 2001; Milrod y col., 2000). Dieciséis de los 
21 participantes mostraron remisión (definida como una reducción en 
cuanto al punto de partida del más del 50% en la escala de gravedad del 
trastorno de pánico). Los resultados se probaron estables en un período 
de seguimiento inusualmente prolongado de 40 semanas. De aquellos que 
completaron el tratamiento, se consideró que en el 93% había remitido al 
final del tratamiento y en el 90% en el seguimiento. 
El estudio es ejemplar en muchos sentidos. En concreto, se prestó 
cuidadosa atención a las cuestiones de medición, la cuidadosa formación 
de los terapeutas y a la integridad de tratamiento. También es sobresaliente 
por la implicación de psicoanalistas sénior en el diseño y la administración 
de este tratamiento estructurado y focalizado en los síntomas aunque 
inequívocamente psicoanalítico. Aunque los tamaños del efecto son 
comparables a los observados en las mejores pruebas de terapia cognitivo-
conductual (p. ej. Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000), la ausencia de 
un grupo de control y el tamaño relativamente pequeño de la muestra limita 
la generalizabilidad de las conclusiones. 
Wiborg y Dahl (1996) elaboraron un informe de un estudio controlado que 
examinaba el efecto de añadir terapia psicodinámica al tratamiento con 
clomipramina. Treinta pacientes fueron asignados aleatoriamente a 
clomipramina o a clomipramina con 15 semanas de psicoterapia dinámica 
manualizada basada en el trabajo de Davanloo, Malan, Strupp y Binder. 
Hubo un seguimiento a los 6, 12 y 18 mese del tratamiento. AlL final del 
tratamiento, todos los pacientes en el grupo de tratamiento combinado se 
habían librado de los ataques de pánico (RRHRSD= 1.33; 95% CI: 1.04, 1.72) 
pero a los 6 meses de seguimiento, todos los sujetos tratados con 
clomipramina estaban libres de pánico. A los 18 meses, el 75% del grupo 
tratado sólo con medicación había sufrido una recaída, siendo sólo el 20% 
del grupo que había recibido psicoterapia (RRHRSD= 3.2; 95% CI: 1.45, 7.05). 
Las diferencias eran obvias aun cuando se hicieron ajustes para la 
gravedad inicial de los síntomas y el ajuste social. Se observaron más 
ventajas en cuanto que el grupo de psicoterapia reportó menos efectos 
secundarios provocados por la medicación. Este estudio ofrece evidencia 
de que la PPCP es un complemento efectivo a la farmacoterapia para el 
trastorno de pánico, pero por supuesto no puede hablar de la efectividad 
de este tratamiento en ausencia de la clomipramina. También es importante 
apuntar que la clomipramina fue administrada por el psicoterapeuta que 
realizaba el tratamiento en la rama experimental de la prueba pero por un 
médico general sin formación psiquiátrica en el grupo de control. Los 
hallazgos confirman los resultados de una prueba anterior (Klein, Zitrin, 
Woerner y Ross, 1983) en la que el efecto de la imipramina para los 
problemas fóbicos fue (para sorpresa de los autores) aumentado con tanta 
fuerza por la PPCP como por la terapia conductual (RR= .97; 95% CI: .66, 
1.43) 
Como se ha descrito anteriormente, el Estudio de Psicoterapia de Helsinki 
(Knekt y Lindfors, 2004) incluía un número importante de individuos 
diagnosticados con trastorno de pánico (n= 34) y trastorno de ansiedad 
generalizado (n= 37). Además, los autores observaron que prácticamente 
todos los pacientes (más del 95%) tenía puntuaciones de Ansiedad de 
Hamilton de más de 7 en el punto de partida. Había una ligera diferencia, 
no significativa estadísticamente, entre los grupos en cuanto al impacto del 
tratamiento en los problemas de ansiedad: el 56% de aquellos con 
trastornos de ansiedad perdió su diagnóstico a los 7 meses de PPCP 
comparados con el 42% de los que estaban realizando TFS (RRHARS= 1.34; 
95% CI: 1.0, 1.78). A los 12 meses, la diferencia había disminuido al 62% y 
52% respectivamente (RRHARS= 1.19; 95% CI: .93, 1.51). Aunque esta 
diferencia no es significativa, pone de relieve el potencial de la PPCP para 
asistir rápidamente en los problemas de ansiedad y de depresión. Hubo 
una disminución del 34% en la Escala de Valoración de la Ansiedad de 
Hamilton para la PPCP y una disminución del 28% para la TFS a los 12 
meses, pero casi toda esta disminución se había logrado a los 7 meses. 
