Jiménez, J P La terapia psicoanalítica en psiquiatría

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La terapia psicoanalítica en psiquiatría 
Jiménez, Juan Pablo. 
 
El planteamiento central de este trabajo es que la psiquiatría y la psicología clínica han 
entrado en una etapa refundacional donde las diferentes y muchas veces divergentes 
perspectivas teóricas que se desplegaron durante el siglo XX están llamadas a dialogar e 
integrarse en un nuevo marco complejo y donde el Psicoanálisis, como la disciplina que 
conoce la salud y la enfermedad mental desde la perspectiva de una mente motivada 
inconscientemente, es un punto de vista inevitable. Correspondientemente, creo que el 
Psicoanálisis como ciencia y método del estudio de lo inconsciente es inseparable de la 
Psicología clínica y de la Psiquiatría como ciencia, disciplina y terapéutica de las 
enfermedades y de los padecimientos psíquicos. 
 
Psiquiatría y psicoanálisis 
Fue a fines del siglo XIX y a principios del XX cuando en el ámbito germano hablante se 
consolidó el paradigma que predominó en psiquiatría durante el siglo pasado. El modelo 
biomédico surgió de la neurología, siguiendo la idea formulada por el neuropsiquiatra 
Wilhelm Griesinger (1817-1868). Su famosa frase de que “las enfermedades de la mente 
son enfermedades del cerebro”, funda el paradigma anátomo-funcional, que sustenta el 
método lesional. El mayor éxito alcanzado por este modelo fue probablemente el 
descubrimiento en el tejido cerebral –durante la autopsia de pacientes que habían 
padecido de Parálisis General Progresiva–, del treponema pallidum, agente infeccioso de 
la sífilis. Esta enfermedad, una forma de neurosífilis, combina síntomas psiquiátricos y 
neurológicos. 
A fines del siglo XIX la prevalencia de la sífilis era tal, que Krafft-Ebing, destacado 
psiquiatra y sexólogo alemán, acuñó la equivalencia de “civilización=sifilización”. Sin 
embargo, los clínicos discutían la etiopatogenia de la Parálisis General, no habiéndose 
probado su relación con la sífilis debido a su gran pleomorfismo clínico. El 3 de marzo de 
1905, en la Clínica La Charité de Berlín, el médico Erich Hoffmann y el zoólogo Fritz 
Schaudin, descubrieron el agente patógeno en el cerebro de pacientes muertos por 
diferentes formas de lúes cerebral, uniéndose así un abanico diagnóstico a un solo agente 
patogenético. El modelo biomédico evolucionó durante el siglo XX a partir de la anatomía 
patológica, llegando recientemente a integrar la Genética y Neurociencia Moleculares y la 
Neurociencia de sistemas, que alimentan la Psiquiatría biológica y farmacológica actual. 10 
años después de la introducción del Largactil (Clorpormazina) en 1952, había alrededor de 
50 millones de pacientes psiquiátricos que la consumían como prescripción habitual. 
En esa misma época fundacional, el neuropatólogo austríaco, Sigmund Freud, creó un 
segundo paradigma etiopatogénico en psiquiatría, el Psicoanálisis. Freud descubrió que 
cuadros clínicos conocidos y prevalentes, como la neurastenia, la histeria, la melancolía 
(depresión), cuadros angustiosos y obsesivos, no seguían el modelo anátomo-funcional, 
sino que se explicaban mejor a partir de conflictos mentales inconscientes y de traumas 
biográficos. Si bien Freud siempre sostuvo que había factores causales cerebrales que 
concurrían a la patogenia, las causas principales debían buscarse en una mente motivada 
inconscientemente. Así, descubrió la importancia de la realidad interna, como realidad 
mental, en la causación de las síntomas psiquiátricos (Makari 2012). A partir de este 
descubrimiento diseñó un dispositivo terapéutico, el psicoanálisis, o ‘cura por la palabra’. El 
psicoanálisis, como psiquiatría alternativa, no encontró mayor acogida en la psiquiatría 
académica, dominada por el modelo biomédico lesional y, en ausencia de un marco 
integrador, se mantuvo al margen, dando origen al movimiento psicoanalítico, que hasta el 
día de hoy mantiene rivalidades con la psiquiatría biomédica y que sustenta la que ha 
llegado a llamarse Psiquiatría Dinámica, que integra los factores causales de la dinámica 
inconsciente a los hallazgos modernos de neurociencias (Gabbard 2002). 
La dificultad de integración del psicoanálisis a la psiquiatría académica y la universidad, 
determinó que el psicoanálisis derivara en una psicología fuertemente hermeneuticista que 
la alejó por casi 100 años de los desarrollos de la ciencia natural. Temprano en su carrera 
intelectual, Freud intentó la construcción de un modelo mente/cerebro basado en los 
conocimientos de la neurología de la época, intento que él mismo desechó como 
fracasado. Freud había descubierto y descrito el funcionamiento dinámico de la mente en 
un período en que primaba una dicotomía radical mente cerebro y una concepción de un 
cerebro estático. La neurología aún no terminaba el estudio macroscópico del cerebro, 
menos entendía su funcionamiento, recién se estaba describiendo la sinapsis. En ausencia 
de una teoría basada en la ciencia, Freud construyó la metapsicología, teoría altamente 
imaginativa, que él mismo denominó como la “bruja” que es convocaba cuando se necesita 
fundamentar la psicopatología y la terapéutica. Esta manera puramente metafórica de 
construir teoría a partir de la práctica clínica, que facilitó al psicoanálisis el diálogo con las 
ciencias de la cultura y las disciplinas hermenéuticas (en especial la literatura y el arte), ha 
sido un obstáculo para el diálogo entre psicoanálisis y ciencia. El Psicoanálisis se organizó 
como un movimiento intelectual aislado de la universidad y del pensamiento crítico propio 
del ejercicio científico y, como tal, mucho más propenso a orientarse de acuerdo con 
influencias ideológicas y políticas. Últimamente, sin embargo, un importante movimiento de 
renovación en psicoanálisis, que se asienta en la investigación universitaria e 
interdisciplinaria, ha permitido la construcción gradual de una teoría psicoanalítica científica 
que, sin desconocer los hallazgos clínicos logrados en un siglo de práctica con pacientes y 
el aporte de las humanidades y de las ciencias sociales, sea capaz de sustentar la 
psicopatología y la terapéutica (Levy, Ablon & Kächele 2012; Luyten, Mayes, Fonagy y 
cols. 2016). Así, el Psicoanálisis sigue siendo único en su capacidad (por cierto, imperfecta 
y siempre inacabada) para moverse desde la hermenéutica hasta la ciencia, o mejor, entre 
la hermenéutica y la ciencia (Strenger 1991), esto es, entre la comprensión y la explicación 
de la conducta humana, algo que, por lo demás refleja una visión amplia y comprehensiva 
de la complejidad de la persona y de la unidad mente/cerebro. Por cierto, esto implica que 
el Psicoanálisis está cruzado, en el corazón mismo de su formación teórica, por la fractura 
que separa el ámbito del significado (hermenéutica) del ámbito de la causalidad (ciencia 
natural). No existe, y probablemente nunca existirá, un paradigma que unifique ambos 
mundos reduciéndolo a uno solo, pues la brecha que existe entre la experiencia subjetiva 
(en primera persona) y los datos que arroja el estudio científico del cerebro (en tercera 
persona) es precisamente lo que constituye el llamado “problema difícil” en estudio e la 
relación mente/cerebro. El problema epistemológico no se resuelve en el nivel de la teoría, 
sino en el plano pragmático, del profesional trabajando con su paciente, donde el primero 
busca la manera de aliviar al segundo haciendo uso sinérgico de distintos niveles de 
intervención; esta competencia, la de intervenir fenómenos complejos, caracteriza al buen 
clínico. Si en el nivel clínico la respuesta es pragmática y está centrada en el trabajo con el 
paciente, en investigación la superación del desafío que supone la fractura epistemológica 
va por el lado de diseños de interacción entre múltiples niveles de organización. 
