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Una defensa de la afirmación en relación con los estados de afectos no mentalizados. Bjorn Killigmo INTRODUCCIÓN Tal vez sea Anna Freud quién más consistentemente ha insistido so bre la limitación del psicoanálisis como procedimiento terapéutico. Reserva el psicoanálisis para el conflicto neurótico propiamente dicho, rehusando concederle un efecto correctivo sobre la patología del desarrollo. Esto coincide con una tendencia a preservar la calidad distintiva del psicoanálisis restringiéndolo a la interpretación. "La secuencia patogénica de frustración, regresión, incompatibilidad interna, ansiedad, defensa por represión, retorno de lo reprimido y formación de compromiso —secuencia que es característica de la neurosis— es aliviada por el trabajo analítico que lleva a todas las partes involucradas en el proceso al mismo nivel de conciencia posibilitando por tanto que el paciente encuentre soluciones adaptativas más sanas y diferentes para sus conflictos. La patología del desarrollo, por otro lado, no responde a la interpretación. Aun si se los confronta con los detalles de su aberrante desarrollo y las razones del mismo, tanto los niños como los pacientes adultos permanecen relativamente incapaces de alterar lo que ha pasado, lo cual constituye, después de todo, la base misma de su estructura de personalidad." (1981, p. 118) La restrictiva posición de Anna Freud parece bastante dogmática y difícilmente sea aceptada hoy en día como un territorio compartido. El psicoanálisis contemporáneo está marcado antes que nada por la diversidad. La así llamada corriente principal del psicoanálisis se acalló gradualmente en las décadas del '70 y del '80, y un número importante de subculturas psicoanalíticas emergió aportando su propia terminología. Ya no hay consenso, ni siquiera con respecto a cuáles son los conceptos centrales del psicoanálisis. El material clínico, los dispositivos técnicos, así como la situación psicoanalítica misma se conceptualizan hoy de maneras diferentes. Tomando la práctica clínica, y no los presupuestos teóricos, como punto de partida, es obvio que el psicoanálisis abarca hoy un rango más amplio de intervenciones que la interpretación en un sentido muy limitado. Términos tales como comprensión empática, contención, y holding así lo demuestran. La práctica psicoanalítica contemporánea cubre también un espectro mucho más amplio de la psicopatología que aquel de las neurosis clásicas. Hoy podernos inclu sive llegar a especular si las neurosis propiamente dichas realmente existen o si alguna vez han existido. Las dos últimas décadas de experiencia clínica y de progresos en el entendimiento de la psicopatología hacen más razonable tener en cuenta la irregularidad del desarrollo también en las así llamadas buenas neurosis. Desde un punto de vista estructural, es esperable encontrarnos con fallas de desarrollo y conflictos intra-psíquicos combinados en una multitud de formas. Por último, sería inaceptable analizar la parte neurótica del paciente y no tratar las fallas en el desarrollo. Esto sería incompatible con una concepción primordialmente gestáltica de la personalidad. La personalidad actúa como una unidad dinámica y el cambio en una de sus partes afecta a todas las partes restantes. Por lo tanto, el psicoanálisis moderno es un espectro multicolor, una disciplina curativa que aspira a ser útil para un espectro creciente de pacientes. Entre ellos se encuentran aquellos pacientes que padecen síntomas somáticos pero que se consideran de origen psicológico. En el presente trabajo, la patología psicosomática no será discutida como tal. Sin embargo, adoptaré la posición que sostiene que los síntomas somáticos se pueden ver desde la perspectiva del afecto no mentalizado, y que en general la así llamada excitación afectiva de los pacientes psicosomáticos no se asocia con una representación significativa del sí mismo experimentada emocionalmente. El paciente no vivencia los afectos como propios. Tampoco puede expresar el afecto en palabras y símbolos. Ciertamente, este punto de vista no constituye una formulación conclusiva sobre la dinámica y la estructu - ra del paciente psicosomático. Tampoco puede decirse que los pacientes que presenten un bajo grado de mentalización del afecto sufran siempre necesariamente de síntomas psicosomáticos. La hiperactividad, la inquietud crónica y la depresión vacía son claros ejemplos de otras formas de sufrimiento. Sin embargo, mi postura es que el concepto de mentalización es útil para tratar lo que Anna Freud designa como patología del desarrollo y a lo cual yo llamaré patología de déficit. Debido a la incapacidad que estos pacientes tienen para expresar en palabras y en símbolos las experiencias emocionales que hacen al sí mismo, el discurso verbal psicoanalítico tradicional no- llega a abordar el problema de la experiencia subjetiva de estos pacientes. El paciente queda así ubicado en un dominio vivencial que no se corresponde con el del analista. El analista no puede acceder al sí mismo del paciente por medio de la interpretación. Por tanto, están aislados emocionalmente y se vuelven inaccesibles para el analista. Esto ciertamente constituye todo un desafío para la técnica psicoanalítica. Tenemos que desarrollar conceptos y formas de pensar que puedan ayudarnos a dirigirnos y a relacionarnos con esos estados de afecto no mentalizado. En relación con esto presentaré el concepto de la afirmación. El fin principal del presente trabajo es desarrollar este concepto y defender a las intervenciones afirmativas como un medio técnico, suple- mentario de las interpretaciones clásicas. Dentro de esta perspectiva se discutirán los siguientes temas: 1) La falta de mentalización como déficit psicológico. 