Condiciones relacionadas con el estrés: Trastorno por estrés 
postraumático (TEPT) y reacción compleja de sufrimiento 
Los enfoques psicodinámicos al TEPT se focalizan en el significado del 
suceso traumático para el sentimiento de self de la persona y su lugar en 
el mundo exterior (Horowitz, Marmar, Weiss, DeWitt y Rosenbaum, 1984). 
Los estudios que apoyan este enfoque son bien informes de casos o bien 
pruebas abiertas. Las pruebas abiertas del tratamiento psicodinámico de 
víctimas femeninas de ataques sexuales han sido generalmente positivas 
pero problemáticas metodológicamente (Creer y Beutler, 1980; Perl, 
Westlin y Peterson, 1985; Roth, Dye y Lebowitz, 1988). 
Scarvalone y colegas (1995) contrastaron una terapia psicodinámica grupal 
con un grupo de control de lista de espera. Todos los participantes (N= 40) 
tenían historias de abuso sexual, aunque no todos tenían síntomas de 
TEPT en la actualidad. Tras el tratamiento, el 39% de aquellos que 
estuvieron en el grupo psicodinámico, en oposición al 83% de los que 
estuvieron en el grupo de control, encajaban con los criterios diagnósticos. 
(RRDPTSD= .47; 95% CI: .27, .83). 
Una PAC relativamente amplia de Holland (Brom, Kleber y Defares, 1989) 
contrastaba la terapia psicodinámica, la hipnoterapia y la desensibilización 
al trauma en el tratamiento de 114 individuos con un diagnóstico de TEPT. 
Muchos estaban desolados y sólo en torno al 20% informó haber vivido un 
suceso traumático. También había un grupo de control de lista de espera. 
La duración media del tratamiento variaba según las condiciones 
(desensibilización al trauma= 15 semanas, hipnoterapia= 14,4 semanas, 
PPCP= 18.8 semanas). El estudio informó que todos los tratamientos eran 
superiores al grupo de control de lista de espera, con mejoras clínicamente 
significativas en torno al 60% de los pacientes tratados y el 26% de los no 
tratados (RRDPTSD= 2.28; 95% CI: 1.12, 4.64). En el postratamiento, la terapia 
psicodinámica pareció tener los efectos más débiles, pero los cambios 
terapéuticos continuaron en este grupo y en el seguimiento coincidieron o 
superaron a los de otras terapias. Curiosamente, la desensibilización al 
trauma tuvo una mayorinfluencia en las intrusiones y la terapia 
psicodinámica tuvo más influencia en la evitación. 