 
De la “batalla de los paradigmas” a la construcción de un marco psiquiátrico 
integrativo 
Durante el siglo XX se desplegaron distintas psiquiatrías,con teorías etiopatogenéticas que 
se excluían mutuamente en grado variable y que fundaron diferentes tradiciones y 
escuelas psiquiátricas. Cada teoría pretendía explicar, sino toda, al menos lo más 
relevante dentro de la variedad de las enfermedades y trastornos mentales. Así, 
encontramos teorías biofísicas (organicista, constitucional, lesional, bacteriológica, 
molecular-farmacológica), teorías intrapsíquicas e interpersonales (psicoanalíticas), teorías 
fenomenológicas, teorías conductuales y cognitivo-conductuales, teorías socio-culturales. 
Esta etiopatogenia fragmentada condujo a una clínica caótica, donde el diálogo terapéutico 
estuvo permanentemente cruzado por controversias poco constructivas, la “batalla de los 
paradigmas” (Jiménez 2013). En un intento por superar este impasse, surgió el DSM, 
sistema diagnóstico meramente descriptivo y sintomático que no ha estado a la altura de 
sus promesas, pues a la hora de diagnosticar no es posible eliminar la etiopatogenia: La 
Medicina científica dio un salto gigantesco al ir más allá de síntomas y síndromes 
introduciendo los mecanismos de producción de enfermedad (etiopatogenia y 
fisiopatología) en el proceso diagnóstico. Diagnósticos DSM claves como el de depresión 
unipolar no cumplen con los estándares mínimos para ser diagnósticos válidos (Maj 2012). 
Frente a la fragmentación teórica, en la década de los setenta del siglo pasado aparece en 
los Estados Unidos el modelo biopsicosocial (Engel 1977) que postula que en toda 
enfermedad humana hay siempre factores causales de los tres ámbitos, el biológico, el 
psicológico y el social. Sin embargo, este modelo, al quedarse sólo en correlaciones 
estadísticas, no ha aportado un método para estudiar las interacciones en y entre los 
distintos niveles de mecanismos etiopatogenéticos. Un nuevo marco, integrativo, que 
considera los trastornos mentales como fenómenos complejos (Morin 2009), surge a fines 
del siglo XX con lo que podríamos llamar la revolución de las neurociencias, representada, 
entre otros, por el ganador del premio Nobel (2000) Eric Kandel. En dos trabajos clásicos 
(Kandel 1998, 1999), este neurocientífico norteamericano con formación psiquiátrica 
psicoanalítica, formula 5 principios del nuevo paradigma, que permiten integrar factores 
psicosociales en los mecanismos patogenéticos cerebrales. Con ello, Kandel abrió el 
camino de la epigenética y, de paso, a la investigación de los mecanismos de acción 
molecular de la psicoterapia. Estos principios son: 
1. Todos los procesos mentales derivan de operaciones cerebrales. 
2. Los genes y sus proteínas determinan patrones de interconexiones neuronales y su 
funcionamiento. Por lo tanto, la genética contribuye a la patogénesis de las enfermedades 
mentales. 
3. Genes alterados no explican por sí mismos las variaciones de una enfermedad mental 
grave. Factores sociales y ambientales contribuyen de manera importante, los que a través 
de la modificación de la expresión de los genes cambian el funcionamiento de las células 
nerviosas. El aprendizaje, también el disfuncional, altera la expresión genética. 
4. Alteraciones en la expresión genética producidas por aprendizaje, cambia patrones 
neuronales y con ello no sólo contribuye a la individuación, sino también a la mantención 
de anormalidades conductuales inducidas por el aprendizaje. 
5. Si la psicoterapia es efectiva, lo es en la medida en que genera cambios conductuales 
a largo plazo y presumiblemente lo hace a través de aprendizaje que altera la fuerza de las 
conexiones sinápticas y de cambios estructurales que alteran el patrón anatómico de 
interconexiones entre las células del cerebro. 
En los últimos 20 años, la investigación empírica en procesos y resultados en psicoterapia 
asociada al estudio imageneológico de los cambios producidos por psicoterapia ha 
confirmado los postulados de Kandel. Sin embargo, la investigación de los efectos 
epigenéticos de la psicoterapia, si bien prometedora, está recién en sus comienzos. 
Con todo, ha sido Kenneth Kendler, psiquiatra y genetista norteamericano, quien ha 
ampliado y formulado explícitamente el nuevo paradigma que debe guiar la investigación 
psiquiátrica durante el siglo XXI. En una serie de artículos, Kendler (2001, 2005, 2008), 
formula un nuevo marco para la investigación de la interacción mente/cerebro, paradigma 
que él llama del pluralismo explicativo. Según éste, los postulados que deben orientar la 
investigación y la clínica en psiquiatría son: 
1. Las disciplinas de la mente están irrevocablemente fundadas en experiencias mentales 
en primera persona (primacía de la subjetividad). 
2. El dualismo y epifenomenalismo son falsos. 
3. La causalidad es de cerebro a mente (“bottom-up”) y de mente a cerebro (“top- down”). 
4. Los trastornos psiquiátricos son etiológicamente complejos. 
5. El pluralismo explicativo es preferible a los enfoques monistas, en especial al 
reduccionismo biológico. 
6. Nos debemos mover de la “batalla de paradigmas” a un enfoque que asuma la 
complejidad de los fenómenos mentales. 
7. Por el momento hay que aceptar reduccionismos parciales con la meta de alcanzar 
integraciones graduales. 
Dada la complejidad de los fenómenos mentales y la diversidad de aproximaciones en su 
estudio, lo máximo que podemos esperar es una multitud de pequeñas explicaciones, 
desde una variedad de perspectivas, cada una abocándose a una parte de los complejos 
procesos etiológicos que conducen a tales fenómenos. Las explicaciones de fenómenos 
complejos no son lineales, sino que se comportan como red. Todo fenómeno mental 
acepta diversos niveles y perspectivas explicativas, desde el nivel molecular hasta el nivel 
del significado de la conducta, pasando por distintos niveles funcionales anatómicos 
cerebrales. La gracia – y tarea del clínico y del investigador–, consiste en descubrir el nivel 
explicativo adecuado y útil para el problema que se quiere resolver (importancia del juicio 
clínico). Esto es especialmente pertinente en una concepción adaptativa del tratamiento 
psiquiátrico. 