2) Los efectos terapéuticos y psicológicos de las respuestas afirmativas. 3) La entonación como un vehículo para transmitir la calidad de la afirmación. 4) La afirmación y la mentalización como conceptos teóricamente conectados. LA MENTALIZACIÓN DEFICIENTE El concepto de déficit no forma parte del marco conceptual del psicoanálisis clásico. No fue sino hasta finales del siglo XX, que el concepto de déficit entró en el escenario teórico. Esto se debió a las influencias de diversas fuentes. Fue Kohut (1977) quien contribuyó sustancialmente a la idea de estructuras del sí mismo deficientes y Mahler (1975), por su parte, hizo aportes al concepto de separación deficiente del sí mismo interior y de las representaciones de objeto. La investigación con niños nos ha proporcionado una enorme cantidad de información específica sobre cómo la relación de los padres con el infante juega un rol decisivo en la formación de patrones emocionales duraderos en el individuo con respecto a sí mismo y hacia los otros. El concepto de Stern (1985) de acompasamiento afectivo (affective attunement) entre la madre y el hijo puede servir como un ejemplo. El acompasamiento se refiere a una cierta manera de compartir una experiencia afectiva antes del desarro llo de la capacidad de mentalización y de representación simbólica. Las cualidades relativas a la experiencia que se originan en este nivel preverbal constituyen el núcleo central de un patrón afectivo que el individuo puede repetir a través de toda su vida a fin de sostener un sentimiento de continuidad de la existencia. Las fallas en el acompasamiento serían un ejemplo de aquello a lo que se refiere el concepto de déficit. Debería agregarse que el creciente interés en años recientes en relación con los estados borderline, con los desórdenes de personalidad y con las patologías narcisísticas también ha contribuido a poner el concepto de déficit en el temario teórico del psicoanálisis (1975). El término déficit da cuenta de fallas en la capacidad de feedback (retroalimentación) emocional del cuidador del infante que provocan incapacidades estructurales en el infante. En principio podemos hablarde tres clases de fallas: 1) la falta de estimulación; 2) la sobre-estimulación; y 3) la estimulación mal orientada. Pine (1992) ha propuesto distinguir entre los términos déficit y defecto. Este autor entiende que el déficit da cuenta de las propiedades del medio mientras que el defecto da cuenta del efecto de esa deficiencia en la personalidad. En la situación clínica, el problema debe abordarse desde dos ángulos. Por un lado el analista tiene que entender la naturaleza específica de la falla empírica de los cuidadores por vía de la transferencia, y por el otro lado, debe entender cómo esta falla ha afectado la estructura de personalidad del paciente. La literatura cita muchos defectos posibles: la falta de confiabilidad en la constancia del objeto; la baja capacidad para postergar el impulso y por último las fallas tanto en la regulación del sentimiento del sí mismo, como en la modulación del afecto, en la tolerancia a la frustración y en el mantenimiento de una experiencia estable de identidad. En verdad, todos los aspectos de la personalidad pueden, en mayor o en menor me- dida, verse afectados por una deficiencia emocional temprana. El concepto de mentalización ha pasado a ocupar el primer plano en los años recientes y debería tomarse en cuenta. El concepto se refiere a la manera como las excitaciones básicas somáticas, motrices o intersubjetivas "sufren una transformación cualitativa que las transforma en contenidos mentales dentro de una matriz humana intersubjetiva y personal" (Lecours & Bouchard, 1977, p. 857). Es probable que la transformación de los afectos que se experimentan somáticamente en afectos representados mental- mente involucre un número de funciones yoicas específicas. Por tanto se debería asignar una posición primordial al proceso de mentalización en lo anteriormente mencionado. Debido a esa capacidad deficiente de mentalización, el individuo no puede: 1) representar en forma de símbolos y palabras los estados emocionales de forma significativa; 2) experimentar los afectos como propios; ni 3) relacionarse consigo mismo como un agente. En pacientes que presentan baja capacidad de mentalización, la significación cognitiva del afecto disminuye mientras que la excitación somática aumenta. Un ejemplo de esto sería la así llamada depresión vacía caracterizada por un estado de tristeza experimentado sin enlaces asociativos a objetos, imágenes o restos de memoria, que aparece marcado solamente por un interminable sentimiento corrosivo de desasosiego. Dado que la excitación afectiva se ve compelida a encontrar una descarga más allá de las palabras y los símbolos, es probable que las funciones corporales aparezcan como el medio de expresión. Al atribuir una mentalización deficiente a un período temprano de la vida, anterior a la internalización del sí mismos de las representaciones de objeto, previo al conflicto entre las instancias y a la expresión simbólica, se podría llegar a pensar que los problemas relacionados con el déficit son una forma de fenómenos no dinámicos. Al menos