La reacción de sufrimiento complejo fue el foco de una PAC posterior de 
psicoterapia individual breve en contraste con una terapia grupal llevada a 
cabo por voluntarios no clínicos expertos por su experiencia (Marmar, 
Horowitz, Weiss, Wilner y Kaltreider, 1988). La terapia estaba basada en el 
modelo de Horowitz de dolor patológico y fue realizada por terapeutas 
experimentados. Sesenta y un pacientes fueron adjudicados 
aleatoriamente, y los resultados se evaluaron al final del tratamiento, a los 
4 meses, y al año de haber finalizado. Los pacientes recibieron 12 sesiones 
de terapia en cada grupo. La superioridad del grupo de psicoterapia fue 
principalmente en cuanto a reducir el sentimiento de pesar en las fases 
tempranas y al final del tratamiento. Casi un tercio de aquellos que estaban 
en tratamiento grupal terminaron en el primer tercio del tratamiento 
(RRDROPOUT= .42; 95% CI: .24, .73). Los resultados del auto-reporte 
ofrecieron evidencias de la superioridad de la psicoterapia a los 4 meses y 
al año en el índice de severidad general (ISG) del SCL-90 (SMDSCL90= .6; 95% 
CI: -1.1, -0.8). Aparte del ISG, los índices del observador y las diferencias 
del auto-reporte favorecieron a la psicoterapia de grupo pero no fueron 
estadísticamente significativos. Lo más probable es que esto fuera porque 
el grupo de autoayuda fue sorprendentemente efectivo, al menos para 
aquellos que asistieron a él. Esta prueba fue diseñada antes del 
reconocimiento más amplio del valor de los grupos de autoayuda; de otro 
modo tal vez los investigadores podían haber elegido una comparación 
menos desafiante. 
Un programa impresionante de trabajo realizado por William Piper y 
colegas (Piper y col., 1991; Piper, Joyce, McCallum y Azim, 1998) 
examinaba los efectos de la terapia interpretativa limitada en el tiempo, 
tanto en un contexto individual como de hospitalización parcial (Piper, 
1996). Sin embargo, estos estudios fueron realizados con muestras 
heterogéneas de pacientes psiquiátricos externos y por lo tanto no son 
relevantes para una revisión basada en el diagnóstico. Una prueba 
importante exploraba el valor de la terapia de grupo interpretativa versus 
la de apoyo para individuos con reacciones complicadas de sufrimiento 
(Ogrodniczuk, Piper, McCallum, Joyce y Rosie, 2002; Piper, McCallum, 
Joyce, Rosie y Ogrodniczuk, 2001). Ambas terapias se modificaron para 
que fueran apropiadas para el tratamiento grupal del dolor, pero mientras 
que la terapia interpretativa estaba encaminada a fomentar el insight en 
cuanto a los conflictos repetitivos asociados con las pérdidas, la terapia de 
apoyo incluía el elogio y la gratificación. Los tratamientos eran 
manualizados, las sesiones se grabaron en video, y los grupos se 
reunieron 12 veces durante 90 minutos una vez por semana. Ambos 
tratamientos fueron efectivos en cuanto a una gama excepcionalmente 
amplia de mediciones de resultados que abarca síntomas generales, 
síntomas de sufrimiento y problemas que constituyen objetivos. El 
hallazgo más informativo que se extrae de este estudio fue la interacción 
entre el tipo de terapia y la medición de la relación de objeto. La capacidad 
de introspección psicológica se asoció con la mejora tanto en la terapia 
interpretativa como en la de apoyo. Se halló que una curiosa y compleja 
medición, basada en la entrevista, de la cualidad de las relaciones de 
objeto, la QOR (Piper y col., 1991) interactuaba con estos modos de terapia 
en un modo significativamente relacionado con las formulaciones 
psicodinámicas. Las relaciones de objeto de calidad o maduras según el 
QOR parecen predecir un mayor beneficio a partir de la terapia 
interpretativa, mientras que aquellas relaciones consideradas más 
primitivas, de búsqueda, o controladoras, tenían más probabilidad de 
beneficiarse de la terapia de apoyo. Una investigación posterior (Piper, 
Ogrodniczuk, McCallum, Joyce y Rosie, 2003) sugería que el equilibrio de 
expresiones de afecto positivo y negativo durante la terapia era el mediador 
importante de esta asociación. Este programa sugiere que la PPCP puede 
ser un tratamiento relativamente efectivo para las reacciones de 
sufrimiento complejo y que los individuos con representaciones más 
maduras de las relaciones interpersonales tienen más probabilidad de 
beneficiarse de él. 