Las últimas décadas han visto en psiquiatría un fuerte reduccionismo en la llamada 
“psiquiatría biológica” que en su momento de máxima infatuación postuló que el único 
enfoque válido para entender los trastornos psiquiátricos y el funcionamiento psicológico es 
el nivel de los procesos neurobiológicos básicos, es decir, el nivel de la neurotrasmisión, 
donde las explicaciones psicológicas o sociales son típicamente rechazadas por 
irrelevantes. Con todo, hay que conceder que el reduccionismo biológico puede entenderse 
como una reacción al reduccionismo mentalista de algunas formas de psiquiatría dinámica. 
En todo caso, el paradigma del pluralismo explicativo plantea la necesidad de considerar 
múltiples perspectivas –mutuamente informativas– para abordar los fenómenos 
mentales/cerebrales. Típicamente, tales perspectivas difieren en el nivel de abstracción, 
usan diferentes herramientas científicas y ofrecen tipos diferentes y complementarios de 
explicación de los fenómenos. El desafío de la investigación y de la clínica está en estudiar 
la interacción entre los niveles explicativos y aplicar de manera coherente los resultados de 
tal investigación a la práctica clínica, que se asienta, sin salir nunca de ahí, en la relación 
médico paciente, es decir, en el encuentro intersubjetivo entre el paciente y el profesional. 
Se trata entonces de la capacidad de utilizar conocimientos científicos objetivantes 
(nomotéticos), esto es, logrados en tercera persona, y de aplicarlos en la situación 
experiencial intersubjetiva (ideográfica), es decir, desde el punto de vista de la primera y la 
segunda persona (Ojeda 2016). 
En una investigación bibliométrica reciente, Kendler (2014) estudió el grado de penetración 
de este nuevo paradigma en la investigación psiquiátrica actual. El autor analizótodos los 
estudios que se abocan a la etiología de los trastornos psiquiátricos en los primeros 4 
números del 2013 de 12 revistas psiquiátricas y psicológicas. Clasificó los 197 artículos 
resultantes de acuerdo con los factores de riesgo examinados, definiendo 5 niveles 
biológicos, 4 psicológicos y 3 niveles ambientales. De los 197 estudios, el 69% (N=135) 
examinó sólo 1 nivel de predictores, el 31% (N=62) examinó 2 o 3 niveles de clases de 
predictores. De los 62 estudios multinivel, 39 (63%) utilizaron uno de los siguientes tres 
diseños: 
• Examen de factores genéticos latentes más medioambiente individual y/o familiar 
(N=18); 
• Neurociencia de sistemas más neuropsicología (N=16); 
• Genética molecular más medioambiente individual, familiar o comunitario (N=5) 
Con estos resultados, Kendler plantea que la Psiquiatría actual ya es inherentemente 
multinivel y practica un pluralismo de base empírica. Estos estudios multinivel son 
especialmente importantes para la investigación científica de la psicoterapia. Como bien lo 
plantea Kazdin (2009), si bien tenemos muchas evidencias de la efectividad la 
psicoterapia, sabemos poco acerca de cuáles son los mecanismos de acción de ésta. La 
investigación en psicoterapia como tratamiento biológico, nos dará luces acerca de esta 
pregunta, y sus resultados podrá orientar la indicación adaptativa: qué tipo de tratamiento 
(medicación o psicoterapia), qué tipo de psicoterapia, para cuál tipo de paciente. 
 
Supuestos básicos del enfoque psicodinámico [1] 
1. Una teoría del desarrollo psicológico y psicopatológico. 
La teoría psicoanalítica es fundamentalmente una psicología del desarrollo. Todos los 
enfoques psicoanalíticos comparten un énfasis distintivo en el rol formativo de las 
experiencias de vida temprana en la conducta y las estructuras psíquicas posteriores. La 
mente y las capacidades mentales se despliegan gradualmente en la vida, paralelamente a 
una manera de entender y conocer el mundo propio de las diferentes etapas del desarrollo. 
Las diversas formas de psicopatología se las entiende como constelaciones dinámicas de 
conflictos y defensas en contra de ellos, que tienen sus raíces en experiencias tempranas 
adversas. Esta concepción de psicopatología del desarrollo ha sido ampliamente 
confirmada por los desarrollos modernos en neurobiología acerca del rol de las 
experiencias tempranas y de la importancia de ciertos períodos críticos en el desarrollo. 
Igualmente, el exuberante desarrollo de la Teoría del Apego, inaugurado por el 
psicoanalista británico John Bowlby, es inentendible sin este antecedente. 
Con todo, las teorías psicoanalíticas del desarrollo han enfatizado excesivamente la 
importancia de experiencias tempranas específicas, resultando en teorías sobre 
especificadas, que descuidan el rol de la genética, la epigenética y de las experiencias más 
tardías en el desarrollo de patología de la adultez, campos actualmente de gran interés en 
investigación. Especialmente problemático es el énfasis en los períodos ultra tempranos 
pre-verbales, porque las hipótesis psicoanalíticas que se basan en ellos son especialmente 
difíciles de corroboración empírica. Estas teorías habitualmente presumen en los niños 
capacidades mentales que van mucho más allá de lo posible a esas edades tempranas 
(adultomorfismo). La investigación empírica en relación temprana madre-bebé ha develado 
diferencias críticas entre el llamado bebé observado y el bebé clínico, es decir, el infante 
reconstruido a partir del tratamiento psicoanalítico de adultos. 
Si bien las teorías psicoanalíticas más antiguas sobrestimaron el rol de las experiencias 
más tempranas en desmedro del resto del ciclo vital, desarrollos posteriores han buscado 
equilibrar el cuadro. Entre éstos destacan Anna Freud, quien enfatizó la importancia de 
considerar simultáneamente diferentes líneas evolutivas y sus complejas interacciones; 
Erik Erikson, que desarrolló una teoría epigenética del desarrollo humano a lo largo de todo 
el ciclo vital y George Vaillant, uno de los primeros investigadores en conducir estudios 
longitudinales de seguimiento del desarrollo del adulto focalizado en interacciones 
complejas entre los variados factores que impactan el desarrollo psicológico. Las teorías 
psicoanalíticas contemporáneas han llegado así a ser más integrativas y más a tono con la 
complejidad de los procesos evolutivos. 
2. Motivación e intencionalidad inconscientes 
Los enfoques psicoanalíticos se basan en la importancia de la motivación y de la 
intencionalidad inconscientes, lo cual es consistente con modelos teóricos contemporáneos 
en neurociencias, ciencias cognitivas y psicología social. Actualmente hay un amplio 
consenso transdisciplinario acerca de que los factores que influencian el desarrollo 
psicológico a menudo lo hacen desde fuera del ámbito consciente. También hay acuerdo 
en que los factores motivacionales pueden entrar en conflicto entre sí, de modo que tanto 
el funcionamiento normal como el patológico implica conflicto. Específicamente, la 
coexistencia de unidades de proceso propias de diferentes etapas del desarrollo conduce a 
conflicto entre ellas. Un ejemplo claro es el conflicto entre los diferentes tipos de memoria 
que en un momento dado están motivando una conducta determinada. Lo que la memoria 
explícita escribe con la mano, la memoria procedural lo puede borrar con el codo. Tales 
conflictos entre estructuras dinámicas que se conservan en la memoria y que provienen de 
diferentes etapas del desarrollo, en psicoanálisis se las refiere como formaciones de 
compromiso. 