tres razones se oponen a esto . Primero, tenemos que asumir que sea cual sea la herida, siempre se la ha percibido de una manera específica. La codificación y posterior interpretación del hecho es una construcción propia del individuo y hay que abordarla por medio de la interpretación a su debido tiempo. En segundo lugar, si por "dinámico" nos referimos a las fuerzas en movimiento causadas por la ansiedad y las estrategias defensivas, la patología de déficit es un auténtico fenómeno dinámico. Sin embargo, en los estados relacionados con déficit el motivo subyacente es distinto' al que vemos en la patología de conflicto clásica. En esta última, el motivo -está determinado por los propios deseos prohibidos del individuo (libido y agresión), mientras que en los estados relacionados con déficit, el motivo es mantener una experiencia de identidad. La calidad de la ansiedad también es diferente. En el contexto del conflicto, la ansie dad se asocia con el contenido de un deseo inconsciente, mientras que en el contexto del déficit, la ansiedad está ligada a la pérdida del propio sí mismo. Por tanto podríamos dist inguir entre la ansiedad relacionada con el sentido y la ansiedad relacionada con el ser. En tercer lugar, un proceso organizador debe entenderse como algo que tiene lugar continuamente en la vida psíquica. En el adulto, los derivados del déficit y los conflictos tempranos se combinan en patrones de carácter tan complejos que es casi imposible distinguir claramente uno del otro. "A menudo hay que interpretar un grupo emocional a partir de un conflicto para después responder afirmativamente a los elementos de esa agrupación hasta que, por último, el patrón como un todo se reinterpreta como una expresión de conflicto" (KiIlingmo, 1989, pp. 74-75). Atendiendo a los sutiles matices de la transferencia el analista tiene que oscilar entre dos estrategias terapéuticas, buscar por un lado el significado inconsciente y constituir por el otro el sentido en la experiencia del sí mismo del paciente. Siempre que un paciente presente impedimentos en su nivel de mentalización, su habilidad para beneficiarse de las intervenciones interpretativas se verá reducida. *Aliarse con el analista para buscar el significado subyacente, presupone un nivel de funcionamiento yoico bastante alto. El paciente debe ser capaz de posponer la gratificación inmediata de sus necesidades en favor de una meta anticipada y debe experimentar la búsqueda misma como algo significativo. Sin embargo, el paciente con déficit en lo vivencial no tiene la capacidad suficiente para posponer y tampoco tiene motivación alguna para investigar nada. Carece también de la habilidad para mentalizar los afectos a un nivel desde el cual pueda experimentarse a sí mismo como un agente. La necesidad más apremiante del paciente es experimentar la cualidad del ser. Esta necesidad constituye el centro emocional de su relación con el analista en tanto prevalece el impacto del material de déficit. En lugar de revelar el significado, la estrategia del analista debería ser asistir al yo para que éste pueda vivencias el significado mismo. Para este fin, argumentaré que las intervenciones de tipo afirmativo pueden ser útiles. LA RESPUESTA AFIRMATIVA Partiré del hecho que en el ser humano subyace una necesidad de vivenciar el sentido de la experiencia del sí mismo. Esta necesidad esté siempre presente aunque no se vuelve evidente hasta que se ve amenazada. La experiencia del sentido se logra por medio de respuestas afirmativas procedentes de objetos externos y de representaciones internas de objeto. La afirmación puede tener lugar tanto a un nivel conciente como a un nivel inconsciente. Una respuesta afirmativa puede definirse como una comunicación formulada al sujeto que proviene de un objeto o de una representación de objeto y que consigue retirar la duda sobre la validez de la experiencia del sujeto. Afirmar no significa evaluar, alabar o dar crédito a la actuación de la persona o a la imagen de sí mismo que éste tenga. Una respuesta afirmativa simplemente expresa y convalida, de un modo empático, la calidad de la experiencia del sí mismo de la persona. Experimentar el sentido del sí mismo no es algo que se obtenga por medio de palabras, de la lógica o del razonamiento cognitivo. Es bien sabido que los pacientes pueden hablar de sí mismos, llegando incluso a reflexionar sobre su propia auto-imagen interna, sin llegar por ello a experimentar un sentimiento del sí mismo. El paciente —ya sea por un afecto no mentalizado o por" el aislamiento afectivo (Killingmo, 1990)— despliega ante el analista nada más que una actuación intelectual en la cual usa palabras vacías que carecen de toda afectividad implícita. Esta manera de hablar le indica al , analista que el paciente no se está comunicando desde la posición de un "Yo" propio y hecho propio. A un nivel vivencial,el auténtico objetivo de la afirmación es fortalecer el sentimiento del "Yo". Para entender cómo puede servir la afirmación, tenernos que examinar el concepto más detenidamente. El acto de afirmar puede analizar se desde cuatro puntos de vista, cada uno de los cuales se centra en un modo específico de relación entre el sí mismo y el objeto. Las cuatro modalidades posibles son: 1) La experiencia de ser visto. 2) La experiencia de ser entendido. 3) La experiencia de ser escuchado. 