Resumen 
La investigación del tratamiento de la ansiedad representa la “home base” 
[N. de T.: home base es un término que alude, en el juego de béisbol, al 
lugar donde el bateador recibe la bola] de los enfoques cognitivo-
conductuales. El TAG representa su desafío más importante. Una prueba 
no controlada sugería que la PPCP podía tener algo que ofrecer a estos 
pacientes. Una prueba controlada comparando una forma no específica de 
PPCP con la terapia cognitiva mostró que esta última era sustancialmente 
más efectiva a corto y medio plazo. Los resultados decepcionantes de la 
rama psicodinámica de la prueba pueden relacionarse con la no 
especificidad y la naturaleza no estructurada de esta terapia. 
Los ataques de pánico parecen estar relativamente bien tratados de 15 a 20 
sesiones de TCC. Existe un prometedor enfoque terapéutico 
psicodinámico al pánico que puede equiparar en eficacia a la TCC y que 
requiere una ampliación y una duplicación en pruebas controladas 
multicentro. La superioridad de la TCC sobre otros enfoques es 
probablemente limitada, tal como muestran los reducidos tamaños del 
efecto en las pruebas controladas con tratamientos de placebo activo. El 
desafío para un enfoque psicodinámico es identificar un modo de abordar 
las limitaciones en TCC, bien en términos de eficacia a largo plazo (Milrod 
y Busch, 1996) o en términos de un impacto más penetrante en el 
funcionamiento social. Curiosamente, la evidencia obtenida a partir de la 
prueba de Helsinki, donde existía un foco de investigación, no apoyó la 
opción de que la terapia psicodinámica a corto plazo tuviera un mayor 
impacto en el funcionamiento social que los tratamientos focalizados en 
los problemas. La evidencia del tratamiento de TEPT es también escasa, a 
pesar de la implicación central de los clínicos psicoanalíticos en elaborar 
el mapa de las consecuencias del trauma en la infancia y traumas 
posteriores. Estudios controlables disponibles se refieren al sufrimiento 
complicado y las reacciones de congoja, y no a la exposición al trauma. Sin 
embargo, los hallazgos de esas pruebas son generalmente positivos, 
aunque no son en absoluto totalmente definitivos. 
Es llamativo que se haya realizado tan poca investigación para establecer 
la pertinencia de los enfoques psicodinámicos respecto a la ansiedad, que 
es tan central tanto para la teoría como para la práctica psicoanalítica. 
Posiblemente los terapeutas psicodinámicos no consideren los síntomas 
de la ansiedad lo suficientemente importantes, como puede sugerir el 
término de Freud angustia señal. Pasando por alto el problema superficial 
de los síntomas de la angustia, intentan lograr el cambio en las estructuras 
subyacentes incluso en las terapias breves. Perdiendo el foco, encuentran 
relativamente difícil provocar el cambio. Es preciso un enfoque como el de 
Milrod, que retiene el foco en el síntoma al tiempo que explora los 
determinantes inconscientes, para lograr el cambio rápido. La importancia 
de los problemas relacionados con la angustia demanda que se inicien más 
estudios. 
 
Trastornos de alimentación 
Anorexia nerviosa 
La mayoría de los tratamientos actuales para la anorexia nerviosa (terapia 
conductual [TC], TCC, terapia familiar, psicoterapia psicodinámica) 
reconocen la importancia de establecer un régimen dietético adecuado que 
es común a todos los tratamientos. Un primer estudio (Hall y Crisp, 1987) 
asignó 30 pacientes anoréxicos bien a consulta dietética bien a 
psicoterapia. La psicoterapia era psicodinámica, impartida bien 
individualmente o implicandoa toda la familia durante 12 sesiones con 
intervalos de dos semanas. El grupo de orientación dietética suponía 15 
sesiones de una hora a intervalos semanales o quincenales con un dietista. 
No hubo diferencia entre los grupos en cuanto al peso corporal en el 
postratamiento ni en el seguimiento al año de finalizarlo. Aquellos que 
recibieron psicoterapia mostraron mejores puntuaciones de ajuste social y 
sexual. Los tamaños de la muestra hicieron difícil interpretar estos 
resultados, porque la mayoría de los participantes en la rama de la anorexia 
mostraron un aumento de peso sustancial y el promedio inferior en cuanto 
a los grupos de control fue debido a tres individuos que mostraron una 
pérdida de peso sustancial. No es necesario decir que en este primer 
estudio la psicoterapia (PPCP) no estaba manualizada. 