Con todo, la psicología psicoanalítica clásica, basada en el conflicto, ha descuidado la 
importancia para la terapéutica del desarrollo gradual de la estructura mental, en cuyo seno 
se despliega el conflicto. La emergencia de los trastornos de personalidad limítrofes y las 
dificultades de su tratamiento, han puesto en evidencia una patología del déficit junto a la 
patología del conflicto. En lo básico, se trata de tomar en serio la idea psicoanalítica de que 
la mente se construye gradualmente a lo largo del desarrollo y que las dimensiones de 
déficit de funcionamiento mental pueden orientar las estrategias de intervención 
terapéutica. Existen dos enfoques de base psicoanalítica que han ampliado el espectro de 
aplicación del psicoanálisis a pacientes con estructuras graves de personalidad, que parten 
reconociendo el déficit en el funcionamiento psíquico, bien respaldados teóricamente y con 
una amplia base empírica que confirma su eficacia terapéutica. Estos son la Terapia 
Focalizada en la Transferencia, desarrollada por Otto Kernberg y colaboradores, basada 
en la teoría de las relaciones objetales y la Terapia Basada en la Mentalización, 
desarrollada por Peter Fonagy y su equipo. Existe una tercera, poco conocida fuera de 
Alemania, cual es la Psicoterapia Orientada a la Estructura, desarrollada por Gerd Rudolf, 
en el contexto de los estudios que han conducido al Diagnóstico Psicodinámico 
Operacionalizado, cuyo manual tradujimos al español en Chile. En todo caso, y más allá de 
lo anterior, la consideración de cuánto de déficit y cuánto de conflicto enfrentamos en un 
caso particular, es central a la hora de la aplicación de una terapéutica adaptativa, 
centrada en la persona y no en la técnica de tratamiento. La investigación en proceso y 
resultados en psicoterapia y 
psicoanálisis ha mostrado el error de algunos atesorados dogmas psicoanalíticos, en 
especial, el ya innegable efecto iatrogénico de una técnica psicoanalítica que funda toda su 
acción en la interpretación de supuestos conflictos inconscientes en pacientes con 
estructuras bajas incapaces de hacer uso terapéutico de ella. Una teoría del déficit, con 
énfasis en intervenciones no interpretativas, no ha recibido el reconocimiento oficial que el 
establishment institucionalpsicoanalítico le ha negado desde los tiempos de Ferenczi. 
Tarea actual es el desarrollo de una técnica adaptativa, que contemple la diversidad de los 
trastornos mentales, su patogenia y su terapéutica, y que sepa integrar coherentemente 
diversas intervenciones que demuestren su eficacia y que sean consistentes con los 
nuevos conocimientos científicos. Esto significa definir lo psicoanalítico más en el nivel 
estratégico que en el táctico. 
3. Ubiquidad de la transferencia 
Un concepto clave del psicoanálisis plantea que las interacciones sociales en cualquier 
contexto, pero especialmente en el encuadre terapéutico, son filtradas a través de 
esquemas internalizados de relaciones pasadas, específicamente, relaciones de cuidado 
temprano. De manera básicamente inconsciente, sentimientos, deseos y expectativas 
referidas a objetos tempranos son transferidos a nuevas relaciones. Estas transferencias 
son especialmente importantes en el entendimiento de los contenidos y los procesos en el 
contexto terapéutico. Existe una vasta literatura acerca de las maneras como 
transferencias positivas y negativas pueden facilitar o impedir el proceso terapéutico. En 
todo caso, el concepto de transferencia está estrechamente relacionado con las nociones 
contemporáneas de la teoría del apego sobre los modelos de trabajo interno. Si bien el 
concepto de transferencia es más amplio que el concepto de modelo de apego (por 
ejemplo, incluye todo el campo de la sexualidad, tema que no es abarcado por la teoría del 
apego), ambos son primariamente inconscientes; los esquemas de apego temprano 
impactan las reacciones interpersonales del adolescente y del adulto y son claves en la 
regulación emocional. El concepto de ‘apego seguro’ no sólo implica la capacidad para 
sostener relaciones positivas y de cuidado o para desarrollar transferencias positivas, sino 
más precisamente apunta a la habilidad de ‘usar’ a los demás de manera efectiva y 
adaptativa para regular las propias emociones y así enfrentar el estrés. Estos modelos de 
trabajo son en realidad ‘modos-de-estar-con-los-otros’ inscritos en la memoria procedural y 
que por lo tanto son primariamente ‘enactuados’ en la interacción con los demás. Una 
concepción contemporánea de la transferencia plantea que la terapia cursa básicamente a 
través de la toma de conciencia mutua de las ‘enactuaciones’ 
(enactments) que, por su naturaleza interactiva son ‘co-construidas’ en la relación 
terapéutica por paciente y terapeuta. Esto significa que las transferencias son en primer 
lugar ‘expectativas procedurales de interacción’, cuya actualización efectiva en una 
relación particular también depende de la respuesta (inconsciente) del otro. Por ejemplo, 
según esta manera de ver, el concepto de fantasía inconsciente, que teorías 
psicoanalíticas memorables asumen existen como representaciones de interacciones 
inconscientes self- objeto –y donde el objetivo terapéutico es descubrirlas y develarlas–, en 
realidad son 
narrativas figurativas construidas a posteriori entre terapeuta y paciente, para dar 
significado a enactments determinados mutuamente (Jiménez 2016). Sea como fuere, el 
concepto de transferencia actualiza y da vida a la idea central psicoanalítica de que las 
relaciones pasadas significativas dan forma a las relaciones presentes. 
4. Una perspectiva orientada a la persona 
Desde siempre la terapia psicoanalítica se orienta a considerar a los pacientes como 
personas totales. Es claro que tratamos personas y no síntomas, interpretamos personas y 
no sueños, conductas o actos fallidos. Es por esta razón que el diagnóstico psiquiátrico es 
de tan poca utilidad en psicoterapia. Al poco andar, nos encontramos con estructuras de 
personalidad, complejas constelaciones biográficas, una mezcla de vulnerabilidades y de 
recursos, etc., frente las cuales el diagnóstico tipo DSM no tiene mayor utilidad. Sin 
embargo, esto no significa que el diagnóstico psicoterapéutico sea caótico y acepte que 
“todo vale”. 