4) La experiencia de que el otro acuerde con uno. Se supone que cada uno de los cuatro modos contribuye de una manera específica a la experiencia subjetiva del sí mismo del pa ciente. La respuesta afirmativa del analista funciona como una suerte de retroalimentación emocional proveniente de un objeto o de una representación de objeto que busca fortalecer los puntos débiles en los cimientos del sí mismo del paciente. Teniendo en cuenta la actualización en la transferencia, el analista puede enfatizar un modo sobre otro según cómo formule su respuesta o según sea la entonación que ponga en su discurso. Sin embargo, la mayoría de las veces, la respuesta afirmativa ocurre en la situación clínica como un fenómeno global en el que todos los modos están invo lucrados simultáneamente. Además, se puede entender cada modo como una dimensión específica de déficit relacional que condiciona la búsqueda de objeto del paciente. Desde este punto de vista el paciente es una persona que necesita un objeto capaz de proporcionarle una relación que coincida exactamente con el tipo de déficit emocional que presenta. Aunque es poco probable que lo encuen tre en la vida real, el paciente buscará inconscientemente ese único y solo objeto permanentemente. Para fundamentar los efectos psicológicos de los modos relacionales antes mencionados, propondré una secuencia meta-lógica que tiene lugar en el paciente que recibe una respuesta afirmativa. Para cada modo, la lógica es la siguiente: 1) Soy visto: "Él me ve, por tanto debo ser visible, por tanto existo." Este modo sostiene un sentimiento de ser. 2) Me entiende: "Él me entiende, por tanto soy alguien que puede ser entendido por otro, por lo tanto estoy relacionado con alguien." Este modo sostiene un sentimiento de relación. 3) Me escucha: "Él se molesta en escucharme, por tanto debo ser alguien a quien vale la pena escuchar, por tanto soy algo." Este modo sostiene un sentimiento de sustancia. 4) Está de acuerdo conmigo: "Él acuerda conmigo, entonces mi punto de vista no es algo que surge repentinamente, por tanto hay una razón en lo que digo". Este modo sostiene un sentimiento de justificación. El impacto a nivel de la experiencia que se busca en los cuatro mo dos podría amalgamarse en una especie de declaración interna del sí mismo: "Soy alguien con valor propio, que está en relación con otro, y que tiene derecho a serlo." Esto expresaría una actitud de agencia. En su película Sasom 1 en spegel (Through a Glass, Darkly), Ingmar Bergman (1976) facilita un ejemplo sorprendente de este tipo de metalógica. En la última escena de la película, el encantador pero narcisista padre repentinamente se vuelve hacia su hijo, quien lo adora pese a todo el rechazo expresado por este padre, y por primera vez le habla directamente a él. El hecho decisivo para el hijo no es lo que el padre dice, sino el mero hecho de que el padre se dirija a él. Es como si el muchacho hubiera sido percibido y registrado. Es como si se dijera a sí mismo: "Ahora yo también soy". Su sentimiento de revelación se expresa en la última frase del film: "Papá me habló". Debería subrayarse que las cualidades de este tipo de experiencia no están mediatizadas a nivel conciente y tampoco se relacionan con un proceso de racionalidad cognitiva. Como sabemos a partir de la experiencia cotidiana, es mucha información la que se procesa y se actúa significativamente sin la intervención de un proceso de reflexión concierte. Por tanto las "conclusiones" que el paciente extrae de la respuesta afirmativa del analista const ituyen una codif icación emocional espontánea. El paciente simplemente lo siente. Como paso posterior la enunciación afirmativa, el sentimiento mismo y también el contexto pueden ser tema de reflexión y procesamiento en el marco del diálogo terapéutico. Se puede describir el efecto psicológico de la afirmación también desde el punto de vista de la representación del sí mismo. El concepto de representación del sí mismo se refiere a la organización interna de un contenido ideativo, una mezcla de imágenes, fantasías y creencias sobre uno mismo. Sin embargo, la respuesta afirmativa no apunta al contenido de la representación del sí mismo. Lo que hace es dotar a la representación del sí mismo del paciente de cualidades tales como la existencia, el apego, el valor y la legitimidad, lo cual remite a los grupos constitutivos estructurales y relacionales básicos de la representación del sí mismo. Los designaré aquí como grupos constitutivos más allá de todo aspecto dinámico. Esto significa que el sí mismo de los pacientes no funcionará como un agente representacional y un centro de referencia estable si estos grupos constitutivos no están adecuadamente bien establecidos. El paciente no captará ni se relacionará significativamente con la interpretación que el analista haga de sus deseos inconscientes simplemente porque el paciente no tiene acceso a la experiencia del "Yo deseo". En esta situación, el analista se confronta con un déficit estructural que debe abordar antes de prestar atención a los derivados del conflicto entre las instancias. Para resumir lo dicho hasta ahora: el fin de la intervención afirmativa es doble: 1) Sostener un sentimiento interno de un "Yo" estratégico 2) Sostener la representación del sí mismo como un centro de referencia y de agencia estable. EFECTO TERAPÉUTICO DE LA AFIRMACIÓN ¿Cuáles son los efectos terapéuticos que podemos esperar de las intervenciones afirmativas adecuadamente mediatizadas? Como ya hemos dicho, el paciente que presenta una transferencia deficitaria puede no tener palabras a su. disposición para