Un estudio influyente de Russell y colegas (1987) contrastó la terapia 
familiar e individual para 80 pacientes internos, la mayoría de los cuales 
(57) eran anoréxicos. La terapia no era estrictamente psicodinámica en 
cuanto que incluía técnicas cognitivas y estratégicas. En líneas generales, 
la mayoría de pacientes en ambos grupos tuvo un resultado pobre al año 
(61%), y sólo menos de la cuarta parte obtuvo buenos resultados. Aunque 
indicaba la dificultad general de tratar a este grupo de pacientes, este 
estudio también sugería que a los pacientes con aparición tardía del 
trastorno (después de los 19 años) les iba mejor con la terapia individual. 
Este hallazgo fue parcialmente confirmado en un seguimiento a los 5 años 
(Eisler y col., 1997). La superioridad de la terapia familiar está restringida a 
pacientes anoréxicos con una aparición temprana y una historia 
relativamente corta. 
La prueba más amplia que implicaba a la PPCP fue la de Dare y colegas 
(2001). Ochenta y cuatro pacientes fueron reclutados para PPCP basada en 
el enfoque de Malan, terapia familiar (Dare y Eisler, 1997) y terapia analítica 
cognitiva (Ryle, 1990). El grupo de control recibió atención psiquiátrica 
estándar (por parte de psiquiatras en formación). Esta prueba fue 
desarrollada en un marco de cuidado terciario; la mayoría de los pacientes 
había tenido uno o más fracasos en sus tratamientos. No era de extrañar 
que los resultados fueran pobres (los incrementos medios de peso fueron 
pequeños y hubo pacientes que llegaron a la desnutrición) pero ofrecieron 
evidencia para los tres enfoques de tratamiento. Tras un año de 
tratamiento, en torno a la tercera parte de los pacientes en cada una de las 
especialidades psicoterapéuticas ya no cumplía los criterios del DSM para 
la anorexia nerviosa, en comparación con sólo el 5% de los que recibían 
tratamiento rutinario (RRDAN: 7.0; 95% CI: 1.0, 48.9). No fue posible 
diferenciar claramente entre las tres psicoterapias especializadas en 
cuanto una mejora basada en la ganancia de peso, menstruación y 
síntomas bulímicos, aunque el ratio de probabilidades de mejora en PPCP 
y terapia familiar fue mejor y significativamente diferente del del 
tratamiento de rutina (RRFOCAL: 1.99; 95% CI: .85, 4.68) (RRFAMTHER: 1.55; 95% 
CI: .63, 3.84). El estudio fue poco impulsado, sin embargo, y el seguimiento 
fue parcial. 
Crisp y colegas (1991) informan de una PAC con 20 pacientes ubicados en 
una de las cuatro ramas de tratamiento: tratamiento interno, psicoterapia 
externa individual y familiar (12 sesiones durante 10 meses), 10 sesiones 
de terapia de grupo y evaluación inicial junto con tratamiento como suele 
ser normal en la atención social. El grupo de terapia individual fue 
significativamente mejor al final del tratamiento que los de pacientes 
internos y el grupo de tratamiento mínimo. La psicoterapia individual fue 
estructurada, en cierto modo ecléctica en cuanto a orientación, y realizada 
por psicoterapeutas con experiencia. El grupo de pacientes internos 
recibió una serie de tratamientos basados en técnicas conductuales junto 
con tratamientos del medio y terapia individual y familiar. Gowers y colegas 
(1994) elaboraron un informe sobre el resultado del grupo de pacientes 
externos en comparación con el grupo de tratamiento mínimo dos años 
después de haber finalizado el tratamiento. Los miembros del grupo de 
externos mantuvieron y siguieron mejorando su ganancia de peso, que era 
más del doble que la del grupo de control. Mientras que se juzgó que el 
60% del grupo de psicoterapia estaba bien (dentro del 15% del peso de la 
población media [PPM], menstruación y hábitos alimenticios normales) o 
casi bien (dentro del 15% del PPM, menstruación casi normal y/o hábitos 
alimenticios anormales), sólo se consideró así el 20% del grupo de control 
(RRDAN: 3.0; 95% CI: 1.16, 7.73). A pesar del reducido tamaño de la muestra, 
el estudio sugiere que se producen sustanciales beneficios para los 
pacientes anoréxicos a partir de la terapia psicodinámica apoyada por 
terapia familiar. Sin embargo, la forma de terapia ofrecida fue ecléctica en 
lugar de ser una forma pura de PPCP; por tanto, los elementos efectivos 
pueden estar en realidad asociados con los elementos estratégicos o 
directivos. 