En los años noventa del siglo pasado, un grupo de psicoanalistas, psiquiatras y 
psicoterapeutas alemanes desarrollaron el sistema OPD, Diagnóstico Psicodinámico 
Operacionalizado (Grupo de Trabajo OPD 2008), que pretende abarcar la máxima 
complejidad de la persona consultante, precisamente en los aspectos que son relevantes 
para el cambio terapéutico. El grupo de trabajo emprendió la gigantesca tarea de revisar el 
corpus de conocimiento clínico psicoanalítico acumulado en un siglo de práctica y de 
operacionalizarlo, de modo que pueda ser usado por clínicos e investigadores. Uno de sus 
mayores logros es haber limpiado el diagnóstico del lenguaje metapsicológico, 
reemplazándolo por descripciones mucho más cercanas al lenguaje clínico coloquial y, con 
ello, al alcance de cualquier clínico. El diagnóstico cursa por 5 ejes, donde sólo el último 
(Eje V) lo constituye el diagnóstico categorial tipo DSM o CIE. Los otros cuatro ejes se 
refieren a aspectos decisivos a considerar en la indicación de psicoterapia. El Eje I se 
refiere a la vivencia de enfermedad y a los prerrequisitos para el tratamiento. Este eje está 
centrado en captar la disposición de un paciente para entrar en tratamiento psicológico, su 
motivación, su grado de sufrimiento psíquico, su teoría subjetiva de la enfermedad y de la 
curación, los obstáculos internos (por ej., ganancia secundaria de enfermedad) y externos 
(falta de red de apoyo social), los recursos personales y sociales, etc. El Eje II se enfoca en 
el diagnóstico de los patrones de relaciones disfuncionales, que son parte central de la 
mayoría de los motivos de consulta. Además, estos patrones conforman las eventuales 
transferencias e influyen en la relación terapéutica emergente. Por lo tanto, se transforman 
en material y objeto de trabajo terapéutico. El Eje III se dedica al diagnóstico de los 
conflictos inconscientes predominantes en el consultante. Los conflictos intrapsíquicos 
internos son colisiones inconscientes entre grupos de motivaciones distintas, por ejemplo, 
el deseo básico de ser cuidado versus el deseo de ser autosuficiente. El Eje IV se refiere al 
diagnóstico de la estructura psíquica del consultante. Este eje se refiere al tejido de 
disposiciones psíquicas, que abarca todo lo que en la vivencia y conducta del individuo se 
desarrolla de manera regular y repetitiva; la estructura es relativamente estable a lo largo 
de la vida. La relevancia de las dimensiones estructurales para la terapia es que la 
estructura determina el estilo personal y permanente a través de la cual el individuo puede 
recuperar su equilibrio intrapsíquico e interpersonal. 
5. Reconocimiento de la complejidad 
El psicoanálisis reconoce la complejidad del funcionamiento psicológico, al enfatizar la 
importancia de los procesos no lineales, de la regresión y progresión en líneas de 
desarrollo múltiples e interrelacionadas y el rol de la retroactividad o acción diferida 
(Nachträglichkeit, après coup), que se refiere a la relación recíproca entre eventos y 
circunstancias biográficas y su posterior re-significación. Con todo, la complejidad va 
mucho más allá de esto. El fracaso de un sistema diagnóstico meramente sintomático y 
descriptivo, ha puesto de relevancia los procesos de equifinalidad y multifinalidad en la 
patogenia. Equifinalidad implica que un cuadro clínico específico puede ser el resultado de 
muchos posibles caminos de desarrollo, en vez de pensar en vías etiopatogénicas únicas 
para cada trastorno. A su vez, multifinalidad implica que iguales factores durante el 
desarrollo pueden conducir a cuadros clínicos diferentes. Aquí entran en juego factores 
genéticos y epigenéticos que han complicado enormemente la concepción de la interacción 
gen-medioambiente. Por ejemplo, ahora se sabe que la conducta de los padres en el 
desarrollo de sus hijos está moderada por la disposición genética de estos últimos 
(correlacióngen-medioambiente evocativa), no existiendo efectos directos padres a hijos, 
lo que en otras palabras significa que hay algunos niños que, por razones constitucionales, 
provocan en los padres determinados tipos de comportamiento en relación con ellos. Por 
su parte, los estudios longitudinales de estilo de apego muestran que éste es más 
inestable de lo que se creía, en especial por la interacción de éste con otros factores del 
desarrollo, en especial, la expresión genética. Así, si bien en la niñez el estilo de apego es 
altamente dependiente de la influencia de los padres, en la adolescencia se produce una 
diferencia que en un 40% es explicada por genes que se expresan en esa edad. Todo esto 
muestra que la complejidad del desarrollo va mucho más de lo que Freud nunca imaginó. 
6. Foco en el mundo interno y en la causalidad psicológica 
Consistente con el ámbito de acción de la terapia cual es el campo intersubjetivo, la teoría 
psicoanalítica pone el énfasis en la importancia del mundo interno y de la causalidad 
psíquica a lo largo de la vida. El desarrollo psicológico puede ser visto como moviéndose a 
niveles cada vez más complejos de diferenciación e integración de emociones y 
sentimientos, pensamientos y representaciones de sí mismo y de los otros. A pesar del 
error de ciertas teorías psicoanalíticas de atribuir capacidades mentales complejas a niños 
muy pequeños, la investigación reciente ha comprobado la intuición central de la 
naturaleza esencialmente social de los bebés humanos y de que la capacidad humana 
para la cognición social es clave para entender la confluencia entre factores sociales y 
biológicos en la determinación tanto del desarrollo normal como del patológico. 
7. Continuidad entre el desarrollo normal y el desarrollo patológico de personalidad 
El progresivo abandono de las concepciones categoriales en el diagnóstico psiquiátrico y la 
adopción de concepciones dimensionales, ha ido borrando crecientemente la clara línea 
que antaño separaba lo normal de lo patológico. Esta continuidad ha sido central en 
psicoanálisis desde Freud. Por lo demás, entender la enfermedad como perturbación de la 
salud, es decir, entender conductas patológicas como desviaciones extremas de 
comportamientos normales es lo que ha permitido al psicoanálisis su estrecha colaboración 
con el mundo de las artes y de la literatura y está en la base de lo que los psicoanalistas 
intentamos con nuestros pacientes al interpretar conductas, emociones y pensamientos a 
partir de la propia subjetividad (contratransferencia). Partiendo de la observación de 
nosotros mismos, reflexionando sobre dimensiones dinámicas (conflictos entre emociones, 
deseos, intenciones, pensamientos, etc.) de nuestra propia subjetividad reconocemos el 
mundo interno de nuestros pacientes (conocimiento en segunda persona). 
 
La indicación adaptativa: Conflicto y Estructura en la técnica psicodinámica 
Estamos convencidos de que terapias psicodinámicas pueden validarse como terapias de 
valor social en psiquiatría y psicología clínica sólo si es que están fuertemente apoyadas 
por la investigación empírica de proceso y resultados y orientadas de acuerdo con la 
concepción de la indicación adaptativa. Indicación adaptativa significa adoptar una postura 
flexible frente a la indicación, tomando en cuenta todas las circunstancias que rodean e 
impregnan al paciente tanto intrapersonales (diagnóstico psiquiátrico, estructura de 
personalidad, edad, nivel de educación, motivación) como extrapersonales (situación 
social, lugar donde consulta, disponibilidad de recursos del prestador de salud, etc.) (De la 
Parra, 2005) 
Una de las dimensiones se ha revelado recientemente en toda su importancia a la hora de 
la indicación adaptativa en psiquiatría y psicoterapia es el concepto de déficit estructural. 