transmitir la calidad de lo que está experimentando. Tal vez tampoco pueda captar el impacto emocional de las palabras del analista. Por lo tanto, el diálogo terapéutico se vuelve vacío y deja así al paciente en un aislamiento sin palabras que obtura cualquier progreso terapéutico. En esta situación, puede ser útil aplicar una estrategia afirmativa. Al transmitirle al paciente una cualidad de experiencia como la que implica la frase "Puedo entender lo que significa ser como usted", el analista contribuye a transformar el estado emocional del paciente en algo menos privado. Se vuelve entonces algo que tiene forma que puede ser compartido con otro y que —eventualmente— puede ser puesto en palabras. Ser entendido rompe el aislamiento y restaura el sentimiento interior de un inclusivo "nosotros". Es como si el paciente se dijera a sí mismo: "Acabo de llegar del frío". El contacto emocional con el analista se restaura y el paciente se siente entonces listo para una exploración terapéutica que vaya más allá. Ésta es la ganancia terapéutica más inmediata que se obtiene de una respuesta afirmativa. La afirmación también puede ser útil para remover la duda parali zante. Aquí deberíamos hablar de dos tipos de dudas. Una cosa es la duda originada en un conflicto entre instancias. Un ejemplo sería el caso del obsesivo-compulsivo donde el superyó ha asumido una fuerza impulsiva tal que hace que los impulsos del ello oscilen en un movimiento constante de avance y retroceso. Otra cosa es la duda originada en un sentimiento de existencia poco confiable. Mientras que el primer tipo de duda se relaciona con una conflictiva inconsciente, el segundo tiene que ver con una función yoica deteriorada. Clasificar y decidir sobre las impresiones sensoriales presentes es algoque normalmente sucede automáticamente a un nivel pre-conciente. Estas funciones yoicas forman el basamento estructural para una experiencia del sí mismo confiable. Cuando esto está deteriorado o menoscabado, Io que está en juego es la identidad misma del paciente, y este necesitará desesperadamente del analista como objeto que pueda remover la duda y restaurar un sentido de confiabilidad en la experiencia del sí mismo. Para poder responder a esta necesidad, el analista debe introducir una secuencia de causa-efecto en su respuesta afirmativa, ofreciendo por tanto al paciente la posibilidad de poder verse a sí mismo en pers- pectiva. Cuando el paciente puede ver el estado de su sí mismo en un contexto de hechos naturales y razonables este puede parecerle justificado. De este modo es probable que el aspecto vivencia' de la duda desaparezca. Resumiendo, el efecto terapéutico inmediato de la afirmación es doble: Alivia el aislamiento, con lo cual el analista vuelve a ser emocionalmente accesible. 1) Reduce la duda, restaurando un estado del sí mismo estable como -2 trasfondo referencial. La acción conjunta de ambos efectos permite volver a poner a la terapia en proceso de funcionamiento y elevar el nivel de diferenciación reflexiva en el discurso terapéutico. Estas dos cosas constituyen lo que llamaré las ganancias dinámicas de la afirmación en el proceso terapéutico. Desde mi punto de vista, la afirmación también puede contribuir a cambios más a largo plazo o a cambios de tipo estructural. Lo que designo como atribución errónea de la causalidad es un ejemplo de esto. En principio, un niño no tiene una participación intencional en un trauma o en una situación de privación, pero puede, cuando organiza posteriormente ese contexto traumático, transferirle en forma inconsciente una cierta intencionalidad y sentimientos de culpa provenientes de otras relaciones conflictivas anteriores a ese hecho. Esto simplemente constituye un intento de significar una experiencia que de otro modo le sería confusa y aterradora. Por tanto, la atribución errónea de la responsabilidad es una estrategia puesta en juego para sobrevivir. En un sentido más profundo, sin embargo, el paciente no siente que haya sido un agente activo en todo esto. El analista tiene que enfocar el sentimiento prevaleciente de confusión que bloquea el acceso a una experiencia más auténtica del sí mismo y no centrarse en la dinámica de la culpa. Para el paciente, el primer paso es expresar sus sentimientos internos y convalidarlos. Esto prepara el terreno para una corrección a nivel de causa y efecto. Sólo entonces el sentimiento de culpa puede ser examinado y entendido por el paciente como una medida defensiva. Bleichmar (1996) ha explicado cómo los padres transmiten al niño sus propias fantasías inconscientes por medio de sutiles mensajes que transmiten no sólo esas fantasías sino también la manera en que estos padres se ven a sí mismos y a la realidad. "Hay gente que se cría desde una edad muy temprana con mensajes concientes e inconscientes del tipo de "nosotros no podemos hacer eso" o "nunca seremos capaces de lograr eso" (p. 946). Esto puede servir como un excelente ejemplo de déficit en la función parental de espejo. Cuando los padres transmiten actitudes como la desesperanza, la impotencia, el vacío, la falta de valor y la falta de sentido en su propia auto-imagen inconsciente, el niño se identificará con esas mismas cualidades afectivas negativas a un nivel pre-verbal. Todas estas actitudes se volverán parte de un estado del sí mismo duradero que afectará la experiencia de existencia y de identidad del individuo a lo largo de toda su vida. En la situación analítica dichas actitudes aparecen