Bulimia nerviosa 
La mayoría de pruebas en la literatura (en torno a 30) usaban técnicas 
conductuales o cognitivo-conductales (Hay y Bacaltchuk, 2001; 
Thompson-Brenner y col., 2003). Los índices de recuperación del intento 
de tratamiento son sólo de alrededor del 33% con una ventaja para las 
terapias individuales y sin una superioridad clara para la TCC sobre 
intervenciones psicológicas activas alternativas. No hay estudios de no-
TCC que informen de un seguimiento a largo plazo y los estudios meta-
analíticos muestran una tendencia hacia el deterioro en el tamaño del 
efecto en el seguimiento de las muestras en cuanto a las observaciones 
pos-terapia. El meta-análisis no habla de la eficacia específica de las 
terapias psicodinámicas. 
Garner y colegas (1993) informaron de un estudio contrastando la PPCP 
basada en el modelo de apoyo-expresivo de Luborsky (1984) con TCC. 
Sesenta pacientes fueron asignados aleatoriamente a 19 sesiones de 
tratamiento individual durante un período de 18 semanas. Cinco pacientes 
abandonaron cada una de las ramas del tratamiento. Los dos tratamientos 
fueron igualmente efectivos en su impacto sobre la frecuencia de los 
atracones. La TCC fue en cierto modo (pero no estadísticamente 
significativo) más efectiva para reducir la frecuencia de los vómitos y 
significativamente más efectiva en reducir la depresión. Ambos 
tratamientos están considerados como efectivos por los autores, pero las 
diferencias que surgieron favorecían a la TCC. No se señala ningún 
seguimiento del estudio, el cual sería crítico en este contexto. 
Un enfoque psicodinámico diferente fue adoptado en un estudio de 33 
pacientes bulímicos (Bachar, Latzer, Kreitler y Berry, 1999) asignados bien 
a una consulta nutricional únicamente o junto con algún tipo de terapia 
cognitiva o de terapia dinámica de psicología del self. Se usó una gama de 
mediciones, incluyendo mediciones de la sintomatología, actitudes hacia 
la comida, estructura del self y síntomas psiquiátricos generales. Los 
grupos eran inapropiadamente pequeños y excluían comentarios sobre la 
eficacia relativa. Sin embargo, los efectos pre y post parecen ser 
sustanciales para el tratamiento psicodinámico, menos notables para la 
terapia cognitiva y casi insignificantes para la orientación nutricional. El 
estudio se ve debilitado por la mezcla de pacientes anoréxicos y bulímicos 
identificados y el enfoque cognitivo no estándar aplicado. Sin embargo, 
sugiere que el tratamiento psicodinámico puede tener resultados 
significativamente mejores comparados con un grupo casi no tratado. 
Walsh y col. (1997) informaron de una impresionante investigación que 
contrataba la psicoterapia de apoyo de orientación psicodinámica con la 
TCC y medicación antidepresiva (desipramina seguida de fluoxetina). 
Ciento veinte mujeres con bulimia fueron asignadas aleatoriamente a cinco 
ramas de tratamiento.