Clásicamente, la técnica psicoanalítica se ha definido, oficialmente, como una técnica 
centrada en la interpretación de los conflictos intrapsíquicos inconscientes, según éstos se 
despliegan en la transferencia. Hay una vasta literatura sobre teoría psicoanalítica del 
cambio terapéutico que da cuenta de lo afirmado. Con todo, una rama disidente, la escuela 
interpersonal, plantea que lo esencial de la técnica reside en el análisis de los conflictos 
interpersonales. De manera general, podemos decir que ambas orientaciones han 
encontrado un campo común de conversación en la más reciente escuela relacional. Pero, 
¿qué hay del concepto de estructura en psicoanálisis? En contra de lo que se pudiera 
pensar, hay mucho más de lo que aparece a primera vista. El grupo de trabajo OPD (2008) 
–que condujo al desarrollo del sistema Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado–, 
fundado en Alemania en los años noventa y con quienes hemos tenido un fructífero 
intercambio durante los últimos 15 años, ha llevado a cabo un trabajo sistemático para 
definir la estirpe psicoanalítica del concepto. 
El concepto de estructura surge a partir del punto de vista de la psicología psicoanalítica 
del desarrollo, cuerpo teórico que incluye los conocimientos aportados por las 
neurociencias 
del desarrollo, donde la estructura de personalidad del adulto es entendida como el 
resultado de un proceso de maduración en el que se evidencia una progresiva 
diferenciación e integración, caracterizada por la creciente capacidad para mentalizar. Se 
trata de la construcción progresiva de la representación intrapsíquica del mundo objetal 
externo (representación de objeto), así como de las experiencias y actitudes del sí mismo o 
self en el contacto con el mundo objetal (representación del self, representación de la 
interacción). El equilibrio de la estructura significa que el individuo puede disponer de ese 
espacio psíquico y que lo puede regular a fin de crear y mantener relaciones 
interpersonales de satisfactorias. Ahora bien, el trastorno estructural se puede entender en 
el sentido de un déficit del desarrollo, a causa del cual no se han logrado ciertas 
diferenciaciones y fases del proceso de integración. El self, en consecuencia, no puede ser 
autónomo, es incapaz de regularse suficientemente y no logra reflejarse a sí mismo, al no 
haber podido desarrollar un vínculo seguro con otros significativos capaces de brindar 
soporte. Clínicamente se distinguen casos de ‘vulnerabilidad estructural’, en los cuales sí 
hubo un desarrollo de la estructura, pero donde el problema es que no se logró una 
suficiente estabilidad, lo que en situaciones de estrés interno o externo hace que se 
pierdan funciones ancladas estructuralmente y se activen estados de ansiedad y 
desintegración. 
Estructura y conflicto describen así aspectos diferentes del sistema psíquico. El conflicto, 
como patrón repetitivo, describe aspectos psicodinámicos del significado de los 
acontecimientos y, por consiguiente, también de las condiciones para desencadenar los 
síntomas. La estructura se refiere a la vulnerabilidad de la personalidad, a la predisposición 
a la enfermedad y a la capacidad para elaborar los conflictos internos y las experiencias 
estresantes externas. Los mismos temas de conflicto pueden expresar, en múltiples niveles 
de la estructura, diversas configuraciones (por ejemplo, diferente cualidad de los afectos, 
distintas imágenes de los objetos, características e intensidad de las necesidades y 
deseos, variados niveles de maduración de la defensa, etc.). Cuando más bajo es el nivel 
de la estructura, más difícil es identificar patrones estables de conflictos. Esta es la razón 
de porqué con pacientes de bajo nivel de integración estructural una técnica que busque 
básicamente identificar conflictos en los contenidos inconscientes, e interpretarlos, suele 
convertirse en una trampa. Cualquier clínico con experiencia sabe que súbitamente, o en la 
sesión siguiente (si es que el paciente aparece), los contenidos conflictivos y, con ello 
también la intensidad y calidadde los afectos, suelen cambiar como en un caleidoscopio 
creando en el analista una impresión caótica. 
EL OPD distingue cuatro dimensiones de evaluación estructural. 
1. La primera se refiere a las capacidades cognitivas, de percepción de sí mismo y del 
objeto. En esta dimensión se evalúa la capacidad del individuo de reflexionar sobre su 
autoimagen y de establecer diferenciaciones, de diferenciar los afectos propios y 
de tener y desarrollar una imagen constante de la propia identidad, social y psicosexual. En 
relación con la percepción del objeto esta dimensión evalúa la capacidad de 
desarrollar una imagen realista del interlocutor, en especial, de poder percibir al otro como 
poseedor de características individuales. El requisito central para una percepción realista 
del objeto radica en poder distinguir lo propio de lo ajeno, diferenciación que no sólo es 
importante para una percepción realista del objeto, sino para una percepción realista de 
uno mismo. 
2. La segunda dimensión se refiere a la capacidad de autorregulación y de regulación del 
objeto. Aquí se evalúa la capacidad de distanciarse de los impulsos, de dirigirlos y de 
integrarlos, de distanciarse de los propios afectos y de regularlos, y de distanciarse de las 
ofensas, regulando la autoestima. En relación con el objeto, esta dimensión evalúa la 
capacidad de proteger la relación con el otro de los propios impulsos perturbadores, como 
también de resguardar los propios intereses para que éstos no sean avasallados en la 
relación con los otros, considerando adecuadamente, a su vez, los intereses ajenos. 
También aquí se evalúa la capacidad de anticipar las reacciones de los otros. En suma, 
regularse bien, significa no ‘sucumbir’ o ‘dejarse arrastrar’ permanentemente por algo y ser 
capaz de distanciarse del acontecimiento, reflexionar sobre sí mismo y desarrollar una 
nueva actitud desde esa posición. 
3. La tercera dimensión de evaluación estructural se refiere a la capacidad emocional de 
comunicación hacia adentro y hacia afuera. Referido a uno mismo, la comunicación 
emocional se refiere a la capacidad de mantener diálogos internos y de entenderse a uno 
mismo. La capacidad de dejar que surjan los afectos dentro de uno, y de vivirlos, es un 
requisito para esa comunicación. En esto, las propias fantasías juegan un papel importante 
como mediadoras de los estados emocionales y de los diseños de soluciones creativas de 
acción asociados a ellos. La vivencia emocional de la corporalidad propia, la experiencia 
subjetiva corporal y de su vitalidad, es también relevante. Referido al objeto, la 
comunicación se refiere al intercambio emocional entre el self y el otro. En este sentido, 
esta dimensión estructural alude al establecimiento de contacto emocional entre personas, 
la comunicación de los propios afectos y la capacidad de dejarse ‘tocar emocionalmente’ 
por los afectos de los otros, así como la comprensión mutua y el sentimiento de ‘nosotros’, 
base de la reciprocidad. La empatía es así un proceso a la vez intrapsíquico e 
interpersonal, y se la define como la capacidad de entrar temporalmente con la propia 
vivencia psíquica en el mundo interno del otro y de vincular su punto de vista con el propio, 
lo cual es un requisito para entender realmente a alguien. 