básicamente como un trasfondo, como una suerte de modesta melodía ejecutada en una clave menor. Pueden llegar a ser tan sutiles, o aparecer tan encubiertas por la actividad contrafóbica y por una aparente alegría de vivir, que hasta pueden escapársele al analista. El analista corre el riesgo entonces de intentar construir un trabajo analítico sobre un sentimiento invasivo de desesperanza no registrado. La invitación del analista a buscar el significado subyacente no atrae al paciente. Se lo experimenta como una carga empobrecedora con la cine uno tiene que cargar, o simplemente como algo dicho de la boca para afuera y que uno debe cumplir mientras espera desesperadamente que pase algo real. Nuevamente la regla terapéutica es: lo primero es lo primero. El estado de sentimiento subyacente actúa como la fuerza impulsora más inmediata y hay que traerlo a la superficie. Hay que señalarle ese sentimiento subyacente al paciente delicadamente y se debe tratar de lograr compartir y entender empáticamente lo que ese sentimiento implica. Una vez convalidado el sentimiento de desesperanza, el paciente puede comenzar a examinar cómo este sentimiento se volvió preponderante, cómo se ha identificado con sus padres y cómo ha continuado sintiéndose así, a pesar de ciertas experiencias que contradicen su visión negativa de la vida. Probablemente la razón para esta repetición es que el sí mismo internalizado en una edad temprana se sostiene para consolidar un sentimiento interior de continuidad en la experiencia de la existencia. Esto coincide con la concepción de Sandler de seguridad. El hombre siempre buscará conciente o inconscientemente un trasfondo de seguridad (Sandler, 1960). Sin embargo, lo que vuelve una relación segura no es la benevolencia primaria o la estabilidad, sino los elementos de familiaridad. Estar familiarizado con algo significa que la persona ha desarrollado estrategias que le permiten lidiar con la situación. Eso es lo que vuelve una situación segura. Por tanto tenemos que pensar que aunque sea doloroso, el sentimiento de desesperanza trae aparejado un cierto significado, que preserva a la representación del sí mismo de la discontinuidad y de la desesperación. A su debido tiempo, sin embargo, se debe abordar esa función defensiva del sí mismo mediante la interpretación. El analista debería interpretar también de qué manera el paciente inconscientemente proyecta la desesperanza en la transferencia para inducir culpa en el analista y poder así vengarse en una representación de objeto que proyecta transferencialmente. Dado que estamos tratando con los efectos posibles de la afirmación a largo plazo, no podemos esperar que surjan cambios repentinamente. Por el contrario, la alternancia de intervenciones interpretativas y de intervenciones afirmativas tiene que tener lugar una y otra vez a lo largo de un tiempo. El sujeto abandonará la restricción defensiva de su campo de experiencias sólo con mucha reticencia y se abrirá entonces a experimentar nuevos tipos de sentimientos relacionados con objetos en su relación con el analista. LA VOZ DEL ANALISTA ¿Como afirma el analista el estado del sí mismo del paciente en el contexto clínico? Para contestar esta pregunta, pienso que es útil ver las relaciones humanas desde el punto de vista de la comunicación. El sujeto está siempre en un diálogo afectivo, intercambiando mensajes significativos, con "otros" internos y externos. El diálogo tiene lugar a un nivel tanto conciente como inconsciente y puede expresarse por medio de palabras, por medio de la entonación, la expresión facial, los gestos y por patrones de tensión corporal. El "habla" del sujeto siempre se dirige a otro así como es un otro quien habla al sujeto en el propio decir del sujeto. La escucha del analista se orienta hacia aquellos escenarios de diálogo inconsciente que están profundamente enraizados en el pasado del pac iente y que se actualizan transferencialmente en el diálogo entre el paciente y el analista. El analista está escuchando los diálogos que están por detrás de los diálogos (Gullestad y Killingmo, 2002). ¿Qué clase de mensaje del analista sintonizará mejor entonces con el escenario dediálogo subyacente de un paciente que presenta una transferencia deficitaria? Antes que nada podemos afirmar con certeza que cuestionar al paciente no es la manera de llegar a ninguna parte. La pregunta, como formo lingüística, tiene muchas implicancias psicológicas. Aquí mencionaré solamente dos. Primero, al hacerle a alguien una pregunta, quien interroga, adopta una parte activa en el diálogo, mientras que a quien debe responder se le asigna un rol pasivo. Al efectuar una pregunta al paciente, el analista puede aparecer fácilmente en la transferencia como una representación de objeto dominante, demandante o arrogante, transmitiendo así a la representación del sí mismo del paciente un sentimiento de dependencia, de debilidad y de imposibilidad de ser agente. En segundo lugar, la pregunta como forma lingüística acota el decurso asociativo. Si posicionamos al paciente en el rol de ser quien responde, le estamos asignando una tarea a cumplir. Tiene que concentrarse, que seleccionar y que decidir sobre ciertas alternativas. Este es un proceso cognitivo que es totalmente contrario a la apertura de un curso asociativo más suelto que eventualmente pueda conducirnos al auténti co estado del sí mismo del paciente. Interrogar no es un medio para transmitir ninguna cualidad afirmativa sino que es una manera de transmitir un cierto tipo de relación y una cierta forma de cognición que bloquea el acceso a los sutiles matices de la experiencia del sí mismo que es lo que realmente está en juego. Los analistas están acostumbrados a comunicarse por medio de la palabra. Prácticamente darnos por sentado que el paciente captará el -, contenido de una interpretación transmitida a un nivel semántico. Ciertamente, las respuestas afirmativas pueden ser transmitidas por medio del contenido de las palabras. Pero, para tener un efecto realmente afirmativo, las palabras del analista deberían ser simples y directas. Es probable que las explicaciones extensas queden por fuera del estado del sí mismo del paciente y lo dejen aún más aislado emocionalmente. Una enunciación simple como "entiendo" puede llegar al paciente. Pero esta formulación también puede volverse fácilmente un cliché emocionalmente vacío que no aporta ningún feedback afirmativo al paciente. El punto importante es que el paciente que presenta una transferencia deficitaria no está preparado para recibir o compar - tir mensajes declaratorios. Este nivel de comunicación no es nada más que una mera forma social para él. Lo que necesita es comunicar la cualidad especial de su experiencia a otro y recibir de ese otro una respuesta que le aporte significado a la experiencia de su sí mismo. Es una cuestión de intersubjetividad, de compartir una experiencia con otro ser humano que vive en un paisaje interno desolado y que carece del sentimiento más profundo del "Yo soy". Por tanto, para que una respuesta afirmativa funcione terapéuticamente, no puede ser solo una frase o un artificio técnico, sino que tiene, que expresar una auténtica experiencia en el analista. La actitud del analista debería (comunicar que acuerda con el estado del sí mismo del paciente como si le estuvie ra diciendo: "No pido nada. Ni siquiera escucho lo que está diciendo. Sólo lo escucho a USTED." El analista escucha el sí mismo potencial del paciente. La presencia emocional del analista debe ser calmada, rumiante y estar marcada por una forma de escucha contenedora, absolutamente despojada de cualquier forma de meta comunicación exploratoria. En términos metafóricos: el signo de puntuación que marca la interpretación es el signo de interrogación, mientras que el que marca la respuesta afirmativa es un punto aparte. Lecours y Bouchard dicen: "...todos los contenidos psíquicos pueden situarse en un continuum de calidad "mental" creciente, delimitado por los polos de la somatización y del insight." (1997, p. 857). El lenguaje declarativo semántico una vez transformado por las reglas lingüísticas, la representación simbólica y los códigos culturales está cerca del polo del insight. Este nivel de comunicación está demasiado distante del polo corporal para el paciente que presenta una transferencia deficitaria. Es aquí donde la entonación y la calidad del sonido de la voz del analista pasan al primer plano. Todos los analistas pueden dar testimonio de la importancia de una interjección como "mhmm", tal vez la más frecuente de to das las intervenciones terapéuticas posibles. Dependiendo de la calidad del sonido, esta simple emisión vocal puede transmitir al paciente una respuesta afirmativa similar al mensaje: "Sí, esa es la manera como usted siente, ese es el modo como uno puede sentir, estoy de acuerdo con eso. Lo acepto sin reprochárselo. Ese es el modo en el que uno puede sentir en un mundo como éste. Aun estoy de su lado. No lo dejo solo."(Killing, 1995 p. 513). El punto es que este complejo mensaje emocional no habría sido recibido por el paciente si se lo hubiera expresado en palabras. Solo el tono mismo de la voz del analista puede abrirse paso a trav é s d e l e s t a d o d e l s í m i s m o n o m e n t a l i z a d o . Fonagy (1971) ha proporcionado una teoría que abarca la relación que existe entre el sonido del habla y el afecto. El habla se compone de secuencias de fonemas que expresan mensajes codificados a partir de un código lingüístico. Este código es arbitrario y no implica ningún valor emocional a priori. Sin embargo, el habla está también codificada sobre la base de un código paralingüístico el cual, a diferencia del código lingüístico, representa maneras universales de expresar las emociones. Por tanto el sonido del habla también representa un mensaje actitudinal independiente. Siguiendo la teoría de Fonagy podemos asumir que el in fante, por medio de la entonación, es capaz de comunicarse afectivamente con su medio mucho antes de poder expresar la intencionalidad por medio de fonemas diferenciados. La entonación puede concebirse como un lenguaje arcaico constituido por estados relacionados con la experiencia emocional que están asociados a imágenes acústicas y al tono muscular. De esto podemos concluir: 1) La entonación es una forma de comunicación somática de mensa jes afectivos. 