4. La cuarta dimensión de la estructura se refiere a la capacidad de establecer vínculos con 
los objetos internos y externos, a la capacidad de relacionarse con los otros, tanto 
intrapsíquicamente como en el contacto interpersonal. En la base de esto está la 
capacidad de crear representaciones internas de personas significativas, de investirlas 
emocionalmente de manera positiva y de mantenerlas, es decir, la capacidad de 
internalizar. La disponibilidad de estos objetos internos es condición para poder calmarse a 
sí mismo, consolarse y protegerse. Con una buena función de internalización, el sujeto 
dispone de una paleta de objetos internos que representan distintas cualidades de relación 
(por ejemplo, imágenes de los padres, de hijos, hermanos, pareja, rivales, etc.) En relación 
con los objetos, la capacidad para 
internalizar es un requisito para poder vincularse emocionalmente a otros en relaciones 
reales. La contrapartida es la capacidad de separarse y de poder despedirse. Un indicador 
de estabilidad en las relaciones es la capacidad de experimentar afectos prosociales, tanto 
internos como en relación con los otros. Estos afectos son la solidaridad, el sentido de 
responsabilidad y de cuidado, pero también, ante trasgresiones éticas, la capacidad de 
experimentar culpa. Igualmente, la capacidad de sentir tristeza ante la pérdida de objetos 
internos o externos significativos. Una consecuencia de la capacidad de vincularse es la 
facultad de utilizar los objetos buenos disponibles en el mundo externo, de pedir ayuda y 
de consentirla, de aceptar el apoyo y el cuidado de los otros. 
En el OPD estas dimensiones están bien operacionalizadas de modo que, después de un 
entrenamiento, no es difícil evaluarlas y confeccionar un ‘perfil’ estructural de los pacientes. 
El perfil determina distintos niveles de integración de la estructura, que pueden ir desde un 
nivel alto de integración hasta un nivel de desintegración. Este perfil puede servir de ‘carta 
de navegación’ que oriente las intervenciones durante el tratamiento. 
 
Las terapias psicoanalíticas: del psicoanálisis clásico a las terapias psicodinámicas 
En sus orígenes el psicoanálisis era una terapia relativamente breve y focalizada. Sin 
embargo, a partir de la segunda mitad del siglo pasado, el psicoanálisis clásico se 
desarrolló hasta constituir un tratamiento prolongado y de alta frecuencia de sesiones 
semanales, cuyo objetivo no era en primer lugar remover síntomas simples o problemas 
conductuales problemáticos, sino la restructuración de toda la personalidad. A partir de la 
Segunda Guerra Mundial, pioneros como Alexander y French (1946), Sifneos (1972), Mann 
(1973), Malan (1976), Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp y Binder (1984), 
desarrollaron terapias focales de corta duración, más pertinentes para su uso en servicios 
de salud mental. 
Tales enfoques focales no pretenden transformaciones globales de la personalidad sino 
que asumen que el entendimiento cognitivo de los problemas personales puede iniciar un 
cambio sintomático, el que continúa después de terminado el tratamiento formal. De hecho, 
todos los estudios empíricos de adherencia a la psicoterapia muestran que la duración de 
las psicoterapias efectivamente realizadas, independientemente de su resultado, es de 5 a 
8 sesiones en promedio. Estos datos avalan el hecho de que, a pesar de las apariencias, el 
psicoanálisis, en su encuadre clásico, esto es, 3 a 5 sesiones semanales y una duración de 
varios años, sea una forma altamente infrecuente en el espectro de las psicoterapias 
psicodinámicas, sólo reservada a candidatos en formación psicoanalítica o a algunos 
pacientes altamente sofisticados, especialmente interesados en la autoexploración y con 
medios para solventarlo. La psicoterapia exploratoria psicodinámica de larga duración, con 
una frecuencia de entre 1 a 2 sesiones semanales puede prolongarse por 1 o más años. 
Su implementación focal es más probable que dure entre 4 a 6 meses generalmente con 
una frecuencia de una sesión semanal. Mientras que la terapia exploratoria de larga 
duración considera una variedad de distorsiones transferenciales y déficits en el 
funcionamiento de la estructura psíquica, la terapia focal tiende a centrarse en cambios 
acotados del carácter que se asume determinan los síntomas y el motivo de consulta, 
siempre moviéndose a lo largo del espectro expresivo-de apoyo. Ambos dispositivos 
terapéuticos tienen como objetivo estratégico la resolución de conflictos inconscientes y la 
mejoría en el funcionamiento psíquico (Tabla 1). 
 
 
 
Tabla 1. Principales tipos esquemáticosde terapias psicodinámicas (Modificado de Luyten, 
Mayes, Fonagy, y cols. 2016) 
La eficacia de las terapias psicodinámicas 
La investigación en eficacia de la psicoterapia empezó realmente con el desafío que 
planteó Hans Eysenk a principios de los años cincuenta del pasado siglo a la terapia 
psicodinámica. Consistentemente, Eysenk sostuvo que sin la existencia de un grupo 
control en el diseño de las investigaciones no se puede saber si lo que mejora al paciente 
es la intervención terapéutica o la remisión espontánea. En los siguientes cincuenta años, 
los investigadores demostraron a través de más de 1000 estudios, que el tamaño del 
efecto (ES, effect size) de la psicoterapia era de 0.8. El tamaño del efecto se refiere a la 
probabilidad de que un sujeto tratado esté mejor que un sujeto del grupo control, 
suponiendo que ambos fueron escogidos al azar. Un tamaño de efecto de 0.8 se considera 
como medio-alto. Esto significa que alrededor de tres cuartos de los pacientes tratados con 
psicoterapia están mejor que aquellos no tratados y librados a la remisión espontánea. 
Otra manera de medir la eficacia es a través del número de pacientes que hay que tratar 
para que uno mejore (en inglés NNT, number needed to treat). En psicoterapia el NNT es 
de 3. Como comparación considérese que la aspirina como profilaxis para el infarto del 
miocardio tiene un NNT de 129, ese el número de pacientes que deben ingerir diariamente 
aspirina para que uno, inequívocamente, prevenga el infarto. El tamaño del efecto de la 
psicoterapia es mayor que la mayoría de los tratamientos en medicina y casi igual al de la 
medicación psicoactiva. Con todo, estos son promedios que varían de acuerdo a tipos de 
cuadros y a otras condiciones del tratamiento. Por ejemplo, la tasa de mejoría se relaciona 
con la severidad y con la duración del tratamiento. En promedio, los cuadros agudos 
mejoran en un 75% dentro de 25 sesiones. 
Hay evidencia del efecto positivo de psicoterapia en seis tipos de trastornos: Trastorno 
depresivo mayor, Trastorno de pánico, Trastorno de ansiedad generalizado, Trastorno 
obsesivo compulsivo, Bulimia y Trastorno de estrés post traumático. Además, las buenas 
cifras sólo se aplican a los pacientes que completan el tratamiento. Los cuadros crónicos 
sin embargo, necesitan tratamientos de larga duración, menos de un 60% mejora después 
de 25 sesiones. La situación es peor en el caso de patología compleja, esto es, cuando 
hay más de tres diagnósticos o diagnóstico asociado de trastorno de personalidad. En este 
caso el promedio de mejoría baja a menos del 40% después de 25 sesiones. Hay que 
agregar que en algunos cuadros como trastornos alimentarios, Trastorno bipolar y ciertos 
trastornos de personalidad como Trastorno de personalidad evitativo, hay muy poca 
investigación. 