2) La entonación es una forma de comunicación que transmite significado afectivo de un modo directo sin el rodeo que representan los símbolos del lenguaje semántico y el significado culturalmente codificado. En la práctica clínica el analista puede usar la entonación como un medio de fortalecer el efecto afirmativo de las respuestas que formule verbalmente. Esto parece coincidir con lo afirmado por Steiner; "La entonación que uno decide adoptar, en sus aspectos positivos, contribuye en gran medida a la incorporación de un núcleo afectivo formado por nuevos objetos internos o por estados del ser y a la revitalización de los objetos internos y los estados del ser más antiguos a fin de permitir que se forjen nuevos eslabones." (1987, p. 269). A través de la entonación ambos participantes del discurso terapéutico utilizan un lenguaje donde el afecto está mayormente representado como sensaciones somáticas y donde el significado afectivo se comunica en la calidad misma del sonido ….. el contenido semántico. La esencia es que tanto el analista como el paciente compartan su modalidad de comunicación del afecto. Concluiré diciendo que la entonación se revela así como la manera más apta para abordar los estados relacionados con la experiencia del afecto no mentalizado. LA AFIRMACIÓN Y LA MENTALIZACIÓN ESTÁN CONECTADAS ¿Cómo se produce la mentalización? Según Freud debe ocurrir un proceso de ligazón (bindung) (Freud, 1911). Los afectos experimentados somáticamente están ligados a representaciones mentales. Sin embargo, el concepto de bindung, en la explicación de Freud, no parece ser un concepto muy definido, y se refiere mayormente a ligar la energía, no el afecto. Podemos especular también sila noción de enlace refleja una forma mecanicista de pensar: En primer lugar existen dos tipos de propiedades como elementos separados. El término enlace fue acuñado para conectarlos. Hoy esto nos parece una forma de pensar perimida. En vez de presuponer una separación inicial entre las representaciones somáticas y las representaciones mentales, adoptaré la posición que sostiene que ambas constituyen desde el principio una unidad global. Esta unidad Se diferencia gradualmente. El proceso de organización permite "...la emergencia de contenidos mentales y estructuras de niveles de complejidad creciente, que llevan a la simbolización y a la abstracción." (Lecours y Bouchard, 1997, p. 857). Esto coincide con un principio general del desarrollo que sostiene que los niveles crecientes de funcionamiento del yo implican cambios cualitativos tanto en el plano funcional como a nivel de la experiencia. Al adoptar esta posición, podemos argumentar que no hay necesidad de un concepto de enlace o ligazón. Tampoco es un dato tan importante en la transformación de los sentimientos asociados a la excitación somática en representaciones mentales. Además, la representación del afecto y la representación del sí mismo se desarrollan a partir de la misma matriz y tienen lugar gradualmente como parte de un proceso de diferenciación del yo que tiene lugar dentro de un campo relacional intersubjetivo. Todo lo dicho hasta ahora me ha demostrado que la tarea primaria de la afirmación es convalidar el estado del sí mismo del paciente. Sin embargo, al ofrecer una respuesta afirmativa el analista no está simplemente igualando la experiencia del paciente. Así como el objeto es capaz de formular, ya sea en palabras o por medio de la entonación, un reconocimiento preciso del estado emocional del paciente, el analista constituye también un paso adelante en el nivel de mentalización del paciente. Por tanto, el analista sirve como modelo para la identificación espontánea del paciente con un nivel de funcionamiento del yo más diferenciado, lo cual incrementa su capacidad para mentalizar. Esto parece coincidir con la opinión desarrollista de Fonagy y sus colaboradores (2002): "A fin de sacar al chico de esa modalidad de equivalencia psíquica y llevarlo a una modalidad mentalizante, la reflexión analítica, de cualquier orientación, no puede limitarse solamente a "copiar" el estado interno del niño, tiene que ir más allá y dar un paso más, ofreciendo una re- representación que sea diferente pero untos apropiada en términos de la experiencia." (pp. 288-289). Uno de los puntos principales en este tema es que las intervenciones afirmativas no enfocan los contenidos ideativos como sucede con las intervenciones interpretativas de un conflicto. La afirmación se relaciona con cómo trabaja la mente, o sea que se relaciona con las partes constitutivas básicas de la experiencia de afecto y la representación del sí mismo. A medida que la diferenciación estructural de la representación del sí mismo aumenta con el tratamiento psicoanalítico, es esperable que se produzca un proceso lento y gradual de mentalización en y como función de la interacción terapéutica en la cual se debe incluir un modo afirmativo. CONCLUSIÓN Dependiendo de la calidad de la transferencia, el analista tiene que oscilar entre dos estrategias, la interpretación y la afirmación. En la práctica clínica estas estrategias no deberían diferenciarse demasiado. Los derivados del afecto no mentalizado y los derivados del afecto que se han organizado en forma de conflicto pueden combinarse en patrones complejos. Por lo tanto no deberíamos pensar en términos de interpretación o afirmación. El analista debe estar abierto a modos relacionales intermedios, o sea a interpretaciones con un sesgo afirmativo y viceversa. No obstante, cualquiera sea la combinación de ambas, la manera más directa de transmitir este sesgo afirmativo es por medio de la entonación. A veces, la cualidad misma del sonido de la voz del analista puede abrirse paso a través de ese aislado estado del sí mismo que está presente en los afectos no mentalizados. BIBLIOGRAFÍA BERGMAN, 1. (1976): Ansikte mot ansikte (Face to Face), Estocolmo: Pan /Norstedts BLEICHMAR, H. (1996): Some subtypes of depression and their implications for psyclioanalytic treatment. Int. J. Psyclioanal., 77, 935-961.
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