En relación con la efectividad de las terapias psicodinámicas, referimos al lector a una 
reciente revisión de Peter Fonagy (2015), donde hace una puesta al día crítica de los 
resultados de investigación. Este autor británico resume los resultados en cuatro puntos: 
• Los dispositivos terapéuticos derivados de los principios de la terapia dinámica 
aparecen beneficiando a individuos que presentan cuadros agudos de depresión, algunas 
formas de ansiedad, trastornos alimentarios y problemas somáticos. 
• Implementaciones de los mismos principios en tratamientos de larga duración (1 
año y más) aparecen beneficiando a individuos con trastornos complejos, donde la 
severidad manifiesta una combinación de problemas sindromáticos y de espectro 
psicopatológico (un nivel general de alto nivel de vulnerabilidad a la psicopatología; alta 
concentración de factores de riesgo; trastorno de personalidad severo). 
• Hay poca evidencia que sugiera que la PTD es superior a otros enfoques 
terapéuticos. En la mayoría de las instancias su implementación depende de la 
disponibilidad de personal entrenado apropiadamente y su voluntad de adquirir las técnicas 
específicas que han mostrado ser eficaces al nivel de competencia que esté a la par con el 
personal que entregó los tratamientos en los ensayos controlados al azar (ECA). 
• La velocidad de recuperación y la relación costo-efectividad de las intervenciones es 
un parámetro crucial, ya que existe poca evidencia de que a la larga existan diferencias 
mayores entre las terapias en términos de recuperación o remisión. 
Aparente superioridad de PTD de larga duración es atribuible al contacto prolongado entre 
paciente y terapeuta. 
La revisión concluye que es necesaria más investigación en este campo y sugiere algunas 
recomendaciones para orientar la investigación, por ejemplo, la necesidad de más estudios 
de tratamiento combinado de psicoterapia y medicación. 
 
Factores de cambio en las terapias psicodinámicas 
La investigación en proceso y resultados en psicoterapia ha mostrado que hay factores 
comunes y factores específicos que explican el cambio terapéutico. Los primeros 
atraviesan todas las formas y orientaciones en psicoterapia y los segundos dependen de 
rasgos propios de las distintas orientaciones. En el mejor de los casos, la técnica empleada 
explica no más del 15% de la varianza de los resultados en psicoterapia, en contraste con 
el 40% de los factores extra terapéuticos (cambios positivos en la vida del paciente), un 
15% atribuible al efecto placebo y a las expectativas del paciente y el 30% a otros factores 
comunes (catarsis, relación positiva, alianza terapéutica, experiencia emocional correctiva, 
etc.) (Lambert, 2013). Con todo, en los últimos años junto a la psicoterapia basada en la 
evidencia, cuyo objetivo es validar tratamientos específicos para cuadros clínicos, que ha 
conducido a la 
llamada paradoja de la equivalencia, pues técnicas psicoterapéuticas muy diferentes 
tienden a tener los mismos resultados, se ha ido imponiendo una práctica basada en la 
evidencia que se refiere al estudio de las competencias de los terapeutas, las necesidades, 
valores y preferencias de los pacientes, y su integración, capaces de informar una 
indicación adaptativa. Estos estudios han conducido al desarrollo de guías de la práctica, 
en vez de las guías clínicas (terapéuticas) propias de la medicina basada en la evidencia. 
Por cierto, conocer cuáles son las competencias de los terapeutas exitosos, es crucial para 
quienes tienen la misión de formar psicoterapeutas. 
En relación con las competencias genéricas, es decir, aquellas que están a la base de 
cualquier tipo de terapia exitosa, no importando su orientación, la investigación ha descrito 
las siguientes: 1) Habilidad para comprometer al paciente en la indicación de psicoterapia; 
2) habilidad para desarrollar y mantener una buena alianza terapéutica y para entender la 
perspectiva y la visión de mundo del paciente; 3) habilidad para trabajar con contenidos 
emocionales; 4) habilidad para manejar la terminación de la terapia; 5) capacidad para 
evaluar los aspectos relevantes de la biografía del paciente y su idoneidad para recibir las 
intervenciones y 6) habilidad para comprometerse con la supervisión y beneficiarse de ella. 
Igualmente, la investigación ha mostrado rasgos específicos de los terapeutas 
psicodinámicos. Éstos, en comparación con los terapeutas cognitivo conductuales, tienden 
a poner mayor énfasis en: 1) la expresión de afectos y emociones; 2) la exploración de la 
tendencia del paciente a evitar temas (defensas); 3) la identificación de patrones 
recurrentes en conducta, sentimientos, experiencias y relaciones; 4) la influencia del 
pasado en el presente; 5) las experiencias interpersonales; 6) la relación terapéutica y 7) la 
exploración de deseos, sueños y fantasías. 
A lo largo de su historia, han aparecido muchas teorías psicoanalíticas del cambio 
terapéutico. Sin embargo, desde un punto de vista contemporáneo todas estas teorías se 
pueden subsumir en lo queclásicamente se ha llamado la internalización de la función 
analítica, es decir, la capacidad para un auto análisis continuado después de terminada la 
terapia que conduzca a una mayor capacidad para lidiar adaptativamente con estresores 
vitales. En otras palabras, el tratamiento psicoanalítico apunta estratégicamente a expandir 
la capacidad para pensar en los propios deseos, sentimientos y pensamientos de los 
cuales el paciente no es consciente, en el contexto de una relación segura. 
Conclusión 
Esperamos que a lo largo de este capítulo haya quedado claro que el psicoanálisis 
contemporáneo forma parte inevitable de la construcción del nuevo marco paradigmático 
de la Psiquiatría y la Psicología Clínica que se está llevando a cabo en este siglo XXI. 
Después de un período de mutuo aislamiento y de “guerra de paradigmas”, estamos en 
una etapa de diálogo e integración. El psicoanálisis tiene una robusta y creciente base 
empírica que le permite conversar con las otras perspectivas. Por cierto, en este diálogo es 
inevitable que se borren las identidades rígidas centradas más en la mantención de 
intereses corporativos y grupales que en el interés del progreso de la disciplina al servicio 
de los pacientes. 
 
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[1] Basado en (y modificado de) Luyten, Mayes, Fonagy y cols. 2016, pp. 8-14. 
 
https://aperturas.org/articulo.php?articulo=0000981&a=La-terapia-psicoanalitica-en-psiquiatria#1
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	La terapia psicoanalítica en psiquiatría
	Psiquiatría y psicoanálisis
	De la “batalla de los paradigmas” a la construcción de un marco psiquiátrico integrativo
	Supuestos básicos del enfoque psicodinámico [1]
	1. Una teoría del desarrollo psicológico y psicopatológico.
	2. Motivación e intencionalidad inconscientes
	3. Ubiquidad de la transferencia
	4. Una perspectiva orientada a la persona
	5. Reconocimiento de la complejidad
	6. Foco en el mundo interno y en la causalidad psicológica
	7. Continuidad entre el desarrollo normal y el desarrollo patológico de personalidad
	La indicación adaptativa: Conflicto y Estructura en la técnica psicodinámica
	Las terapias psicoanalíticas: del psicoanálisis clásico a las terapias psicodinámicas
	La eficacia de las terapias psicodinámicas
	Factores de cambio en las terapias psicodinámicas
	Conclusión
	Referencias